Диагностика острого катарального ларингита

Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распатором в претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. Далее элеватором отсепаровывают на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, затем элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Нижний полюс отсекают петлей. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1-2 минуты переменно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1-2 суток.

Профилактика хронического тонзиллита осуществляется в двух аспектах - индивидуальном и общественном. Индивидуальная профилактика состоит в укреплении организма, повышении его устойчивости к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды (к холоду).

44. Параличи и парезы гортани

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде частичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспалительного и регенеративного процессов как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и неврогенные парезы и параличи.

Центральные (кортикальные) параличи гортани развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одностороннего или двустороннего характера. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого нёба. Периферические параличи и парезы гортани связаны с повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости (травмы, опухоли, абсцессы).

Клиника: расстройство речи, иногда дыхания, могут сопровождаться судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений.

Диагностика основывается на характерных симптомах основного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требуют хирургического вмешательства (производится трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани.

Периферические параличи гортани, как правило, односторонние и обусловлены нарушением иннервации верхнегортанного и в основном возвратного нервов, что объясняется топографией и соседством этих нервов со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич верхнегортанного и возвратного нервов обусловлен чаще всего опухолями пищевода или средостения, увеличенными перибронхиальными и медиастинальными лимфатическими узлами, сифилисом, рубцовыми изменениями в области верхушки легкого. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом нёбной занавески. Причинами паралича возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв, в частности при струмэктомии или опухоли в области средостения

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выраженности. При двустороннем параличе возвратных нервов возникает стеноз гортани, так как голосовые складки находятся в срединном положении и не двигаются, в то время как голос остается звучным. При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В начальной стадии одностороннего пареза возвратного нерва голосовая складка бывает несколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвижность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится неподвижной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая плотно приближается к голосовой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания. Проводятся рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной клетки с целью выявления объемного процесса. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голосовой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении бульбарной части продолговатого мозга.

Лечение при двигательных параличах гортани направлено на терапию причинного заболевания. При параличах воспалительной этиологии проводится противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры. При токсических невритах, например при сифилисе, проводится специфическая терапия. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или рубцовыми процессами, лечатся оперативно. Эффективны пластические операции - удаление одной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др. При двустороннем параличе гортани наступает стеноз III степени, что требует безотлагательной трахеостомии.

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При миопатических параличах поражаются преимущественно суживатели гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель. Паралич поперечной межчерпаловидной мышцы ларингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии. Поражение боковых перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика основывается на данных анамнеза и ларингоскопической картине.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтические процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, щадящий пищевой и голосовой режимы. Для повышения тонуса мышц гортани положительный эффект оказывает фарадизация и вибромассаж, фонопедическое лечение (с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавливается или улучшается речевая и дыхательная функции гортани).

45. Мастоидэктомия (цель операции, техника выполнения)

Мастоидэктомия - операция, направленная на удаление гноя и грануляций из полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем. У детей до 3 лет сосцевидный отросток не развит, поэтому операция носит название - антротомия.

Операция преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство выполняется под эндотрахеальным наркозом.

Показания:

Признаки второй стадии (альтеративной) мастоидита;

Появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквамита, петрозита.

Признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва, развился лабиринтит.

Имеется три типа операции мастоидэктомии, которые отличаются по своему объему и цели выполнения.

Простая мастоидэктомия. Эта операция проводится через слуховой проход или через разрез позади уха. Вскрывается полость сосцевидного отростка и удаляется гной вместе с грануляциями. Далее рассекается барабанная перепонка (миринготомия) для того, чтобы был отток гноя из среднего уха. В месте операции применяются антибиотики.

Радикальная мастоидэктомия. При этой операции полностью удаляются барабанная перепонка и почти все структуры среднего уха, за исключением стремечка, что позволяет в дальнейшем проводить оперативное лечение нарушения слуха.

Модифицированная мастоидэктомия. При этой операции сохраняются целостность барабанной перепонки и структур среднего уха, что намного улучшает прогноз восстановления слуха.

Техника проведения:

Пациента укладывают на спину, поворачивают его голову в здоровую сторону, хорошо фиксируя её в этом положении.

Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступая на 0,5 см от переходной складки позади ушной раковины, длина разреза 5-6 см. При субпериостальном абсцессе делают сначала небольшой разрез кончиком скальпеля, чтобы дать отток гною, который находится обычно под давлением. Широким распатором отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка.

Костная рана должна быть ограничена сверху linea temporalis (височной линией), спереди задним краем слухового прохода, снизу - верхушкой сосцевидного отростка. Трепанация кости выполняется с помощью долот различных размеров. После вскрытия кортикального слоя кзади от spina suprameatum (надпроходной ости) на 6-8 мм и ниже linea temporalis на 4-5 мм обычно вскрываются ячейки, выполненные гноем и грануляциями. Удаляя пораженную кость, постепенно углубляются по направлению к пещере, которая должна быть обязательно вскрыта для обеспечения дренажа барабанной полости.

Пещера располагается на глубине 1,5-2 см от поверхности сосцевидного отростка и проекционно определяется кзади от места перехода задней стенки наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться, что вскрытая полость в глубине костной раны является именно пещерой сосцевидного отростка, можно с помощью зондирования пуговчатым зондом, который через aditus ad antrum (вход в сосцевидную пещеру) легко попадает в барабанную полость. Кроме того, на дне пещеры видно выпячивание гладкой ампулы горизонтального полукружного канала, кпереди от которого находится костный канал лицевого нерва. Дальнейший ход операции предполагает тщательное удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. Выскабливание пещеры требует большой осторожности, чтобы при манипуляциях в передних ее отделах не вывихнуть наковальню, короткий отросток которой расположен на дне aditus (входа). Также осторожно следует удалять кариозно измененную кость вблизи канала лицевого нерва, полукружного канала и сигмовидного синуса. При обширном кариозном процессе последовательно вскрываются все клеточные группы, включая верхушечные, перисинуозные, скуловые. По окончании этого этапа операции поверхность костной раны сглаживается костной ложкой или фрезами.

Элиминация гнойного очага в сосцевидном отростке завершается снесением задней стенки наружного слухового прохода до уровня ампулы горизонтального полукружного канала, но с сохранением annulus tympanicus (барабанного кольца). Выполняется также пластика задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивается в нижнем углу раны. После промывания раны теплым раствором антисептика, просушивания и тампонады турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом или левомеколем, операция завершается наложением на рану в заушной области первичных швов. Тампон удаляется через слуховой проход на 2-3 день после операции. При небольших процессах задняя стенка слухового прохода не снимается. После операции заушная рана ведется открытым способом.

Открыто ведется послеоперационная рана после расширенной мастоидотомии у больных с отогенными внутричерепными осложнениями. В послеоперационном периоде обычно продолжают антибиотикотерапию, назначают витамины, общеукрепляющее лечение, местно проводят ультрафиолетовое облучение.

Рану перевязывают ежедневно. Во время перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промывают антисептическим раствором, затем вновь вводят турунды и накладывают повязку. По мере появления эпидермизации турунды не вводят, излишние грануляции удаляют кюреткой. При благоприятном течении послеоперационного периода заживление раны и излечение наступает обычно к 20-му дню.

46. Клиническая анатомия околоносовых пазух

К околоносовым пазухам (sinus paranasalis) относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и сообщающиеся с ней с помощью отверстий.

Имеются четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные; лобные; пазухи решетчатой кости; клиновидные.

В клинической практике околоносовые пазухи подразделяют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние пазухи решетчатой кости). Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа передних пазух осуществляется через средний, а задних - через верхний носовой ход, что важно в диагностическом плане. Заболевания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) - парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см3. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, последняя представлена многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует так, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.

Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной. Она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена костной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дубликатуру слизистой оболочки. В переднем отделе среднего носового хода, в полулунной щели, дубликатура слизистой оболочки образует воронку (инфундибулум), на дне которой имеется отверстие (ostium maxillare), соединяющее пазуху с полостью носа.

В верхнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной пазухи располагается выводное соустье - ostium maxillare, в связи с чем отток из нее затруднен. Иногда при осмотре эндоскопами в задних отделах полулунной щели обнаруживается дополнительное выводное отверствие верхнечелюстной пазухи (foramen accesorius), через которое полипозно измененная слизистая оболочка из пазухи может выпячиваться в носоглотку, образуя хоанальный полип.

Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти и является наиболее плотной в верхнечелюстной пазухе, покрыта мягкими тканями щеки и доступна ощупыванию. Плоское костное углубление на передней поверхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей, ямкой (fossa canina), которая представляет собой наиболее тонкую часть передней стенки. Ее глубина может варьировать, но в среднем составляет 4-7 мм. При выраженной клыковой ямке передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. Это необходимо учитывать при проведении пункции пазухи, потому что в таких случаях пункционная игла может проникнуть в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным осложнениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглазничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis).

Верхняя, или глазничная стенка, является наиболее тонкой, особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В толще ее проходит канал подглазничного нерва, иногда имеется непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Это следует учитывать при выскабливании слизистой оболочки во время операции. Задневерхние (медиальные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, в связи с чем хирургически подход к ним удобен и через верхенечелюстную пазуху. Наличие венозного сплетения, связанного с глазницей пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу процесса в эти области и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса, флегмона орбиты.

Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней челюсти (tuber maxillae) и своей задней поверхностью обращена в крылонёбную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонёбный узел, верхнечелюстная артерия, крылонёбное венозное сплетение.

Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается выстояние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологически или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта анатомическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита. Иногда на стенках верхнечелюстной пазухи имеются костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе пазухи нередко имеют различную величину.

Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidalis) - состоят из отдельных сообщающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинками. Количество, объем и расположение решетчатых ячеек подвержены значительным вариациям, но в среднем с каждой стороны их бывает 8-10. Решетчатый лабиринт представляет собой единую решетчатую кость, которая граничит с лобной (вверху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого лабиринта латерально граничат с бумажной пластинкой орбиты. Частым вариантом расположения решетчатых ячеек является распространение их в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат с передней черепной ямкой, при этом решетчатая пластинка (lamina cribrosa) лежит ниже свода ячеек решетчатого лабиринта. Поэтому при вскрытии их нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую пластинку (lam. cribrosa). Медиальная стенка решетчатого лабиринта является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины.

В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв.

Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов в глазницу, полость черепа, на зрительный нерв.

Лобные пазухи (sinus frontalis) - парные, находятся в чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры их вариабельны, в среднем объем каждой составляет 4,7 см3, на сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка является наиболее толстой (до 5-8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом. На нижней стенке пазухи, кпереди у перегородки, находится отверстие канала лобной пазухи, с помощью которого пазуха сообщается с полостью носа. Канал может иметь длину около 10-15 мм и ширину 1-4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Иногда пазухи распространяются латерально, могут иметь бухты и перегородки, быть большими (более 10 см3), в ряде случаев отсутствуют, что важно иметь в виду в клинической диагностике.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) - парные, располагаются в теле клиновидной кости. Величина пазух весьма вариабельна (3-4 см3). Каждая пазуха имеет 4 стенки. Межпазушная перегородка разграничивает пазухи на две обособленные полости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, ведущее в общий носовой ход (сфеноэтмоидальный карман). Такое расположение соустья пазухи способствует оттоку отделяемого из нее в носоглотку. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, а частично крышу полости носа. Эта стенка обычно состоит из губчатой ткани и имеет значительную толщину. Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой стенке сверху прилежит гипофиз и часть лобной доли головного мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости. Латеральная стенка чаще всего тонкая (1-2 мм), с чей граничат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы.

Кровоснабжение. Околоносовые пазухи, как и полость носа, снабжаются кровью из верхнечелюстной (ветвь наружной сонной артерии) и глазной (ветвь внутренней сонной) артерий. Верхнечелюстная артерия обеспечивает питание в основном верхнечелюстной пазухи. Лобная пазуха снабжается кровью из верхнечелюстной и глазной артерий, клиновидная - из крыловидно-нёбной артерии и из ветвей менингеальных артерий. Ячейки решетчатого лабиринта питаются из решетчатых и слезной артерий.

Венозная система пазух характеризуется наличием широкопетлистой сети, особенно развитой в области естественных соустий. Отток венозной крови происходит через вены носовой полости, но ветви вен пазух имеют анастомозы с венами глазницы и полости черепа.

Лимфоотток из околоносовых пазух осуществляется в основном через лимфатическую систему полости носа и направлен к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам.

Иннервация околоносовых пазух осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва и из крылонёбного узла. От первой ветви - глазничного нерва - (n. ophtalmicus) берут начало передние и задние решетчатые артерии - n. ethmoidales anterior posterior, иннервирующих верхние этажи полости носа и околоносовые пазухи. От второй ветви (n. maxillaris) отходят ветви n. sphenopalatine и n. infraorbitalis, иннервирующие средние и нижние этажи полости носа и околоносовых пазух.

47. Топография лицевого нерва

Топография лицевого нерва (n. facialis, VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с n. statoacusticus (равновесно-слуховой нерв) и n. intermedins (промежуточный нерв) во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий (ganglion geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (foramen stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica (каменисто-барабанная щель) (s. Glaseri - глазерову щель), давая вкусовые волокна к передним 2/3 языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка канала лицевого нерва в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича лицевого нерва. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном его отделах следует учитывать отохирургу, чтобы не травмировать нерв в ходе операции.

Кпереди и над окном преддверия расположен улиткообразный отросток - processus cochleariformis, через который перегибается сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

48. Принципы лечения больных отогенными внутричерепными осложнениями

К внутричерепным осложнениям ушного происхождения относятся: гнойный лептоменингит, абсцесс мозга и мозжечка, синустромбоз и сепсис на почве тромбоза венозных пазух твердой мозговой оболочки.

Лечение, при отогенных внутричерепных осложнениях заключается прежде всего в экстренной операции на ухе с целью надежной элиминации гнойного очага. При остром гнойном среднем отите и при обострении хронического производят радикальную операцию на ухо. В случае наличия менингита одновременно обнажают твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок, желательно до измененных ее участков. При абсцессах височной доли мозга и мозжечка после обнажения твердой мозговой оболочки к смазывания ее 5% настойкой йода, пунктирует мозговой вещество в нескольких направлениях тупой иглой с мандреном. Получив гной, производят по игле крестообразный разрез, опорожняют гнойник, промывают полость теплым раствором фурацилина и дренируют, перчаточной резиной. Дренирование полости абсцесса целесообразно проводить в течение 2-4 недель, пока она не станет маленькой и мелкой, В случае отогенного сепсиса после хирургического вмешательства на среднем ухе обнажают стенку сигмовидного синуса; пунктируют ее, при обнаружении тромба стенку синуса разрезают и тромб удаляют» при всех отогенных внутричерепных осложнениях сразу же после операции назначают массивную антибактериальную терапию, используя антибиотики широкого спектра действия и хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер, Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно; интралюбально - больным с менингитом.

Хирургическое вмешательство на синусе обычно дополняет мастоидотомию или радикальную операцию. Оно состоит в обнажении стенки сигмовидного и поперечного синусов до появления неизменного цвета ее и нормальной эластичности. В области наибольших патологических изменений производят пробный прокол. Если при этом кровь в шприц не насасывается, то диагноз может считаться установленным. При распаде тромба иногда в шприц насасывается гной. Когда обнаруживается обширное поражение синуса тромбозом, необходимо расширить костную рану далеко кзади. Для облегчения этого типа операции производят добавочный разрез покровов, перпендикудярный к заушному разрезу, примерно на уровне слухового прохода до полного обнажения пораженного участка синуса.

49. Показания к тонзиллэктомии

Показаниями к оперативному лечению хронического воспаления миндалин являются:

Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет);

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита;

Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи);

Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин;

Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона).

В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, после стихания обострения, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков.

У детей показаниями к удалению миндалин чаще всего становится декомпенсированная форма хронического тонзиллита, устойчивая к адекватной медикаментозной терапии, либо любая форма хронического тонзиллита, сопровождающаяся расстройствами дыхания во сне. Также оперативное лечение хронического тонзиллита в педиатрии проводится при рецидивирующих заболеваниях бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), наличии тонзилогенной интоксикации, метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, диффузного гломерулонефрита, тонзиллогенного хрониосепсиса, геморрагического васкулита, капилляротоксикоза, иммунных гемопатий в стадии ремиссии, рецидивирующих заболеваний уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярного абсцесса, развившегося на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальных флегмон тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоза у больных хроническим тонзиллитом)

50. Папилломы гортани у детей

Первый признак папилломатоза гортани -- охриплость голоса, переходящая с течением времени в афонию и нарушение дыхания. Хрипота является главным и постоянным симптомом, так как папилломы в основном располагаются на голосовых и желудочковых складках.

При папилломах гортани могут наблюдаться и другие, непостоянные симптомы: кашель, утомляемость голоса, ощущение инородного тела, неловкость при глотании.

Папилломы гортани могут быть как одиночными, так и множественными. Поверхность их неровная, мелкозернистая, мелкодольчатая, напоминает цветную капусту. Цвет папиллом зависит от их васкуляризации и варьирует от белого до темно-красного. Располагаются папилломы чаще всего в области передних 2/3 голосовых складок, но могут захватывать и желудочковые складки, желудочки гортани, черпалонадгортанные складки, подскладочное пространство, черпаловидные хрящи, надгортанник. Значительно реже встречается изолированное поражение трахеи.

Течение папилломатоза гортани хроническое. Прогноз серьезный в связи с бурным ростом и обширностью поражения слизистой оболочки гортани, частыми рецидивами, возможностью распространения процесса на трахею и бронхи. При диагностике обращают внимание на прогрессирующее изменение голоса от хрипоты до афонии, затруднение дыхания. При изолированном поражении трахеи охриплости нет, но выражены затруднение дыхания, одышка, кашель, кровохарканье. Окончательный диагноз ставится при непрямой, а у детей дошкольного возраста -- прямой ларингоскопии.

Дифференцировать папилломатоз гортани следует с острыми и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, с инородными телами. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерийным крупом, подскладочным ларингитом, инородным телом, хроническими специфическими заболеваниями, опухолями.

Основной метод лечения папилломатоза гортани -- хирургический. Но папилломы склонны рецидивировать и поражать соседние участки слизистой оболочки. На месте удаленных папиллом могут образоваться рубцы, деформации, приводящие к сужению просвета гортани или трахеи.

51. Отосклероз

Отосклероз (otosclerosis) - ограниченный остеодистрофический процесс в виде мелких единичных очагов новообразованной костной ткани в костных стенках ушных лабиринтов в области обычно одного, а позже и второго окон преддверия, сопровождающийся фиксацией стремени.

Клиническая картина. Основными жалобами больных является снижение слуха и шум в ухе. По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов выделяют три клинические формы отосклероза:

* тимпанальную (кондуктивная тугоухость, характеризующаяся повышением порогов воздушного проведения на тональной пороговой аудиограмме от 40 дБ (I степень тугоухости) до 65-70 дБ (III степень). Пороги костного проведения находятся в пределах нормы (до 20 дБ на речевых частотах), костно-воздушный интервал составляет 30-45 дБ. При этом можно ожидать значительное улучшение и даже полное восстановление слуха у больного, так как нет поражения звуковоспринимающего аппарата;

* смешанную (отосклероза повышены пороги как воздушного, так и костного проведения. Отмечается смешанная тугоухость. Кривая воздушного проведения снижается до 40-75 дБ, при этом снижена и кривая костного проведения (звуковосприятия) до уровня 21-40 дБ. Восстановление слуховой функции оперативным путем в этом случае возможно лишь до уровня порогов костного проведения.;

* кохлеарную.( отосклеротический процесс распространяется на внутреннее ухо. Пороги костного проведения на различных частотах превышают 40 дБ. однако хирургическое восстановление воздушного звукопроведения до костного, как правило, не может улучшить слух до полной социальной потребности. )

По нарастанию симптомов различают быструю или скоротечную форму отосклероза (около 11% больных), медленную(68%) и скачкообразную (21%). В течении болезни выделяют три периода: а) начальный; б) выраженного проявления всех основных симптомов и в) терминальный.

Довольно часто наблюдается патогномоничный для отосклероза симптом paracusis Willisii - парадоксальное улучшение слуха (возрастание разборчивости речи), в условиях вибрационно-шумовых воздействий, например при езде на трамвае, в метро. При отоскопии у многих больных отосклерозом можно наблюдать широкие слуховые проходы, не содержащие серы (симптом Тойнби), Опыт Ринне при отосклерозе обычно отрицателен у большинства больных, так же как и опыты Желе и Федериче. При опыте Вебера латерализация звука происходит в сторону с большей фиксацией стремени (хужеслышащее ухо), при одинаковой его фиксации - в сторону с лучшей функцией кохлеарного аппарата.

В дифференциальной диагностике отосклероза и нейросенсорной тугоухости определенную роль играет исследование слуха с помощью ультразвука (по Сагаловичу Б.М. ). При отосклерозе ультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как и в норме, или с небольшим увеличением ее, тогда как при нейросенсорной тугоухости восприятие ультразвука ухудшается в 2-3 раза по сравнению с нормой.

Лечение отосклероза обычно хирургическое. Цель операции - улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на перилимфу. Известны три типа операций для улучшения слуха у больных отосклерозом:

* фенестрация лабиринта;

* мобилизация стремени;

* стапедотония или стапедэктомия со стапедопластикой

52. Дифтерия зева

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, протекающее с общей интоксикацией, развитием воспаления в миндалинах, сопровождающееся образованием фибринозной (крупозной) пленки на их поверхности и слизистой оболочке ротоглотки.

Этиология. вызывается дифтерийной палочкой Corynebacterium diphteriae. Путь- воздушно-капельный, реже контактным путем. Инкубационный п. 2-7 дней. чаще в детском возрасте.

Клиника- нач остро с подъемом температуры. формы заболевания:

'локализованная, с разновидностями: пленчатая, островчатая, катаральная;

'распространенная, с поражением глотки, носа, гортани;

* токсическая, с разновидностями: геморрагическая и гангренозная.

Локализованная форма - самая распространенная, 70-80% от всех случаев. протекает ограниченно, общая интоксикация проявляется головной болью, недомоганием, снижением аппетита, адинамией, болями в суставах и мышцах. С первых часов беспокоит боль в горле, которая значительно усиливается на вторые сутки. Речь невнятная, изо рта характерный противно сладковатый запах. кожа лица бледная. Регионарные лу умеренно увеличены и слегка болезненны.

При фарингоскопии: отечность миндалин и нёбных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В области лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхности миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При катаральной форме ангины налеты отсутствуют.

Распространенная форма реже (3- 5%). Для нее характерно появление обширных налетов с тенденцией к распространению на окружающую слизистую оболочку носоглотки, носа, гортани, трахеи. Может развиться клиническая картина так называемого нисходящего крупа. Явления интоксикации более выражены, температура тела повышается до 39 °С, беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании. Наблюдаются тахикардия, аритмия, заторможенность, падение артериального давления.

Токсическая форма - острое начало заболевания, повышение температуры до 40 °С, раннее появление отека в глотке и подкожно-жировой клетчатке шеи, боль в горле, которая усиливается при глотании, слюнотечение, голос гнусавый, дыхание затруднено. Регионарные лимфатические узлы увеличены и сопровождаются отеком парафарингеальной, подчелюстной и шейной клетчатки, который может распространяться книзу до ключицы и ребер.

Диагностика. Типичный дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу 2 сут болезни. Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью - тонет. После удаления пленка повторно формируется на месте снятой.

Самым частым и опасным осложнением является миокардит. Периферические параличи мягкого нёба за счет поражения глоточных ветвей блуждающего и языкоглоточного нервов могут быть одноили двустороннего характера. Реже наблюдаются параличи мышц нижних конечностей, а также паралич диафрагмы.

Из других осложнений наиболее опасно развитие стенозирования дыхательных путей, особенно в детском возрасте (дифтеритический круп), требующего интубации или трахеотомии.

Лечение. госпитализации в инфекционный стационар, а в санэпидстанцию направляется экстренное извещение. Вводить сыворотку в амбулаторных условиях опасно из-за возможных тяжелых токсических, аллергических, сердечно-сосудистых осложнений.

Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой рассчитано на нейтрализацию токсина как в очаге его образования, так и свободно циркулирующего в крови. Токсин, связанный с клетками, уже не может быть нейтрализован антитоксической сывороткой, поэтому особое значение имеет раннее применение сыворотки.

Сыворотку вводят по способу Безредки. За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при локализованной форме дифтерии вводят 10 000-30 000 АЕ, затем через 1-2 дня еще 5000 АЕ.

При распространенной форме первая доза 30 000-40 000 АЕ, вторая - 10 000 АЕ.

При токсической форме общая доза равняется 100 000- 200 000 АЕ.

Назначают витаминотерапию, детоксикационные и симптоматические средства. Для профилактики вторичных осложнений используют антибиотикотерапию, антигистаминные средства.

В настоящее время для лечения применяют сыворотку «диаферм».

53. Средние гнойные отиты при инфекционных заболевниях

Более тяж. течение. Путь распространения гематогенный, через слуховую трубу.

1) При гриппе ( синонимы геморрагическая, буллезная форма) воспаление с появлением экстровазатов (кровоизлияний) - в виде геморрагических пузырьков на барабанной перепонке. Развивается чаще в период эпидемий. Возможно присоединение бактериальной микрофлоры.

Диагностика: при отоскопии пузырьки - буллы на барабанной перепонке, при вскрытии которых выделяется сукровичное отделяемое, разлитая гиперемия барабанной перепонки, Воспалительный процесс так же локализуется в над барабанном пространстве.

Осложнения: менингит, кондуктивная тугоухость Нейросенсорное поражение. Присоединение бактериальных ми/о.

Лечение: Противогриппозный гамма глобулин, ИФ. Витаминотерапия. При присоединении бакт/ми/о антибиотики + как при среднем отите.

2) Скарлатине и кори - инфекциооное заболеание с развитием костного, сягкокостного некротического поражения среднего уха что чаще наблюдается у маленьких детей.

Клиника: развивается постепенно не заметно болевой симптом отсутствует. Обильное гнойное отделяемое из уха с выраженным зловонным запахом из за разрушения кости.

Диагностика6 на отоскопии обширная перфорация барабанной перепонки.

Осложнения: внутричерепные осложнения (менингит, тромбоз сигмавидного синуса,

Лечение: тщательный уход лечение вирусного заболевания полости носа, рта глотки, + как при остром среднем отите.

54. Влияние гиперплазии глоточной миндалины на растущий организм

Влияют аденоиды на дых. функцию и мозговое кровообращение. В силу рефлекторных влияний дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая недостача вентиляции легко не компенсируется. Уменьшенная оксигенация крови может проявиться постоянным чувством вялости, понижением трудоспособности, дети отстают в учебе, их часто беспокоит головная боль. У детей, страда-ющих гипертрофией глоточной миндалины, нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»), развивается малокровие. Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию слизистой оболочки полости рта, развитию атрофического фарингита, ангин, неблагополучно отражается на состоянии нижних дыхательных путей. Нарушение аэрации полости носа и околоносовых пазух приводит к воспалительным заболеваниям этих органов и слуховой трубы с последующим инфицированием среднего уха и понижением слуха.

55. Растройства обоняния

Нормосмия - норм. Обоняние.

Гипосмия - пониженное.

Аносмия- отсутствие обоняния.

Кокасмия- извращенное обоняние.

Нарушение обоняния при синуситах обусловлено изменением рН секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ. При хронических воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух отмечается также метаплазия эпителия, что приводит к поражению обонятельного рецепторного аппарата. При синуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного содержимого, может проявляться объективная какосмия. При атрофических и субатрофических изменениях слизистой оболочки полости носа имеют место как кондуктивный компонент, так и поражение обонятельного нейроэпителия.

Существуют также наследственные дизосмии: например, при синдроме Кальмана, передающимся по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности, имеет место гипогонадотропный евнухоидизм и аносмия. При синдроме Кальмана могут наблюдаться недоразвитие гипоталамуса или отсутствие обонятельного эпителия, аномалии почек, крипторхизм, глухота, диабет, деформации лицевого скелета.

Относительно частой причиной эссенциального расстройства обоняния являются инфекционные заболевания: вирусные (грипп), детские инфекции.В редких случаях при локализации туберкулезного или сифилитического процесса в носу может наступить эссенциальная аносмия. Отравления некоторыми ядами, а в некоторых случаях и лекарственными препаратами также иногда вызывают нарушение функции обоняния. Одним из симптомов опухолевых процессов в верхнем отделе носа и внутричерепных по ходу обонятельного тракта является эссенциальное поражение обоняния. Необратимое поражение обонятельной чувствительности вызывает травма ольфакторной зоны полости носа или повреждение проводящих путей и центра органа обоняния.

Диагностика расстройства обоняния основывается на исследовании обоняния пахучими веществами без дозирования и более точно с помощью ольфактометра. Оценивается риноскопическая картина, при этом тщательно обследуется обонятельная область, ее конфигурация и ширина. При респираторной форме нарушения обоняния лечение, как правило, хирургическое с целью восстановления носового дыхания и обеспечения прохождения воздуха через обонятельную щель в обонятельную зону носа. Чаще производят полипотомию носа, подслизистую резекцию носовой перегородки, частичную конхотомию и др.

56. Хронические стенозы гортани

Хр. стеноз гортани и трахеи - длительное постепенное патологическое сужение просвета гортани и трахеи, вызывающее гипоксемию и гипоксию в организме. Причины хронического стеноза гортани и трахеи: 1) рубцовый процесс после оперативных вмешательств и травм или длительной трахеальной интубации (свыше 5 дней); 2) доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи; 3) травматический ларингит, хондроперихондриты; 4) термические и химические ожоги гортани; 5) длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

6) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и др.; 7) врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;8) специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеотомия выполняется с грубым нарушением методики операции: вместо второго-третьего колец трахеи разрезается первое, при этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда быстро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани. Длительное ношение трахеотомической трубки и неправильный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

Клиника зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшего стеноз. Нарушение внешнего дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидивирующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приводит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазии. При длительном течении хронического стеноза к этим осложнениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой системы.

Диагностика: непрям. и прям. ларингоскопия, бронхоскопия и эндоскопич. методы, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, толщину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

Лечение. При определенных показаниях иногда применяют расширение, растягивание (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тенденции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производятся открытым способом и представляют различные варианты ларингофаринготрахеофиссуры.

57. Инородные тела наружного слухового прохода

Инородные тела (corpora oliena) - предметы или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете.

Диагноз основывается обычно на указании больного о возможности попадания в ухо инородного тела, жалобах на дискомфорт в ухе и данных отоскопии. При этом в ухе обнаруживают самые разнообразные предметы: пуговицы, горошины, кусочки дерева, семечки, скорлупа от ореха, вата и т.п.

Лечение. Если самостоятельно, то возможно:

ранение стенок слухового прохода и проталкивание инородного тела из хрящевого отдела вглубь, за физиологическое сужение (Isthmus), откуда его последующее удаление оказывается резко затруднено. Разрыв барабанной перепонки и проникновение инородного тела в барабанную полость с последующим инфицированием и развитием отита, вывих слуховых косточек, ранение лицевого нерва.

Методом выбора при извлечении инородного тела является промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане. Как и при удалении серной пробки, промывание уха противопоказано при наличии у пациента сухой перфорации барабанной перепонки. Если предполагается вымывание инородного тела, способного набухать (горох, бобы), предварительно в ухо вливают спиртовые капли, вызывающие сморщивание инородного тела. Промывание невозможно, если инородное тело полностью обтурирует слуховой проход; вода в этом случае не может проникнуть за него и не возникает обратной струи.

Инструментальное удаление д/б выполнено опытным специалистом-отоларингологом и осуществляется чаще тупым крючком, который заводится за инородное тело.

Если инородное тело через слуховой проход удалить оказалось невозможно, используют хирургический наружный доступ. Операция состоит в том, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода. Этим достигается ближайший подход к инородному телу, и оно удаляется с помощью того же изогнутого крючка или ушных щипцов. Если же удаление инородного тела и при этих условиях затруднено, расширяется просвет слухового прохода сдалбливанием костной пластинки с его задней стенки. В исключительных случаях, когда инородное тело находится в барабанной полости, приходится прибегать к заушному хирургическому подходу.

58. Клиника острого среднего отита. Исходы заболевания

Остр средний отит - это острое гнойное заболевание слизистой барабанной полости. Заболевание может быть вызвано: стрептококками, всеми виды стафилококка, пневмококка, дифтерийной или кишечной палочкой. Основным путем попадания инфекции в среднее ухо является слуховая труба. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте - склонность к рецидивированию.

По клинике выделяют 3 этапа:

Доперфоративный - резкая боль в ухе отдающая в висок, темя. Заложенность шум в ухе . Снижение слуха по кондукивному типу. Повышение температуры. Длительность от нескольких часов до 2-3 суток. Главный признак на отоскопии гиперемия барабанной перепонки., перепонка выпячивается, покрывается белым налетом.

Перфоративная - прободение барабанной перепонки с появлением гоетечения. Как правило состояние в эту стадию улучшается: снижается температура, уменьшается боль в ухе. При отоскопии - перфорация, пульсирующий рефлекс- гной обозреваем через перфорации и пульсирует одновременно с пульсом. Иногда утолщенная слизистая оболочка пролабирует через через перфорацию барабанной перепонки в виде образования напинающего грануляцию. Перфорация небольшая, более обшираная при гриппе. Кори. Скарлатине.

Репаративная стадия - прекращается истечение гноя, уменьшается гиперемия барабанной перепонки, заращение перфоративного отверстия происходит с помощью эпидермального слоя снаружи, слизистого внутри, средний фиброзный слой не восстанавливается.

На любой из стадий течение отита может принимать атипичный характер: вялотекущий с скоплением слипшегося секрета, яркой клиникой интоксикации (гол боль, рвота, головокружение, температура и др.) без перфорации барабанной перепонки. Если после перфорации отмечается кратковременное улучшение состояние, с последующим вновь нарастание температуры, клиники это говорит о нарушении оттока отделяемого из за появления грануляций. Если Истечение гноя не прекращается, улучшения не наступает, температура не снижается после перфорации это говорит о присоединении мастоидита. основными исходами данного заболевания являются: Переход заболевания в хроническую форму (хронический гнойный средний отит), с образованием стойкой перфорации барабанной перепонки, с рецидивирующим гноетечением и прогрессирующим снижением слуха мастоидит, распространение инфекции в полость черепа, излечение с заращение перепонки, стойкая перфорация бараб полости. Формирование спаек и сращений в барабанной полости, между слуховыми косточками вызывает их тугоподвижность и прогрессирующую тугоухость - развивается адгезивный средний отит

...