Логопсихология

Исследования и практика показывают, что внезапно возникающая инвалидизация, иногда полное отсутствие речи и, следовательно, утрата больным возможности общения с окружающими, неспособность выразить свое состояние, передать и принять информацию, даже осмыслить ту жизненную катастрофу, которая с ним произошла, вызывают острую личностную реакцию на болезнь в инициальном ее периоде. Без понимания того, что происходит со страдающим человеком, и без необходимой помощи порождаемая личностью ВКД может препятствовать излечению. Коррекции требуют структуры, смыслообразующие мотивы поведения больного; отношения его к себе и к окружающим.

Длительное изучение проблем афазии и наблюдения за изменением личности у группы больных дали основание Л. С. Цветковой выдвинуть гипотезу о нарушениях личности у больных с афазией, причиной которых является само заболевание, и провести цикл теоретико-экспериментальных работ по проблеме «афазия и личность». В этих исследованиях решались следующие вопросы: изменяется ли структура личности больных с афазией; какие ее составляющие изменяются наиболее резко; какова частота изменений личности по органическому типу; происходит ли динамика нарушений личности. Исследователей интересовала также проблема факторов, способствующих неустойчивости или устойчивости изменений личности, влияние личности на усиление или ослабление дефектов речи и других высших психических функций. Был исследован также личностный смысл в общей структуре личности больных с афазией, их мотивов и деятельности и др. Вторая группа исследований касалась вопросов непосредственного влияния изменений личности и таких ее составляющих, как мотивация, смысловые образования и др., на состояние психической деятельности больных, проблемы отношений, реадаптации к социальной среде.

Были исследованы такие проблемы, как самооценка больных (Ж. М. Глозман, Л.С.Цветкова, А.А. Цыганок), уровень притязаний (Ж.М.Глозман, Н.Г.Калита), уровень тревожности больных (Ж. М. Глозман, А.А. Цыганок), смысловые образования личности у больных с афазией (Л. С. Цветкова, А. Г. Асмолов, Б. В. Зейгарник), межличностные отношения в малых терапевтических группах (Л.С.Цветкова, А.Петриду; Л.С.Цветкова, М.Ю.Максименко), когнитивная и эмоциональная компоненты внутренней картины болезни (Т.В.Виноградова).

Первая группа экспериментальных исследований имела целью изучение черт личности. Сравнительный анализ снижения самооценки в результате заболевания у больных с афазией показал значительное (в среднем в восемь раз) преобладание расхождения самооценки у больных с афазией до и после восстановительного обучения речи у этих больных в случае успешного восстановления речи, что не наблюдалось у больных с другой нозологией заболевания: у них изменение самооценки было не больше, чем в 1, 5--2 раза.

Л. С. Цветкова выделила два типа изменений личности: устойчивый и динамический. Первый входит в структуру афазии, второй (функциональный) представляет собой личностную реакцию на дефект, которая по мере восстановительного обучения больных и обратного развития речи изменяется -- вплоть до исчезновения. Первый тип обусловлен системным характером строения высших психических функций(ВПФ) и включения личности в их формирование, развитие и протекание. В этом случае обнаружено изменение иерархии мотивов поведения, эмоционально-волевой сферы, самооценки. Наблюдаются различия в характере и степени выраженности этих изменений при разных формах афазии. Так, изменения самооценки в большей степени выражены у больных с моторной (как эфферентной, так и афферентной) афазией, чем у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией, у которых сохраняются возможности плавной (хотя и искаженной) речи. Если у этих больных нарушены контроль и осознание собственной речи, то они меньше, чем больные с моторной афазией, ощущают и переживают дефицит вербальной коммуникации.

У больных с моторной афазией уровень притязаний на речевые задания был значительно ниже, чем на неречевые, и степень расхождения (как и в эксперименте на исследование самооценки) зависела от степени выраженности речевых дефектов.

Функциональный аспект изменений личности при афазии обусловлен специфической (неврозоподобной) реакцией больных на свои дефекты и на отношение окружающих к этим дефектам. В таком случае создание благоприятной речевой среды для больного, обеспечение возможностей вербального и невербального общения сначала в маленькой терапевтической группе больных с афазией, а затем в более широкой социальной среде должно благоприятно воздействовать на позитивные изменения личности, на преодоление фобии речи, отрицательных установок и т.д. В ходе индивидуальной и групповой реабилитации по мере восстановления общей и вербальной коммуникации больных обнаруживаются положительные сдвиги в эмоционально-волевой сфере, наблюдается существенное уменьшение степени расхождения в самооценке больных до и после заболевания, повышение уровня притязаний на речевые задания, снижение реактивности на успех и неуспех, повышение уверенности в своих силах и возможностях.

Что касается смысловых образований личности больных с афазией, то здесь имеется как позитивный эффект, так и негативный. Позитивный заключается в том, что у больного изменяется вся иерархия его смыслообразующих мотивов, формируется стойкая мотивированность к целенаправленной деятельности по реабилитации нарушенных речевых функций, без чего невозможно восстановление высших психических функций и проведение восстановительного обучения. Негативный эффект связан с тем, что в результате болезни возникают противоречия между операционными возможностями деятельности (и прежде всего речевыми средствами) и мотивами деятельности. Больной осознает эти противоречия, однако не способен самостоятельно продуктивно разрешить их в соответствии со своими общими целями жизни, ценностными ориентациями. В результате формируются механизмы психологической защиты, отрицательная личностная компенсация в виде неврозоподобных изменений личности и возникновения «страха речи».

Динамическая афазия может проявляться в двух вариантах. При » дном из них остается сохранным замысел высказывания, а при втором (при поражении 45-го поля и дополнительной речевой зоны Пенфилда) замысел нарушается. У больных со вторым вариантом динамической афазии обнаруживаются грубые нарушения личности, резко заниженная самооценка, повышенная тревожность (ЦветковаЛ. С., 1990). Изменение личностного и социального статуса больного с афазией -- один из самых сильных факторов, вызывающих изменения личности.

Л. С. Цветковой и др. был выделен ряд условий изменения личности у больных с афазией. Первое -- сама болезнь, ее специфика, связанная с грубым нарушением речи, практической невозможностью (или сниженной возможностью) вербального общения, утратой трудоспособности. Не менее важно то, что все это возникает внезапно. Второе условие -- форма афазии. При разных формах афазии различия обнаруживались в разном характере и степени выраженности изменения личностиТак, по данным Ж. М. Глозман, А. А. Цыганок и Л. С. Цветковой, изменения самооценки и уровня притязаний на речевые задания, повышение уровня тревожности (Ж. М. Глозман, Н. Г. Калита) в большей степени были выражены у больных с моторными формами афазии, чем у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией. Эти же данные были получены и в работах Л. С. Цветковой, А.Петриду и М. Ю. Максименко. Отсутствие тревожности и завышения самооценки обнаруживаются у больных с динамической формой афазии, которая возникает при поражении зон мозга, прилегающих к фронтальным зонам.

Другие условия, вызывающие изменения личности при афазии, связаны с реакциями на резкое изменение личностного и социального статуса больного и на отношение окружающих к его заболеванию. То, что личностная реакция на болезнь не совпадает со структурными изменениями личности при афазии (хотя они и взаимосвязаны), доказывает исследование тревожности по методу Ч.Спилбергера. В острой стадии заболевания, сопровождающегося афазией, показатели реактивной тревожности выше, чем личностной, а у больных-хроников -- наоборот. Таким образом, измерение тревожности в острой стадии заболевания показывает прежде всего личностную реакцию больного на свое заболевание, но постепенно, по мере закрепления отрицательных личностных установок, болезнь приводит к структурным изменениям личности.

В исследовании Т.В.Виноградовой 1979 г. изучены когнитивная и эмоциональная компоненты внутренней картины болезни у больных с очаговыми поражениями головного мозга без выраженных афазических расстройств с тем, чтобы установить значение различных зон мозга для функционирования личности. Внутреннюю картину болезни она понимает как «субъективное отражение в сознании больного совокупности объективных изменений -- как соматических, так и связанных с ними более общих изменений жизненного опыта больного, обусловленных болезнью». Очаги поражения мозга у обследованных больных располагались в задних или передних отделах обоих полушарий головного мозга. Наряду с клинической беседой были использованы психологические методы исследования: самооценки Дембо--Рубинштейн, уровня притязаний, незаконченных предложений и методика Спилбергера--Ханина (для оценки реактивной тревоги). Прежде всего исследователь отмечает, что характер внутренней картины болезни оказывает существенное влияние на регуляцию деятельности больного. Далее она подчеркивает неоднозначность полученных результатов, разнообразие выявленных изменений, которые, однако, позволили наметить типичные варианты внутренней картины болезни. Так, при поражении задних отделов левого полушария наблюдались адекватные когнитивная и эмоциональная реакции больного на свое состояние, адекватное планирование будущего, включая установку на выздоровление. Поражение задних отделов правого полушария не затрагивало существенно когнитивную сферу, но приводило, как правило, к неадекватному эмоциональному реагированию на свое состояние, планы и намерения не всегда соответствовали реальным возможностям, и меньшим было стремление выздороветь. Поражение лобных отделов левого полушария приводило к снижению побудительных мотивов, а правых -- к двусторонним поражениям, ведущим к оскудению мотивационной сферы. При поражении левого полушария также возникали депрессивные переживания, а поражение правого приводило в крайних случаях к эйфории. Первая реакция, по-видимому, является результатом работы сохранного правого полушария и может рассматриваться как относительно адекватная, свидетельствующая об осознании своей болезни. Вторая свидетельствует о некритичном отношении больного к своему состоянию.

В последние годы для реабилитации больных афазией все чаще применяются методы групповой психотерапии. Исследователи отмечают положительное развитие процесса межличностного общения пациентов в группе благодаря целому ряду специфических годов, направленных на взаимодействие больных, на преодоление их личностных трудностей в деятельности. Повышение групповой сплоченности, «плотности» взаимодействия, влияние групповой деятельности на повышение самооценки, снижение тревожности, формирование жизненных планов и целей, -- все это свидетельствует о восстановлении личности больных, их аффективно-волевой сферы, а не о приспособлении их к упрощенной социальной среде.

В заключение следует еще раз сказать, что при афазии нарушаются разные характеристики и черты личности, личность нарушается и структурно, тогда ее дефекты входят в структуру афазии, и функционально, являясь реакцией больных на болезнь и изменение социального статуса. Изменения личности больных с афазией, как и сама афазия, подвергаются обратному развитию три условии проведения рационального восстановительного обучения. Спонтанные изменения в этих случаях не происходят.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение понятия «личность». Назовите известные вам отечественные и зарубежные теории личности.

2. Какие факторы и как способствуют фиксации на речевом дефекте?

3. В чем проявляются тревоги и страх при речевых нарушениях?

4. Что определяет уровень самооценки при речевых нарушениях?

5. Как меняется уровень притязаний заикающихся разного возраста и пола?

6. Охарактеризуйте систему жизненных отношений заикающихся.

7. Какова внутренняя картина дефекта при системном речевом расстройстве (афазии)?

Рекомендуемая литература

Белякова Л. И. Роль эмоционального фактора в центральных механизмах заикания // Клиника и терапия заикания: Сб. науч. трудов / Под ред. Г.В.Морозова. -- М., 1984.

Блохина С. И., Набойченко Е. С., Калюш А. В. Медико-психологическая программа «Ответственное родительство» в системе реабилитации семьи ребенка с врожденной челюстно-лицевой патологией // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. ~ М., 2002.

Болдырева Т.А. Экспериментально-психологическое исследование взрослых заикающихся и его значение для проведения психолого-коррекционной работы // Клинико-организационные вопросы общей и судебной психиатрии. -- М., 1986.

Вильсон Д. К. Нарушения голоса у детей. -- М., 1990. Волкова Г.А. Взаимоотношения в семье заикающегося // Заикание:

Проблемы теории и практики / Под ред. Л.И.Беляковой. -- М., 1991.

Глозман Ж. М. Общение и здоровье личности:Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. -- М., 2002.

Калягин В.А., Мацько Л. Н. Типологические и личностные характеристики взрослых заикающихся // Заикание. Экспериментальные исследования и методы реабилитации. -- М., 1986.

Калягин В.А., Калягина Л. В. Коммуникативные проблемы заикающихся и больных неврозами // Заикание: Проблемы теории и практики / Под ред. Л. И. Беляковой. - М., 1991.

Ковшиков В.А. О некоторых особенностях речевой коммуникации у детей с экспрессивной алалией / Распад и недоразвитие языковой системы: исследования и коррекция: Межвузовский сб. науч. работ. -- СПб.

Оппель В. В. Восстановление речи после инсульта. -- Л. 1972.

Панин М.Г., Иванов С.Ю., Михайлова В. В. Психологическая оценка больных с врожденными деформациями челюстей // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. -- М., 2002.

Телеляева Л. М. Голосовая патология при некоторых нервно-психических заболеваниях // Дмитриева А.Б., Телеляева Л.М., Таптапова С.Л. и др. Фониатрия и фонопедия. -- М., 1990.

Тхостов А. Ш. Болезнь как семиотическая система //Вест Моск. ун-та Сер. 14, Психология. -- 1993. -- № 1.

Цветкова Л. С. Нейропсихология и афазия: новый подход -- М.; Воронеж, 2001.

Цветкова Л. С. Нейропсихология и восстановление высших психических функций. -- М., 1990.

Чистоградова И.А. Особенности психического развития детей с врожденной челюстно-лицевой патологией // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. -- М., 2002.

Шкловский В. М. Заикание. -- М., 1994.

Глава 5. Особенности познавательной сферы лиц с нарушениями речи

5.1 Ощущения и восприятие

Познавательные процессы (ощущения, восприятие, память, воображение, мышление) являются составной частью любой человеческой, в том числе и речевой, деятельности и обеспечивают необходимую для нее информацию. Они позволяют намечать цели, строить планы и определять содержание предстоящей деятельности, проигрывать в уме ход этой деятельности, свои действия и поведение, предвидеть результаты своих действий и управлять ими по мере выполнения.

Когда говорят об общих способностях человека, то также имеют в виду уровень развития и характерные особенности его познавательных процессов, ибо чем лучше развиты у человека эти процессы, тем выше его способности, тем большими возможностями он обладает. От уровня развития познавательных процессов человека зависит легкость и эффективность его обучения, в том числе освоения навыков правильной речи.

Человек рождается с задатками к познавательной деятельности, которые актуализируются в виде способностей в его деятельности, обусловленной определенными жизненными обстоятельствами. Постепенно происходит развитие его познавательных возможностей, он учится ими управлять. Таким образом, познавательные способности человека зависят от врожденных, биологически обусловленных, задатков и условий воспитания в семье, в школе, от собственных усилий в саморазвитии.

Познавательные процессы происходят в виде отдельных познавательных действий, каждое из которых представляет собой целостный психический акт, соединяющий в себе все виды психических процессов. Но один из них обычно является главным, ведущим, определяющим характер данного познавательного действия. Только в этом смысле можно рассматривать отдельно такие психические процессы, как внимание, память, воображение, мышление.

«Обучаемость» человека, способность приобретать новые знания и навыки в значительной мере зависит от владения приемами умственной деятельности (мыслительными операциями -- анализа, синтеза, обобщения, абстрагирования, сравнения и т.п.) и владения приемами учебной деятельности (практическими умениями в виде быстрого и точного запоминания, отбоpa необходимой информации для выполнениядомашних заданий и т.п.).

Ощущение -- форма психического отражения, простейшая первичная форма познания действительности, представляющая собой субъективный образ объективного мира. Ощущения разделяют на обонятельные, вкусовые, тактильные, слуховые и зрительные -- для каждых имеется свой анализатор.

Восприятие -- ощущения, обобщенные с понятиями, простейшая из свойственных только человеку форм психического отражения объективного мира в виде целостного образа. Целостность отличает восприятие от отдельных ощущений; в отличие от комплексов ощущений оно предметно. Предмет восприятия зависит от многих, преимущественно психических, факторов, что свидетельствует о необходимости рассмотрения любых психологических объектов только в системе. Наиболее исследовано зрительное восприятие; предметность слухового образа еще недостаточно разработана. Есть точка зрения, что предметность слухового образа состоит в отнесенности звука к его источнику. Это подтверждается, в частности, тем, что описание сложных звуков идет с опорой на ассоциированные зрительные образы. Именно это свойство использовали создатели немого кино. Например, у С.Эйзенштейна в кинофильме «Октябрь» залп «Авроры» передан через дрожание люстры, а эхо как бы катилось по залам Зимнего дворца.

Патология восприятия условно подразделяется на иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства и агнозии. Для лиц с речевыми расстройствами наиболее характерны различной модальности агнозии. При расстройствах письменной речи имеют значение различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего зрительные агнозии. Последние могут сопровождаться другими видами зрительных агнозий: предметной, симультанной, лицевой, символической, усугубляя речевой дефект.

Предметная агнозия возникает при поражении «широкой зоны» зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Неспособность зрительно идентифицировать объект внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность) или вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Этим двум уровням проявления предметной агнозии соответствуют такие примеры: опознание изображения «очков» как «велосипеда», поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание «ключа» как «ножика» или «ложки», с опорой на выделенные признаки «металлическое» и «длинное».

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности -- от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем мозга.

Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении -- невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании «поставить точку в центре круга» обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов:

Контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же «видит» только один из них. Симультанная агнозия не всегда выражена так отчетливо. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем -- невозможность идентифицировать буквы и цифры при сохранности их написания (символическая агнозия). Но чаще нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем.

Лицевая агнозия может проявляться в разной степени -- от нарушения запоминания лиц (воспринимаемых непосредственно или по фотографии) до неузнавания самого себя в зеркале. Иногда наблюдается избирательная потеря способности узнавать или запоминать лица. Трудность восприятия лица, по-видимому, связана с тем, что здесь требуется оценка разнообразных пропорций целого, которые и делают его неповторимым. Это предположение подтверждается тем, что такие больные испытывают трудности при игре в шахматы.

Тактильные агнозии -- это нарушение осязательного восприятия предметов и их свойств. К таковым относится астереогноз -- невозможность идентификации предмета в целом при сохранности восприятия его отдельных признаков. Или невозможность определить отдельные свойства предмета -- форму, величину, вес, материал, из которого он сделан. Частным вариантом тактильной агнозии, характерным для поражения левой теменной области, является дермоалексия - невозможность восприятия символов (букв, цифр, знаков), которые «пишутся» на кожном покрове больного,

К тактильным расстройствам относятся и нарушения соматогнозиса (схемы тела): трудности в непосредственной оценке расположения частей собственного тела, а также появление ложных соматических представлений -- кажущееся больному изменение размеров руки, головы, языка, удвоения конечностей, их «отчуждения» от субъекта, игнорирование левой половины тела.

Вместе с тем афферентная (кинестетическая) апраксия может проявляться как самостоятельное расстройство движений, при котором они теряют тонкую дифференцированность либо в отношении предмета, либо при воспроизведении по заданному образцу позы пальцев руки. Особенно страдает выполнение последней пробы в отсутствие зрительной афферентации, когда больному предлагается перенести установленное обследующим положение пальцев с одной руки на другую. Такие расстройства праксиса, как правило, наблюдаются при поражении левого полушария и проявляются на обеих руках, что соответствует утвердившемуся в неврологии представлению о ведущей роли левого полушария в организации праксиса. При правосторонних очагах расстройства наблюдаются только в левой руке.

Кинестетическая апраксия обнаруживается и в других психических функциях, имеющих в своей структуре моторное звено. Так, например, выделена специфическая форма афазии -- афферентная моторная афазия -- обусловленная трудностями дифференцирования при произнесении и восприятии обращенной к больному речи отдельных звуков, близких по артикуляции (д -- н, м -- б), и слов, произнесение которых требует тонких дифференцировок в артикуляторной моторике: это слова и выражения, содержащие как сочетания нескольких согласных звуков («тпру», «стропила», «кораблекрушение»), так и их неоднократное повторение в структуре высказывания («сыворотка из-под простокваши», «от топота копыт пыль по полю летит»).

Многие нейропсихологи отмечают при афазиях нарушения ориентировки в пространстве, дефекты пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия, аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия), речевые расстройства («семантическая афазия», «амнестическая афазия»), нарушение логических операций и других интеллектуальных процессов.

Анализ и синтез пространственных отношений представлен диапазоном от наглядного до так называемого квазипространственного. А.Р.Лурия обращает внимание на то, что пространственная ориентация нарушается при поражении зон мозга, ответственных за взаимодействие слухового, зрительного, кинестетического и вестибулярного анализаторов. Он вводит различие между такими явлениями, как отражение субъектом физических пространственных характеристик внешнего мира (наглядное пространство), словесным обозначением пространственных координат (право--лево, верх--низ, над--под), а также логические отношения, которые могут быть отнесены, в противоположность реальному пространству, к некоторому условному или квазипространству. К последним относятся грамматические конструкции, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и некоторые другие.

Обращения к квазипространству требуют операции с числами, так как понимание числа связано со строго определенным расположением в пространстве разрядов единиц, десятков, сотен (105 и 1005; 12 и 21), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и порядка производимой операции (сложение--вычитание; умножение--деление). Математические вычисления опираются на логические понятия «больше-меньше», «во столько раз» и т.д.

Исследования организации словаря (морфем, слов, понятий, грамматических категорий) показывают, что разнообразные единицы речи расположены в памяти в неслучайном порядке, подчинены правилам, задающим между ними сложную систему отношений, метафорой которых может быть математическое понятие многомерности, также не имеющее прямой физической аналогии.

Важно при этом, что «квазипространственные» конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих тем не менее сопоставления входящих в них элементов в некотором условном пространстве.

Речевая акустическая агнозия хорошо описана в целом ряде фундаментальных работ как сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха -- фактора, обеспечивающего дифференцированный анализ смыслоразличительных звуков речи. Степень нарушения различения звуков речи может быть максимальной (нарушена дифференциация всех речевых звуков), средней (нарушено различение близких фонем) и минимальной (при сохранности анализа фонем дефектно восприятие пар слов, различающихся только по одному фонематическому признаку, а также слов, редко употребляемых или сложных по звуковому составу).

Несмотря на то, что центральным симптомом является нарушение понимания речи, воспринимаемой на слух, речевой дефицит имеет системный характер и обнаруживается не только в импрессивной,но и в экспрессивной речи больного, которая в наиболее выраженных вариантах синдрома имеет характер «словесной окрошки». Речь таких больных представляет набор слогов, а также отдельных речевых конструкций типа вводных слов, междометий и эмоциональных восклицаний. Важно отметить, что при этом выразительные составляющие речи (интонация, жесты, мимика, направленность на диалог) могут оставаться сохранными.

В более мягких случаях дисфункции вторичных отделов височной области нарушение понимания проявляется в феномене «отчуждения» смысла слова при правильном воспроизведении его звуковой оболочки, а в экспрессивной речи при этом имеют место трудности подбора слов при построении высказывания, нарушение номинативной функции речи. В пробах на называние зрительно предъявляемых объектов больные испытывают затруднения в актуализации наименования предмета -- у них либо удлиняется латентный период при подборе нужного наименования, либо они заменяют слова-наименования другими, сходными с искомым по звучанию.

Важное отличие амнестической афазии от сходных нарушений состоит в том, что пациенту помогает подсказка -- произнесение начальных звуков слова. О том, что нарушение номинации в структуре височного синдрома связано с поиском именно звукового образа слова, свидетельствует необходимость очень глубокой подсказки, нередко захватывающей весь звуковой ряд в данном слове, кроме окончания. И даже такая глубокая подсказка не всегда помогает больному, провоцируя его на парафазии или аграмматизмы. В отличие от этого при амнестической афазии подсказка помогает «сходу».

Сказывается так называемый вербальный дефицит и на процессах дискурсивного мышления в связи с трудностями понимания и осмысления словесного материала. Нарушается процесс понимания при чтении. Особенно сильно может нарушаться письмо под диктовку при дефекте анализа звукового состава слов.

Как уже говорилось, сенсорно-речевой дефект, согласно данным большинства авторов, строго латерализован в отношении левого полушария мозга. Однако есть данные о том, что и правое полушарие играет роль в процессе восприятия речевых стимулов, но не на уровне анализа лингвистических характеристик звуков речи, а на уровне собственно акустических фонетических признаков (Микадзе Ю.В., Котик B.C., 1962).

К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого полушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур: восприятие ритмов, их удержание в памяти и воспроизведение по образцу. Как известно, для оценки состояния этой функции применяется так называемая проба на слухомоторные координации. Представляется не случайным именно такое обозначение А.Р.Лурия данной пробы, где гностическое и моторное звенья находятся в неразрывной связи и единстве. Моторный компонент присутствует не только на этапе собственно исполнения, но и включен в процесс восприятия (Корсакова Н.К., Московичюте Л. И., 1985), так же как и на этапе воспроизведения ритмов необходимо участие акустического звена (извлечение из памяти стимульного ряда и слуховой контроль, направленный на адекватную актуализацию заданной ритмической структуры). Мы специально уделяем здесь место слухомоторным координациям, поскольку в последнее время в практике нейропсихологии они стали называться «пробой на ритмы» с акцентом именно на акустико-гностическую составляющую в данной деятельности. Необходимо подчеркнуть, что так называемый акустический анализ ритмов -- деятельность, гораздо более сложная не только из-за глубокой связи с моторной системой, но и с более широким и сложным комплексом ритмических и колебательных процессов в организме и нервной системе, регулируемым, в том числе, и более древними в филогенетическом аспекте подкорковыми структурами мозга. Вопрос этот не имеет окончательного решения и требует дальнейших исследований.

Прежде чем перейти к анализу нарушений воспроизведения ритмических структур, обозначим, что оценке подлежат следующие характеристики; объем количественной структуры ритмической серии (сколько ударов в ритмическом цикле), сложность структуры (простые пачки ударов, акцентированные ритмы, сдвоенные ритмические циклы и т.д.) и воспроизведение по образцу и по инструкции. Важно также, что восприятие ритмической серии всегда есть восприятие целостной структуры, независимо от сложности или простоты ее внутренней организации.

При поражении левой височной области страдает прежде всего акустический анализ и синтез внутренней структуры ритма; поэтому, чем более сложная (акцентированная, сдвоенная) серия подлежит запоминанию и воспроизведению, тем больше вероятность ошибок в ее выполнении, причем не только в выполнении по образцу, но и по инструкции. Оценка объема ритмического цикла при этом страдает негрубо, хотя и может характеризоваться нестабильностью. Тем не менее даже ошибочное воспроизведение ритмов при левополушарных поражениях показывает, что стимульный материал отражается больным как целостная структура.

В отличие от этого при правополушарных очагах преимущественно нарушается восприятие структурной оформленности ритмического цикла как целого. Это проявляется в выраженном нарушении оценки ритмической структуры по типу сужения объема восприятия -- нарушения, специфического для поражения правого полушария, в том числе и в отношении акустических стимулов. Об этом же свидетельствует и наличие диссоциации между воспроизведением простых неструктурированных и структурированных ритмических серий. Структурно оформленные пачки ритмов лучше воспроизводятся по сравнению с простыми. Интересно, что воспроизведение ритмов по инструкции у больных с правополушарными очагами в височной области нередко заменяется актуализацией недифференцированного ряда, что также позволяет высказывать предположение о трудности формирования воспроизводимого ряда постукиваний как целостной структуры.

Одна из основных характеристик работы слухового анализатора, особенно значимая для понимания характера нарушений речи и отличающая его от других анализаторных систем, в частности зрительной, связана со спецификой организации акустической информации, восприятие которой требует перевода сукцессивно поступающих стимулов в виде последовательности звуков в симультанную схему.

Таким образом, восприятие звукового ряда основано не только на анализе отдельных элементов акустического потока, но и в равной мере на удержании в памяти всех его звеньев. В связи с этим становится понятной необходимость наличия в системе акустической перцепции аппаратов, осуществляющих удержание в памяти всей последовательности звуков для понимания значения невербальных акустических стимулов или смысла воспринимаемого высказывания.

5.2 Память

Один из основных когнитивных процессов -- память. Непосредственно в ходе речевого общения особую роль выполняет краткосрочная оперативная память, тесно связанная с вниманием. Показатели сохранности памяти являются значимым критерием наличия или отсутствия органической мозговой недостаточности. Без опоры на сохранную память невозможно проведение логокоррекционной работы и психотерапии.

Память -- следовая форма психического отражения, развивающаяся на основе генетической и физиологической памяти как запоминание, сохранение и последующее объективное и субъективное воспроизведение и узнавание ранее воспринятого, пережитого или сделанного. Память формирует содержательное в психике, опыт личности и ее «Я». Без памяти невозможно обучение.

В зависимости от модальности различают зрительную, слуховую, двигательную, тактильную и обонятельную память. Каждая из них может быть затронута патологическим процессом и в таком случае затруднять нормальное протекание процесса речи. При нарушении одной из них другие могут быть использованы в определенной мере для компенсации пострадавшей. Это возможно благодаря их взаимодействию при нормальном функционировании речи.

По мере развития с возрастом память обогащается новыми способами запоминания, количеством семантических связей, как и другие высшие психические функции. К непроизвольной памяти добавляется произвольная. Возрастает объем запоминаемого материала, увеличивается прочность его удержания. Различают механическую память -- как функцию только повторения и смысловую, опирающуюся на установление и запоминание смысловых понятий. Продуктивность последней примерно в 25 раз больше, чем механической.

Кратковременная память ограничена определенным временем и является обязательным этапом для ее других видов -- как более или менее непосредственное запечатление и весьма недолгое сохранение (измеряемое секундами) однократно и сиюминутно отраженного, она также -- обязательный компонент оперативной и долговременной памяти.

Оперативная память -- проявление взаимодействия кратковременной и долговременной памяти компонентов психологической структуры определенного действия, как не ставшего, так и становящегося операцией.

Долговременная память -- основной вид памяти, обеспечивающий длительное сохранение (иногда «на всю жизнь») обычно повторно запечатленного кратковременной памятью после более или менее сложной переработки и определяющий опыт личности.

Р. М. Фрумкина, опираясь на работы Дж. Миллера, приходит к заключению, что «не существует единицы запоминания, постоянной для всех задач: единица формируется в результате активной деятельности человека по анализу и структурированию того, [to требуется запомнить». Далее она высказывает предположение, что «в процессах восприятия пластичность и другие удивительные возможности мозга должны проявляться ничуть не в меньшей мере, чем в процессе запоминания». Современная лингвистика рассматривает язык как иерархическую систему уровней, каждому из которых приписываются определенные элементы и правила оперирования с ними. На фонетическом уровне выделяют две базы в памяти -- артикуляторную и перцептивную.

Артикуляторная база -- это основные артикуляторные движения, что дало основание некоторым ученым говорить о единицах говорения типа артикулем. При этом одни считают, что такая единица меньше фонемы (так называемая кинема), другие -- что она равна фонеме, а третьи что эта единица -- слоги. Окончательное решение задачи конкретного наполнения артикуляторной базы -- за фонетистами.

По поводу перцептивной базы ученые более единодушны. Исходя из представлений о ее иерархической организации, они помещают на нижнем уровне долговременной памяти эталоны фонем, а также эталоны сочетаний фонем и слогов. Такое мнение подтверждается наблюдением, согласно которому более часто встречающиеся в речи слоги в условиях помех воспринимаются лучше, чем те, которые встречаются редко. Р. М. Фрумкина и А. П. Василевич показали также, что частые триграммы (сочетания трех букв) узнаются при более низких порогах, чем редкие. По-видимому, можно говорить и об основных интонационных единицах, исходя из того, что мы слышим отклонения в интонации. Это свидетельствует о категоризации интонем, о том, что они содержатся в хранилище в обобщенном виде. В памяти также хранятся морфемы, слова, словообразовательные типы, синтаксические конструкции. Наиболее трудна задача упорядочения синтаксических конструкций. Н.Хомский предложил считать некоторые конструкции ядерными, исходными, а другие -- производными. Дж. Миллер выдвинул гипотезу о том, что в процессе восприятия мы анализируем конструкцию, и если она производна, то мы как бы возвращаемся к ядерной, чтобы понять смысл предложения. Меньше всего противоречий вызывает выделение слова в качестве основной единицы языка. Как же организована словесная память? Слово имеет план выражения и план содержания, и они должны отражаться в организации памяти. Проиллюстрируем организацию в памяти плана выражения на примере квазиомонимов по экспериментальным данным А. С. Штерн. Испытуемым зачитывали слова, представляющие собой грамматические омонимы (печь -- печь, стекло -- стекло, рабочий -- рабочий и т.п.) с небольшими промежутками времени, во время которых они должны были составить из этих слов словосочетания или короткие предложения. Далее было подсчитано, с какой частотой появляются те или иные части речи или формы слов. Оказалось, что одни части речи и словоформы появляются чаще других. Это позволяет сделать вывод о том, что слова в памяти хранятся в некой иерархической системе. Что же касается смысла слов или плана содержания, то здесь используются различные связи между ними. Есть основания полагать, что слова организованы в семантические поля, включающие в себя как синонимы (в широком смысле), так и антонимы. Согласно экспериментам Э.Рош, каждая категория явлений имеет своих типичных представителей в языке, например, типичный представитель категории птиц для русского языка -- воробей, а для английского -- малиновка. Это наблюдение позволяет говорить и о том, что слова организованы в некие ассоциативные поля. Мы ищем слово в определенном, например, семантическом классе. Об этом же свидетельствуют ошибки (так называемые парафазии), примеры которых каждый человек может привести из своего опыта. Например: «Вчера в магазине были только черно-белые холодильники» вместо «телевизоры». Или диктор телевидения, произнеся «ананы», поправляет себя: «нет -- бананасы». Такие замены часто встречаются у больных с некоторыми видами афазий. Например, больному показывают картинку с крокодилом, а он называет его попугаем: и тот и другой относятся к категории экзотических животных.

Таким образом, слово входит одновременно в целый ряд классов и может быть идентифицировано с любым из них. Сами классы скорее всего иерархически организованы, что способствует оптимизации, более экономному доступу к единицам хранения, т.е. фактически к оптимизации памяти.

Важные механизмы организации речевой памяти хорошо видны в ошибках человека, говорящего на иностранном языке (или билингва), которые провоцируются его родным языком. Особенно интересны случаи, когда ошибка вызвана не тем, что человек не знает нужное слово на иностранном языке, а по другим причинам. Это явление получило название интерференции (взаимодействия, перепутывания) следов памяти. Например, пятилетняя девочка, прожившая два года в Германии, увидев кошку, кричит; «Смотри, die Katze бежит!»

Особый интерес представляет изучение памяти дошкольников по модальностям -- слуховой, моторной и зрительной, так как именно эти виды памяти наиболее задействованы при обучении. Опора на все виды сенсорного восприятия дает возможность повысить эффективность логопедического процесса.

Согласно исследованиям П. П. Блонского, в процессе развития ребенок осваивает четыре последовательные ступени памяти: моторную (память-привычку), аффективную, образную и вербальную (Блонский П. П., 2001. -- С. 276). При этом каждый из этих вдов памяти не заменяет, а дополняет другие, увеличивая возможности хранения и воспроизведения информации. Развиваясь сама, память является и необходимой основой психического, в том числе речевого, развития ребенка,

Наиболее специфична, а следовательно, значима для развития речи слуховая память. Без моторной памяти невозможно освоение экспрессивной речи (устной и письменной). Зрительная память необходима для освоения письменной речи, а также для связи между первой и второй сигнальной системами. Все эти виды памяти логопед использует в процессе коррекции, в одном случае как основу речи, в другом как вспомогательное (в частности, компенсаторное) средство, позволяющее интенсифицировать обучение правильным речевым навыкам.

В таблице 6 представлены данные о состоянии памяти разной модальности у дошкольников со стертой дизартрией и у их сверстников без нарушений речи. В обеих группах детей подтверждается общая закономерность, установленная П.П.Блонским: наилучшим образом развита моторная память, а хуже всего слуховая. Слуховая кратковременная память диагностировалась с помощью субтеста методики Векслера «Повторение цифр». В среднем дети со стертой дизартрией воспроизводили на слух в прямом порядке четыре цифры (4,0±0,39), что соответствует объему кратковременной слуховой памяти 5--6-летних детей в норме, составляющей три-пять единиц. В обратном порядке дети с нарушениями речи воспроизводят соответственно меньшее количество цифр (0,76±0,48), причем многие из них в пределах крайней нижней границы нормы (норма -- одна-две цифры). При этом отчетливо наблюдаются затруднения, связанные с необходимостью преобразования запоминаемого ряда, что свидетельствует о специфическом нарушении оперативной памяти в отличие от непосредственной (Мучник Л.С., Смирнов В.М ., 1969).

Таблица 6. Результативность кратковременной памяти различной модальности у детей с нарушениями речи и здоровых детей (количество воспроизведенных объектов из десяти)

Примечание. СД -- дети со стертой дизартрией; ЗД -- здоровые дети; ЗД/СД -- отношение показателей здоровых детей к показателям детей со стертой дизартрией.

Исследование смысловой и механической памяти показало, что достоверные отличия по их соотношению у детей с нарушениями речи и детей без таковых отсутствуют (табл. 7). Однако удалось установить различие в их соотношении в каждой группе, которое свидетельствует о том, что у детей без нарушений речи процесс опосредованного смыслового запоминания более сформирован в сравнении с детьми, у которых речь нарушена (соответственно 2, 4 и 2, 0).

Таблица 7. Соотношение смысловой и механической памяти у детей со стертой дизартрией и здоровых детей

Примечание. Сп/Мп -- отношение показателей смысловой памяти к механической памяти.

Анализ продуктивного запоминания позволил определить различия активности слухоречевого внимания и утомляемости у двух групп детей в процессе запоминания 10 слов.На рисунке 2 можно видеть, что в обеих группах наблюдается сходная тенденция к постепенному возрастанию количества воспроизведенных слов, что говорит о достаточной их стеничности. Вместе с тем между ними имеется отчетливое различие в продуктивности запоминания: дети с нарушениями речи в среднем запоминают 7, 7±0, 9, а дети без нарушений речи -- 9, 4 ±0, 5 слов. Различной оказалась и динамика нарастания количества воспроизводимых слов: у детей И, нарушениями она оказалась более монотонной, чем у их сверстников без нарушений речи. Проба показала, что детям с нарушениями речи для запоминания необходимо большее число предъявлений, чем здоровым детям.

Еще более затруднительно для детей с нарушениями речидлительное удержание слуховой информации и воспроизведение ее. В соответствии с субтестом теста Г. Вицлака № 3 детям предлагалось выучить наизусть четверостишие и воспроизвести его через 30 минут. Правильное полное воспроизведение текста было зафиксировано у детей с нарушениями речи в 5 % случаев, в то время как у детей без нарушений речи -- в 20 %. И та и другая группы детей воспроизводили текст в основном на среднем уровне (62 и 72 %). Детям обеих групп необходима была помощь педагога в виде подсказок, воспроизведение отличалось частыми перестановками и пропусками слов. На низком уровне, что соответствовало воспроизведению только отдельных смысловых связей или рассказу стихотворения в прозе, выполнили задание 33 % детей с нарушениями речи и 8 % детей без нарушений речи.

Таким образом, отмечается как сходство, так и различие памяти у дошкольников с нарушениями речи и без нарушений речи. Общим оказалось соотношение развитости памяти разной модальности: наиболее развита моторная и наименее -- слуховая память. В обоих случаях выявлена положительная динамика запоминания в процессе кратковременной памяти и преобладание смысловой памяти над механической. Среди отличий обращает на себя внимание в среднем более низкая продуктивность памяти детей с нарушением речи, причем оно более выражено в долговременной памяти, а также более монотонная динамика нарастания количества воспроизведенных единиц в слуховой кратковременной памяти.

Сведения о состоянии памяти у заикающихся неоднозначны. Приведем собственные данные, которые были получены с помощью методик, позволивших произвести сравнение с состоянием памяти при некоторых других расстройствах, например неврозах (запоминание 10 слов, запоминание рядов цифр в прямом и обратном порядке, тест зрительной ретенции А.Л. Бентона и метод пиктограмм).

Проба на запоминание 10 слов осуществлялась следующим образом. Экспериментатор зачитывал испытуемому 10 простых, преимущественно односложных слов (дом, стол, мед и т.д.), которые тот должен был повторить в произвольном порядке. Слова повторялись испытуемому до тех пор, пока он не воспроизведет их все. Оказалось, что заикающимся воспроизвести 10 слов труднее, чем здоровым испытуемым. Результаты исследования свидетельствуют о том, что «насыщение» не наступает даже к десятому предъявлению, в то время как здоровые испытуемые воспроизводят все 10 слов уже к третьему зачитыванию (РубинштейнС. Я., 1970). Анализ показывает, что только половина заикающихся к пятому предъявлению воспроизводят 10 слов. Наряду с количественными у заикающихся обнаруживаются и качественные особенности памяти, в частности выраженность «фактора края», когда наблюдается склонность на протяжении всего исследования начинать воспроизведение серии с первых слов, что характерно также для больных неврозами (Карвасарский Б.Д., 1982). Невротический характер такой тактики воспроизведения слов подтверждается результатами последующей беседы с больными, которые выражают досаду по поводу того, что не могут правильно выполнить задание и воспроизвести порядок следования слов. При напоминании инструкции, в которой говорится о том, что слова можно воспроизводить в любом порядке, часто звучит недоумение:

«Разве не надо было воспроизводить точно, как вы говорили?»

В результате выясняется, что больной «придумал» сам себе дополнительное задание. Можно предположить, что, по крайней мере частично, худшие результаты заикающихся объясняются именно этой сверхтщательностью, склонностью предъявлять к себе дополнительные требования. Также сближает их с больными неврозами то, что они могут после успешного воспроизведения всех 10 слов второй раз воспроизвести только 9 или даже8. Как и при выполнении пробы Шульте, произнесение слов сопровождается обычно лишь незначительным количеством запинок. Возможно, здесь сказывается внеконтекстуальный характер речи и своеобразный отвлекающий эффект выполнения основного задания.