Диагностика острого катарального ларингита

Лечение обычно хирургическое. Среди ряда разновидностей операции на перегородке носа можно выделить два типа хирургических реконструктивных вмешательств: классическая радикальная операция - подслизистая резекция перегородки носа, по Киллиану, и более щадящая методика - круговая резекция, по Воячеку. В последнее время часто используют общий термин для операций на перегородке носа - «септопластика».

Реконструктивные вмешательства на перегородке носа являются технически относительно сложными. При операциях используется местная инфильтрационная анестезия, однако основным видом обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможно образование послеоперационных спаек, синехий, перфораций перегородки носа, ухудшение функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений является щадящее, бережное выполнение операций, тщательный послеоперационный уход и соответствующая квалификация хирурга.

Подслизистая резекция перегородки носа производится в условиях стационара, после предварительного амбулаторного обследования больного. Суть операции заключается в поднадхрящничноподнадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и соответственно улучшении носового дыхания.

Для инфильтрационной анестезии применяют 1% р-р новокаина (или 1% р-р лидокаина) с добавлением адреналина 1:1000 (одна капля адреналина на 5 мл р-ра). В левой половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступив от наружного края четырехугольного хряща на 4-5 мм. Слишком далеко кзади произведенный разрез затрудняет дальнейший ход операции. При патологическом смещении переднего края четырехугольного хряща разрез проводится по самому краю хряща (рис. 2.16). Острым элеватором отсепаровывают от хряща слизистую оболочку левой стороны перегородки вместе с надхрящницей. Это важный момент - войти в «правильный» слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Дальнейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция, должно все время проводиться под контролем зрения.

После того как с одной стороны искривленный участок полностью отсепарован, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рассекают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями производят отделение слизистой оболочки вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами и долотом удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. Целесообразно реимплантировать хрящевые фрагменты между листками слизистой оболочки, что уменьшит возможность образования перфорации и укрепит перегородку. Далее листки слизистой оболочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют турундами, пропитанными какой-либо противовоспалительной мазью, или полоской поролона, которая вдета в палец хирургической перчатки. При необходимости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют. В послеоперационном периоде проводится туалет носа, удаляют сгустки крови. В течение 7-10 дней протекают репаративные процессы, после чего носовое дыхание восстанавливается.

Не следует удалять хрящ близко к спинке носа, поскольку может произойти западение гребня носа. Вдоль спинки носа должна оставаться полоска не менее 4-6 мм. Кроме того, важно сохранить передний край 4-угольного хряща не менее 3-4 см.

Часто искривление перегородки носа сопровождается явлениями компенсаторной гипертрофии нижней носовой раковины. В таких случаях дополнительно производят щадящую нижнюю конхотомию - отсечение нижней носовой раковины по ее краю или вазотомию - отсепаровку слизистой оболочки носовой раковины от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения. В ряде случаев производят подслизистую конхотомию - удаление костного края нижней носовой раковины после предварительного отсепарования слизистой оболочки. Возможна также латероконхопексия, при которой надламывается нижняя носовая раковина у ее основания и прижимается к латеральной стенке, что расширяет общий носовой ход.

23. Строение латеральной стенки полости носа

Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа - наиболее сложная по своему строению, сформирована несколькими костями. В переднем и среднем отделе она образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, латерально - медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - телом этой кости, снизу - задним краем горизонтальной пластинки нёбной кости.

На латеральной стенке в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины {conchae nasales): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasalis inferior, media et superior). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по размеру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины образованы решетчатой костью.

Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы. Между перегородкой носа и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется общим носовым ходом.

24. Топография возвратного нерва

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней задней ее полуокружности. Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода -- sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потери его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной арте-рии, огибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно- трахейной бороздке, sulcus oesophagotrachealis dexter. Возвратный нерв близко при-лежит к задней поверхности боковых долей щитовидно "i железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить п. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути п. recurrens отдает ветви:

1. Rami cardiacicl inferiores -- н и ж н и е сердечные в е т в и -- направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. Rami oesophagei -- п и щ е в о д н ы е ветви -- отходят в области sulcus oesophagotrachealis, вступают в боковую поверхность пищевода.

3. Rami tracheales -- трахейные ветви -- отходят также в области sulcus oesophagotrachealis и раз-ветвляются в стенке трахеи.

4.N. laryngeus inferior -- н и ж н и й гортанный нерв -- конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви-- переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m. voca- lls (т. thyreoarytaenoideus internus), т. thyreoarytaenol- deus externus, т. cricoarytaenoideus lateralis и др.

25. Показания к радикальной операции на среднем ухе

Холестеатома,наличие признаков внутричерепного осложнения -- синустромбоза, менингита, абсцесса мозга (в этих случаях операция должна быть произведена срочно);

Обширный мастоидит при возникновении гнойного отита.парез лицевого нерва;

Гнойный лабиринтит, хроническое течение гнойных отитов. Осложнения после гнойных отитов.

26. Хронический ларингит

поверхностное диффузное неспецифическое воспаление слизистой оболочки гортани с длительным течением и периодическими обострениями в виде катарального воспаления. В большинстве случаев банальный хронический ларингит сочетается с хроническими воспалительными процессами в верхних дыхательных путях, охватывающими как носоглоточные пространства, так трахею и бронхи.

Виды хронического ларингита:* катаральный;* гиперпластический (диффузный и ограниченный);

* атрофический.

При катаральном ларингите в хронической форме симптомы не так ярко выражены, как они характерны при острой форме ларингита: чувство щекотания в глотке, кашель, который сопровождается выделением слизи, изменение голоса, который может быть чистым, но постепенно становиться хриплым от долгих разговоров. Довольно часто, хриплым голос становится в вечернее время. Сильный кашель встречается нечасто, в большинстве случаев при воспалении задней стенки. Намного чаще кашель несильный.

При ларингоскопии наблюдается гиперемия. Гиперемия гортани не слишком активная, чем при течении острой формы ларингита. Слизистая оболочка гортани принимает серо-красный цвет. Эти симптомы отмечают как по всей поверхности, так и локализовано, часто на поверхности слизистой оболочки можно заметить сосуды, которые расширены.

Все симптомы проявляются равномерно с одной и с другой стороны слизистой оболочки гортани. Пациенты, которые переносят хронический ларингит, пытаются компенсировать силу голоса, форсируя его, что приводит к большему раздражению. Во время наблюдения катаральных проявлений наблюдаются неврит, миозит. Хроническая форма ларингита может протекать с осложнениями и периодами проявления острых симптомов.

Признаками гиперпластического ларингита в хронической форме можно называть те же самые признаки, что и при катаральном ларингите, цвет слизистой оболочки гортани может стать сине-красным, или серо-красным. При гиперпластическом ларингите голос может стать более хриплым. Голосовые связки при гиперпластическом ларингите становятся толще и напоминают валики красного цвета.

В некоторых случаях гиперплазии подвержена слизистая оболочка не связок, а участков под связками. Пациенты, которые не берегут голос, усиливая его, в том числе это дети, которые не способны контролировать этот процесс, могут столкнуться с проблемой образования как бы мозолей на голосовых связках. Они появляются на пересечении средней и передней части связок. Первый раз эти образования были выявлены у людей, которые занимаются пением. В честь этого было придумано название певческие узелки.

При атрофическом хроническом ларингите атрофия в гортани проходит наряду с процессами атрофии в глотке и в носовой полости. При этой форме ларингита у пациентов наблюдаются такие признаки: кашель, сухость в горле, слабость, низкая трудоспособность. Можно наблюдать в гортани вязкий секрет, который может засыхать и создавать корки. Становится сложным отхаркивание. Пациент пытается отхаркивать большее количество слизистых выделений и корок, в результате чего усиливает кашель, что может негативно влиять на воспалительный процесс в гортани. Возможны кровяные выделения и мокрота.Клиника хронического ларингита зависит от локализации патологического процесса в гортани. Одним из основных симптомов, характерных для всех форм хронического ларингита, является охриплость. Проявление ее разные (от незначительной до афонии).

У больных катаральным ларингитом отмечается повышенная Усталость, хрипота, покашливание, усиленное выделение мокроты. В случае обострения процесса эти явления усиливаются.

Объективная картина характеризуется изменением окраски слизистой оболочки при катаральном ларингите, при гиперпластических она утолщена, а при атрофическом - истощена, сухая, покрыта корками. Обычный симптом воспаления - гиперемия слизистой оболочки - в случае обострения хронического ларингита бывает неодинаковым. Изменения окраски больше всего заметны на голосовых складках: они становятся розовыми. Конечно связи при этом утолщены, свободный их край несколько округленный.

При диффузной форме гипертрофического ларингита гипертрофии подвергается слизистая почти всей гортани, меньше - надгортанника, больше - присинковых и голосовых складок. При наличии ограниченных форм в процесс вовлекаются определенные отделы.

Лечение. Хронический катаральный ларингит

Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, щадящего голосового режима Лечение в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1-1,5 мл два раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводится в течение 10 дней. При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявления чувствительности к антибиотикам. Из состава можно исключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флуимуцил, обладающие секретолитическим и муколитическим эффектами.Благоприятно действует назначение аэрозолей для орошения слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, в состав которых входит антибиотик, анальгетик, антисептик (биопарокс,ИРС-19). Применение масляных и щелочно-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая его функцию.Большая роль в лечении хронического катарального ларингита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Лечение гиперпластический ларингит

Необходимо устранение воздействия вредных экзогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения проводится лечение, как при остром катаральном ларингите.При гиперплазии слизистой оболочки производится точечное туширование пораженных участков гортани через 2-3 дня 10-20% р-ром ляписа в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологическим исследованием биоптата. Операция производится с использованием местной аппликационной анестезии лидокаином 10%, кокаином 2%, дикаином 2%. В настоящее время такие вмешательства производятся с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов

Лечение атрофический ларингит: исключить курение, употребление раздражающей пищи. Следует соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных препаратов назначают средства, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхаркиванию: орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 10% настойки йода. Процедуры проводятся по 2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл р-ра, длительными курсами в течение 5-6 нед. Периодически назначают ингаляции 1-2% р-ром ментола в масле. Масляный раствор ментола 1-2% можно вливать в гортань ежедневно в течение 10 дней. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30% р-р йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить переносимость йода)

При атрофическом процессе одновременно в гортани и носоглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (2 мл 1% р-ра новокаина с добавлением 2 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с промежутками в 5-7 дней; всего 7-8 процедур.

27. Новые методы лечения в оториноларингологии (лазер, хирургический ультразвук, криотерапия)

Лазер: способствует уменьшению выраженности воспалительной реакции, обладают хорошим анальгезирующим эффектом, обеспечивают более активное восстановление поражённых тканей и что очень важно, не оказывают негативного воздействия на организм пациента в целом. К тому же за счёт эффекта коагуляции и формирования лазерного тромба такие операции выполняются практически бескровно.

Показания: различные добро- и злокачественные новообразования гортани, глотки, уха и носа, хронический гранулёзный и гипертрофический боковой фарингит, наличие остатков нёбных миндалин после выполненной ранее тонзилэктомии, ронхопатию (храп), хронический гнойный средний отит, посттравматические деформации уха, параличи и парезы гортани, хроническом гипертрофическом рините (особенно в случае увеличения задних и средних концов носовых раковин), при рубцовых процессах полости носа и гортани после перенесенных травм и хирургических вмешательств, при полипозном этмоидите, повторных носовых кровотечениях, рецидивирующем полипозе носа. Легко удаляются лазером гемангиомы и папилломы, локализующиеся в области наружного слухового прохода, ликвидируются при больших дефектах барабанной перепонки полипы и грануляции из полости среднего уха, возникшие на фоне хронического гнойного среднего отита.при микрохирургических операциях, производимых в барабанной полости, когда врачам необходимо с большой точностью удалять совсем микроскопические участки патологически изменённых тканей, не нарушая при этом целостности тонких структур внутреннего и среднего уха. Под контролем эндоскопа удаётся осуществить полное выпаривание лазером грануляций и рубцовых ткани гортани, лечение посттрахеотомических и постинтубационных гранулём трахеи и гортани, лечение келлоидных рубцов ушных раковин, в отношении которых традиционные подходы показали свою несостоятельность

Ультразвук применяют при хирургическом лечении заболеваний уха, горла, носа. Операции по удалению набухших тканей хронически воспаленной слизистой оболочки носа и по исправлению искривления носовой перегородки делают в большинстве случаев при помощи скальпеля, долота и молотка. Позже разработали ультразвуковую аппаратуру для этой операции. Ультразвуковой инструмент позволил проводить ее бескровно, почти безболезненно и к тому же во много раз быстрее. Та же группа российских медиков разработала ультразвуковой скальпель для проведения трахеотомии (рассечения трахеи). Эту операцию производят обычно по жизненным показаниям -- при внезапно наступившем удушье. Здесь дорого каждое мгновение, а применение ультразвука позволяет сэкономить целых 10 минут.

Криотерапия: заключается в кратковременном воздействии низких температур на пораженный участок, при помощи криотерапии можно избежать частых простудных заболеваний и сохранить миндалины, поскольку они прекрасно закаливаются благодаря этой методике.

Как проводят криотерапию?

Лечение проводится в сидячем положении пациента. С помощью специальных инструментов, проблемное место подвергается воздействию жидкого азота: врач просто замораживает необходимые участки. Глубина подобной заморозки составляет приблизительно 3-4 мм, а воздействие прибора на участок длится от нескольких секунд до пары минут. Здоровые ткани, при этом, не подвергаются воздействию и продолжают свою деятельность. Больная ткань после такого воздействия отторгается в течение 7-10 дней, постепенно отшелушиваясь, а под ней постепенно образовываются молодые клетки. Криотерапия может проходить в несколько сеансов, с промежутком в 7-10 дней.

Также, под воздействием заморозки, улучшается кровообращение, происходит выработка иммуноглобулина. Методика прекрасно подходит как взрослым, так и детям.

ЛОР-заболевания, которые лечат с помощью криотерапии

При помощи криотерапии лечат следующие заболевания ЛОР-органов:

- риниты;- синуситы;- тонзиллиты;- фарингиты.

Криотерапия рекомендована как при остром, так и при хроническом течении .Эта методика прекрасно подходит людям, часто болеющим простудными и вирусными заболеваниями, с ослабленным иммунитетом.

Криотерапия дает достаточно хорошие результаты при лечении аллергического ринита, поскольку запускает механизм восстановления иммунитета. ЛОР-криотерапия восстанавливает иммунитет организма в целом. При воздействии локальных температур на больные органы происходят следующие изменения:

- циркуляция крови в тканях ускоряется, процессы регенерации тканей прекрасно стимулируются; эритроциты лучше насыщаются кислородом; в тканях увеличивается количество интерферона (белка, предназначенного для борьбы с вредоносными микробами); иммунная система организма активируется.

Противопоказания криотерапии- беременность; острые инфекционные заболевания; при фурункулезах.

28. Основоположники отечественной оториноларингологии Н.П.Симановский, В.И.Воячек

ИЗ ИСТОРИИ РОССИЙСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

В истории оториноларингологии можно выделить 3 периода:

доэндоскопический - лечением заболеваний ЛОР-органов занимались врачи широкого профиля

эндоскопический - практику исследования ЛОР-органов были введены специальные методы, требующее новых приборов, и определенных навыков

видеоэндоскопический

Начало оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицинских знаний было положено в середине прошлого столетия благодаря разработке методики эндоскопии.

Особенно значимым было изобретение ларингоскопа - гортанного зеркала. Его изобрел в 1854 г. испанский певец и один из крупнейших преподавателей пения профессор Парижской консерватории и Королевской академии музыки в Лондоне Мануэль Гарсиа.

В 1884 г. в связи с избранием Д.И.Кошлакова ординарным профессором госпитальной терапевтической клиники преподавание носовых и горловых болезней было поручено ординатору С.П.Боткина Н.П.Симановскому.

Уже в 1884-85 учебном году Симановский систематически ведет теоретические и практические занятия по "ларингологии, болезням носа и зева" со студентами V курса, прикомандированными военными врачами, а также с группой гражданских врачей. Во время практических занятий производились различные операции - тонзиллэктомия, трахеостомия, удаление инородных тел, доброкачественных новообразований гортани и другие.

С каждым годом увеличивалось количество больных, обращавшихся на кафедру. "Весь ЛОР-инвентарь Н.П.Симановского (лампы, тазики с инструментами и т. п.),

Сознавая крайнюю необходимость открытия специальной клиники и учитывая свои, оставшиеся без внимания руководства Военно-медицинской академии неоднократные хлопоты, Н.П.Симановский и А.Ф.Пруссак предприняли решительные меры. В октябре 1890 г. они подали рапорта, в которых доносили, что в связи с отсутствием риноларингологической и отиатрической клиники и даже помещения, специально предназначенного для приема соответствующих больных, а также в связи с отсутствием помощников-ассистентов, они отказываются от чтения лекций по своим специальностям врачам, прикомандированным к академии для усовершенствования. В связи с такими решительными действиями была создана комиссия, которая пришла к заключению, что для успешного преподавания заболеваний уха, носа и горла крайне необходимо учреждение специальной клиники. В конце 1892г. было разрешено отвести для клиники ушных, носовых и горловых болезней часть старого здания академии, которое ранее было занято клиникой психиатрии. Размещение клиники и ее оборудование производилось под непосредственным руководством Н.П.Симановского.заведование клиникой было поручено экстраординарному профессору Н.П.Симановскому. Это было большим событием в отечественной медицине: в Петербурге при Военно-медицинской академии была организована первая в России клиника болезней уха, носа и горла.

10 ноября 1893 г. после ухода в отставку по выслуге лет А.Ф.Пруссака, объединенная кафедра ушных, носовых и горловых болезней была передана в заведование Н.П.Симановскому. Таким образом, Симановский был первым в России профессором оториноларингологии.

В 1893г. по настоянию Симановского оториноларингология была включена в число обязательных предметов, изучавшихся студентами Военно-медицинской академии. "В этом отношении, - отмечал В.И. Воячек, - академия намного опередила культурнейшие страны Запада".

Н.П.Симановскому принадлежат классические исследования нервного и мышечного аппарата гортани, ее поражений при туберкулезе. Он автор монографий "Об эпидемическом язвенном поражении слизистой оболочки рта и зева", "О воспалительных заболеваниях лимфатической железистой ткани, заложенной на корне языка", руководства "Болезни носа и его придаточных полостей". Им предложен ряд инструментов, в том числе лобный рефлектор на матерчатой повязке, смазыватели для носоглотки и гортани, желобоватые долота, серповидный нож для вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

Н.П. Симановский основал Петербургское общество врачей-оториноларингологов и журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней".

Основоположник отечественной оториноларингологии Николай Петрович Симановский умер в 1922 г.

Преемник Н.П.Симановского по кафедре Владимир Игнатьевич Воячек по праву считается одним из основоположников оториноларингологии. В. И. Воячек - автор руководств, учебников и монографий, среди которых "Военная оториноларингология", М., 1946, "Основы оториноларингологии", Л., 1953, "Методика щадящих оториноларингологических (диагностических и лечебных) воздействий", Л., 1957.

Он был редактором раздела "Огнестрельные ранения и повреждения носа, горла и уха" в многотомном труде "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.". Многие его научные работы посвящены физиологии, патологии, методам исследования слухового и вестибулярного анализаторов, болезни движения, глухонемоте и порокам речи. Он предложил единые акуметрическую и вестибулометрическую формулу (слухового и вестибулярный паспорта), таблицу русских слов для исследования слуха речью, методику исследования барофункции уха (ушной манометр Воячека), двойной опыт с вращением (отолитовая реакция по Воячеку) для оценки функции полукружных протоков и мешочков преддверия. Им разработан ряд хирургических вмешательств на ухе (трепанация с помощью стамесок Воячека), перегородке носа (ее редрессация), гортани (контрбластическая ларингэкомия), а также сконструированы различные инструменты, облегчающие и упрощающие технику операций.

29. Передняя риноскопия (техника, риноскопическая картина)

Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз -- I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы -- снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между браншами носорасширителя. Такое расположецле пальцев дает возможность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии.

При прямом положении головы осматривают и характеризуют правую половину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный Затем осматривают левую половину полости носа

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой половины носа Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, р околоносовых пазухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяемое.

Удаление носорасширителя производят в следующем порядке : IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).

30. Методы лечения острых ларинго-трахеальных стенозов

Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов: 5% р-ра эфедрина, 0,1% р-ра адреналина, 0,1% р-ра атропина, 1% р-ра димедрола, гидрокортизона 1,0 и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, а также антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано и назначение гидрокортизона или преднизолона из расчета 2-4 мг/кг веса ребенка. Благотворно действует обильное питье: чай, молоко, минеральные щелочные воды, отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс. В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 3-4 дня, при необходимости показана трахеотомия.

31. Диффузный лабиринтит

Диффузный лабиринтит (labyrinthitis diffusa) является воспалением всего лабиринта. Патоморфологически различают 3 основные формы диффузного лабиринтита -- серозную, гнойную и некротическую.

При серозном лабиринтите (labirinthitis serosa diffusa) во внутреннее ухо проникают не возбудитель, а его токсины; чаще это бывает при воспалении среднего уха, когда в процесс вовлекаются мембранозные образования окон лабиринта. Эн- дост при этом утолщается за счет серозного пропитывания, мелкоклеточной инфильтрации, расширения сосудов, из которых пропотевает плазма. Количество перилимфатической жидкости увеличивается, белки плазмы частично свертываются, образуя на стенках лабиринта фиброзный налет и тяжи.

Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекращение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринта и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Возникновение гнойного лабиринтита обычно происходит при прорыве мембран окон изнутри кнаружи в связи с прогрессированием серозного лабиринтита и значительным повышением внутрилабиринтного давления; через образовавшиеся отверстия бактериальная форма легко проникает из среднего уха во внутреннее. Гнойный разлитой лабиринтит вызывает быструю гибель всех рецепторов внутреннего уха, как вестибулярных, так и кохлеарного. Исходом гнойного лабиринтита может быть прекращение воспаления с утратой функции внутреннего уха, т.е. возникновение внутричерепных осложнений. Прекращение воспаления сопровождается соединительнотканным перерождением, врастанием соединительной ткани во все полости лабиринта и оссифицированием.

Некротический лабиринтит (labyrinthitis necrotica) развивается, по-видимому, в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, отторжению различных участков лабиринта, образованию костных секвестров. У детей эта форма заболевания часто возникает в связи с туберкулезом или скарлатиной. Патологический процесс заканчивается рубцеванием и полным выпадением всех функций внутреннего уха.

Клиника и диагностика лабиринтита. В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва (п. facialis), а также сопровождающих его нервов -- промежуточного (п. intermedins, seu п. Wrisbergi) и большого каменистого (п. petrosus major).

Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют системное головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращателъного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции.

Спонтанный лабиринтный нистагм -- непроизвольное колебательное движение глазных яблок -- наступает при лабиринтите в результате нарушения равновесия (тонуса) между лабиринтами, которое обычно возникает при раздражении или угнетении одного из лабиринтов.

Лечение. При остром диффузном лабиринтите, серозной и гнойной его формах, развившихся без хронического ка- риозного среднего отита, проводят консервативное лечение, которое включает антибактериальную и дегидратационную терапию, нормализацию местных трофических расстройств в лабиринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. Применяются антибиотики широкого спектра действия, исключая ототоксические. Дегидра- тационная терапия складывается из диеты, применения диуретиков, введения гипертонических растворов. Диета предусматривает ограничение приема жидкости до 1 л в сутки и хлорида натрия до 0,5 г в сутки. Из диуретиков применяют фонурит и одновременно назначают хлорид калия, так как фонурит способствует выведению не только натрия, но и калия. Из гипертонических растворов наибольшее распространение получили внутривенные вливания 20--40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, внутримышечные инъекции 10 мл 25 % раствора сульфата магния. Нормализация местных трофических расстройств достигается назначением аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов К, Р, В,2, В6, АТФ, кокарбоксилазы, блокирование афферентации из лабиринта подкожными инъекциями атропина, скополамина, пантопона.

32. Перечислите внутричерепные и глазничные осложнения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа

Различают: реактивный отек век и клетчатки глазницы;орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный); абсцесс века; субпериостальный абсцесс;

флегмона глазницы; ретробульбарный абсцесс; тромбоз вен клетчатки глазницы.

Отек клетчатки глазницы и век, гиперемией конъюнктивы, отек - хемоз. Глазное яблоко смещается кнаружи: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы, гнойные выделения и заложенность носа. Быстрое снижение зрения (в течение ближайших часов может наступить слепота), парезы мышц и нервов глаза.

Общие нарушения: повышением т тела до 39-40 °С, головной болью, общей слабостью, рвотой. Субпериосальный. абсцесс в области верхней стенки верхнеч. пазухи приводит к смещению глазного яблока кверху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы.

При абсцессе века глазное яблоко закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком, резко болезненно при пальпации, напряжено.

Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы, болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и изменениями глазного дна. Различают пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы.

Риногенный менингит (meningitis rhinogena) - воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате распространения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Встречается реже, чем при воспалениях уха. Возникает при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух: лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще всего контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление мозговых оболочек.

Клиника и диагностика. острое начало, высокая постоянная т. тела. Повышение внутричерепного давления, диффузная гол. боль, сопровождается тошнотой и рвотой, судороги, психомоторное возбуждение, потеря сознания и появления патологических рефлексов - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского.

Постоянными признаки: симптомы раздражения мозговых оболочек - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

Диагноз: изменение цереброспинальной жидкости - увеличение в ней количества клеток и содержания белка. Ликвор при спинномозговой пункции вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения внутричерепного давления, обусловленного резким увеличением продукции цереброспинальной жидкости. Данные обзорных рентгенограмм или компьютерной томограммы позволяют выявить первичный гнойный очаг.

Лечение: срочная расширенная радикальн. операция на околоносовых пазухах с обнажением мозговой оболочки с целью элиминации гнойного очага, противовоспалительная, дегидратац. терапия, спинно-мозговые пункции.

Экстрадуральный абсцесс (ограниченный пахименингит) - скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью из-за распространения инфекции контактным путем при поражении лобной, решетчатой и реже клиновидной пазух.

Клиника малосимптомна, случайно обнаруживают при хир. вмешательстве. Возможны локальная головная боль, которая усиливается в проекции гнойника при перкуссии черепа, тошнота и рвота, затруднение отведения глазного яблока кнаружи.

Общее состояние: повышение т. тела, слабость, плох. самочувствие.

Данные КТ ОНП и результат спинно-мозговой пункции позволяют уточнить диагноз.

Лечение хирургическое - радикальная операция на околоносовых пазухах с целью ликвидации гнойного очага, широкое обнажение мозговой оболочки в области поражения и дренирование гнойника.

Риногенный абсцесс головного мозга - ограниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции в околоносовых пазухах. Чаще всего источником инфекции является лобная пазуха, реже решетчатый лабиринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно локализуется в лобной доле головного мозга и почти всегда располагается на стороне пораженной пазухи.

Местные симптомы: отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, экзофтальм со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне.

Общие симптомы: признаки инфекционного заболевания менингеальными симптомами, общемозговыми и очаговыми симптомами.

В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии.

В начальной стадии: умеренное повышение т. тела, головная боль, рвота, общая слабость.

Скрытый (латентный) период - все симптомы слабо выражены, состояние б-го улучшается, падает температура.

В явной стадии: слабость, повышение температуры, потеря аппетита, общемозговые симптомы - головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сонливость; менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Бехтерева и др. расстройство психики, нарушение статики и походки, патологические рефлексы - хватательный и сосательный. Расстройство психики выражается в снижении интеллекта и памяти. Наблюдается эйфория, неадекватность поведения, дурашливость, прожорливость.

Судороги, парезы и зрительные нарушения также характерны для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судороги носят характер джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и распространяются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности, речевые расстройства.

Терминальная стадия: явления отека мозга. Диагностика: КТ, МРТ, спинно-мозговая пункция, при которой выявляется белково-клеточная диссоциация, жидкость вытекает под давлением.

Леч-е: экстр. Хир. элиминация гнойного процесса в околоносовых пазухах. Если источником абсцесса является лобная пазуха, хирургическую санацию сочетают с декомпрессионной трепанацией мозговой (задней) стенки пазухи. После обнажения твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее цвет, толщину, наличие фиб-розных налетов, грануляций. Пункция твердой мозговой оболочки производится после обработки йодом специальной толстой иглой с тупым концом на глубину 3-4 см. При обнаружении гнойника мозга по игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в полость абсцесса.Хир. Вмеш-во + противовосп, антибакт, дезинтоксикац и дегидратац терапией в реанимации.

Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса - образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением его сосудистой стенки.

Общая симптомы: тяж. общим септическим состояние, высок.т. тела, озноб, обильное потоотделение и слабость.

Общемозговая симптомы: повыш. внутричерепного давления, головн. б, тошнота, рвота.

Менингеальн. Симптомы: ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).

Местные признаки: двустор. отечность век и конъюнктивы, хемоз конъюнктивы, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных мышц. Через кожу век, в области лба и корня носа, выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна видны застой, отек соска зрительного нерва, резко расширенные вены, кровоизлияния на сетчатке.

Диагн-ка: спинно-мозговой пункции, КТ ОНП и рентгенологического исследования околоносовых пазух.

Леч-е: экстрен. санация гнойного очага в околоносовых пазухах и применении массивной антибактериальной терапии в сочетании с антикоагулянтами.

33. Сифилис верхних дыхательных путей

Сифилис является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым бледной спирохетой. Спирохеты размножаются и поражают в первую очередь сосудистую систему. Таким образом, сифилис верхних дыхательных путей является местным проявлением общей сифилитической инфекции.

Сифилис носа

Сифилис носа бывает в виде твердого шанкра, вторичных и третичных проявлений. Твердый шанкр (первичный сифилис) носа встречается редко и может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и на кожной части перегородки носа. При осмотре определяется гладкая безболезненная эрозия размером 0,2-0,3 см красного цвета. Края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом, в основании пальпируется плотный инфильтрат. Через 6-7 нед после развития твердого шанкра появляются признаки вторичного сифилиса. Вторичные сифилиды в области носа обнаруживаются в виде эритемы и папул. Эритема сопровождается припухлостью слизистой оболочки и появлением кровянисто-серозного или слизистого секрета. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются на коже входа в нос, реже в полости носа. Появление у новорожденных и детей раннего возраста упорного насморка, сопровождающегося густыми выделениями, имеющими тенденцию к образованию корок, должно вызвать подозрение на врожденный сифилис. Третичная форма сифилиса носа диагностируется чаще, чем две предыдущие, и характеризуется образованием диффузных инфильтратов или гуммы с распадом. Гумма может локализоваться в слизистой оболочке, кости, надкостнице и хряще, при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе перегородки и дне носа. В последнем случае при распаде гуммы может возникнуть сообщение с полостью рта. В третичный период сифилиса характерен болевой синдром. Появляются сильные боли в носу, области лба и глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зловонный запах, а в отделяемом из носа нередко обнаруживаются костные секвестры. Нос нередко приобретает седловидную форму.

Диагностика. Твердый шанкр преддверия носа следует дифференцировать с фурункулом. При фурункуле носа определяются ограниченные гнойнички с распадом в центре. Вторичный сифилис характеризуется появлением папул на губах, в области рта и заднего прохода. В третичной стадии развития процесса основой диагноза является серологическое исследование (положительная реакция Вассермана), учитывается также результат гистологического исследования. Необходимо помнить, что в начальный период первичного сифилиса серологические реакции отрицательны, вследствие чего он обозначается как серонегативный.

Сифилис глотки

Сифилис глотки наблюдается как проявление общего заболевания организма и может возникнуть в любой стадии процесса.

Твердый шанкр (первичный сифилис) проявляется в виде эритематозной, эрозивной и язвенной форм. Процесс в глотке, как правило, сопровождается односторонним лимфаденитом регионарных л/у. Сифилитическая язва округлой или овальной формы, с ровными краями и плотным инфильтратом у основания, с гладкой блестящей поверхностью красного цвета. Воспалительные явления в ее окружности отсутствуют. При ощупывании с двух сторон краев язвы под пальцами ощущается хрящеподобная плотность. Вторичный период сопровождается высыпаниями в виде розеол и папул. Вторичные сифилиды обычно не сопровождаются субъективными ощущениями, поэтому могут остаться незамеченными и больной продолжительное время является источником заражения. При фарингоскопии: разлитая припухлость на фоне гиперемии медно-красного цвета, распространяющаяся на нёбные дужки, мягкое и твердое нёбо, возможно образование папул нередко с изъязвленной поверхностью. Третичный сифилис проявляется в виде одиночных гумм, локализующихся в толще языка, на слизистой оболочке твердого и мягкого неба. При этом отмечаются возникновение плотного инфильтрата синюшно-красного цвета, образование безболезненной язвы с резко очерченными краями, ровным сальным дном, разрушение мягких тканей и костной стенки глотки, формирование плотных рубцов характерной звездчатой формы, которые могут привести к сращениям мягкого неба с задней стенкой глотки.

Сифилис гортани

Твердый шанкр (первичный сифилис) в гортани наблюдается редко. Инфицирование непосредственно самой гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким-нибудь предметом. Вторичная стадия проявляется в виде эритемы, симулирующей катаральный ларингит, когда в процесс вовлекается слизистая оболочка голосовых складок, черпаловидных хрящей и надгортанника, а также в виде папул и широких кандилом. Папулы локализуются на голосовых, вестибулярных, черпало-надгортанных складках и на надгортаннике. Субъективно при вторичном сифилисе отмечается охриплость.

Третичная стадия главным образом бывает у мужчин возрасте 30-50 лет. Гумма в основном локализуется на надгортаннике. Спецефическое воспаление хрящей (перихондрит )ведет к образованию эндоларингеальных свищей. При развитии рубцового стеноза отмечается затруднение дыхания.

Диагностика. Поражение глотки и гортани сифилисом распознается на основании данных осмотра, положительной серологической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв папул бледной спирохеты.

Лечение при сифилисе специфическое, под наблюдением дерматовенеролога. Проводится этиотропная терапия препаратами пенициллина, макролидами, цефалоспоринами; при поздних формах - препараты висмута (бийохинол, бисмоверол). Местно при поражении носа рекомендуется носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1% раствором перманганата калия. При поражении глотки применяют полоскание слабодезинфицирующими растворами перекиси водорода, отвара ромашки и др.

Деформация наружного носа может быть ликвидирована посредством пластических операций, которые производятся после полного излечения сифилиса. При появлении стеноза гортани проводится хирургическое вмешательство на трахее или гортани с целью восстановления дыхания.

34. Характеристика и формы хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) - это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха, прогрессирующей тугоухостью. Хронический гнойный средний отит обычно является результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте.

Этиология: Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом гнойном среднем отите, представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, Staph. aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Классификация:

* мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит)- наличие гнойно-воспалительных изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости.

* эпитимпанит (хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит)- вовлечение в патологический процесс наряду со слизистой оболочкой и костной ткани аттико-антральной области и клеток сосцевидного отростка.

Эти формы отличаются друг от друга тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, так как в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение, поскольку сопровождается кариесом (некрозом) костной ткани. Отоскопически основное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерна перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки.

Мезотимпанит

Больной жалуется на снижение слуха, периодическое гноетечение и боль в ухе в периоды обострения в течение нескольких месяцев или лет. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса. Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный характер, но при наличии грануляций или полипов можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. По объему отделяемое может быть скудным или обильным при обострении. При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в ее натянутой части (pars tensa). Перфорация может быть различной по форме, величине и локализации. Некраевая перфорация не достигает костного кольца annulus tympanicus и по окружности сохраняется хотя бы узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что ее иногда называют ободковой. Патологический процесс в ухе при наличии такой перфорации считается прогностически более благоприятным. При краевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, доходящей до костного кольца, существуют условия для врастания эпидермиса в барабанную полость и формирования холестеатомы. Течение хронического мезотимпанита обычно относительно благоприятное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение иногда прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причиной обострения может быть простудное заболевание, попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, околоносовых пазух. При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшое отверстие в барабанной перепонке может зарубцеваться с образованием тонкой пленки, состоящей из внутреннего и наружного слоев перепонки - средний фиброзный слой не восстанавливается.

Эпитимпанит

Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.Данная форма хронического гнойного среднего отита характеризуется более агрессивным, по сравнению с мезотимпанитом, течением.

...