Диагностика острого катарального ларингита

- две мышцы натягивают голосовые складки. Щиточерпаловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, начинается - от внутренних поверхностей пластинок щитовидного хряща. Функция -- осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть -- парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). - нижней частью предыдущей мышцы, имеет вид треугольно-призматической пластинки, начинается- впереди от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща , направляется- горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются. Перстнещитовидная (m.cricothyroideus) мышца. Начинается - на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии, заканчивается- на нижнем крае щитовидного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

- две мышцы осуществляющие опускание надгортанника и наклон его кзади. Парная черпалонадгортанная (m.aryepiglotticus) - между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из нее формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), составляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

91. Теория Гельмгольца

Пространственная (или резонансная) теория была предложена Гельмгольцем в 1863г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каждый из которых резонирует в ответ на воздействие определенной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким образом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембраны, собственные частотные характеристики которых соответствуют компонентам звукового стимула. Звуки высокой частоты, приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у основания улитки), а звуки низкой частоты, резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки). При подаче и восприятии сложных звуков одновременно начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спирального органа воспринимают эти колебания и передают по нерву к слуховым центрам.

На основании изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода:

1) улитка является тем звеном слуховою анализатора, где осуществляется первичный анализ звуков

2) для каждого простого звука характерен определенный участок на базилярной мембране

3) низкие звуки приводят в колебательное движение участки базилярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие -- у ее основания

Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение, высоты, силы и тембра звуков

92. Ларингоскопия (способы, техника, ларингоскопическая картина)

Наружный осмотр и пальпация: осмотрите шею, конфигурацию гортани. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите хруст хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально.

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, приларингеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические узлы не прощупываются.

Непрямая лариногоскопия:

1. Гортанное зеркало подогреть в горячей воде в течении2-3 сек. до 40-45°.

2. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки и слегка подтяните его на себя и книзу.

3. Гортанное зеркало - в правую руку (как ручку для письма), введите в полость рта параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Зеркальная поверхность - книзу.

4. Затем поднимете тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45 и "зайчик" от рефлектора точно направляется на зеркало.

5. В это время попросите больного сделать глубокий вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации.

Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Картина при непрямой лариногоскопии: в зеркале - передние отделы гортани снизу и кажутся сзади, а задние - сверху и они представляются спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности.

Видим:

-корень языка, с расположенной на нем язычной миндалиной

-надгортанник в виде развернутого лепестка, его слизистая оболочка бледно-розового цвета или желтого

-между надгортанником и корнем - два небольших углубления-валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

-во время фонации и глубоком вдохе - голосовые складки-истинные голосовые складки-перламутрово-белесоватого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком), также определяется подвижность обеих половин гортани

-у переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются-это передняя комиссура

-к зади расширение - заднее межчерпаловидное пространство.

-над голосовыми складками - вестибулярные складки (ложные голосовые складки), параллельно истинным, розовые с гладкой поверхностью

-между ложными и истинными складками - морганьевы желудочки

-межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами

-от черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки, розового цвета с гладкой поверхностью

-латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

-при вдохе через голосовую щель удается увидеть бледно-розовую слизистую оболочку трахеи.

Прямая ларингоскопия:

Проводится с помощью ларингоскопов, снабженных автономным освещением. Больной лежит на спине с запрокинутой головой (слегка), врач у изголовья. Клинок ларингоскопа вводят по средней линии, пока не становится виден надгортанник. Затем ларингоскоп заводят за него и отдавливают его кверху (выпрямляют угол между полостью рта и гортанью для осмотра гортани и трахеи). Проводится под местным обезболиванием.

- прямая микроларингоскопия-под наркозом, с помошью спец. микроскопа с фокусом 300-400 мм. При этом ларингоскоп фиксируется на груди больного. Создавая возможность работать двумя руками.

- фиброларингоскопия- под местным обезболиванием, позволяет детально обследовать все отделы гортани благодаря хорошей подвижности гибкого косца фиброларингоскопа. Прововит прицельную биопсию и делает эндофотографии гортани.

-ларингостробоскопия-определяют вид колебательных движений(продольный волнообразный, поперечный), амплитуду и скорость колебания голосовых складок. (важен в опред-ии доброкачественных, предопухолевых, инфильтративных процессов, дисфонии)

Рентгенодиагностика:

Особенно томографическое исследование, позволяют выяснить состояние всех отделов гортани.

93. Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода. В просвете пищевода могут застревать самые разнообразные предметы - рыбные и мясные кости, монеты, значки, булавки, швейные иглы, пуговицы, съемные зубные протезы и т. д. Чаще всего инородные тела бывают у детей и людей пожилого возраста, носящих зубные протезы, прикрывающие твердое небо, рецепторы слизистой оболочки которого контролируют подготовленность пищевого комка для проглатывания. Причины попадания инородных тел в пищевод - поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту различные предметы. Способствуют попаданию инородных тел разговор, смех во время еды. Округлые инородные тела менее опасны, чем остроугольные или с фиксирующими иголками (например, значки), а также съемные зубные протезы, поскольку их крючки, будучи инфицированными, повреждают стенку пищевода и могут вызвать эзофагит. В 80% случаев инородные тела застревают в первом физиологическом сужении пищевода (его шейная часть), снабженного поперечно-полосатой мускулатурой, способной совершать резкие и сильные сокращения для проглатывания пищевого комка в нижерасположенные отделы пищевода. Именно поэтому, если в просвет начального отдела пищевода проникло инородное тело, особенно с острыми краями, то под влиянием раздражения рецепторов слизистой оболочки происходят сокращение мышц, спазм верхнего отдела пищевода и еще более прочная фиксация инородного тела. Если инородное тело проталкивается ниже, то оно может вклиниться в области второго физиологического сужения (грудной отдел) или в области третьего физиологического сужения (во входе в желудок) пищевода. Клиника Спонтанная боль в области шеи и груди, затрудненное и резко болезненное глотание, боли при глотании иррадиируют (отдают) в руку, спину, между лопатками; слюнотечение. При осмотре гортаноглотки (гипофарингоскопии) определяется обилие слюны в грушевидных синусах. Рентгенологическое исследование позволяет выявить наличие и локализацию инородного тела. Легко определяются рентгеноконтрастные инородные тела. Неконтрастные инородные тела выявляются при проглатывании бариевой массы. Глоток воды не смывает барий, скопившийся около инородного тела. Диагноз. Устанавливают на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.Лечение. Производится квалифицированным специалистом. После обязательного предварительного рентгенологического исследования и уточнения расположения инородного тела производят эзофагоскопию (под наркозом или местным обезболиванием) и извлекают инородное тело специальными щипцами. В последнее время эзофагоскопию с целью диагностики и для удаления инородного тела производят фиброэзофагоскопом. Однако крупные инородные тела, вклинившиеся в стенки пищевода, более безопасно удалять с помощью жесткого эзофагоскопа.

94. Юношеская фиброма носоглотки

Юношеская фиброма носоглотки - фиброзная опухоль плотной консистенции, отличающаяся значительной кровоточивостью, из-за чего получила название ангиофибромы. Местом исхода опухоли чаще всего является свод носоглотки, ее глоточно-основная. Этиология неизвестна. Существуют «теории» дисэмбриогенеза и эндокринной дисфункции. Пат. анатомия. Фиброма носоглотки представляет собой весьма плотную опухоль, сидящую на широком основании, тесно спаянном с надкостницей. Прочность срастания с надкостницей настолько велика, что в иных случаях при удалении опухоли путем вырывания вместе с ней удаляются и фрагменты подлежащей кости. Поверхность опухоли покрыта гладкими сосочковыми образованиями бледно-розового или красноватого света в зависимости от степени васкуляризации опухоли. Опухоль обладает ярко выраженным экстенсивным ростом, дислоцируя и разрушая все ткани и заполняя все соседние полости, находящиеся на се пути (хоаны, полость носа, орбита, клиновидная пазуха, нижние отделы носоглотки, околоносовые пазухи, скуловая и височная ямки и т. п.). Опухоль покрыта эпителием, который в области носоглотки носит характер однослойного ппоского, а в полости носа - цилиндрического реснитчатого эпителия - факт, объяснимый тем, что опухоль возникает в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический. Сосудистое наполнение опухоли, особенно венозными сплетениями, очень велико. Симптомы. Симптомы фибромы носоглотки развиваются медленно и подразделяются на субъективные и объективные. На начальных стадиях развития опухоли возникает постепенно нарастающее затруднение носового дыхания, иногда беспричинные головные боли и «глухие» боли в области основания носа, высокая умственная я физическая утомляемость, из-за которой дети начинают отставать в усвоении школьной программы, в физическом развитии, часто болеть простудными заболеваниями. Выделения из носа носят слизисто-гнойный характер. Появляются жалобы сначала на незначительные, затем на все усиливающиеся носовые кровотечения, из-за которых у ребенка развивается малокровие. В дальнейшем опухоль заполняет полость носа, вызывая нарастающее затруднение носового дыхания, вплоть до полного отсутствия его. У ребенка постоянно открыт рот, речь его становится гнусавой, обтурация слуховой трубы вызывает тугоухость, одновременно происходит утрата обоняния и снижение вкусовой чувствительности. При контакте опухоли с мягким небом больные предъявляют жалобы па нарушена глотательной функции, частые поперхивания. Сдавление чувствительных нервных стволов вызывают невралгические глазные и лицевые боли. При объективном обследовании взору враче представляется бледный ребенок или юноша с постоянно раскрытым ртом, с синими разводами под глазами и припухлым основанием носа. В носовых ходах - слизисто-гнойные выделения, которые больной не может удаляя посредством высмаркивания из-за обтураци опухолью хоан (экспираторный клапан). После удаления этих выделений взору представляются утолщенная гиперемированная слизистая оболочка, увеличенные синюшно-красные носовые раковины. После смазывания слизистой оболочки нос адреналином и сокращения носовых раковин в носовых ходах становится видна сама опухоль в виде малоподвижного гладкого, серовато-розового или красноватого образования, сильно кровоточащего при дотрагивании острым инструментом. При задней риноскопии типичной картины, при которой хорошо видны хоаны, сошник и даже задние концы носовых раковин, не определяется. Вместо этого в носоглотке определяется массивная синюшно-красная опухоль, полностью ее заполняющаяся и резко отличающаяся по своему виду oт банальных аденоидных вегетации. При пальцевом исследовании носоглотки, которое следует проводить осторожно, чтобы не вызвать кровотечения, определяется плотная неподвижная солитарная опухоль.Сопутствующими объективными симптомами могут быть слезотечение, экзофтальм, расширение корня носа. При двустороннем проявлении этих признаков лицо больного приобретает своеобразный вид, получивший название в зарубежной литературе «лицо лягушки». При орофарингоскопии может выявляться выбухание мягкого нёба, обусловленное наличием опухоли в средних отделах глотки.

Наиболее грозным осложнением является прободение опухолью решетчатой пластинки и проникновение ее в переднюю черепную ямку Диагноз фибромы носоглотки устанавливают в основном по клинической картине, факту возникновения фибромы носоглотки у лиц мужского пола в детском и юношеском возрасте. Распространенность опухоли устанавливают при помощи рентгенологического или МРТ-, либо КТ-исследования, а также при использовании ангиографии.Фиброму носоглотки дифференцируют от аденоидов, кист, фибромиксомы, рака и саркомы носоглотки. Основным отличительным признаком фибром является их ранняя и частая кровоточивость, чего совершенно не наблюдается при всех остальных доброкачественных опухолях данной локализации, а при злокачественных опухолях кровотечение наблюдается лишь при развитой клинической и морфологической стадии их. Лечение. хирургический. Операция Денкера является предварительным хирургическим вмешательством для образования широкого доступа к внутренним патологическим образованиям полости носа и, в частности, к верхнечелюстной пазухе, средним и задним отделам полости носа и основанию черепа (носоглотке, клиновидной пазухи). В запущенных случаях при прорастании опухоли в скуловую область, в околоносовых пазухах, орбиту или ретромаксиллярную область ее удаляют после создания предварительных доступов. По мнению А.Г.Лихачева (1939), наиболее выгодным доступом к опухоли является трансмаксиллярный по Денкеру. Неоперативные методы лечения как самостоятельные средства не всегда дают положительный результат; их целесообразно проводить в порядке предоперационной подготовки или как попытки неоперативного излечения. При небольших опухолях может быть применена диатермокоагуляция при эндоназальном подходе у лиц 18-20 лет с расчетом на то, что у них вскоре завершится период полового созревания и рецидива более не возникнет. Основным гормональным средством в лечении фибром носоглотки является тестостерон, оказывающий андрогенное, противоопухолевое и анаболическое действие. Он регулирует развитие мужских половых органов и вторичных половых признаков, ускоряет половое созревание лиц мужского пола, а также выполняет ряд других важных биологических функций в развивающемся организме. Применяют его в различных лекарственных формах (капсулы, таблетки, внутримышечно и подкожно имплантаты, масляные растворы отдельных эфиров или их сочетаний). При фиброме носоглотки применяют от 25 до 50 мг/нед препарата в течение 5-6 нед. Лечение проводят под контролем за содержанием 17-кетостероидов в моче - в норме выделение 17-кетостероидов у мужчин составляет в среднем (12,83±0,8) мг/сут (от 6,6 до 23,4 мг/сут), у женщин - (10,61±0,66) мг/сут (6,4-18,02 мг/сут) и может быть повторено при нормальном содержании в моче этого экскрета. Передозировка тестостерона может привести к атрофии яичек, раннему появлению у детей вторичных половых признаков, нарушениям остеогнеза и психики, а также к увеличению содержания 17-кетостероидов в моче.

Прогноз зависит от распространенности опухоли, своевременности и качества лечения. При небольших опухолях, распознанных в самом начале их возникновения, и соответствующем радикальном лечении прогноз обычно благоприятный.

95.Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит - своеобразная форма воспаления среднего уха с образованием и длительным сохранением транссудата в барабанной полости. У детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Диагностируется у 60% детей в возрасте 3-7 лет, у 10% в возрасте от 12 до 15 лет.Причины: общие и местные. К общим причинам относятся снижение общей иммунной реактивности, аллергия, специфические заболевания, снижающие иммунитет, экологические факторы, частые инфекционные заболевания. Примерно у 1/3 детей главную роль играет аденовирусная инфекция.

Основной местной причиной является нарушение вентиляционной функции слуховой трубы (механическое или функциональное), чаще в результате гипертрофии глоточной миндалины или вялотекущего воспалительно-аллергического процесса в ней. Патогенез во время Экссудативного среднего отита: Нарушение вентиляционной функции ведет к образованию вакуума в барабанной полости и пропотеванию серозного транссудата. Транссудат обычно жидкий, иногда может быть густым, вязким. В связи с этим экссудативный средний отит иногда называют «клейким ухом», секреторным отитом, мукоидным отитом.При попадании в транссудат крови из капилляров слизистой оболочки барабанной полости жидкость становится кровянистой, поэтому заболевание называют геморрагическим серозным отитом, «синим ухом».Клинические симптомы экссудативного среднего отита у ребенка весьма мало выражены.По существу единственным симптомом становится снижение слуха и иногда шум в ухе. Однако поскольку дети 2-5-летнего возраста обычно на тугоухость не жалуются, особенно при одностороннем процессе, экссудативный средний отит чаще становится случайной находкой. Осложнения. Если ребенка с экссудативным средним отитом не лечить, то примерно через 3-4 года может развиться стойкая и даже необратимая тугоухость, обусловленная Рубцовым адгезивным процессом в среднем ухе, атрофией барабанной перепонки, образованием в ней карманов и даже перфораций. Частично может пострадать и звуковоспринимающий аппарат. Диагностика:анамнез, при отоскопии, хотя изменения барабанной перепонки могут быть различными. Иногда она выглядит мутной, как бы утолщенной, слегка выпяченной полностью или на отдельных участках, иногда приобретает синюшный оттенок. В некоторых случаях барабанная перепонка даже втянута и истончена настолько, что просвечивает жидкость и виден уровень транссудата. Очень важное значение имеют исследование вентиляционной функции слуховой трубы, определение подвижности барабанной перепонки с помощью пневматической воронки, тубосонометрия.Решающее слово в диагностике принадлежит исследованию слуховой функции. Снижение слуха при экссудативном среднем отите обычно умеренное, звукопроводящее, составляет 30-40 дБ. Иногда отмечается и потеря слуха в связи со снижением костной проводимости (если экссудат блокирует оба окна костного лабиринта). В диагностически сложных случаях показана КТ височных костей.В последние годы в оториноларингологии довольно активно внедряется прямое эндоскопическое исследование носоглотки ребенка. Раньше данное исследование было очень затруднительным и ограничивалось обычно пальпаторными и рентгенологическими методами. Применение жестких, а особенно мягких эндоскопов (фиброскопия) позволяет детально исследовать глоточные устья слуховых труб и уточнить характер и причину обструкции слуховой трубы. Лечение: При выявлении таких причин обструкции, как аденоиды, хоанальный полип, гипертрофия трубных миндалин и задних концов носовых раковин, они должны быть устранены в первую очередь, кроме того, санируют околоносовые пазухи.Следующий этап-восстановления проходимости слуховой трубы. С этой целью применяют электрофорез лидазы, электростимуляцию мышц мягкого неба, магнитотерапию, ультразвук, на ранних стадиях заболевания - лазеротерапию. Наиболее часто с целью улучшения проходимости слуховой трубы, восстановления тонуса ее мышц и удаления экссудата из барабанной полости используют диадинамические токи, продувание по Политцеру и пневмомассаж барабанных перепонок. Из хирургических методов применяют тимпанопункцию, миринготомию, но они могут дать эффект только в редких случаях для однократного удаления жидкости, в основном серозной.

Для создания постоянного дренирования и особенно для введения лекарственных веществ в барабанную полость и ее аэрации производится тимпанотомия с введением полиэтиленовой трубки на 2-3 нед. Широкое распространение получила операция, при которой через рассеченную барабанную перепонку вводят специальный шунт, напоминающий катушку. Этот шунт оставляют в барабанной перепонке на 3-4 мес, затем удаляют, а иногда он отходит самопроизвольно. Через шунт можно вводить лекарственные средства, способствующие уменьшению секреции или разжижению экссудата, например гидрокортизон или ферменты животного происхождения (трипсин, химотрипсин). Даже сама по себе аэрация барабанной полости через шунт при бездействующей слуховой трубе иногда достаточна для излечения ребенка.

96. Хронический ринит (клинические формы, методы консервативного и оперативного лечения)

Хронический ринит - неспецифический или специфический воспалительный процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.

Классификация хронического ринита

* Хронический катаральный ринит.

* Хронический гипертрофический ринит.

По распространенности процесса:

- диффузный;

- ограниченный - изменения в какой-либо части одного из образований полости носа (передние концы, задние концы носовых раковин).

- По патоморфологическим признакам:

- кавернозная, или сосудистая форма (как правило, бывает диффузной);

- фиброзная форма - изменения наблюдаются чаще в нижней или средней носовой раковине;

- костная гипертрофия.

- Хронический атрофический ринит (субатрофический ринит).

- Неспецифический (простой атрофический ринит):

- диффузный;

- ограниченный.

- Специфический (озена, или зловонный насморк).

- Вазомоторный ринит, нейровегетативная (рефлекторная) форма.

Этиология:дисциркуляторные и трофические нарушенияв слизистой оболочке полости носа, что может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспалительные процессы в полости носа (в том числе при различных инфекциях). Раздражающие факторы окружающей среды: сухой, горячий, запыленный воздух высушивает слизистую оболочку полости носа и угнетает функцию мерцательного эпителия. Длительное воздействие холода приводит к изменениям в эндокринной системе (особенно в надпочечниках), которые косвенно влияют на развитие хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа. Раздражающее токсическое влияние на слизистую оболочку полости носа оказывают некоторые производственные газы и токсические летучие вещества (например, пары ртути, азотной, серной кислоты), а также радиация.Кроме того, важными этиологическими факторами хронического насморка выступают местные процессы в полости носа, околоносовых пазухах и глотке. Сужение или обтурация хоан аденоидами способствует развитию стаза и отека, что в свою очередь приводит к повышению слизеотделения и росту бактериальной обсемененности.

Клиника: Хронический катаральный ринит симптомы: затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) - выражены умеренно. На затруднение дыхания больные обычно не жалуются, и лишь при подробном опросе удается выяснить, что периодически дыхание у них затруднено. затруднение дыхания беспокоит больных, но этот симптом не носит постоянного характера. Затруднение дыхания через нос возникает чаще на холоде; как правило, наблюдается заложенность одной половины. В положении пациента лежа на боку заложенность больше выражена в той половине носа, которая находится ниже. Это объясняют тем, что кровь заполняет кавернозные сосуды нижележащих раковин, венозный тонус которых ослаблен при хроническом рините. Отделяемое из носа слизистое, обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи.

Хронический гипертрофический ринит. Жалоба-нарушение носового дыхания. При костной гиперплазии раковин и диффузных фиброматозных изменениях ее слизистой оболочки затруднение дыхания бывает резко выраженным и постоянным. При кавернозной форме может поочередно возникать заложенность обеих половин носа. Ограниченные формы гиперплазии в передних концах раковин сопровождаются резким затруднением носового дыхания, при этом резкое утолщение передних отделов нижней носовой раковины может сдавливать отверстие слезно-носового канала, что вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и конъюнктивит. При изменении задних концов носовых раковин (особенно при полиповидной форме гипертрофии) может наблюдаться клапанный механизм, при котором затруднен только вдох или выдох. Гипертрофированные задние концы нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит). Гипертрофированная нижняя носовая раковина может давить на перегородку носа, что рефлекторно вызывает головную боль, нервные расстройства. Больные гипертрофическим ринитом иногда жалуются и на выделения из носа, что объясняется застойными явлениями в слизистой оболочке или сопутствующими катаральными изменениями. В связи с затруднением носового дыхания может ухудшаться обоняние и вкус, возникать закрытая гнусавость.

Хронический атрофический ринит. Неспецифический хронический атрофический процесс слизистой оболочки носа может быть диффузным или ограниченным. Часто наблюдается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области полости носа - такой процесс иногда называют субатрофическим ринитом. К частым симптомам заболевания относят скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, которое обычно прилипает к слизистой оболочке и высыхает, в результате чего образуются корки. Периодическое затруднение носового дыхания связано с накоплением корок в общем носовом ходе, чаще всего в его переднем отделе. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, ухудшение в той или иной степени обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалять их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, обычно в переднем отделе перегородки носа, внедрению здесь микроорганизмов и образованию изъязвлений и даже перфорации. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха. Вазомоторный ринит. Для вазомоторного ринита характерна триада симптомов: пароксизмальное чиханье, ринорея и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носят перемежающийся характер. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки. Отделяемое из носа бывает обильным водянистым или слизистым. Часто приступы возникают только после сна или повторяются много раз при смене температуры воздуха, пищи, при переутомлении, эмоциональных стрессах, повышении артериального давления и т.д. Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым нарушением нервной системы.

Диагностика. Хронический катаральный ринит. При риноскопии определяется пастозность и отечность слизистой оболочки, небольшое утолщение ее, в основном в области нижней раковины и переднего конца средней раковины. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, с цианотичным оттенком. Гиперемия и цианоз наиболее выражены в области нижних и средних носовых раковин. Последние бывают набухшими, однако, суживая носовые ходы, они, как правило, не закрывают их полностью. Стенки полости носа обычно покрыты слизью. В общем носовом ходе определяется слизисто-гнойное отделяемое, которое стекает на дно полости носа, где его скопление особенно выражено. Отделяемое легко отсмаркивается, однако вскоре вновь заполняет носовые ходы. Хронический гипертрофический ринит. Риноскопическое исследование позволяет выявить увеличение раковин (диффузное или ограниченное). Разрастание и утолщение слизистой оболочки носа наблюдается главным образом в области нижней носовой раковины и в меньшей мере - средней, т.е. в местах локализации кавернозной ткани. Однако гипертрофия может возникать и в других отделах носа, в частности на сошнике (у заднего его края), в передней трети перегородки носа. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, а в области задних или передних концов раковины - крупнозернистой. Слизистая оболочка обычно полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. При папилломатозной форме гипертрофии на слизистой оболочке появляются сосочки, при полиповидной конец раковины напоминает полип. Носовые ходы во всех случаях сужены вследствие увеличения размеров раковин. При диффузном увеличении раковин характер изменений определяют путем их зондирования, а также смазывания 0,1% раствором эпинефрина. При анемизации выявляют и ограниченные участки гиперплазии, которые видны на фоне сокращенной слизистой оболочки. Хронический атрофический ринит. При передней и задней риноскопии видны, в зависимости от степени выраженности атрофии, более или менее широкие носовые ходы, уменьшенные в объеме раковины, покрытые бледной суховатой тонкой слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки или вязкая слизь. При передней риноскопии после удаления корок можно увидеть заднюю стенку глотки. Вазомоторный ринит. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки полости носа, сизые (синюшные) или белые пятна на ней. Такие же изменения наблюдаются и в области задних концов носовых раковин. Цианотично-белесоватые пятна иногда выявляются и в глотке, реже - в гортани. Вне приступа риноскопическая картина может полностью нормализоваться. Инструментальные исследования- рентгенографию околоносовых пазух (по показаниям КТ), эндоскопическое исследование полости носа, а также ринопневмометрию.

Хронический ринит дифференцируют от острого и аллергического ринита, заболеваний околоносовых пазух, туберкулеза, сифилиса, склеромы, гранулематоза Вегенера.

Лечение. Показаниями к госпитализации при хроническом рините служат неэффективность консервативного лечения, выраженная истинная гипертрофия нижних носовых раковин, резко затрудняющая носовое дыхание, наличие сопутствующей патологии, требующей хирургического лечения.

Лечение сводится к устранению возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих насморк и способствующих ему: к санации гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, носоглотки, небных миндалин; к активной терапии общих заболеваний (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек и др.); улучшению гигиенических условий быта и работы (исключение или уменьшение запыленности и загазованности воздуха и т.д.).

Больному хроническим катаральным ринитом показана физиотерапия (тепловые процедуры на нос), включающая воздействие токами УВЧ или микроволнами эндоназально. Проводят также эндоназальное ультрафиолетовое облучение через тубус, гелий-неоновый лазер; эндоназальный электрофорез 0,5-0,25% раствора цинка сульфата, 2% раствора кальция хлорида, 1% раствора дифенгидрамина; эндоназальный фонофорез гидрокортизона; магнитотерапию; иглорефлексотерапию и прочие виды воздействия на биологически активные точки. Медикаментозное лечение. Хронический катаральный ринит. Назначают антибактериальные капли и мази (полидекса с фенилэфрином*, 2% сульфаниламидная и 2% салициловая мазь, мупироцин), вяжущие средства (3-5% колларгол*, серебра протеинат). Хронический гипертрофический ринит При незначительной гипертрофии назначают склерозирующую терапию - введение в передний конец нижней носовой раковины суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны один раз в 4 дня, всего 8-10 процедур) и спленина*, начиная с 0,5 мл до 1 мл через день. Показаны также прижигания химическими веществами (серебра нитрат, трихлоруксусная и хромовая кислота). Хронический атрофический ринит Лечение в основном симптоматическое - орошение носовой полости 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением в него йода, препаратами морской воды; носовой душ с помощью устройства «Дольфин» и раствора морской соли; раздражающая терапия (смазывание слизистой оболочки носа 0,5% раствором йод-глицерола и др.). Вазомоторный ринит Назначают системные антигистаминные препараты (лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, эбастин, цетиризин и др.); противоаллергические препараты местного действия (мометазон, диметинден) в форме капель, спрея или геля; эндоназальные блокады с прокаином (передние концы нижних носовых раковин, валика носа). Внутрислизистое введение глюкокортикоидов, точечное прижигание рефлексогенных зон химическими веществами, склерозирующая терапия, вливание в нос вяжущих препаратов также показаны при вазомоторном рините. Хирургическое лечение Хронический гипертрофический ринит При незначительной гипертрофии проводят подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию, а при выраженной гипертрофии - щадящую нижнюю конхотомию, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия) с применением эндоскопов или микроскопов, латероконхопексию.Вазомоторный ринит Выполняют подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, ультразвуковую или микроволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин, подслизистую лазеродеструкцию нижних носовых раковин. При неэффективности указанных методов показана щадящая нижняя конхотомия. Прогноз Благоприятный.

97. Инородные тела бронхов

Инородные тела трахеи и бронхов. чаще всего встречаются у детей до 5 лет. Инородные тела попадают из полости рта при глубоком вдохе. Реже инородные тела могут попасть в нижние дыхательные пути из носоглотки (в случае неправильного удаления инородного тела из полости носа, а именно при проталкивании его в носоглотку), из желудочно-кишечного тракта (при рвоте). Инородными телами могут стать любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, фасоль, горох, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, шурупы, кнопки, канцелярские скрепки, металлические или пластмассовые детали игрушек и т. д.У взрослых встречаются части зубных протезов, зубные коронки, мясные кости. Моментами, способствующими попаданию инородных тел, являются смех, плач, кашель, обморочное состояние, опьянение, и ослабление защитных рефлексов.Клинически. Зависит от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также возраста больного. В момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов (иногда с потерей сознания).Приступ удушья сравнительно быстро исчезает, и появляется сильный кашель.Инородные тела трахеи (встречаются в 9-13% случаев), как правило, не фиксированы, а баллотируют, т. е. перемещаются в трахее во время кашля. В большинстве случаев такими инородными телами бывают семечки арбуза и подсолнуха. Проскочив в дыхательную щель, такое инородное тело достигает бифуркации трахеи, и вызывает кашлевой рефлекс, состоящий из очень сильного вдоха при широко раскрытой щели и энергичного выдоха. Инородное тело, подхваченное струей выдыхаемого воздуха, подбрасывается вверх, и если проскакивает дыхательную щель, не коснувшись голосовых складок, то происходит самостоятельное удаление инородного тела. Однако это наблюдается, к сожалению, крайне редко. В подавляющем большинстве случаев инородное тело хоть на долю секунды раньше соприкасается с рефлексогенной зоной подголосового отдела гортани, что влечет за собой моментальное сокращение мышц, закрывающих голосовую щель, и инородное тело вновь падает вниз, достигая бифуркации. Симптом баллотирования имеет большое значение в диагностике. Во время кашля отчетливо выслушивается хлопанье, возникающее при баллотировании инородного тела и ударов его о нижнюю поверхность голосовых складок.Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, но лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом. Такое баллотирование (или «флотирование») инородного тела в трахее может продолжаться довольно длительное время, вплоть до истощения кашлевого рефлекса или фиксации инородного тела в бронхе.Иногда оно ущемляется между голосовыми складками, что крайне опасно, так как это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи. Инородные тела бронхов встречаются в 95% случаев. Клиническая картина при наличии инородного тела в бронхе зависит от того, полностью или частично инородное тело закупоривает просвет бронха. Чаще всего инородные тела проникают в правый стволовой бронх, поскольку он является как бы прямым продолжением трахеи, а левый отходит от нее под более острым углом. Диагноз. Помимо общего обследования (осмотр, перкуссия, аускультация), тщательного сбора анамнеза, для диагностики большое значение имеет рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. При рентгеноскопии важное диагностическое значение имеет очень показательный симптом Гольцкнехта-Якобсона: смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха при форсированном дыхании на высоте вдоха. Данные, полученные при рентгеноскопии, дополняются результатами рентгенографического исследования. При наличии рентгеноконтрастного инородного тела оно четко выявляется на снимке. Проведение бронхографии с использованием рентгеноконтрастных растворов приходится использовать в тех случаях, когда инородное тело рентгенонегативно. Лечение. Методом оказания скорой помощи при инородных телах нижних дыхательных путей является в основном бронхоскопия: верхняя, проводимая через полость рта, и нижняя, при которой предварительно приходится делать трахеотомию. Следовательно, при малейшем подозрении на наличие инородного тела трахеи и бронхов, больного необходимо срочно транспортировать к профильному специалисту для оказания квалифицированной помощи.

98. Химические ожоги и рубцовые стенозы пищевода

Ожоги различают термические, химические, электрические и лучевые. Более тяжелыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов -- концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще вызываются уксусной кислотой (эссенцией), реже каустической содой, нашатырным спиртом и т.д.

Кислоты при соприкосновении с тканями отнимают воду у белков и денатурируют их, вследствие чего образуется плотный струп. Щелочи, соприкасаясь с тканями, также отнимают воду у белков и разлагают их, омыляют жиры и проникают глубоко в ткань, образуя мягкий рыхлый струп. Наиболее глубокие и обширные поражения пищевода и желудка наступают после ожога щелочами. При термических и химических ожогах клинически различают 3 степени патологических изменений в тканях: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и некроз (III степень).

Малоконцентрированные растворы кислот и щелочей и слабое термическое воздействие обычно вызывают катаральное воспаление (эритема) слизистой оболочки глотки и пищевода, что обычно заканчивается полным выздоровлением без образования рубцовых изменений. В тех случаях, когда некротическое повреждение ограничивается слизистой оболочкой, возникают поверхностные спайки, кольцевидные рубцовые складки, которые не нарушают эластичности всей стенки. При некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате чего в участке повреждения резко ограничиваются эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. В таких случаях возникает обширный трубчатый стеноз. Рубцовые изменения при этом распространяются и на медиастинальную клетчатку, которая всегда вовлекается в воспаление при глубоком ожоге стенки пищевода.

Формирование рубцовой структуры заканчивается обычно через 1--2 мес после ожога, однако у ряда больных этот срок может быть значительно большим.

Чаще всего рубцовый стеноз возникает позади перстневидного хряща, на уровне аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода, т.е. в местах физиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость.

В большинстве случаев послеожоговые рубцовые сужения поражают один отдел пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае просвет его представляет собой не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над суженным участком пищевода, как правило, образуется расширение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем расслабляются, после чего пищевод в этом месте становится мешкообразным.

Клиническая картина в первые часы и дни после ожога характеризуется острой болью в глотке и по ходу пищевода, усиливающейся при глотании и кашле. На поврежденной слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обширные плотные струпы, белые -- при ожоге термическом, уксусной кислотой и щелочью; желтые -- при ожоге азотной кислотой; черные и бурые -- при ожоге серной и хлористоводородной кислотами..

В детском возрасте ожоги I и II степени вызывают обширные реактивные процессы в виде отека глотки и гортани, обилия мокроты, что обусловливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Степени стриктуры

дискомфорт при глотании

нарушено глотание твердой пищи

нарушено глотание любой пищи и воды.

Диагностика.

Анамнез

Осмотр

Фарингоскопия

Эзофагоскопия( только после отторжения налетов не ранее чем через 10 дней)

Рентгенография

Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах в первые 6 ч проводят нейтрализацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, виннокаменной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидрокарбонат натрия или окись магния, мел. При ожоге каустической содой или нашатырным спиртом следует промывать желудок 0,1 % раствором хлористоводородной кислоты, при ожоге кислотами -- 2 % раствором гидрокарбоната натрия. При отсутствии противоядий используют воду с добавлением половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при ожогах II и III степени незамедлительно показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривенно -- 5 % раствор глюкозы, растворы гемодеза, полиглюкина, плазму; применяются сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать маленькими порциями растительное масло; при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.

Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекается вход в гортань; возникающий здесь отек может резко сузить просвет гортани и вызвать асфиксию. Наличие отека гортани является показанием к медикаментозному дестенозированию с помощью гипосенсибилизирующих препаратов, преднизолона, хлорида кальция. В ряде случаев при недостаточной эффективности этих мер отсрочка трахеостомии может быть опасной из-за быстрого развития тяжелого стеноза гортани. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1--2 мес), что является профилактикой пневмонии и трахео- бронхита, предупреждает развитие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцевание.

Наиболее распространенным методом уменьшения рубцо- вого стенозирования пищевода в период восстановительного процесса является раннее бужирование или оставление в пищеводе на длительный срок носопищеводного зонда. Применяют зонды, обернутые специально приготовленной гетерогенной брюшиной или марлей, пропитанной бальзамическим составом. Через 10--15 дней после ожога производят контрастную рентгенографию пищевода и при отсутствии отягощающих факторов -- бужирование. С целью уменьшения роста грануляций и образования рубцов одновременно с бужированием назначают стероидные препараты, биостимуляторы, рассасывающую и антиспастическую терапию. При сформировавшихся стенозах пищевода, обусловливающих его неудовлетворительную проходимость и невозможность введения бужа, производят гастростомию и проводят через суженный пищевод в желудок и гастростому нить, с помощью которой осторожно в обратном направлении через гастростому и желудок протягивают вначале тонкие, а затем более толстые бужи или производят пластическую операцию на пищеводе.

99. Отогенный лептоменингит

Его сущность состоит в развитии разлитого гнойного воспаления в мягкой мозговой оболочке и в субарахноидальном пространстве.

Развертыванию клинической картины отогенного менингита иногда предшествует продромальный период. Он характеризуется тем, что у больных появляется головная боль, локализующаяся на соответствующей пораженному уху стороне или захватывающая всю голову. Эта боль обычно усиливается по ночам. Она непостоянна, появляется периодически и бывает различной интенсивности. Больной становится раздражителен и беспокоен, жалуется на бессонницу, недомогание, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. Заболевание начинается обычно с повышения температуры тела до +39 ... +40 °С. В дальнейшем появляются тошнота, рвота, учащение пульса и дыхания. Наблюдаются возбуждение, общая гиперестезия, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражениям.

При осмотре больного обращают на себя внимание страдальческое выражение лица, тусклый взгляд. На вопросы отвечает неохотно, с трудом, но правильно. Голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях, живот втянут. Весьма ранними и постоянными симптомами являются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Ригидность затылка определяется следующим образом. Подложив руку под затылок, пытаются пригнуть голову подбородком к груди. При этом отмечается сопротивление мышц шеи и привести подбородок к груди не удается. Положительный симптом Кернига определяется у больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами. Одну ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. После этого разгибают ногу в коленном суставе, не разгибая в тазобедренном. При этом отмечается сопротивление мышц и часто появляются боли в пояснице. Верхний симптом Брудзинского выявляется так же, как и ригидность затылочных мышц, - при положительной пробе ноги сгибаются в коленном и тазобедренном суставах. Нижний симптом Брудзинского - одну ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, при этом другая нога сгибается в этих же суставах.

В стационаре с диагностической целью производят исследование спинномозговой жидкости. При гнойном лептоменингите она мутная и даже гнойная, вытекает струей под давлением, в ней значительно увеличивается число клеточных элементов, повышается содержание белка, снижается количество сахара и хлоридов.

Лечение отогенного менингита начинается с широкого хирургического вскрытия очага поражения в среднем ухе. Далее проводится целенаправленная антибиотикотерапия. Вначале назначают антибиотики широкого спектра действия. Затем с учетом антибиотикограммы.Снижение внутричерепного давления достигается внутривенным введением 40% раствора глюкозы. В качестве дегидратирующих средств применяют: внутривенные вливания маннита по 30-60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида струйно; внутривенные вливания фуросемида (лазикса) - 2-4 мл 1% раствора в сутки; внутримышечные инъекции (10 мл) 25% раствора магния сульфата. Для дезинтоксикации дают питье в виде соков и парентерально вводят витамины B1, В6) аскорбиновую кислоту. В зависимости от общего состояния больного, деятельности сердечно-сосудистой системы проводится симптоматическая терапия (сердечные гликозиды, тонизирующие средства, аналептики).

Дифференциальный диагноз отогенного разлитого гнойного менингита проводится с туберкулезным, эпидемическим цереброспинальным менингитом и серозным вирусным менингитом.

100. Инородные тела гортани

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще бывают у детей.

У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при неосторожном и невнимательном обращении с некоторы- ми предметами (иглы, булавки, шпильки). В состоянии опьянения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи, зубных протезов и т.д.

Инородные тела могут быть органическими и неорганическими.

Самые опасные инродные тела- органические, т.к. они вегетируют.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что в момент выдоха инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вдоха брорх расширяется, при выдохе суживается). В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо баллотировать в трахее. Механизм баллотирования состоит в том, что в момент кашлевого толчка гладкое инородное тело поднимается и ударяется в нижнюю поверхность голосовых складок. В это время моментально возникает спазм голосовой щели и инородное тело не проходит наружу, возникает хлюпающий шум. При опускании инородного тела вследствие его тяжести возможно попадание в один из бронхов (чаще правый).