Практическое руководство для консультирования людей с химической и другими зависимостями

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Практическое руководство для консультирования людей с химической и другими зависимостями

Диана Дойл Пита

Предисловие Вильяма Ван Орнума

"Консультирование зависимостей" содержит много полезной информации для консультантов. Даже опытный профессиональный терапевт узнает многое из этой книги. Многие из них не проходили продвинутых тренингов в работе с химической зависимостью, и эта книга обеспечит их знаниями, необходимыми для того, чтобы помогать людям, злоупотребляющим различными веществами начиная с алкоголя и заканчивая кокаином или медицинскими препаратами или другими веществами. Диана Дойл Пита признает сходство всех видов химической зависимости, однако, осознает и темы, которые возникают в определенных группах людей, таких, как медицинские сестры и врачи, которые злоупотребляют медицинскими препаратами и имеют доступ к ним на рабочем месте.

Эмпатия, жизненно важный ингредиент всего консультирования, также необходим в работе с людьми, злоупотребляющими веществами, но также важны знания различных проявлений зависимости, чтобы консультант мог использовать эффективные конфронтации. Признавая необходимость теплоты, заботы и чувствительности, доктор Пита делает акцент на том, что "главным отличием в лечении зависимостей является необходимое условие наличия активного, прямого, дидактического подхода с ясным планом действий. Этот подход необходим в самых ранних стадиях консультирования: оценке проблемы, создании возможности для того, чтобы клиент увидел, что проблемой являются химическое вещества и оказании ему помощи в прекращении употреблении веществ". Автор дает определение злоупотреблению веществами, приводит основные характеристики разных стадий зависимости и информацию, полезную всем, кто помогает химически зависимым. В области консультирования существует мнение, что люди "обращаются за помощью только, когда готовы". В работе с химической зависимостью многие задают вопрос о роли "принуждения". Доктор Пита утверждает, что "практически все химически зависимые люди приходят лечиться, потому что кто-то другой подтолкнул их к этому шагу", и ее идеи относительно интервенции помогут членам семей, работодателям и консультантам. У многих читателей в голове существует вопрос: "Являются ли Анонимные Алкоголики сами по себе тем, что необходимо для лечения для лечения химической зависимости?" Автор приводит детальный анализ типов терапии, таких как когнитивная или психодинамическая терапия и обсуждает, что это может добавить к стандартному режиму собраний А.А. Она признает, что многие личности в процессе лечения будут работать с командой профессионалов (врачей, консультантов, психологов, семейных терапевтов и т.д.), и что они могут пытаться "отделяться" или настраивать людей друг против друга. Обсуждаются способы предотвращения этого. Что касается взаимодействия ролей А.А. и психотерапии, она пишет: "Я напоминаю своим клиентам, что даже Билл В. (основатель А.А.) проходил курс психотерапии".

Один из самых блестящих разделов книги затрагивает тему этики. Для людей помогающих специальностей важно устанавливать четкие границы во взаимоотношениях друг с другом и с клиентами. Многие из работающих в "помогающих" областях являются "созависимыми" личностями и в этой книге обсуждается, как противостоять негативным эффектам, которые созависимая ориентация может создавать для клиентов, интересам которых служит консультант. Недавно произошел разрыв между теми, кто работает по модели А.А. и приверженцами когнитивной терапии, как подхода к лечению химической зависимости и в надежде помочь как можно большему количеству людей, автор отмечает "пока эти два лагеря не стали окончательными антагонистами, я бы хотела показать, насколько каждый из этих подходов является эффективным и как можно повысить эффективность, объединив их". Это очень полезная и вдохновляющая глава.

Созидательным вкладом этой книги является интеграция доктором Питой Эриксоновских Стадий Развития с процессом, целями и задачами выздоровления от химической зависимости. Очень полезная схема приводится в последних главах книги.

Содержание

• Введение
• 1. Роль консультанта в выздоровлении
• 1.1 Качества консультанта
• 1.2 Роль консультанта в процессе консультирования
• 1.3 Роль консультанта в консультировании по модели выздоровления
• 2. Выбор модели зависимости
• 2.1 Эволюция моделей
• 2.1.1 Моральная модель
• 2.1.2 Модель умеренного употребления
• 2.1.3 Характерологическая модель
• 2.1.4 Условная модель
• 2.1.5 Биологическая модель
• 2.1.6 Социальная обучающая модель
• 2.2 Этиология
• 3. Фазы и категории зависимости
• 3.1 Фазы зависимости
• 3.1.1 Преалкогольная фаза
• 3.1.2 Продромальная фаза
• 3.1.3 Критическая фаза
• 3.1.4 Хроническая фаза
• 3.2 Категории алкоголизма
• 4. Лечебные подходы
• 4.1 Психоаналитический/эгоаналитический подход
• 4.2 Бихевиоральный (поведенческий) подход
• 4.3 Когнитивная терапия
• 4.4 Групповая терапия
• 5. Этика для профессионалов, работающих с зависимыми
• 5.1 Профессиональные нарушения
• 5.2 Созависимость у профессионалов
• 5.3 Распознавание собственной созависимости
• 5.4 Быть выздоравливающим консультантом: преимущества и проблемы
• 6. Принципы 12-ти шагов и когнитивная терапия
• 6.1 Двенадцати Шаговые программы и Рациональное выздоровление
• 6.2 Интеграция
• 6.3 Традиции Двенадцати Шагов и когнитивное консультирование
• 7. Обзор консультирования по модели выздоровления
• 7.1 Развивающая модель, как структура для понимания
• 7.2 Развивающий процесс и задачи выздоровления
• 7.3 Процесс выздоровления в скорлупе
• 7.4 Установление приоритетов лечения
• 8. Стадия Первая: Инициация лечения
• 9. Вторая Стадия: Прекращение компульсии
• 10. Третья Стадия: Работаем и развлекаемся трезвыми
• 11. Стадии 4 и 5: Идентичность и интимность в выздоровлении
• 12. Стадии 6 и 7: Развитие идентичности и интимности
• Заключение

Введение

Эта книга предлагает экспертные советы о том, как работать с наркотической и алкогольной зависимостью и выздоровлением. Если ты консультант, медсестра, психолог, психиатр или работодатель, ты сможешь узнать как о лечении, так и о принятии этой болезни. Если тебя злит или обижает человек, страдающий химической зависимостью, ты также получишь выгоду от чтения этой книги, которая позволит тебе отделить человека от его болезни. До тех пор, пока мы не прекратим злиться и обвинять зависимых людей в их зависимости, у нас не будет достаточно эмоциональной свободы, чтобы помочь им.

Пока мы не примем наше собственное бессилие перед этой болезнью, как помогающие профессионалы, мы будем пытаться контролировать или лечить ее, применяя инструменты, которые мы используем, чтобы "исправлять" людей в обычной ситуации. Врач или психиатр могут пытаться "вылечить" зависимость, прописывая лекарства, вызывающие зависимость. Некоторые медсестры не дают своим пациентам обезболивающие препараты, зная об их зависимости. Эти медсестры верят, что помогают своим пациентам, не "потакая" их болезни; контролируя болезнь за них. Психологи могут искать "лечение" в проговаривании для разрешения эмоциональных конфликтов, вместо того, чтобы сначала прекратить зависимое поведение. Некоторые консультанты в лечебных центрах, на самом деле берут пациентов к себе домой. Физически! Я сама присутствовала на нескольких "спасательных миссиях". Эта книга поможет тебе идентифицировать свои собственные способы "лечения" и понять, почему они обречены на провал.

Тот факт, что ты выздоравливающий человек не может спасти тебя от того, что ты можешь эмоционально страдать от болезни другого человека. Выздоравливающие консультанты продолжают срываться. Консультанты могут сами активно употреблять вещества, вызывающие зависимость в тот самый момент, когда конфронтируют других по поводу их употребления. Это и есть безумие болезни. Я постоянно напоминаю своим консультантам-интернам, что разговоры с другими о выздоровлении не заменяют свое собственное выздоровление.

Нерациональные представления о болезнях зависимости могут стать препятствием на пути твоей эффективности, как помощника и на пути выздоровления твоего клиента. До тех пор, пока консультант стремится "победить" болезнь, он не сможет принять свое бессилие перед ней. Проблемы выздоравливающих и не выздоравливающих консультантов различны, но одинаково сбивают с толку. Эта книга поможет читателю увидеть различие между личностными и профессиональными темами, вовлеченными в процесс. После того, как пациент прекратил использовать зависимое поведение, что мы можем ожидать с точки зрения выздоровления? Предоставляя картину выздоровления на протяжении 3 -5 летнего периода, эта книга учит нас не только тому, откуда пришел наш пациент, но и тому, в каком направлении его нужно вести для долгосрочного выздоровления. Люди часто настолько озабочены тем, что смогут привести своего сотрудника, супруга, пациента к срыву, что реально не ожидают от них ничего, лишь бы они не употребляли. Такие невысокие ожидания не только сужают жизнь человека, который их испытывает, но и препятствуют тому, чтобы выздоравливающий человек осознал свой настоящий потенциал.

Я писала эту книгу так же, как я веду свой курс консультирования зависимости и так же, как помогаю своим клиентам выздоравливать. Сначала я привожу доступные концепции и инструменты, чтобы студент или клиент мог выбрать метод структурирования собственного опыта болезни. Когда основы заложены, я вовлекаю человека в процесс консультирования по модели выздоровления. Я надеюсь, что он (и ты) впоследствии возьмет эти кирпичики, применит их и разовьет еще в большей степени.

На протяжении всей книги я использовала обращение как "он", так и "она", чтобы избежать тенденции применения эксклюзивного языка или однообразного использования Он/она, его/ее и т.д.1. Роль консультанта в выздоровлении

Многие консультанты убеждены, что отношения консультант-клиент, являются основным аспектом консультирования. "Консультирование - это процесс установления отношений сотрудничества и затем использования этих межличностных взаимоотношений для того, чтобы помочь клиенту научиться вести себя так, как он или она хочет" (Hanson, Stevic and Warner, 1977). Несмотря на то, что это определение было написано более десяти лет назад, могущество отношений консультант-клиент продолжает оставаться в центре внимания, что подтверждается популярностью руководств и тренингов для консультантов, направленных на развитие навыков построения таких отношений. Например, книга Carkhuff,а "Искусство помощи" (1987) пережила шестое издание и хорошо продается.

Пытаясь найти ответ на вопрос, как консультанты помогают своим клиентам стать трезвыми, мы начинаем спрашивать себя, чем консультантские отношения отличаются от других помогающих отношений. Каждые семестр я предлагаю своим студентам провести различие между ролями в выздоровлении: консультант, спонсор и друг. Это непростое задание, потому что большинство студентов играет все три роли и границы между ними расплывчаты. Во имя твоего собственного выживания, ты должен осознать разницу между тем, что такое быть другом, спонсором и консультантом.

Дружба взаимные отношения. Слово "взаимные" означает равный обмен и поддержку. Отношения спонсор-подспонсорный и консультант-клиент не взаимны. Спонсоры и, тем более, консультанты не просят своих клиентов о помощи в решении их собственных проблем в жизни. Спонсор научился не пить или не употреблять наркотики и, таким образом, может передать свой опыт подспонсорному. В спонсорстве не принимается во внимание уровень образования, подготовки, профессиональная этика или эмоциональное благополучие. Консультант же, совсем наоборот, воспринимается, как человек, обладающий всеми этими качествами и даже больше.

Консультирующие отношения уникальны. Эти отношения возникают и существуют по той причине, что клиент чувствует необходимость в специальной помощи для решения проблемы, которую он не может решить самостоятельно или используя другие взаимоотношения. Консультирующие отношения структурированы по месту и времени. Эти отношения не простираются за пределы профессиональных или за пределы стен офиса. Отношения ограничены временем. Обычно клиент видит консультанта раз в неделю и не обладает неограниченным доступом к нему с использованием телефона или социальных визитов. Отношения эти, тем не менее, теснее и глубже, чем обычная социальная дружба. Профессиональная этика и законы конфиденциальности совместимы с этими отношениями.

Возможно, наиболее важным и уникальным является то, что консультант в этих отношениях существует исключительно ради блага клиента. Назначение консультанта в течение часовой сессии сфокусироваться на клиенте и помочь клиенту достичь улучшения. Консультант получает за это плату; у клиента нет ни обязательств, ни ответственности за эмоциональное благополучие консультанта. Поскольку клиент ничем не обязан консультанту (кроме оплаты), он верит, что тот является объективным слушателем. У консультанта нет скрытого мотива. Зачастую это единственные отношения клиента, в которых он не ставит интересы другого человека выше собственных. В процессе помещения себя на первое место и фокусирования внимания на собственных чувствах и потребностях, клиент получает новый взгляд на себя в отношениях с другими людьми.

1.1 Качества консультанта

На удивление мало разногласий существует в области консультирования в определении необходимых атрибутов консультанта. Даже если два подхода к консультированию диаметрально противоположны, они приходят к согласию по поводу качеств, присущих консультанту. Все разногласия могут сводиться к тому, являются ли эти качества "необходимыми и достаточными" для изменений или они необходимы, но недостаточны для изменений. Сами же качества, в целом, одинаковы, спрашиваете ли вы бихевиориста, психоаналитика или когнитивного терапевта.

Карл Роджерс, развивший теорию эго и клиент-центрированный подход, внес большой вклад в наши знания о том, что он называл "необходимыми и достаточными" условиями для терапевтического изменения личности. Он указывает, что значительные изменения не происходят нигде, кроме как при наличии взаимоотношений. Необходимые и достаточные условия включают в себя психологический контакт, конгруэнтность консультанта, его эмпатическое понимание и безусловный позитивный взгляд. Конгруэнтность относится к способности консультанта быть подлинным или настоящим. Консультант значит не только то, что он говорит, но и его чувства, также сопровождают то, что он говорит. Эмпатия включает в себя видение событий глазами клиента и способность передавать это клиенту так, чтобы он знал, что консультант понимает его. Отношение позитивного принятия со стороны консультанта означает, что он заботится о клиенте, как о личности, обладающей потенциалом. Консультант уважает клиента, как личность и не осуждает его.

Одним из наиболее ценных аспектов работы Роджерса стало то, что его теория повлекла за собой большое количество исследований. Результаты исследований подтвердили то, что мы предполагали, было правдой: человек, который может передавать теплоту, искренность и точную эмпатию, наиболее эффективен в оказании помощи другим людям (Truax & Carkhuff,1967). Основываясь на своих исследованиях, Каркхуфф развил роджерсовскую теорию до эклектического подхода к консультированию. Термин эклектический означает подход, не привязанный к какой-либо одной теории, а наоборот, объединяет избранные аспекты разных теорий. В дополнение к основным условиям эмпатии, позитивного отношения и искренности Каркхуфф добавил конкретность, непосредственность и конфронтацию. Конкретность заключается в фокусировании внимания клиента на специфическом поведении, когда оно проявляется во взаимоотношениях. Непосредственность заключается в том, что консультант передает клиенту, как он, консультант, понимает значение поведения клиента (интерпретация). Конфронтация - способ представить клиенту его собственное поведение, указав на его несоответствие.

В "Помогающем интервью" (1974)Альфред Бенджамин приводит дополнительный инсайт на концепцию безусловного позитивного отношения: "Мы можем наилучшим образом помочь ему с помощью поведения, которое покажет ему, что мы считаем его ответственным за самого себя, свои действия, мысли и чувства, и что мы верим в его способность улучшать использование его ресурсов". Вне зависимости от подхода, все теории настаивают на том, что клиент должен чувствовать заботу консультанта и его способность помочь.

1.2 Роль консультанта в процессе консультирования

Часть нашей роли, как помощников заключается в установлении доверительных и открытых отношений с клиентом. Несмотря на то, что качества консультанта довольно одинаковы в различных подходах, роли консультанта в процессе консультирования сильно отличаются. Психоаналитики и эго-аналитики; рациональные терапевты (рационально-эмотивные терапевты, такие, как Эллис; реальные терапевты, такие как Глассер); и обучающие теоретики, и бихевиоральные консультанты верят, что консультант является определенного рода экспертом, к которому обращается клиент с проблемой, которую он не может разрешить самостоятельно. Это заключение ведет к убеждению, что консультант должен брать на себя более активную или авторитетную роль в терапевтических отношениях. Они рассматривают консультанта, как лицо, ответственное за постанову диагноза проблеме и предоставлении лечебного плана.

С другой стороны, часть других подходов к консультированию, таких, как Роджерианцы, Гештальтисты и Адлерианцы оспаривают это потому, что вследствие врожденного человеческого стремления к росту или тенденции к самоактуализации, клиент обладает способностью и мотивацией решить свою собственную проблему, если обеспечить его принимающими позитивными терапевтическими отношениями. Роджерс, защищая свой клиент-центрированый подход, подчеркивает, что присутствие консультанта или его поведение в терапевтических отношениях, непосредственно не влияет на поведение клиента. В клиент-центрированном подходе считается крайне важным то, что клиент ставит перед собой цели. Таким образом, роль консультанта сводится к тому, чтобы обеспечить условия (т.е. безусловное позитивное отношение); тогда, находясь в таких условиях, клиент сможет измениться самостоятельно. Роджерс утверждает, что диагностика и установление лечебных целей консультантом, создает у клиента зависимость.

Роджерс, с его клиент-центрированным подходом и Эллис с рационально-эмотивной терапией очевидным образом не согласны с такой ролью консультанта в отношениях. По утверждению Эллиса, "рациональный терапевт не должен обманывать себя, считая, что именно эти методы построения отношений и методы эмотивно-эксперессивные затронут суть алогического мышления клиента (Эллис 1962). Построение взаимоотношений рассматривается только как предварительная технология и "рациональный терапевт, минуя все остальное, приступает к непосредственной и неуклонной атаке на общие и специфические иррациональные идеи клиента, стараясь индуцировать его на адаптацию более рациональных идей на их место". (Эллис, 1972). Эллис передает ответственность клиенту; он видит клиента, как личность, способную к изменениям.

1.3 Роль консультанта в консультировании по модели выздоровления

Интересно, что основной пик расхождений между этими двумя подходами приходится на вопрос зависимости. Эллис через дидактический или обучающий процесс ясно определил цели лечения, а самостоятельная работа передает ответственность клиенту. Роджерс с другой стороны уверен, что независимость и ответственность могут быть достигнуты только созданием соответствующих внешних условий (эмпатия, позитивное отношение) и только вслед за этим можно ждать изменений клиента. Наилучший подход в случае зависимости или консультирования по модели выздоровления должен включать оба компонента, как необходимые и достаточные условия. Выздоровление от зависимости требует определенных качеств консультанта и создания терапевтических отношений, так же, как понятного образования, четких инструкций и плана действий.

Если клиент, страдающий от зависимости, приходит к нам и просит нашей экспертной помощи в решении его жизненных проблем, то даже просто из этических соображений, мы должны обеспечить его точной оценкой и лечебным планом. Как консультанты в области зависимости, мы верим, что пока человек активно вовлечен в свою химическую зависимость, у него очень мало свободы выбора, это как раз то, о чем говорят концепции "отрицания", "потери контроля" и "болезни". Если зависимый от кокаина клиент приходит к нам за помощью, и мы не конфронтируем его по поводу проблемы его зависимости, то независимо от того, насколько мы восприимчивы и искренни, он, похоже, так и не сможет сделать самостоятельно вывод, что ему нужно воздерживаться от всех наркотиков.

Основным отличием лечения зависимостей является необходимое условие активного, прямого, дидактического подхода с ясным планом действий. Этот подход необходим на ранних стадиях консультирования: оценке проблемы, помощи клиенту увидеть, что вещество является его проблемой и помощи в прекращении употреблении вещества. Подходы Эллиса и Роджерса, хотя и противоположны, но не всегда взаимоисключающи. Нам требуется понять, что конфронтация является частью возможности быть подлинным и честным. Понимание взаимодополняемости кажущихся противоположными концепций, является ключом к эффективному лечению зависимости. Дополнение концепциями, такими, как "Жесткая любовь", "Ответственность и свобода", и "Обретение контроля, отпуская", является базовым для понимания процесса выздоровления. Мы даем клиентам инструменты трезвости и отпускаем, поощряя к использованию этих инструментов на их собственном пути.

В качестве консультантов в области зависимости, нам нужно ясное понимание разницы между принятием человека и принятием его поведения. При консультировании зависимости абсолютно необходимо быть убежденным не только в том, что мы принимаем клиента и эффективно лечим его, но также, что мы можем научить клиента принимать самого себя. Мы не обязаны принимать или пытаться принять плохое (болезненное, саморазрушительное) поведение зависимого. Человека, тем не менее, мы принимаем, как существо, достойное помощи. Мы заботимся и уважаем зависимую личность настолько, чтобы верить, что при психообразовании и вызове его нездоровой системе убеждений в контексте доверительных психотерапевтических отношений, он сможет принять на себя ответственность сделать свою жизнь такой, какой она должна быть. Позже в выздоровлении, когда клиент переходит из отрицания в фазу исследования самого себя, условия, выдвинутые Каркхуффом в его эклектическом подходе или любой другой признанный подход к этой теме, может доказать свою необходимость и достаточность для создания изменений.

В дополнение к приведению себя, как человеческого существа, в терапевтические отношения, что еще необходимо для изменений? Мы должны принести нашу экспертизу в лечение зависимости (наш опыт и знания), мы должны принести свою профессиональную этику и мы должны принести свои знания и навыки техник консультирования. Огромная дистанция, которая лежит между знанием, как сделать человека трезвым и сделать так, чтобы человек услышал, что мы знаем, когда говорим, перекрывается отношениями и навыками.

2. Выбор модели зависимости

Исторически научное сообщество и непрофессионалы определяли проблемы, связанные с алкоголем по-разному в зависимости от политических и социальных аспектов, а также, исходя из собственных чувств. То, какую концепцию болезни мы принимаем, сказывается на том, как мы ее лечим. Когда общество рассматривало алкоголика, как морально слабого человека, он подвергался гонениям, как алкаш. Позже считалось, что алкоголики больны физически и врачи лечили их в больницах и клиниках. Сегодня мы являемся свидетелями еще одного поворота, так как страховые компании отказываются и не имеют возможности оплачивать медицинское лечение алкоголиков. Химически зависимых людей все чаще лечат в амбулаторных программах консультанты с привлечением Анонимных Алкоголиков, а не врачи. Такой поворот событий неожидан и во многих случаях считается неоправданным. Дело в том, что то, как мы относимся и лечим болезнь зависимости, редко воспринимается научным сообществом, как реакция на некоторую научную истину. Чаще всего отношение к алкоголизму и его лечению является функцией, в которой государство нуждается в данный момент, а не отвечает интересам алкоголика.

Почему же наша система ценностей всегда вмешивается в наши концепции и лечение зависимых людей? Мы вовлекаемся в моралистические дебаты по поводу зависимых людей. Мы не любим видеть людей, потерявших контроль. Вот что говорят многие обозленные люди: "Почему он не может оставить свое плохое поведение, тогда как я вынужден быть таким хорошим? Это болезненная область "потери контроля" вместо "своеволия", с которой мы все боремся. Верим ли мы в то, что алкоголик по собственной воле вредит себе и окружающим или верим, что он страдает от болезни, над которой не имеет контроля должно быть практически однозначно для нас, как помощников. Наша роль - помощник, а не судья или обвинитель. Некоторым образом, наша позиция сходна с позицией адвоката.

Представитель защиты не отказывается представлять своего клиента, если клиент виновен, в задачи защитника обвинение не входит. Нужно нам рассматривать каждый факт плохого поведения, как случайность или как проявление зависимости, над которой человек не имеет контроля, для того, чтобы помочь клиенту исправить положение? Плохое поведение не делает человека плохим. Нам необходимо принимать клиента, как человеческое существо, которое просит помощи, даже если он намеренно ведет себя плохо. Мы не сможем научить наших клиентов принимать себя, если мы сами не принимаем их.

2.1 Эволюция моделей

Позвольте мне кратко описать эволюцию моделей для того, чтобы вы могли начать создавать собственное представление о зависимости. Существует много моделей, и я собираюсь обсудить только некоторые. Существует моральная модель; медицинская модель, включающая генетическую, эндокринологическую, биохимическую теорию, а также теорию дисфункции мозга; психологическая модель, включающая психодинамику, обучение и теорию личности; и социологическая модель с ее различными теориями.

2.1.1 Моральная модель

Моральная модель была первой моделью алкоголизма. Моральная модель утверждает, что личный выбор является причиной алкогольных проблем. Алкоголик рассматривается как человек, имеющий выбор употреблять или не употреблять алкоголь. Как показано Hester и Miller (1989) в их книге о подходах к лечению алкоголизма, тема личной ответственности за алкогольные проблемы жива и не разрешена окончательно. Так, совсем недавно, в 1988 году, Верховный Суд Соединенных Штатов принял, что алкоголизм является "произвольным дурным поведением", а не "болезнью", над которой у человека нет контроля и ответственности. И снова, я думаю, мы можем увидеть, как основы этого решения более отвечают целям того, что приемлемо для государства, а не целям больного человека.

2.1.2 Модель умеренного употребления

Модель умеренного употребления была следующей, которая появилась на сцене. Движение за умеренное употребление настаивало на ограниченном употреблении алкоголя. Причиной алкогольных проблем было вещество само по себе. И пока движение за умеренное употребление не переросло в Сухой Закон, алкоголь не был под запретом. Люди начинали протестовать по мере того, как движение из защищающего умеренное употребление алкоголя превращалось в движение, принуждающее к контролю над употреблением с помощью морального и религиозного давления. Сухой закон не остановил продажу и потребление алкоголя; он просто перевел его на нелегальное положение в форме бутлеггерства, нелегальных поставок, самогоноварения, защитников алкоголя и рэкета. Если бы тема алкоголя использовалась в политических целях Сухой Закон не смог бы существовать. В любом случае, по видимым причинам, запрет алкоголя был непопулярным и трудным в проведении. В 1933 году алкоголь вновь был признан легальным.

Легализация алкоголя создала концептуальную дилемму, поскольку большинство американцев верило, что алкогольные проблемы вызываются природой самого вещества. Решение этой пришло в виде американской модели алкоголизма, как болезни. Основным постулатом этой модели является утверждение, что алкоголизм - это прогрессирующее состояние, качественно отличное от социального употребления алкоголя. Алкоголики отличны от неалкоголиков, что приводит их к невозможности употреблять алкоголь умеренно. Главным симптомом алкоголизма является утрата контроля над алкоголем, невозможность остановиться, если человек выпил. И, хотя его болезнь не может быть излечена, ее можно остановить с помощью воздержания.

Умеренное употребление считалось невозможным не для всех людей, а для алкоголиков. Эта модель была приемлемой для социальных пьяниц, потому что они могли рассматривать употребление алкоголя, как свое моральное право, так как они не являлись алкоголиками. Эта модель была полезна и алкоголикам, так как снимала ответственность за болезнь и давала право на человечное отношение и лечение, а не приводила к наказанию. Медицина позже приняла идею алкоголизма, как заболевания, требующего медицинского лечения.

2.1.3 Характерологическая модель

Характерологические модели относят причины алкоголизма к личностным расстройствам. Они утверждают, что алкоголики - это люди с определенными чертами личности (например, оральной зависимостью) и решение проблем алкоголизма требует реструктурирования личности. Способом вмешательства в этой модели является психотерапия, направленная на разрешение бессознательных конфликтов. Некоторым образом эта модель пересекается с программой Двенадцати Шагов. Те, кто верит в Двенадцати шаговую Программу, признают, что выздоровление требует большего, чем прекращения питья или употребления наркотиков. Оно требует изменения личности или характера. Такое убеждение в необходимости измениться внутренне, очевидно в Четвертом Шаге, который призывает выздоравливающего человека произвести моральную инвентаризацию увидеть дефекты характера. Основное различие этих двух концепций заключается в том, что на практике, Анонимные Алкоголики фокусируются в первую очередь на прекращении зависимого употребления и только потом на внутренних изменениях. Характерологическая модель часто рассматривает зависимость, как симптом. Необоснованно убеждение в том, что симптом будет устранен, когда человек достигнет более зрелого уровня функционирования.

2.1.4 Условная модель

Недостаток условной модели в том, что если алкоголизм рассматривается как приобретенное поведение, то от него можно отучиться или переучиться. Исходя из таких умозаключений, предпринимаются попытки научить алкоголика употреблять алкоголь социально приемлемым образом. Если бы он мог употреблять социально приемлемо, алкоголь не приносил бы ему столько утрат, от которых он страдал. Логика подсказывает, что человек может предпринять попытку контролировать употребление алкоголя. Возникает вопрос, как такие убеждения вяжутся с употреблением наркотиков. Например, мы могли бы спросить: "Может ли кокаиновый наркоман научиться умеренно употреблять кокаин?"

2.1.5 Биологическая модель

Биологическая модель появилась в 70-х. Эта модель фокусируется на генетических и физиологических процессах, как причинах алкоголизма. Одни люди подчеркивают важность наследственных факторов риска, тогда как другие предполагают, что существуют уникальные биологические условия, определяющие предрасположенность отдельных людей к алкоголизму. Исследования, проведенные на близнецах, показали наличие наследственного или генетического компонента алкоголизма.

2.1.6 Социальная обучающая модель

Социально-обучающая модель более всеобъемлюща, чем предыдущие. Эта модель фокусируется на взаимодействии между личностью и окружающей средой, как определяющем паттерн употребления алкоголя. Злоупотребление алкоголем, ведущее к психологической и физической зависимости изучается. Но принимаются в расчет и факторы, отличные от подкрепления.

Социально-обучающая модель в настоящее время включает такие факторы, как убеждения и ожидания людей, связанные с тем, что алкоголь может сделать для них. Таким образом, когнитивные теории, такие, как рационально-эмотивная теория Эллиса, включаются в социально-обучающую модель.

2.2 Этиология

Что касается этиологии (причин) алкоголизма, то достоверно показано, что факторы, такие как личностные черты, не являются существенными. При этом, такие факторы, как наличие алкоголизма в истории семьи и культурные и семейные паттерны, касающиеся употребления алкоголя, играют важную роль. Этиология и проявления часто путаются, так же, как значимость этиологических и поддерживающих факторов в лечении зависимости. Мы меньше озабочены тем, что вызывает зависимость, чем тем, что поддерживает ее и тем, как мы можем вмешаться в паттерн поддержки. Если человек научился не употреблять алкоголь, почему он возвращается к употреблению? Если человек испытывает такие серьезные негативные последствия своего употребления, то почему он не остановится и не продолжает воздерживаться от употребления? Сухой пьяница мог и не иметь специфических черт характера, до того, как стал алкоголиком, но теперь имеет, даже в воздержании, поскольку злоупотребление наркотика вызвало эмоциональное и физическое повреждение. Духовное банкротство могло не стать причиной проблемы, но, несомненно, помогает и поддерживает существование проблемы.

Какая модель зависимости наиболее полезна для лечения человека? Существует многообразие типов алкоголиков, проблемных пьяниц, социальных пьяниц, тяжело пьющих людей, но люди, которых мы видим в лечебных программах, не столь различны. У них всех есть проблемы в результате употребления алкоголя/наркотиков и все они не смогли самостоятельно решить эти проблемы. Мы не совсем уверены в том, что описывает модель болезни и в том, насколько точно это описание соответствует действительности. В ранней литературе А.А. алкоголизм рассматривался, как "похожий на болезнь". Этот взгляд обусловлен внутренним прогрессирующим течением алкоголизма и частыми провалами силы воли, в попытках обеспечить успешное лечение.

Сегодня, большая часть метафорического значения концепции "болезни" утрачено. Мы слышим, что люди говорят, что болезнь алкоголизм "точно, как диабет", но это тоже не совсем точно. Количество боли и страданий, произведенное активным алкоголиком или наркоманом гораздо больше того, что производит активный диабетик. На самом деле, единственное в чем алкоголизм "точно, как болезнь" диабет это то, что он имеет физический компонент и может быть приостановлен, но не вылечен. Химическая зависимость не является чисто медицинской проблемой, она не вписывается точно в медицинскую модель. Нам не нужно силой вталкивать зависимость в медицинскую модель для того. Чтобы подтвердить его гуманистическое лечение.

Несмотря на разногласия в этой области, алкоголизм признается и определяется, как болезнь Американской Медицинской Ассоциацией (АМА) с 1956 года. Наиболее часто используемое определение алкоголизма базируется на определениях Jellinek (1962), Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Американской Медицинской Ассоциации. Алкоголизм определяется, как "хроническое, прогрессирующее, поддающееся лечению заболевание, при котором человек теряет контроль над его/ее употреблением алкоголя таким образом, что это вмешивается в некоторые витальные области его/ее жизни, такие как семья, друзья, образование или здоровье".

В основе определения алкоголизма, как хронического заболевания лежат следующие убеждения, поддерживаемые научным сообществом. Алкоголизм имеет предсказуемое развитие и проходит через раннюю, среднюю и позднюю стадию с угрожающими признаками, соответствующими каждой стадии. Утрата контроля над алкоголем первично для болезни и не является симптомом подлежащего нарушения. Алкоголизм перманентен. Как только кто-то потерял контроль над своим употреблением алкоголя, он больше не сможет восстановить его. Алкоголизм смертелен. Алкоголь является прямой или непрямой причиной смерти для большинства алкоголиков, которые не ищут лечения. Алкоголизм поддается лечению. Воздержание первый необходимый шаг в лечении алкоголизма.

Ключевая концепция и единственная, которая соответствует определению "потеря контроля". Концепция потери контроля применима к реакции алкоголика, возникающей после того, как он употребил алкоголь. Эта концепция имеет отношение к неспособности алкоголика предсказать, что с ним случится после того, как он употребит алкоголь. "Болезнь" алкоголика или наркомана связана не только с человеком, который пьян или находится под воздействием наркотика, но также и с тем, кто настолько поглощен мыслями об употреблении алкоголя, что не может чувствовать себя счастливым в самом себе, в семье, с друзьями и в карьере. Этот процесс психологической зависимости является общим для всех видов зависимости, будь то химическая зависимость или зависимость от объектных отношений (с любимыми людьми). Человек становится настолько одержимым химическим веществом или объектом, что теряет свободу наслаждаться жизнью независимо от вещества или объекта, и требуется внешняя помощь, чтобы разорвать этот цикл зависимости.

3. Фазы и категории зависимости

В области зависимости не существует абсолютных истин. Здесь не существует единственного подхода к зависимости. Фазы, которые я представляю, содержат симптомы, обычно обнаруживающиеся в этой фазе, но не обязательно присутствующие в ней. Например, тот факт, что некоторые алкоголики никогда не испытывали провалов памяти, не означает, что они не алкоголики. Существуют разные паттерны алкогольной и наркотической зависимости, и эти паттерны меняются местами в процессе жизни индивидуума в зависимости от внутренних и внешних стрессоров. Существуют алкоголики и наркоманы, которые могут стать трезвыми самостоятельно. Есть другие, которые трезвеют только с помощью групп поддержки. И, наконец, есть люди, которых мы видим в процессе лечения. Хотя, и, правда, существуют люди, которые могут стать и оставаться трезвыми, а также некоторые люди, которые имели проблемы с алкоголем в прошлом, а сейчас могут пить без видимых проблем, это не те люди, которые сидят напротив нас в нашем кабинете. Если бы наши клиенты были похожи на тех, других людей, они не искали бы помощи в решении своих проблем. Таким образом, даже, несмотря на то, что не все химически зависимые проходят одинаковые фазы развития, те, с которыми мы пересекаемся в процессе лечения, обычно следуют определенному паттерну. Люди, которых мы чаще всего видим, больны прогрессирующей болезнью - алкоголизмом, и изучение путей развития этой болезни помогает нам видеть, насколько далеко эта болезнь зашла, а также помогает нам передавать алкоголику знания того, что он может ожидать в будущем, если продолжит пить.

Вы найдете много определений алкоголизма. Одно из наиболее полезных определений предложено Jellinek (1962): "Алкоголизм - это болезнь, при которой употребление человеком алкоголя продолжается, несмотря на проблемы, которые это вызывает в какой-либо области его жизни". Такое определение применимо в равной степени к другим формам зависимого поведения. Это определение содержит два основных критерия. Первый, человек продолжает испытывать утраты вследствие употребления вещества или поведения. Второй, употребление или поведение продолжается, несмотря на все возрастающее количество утрат. Более формальный список критериев зависимости от психоактивного вещества может быть найден в Третьем, Пересмотренном Издании Руководства по Диагностике и Статистике Умственных Расстройств Американской Психиатрической Ассоциации (1987).

3.1 Фазы зависимости

Признаки и симптомы алкогольной зависимости, определенные исследованиями (например, Jellinek, 1962) можно обнаружить в многочисленных книжных источниках (например, Kinney & Leaton, 1983). Это исследование, в котором было опрошено более 2000 членов сообщества Анонимных Алкоголиков, обнаружило определенные паттерны в проявлении симптомов и прогрессировании заболевания в терминах возрастающей дисфункции. Следующее описание четырех фаз химической зависимости, взято главным образом у Kinney & Leaton (1983).

3.1.1 Преалкогольная фаза

Преалкогольная фаза является начальной фазой, при которой употребление алкоголя или наркотиков социально мотивировано. Человек переживает психологическое облегчение в ситуациях употребления и ищет случая, в котором употребление может состояться. Проводится сознательная связь между алкоголем (наркотиком) и психологическим облегчением. Употребление алкоголя становится для человека способом справиться со стрессом. Несмотря на эти внутренние маркеры алкоголизма, алкоголик внешне не отличается от социально употребляющего человека. Фаза может длиться от нескольких месяцев до двух и более лет, пока развивается толерантность к веществу. Повышение толерантности нарастает до той точки, когда требуется все больше и больше алкоголя или другого вещества, чтобы получить некоторый уровень облегчения. Тогда как первоначально три рюмки могут принести приятное чувство облегчения, в конце концов, их будет необходимо семь или девять.

3.1.2 Продромальная фаза

Продромальная фаза предупреждает или сигнализирует о начале болезни. Предупреждающим сигналом этой фазы являются провалы памяти (выпадения памяти, индуцированные алкоголем). Другими свидетельствами того, что алкоголь более не является "просто" напитком, а стал "необходимостью", являются употребление дополнительных количеств перед вечеринками, питье залпом, и чувство вины по поводу употребления алкоголя. Потребление алкоголя становится тяжелым, но не обязательно скрывается, хотя для того, чтобы выглядеть "ОК" в окружающем мире требуется усилие. Зависимый человек начинает прятать алкоголь или потребляемое вещество, скрывая тяжесть употребления, и/или употребляет, чтобы не замечать пагубных последствий. Зависимость от химического вещества становится все больше и больше, и все больше и больше областей жизни связывается с употреблением вещества.

3.1.3 Критическая фаза

Ключевым симптомом критической фазы является потеря контроля. Алкоголик не может контролировать количество потребляемого вещества, хотя способен решать, будет он пить или не будет. С потерей контроля употребление им алкоголя очевидным образом отличается от социально приемлемого. Это требует объяснений и начинается рационализация наряду с попытками восстановить контроль. Рационализация - это вид отрицания, где алкоголик приводит причины или рациональные объяснения своему пьянству и поведению, связанному с употреблением алкоголя. Алкоголик делает попытку произвести внешние изменения, чтобы контролировать употребление алкоголя: периоды воздержания, смена алкогольного напитка, изменение паттерна употребления, географические изменения (переезды), смена работы и другое. Все эти попытки обречены на провал, и алкоголик отвечает на эти провалы все худшим отношением к себе и злостью на окружающих.

Алкоголик начинает признавать, что что-то не так, но не понимает, что происходит и чувствует себя виноватым. Употребление алкоголя или наркотиков разрушает человеческие ценности. Растет количество провалов памяти, а также проблем, вызванных этими провалами. Неспособность алкоголика прекратить пить, становится очевидной все большему количеству окружающих людей. Появляются угрызения совести, вызванные неспособностью прекратить пить, но человек не знает, что с этим поделать. Появляется необходимость доказать окружающим, что с ним все в порядке. По мере потери человеком контроля над собственной жизнью, раздается все больше обещаний исправиться. Но обещания не сдерживаются.

Утраты продолжают расти во всех областях жизни: личной, социальной, финансовой, семейной, с друзьями и законом. Употребление начинает вытеснять все из личной жизни. Жизнь теперь строится вокруг алкоголя; семейная жизнь и дружба ухудшаются. Алкоголик начинает изолироваться. Появляются проблемы с питанием из-за нарушений режима. Часто в этот период алкоголик впервые попадает в больницу.

3.1.4 Хроническая фаза

Начало хронической фазы характеризуется все более ранним употреблением алкоголя в течение дня, алкоголик бывает пьян почти ежедневно. Человеку необходимо выпить или употребить наркотик, чтобы прийти в себя утром, зачастую заметен тремор. Алкоголь/наркотик снижают тремор и помогают человеку стать деятельным. Происходит утрата обычной силы воли. Способность определять направление и контроль над жизненными ситуациями снижаются. Питье/употребление наркотиков снимают физическую пошлину. Человек чувствует себя больным большую часть времени. Проблемы со здоровьем становятся очевидными, развиваются болезни системных органов. Происходит внезапное снижение толерантности к алкоголю/наркотику. Небольшие количества алкоголя приводят к опьянению. Толерантность может неожиданно возрастать, и требуются все большие количество, чтобы обеспечить подъем. Зависимый человек более не может переносить наркотики, так как раньше и больше не получает облегчения или подъема, но не может остановиться и оставаться трезвым.

В этот период происходит моральный крах, и алкоголик более не может поддерживать свою систему ценностей. Запои становятся обычным явлением и препятствуют поддержанию стиля жизни. Поскольку чувства по отношению к себе ухудшаются, алкоголик старается проводить время в компании людей, которые хуже, чем он сам. Нарушенное мышление сказывается на его памяти, возможности решать проблемы и психомоторных навыках. Нарушенное мышление продуцирует высокий уровень тревожности и панику. Алкоголик не может более утверждать, что его поведение нормально. Поражение принимается, когда человек ударяется о дно.

3.2 Категории алкоголизма

Еще более усложняет дело то, что в дополнение к алкоголикам, которых мы обнаруживаем в разных фазах зависимости, существуют разные типы и категории алкоголиков (Kinney & Leaton, 1983). Тип алкоголиков, болезнь которых носит прогрессирующий характер, называется Гамма-типом, что он собой представляет, мы сейчас и обсудим. Гамма-алкоголики имеют изменяющуюся толерантность, симптомы отмены, потерю контроля и развитие зависимости от психологической до физической. Гамма-алкоголик считается Американским алкоголиком, потому что этот тип чаще встречается в Соединенных Штатах, чем в других странах.

Были определены и другие типы или категории алкоголиков. Альфа-алкоголик имеет психологическую зависимость без потери контроля. Употребление для облегчения (употребление для того, чтобы справляться с проблемами, или, на самом деле, не справляться) ведет к проблемам в семье или на работе, но не имеет очевидного прогрессирования. Мы можем назвать этот тип проблемными пьяницами.

Другой тип алкоголиков, который обнаруживается в странах с распространенным употреблением алкоголя и плохим питанием, называется Бета-алкоголизмом. У Бета-алкоголика проявляются различные физические проблемы, вызванные употреблением алкоголя, такие как гастрит или цирроз, но человек не зависит от алкоголя ни психологически, ни физически.

Дельта-алкоголизм очень похож на Гамма, но без потери контроля. Такой алкоголик способен контролировать количество употребляемого алкоголя, но не может прекратить употреблять алкоголь хотя бы на один день, не страдая от симптомов отмены.

Наконец, существует Эпсилон-алкоголизм, который является периодическим алкоголизмом, отмеченным запойным употреблением алкоголя.

Поскольку существуют различные типы алкоголиков и поскольку некоторые алкоголики не нуждаются в длительной внешней помощи, чтобы справиться с болезнью, клиенты в лечении часто протестуют против лечебного плана, который включает в себя такие реальности, как продолжительное посещение групп самопомощи и полное воздержание. Я часто использую следующий довод в ответ на эти протесты: "То, что вы лечитесь, уже говорит о том, что вы не похожи на тех людей, которым не нужна помощь, чтобы остановиться. Вы живете в Америке, поэтому есть шанс, что вы Американский или Гамма-алкоголик. Таким образом, вы можете ожидать, что ваша болезнь будет прогрессировать, ели вы не будете полностью воздерживаться от алкоголя и других наркотиков".

Есть ряд вопросов, которые обычно задаются по поводу прогресса и выздоровления. "Должен ли алкоголик достигнуть финальной фазы заболевания прежде, чем он сможет стать трезвым?" Ответом на этот вопрос является "нет". У каждого человека свое дно и дно, это то, что, похоже, связано с системой ценностей человека. Некоторые люди оставляют алкоголь, если напуганы возможностью потери семьи, другие, потому что боятся потерять работу. Некоторые зависимые останавливаются, когда видят, что их поведение противоречит их собственным ценностям, и более не могут выносить этого: например, заниматься проституцией.

Всегда возникает сопутствующий вопрос: "Помогает ли принуждение или человек должен сам "захотеть" оставить наркотик?" Принуждение работает. Практически все зависимые приходят лечиться, потому что другие подтолкнули их к этому. Уровень принуждения варьирует, но крайне редко зависимый человек по собственной воле ищет лечение, целью которого является никогда больше не употреблять алкоголь или наркотики. Принуждение работает, потому что оно позволяет очистить ум и тело от химических веществ, что дает человеку возможность увидеть, что он делает с собой. Часто, если человеку предоставлено такое время, он уже больше не хочет продолжать саморазрушительное поведение. Люди, которые пришли лечиться, потому что они напуганы потерей лицензии (например, медицинские сестры и врачи) или потерей другой работы, похоже, выздоравливают не медленнее тех, которых не принуждали к лечению.