Диагностика острого катарального ларингита

59. Мезо- эпифарингоскопия (техника, видимые анатомические образования)

Мезофарингоскопия - это метод исследования ротовой части глотки (нёбных дужек, миндалин, задней стенки глотки) путем осмотра с помощью шпателя и рефлектора.

Не касаясь корня языка прижать шпателем 2/3 языка . Шпатель вводят через правый угол рта надавливая его концом.

Осмотр дужек. При произношении звука А небные дужки симметричны, подвижны. Производят осмотр слизистой мягкого неба языка, передних и задних небных дужек.

Осмотр слизистой, зубов. В норме слизистая гладкая розовая. Осматривают зубы.

Осмотр миндалин. Определяют размер небных миндалин для этого мысленно делят на 3 части расстояние между медиальной краем передней небной дужки и вертикальной линией, проходящая через середину язычка и мягкого неба. По величине миндалины делятся:1 степень - выступают на 1/3 , 2 степень - выступает на 2/3, 3 степень - выступает до середины глотки. В норме миндалины розовые, поверхность их гладкая, устья сомкнуты. Определяют содержимое в криптах миндалин, используя 2 шпателя - одним прижимают язык другим надавливают через дужку на верх/3 миндалины. В норме в криптах содержимого нет или оно скудное негнойное в виде незначительных эпителиальных пробок.

Осмотр зад стенки глотки. В норме слизистая гладкая, розовая влажная, редкие лимфоидные гранулы до 1мм.

Эпифарингоскопия - задняя риноскопия. Осмотр носоглотки с помощью зеркала. Носоглоточное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде до 40-45 градусов. Шпателем отдавливаю 2/3 языка просят дышать через нос. Носоглоточное зеркало берут в правую руку как ручку для письма, зеркальная поверхность направлена к верху. Направляют луч света от лобного рефлектора на зеркало. При легких поворотах зеркала осматривают носоглотку. При задней риноскопии осматривают свод носоглотки, хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, глоточные отверстия слуховых глоточных труб. В норме свод носоглотки свободный, слизистая розовая, хоаны свободны, сошник по середине. Носовые ходы свободны. У детей и подростков заднем своде носоглотки имеется третья глоточная миндалина, которая в норме не закрывает хоаны. На уровне задних концов нижних насовых раковин имеется отверстие слуховой трубы, прикрытое гребешками (глоточные края передних хрящевых стенок слух.трубы).

60. Отогематома и перехондрит ушной раковины

Отогематома (гематома ушной раковины) возникает обычно после травмы вследствие излияния крови между хрящом и надхрящницей в верхних отделах наружной поверхности ушной раковины. Жалобы больных сводятся к появлению боли, утолщенности и покраснению кожи в пораженной ушной раковине.

Отгематома имеет вид слегка болезненной и флюктуирующей при пальпации припухлости верхней части наружной поверхности ушной раковины. В первые сутки после появления гематомы ее следует пунктировать, эвакуировать кровь и наложить давящую повязку. В случае выраженного болевого синдрома назначают обезболивающие препараты. Если спустя еще одни сутки гематома не исчезает, ее надо вскрыть и дренировать.

Хондроперихондрит ушной раковины, то есть диффузное воспаление хряща и надхрящницы ушной раковины, с вовлечением кожи ушной раковины. причиной являются травмы и фурункулы, инфицирование. Делится на серозный и гнойный.

Симптомы: боль в ушной раковине становится более интенсивной, поверхность кожи выглядит бугристой, припухлость всей ушной раковины включая мочку, повышается температура тела. Процесс течет медленно дни и, даже, недели, без должного лечения приводит к полному расплавлению хряща и заканчивается выраженной деформацией и обезображиванием ушной раковины. Лечение: АБ эритромицин, тетрациклин, олестетрин, Окситетрациклин. Аугментин 0,625-1г 2 разав сутки, Зиннат по 500мг 2 раза в сутки. Спирамицин 3млн. ЕД 2-3 раза в сут. Рокситромицин по 0,15 в 2 приема. Физио: УФО, УВЧ, СВЧ. Полимиксин 1% мазь, 5% раствор йода, 10% ляпис. При появлении флюктуации разрез и выскабливание полости абцесса. В полость вкладывают тампон с гипертонический ратвором. Меняя его каждые 3-4 часа. Перевязку выполняют ежедневно Окончатая резекция хряща по Проскурякову - Меланьину. При которой пораженный хрящ резецируется в пределах здоровых тканей.

61. Дифтерия гортани и ложный круп (диф. диагностика)

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением с образованием плотных плёнчатых налётов на месте внедрения возбудителя болезни и тяжёлым общим отравлением (интоксикацией) организма, вызванное палочкой Леффлера. Чаще поражаются маленькие дети в возрасте от 2 до 5 лет. Для дифтерии характерны - увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией. Классификация по распространенности: локализованная; распространенная. По характеру локальных изменений зева: катаральная; пленчатая; геморрагическая.

По тяжести течения: токсическая; гипертоксическая. Истинный круп - под голосовыми складками имеются фиброзные пленки. Голос хриплый. Общее состояние тяжелое Больной дифтерией вял, сонлив, бледен, у него отмечаются кратковременное повышение температуры тела при локализованной форме дифтерии глотки, исчезновение болей при глотании через 2--3 дня при сохраняющихся налетах. Нет лающего кашля. При дифтерии плотные и блестящие налеты располагаются на поверхности гиперемированной слизистой оболочки, имеют вид «плюс ткани», рельеф миндалин сглажен из-за отека. Лечение. введение противодифтерийной антитоксической сыворотки «диаферм»,

Ложный круп - острый ларингит с приемущественной локализацией в подскладковом пространстве, заболевание носит приступообразный характер. Объясняются эти особенности строением гортани у детей - наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойственен быстрый (20-30 мин) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью, при горизонтальном положении ребенка, который просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе - лающий кашель, на что указывал В. И. Воячек, как на особенное отличие ложного крупа от дифтерии (истинного крупа), Общее состояние удовлеткорительное. Регионарные л/у не увеличенные, в зеве гортани нет пленок

Тем неменее обязательно необходимо проводить диф диагностику на дифт палочку.

Лечение: Во время приступа ложного крупа ребенка нужно немедленно взять на руки, придав ему вертикальное положение, к ногам - горячую ванну (42-45 градусов), ингаляция смеси гидрокортизона, горчичник на грудь, внутрь - антигистаминные препараты.

62. Принцип реконструктивных операций на среднем ухе (тимпанопластика)

Тимпанопластика - это хирургические вмешательства на ухе выполняемые с целью улучшения слуха. Предполагает сохранение звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае утраты реконструкцию с помощью различных материалов:

Аллогенных - трупные хрящи, мозг оболочки.

Аутогенных - фасция височной мышцы, ушная раковина\. Козелок, перегродка носа.

Биоинертных - полимерная ткань, полифасфазен.

Показание: различные формы хронического гнойного среднего отита, травмы, аномалии развития уха.

Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости функциональный резерв улитки, вентиляцинную и дренажную функцию слуховой трубы.

Улучшение звука достигается 3 путями: за счет усиления трансформации звуков, применение звуковой защиты, комбинации этих способов.

Типы:1 тип - при перфорации барабанной перепонки и сохранной цепи слуховых косточек выполняется эндуральная мирингопластика (восстановление целостности барабанной перепонки).

2 тип - при дефекте молоточка мобилизация барабанной перепонки, или неотимпанальная мембрана укладывается на наковальню.

3 тип - мобилизация барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны на стремечка

4 тип - мобилизация неотимпанальной мембраны или барабанной перепонки на проманториум с целью экранирования окна улитки. Либо вживляется система слуховых косточек .

5 тип - при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени производят фенестрацию горизонтального полукружного канала и операционное окно прикрывается трансплантантом. Этот вариант операции практически не выполняется.

63. Консервативные и хирургические методы лечения больных экссудативным средним отитом

-стойкое серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. на фоне евстахеита, и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.

Лечение по стадиям (4):

1стадия - Катаральная - введение антисептиков и какпель с АБ: борная кислота 3% раствор, Фурацилин, 0,5% раствор Диоксидина, 0,3% раствор перекиси водорода, капли Отипакс, Ауран, Полидекс, Гаразон.

2 стадия - Секреторная - тоже что в первую.

3 стадия - Мукозная - муколитики флуимицил, ацетилцистеин, синупрет.

4 стадия - Фиброзная - фибринолитики лидаза, трипсин, хемотрипсин.

Так же вводят сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, назол) с поворотом головы в сторону больного уха, по 5 капель в носовой ход.

Иммунокорректоры - полиоксидоний 0,06г в/м через день 6-10 инъекций. Если эффекта нет в течение 2 недель производят хирургическое лечение: производят парацентез - вводят шунт с последующим промыванием антисептиками, отофа, нормакс, ципромед, диоксидин. Флуоксеин, Кандибиотик.Дренаж оставляют до улучшения тубарной функции до 1-2 лет.

Либо производят метотимпальное шунтирование - через подкожный туннель в области задней стенки слухового прохода, не травмируют таким образом барабанную полость. У входа в слух проход трубка фиксируется к коже шелковыми швами. Через эту дренажную трубку производят аспирацию секрета из барабанной полости, вводятся различные лекарственные препараты.

64. Звукопроводящая и звуковоспринимающая система слухового анализатора (перечислите анатомические образования)

Звукопроводящий отдел: наружное ухо (нсп, ушная раковина, барабанная перепонка), слуховые косточки, пери- эндолимфа, основная и рейснерова мембраны.

Звуковоспринимающая часть- это спиральный ганглий и проводящие пути к головному мозгу. Ушная раковина улавливает, направляет и усиливает в 2 раза звук. Барабанная перепонка и цепь слуховых косточек трансформируют воздушные колебания большей амплитуды и меньшей силы в колебания жидких сред улитки с меньшей амплитудой и большей силы. Подножная пластина приводит в колебание перилимфу, затем движения базальной и рейснеровой мембраны приводит в движение эндолимфы, что приводит в работу спиральный орган. В чувствительных клетках - трансформация механической энергии в нервное возбуждение. Импульсы движутся в спиральный узел улитки, далее по улитковому корешку кохлеовестибулярного нерва в мостомозжечковый треугольник и продолговатый мозг ( вентральное и дорсальное улитковые ядра). Далее волокна частью перекрещиваются в мосту и в составе латеральной петли доходит до оливы. Волокна 3 нейрона - к нижним холмам крыши среднего мозга и медиальным коленчатым телам. Волокна 4 нейрона проходят через внутреннюю капсулу в поперечные височные извилины.

65. Резонансная теория слуха

Резонансная теория Гельмгольца. Согласно этой теории, в улитке возникают явления механического резонанса в отношении звуковых колебаний различных частот. По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение участок основной мембраны с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой частоты -- в колебательное движение участок мембраны с длинными волокнами у верхушки улитки . При подаче и восприятии сложных звуков одновременно начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спирального органа воспринимают эти колебания и передают по нерву слуховым центрам. На основании изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где возникает первичный анализ звуков; 2) каждому простому звуку присущ определенный участок на основной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движение участки основной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие -- у ее основания.

ЕЩЁ ТЕОРИИ (теория бегущей волны Бекеши;микрофонная теория;электромеханическая теория.)

66. Аллергический ринит

Вазомоторный ринит. * аллергический;* нейровегетативный.

Аллергический ринит (АР) имеет сезонную и круглогодичную формы. В последнее время выделяют еще и профессиональную форму АР Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, береза, тополиный пух,), Круглогодичная (постоянная) обусловлена постоянным контактом с причинно-значимым аллергеном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них клещами, шерстью животных, и др.

Клиника * пароксизмальное чиханье;* обильная носовая гидрорея; 'затруднение носового дыхания, зуд и шекотание в носу.

Риноскопия- слизистая в начальном периоде гиперемированна, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая оболочка становится бледно-синюшной с сизыми (белыми) пятнами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает заметного сокращения носовых раковин.

Лечение:

* индивидуальные методы защиты больного от попадания в организм аллергена;

* специфическая иммунотерапия (СИТ); СИТ применима в тех случаях, когда в условиях аллергологического кабинета или стационара точно определен аллерген, вызвавший заболевание.Методика лечения основана на введении в организм минимального количества причинно-значимого аллергена в постепенно возрастающей дозе (обычно подкожно).

* неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия; антигистаминные препараты второго поколения: кестин 10 мг внутрь 1р/сут и др.

* хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага и уменьшения объема стойко увеличенных нижних носовых раковин;

67. Рак гортани

Этиология: дым, сажа, производственная пыль, табачный дым. Предрасполагает - избыточное раздражение химическими веществами, длительное профессиональное речевое напряжение, злоупотребление курением и др.(рак у мужчин чаще)

Возникает первично; редко вторичный- с полости рта, глотки или щитовидной железы .

По локализации:

Верхний (вестибулярную локализацию при расположении в преддверии гортани) - часто метастазирует

Средний (рак среднего отдела при поражении голосовых складок)

Нижний (рак подголосового (подскладочного) отдела гортани.)

Гистологич стр-ие: плоскоклеточную опухоль ( ороговевающей и неороговевающей). Из эпителия желез слизистой оболочки гортани-- аденокарцинома.

Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро, метастазирует рано.

Рак гортани метастазиру- ет в отдаленные органы и ткани редко и, лишь в поздних стадиях-в ЛУ трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Метастазирование по лимфатическим путям, вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной лимфатической системы. Метастазирование связано также с размерами опухоли и вовлечением регионарных лимфатических узлов: при I--II стадиях метастазы возникают у 10--15 % больных, при III стадии -- у 30 %, при IV -- у 50 %.

Классификация TNM, TI -- о. ограничена одной анатомической частью гортани, не поражает границы этой части; Т2 --полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; ТЗ --за пределы одной анатомической части; Т4 --за пределы гортани.

N -- узлы не увеличены и не прощупываются; N1 --увеличенные односторонние смещаемые узлы; N2 --увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 --двусторонние увеличенные фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

Клиника. раннее-- охриплость вовлечение в процесс голосовых складок, нарушением голосовой функции, кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. В более позднем периоде -симптомы нарушения глотания -- ощущения комка в горле, слюнотечение, затруднение при проглатывании пищи и глотании.

Ларингоскопия -бугристая поверхность (экзофитный рост), однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда указывает на злокачественный процесс. В более позднем периоде - блюдцеобразные углубления, покрытые белесоватым налетом -- это распад опухоли в виде изъязвлений. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны.

Диагностика: ларингоскопия, мрт, контрастная рентгенография и томография, контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов, биопсия.

Дифференциальная диагностика: Папилломатоз (сосочковая опухоль), Гиперпластический ларингит - обе половины гортани симметрично, а рак - в одном участке. Пахидермия. Склерома - Рубцовыми изменениями поражена значительная часть дыхательного пути, в частности нос и глотка;

Лечение. (хирургический, лучевой и химиотерапевтический). Хирургический и лучевой методы могут излечивать заболевание и применяться самостоятельно, химиотерапия -- лишь в качестве вспомогательного. В I стадии - эндоларингеальное удаление, а затем лучевое; во II -- сочетание хирургического и лучевой. В III - комбинированный метод: сначала целесообразно провести хирургическое лечение, а затем лучевое.

Следует различать 3 основных вида операций при раке гортани: 1 -- полное удаление (ларингэктомия); 2 -- резекции (орган сохраняется, удаляется его часть); 3 -- реконструктивные вмешательства (при объемной резекции производится пластика гортани).

При увеличении регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию типа Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение.

68. Очаговые симптомы при абсцессах височной доли мозга и мозжечка

Механизм развития, методы диагностики.

Абсцесс мозга ушного происхождения локализуется обычно в височной доле, причем может находиться в непосредственной близости к измененной твердой мозговой оболочке или на каком-то расстоянии от нее. Абсцессы мозга обычно развиваются медленно. Однако у некоторых больных симптомы развивающихся абсцессов могут проявляться резко.

В начальной стадии возникают сильная головная боль, небольшой подъем температуры, тошнота, рвота, легкие менингеальные симптомы.

Изменение психики при абсцессе мозга более ярко выражено, чем при менингите. При абсцесса мозга состояние больного подавленное, оглушенное, больной апатичен, вял, заторможен, безучастно относится к окружающим. Иногда бывают патологическое повышение аппетита, бледность лица, брадикардия (до 45-60 уд/мин).

При абсцессе мозга слабее выражены ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Кроме того, нередко отмечается наличие одного менингеального симптома при отсутствии другого, чаще регистрируется симптом Кернига. Для абсцесса левой височной доли характерна так называемая амнестическая афазия. Обычно она выражается в том, что больной забывает или путает названия хорошо известных предметов, хотя и знает, для чего они предназначены. При сенсорной афазии больной - не понимает сказанного. Парафазией называются искажение слов, неправильный их выбор. Нужно иметь в виду, что у левшей эти явления наблюдаются при расположении абсцесса в правой височной доле мозга.

При абсцессе мозжечка наступает нарушение координации движений. Типичным мозжечковым симптомом является мозжечковая атаксия: походка у больного шаткая, он не может сохранить равновесие в позе Ромберга. Расстройства равновесия выявляются также, если больному предложить пройти несколько шагов вправо или влево. При этом больной покачивается или падает обычно в сторону поражения (больного уха). Для поражения мозжечка характерен также адиадохокинез. Для выявления этого симптома больному предлагают вытянуть руки вперед, раздвинуть пальцы и как можно быстрее поворачивать их вверх и вниз ладонями. Отставание при этих движениях какой-либо руки от другой и называется адиадохокинезом. При абсцессе мозжечка наблюдаются также нистагм и мышечная гипотония на стороне поражения.

При абсцессах мозжечка отмечается промахивание одной рукой на больной стороне при пальценосовой и указательной пробах. Эти пробы производятся следующим образом: в норме человек должен при закрытых глазах попадать указательным пальцем каждой руки в кончик носа, а также попадать на вытянутый указательный палец исследующего, поднимая и опуская свою руку с вытянутым указательным пальцем после однократного прикосновения при открытых глазах к пальцу исследующего. При патологических процессах в мозжечке больной не может точно выполнить эти задания, не попадает в кончик носа, а при указательной пробе отклоняет руку кнутри или кнаружи (промахивается).

Лечение хирургическое. Оно состоит во вскрытии абсцесса после расширенной общеполостной операции на среднем ухе. Обычно его применяют, если пункционный метод не дает положительных результатов; разрез производят тонким скальпелем по игле, оставленной в абсцессе после пункции. Для дренирования абсцесса применяют полоску из резиновой перчатки. При последующих перевязках надо стремиться освободить полость абсцесса от гноя и следить за тем, чтобы не образовывались изолированные "бухты".

В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функции мозга улучшается, в подавляющем большинстве случаев больные выздоравливают. Наряду с хирургическим проводится активное антибактериальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите.

Сложное для диагностики заболевание, в его течение выделяют 4 стадии: начальную, латентную, явную и терминальную.

Симптомы начальной стадии связаны с прохождением инфекции через мозговые оболочки и внедрением ее в мозговую ткань. В этой стадии отмечается субфебрильная температура, головная боль, недомогание, тошнота, рвота.

В латентной стадии абсцесс мозга, практически не выявляются симптомы. Затем наступает явная стадия, симптомы которой связаны с ростом гнойника в височной доле мозга. Это, прежде всего симптомы, обусловленные повышением внутримозгового давления локальная головная боль, усиливающаяся при перкуссии черепа над абсцессом, рвота, не связанная с приемом пищи, заторможенность, брадикардия, изменения на глазном дне.

Локальная симптоматика при поражении правой височной доли у правшей трудна, могут наблюдаться на стороне противоположного поражения парез лицевого нерва по центральному типу, пирамидные знаки.

В случае абсцесса левой височной доли у правшей и правой височной доли у левшей может наблюдаться явление сенсорной и амнестической афазии, аграфии, алексии, что существенно помогает в постановке диагноза.

При пункции спинномозговая жидкость вытекает под большим давлением, но изменения в ней минимальные и выражаются в незначительном плеоцитозе.

Наблюдаются симптомы, характерные для наличия гнойника в организме: землистый цвет лица, похудание, снижение памяти, желудочно-кишечные расстройства (обложенность языка, запоры), воспалительные изменения в периферической крови.

Нераспознанный процесс мозга переходит в терминальную стадию, когда происходит прорыв абсцесса в желудочки мозга и больной погибает.

Для диагностики внутривидовых абсцессов используются: электроэнцефалография, эхография, ангиография, реография. Однако достаточно информативным является компьютерная томография мозга.

В течении абсцесса мозжечка также различают 4 стадии. Локальная симптоматика в явной стадии абсцессу мозжечка более выражена, чем при абсцессе мозга. Наблюдается крупноразмашистый нистагм. При исследовании в позе Ромберга больней отклоняется в сторону пораженного полушария мозжечка, направление падения не меняется при повороте головы. Определяется расстройства координации движения, выявляемые с помощью пальценосовой и коленно-пяточной проб. На стороне поражения наблюдается снижение тонуса мышц конечностей и адиодохокинез.
Лечение. При абсцессах височной доли мозга и мозжечка после обнажения твердой мозговой оболочки к смазывания ее 5% настойкой йода, пунктирует мозговой вещество в нескольких направлениях тупой иглой с мандреном. Получив гной, производят по игле крестообразный разрез, опорожняют гнойник, промывают полость теплым раствором фурацилина и дренируют, перчаточной резиной. Дренирование полости абсцесса целесообразно проводить в течение 2-4 недель, пока она не станет маленькой и мелкой, В случае отогенного сепсиса после хирургического вмешательства на среднем ухе обнажают стенку сигмовидного синуса; пунктируют ее, при обнаружении тромба стенку синуса разрезают и тромб удаляют» при всех отогенных внутричерепных осложнениях сразу же после операции назначают массивную антибактериальную терапию 15-20 мин, используя антибиотики широкого спектра действия и хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер, Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно; интралюбально - больным с менингитом.

69. Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс - это гнойное скопление и расплавление (абсцедирование) околоминдаликового инфильтрата, которое возникает из-за скопления крови и лимфатических клеток.

Причины возникновения и течение болезни. Развитие паратонзиллярного абсцесса происходит в несколько этапов. Сначала формируется паратозиллит, потом следует флегмонозный (гнойный разлитой очаг) процесс и абцедирование, происходит процесс самопроизвольного опорожнения гноя в пространство около миндалин или в полость глотки.

Причиной развития этого заболевания может быть нагноение миндалины при ангине илиобострении хронического тонзиллита. Кроме того, паратонзиллярный абсцесс может возникнуть из-за распространения гнойного процесса, который развился в десне при кариесе зубов, а также при затрудненном прорезывании восьмого зуба на нижней челюсти. В зависимости от места локализации очага, по аналогии с паратанзиллитом, абсцесс по расположению к небной миндалине может быть передним, задним, нижним и наружным.

Клиническая картина. Наблюдается боль в глотке, которая усиливается при глотании, повороте головы и кашле. Пациент испытывает затруднения при открывании рта, которое сопровождается резкой болью. Отмечается тризм (невозможность полностью открыть рот) жевательной мускулатуры. Больной вынужден отказываться от приема пищи и питья, боль мешает его нормальному сну.

Температура тела повышена, больные жалуются на слабость и недомогание. При проведении фарингоскопии определяется гиперемия (выраженная краснота) слизистой оболочки и инфильтрация одной половины мягкого нёба и нёбных дужек на стороне поражения.

Небная миндалина несколько смещена в здоровую сторону и напряжена. Лимфатические узлы, расположенные под челюстью и на шее несколько припухают. Из-за того, что мягкое небо почти неподвижно голос становится гнусавым. Наиболее часто встречаются околоминдальниковые абсцессы с передней и верхне - передней локализацией.

Диагностика. Учитывая жалобы лор пациентов и характерную для заболевания фарингоскопическую картину диагностика не вызывает сложности. Самым опасным считается боковой абсцесс, потому что воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство.

Лечение. При паратонзиллярном абсцессе показано оперативное (хирургическое) вмешательство. Вскрытие абсцесса выполняют через переднюю небную дужку, отступив от свободного края кнаружи 1-1,5 см, в месте, где наблюдается наибольшее размягчение и выпячивание. В случае если определить место размягчения очень сложно рекомендуется проводить разрез на середине линии, которая соединяет последний коренной зуб и основание язычка. Слизистую обрабатывают анестетиком и скальпелем делают разрез в месте наибольшего выбухания инфильтрата, длиной не более 1 см. При помощи корнцанга мягкие ткани раздвигают на глубину от 1 до 2 см. После того, как абсцесс будет вскрыт, назначают лечение, такое же, как при фолликулярной и лакунарной ангине.

В случае если человек перенес паратонзиллярный абсцесс, то это является показанием к операции по полному удалению небных миндалин (двусторонней тонзилэктомии).

Хирургическое лечение этого заболевания дополняется медикаментозной терапией, которая включает в себя все компоненты, используемые при лечении паратонзиллита.

В случае, если паратонзиллярные абсцессы часто рецидивируют или длительно не разрешается (не проходит) паратонзиллит, то выполняют абсцесстонзилэктомию (полное удаление небных миндалин).

Прогноз. При правильном лечении прогноз благоприятный.

70. Хронический гнойный эпитимпанит

Хронический гнойный эпитимпанит встречается почти так же часто, как и мезотимпанит. Патологические изменения выражены преимущественно в аттике, причем поражаются как слизистая оболочка, так и костные стенки и слуховые косточки. Задержке оттока гноя из аттика, ведущей к переходу острого гнойного среднего отита в хронический эпитимпанит, способствуют анатомические условия--узкие и извилистые карманы, образованные складками слизистой оболочки и основной массой слуховых косточек, а также длительное закрытие слуховой трубы.

Характерные отоскопические признаки хронического гнойного эпитимпанита--стойкая перфорация барабанной перепонки, преимущественно в передневерхней части (так называемая краевая перфорация), тотальный или почти тотальный дефект барабанной перепонки при эпимезотимпаните. Кроме передневерхнего квадранта, прободение может быть и в задневерхнем квадранте перепонки. Иногда дефект передневерхней части барабанной перепонки сочетается с частичным или даже полным разрушением латеральной стенки аттика. Наличие краевого дефекта задневерхнего отдела барабанной перепонки (доходящего до костного края) большей частью свидетельствует о ретротимпальном поражении (вовлечении в процесс антрума). Иногда соединительнотканные тяжи между сохранившейся частью барабанной перепонки и промонториальной (медиальной) стенкой барабанной полости частично, или совсем отгораживают патологически измененный аттик от остальных отделов барабанной полости. В ряде случаев имеется малозаметная, очень маленькая перфорация в передневерхней части барабанной перепонки, что не исключает наличия холестеатомы.

Очень часто эпитимпаниты (и эпимезотимпаниты) осложняются кариесом (последний определяется при зондировании аттика), грануляциями и полипами. Иногда они заполняют не только аттик и барабанную полость, но и наружный слуховой проход. Через прободение в барабанной перепонке в ряде случаев видны холестеатомные массы.

Холестеатома, почти в 90% случаев, осложняющая хронический гнойный эпитимпанит, является псевдо-опухолевидным образованием беловатого цвета с характерным перламутровым глянцем. Она образована концентрически наслаивающимися тонкими пластами ороговевшего эпидермиса, содержит воду, белки, липоиды и холестерин. Это образование, которое можно легко растереть пальцами, имеет соединительнотканную оболочку--матрикс, покрытую многослойным эпителием и плотно прилегающую к кости, а нередко и врастающую в нее.

Ушная холестеатома является продуктом воспалительного процесса и ничего общего не имеет с редкой опухолью--истинной холестеатомой (жемчужной опухолью).

Холестеатома развивается следующим образом. Эпидермис наружного слухового прохода, который утолщен на верхней стенке, врастает в виде тяжа через краевой дефект в барабанной перепонке в аттик и антрум, в костную стенку, лишенную слизистой оболочки. Нарастание эпидермиса на воспаленную слизистую оболочку сопровождается внедрением его в глубь этих тканей в виде тяжей. С поверхности образующей оболочки (матрикса) все время слущиваются слои эпителия. Постоянное слущивание ороговевших клеток и накапливание их в полостях среднего уха ведет к образованию компактной массы холестеатомы. Непрерывно растущая холестеатома может заполнить все полости среднего уха. Оказывая на окружающие костные стенки постоянное давление, врастая в них своей оболочкой, она постепенно разрушает костную ткань.

Клиника. Нередко процесс, особенно не осложненный холестеатомой, протекает без выраженных симптомов. При незначительном отделяемом, не вытекающем из наружного слухового прохода, и одностороннем понижении слуха больной иногда не знает о заболевании уха. Холестеатомный отит сопровождается иногда ощущением тяжести в ухе или соответствующей половине головы. Выделения могут быть незначительными, засыхающими в корки, но чаще имеются зловонные гнойные выделения. При глубоком кариозном процессе, осложненной грануляциями, характерно скудное отделяемое с примесью крови и упорным, несмотря на проводимое лечение, гнилостным запахом.

При недостаточном уходе за больным ухом, когда гной задерживается в полости среднего уха или в слуховом проходе и подвергается разложению при участии гнилостных микробов, появляется зловонный запах; неприятный запах гнойного отделяемого может быть и при доброкачественной форме отита.

Боль в ухе и особенно головная боль могут быть следствием задержки выделений (при полипе или обильных грануляциях, заполняющих весь аттик, а иногда и барабанную полость и даже частично наружный слуховой проход), набухания холестеатомы при попадании воды в ухо. Вообще же эти симптомы сигнализируют о неблагополучии, о возможном развитии внутричерепных осложнений. Головокружение свидетельствует о возможном свище наружного полукружного канала (ограниченный лабиринт) или о внутричерепном осложнении. При появлении головной боли и вестибулярных нарушений больного немедленно госпитализируют для всестороннего обследования и операции на ухе. Это же относится к развившемуся парезу лицевого нерва.

Понижение слуха может быть незначительным при небольшом прободении и сохранности цепи слуховых косточек, но чаще всего бывает более резко выраженным, иногда граничащим с глухотой. В отличие от мезотимпанитов характер нарушения слуха чаще бывает смешанным, так как вследствие токсического воздействия на лабиринт страдает и звуковоспринимающий аппарат. Характерно медленное, но прогрессирующее понижение слуха.

Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование височной кости по Шюллеру и Майеру (округлая полость с уплотненными стенками).

Лечение гнойных эпитимпанитов более сложно, чем лечение мезотимпанитов. Наличие краевого прободения не всегда служит показанием к операции. Показания к операции: 1) внутричерепные осложнения (экстренные показания), 2) остеомиелит сосцевидного отростка, 3) парез лицевого нерва, 4) лабиринтит (время вмешательства определяется формой лабиринта и динамикой его течения), 5) холестеатома, 6) рецидивирующие полипы, 7) не поддающиеся длительному лечению кариозные процессы.

При резко выраженной тугоухости за счет поражения как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата, где хирургическое вмешательство в отношении слуха бесперспективно, обычно производится так называемая радикальная операция уха. Сущность радикальной операции состоит в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту операцию называют еще и общеполостной. При этой операции удаляется большая часть задней (задневерхней) стенки костного наружного слухового прохода, сохраняется лишь кость, окружающая канал лицевого нерва.

В последние время применяются операции, преследующие цель не только удалить все патологически измененные структуры и ткани из полостей среднего уха, но и улучшить слуха--так называемые слухоулучшающие операции или тимпанопластика. В зависимости от объёма разрушений тканей производится восстановление цепи слуховых косточек, барабанной полости и перепонки.

Абсолютные противопоказания к тимпанопластике: внутричерепные или внутрилабиринтные нагноительные осложнения, поражения лицевого нерва.

71. Физиология гортани

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.

Дыхательная функция - гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы - трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры голосовой щели различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани:

* первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок);

* вторая зона - голосовые складки;

* третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности - тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий механизм железнодорожной стрелки. Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

Голосообразовательная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.

В механике воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) полость рта, глотки носа и околоносовых пазух, в которых происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза возврата, и голосовая щель вновь смыкается. Затем цикл повторяется, при этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки.

72. Заглоточный абсцесс

Абсцесс заглоточный (ретрофарингеальный абсцесс)- гнойное расправление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства, ограниченного предпозвоночной пластинкой шейной фасции, щечно-глоточной фасцией, фасцией и клетчаткой, окружающей сосудисто нервный пучок шеи. Заглоточные абсцессы могут быть расположены - кверху от уровня небной занавески, между верхним краем небной занавески и корнем языка, книзу от уровня корня языка, и смешанные.

Наибольшую склонность к образованию заглоточного абсцесса имеют дети в возрасте до 4 лет. Это обусловлено имеющимися у них особенностями строения заглоточного пространства: большой рыхлостью клетчатки и наличием в ней лимфатических узлов, которые после 6-ти лет полностью атрофируются. Самая высокая заболеваемость заглоточным абсцессом отмечается среди детей от 2 месяцев до 1 года. Во взрослом возрасте заглоточный абсцесс встречается достаточно редко и обычно является следствием травматического повреждения глотки. Однако современнаяотоларингология отмечает увеличение числа случаев заглоточного абсцесса у взрослых пациентов.

Причины: Причиной возникновения заглоточного абсцесса в детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит, мастоидит, осложнившийся паротит, фарингит, ринит, синусит, тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличие диатезаили рахита. У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний: ОРВИ, кори, скарлатины,дифтерии, гриппа. В редких случаях он является осложнением аденотомии или тонзиллэктомии.

Во взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии, бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе. Заглоточный абсцесс у взрослых может возникать как осложнение тяжелой ангины. В некоторых случаях он оказывается вызван специфической микрофлорой и является следствием туберкулеза или сифилиса, протекающих с поражением шейного отдела позвоночника. В таких случаях говорят о «холодном» заглоточном абсцессе. Риск развития заглоточного абсцесса повышен у пациентов с хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом, при наличие сахарного диабета, злокачественной опухоли, ВИЧ-инфекции.

Классификация: Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

эпифарингеальный -- расположенный выше небной занавески;

мезофарингеальный -- локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;

гипофарингеальный -- находящийся ниже корня языка;

смешанный -- занимающий несколько анатомических зон.

Симптомы заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С и нарушением общего состояния. Развитие заглоточного абсцесса на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания проявляется резким ухудшением состояния пациента и появлением новых симптомов. Дети становятся плаксивыми и беспокойными, происходит нарушение сна, характерен отказ от еды, а у детей грудного возраста -- нарушение сосания.

Одним из первых признаков формирования заглоточного абсцесса является боль в горле. Больные отмечают усиление боли во время глотания, затруднение при проглатывании пищи. Боль в горле часто настолько сильно выражена, что пациенты отказываются от еды. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки наблюдается нарушение носового дыхания, у взрослых и детей старшего возраста появляется гнусавость голоса. Если заглоточный абсцесс локализуется в среднем или нижнем отделе глотки, то появляется охриплость голоса и затрудненное дыхание, могут возникать приступы удушья. Наблюдается одышка с затрудненным вдохом (инспираторная). В вертикальном положении пациента отмечается усугубление нарушений дыхания из-за стекания гноя вниз и перекрытия им просвета трахеи. Может появляться клокотание в горле, что чаще всего происходит в период сна.

Заглоточный абсцесс сопровождается лимфаденитом регионарных лимфатических узлов. Боковые верхнешейные и затылочные лимфоузлы становятся припухлыми и болезненными. Типично вынужденное положение пациента: его голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс. Во многих случаях на стороне заглоточного абсцесса отмечается отек участка шеи, расположенного позади угла нижней челюсти.

Осложнения заглоточного абсцесса

Распространение инфекции из заглоточного абсцесса по верхним дыхательным путям может привести к появлению бронхопневмонии. Нарушение дыхательной функции способствует развитию застойной пневмонии. Реже наблюдается гематогенное распространение инфекции в полость черепа с возникновением абсцесса головного мозга или гнойного менингита. В отдельных случаях при заглоточном абсцессе рефлекторно может произойти остановка сердечной деятельности.

Грозным осложнением заглоточного абсцесса является асфиксия -- удушье в результате перекрытия просвета дыхательных путей. Асфиксия может возникнуть из-за выраженного отека гортани или при самопроизвольном вскрытии заглоточного абсцесса с излитием в просвет гортани большого количества гнойных масс. При вскрытии абсцесса в заглоточное пространство гной по рыхлой клетчатке распространяется на крупные сосуды шеи или просачивается в средостение. Поражение сосудов может стать причиной аррозивного кровотечения, тромбоза яремной вены или флебита. Проникновение инфекции в средостение вызывает развитие гнойногомедиастинита, который быстро приводит к возникновению сепсиса.

Диагностика заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологом на основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведенияфарингоскопии. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.

Лечение заглоточного абсцесса

Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.

Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии -- разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.

Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.

Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, нурофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (эриус, лоратадин, эреспал), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.

Прогноз и профилактика заглоточного абсцесса

Своевременное выявление и вскрытие заглоточного абсцесса в большинстве случаев является залогом благоприятного исхода заболевания. При развитии осложнений прогноз заболевания серьезный. Пациент может погибнуть от асфиксии, остановки сердца, сепсиса, аррозивного кровотечения. Однако в современной развитой медицине такие случаи встречаются крайне редко.

Наилучшей профилактикой развития заглоточного абсцесса является ранняя диагностика и корректное лечение лор-заболеваний, своевременное проведение хирургической санации гнойных очагов. Важное значение в профилактике заглоточного абсцесса травматического генеза имеет правильное проведение диагностических и лечебных процедур, связанных с введением в глотку эндоскопа или дыхательной трубки; аккуратное удаление инородных тел глотки; тщательное соблюдение техники оперативных вмешательств на структурах носоглотки (удаление опухолей глотки и аденоидов, тонзиллэктомия).

73. Нейросенсорная тугоухость (этиология, клиника, лечение)

В широком смысле нейросенсорная (звуковоспринимающая, перцептивная) тугоухость - это поражение различных нейросенсорных отделов слухового анализатора - от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры головного мозга.

В зависимости от уровня поражения (нейросенсорного отдела) слухового анализатора различают кохлеарную (рецепторную, периферическую), ретрокохлеарную (поражение спирального ганглия или VIII нерва) и центральную (стволовая, подкорковая и корковая) тугоухость.

Для практических целей важно также разграничение видов нейросенсорной тугоухости на: * внезапную (до 12 ч); * острую (до 1 мес); * хроническую (более 1 мес).

Этиология. Причины чаще инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо, интоксикации, воспаление в среднем и во внутреннем (лабиринтит) ухе, травма, возрастные изменения слухового анализатора, невринома VIII черепного нерва, аллергия, общесоматические заболевания и т. п.

...