Практическое руководство для консультирования людей с химической и другими зависимостями

Присоединение к Шаговой Группе

Выражение чувств в групповой терапии

Обучение просить о чем-то

Изучение навыков восприимчивости

Приобретение новых трезвых друзей

Социализация с друзьями, семьей, родственниками

Распознавание и прекращение созависимого поведения

Цель:

Овладеть навыками социализации и взаимоотношений

Достижения, требуемые для перехода в другую стадию:

Доверие, надежда, воля, смысл, компетентность, вера, любовь

СТАДИЯ 6: Развитие идентичности

Процесс:

Психосоциальный кризис:

Идентичность против неопределенности

Потенциальные достижения:

Идентичность (ощущение себя) и уверенность вместо отречения

Терапевтический процесс:

Получение знаний о себе.

"Я" в отношении семьи происхождения

"Я" в отношении собственной семьи

Релевантность ролей, представляющих идентичность

Задачи:

Прекращение обсессивно-компульсивного поведения: еда, сигареты, работоголизм

Идентификация проблем семьи происхождения: алкоголизм, сексуальное насилие, заброшенность

Оставление старой семейной роли: козел отпущения, клоун, герой

Идентификация связанных с карьерой способностей и целей

Продолжение образования, изменение карьеры

Цель:

Открыть, кем я являюсь сейчас, мои положительные стороны и потребности

Достижения, требуемые для перехода в другую стадию:

Доверие, надежда, воля, смысл, компетентность, вера, любовь, идентичность

СТАДИЯ 7: Интимность в любовных отношениях.

Процесс:

Психологический кризис:

Интимность против изоляции

Потенциальные достижения:

Зрелая любовь вместо любви, определяемой ролью

Терапевтический процесс:

Переход от эгоистичной к зрелой интимности

Задачи:

Профилактика замещающих зависимостей: курения, еды, секса

Новый взгляд на текущие любовные отношения

Прекращение нездоровых любовных отношений

Выбор новых здоровых партнеров

Забота об удовлетворении потребностей и выражение любви

Принятие партнеров

Работа с созависимостью в отношениях с любящими партнерами

Обучение, как принимать точку зрения другого человека

Обучение тому, как быть меньше сконцентрированным на себе

Цель:

Способность любить здоровым, взаимно удовлетворяющим способом

8. Стадия Первая: Инициация лечения

Первая стадия длится от одного дня до трех месяцев и заключается в том, что активно зависимый человек соглашается начать лечение и попытаться прекратить проявлять зависимое поведение. Главной целью Первой стадии, таким образом, является прорыв сквозь отрицание клиента, касающееся употребления им алкоголя и наркотиков. Клиент или пациент не обязан верить в то, что он является алкоголиком или наркоманом для того, чтобы согласиться с тем, что ему необходимо что-то сделать с той ролью, которую играют вещества в его жизни. Нам необходимо только дать клиенту возможность увидеть, что употребление само по себе является для него проблемой и вызывает проблемы в его жизни. Мы можем поставить вопрос следующим образом: "Ты согласен с тем, что алкоголь вызывает все эти проблемы в твоей жизни, и при этом утверждаешь, что не нуждаешься в нем. Таким образом, если алкоголь не так уж важен для тебя, то почему бы тебе не отказаться от него?"

Мы можем поделиться с клиентом своим убеждением в том, что он является алкоголиком, основанным на конкретных примерах, которые мы видим и нашем опыте специалистов в области зависимости. Тем не менее, мы не будем требовать от пациента, чтобы он принял себя как алкоголика. Поверить в то, что человек имеет проблемы с алкоголем в этот момент легче, чем поверить что он - алкоголик, - из-за всех стигм, соответствующих этому ярлыку. Если вы вступаете в борьбу с вашим клиентом, он, вполне вероятно, не будет слушать вас, потому, что у вас еще нет терапевтических отношений. Вы будете звучать точно так же, как скандалящий супруг, друг или родитель, который настаивает на том, чтобы пациент все видел так же, как он.

Три аспекта личности

Как уже говорилось, клиент и консультант всегда работают со всеми тремя аспектами личности: эмоциональным, духовным и когнитивным. Относительное преобладание одного аспекта над другим изменяется в зависимости от стадии выздоровления, окружения в настоящий момент (А.А. или кабинет консультанта) и подхода, который использует консультант (один сначала сфокусируется на духовном аспекте, а другой на когнитивном). Цель - просто дать клиенту возможность согласиться прекратить употреблять, и эффективность подхода в этот момент выздоровления во многом зависит от того, что клиент желает "слышать".

Мой опыт показывает, что большинство клиентов, только что начавших лечения делают это частично по собственному выбору, а частично потому, что их принуждают к этому. Такие клиенты просто хотят, чтобы прекратилась боль, и от них отстали. Они не обязательно верят, что им придется оставить алкоголь, и не обязательно верят в Бога, как высшую силу. Они даже не обязательно верят в то, что возможна жизнь без алкоголя и наркотиков.

Независимо от того, говорим мы о стационарном лечении или амбулаторном, фокус приходится на когнитивный аспект личности: мы даем клиенту образование в области концепции заболевания, учим его идентифицировать собственные ложные убеждения о роли алкоголя и наркотиков в его жизни, помогаем клиенту исследовать его убеждения, касающиеся того, что привело его к лечению (т.е. духовные или религиозные принципы, личная ответственность, внешние стрессоры) и, что наиболее важно, показываем ему, что он должен делать, чтобы чувствовать себя лучше. Мы учим клиента идентифицировать убеждения, которые у него есть и учим его, как противостоять этим убеждениям. Вот некоторые убеждения об алкоголе, которым нам приходится бросать вызов на ранних этапах лечения: "Алкоголь не является проблемой", "Алкоголь\наркотики лучший и единственный способ решать эмоциональные проблемы", "Я не смогу жить без выпивки". Убеждение, касающиеся самого себя, как личности, которому нам приходится противостоять, заключается в следующем: "Я никчемный человек, потому что я алкоголик". Другие убеждения наряду с методами противостояния этим убеждениям предлагаются Ellis с соавторами (1988).

Важнейший когнитивный компонент, таким образом, встречается с убеждениями о доверии и недоверии, и это убеждение развивается в контексте взаимоотношений клиент-консультант. Поэтому взаимоотношение клиент-консультант также важны. Психологический кризис Первой стадии заключается в замене недоверия доверием. Потенциальными силами личности, проистекающими из этой стадии, являются надежда и вера. Аспект взаимоотношений включает в себя видение клиентом того, что он нуждается в помощи, просит о помощи и принимает помощь. Если клиент приходит к необходимости принять эти новые убеждения, касающиеся алкоголя и наркотиков, у него должно быть доверие к источнику: вам.

Мы ранее обсуждали личные качества консультанта, вносящие свой вклад в возможность клиента доверять консультанту: эмпатия, уважение, забота и безусловное принятие. Вы не должны любить своего клиента или принимать его поведение, вы просто должны принимать его, как человеческое существо и заботиться о том, чтобы ему становилось лучше. Если вы наклеиваете на своего клиента ярлык "алкоголик", "наркоман" или "пьяница", еще до того, как у него появился повод услышать, что вы говорите, тогда он будет использовать свой гнев в отношении этих ярлыков, как причину ничего не слышать. Если вы осуждаете и унижаете своего клиента, у него не будет возможности стать и оставаться трезвым. Помните, его унижали лучшие из окружающих его людей, включая его самого. Вам надо отличаться от других.

Нам требуется дать пациенту "надежду" на то, что его дела пойдут лучше, если он прекратит употребление вещества, вызывающего зависимость. Мы, по сути, говорим: "Ты можешь доверять мне. У тебя есть выход, и я могу показать его тебе. Когда я покажу тебе, как прекратить употреблять и оставаться трезвым, тебе придется взять на себя обязательство двигаться дальше". Верит или не верит он вам, зависит от того, считает ли он вас достойным доверия, а также от того, насколько крепка его система отрицания. Мы никогда не можем взять на себя всю ответственность за прорыв через систему отрицания другого человека. Но, несомненно, мы можем поддержать выбор клиента прикоснуться к трезвости. Также не вызывает сомнения, что если мы воспринимаем нашего клиента, как безнадежного, то он никогда не получит ни надежды, ни доверия в отношениях с нами; он просто будет чувствовать еще большую безнадежность, чем когда-либо.

Важность аспектов взаимоотношений и духовности становится все более очевидной по мере продвижения клиента в выздоровление. Духовный аспект и отношения клиент-консультант оказывают воздействие на самую сердцевину выздоравливающего человека. Он начинает задаваться вопросами, такими, как: "Честен ли я?", "Достоин ли я доверия?", "Собираюсь ли я что-то делать, чтобы получить доверие других людей?", "Заслуживаю ли я любовь супруги?", "Хороший ли я родитель?". Поскольку человек не может убежать от себя или своей высшей силы, эти аспекты жизненно важны в развитии честности. Личная возможность быть честным снова и снова подвергается испытаниям в трезвости.

Задачи Первой Стадии

Давайте для начала рассмотрим типичный случай в первой стадии. Обычно клиент вступает в лечение, веря, что нуждается в помощи. Он может не хотеть принимать алкоголь, как Проблему, но готов принять, что алкоголь является проблемкой. В этом случае, клиент обычно соглашается с лечебным планом в результате пары сессий.

Первичной задачей Первой Стадии является создание и подписание лечебного соглашения. Конкретным подтверждением соглашения между клиентом и консультантом является лечебный план. Подписывая лечебный план, клиент как бы говорит: "Я признаю, что у меня проблема, и я нуждаюсь в помощи. Я принимаю на себя ответственность за получение помощи, в которой нуждаюсь". Подписание лечебного плана вами и клиентом говорит о том, что вы оба признаете начало терапевтических отношений. В этом есть некоторое доверие и обязательство следовать взаимно избранному плану действий.

Компоненты лечебного плана изменяются в зависимости от индивидуального случая и точки, в которой клиент находится на пути выздоровления, но общим элементом является заявление клиента: "Я постараюсь не употреблять алкоголь и наркотики". Примерный лечебный план, как для стационарного, так и для амбулаторного лечения можно найти в Приложении Б. Из этого примерного плана видно, что клиент соглашается участвовать в индивидуальной и групповой терапии и посещать А.А. или другую соответствующую группу самопомощи. Клиент не обязан верить, что он алкоголик для того, чтобы посещать группу. Кроме того, он может согласиться произвести некоторые изменения в отношении семьи или работы. В типичном случае человек соглашается прекратить проявлять зависимое поведение, но продолжает сопротивляться специфическому методу достижения этого. Например, он может выражать несогласие с количеством собраний А.А. или с тем, что не будет создавать интимные отношения с новым партнером в течение первого года трезвости.

Клиент переходит во Вторую Стадию, когда он принимает потерю контроля над веществом и соглашается попробовать не употреблять алкоголь и наркотики. Для того чтобы сделать это, клиенту необходимо достичь некоторого уровня веры и надежды в отношении жизни без употребления алкоголя и наркотиков. Длительность Первой Стадии зависит от таких факторов, как отрицание, длительность употребления алкоголя или наркотиков, внутренних мотиваторов, таких как супруг, работа и дети и количества потерь в жизни. Эта фаза покрывает период времени между началом терапии с вами и согласием с лечебным планом, или, наоборот, самостоятельным прекращением лечения или обращением куда-либо еще.

Клиент может согласиться прекратить употребление, но делает это из соглашательства, а не потому, что позитивно разрешил кризис Первой Стадии. Соглашательство иногда является результатом того, что консультант вербально избивает пациента. Клиент согласится прекратить употребление просто для того, чтобы консультант отстал от него. Соглашательство является проблемой, которая не становится очевидной до наступления Второй Стадии, и, следовательно, будет обсуждаться позже.

Сопротивление и решения в Первой Стадии

Читателя, конечно, не удивит тот факт, что не все клиенты соглашаются попытаться прекратить употреблять алкоголь/наркотики. Что вы можете сделать, если клиент отказывается от попытки прекратить употребление? Клиент находится в отрицании и придерживается отрицания, несмотря на ваши усилия. Если клиент отказывается остановиться, и вы уверены, что остановиться ему необходимо, то есть еще кое-что, что вы можете сделать, прежде чем отправить его куда-либо еще. Вы можете применить некоторые техники в Первой Стадии в попытке прорваться сквозь отрицание клиента.

Вы можете испробовать интервенцию, по сути повторяющую шаг, предпринятый для того, чтобы в первую очередь привести клиента на лечение. Вы можете привлечь семью, друзей, врачей и работодателей, чтобы разрушить отрицание клиентом факта, что алкоголь и наркотики являются проблемой. Иногда, уже после того, как клиент вступил в лечение, вы можете заручиться поддержкой близких ему людей, которые в этих условиях готовы прийти и конфронтировать клиента.

Использование контрактов

Если в вашем распоряжении нет никакого рычага, такого, например, как угроза потери работы или семьи, вы можете попробовать использовать контракт "Если-То". По этому контракту пациент попытается доказать вам, что он не алкоголик, контролируя употребление алкоголя. Вы вдвоем устанавливаете предел, который соответствует "социальному употреблению". Контракт между вами и пациентом утверждает: "Если я превышу мой предел (например) состоящий в двух стаканах вина два раза в неделю, то я соглашусь, что не могу контролировать употребление алкоголя и постараюсь прекратить пить". Если ваша оценка верна, и ваш клиент алкоголик, то он не сможет держаться в рамках установленного употребления, так как по определению, он утратил контроль над алкоголем\наркотиками.

Существует несколько обстоятельств, в которых использование контракта "Если-То" не рекомендуется. Первый случай включает наличие третьей стороны, и эта третья сторона ставит воздержание, как условие договора с вами и клиентом. Например, когда существует соглашение возврата на работу или вовлечена комиссия по лицензированию. Второй случай тот, в котором клиент выторговывает право на употребление нелегального наркотика. Вы не можете соглашаться на употребление им нелегальных веществ по этическим соображениям. Еще один случай касается психически больного или суицидально настроенного человека. Суицидально настроенный человек представляет большой риск, особенно, если он находится под воздействием лекарств. Если клиент принимает лекарства и потребляет алкоголь, вам стоит привлечь выписавшего лекарства врача для помощи в преодолении отрицания.

Клиент может находиться в слишком сильном отрицании, чтобы взять на себя хотя бы какое-нибудь обязательство по поддержанию трезвости. В этом случае лучшее, что мы можем сделать для клиента, это принять, что мы не можем помочь ему и предположить, что он нуждается в какой-то другой форме лечения или что ни одно лечение не будет успешным, пока он не захочет сделать что-то, чтобы помочь себе. Мы не должны допустить, чтобы наше эго помешало нам признать собственное бессилие перед активным алкоголиком, который отказывается попросить помощи.

9. Вторая Стадия: Прекращение компульсии

Вторая Стадия заключается в том, что выздоравливающий человек прекращает зависимое поведение и остается трезвым, как минимум в течение шести месяцев. Основной целью лечения является создание внутренней и внешней структуры, необходимой, чтобы помочь клиенту не употреблять вещества или не вовлекаться в зависимое поведение (такое как азартные игры или сексуальную зависимость). На этой, самой ранней стадии выздоровления, мы помогаем поддерживать окружение клиента настолько стабильным, чтобы мог начаться процесс исцеления. Лозунг А.А "Упрощай все", это то, чему мы должны уделять большое внимание. Создание внешней структуры может занимать от трех до шести месяцев.

Психологический кризис Второй Стадии звучит так: "Независимость против стыда". Потенциальная сила - сила воли против влечения. Начинают проявляться три аспекта личности. В контексте терапевтических отношений мы помогаем клиенту увидеть его когнитивное, духовное и эмоциональное\социальное "Я". Делая это, он начинает разрешать вопрос является ли он алкоголиком или нет. Клиенту задается вопрос: "Что ты готов сделать, чтобы стать трезвым?" Когда возникают чувства стыда и сомнения, мы помогаем клиенту увидеть, что он может стать трезвым, и что трезвость единственный способ избавить себя от вины и сомнений.

В терапевтических отношениях мы помогаем клиенту увидеть, что есть только одна альтернатива жизни в таком страхе и употреблении: обучение навыкам трезвой жизни. В этой точке проявляется огромная нерешительность в выборе между попыткой постараться стать трезвым или просто реактивировать вынужденное употребление. Клиент задает себе вопрос: "Могу ли я быть независимым и двигаться к позитивной жизни, где я смогу взять на себя ответственность заботиться о себе здоровым способом?" Или, наоборот: "Остаться ли мне зависимым от своего алкоголизма, продолжая избегать реальностей жизни? Что, если мне не удастся оставаться трезвым? Если я попробую и провалюсь, тогда я буду проигравшим, неудачником".

Три аспекта личности

На когнитивном фронте убеждения клиента по поводу собственной способности контролировать употребление алкоголи/наркотиков находятся под ударом. Мы бросаем им вызов с помощью когнитивных техник в рамках терапевтических отношений. Целью для клиента является принять собственное бессилие перед алкоголем. Принятие бессилия перед алкоголем открывает чувства стыда и сомнения, так как человек чувствует себя беззащитным. Он замечает, что наркотик, а не он сам контролировал его жизнь. Но он должен желать работать над этим самосознанием. Клиент узнает различие между желанием и своеволием. Своеволие означает "делать по-своему", "контролировать". Желание или готовность подразумевает возможность отпустить контроль в мере, достаточной для того, чтобы он мог открыться предложениям и обратной связи других людей. Он напуган, так как признает на эмоциональном уровне, что если он в прошлом утратил контроль над алкоголем, то он снова может его потерять.

Мы продолжаем работать с клиентом над концепцией болезни и утраты контроля и тем, как это относится к личности клиента. Этот вид персонализированного образования называется психообразованием. Вы начинаете бросать вызов тому, что "плохо" быть алкоголиком. Вы бросаете вызов этим нарушениям восприятия, задавая вопросы, такие, как: "Что это значит, быть алкоголиком?", "Как алкоголик выглядит?", "Откуда ты знаешь, что ты алкоголик?" Клиент должен удостовериться, что одна доза не стоит риска потерять что-то важное. Вы продолжаете работать над Первым Шагом, показывая клиенту, как, как его жизнь стала неуправляемой в результате употребления алкоголя и наркотиков.

Духовный аспект проявляется в виде функции нескольких вещей. Духовный аспект становится возрастающе доминирующим, когда клиент рассматривает Второй Шаг: "Пришли к убеждению, что Сила, более могущественная, чем наши собственные, способна вернуть нам здравомыслие". Клиент посещает собрания программы Двенадцати Шагов и встречается с вопросом высшей силы, каждый раз, когда приходит туда, если он слушает. Клиент начинает видеть, что он бессилен перед алкоголем и, принимая свое бессилие, он начнет искать что-то другое, во что ему верить. Может ли он верить, что Бог вернет ему здравомыслие, если он примет свое бессилие? Почти каждый имеет собственные чувства и мысли по поводу Бога или высшей силы. Один вопрос вам необходимо исследовать со своим клиентом, и он касается различия между религией и духовностью. Прошлые контакты клиента с Богом могли происходить, когда его, обозленного подростка, принуждали посещать церковь. Многие люди чувствуют злость и считают себя униженными своим Богом. Нам нужно исследовать это различие с клиентом и получить ответ на вопрос о его взгляде на Бога.

Клиенты часто ощущают облегчение, признав, что являются больными, потому что это как бы снимает с них обвинения в их поведении, связанном с употреблением алкоголя. Они не плохие, у них просто плохая болезнь. Но, затем, они начинают обвинять в первую очередь Бога, в том, что он послал им такую болезнь. Клиенту нужно исследовать насколько бесполезно такое отношение для его выздоровления. Прощение, не гнев, даст ему освобождение от зависимости. Высшая сила клиента должна стать источником позитивной силы и безопасности, а не источником наказания или стыда. Прощение требует времени, клиент не может внезапно простить Бога, самого себя или других людей в своей жизни.

Если вы не чувствуете себя комфортно с вопросами духовности, вы можете направить своего клиента к священнику в его сообществе в дополнение к вашему консультированию. Тогда как мы можем обеспечить внутреннюю и внешнюю структуру с помощью собраний и новой системы убеждений, защита, обеспечиваемая верой в Бога, относится к духовной части личности и дает человеку и дает человеку чувство безопасности и принятия. Клиент верит на эмоциональном уровне, что Бог поможет ему, если он обратится за помощью.

Эмоциональный/рациональный аспект, в отличие от того, что мы с вами обсуждали, не являются фокусом внимания. Клиенту требуется слышать, что он делает все, что только может, для того чтобы быть трезвым. Клиент должен слышать позитивное принятие. Клиент будет описывать свои чувства, как "Американские горки". Мы не проводим много работы с чувствами в этот момент, поскольку клиенты не обладают механизмами, требующимися для того, чтобы справляться с чувствами. Если поддерживать их соприкосновение с их собственными гневом или болью, то, не имея возможности справляться с чувствами, клиенты будут реагировать, как всегда, заливая свои чувства алкоголем. Им просто требуется продвигаться вперед в рамках структуры, которую мы обеспечиваем и с чувствами доверия, надежды и самостоятельности, что мы позитивно поддерживаем. Мы не отрицаем чувств клиентов; мы признаем чувство, но то, как мы с ним обращаемся, зависит от настойчивости чувства и того места, которое клиент занимает в процессе выздоровления.

Если клиент выражает свои чувства о нас или чувства о других людях в его жизни сегодня, то мы помогаем клиенту развить более реалистичные ожидания, так чтобы он не ушел (избегание саморазрушительным способом) со своими чувствами. Мы можем эффективно делать это с помощью РЭТ. Клиент нуждается в некоторых быстрых и легких способах обращения с чувствами, которые возникают в повседневной жизни, чувствами, которые в прошлом вели его в ближайший винный магазин. Например, клиент часто начинает злиться, потому, что ему кажется, что люди в его жизни не ценят, как трудно ему оставаться трезвым. Сослуживцы могут заказывать алкогольные напитки на обеде, или жена может оставить немного вина в холодильнике или пригласить друзей, которые принесут алкоголь с собой. Мы должны научить клиента идентифицировать и бросать вызов его иррациональным ожиданиям по поводу поведения других людей. Мы спрашиваем его: "Почему люди в твоей жизни должны действовать так, как ты от них ожидаешь? Это было бы здорово, если бы они так поступали, но, конечно, они не будут всегда или даже обычно действовать так, как ты хочешь. Как ты можешь не расстраиваться по поводу такой реальности?"

Выражение чувств в контексте терапевтических отношений поддерживается, потому что с ними можно справляться в рамках этих отношений. Это один из способов, которым клиент может узнать, как поддерживать близкие отношения. Например, клиенты часто чувствуют обиду или злость, когда узнают, что мы не будем поддерживать их зависимые потребности. Нам нужно исследовать эти чувства и ожидания с клиентом.

В противоположность этим чувствам "здесь и сейчас", чувства о прошлых событиях, особенно событиях детства, таких, как сексуальное насилие, не могут быть эффективно проработаны до того, как у клиента появятся какие-то средства для переживания таких чувств. Более всего, мы должны всегда помнить, что наши терапевтические задачи зависят от стадии выздоровления. Во II Стадии цель просто оставаться трезвым, и в консультировании зависимого мы делаем то, что способствует достижения этой цели. Мы осознаем, насколько болезненными эти события детства должны быть, но мы замечаем, что сейчас не лучшее время прорабатывать эту боль. Мы можем сказать нашему клиенту: "Чем дольше будет длиться твоя трезвость, тем с более глубокими проблемами ты будешь способен справляться".

Задачи 2 Стадии

Основные задачи Стадии II включают приверженность клиента лечебному плану. Следует ли клиент духу и букве лечебного плана? Предпринимает ли клиент шаги к тому, чтобы отделиться от активно употребляющих друзей или он "просто случайно" встречается со своими активно употребляющими приятелями? Совершает ли он сознательную попытку не устанавливать романтические/сексуальные отношения или он уже посещает танцы и проводит время на собраниях, подыскивая потенциальную партнершу? Пытается ли клиент держаться подальше от определенного окружения, но затем прекращает такие попытки, придя в новый клуб или бассейн?

Нам необходимо постоянно отслеживать продвижение пациента к лечебным целям. Мы должны сверяться с опытом клиента, исследуя возможность применения других лечебных методов. Мы можем делать это, исследуя убеждения клиента и его поведение. Клиент реагирует на свои чувства по поводу А.А. и алкоголиков. Может ли он идентифицировать себя с их историями? Если нет, то почему? Может быть, он выбрал собрания, на которых алкоголики настолько отличаются от него самого, что он и не должен идентифицироваться с ними? Если он зависим от других наркотиков, то посещает ли он собрания Анонимных Наркоманов (А.Н.)? Нормально ли быть алкоголиком и не быть наркоманом? Что он чувствует по поводу пребывания среди других алкоголиков? Сидит ли он в задних рядах или впереди? Поднимал ли он руку. Желая высказаться? Представился ли он окружающим? Есть ли у него спонсор? Просил ли он о помощи? Посещает ли он собрания постоянно или начинает пропускать?

Каковы его чувства по поводу группового консультирования, ведущего группы и других участников? Кому он доверяет, кому не доверяет и на чем основаны его суждения? На что похоже его поведение в процессе групповой терапии? Является ли он активным участником или пассивным наблюдателем? Делится ли он чувствами по поводу нахождения в лечебном процессе? Идет ли он на какой-либо риск? Плакал ли он? Конфронтировал ли он других участников группы? Или, наоборот, он плывет по течению и его участие ограничено провозглашением каких-то лозунгов А.А.? Эти вопросы нам нужно исследовать с нашими клиентами снова и снова, поскольку ответы на них скажут нам, является ли клиент просто соглашателем или он начинает прорабатывать то, что происходит.

Мы можем помочь, обеспечивая внешнюю структуру, необходимую для того, чтобы клиент начал исцеляться. По мере того, как клиент начинает признавать утрату контроля и неуправляемость его жизни, его охватывает страх. Мы реагируем, предлагая способы, которыми он может структурировать свою жизнь в форме посещения собраний, развития сети А.А., обретения спонсора, наслаждения активностями во время досуга и участия в индивидуальном и групповом консультировании. Мы помогаем создать внутреннюю структуру, способствуя развитию здоровых убеждений и бросая вызов иррациональным убеждениям. Лозунги, такие как "Воспринимай все легко" и "День за днем" являются безопасными и ободряющими для тех, чья жизнь развалилась на куски.

Сопротивление и решения во 2 Стадии

Сопротивление во Второй Стадии является результатом того, что клиенту не удается принять, то, что у него проблемы с алкоголем и ему нужно прекратить компульсивное поведение, чтобы достигнуть улучшения. Система отрицания все еще невредима. Клиент согласился остановиться, но существует возможность, что он просто соглашался, а на самом деле не верил, что ему нужно оставить вещество, вызвавшее зависимость. Поведенческие признаки того, что система отрицания не затронута, становятся очевидными по прошествии времени и, в конце концов, проявляется в употреблении клиентом алкоголя или другого наркотика.

Как мы можем узнать, когда клиент отступает к своей системе отрицания? Одним из первых признаков этого является неспособность клиента придерживаться задач лечебного плана. Это причина, по которой вам необходим очень конкретный лечебный план. Клиент мог согласиться посещать пять собраний в неделю, а сейчас посещает только одно или два. Нам нужно обратиться к этой "промашке" немедленно.

Нам требуется вновь и вновь возвращаться к убеждениям клиента по поводу его употребления алкоголя/наркотиков и его внутренней вере в то, что он сможет употреблять снова. Нам нужно возвращаться назад и задавать те же самые вопросы: "Откуда ты знаешь, что ты алкоголик? Что ты будешь делать, если ты выпьешь? Что ты будешь предпринимать по этому поводу?" В связи с тем, что зависимый человек так долго жил в крайностях, он применяет это мышление к собственным установкам в выздоровлении. Если ему случается выпить, он убежден: "Все кончено. Я все разрушил, я мог бы теперь по-настоящему напиться. Нет смысла теперь возвращаться к консультированию, потому что я все разрушил". Разоблачение этой позиции и обучение клиента тому, как противостоять этой бессмыслице, является важнейшей задачей выздоровления.

Клиенту требуется поверить в то, что независимо от того, что он делает, ему необходимо возвращаться в колею. Если он пьет, он должен немедленно сказать об этом кому-то: его консультанту, его спонсору, его группе. Держать это в секрете, смертельно опасно для выздоровления. Если клиент говорит, что он никому ничего не расскажет из-за стыда, то вы можете показать клиенту, что он не принял свою утрату контроля над употреблением наркотика, не принял свой алкоголизм. Говорят, что алкоголизм болезнь срывов и вам нужно показать вашему клиенту, что он не плохой, потому что он алкоголик. Вопрос стоит так: "Что ты собираешься предпринять по этому поводу сейчас, когда это уже случилось?" Единственное, что клиент может сделать в такой ситуации, это оставить алкоголь/наркотики и попробовать снова.

Использование контрактов. Один из способов обращения со страхом или актуальностью срывов и возвратов к употреблению заключается в применении контрактов или письменных соглашений. Вы можете рассмотреть письменный неотложный план или контракт, устанавливающий детально, что клиент будет делать, если он выпьет или употребит наркотики. Это особенно важно для клиентов, которые пытались совершить самоубийство или говорят, что убьют себя, если снова выпьют. Некоторые клиенты будут говорить вам "У меня нет другого выздоровления". Они верят, что это убеждение магическим образом сохранит их трезвость. Но это не является гарантией трезвости и, более того, срывы всегда возможны и клиенты должны подготовиться к такой возможности, до того, как это произойдет. Вам нужно обсуждать срывы и возвраты к зависимому поведению со всеми своими клиентами, независимо от того, что они придерживаются лечебного плана. Если срыв происходит, у клиента есть план, который приведет его обратно к консультированию и трезвости.

К срывам и возвратам к употреблению следует относиться как к обучающему опыту. Клиента нужно спросить, что он узнал из своего срыва. Вам нужно спросить клиента, что, по его мнению, нужно изменить в лечебном плане и в себе. И если клиенту и дальше не удается следовать плану, то вы должны знать, что его система отрицания интактна.

Мне часто задают один вопрос: "Сколько раз клиент должен сорваться или вернуться к зависимому поведению, прежде чем вы решите, что это лечение в этот раз не сработает для него?" Это, конечно, очень индивидуальное решение и связано со спецификой случая. Находится ли клиент под действием соглашений "Возвращайся к работе", которое устанавливает, как он будет справляться со срывами? Работает ли клиент в ситуации с высоким риском, в которой есть большая вероятность, что могут пострадать другие люди, если ваш клиент будет употреблять алкоголь и наркотики на рабочем месте? Очевидно, если ваш клиент является пилотом самолета или водителем автобуса или медицинским работником, то риск выше, чем на других работах. У вас меньше запасных путей, когда вы имеете дело с клиентом, занятым на работе с высоким риском.

Нам надо определить, заключается ли проблема в лечебном плане или в поведении клиента. Поскольку мы говорим только о первых трех-шести месяцах (создание структуры на месте и определение работает ли она), становится достаточно очевидно в короткий промежуток времени, ответит или нет клиент на этот лечебный метод.

Если клиент срывается более чем однажды за первые три месяца, то прогноз, касающийся трезвости не выглядит очень благоприятным. То, как вы реагируете на срыв, зависит от того, следовал ли клиент лечебному плану и, тем не менее, сорвался или он не работал по лечебному плану. Если клиент заходил в местную пивную, чтобы заказать Коку и сандвич, то проблема достаточно очевидна. Он не следует духу лечебного плана, и его система отрицания не затронута. Нам нужно обсудить с клиентом вопрос о том, почему он подготавливает себя к срыву? Если клиент следовал лечебному плану и все равно сорвался, то это другая проблема, требующая дальнейшего изменения лечебного плана.

Примечание переводчика: существует два определения на английском языке касающихся понятия "срыв": 1. SLIP или LAPSE- однократное употребление с возвратом в программу выздоровления 2.RELAPSE - возврат к зависимому поведению

10. Третья Стадия: Работаем и развлекаемся трезвыми

Третья Стадия заключается в том, что клиент в развитии трезвости приступает к работе и учится играть и развлекаться. Эта стадия начинается в промежутке от одного до трех месяцев и длится до одного года. Время зависит в частности от того, какой тип занятости был у клиента, и может он или нет вернуться к своей работе в этот период времени. Обучение играм в трезвости должно начинаться в первые три месяца выздоровления. Процесс этой стадии является психологическим кризисом перехода от чувства вины к инициативе. Потенциальными достижениями являются целеустремленность и компетентность вместо скованности и инертности. Клиент говорит: "Я прекратил пить, и что теперь? Я знаю, как быть выздоравливающим алкоголиком, а как мне теперь справляться с реальным миром?" Клиенту требуется начать избавляться от некоторой вины, потому что вина и чувство "униженности" связывают энергию выздоравливающей личности и удерживают человека от продвижения вперед. Клиент учится узнавать, кем он является без алкоголя/наркотиков.

Три аспекта личности

Когнитивный аспект продолжает оставаться первичным. Помогая клиенту избавится от чувства вины, мы можем сфокусироваться на концепции алкоголизма. Клиент не делал самостоятельного выбора стать алкоголиком, и, если бы он не был алкоголиком, он не совершил бы столько болезненных поступков, которыми навредил окружающим и себе. Клиент начинает принимать, что он алкоголик. Будет ли клиент двигаться дальше и делать то, что ему необходимо делать, чтобы жить здоровым образом? Или, наоборот, он впадет в застой и возвратится к отрицанию, которое говорит ему: "Все было не так уж плохо", "Ты не такой, как "они" (имеется в виду - алкоголики)", "Ты можешь научиться контролировать употребление алкоголя".

Духовный аспект оказывается в центре внимания, когда клиент вновь переживает свой страх перед другими людьми и чувство стыда, возвращаясь в социальный круг и на рабочее место. Вы обнаружите, что ваши клиенты обращаются к высшей силе за помощью все чаще и чаще и большинство обнаруживает, что они получают нужную помощь, если просят о ней. Им требуется это чувство доверия, когда они встречаются с новыми вызовами, которые им бросают социальные активности и работа. Благодаря этому опыту они часто начинают верить, что высшая сила вернет им здравомыслие. В этой точке выздоровления клиенты начнут обращаться к церкви и контактировать с духовными лицами из своего прошлого.

Аспект эмоций/отношений не очень сильно изменяется в этой стадии. Как консультант вы продолжаете использовать когнитивные техники, помогать клиенту следовать его лечебному плану и предлагать ему свою поддержку. Мы всегда фокусируемся на достоинствах и потенциалах клиентов и делаем много того, что мы называем силовой конфронтацией, что проявляется в конфронтации клиента достоинствами и силами, наличие которых он у себя отрицает.

Задачи Третьей Стадии

Третья стадия очень сильно ориентирована на задания, поскольку клиенту приходится выполнять очень много самостоятельной работы, расширяя сферу своего выздоровления на работу и социальную жизнь. Психообразование продолжается, и клиент продолжает знакомиться с концепцией болезни и начинает верить, не только интеллектуально, но и эмоционально, что он болен болезнью зависимости. Процесс продвижения веры с интеллектуального на эмоциональный уровень включает в себя работу по первым трем Шагам. В дополнение к психологической и духовной работе клиент возвращается на рабочее место в качестве трезвого человека. Он также возвращается к своей семье в качестве трезвого родителя и к своей социальной жизни, как трезвый друг.

Обучение работе и игре в трезвом виде является важным препятствие для вновь выздоравливающего человека.

Учимся играть в трезвости

Юмор, как терапия. Обучение клиентов, как играть, будучи трезвой личностью, является одним из наиболее приятных аспектов консультирования зависимостей. Существует два типа игр в выздоровлении. Существует игра, которая включает активности, которые клиент выполняет для развлечения и релаксации, и существует игра, которая заключается в развитии чувства юмора по отношению к себе, окружающим и жизни в целом. Я не думаю, что есть компонент более насущный для консультирования, чем юмор. Часть развития способности играть включает развитие чувства юмора. Помощь клиенту загораться и смеяться над собственной способностью, как и способностью других людей совершать ошибки, создает условия для того, чтобы он смог отпустить некоторое количество своего перфекционизма и критического отношения к себе. Спонтанность возвращается, и клиент начинает идти на риск на арене игры, на который он еще не готов идти на арене работы.

Ellis (1977а, 1977б) был пионером в использовании юмора, как метода психотерапии. Ellis с соавторами (1988) пишет: "Юмор часто является прекрасным противоядием от компульсии и тревоги, потому что содержит в себе мощный эмотивный, также как и когнитивный элемент. Смех может чудесным образом выбить ваших клиентов из их пораженческих привычек и хитро подтолкнуть их к анти-аддиктивным действиям". Возможно, самым поразительным моментом в своей работе, как терапевта, я считаю то, как простая фраза или комментарий, данный в нужный момент, неожиданно, может прорваться через отрицание таким образом, какого не удается достигнуть месяцами эмпатического слушания. Такое высказывание наиболее полезно, если оно не полностью совпадает с системой убеждений клиента.

Юмор может бросить вызов нашей системе защиты таким способом, каким не может подействовать простая конфронтация. Юмор дает возможность человеку увидеть вещи в абсолютно новом свете. Подумайте о собственных переживаниях с юмором и посмотрите, как это помогает вам принимать реальность. Люди, у которых я больше всего учусь, и которых я больше всего люблю, это те, которые подталкивают меня к тому, чтобы увидеть все в совершенно другом свете; они делают это с юмором. Но помните, как и с комедией в целом, выбор времени является решающим. Очень тонкая грань существует между "насмешками над" убеждениями клиентов, способом быстрее стыдящим, и пребыванием рядом с клиентом, пытаясь найти смешное в его убеждениях. Сарказм не является допустимой формой в терапевтических условиях.

Чувство юмора настолько же важно для вас, как консультанта, как и для клиента. Консультанту требуется чувство юмора, как метод выживания в консультировании по модели выздоровления и ему требуется чувство юмора, чтобы помочь клиенту развить его чувство юмора. Я не уверена, что вы можете развить чувство юмора самостоятельно. К счастью, по крайней мере в моем опыте, те консультанты, которым удается выжить и процветать в области зависимостей, похоже обладают хорошо развитым чувством юмора. Они могли придти сюда с ним и, также, может быть, смогли развить его еще больше в качестве адаптивного механизма. Если у вас нет чувства юмора, то прослушивание некоторых рационалистических юмористических песен Ellis (1977б), которые он использует, как часть психотерапии со своими клиентами, может помочь вам развить его.

Большая часть видов человеческого поведения при рассмотрении со стороны является смешной. Мы все можем вспомнить, как спорили со своими любимыми по поводу чего-то странного. В тот момент мы злимся, но месяцем позже мы даже не сможем вспомнить о предмете спора. Такое поведение, рассмотренное в ретроспективе, кажется нам детским, каковым на самом деле и является. Личность не имеет перспективы во времени; все, на чем человек может сосредоточиться - это его чувства, его желания.

Позитивная сторона этого детского поведения в том, что личность может соприкоснуться с тем, что John Bradshow называет "внутренним ребенком". Возможно, вначале это только злой, обиженный внутренний ребенок, но со временем проявятся также и другие аспекты: более спонтанный, любящий развлечения, радостный ребенок. Вхождение в контакт со своим внутренним ребенком служит нескольким функциям. Клиент учится проводить различие между детским и похожим на детское поведением и узнает в чем разница позволить себе иногда поребячиться в соответствующий момент. Знакомство с игривым ребенком будет полезно на более поздних стадиях, когда клиент работает над исцелением боли внутреннего ребенка. Признавая ребячество, как поведение своего "внутреннего ребенка", а не как "взрослого "Я", клиент научится удовлетворять нужды внутреннего ребенка, одновременно отвечая на ситуацию своим взрослым "Я".

Игра, как лечебная цель

Когнитивный аспект имеет отношение к недостатку принятия себя выздоравливающим человеком. Поскольку они не считают себя достойными, они не мотивированы делать что-либо для себя, что включает просто развлечения. Нездоровое убеждение следующее: "Я недостоин этого. Я уже потратил много времени на себя, оправдывая свою зависимость, теперь пришло время мне поработать". Мы должны бросить вызов этим убеждениям, показывая клиенту, что он достоин этого и для того, чтобы его выздоровление продолжалось, ему необходимо научиться расслабляться и любить себя. Кроме того, если клиент не научится развлекаться и расслабляться, он может направить эту энергию на работу или другое компульсивное поведение и тогда вы просто получите другую зависимость.

Обычно клиенты не располагают развитой концепцией развлечения или отдыха, которая не связана с употреблением алкоголя/наркотиков. В лечебном планировании вы разрабатываете игровые цели, также как вы делаете, создавая другие задачи. Активность не должна вовлекать алкоголь, лучше всего, если в ней принимает участие как минимум еще один человек, и она должна потенциально нравиться клиенту. Игра может быть настолько простой, как поход в кино, за покупками или в музей или ужин с другом.

Игра может объединять разные аспекты личности: социальный, эмоциональный и физический, как, например, запись в клуб здоровья. Часто вам придется подталкивать клиента посещать такой клуб уже после того, как он записался, иначе он так и не использует это время. Прекрасны также прошлые увлечения или любимые виды спорта, например, гольф, теннис, гребля и катание на роликовых коньках. Проявление воображения и творческих способностей клиента может быть достигнуто с помощью фотографии, живописи или танцевального класса. Со временем вам придется работать с клиентом, чтобы он взял отпуск и запланировать, чтобы он развлекался, будучи на отдыхе.

Учимся работать трезвыми

Профессиональная рабочая область также очень важна для самооценки клиента и его уверенности в себе. Личность нуждается в развитии или реидентификации чувства компетентности и нужности. Как говорилось ранее, нам необходимо распознавать множество факторов, когда мы помогаем клиенту иметь дело с проблемой карьеры. Нам нужно знать, как на его рабочем месте воспринимают зависимость или, известно ли об этом вообще. Нам нужно знать, что клиент чувствует по поводу своей работы, о стрессах на этой работе и чувствует ли клиент себя безопасно, возвращаясь на то же самое место работы или службы. Когда, где и как клиент вернется к своей работе сегодня связано тем, какой вид лечения он получил, и согласна ли страховая компания оплатить еще и его послелечебную программу (т.е. амбулаторные группы или индивидуальное консультирование).

Специфичный для работы когнитивный аспект связан с преодолением чувства стыда и гнева, сниженного чувства собственного достоинства, страха неудачи и страха перед употреблением алкоголя/наркотиков на работе. Чувства стыда и вины связаны с прошлыми неудачными попытками принять, что человек является алкоголиком, и что алкоголик - это не плохой человек, а человек с болезнью. Страх употребления также имеет отношение к принятию факта, что человек болен и нуждается в тщательном планировании того, как справляться с чувствами и побуждениями во время работы. Страх потерпеть неудачу на работе связан с иррациональным мнением, что многие люди страдают от убеждения: "Я должен делать мою работу идеально, а если у меня не получается, то значит я плохой, недостойный человек".

Другая часто встречающаяся проблема, которая возникает параллельно чувству бесполезности на работе - это излишняя настойчивость. Часто клиенты рассматривают себя, как людей второго сорта и из-за этого не имеют достаточно равновесия для того, чтобы ставить интересы других людей выше собственных и агрессивно заявляют о своих потребностях. Я рекомендую вам поработать с излишней настойчивостью клиента и научить его, как ладить с окружающими и одновременно удовлетворять свои собственные профессиональные потребности.

Сопротивление и решения

Сопротивление в 3 Стадии проявляется в форме боязливого "Я не смогу", более чем вызывающего "Я не буду" в предыдущих стадиях. Клиент боится потерпеть неудачу в выполнении задач при возврате к работе или попыткам играть и развлекаться. Вследствие уровня осознания, которого он уже достиг и его взаимоотношений с вами, у клиента меньше возможностей проявлять вызывающее поведение, и он больше полагается на свое старое поведение беспомощности, безнадежности и зависимости от надежды, что вы его спасете. Я рассматривала возможность разрешения такого типа сопротивления в рамках когнитивных техник, но, в более простом варианте, я всегда возвращаюсь к вопросу: "Что ты готов сделать, чтобы оставаться трезвым?" Потому что это не то, что ты "не можешь", а то, что ты "не хочешь". Возможно, ты не способен видеть себя трезвым всю оставшуюся жизнь, но: "Ты можешь попросить друга, чтобы он налил тебе кофе", "Ты можешь поговорить с начальником о более раннем уходе с работы в среду" и т.д.

Проблемы возвращения к работе. Чаще всего работодатель даже не знает, что его служащий лечился по поводу своей зависимости. В этом случае вы и ваш клиент вдвоем разрабатываете план выздоровления. Если же на рабочем месте известно, что работник находится в процессе выздоровления, это создает новый набор проблем. В дополнение к оправданиям, что выздоровление мешает работе, существуют оправдания, что работа мешает выздоровлению. Некоторые клиенты будут использовать выздоровление, как оправдание того, что они не выполняют свою часть работы. К несчастью, некоторые начальники и программы помощи служащим будут потакать этому типу поведения, позволяя ему продолжаться. Начальник хочет выглядеть "хорошим парнем" и думает, что делает все, что в его силах. Чтобы помочь работнику встать на ноги. Начальник не осознает, что оказывает плохую услугу самому. Себе, своей компании, другим своим служащим и самому выздоравливающему человеку.

Выздоравливающий нуждается в том, чтобы его вклад в общую работу мог быть подсчитан. В дополнение к этому ему необходимо чувствовать, как будто другие люди уверены в его способностях и ожидают от него выполнение работы в соответствии с его возможностями. Много блестящих и одаренных людей имеют таланты, которые не осознают, потому что они так "защищены" на рабочем месте. Сотрудники данного места работы и коллеги так боятся снова отпустить человека к алкоголю или наркотикам, что убирают все препятствия в карьере этого человека. Величайший ущерб, который мы можем нанести человеку - слишком мало ждать от него.

Другая сторона монеты - ожидать слишком многого. Следующей опасностью для выздоравливающего человека, возвращающегося к работе, может быть "установка" исходящая от окружения. Сотрудники могут настроить человека на провал, потому что они злятся на него или потому что хотят изгнать его из организации. Такое воздействие на человека обычно включает перегрузку его работой или негативное отношение к нему, потому что он - алкоголик. И то и другое может привести человека к употреблению или уходу с работы. Например, медсестра может быть настроена таким образом направлением на этаж больницы, на котором она имела доступ к лекарствам или на этаж, где все знают, что ее поймали за кражей наркотиков с рабочего места и поэтому относятся к ней плохо из-за этого.

Нам необходимо найти равновесие между этими двумя крайностями недоработки и переработки выздоравливающим сотрудником. Возвращающийся к работе человек должен возвращаться медленно. Ему необходимо обновить события и информацию, которые он пропустил за время отсутствия. Ему необходимо детально рассказать, в чем состоит его работа. Медицинские работники должны либо совсем не иметь доступа, либо лишь ограниченный доступ к психоактивным лекарствам, когда они возвращаются к работе и это требует проработки с непосредственным супервизором. Со временем, рабочие ограничения должны сниматься по мере того, как вернувшийся человек восстанавливает свои рабочие обязательства. Нужно показывать ему, что ему возвращается доверие начальника и коллег. По прошествии времени человеку должны быть предложены продвижения по работе, основанные на его рабочей производительности, так же, как любому другому служащему.

...