Практическое руководство для консультирования людей с химической и другими зависимостями

Третий, часто задаваемый вопрос, такой: "Правда ли, что человек должен становиться трезвым исключительно ради самого себя, а не ради кого-то другого?". Я не считаю, что это правда. Я думаю, что мы на самом деле незнаем, какие мотивы у данного человека становиться трезвым. Родители маленьких детей часто говорят, что стали трезвыми исключительно ради своих детей. Мать может сказать, что трезвеет ради своего ребенка, но это только потому, что она желает своему ребенку всего самого лучшего. В этом смысле, она делает это для себя и для ребенка. Многие женщины могут сказать, что они стали трезвыми ради кого-то еще, по крайней мере, поначалу, просто потому, что чувствовали себя одинокими и не заслуживающими времени или стараний.

Последний вопрос касается отношений между химической зависимостью и другими пристрастиями или зависимостями, такими как еда, секс или азартные игры. За исключением химического аспекта, процесс зависимости и выздоровления оказывается в целом аналогичным. Основное различие заключается в том, что при других зависимостях целью является не полное воздержание, а умеренное употребление, например секса и еды. Обучение умеренному употреблению, если оно противопоставляется воздержанию, делает выздоровление чем-то отличным от выздоровления при химической зависимости. Путем внутренней работы человек должен научиться отличать употребление от злоупотребления. Например, человек, зависимый от еды, учится проводить различие между чувством голода и чувством эмоциональной пустоты. Затем он учится справляться с чувством пустоты, не прибегая к заполнению ее приемом веществ. Мы все время должны осознавать, что в настоящее время неизвестно средство "излечения" этой болезни. Нет также единого подхода к зависимости и выздоровлению. Нам нужно держать ум открытым, для того чтобы не упустить возможности.

4. Лечебные подходы

Существуют сотни психотерапевтических и консультационных подходов, но каждый из этих подходов, в целом, может быть отнесен к одному из трех типов: психоаналитический/эгоаналитический, поведенческий и познавательный. Один подход не обязательно превосходит другой в лечении зависимости. Более того, каждый подход имеет свое место в выздоровлении, и это место определяется стадией выздоровления, в которой находится клиент и специфическими целями лечения.

4.1 Психоаналитический/эгоаналитический подход

Психоаналитический и эгоаналитический подходы возникли из теоретической базы психоанализа, впервые предложенного Фрейдом. Психоаналитическая теория личности Фрейда является центральным ядром этих форм терапии. В традиционном применении терапевтическая сессия направлена к тому, чтобы пациент осознал свои несознательные мотивы и конфликты. Подавленные конфликты и бессознательно скрываемые фрустрации уходят корнями в детство и являются причиной болезненных психологических суждений. Эти конфликты могут быть разрешены только, когда человек сознательно принимает их присутствие.

Изначально Фрейд (1943) уделял большое значение освобождению от психологического напряжения, процессу, известному, как катарсис. Однако Фрейд вскоре обнаружил, что недостаточно, чтобы пациент прошел катарсис, он признал, что есть необходимость в развитии инсайта и понимании бессознательных корней проблем пациентом. Так же, как когда-то Фрейд, открыл, что катарсис недостаточен, современные терапевты обнаружили, что инсайт также недостаточен и должен дополняться бихевиоральными и когнитивными целями.

В противоположность когнитивной и бихевиоральной терапиям, инсайт или психодинамические терапии стремятся меньше конфронтировать и направлять. Психодинамические подходы фокусируются на событиях прошлого более чем реальностях настоящего. Они занимают больше времени и направлены на изменения всей личностной структуры, а не на изменения какой-то одной группы поведений и верований. Техники психоаналитической терапии включают свободные ассоциации, сны, сопротивление и перенос.

В ранних фазах терапии зависимости, неконфронтирующий или непрямой подход будет не так полезен, как более прямой и конфронтирующий подход к прорыву через отрицание клиентом его зависимости. Консультанты в области зависимости из опыта знают, что пока человек не прекратил употреблять вещество, он не может добиться улучшения. В психоаналитической терапии существует тенденция рассматривать зависимость только как симптом внутреннего конфликта. В этом случае терапевты часто предпринимают попытку сначала вылечить конфликт, веря, что когда конфликт будет разрешен, симптом (зависимость) также исчезнет. Обычно этого не происходит. Клиент сначала должен приостановить активную зависимость. Если клиент использует наркотики, чтобы справиться со своими чувствами, обнажение самых болезненных чувств не должно помочь клиенту прекратить употреблять вещество. На самом деле, клиент будет еще более склонен к употреблению вещества, по мере того, как растет сила чувств.

Нео-аналитики или эго-консультанты включают в себя теоретиков, таких как Адлер, Хорни, Юнг, Рэнк, Салливан, Фромм и Эрик Эрикссон. Они называются нео-аналитиками, так как их теории являются расширением теории Фрейда, но с большим акцентом на эго. Эти теоретики более известны благодаря своим теориям, чем их техникам консультирования. Теоретические концепции, предоставляемые этими теориями, углубляют наше понимание целостности личности на протяжении жизненного пути. Каждый теоретик предлагает свой вклад в область выздоровления. Например, Юнг идентифицировал духовный компонент алкоголизма более сорока лет назад.

Когда клиент достигает третьего или четвертого года выздоровления, эти подходы становятся столь же полезными для выздоравливающих, сколь и для не выздоравливающих клиентов в дальнейшей работе по динамике семьи, из которой они происходят и ее продолжающемуся воздействию на идентичность и интимность во взрослом возрасте. Джон Брэдшоу, национально признанный эксперт в области выздоровления, предоставляет блестящий источник для изучения места психодинамики в выздоровлении.

4.2 Бихевиоральный (поведенческий) подход

Бихевиоральные терапевты склонны рассматривать злоупотребление алкоголем в рамках социально-обучающей модели, но они озабочены явным или наблюдаемым поведением больше, чем системами убеждений и ценностей, как это происходит при когнитивном подходе. Бихевиоральная терапия является клиническим приложением принципов, которые психологи открыли в области того. Как люди обучаются. Основной идеей является то, что поведение может быть выучено, а также может быть изменено. Одним из методов изменения поведения является изучение и закрепление нового поведения. Другим методом является наказания старого поведения. В рамках этой модели злоупотребление алкоголем рассматривается как:

Социально приобретенный, выученный паттерн поведения, поддерживаемый многочисленными предшествующими примерами и последующими подкреплениями, которые могут иметь психологическую, социальную или физиологическую природу. Такие факторы, как снижение тревожности, повышенное социальное признание и одобрение окружающих, повышение социальных способностей или уход от физиологических симптомов воздержания могут поддерживать злоупотребление веществами. (Miller, 1976)

Основанные на поведении техники, применяемые в области зависимости, включающие аверсионные терапии, призваны снизить или исключить желание человека употреблять алкоголь. Наиболее обычными типами аверсионной терапии являются тошнота, апноэ, электрический шок или образы. Целью является снижение тяги к выпивке, основанное на совмещении неприятных стимулов или образов с потреблением алкоголя. Результаты аверсионной терапии с точки зрения длительных результатов подвергались сомнению. Аверсионная терапия в подобных формах в настоящее время применяется крайне редко. (Kinney & Leaton, 1983). Миллер, который сам являлся бихевиоральным терапевтом, писал:

Исторически было много причуд в лечении алкоголизма… Бихевиоральные терапевты также были виновны в этих чудачествах в форме аверсионной терапии. В настоящее время часть бихевиоральных терапевтов осознает, что такой наивный подход к сложной клинической проблеме, какой является алкоголизм, не оправдан.

Бихевиоральный подход наиболее эффективен, когда необходимо изменить простое поведение как можно быстрее. Например, иногда клиенты сообщают, что им слишком страшно посещать собрания А.А. Исследуя этот страх, вы обнаруживаете, что они боятся посещать незнакомые места в одиночку. Цель в виде посещения собраний А.А. может быть быстро достигнута предложением пациенту посещать собрания с кем-нибудь. Вы можете построить систему вознаграждений присутствия на собраниях А.А., чтобы усилить это поведение. После нескольких собраний, обычно, клиент может посещать их самостоятельно. Если же он продолжает испытывать трудности с посещением А.А. в одиночку, то вы можете начать идентифицировать иррациональные убеждения, которые вызывают тревогу и помочь клиенту бросить вызов этим убеждениям. Например, клиент может говорить себе: "О Боже, что если я скажу или сделаю что-нибудь не так!" Вы можете научить клиента противостоять таким перфекционистским убеждениям.

Бихевиоральный подход также является определяющим в выздоровлении для лечебного планирования и оценки успешности лечения. Этот подход является основным, потому что он конкретен и измерим. Вы или пьете, или не пьете. Вам не надо полагаться на странные субъективные ответы такие вопросы, как: "Чувствуете ли вы, что А.А. помогает вам?" Вы рассматриваете количество собраний, которое посещает клиент, и оцениваете, посещает ли он их, когда ему нужно или, напротив, когда ему кто-то это предлагает. Каждая терапевтическая цель, которую вы устанавливаете должна быть представлена в виде действия и в измеримом варианте.

Привлечение бихевиорального подхода позволяет снизить неясность в целях лечения. Цели и задачи бихевиорального или оперативного лечения позволяют также снизить стремление клиента к попыткам "убедить" консультанта, что он уже выздоравливает, вместо реальной работы над выздоровлением. Подтверждение мотивации и принятых обязательств проявляется в форме действий. Клиент узнает, что его поведение может подсчитываться. Клиент должен проговаривать программу и идти по программе.

Бихевиоральный подход недостаточен для того, чтобы иметь дело со всей личностью в выздоровлении. Взгляд на алкоголизм, как на просто заученное поведение ведет к убеждению, что это поведение может быть переучено. Вера в то, что клиент может научиться контролировать или снизить употребление алкоголя, вместо того, чтобы прекратить употреблять окончательно, неизбежно вытекает из этого заключения. Это убеждение ведет к противоречию между медицинским подходом и социальным обучением или бихевиоральным подходом, "противоречию контролируемого употребления алкоголя" (Marlatt, 1983).Если алкоголизм является заболеванием неизбежно прогрессирующим, с постоянно ухудшающимся течением во всех случаях, тогда применение контролируемого употребления или стратегий самоконтроля является не только неэффективным, но и неэтичным. В обзоре использования стратегий самоконтроля при лечении злоупотребления алкоголем, авторы приходят к заключению, что в целом эффективность техник самоконтроля не подтверждается (Carey & Maisto, 1985).

Может ли человек, который в течение длительного времени испытывал проблемы, связанные с употреблением алкоголя, но продолжающий пить, стать человеком, который будет употреблять в социально приемлемой форме, даже не контролирующим свое употребление, а просто употребляющим, который по определению может пить, а может прекратить пить? Ответ будет конечно отрицательным, что подтверждается самим фактом того, что этот человек рискует своей жизнью, чтобы сохранить возможность употреблять алкоголь и готов вкладывать все необходимое время и усилия в изучение техник самоконтроля. Идеи человека, вкладывающего свое время и энергию в обучение восстановлению контроля над веществом, чья поддерживающая ценность, частично проявляется чувством потери контроля (снижение напряжения, торможение), кажутся саморазрушительными.

Нам необходимо рассматривать клиента, как целостную личность и лечить каждый аспект его существа: познавательный, эмоциональный, духовный и отношения. Изменение поведения является методом изменения того, что человек думает и чувствует о себе, но этого не достаточно. От нас требуется больше, чем помочь клиенту прекратить злоупотреблять веществом, будь то алкоголь. Наркотик или пища. Мы должны помочь клиенту принять самого себя и испытать удовлетворение от жизни без зависимости от веществ.

4.3 Когнитивная терапия

Существует много известных когнитивно ориентированных терапевтов, включая Аарона Бека, Эрика Берна, Шарлоту Бюхлер, Джорджа Келли, Арнольда Лазаруса, И. Лакина Филипса и Джулиан Роттер. Специфический когнитивный подход, представляющий наибольший интерес, был разработан Альбертом Эллисом, чья Рационально-Эмотивная Терапия (РЭТ) в дальнейшем наиболее широко использовалась и, кроме того, была расширена до лечения зависимостей. РЭТ была создана Эллисом в 1955 году и стала наиболее всеобъемлющей, интегративной и популярной когда-либо существовавшей школой психотерапии. Будучи изначально психоаналитиком, Эллис обнаружил, что может помочь клиентам преодолеть их нарушения более прямыми, а также эффективными с точки зрения времени и цены способами. Вместо пассивного выслушивания их свободных ассоциаций, Эллис начал помогать клиентам активно бросать вызов и обсуждать их дисфункциональные и иррациональные убеждения и действовать против них.

РЭТ стала когнитивно и бихевиорально ориентированной теорией и практикой, утверждающей активную, прямую и систематическую интервенцию в условиях здесь-и-сейчас (настоящий момент). Тогда как психодинамические терапевты фокусировались в первую очередь на событиях прошлого и бессознательных процессах, а бихевиоральные консультанты фокусировались на окружающих обстоятельствах, РЭТ концентрируется на том, в чем люди убеждены в настоящее время, их отношениях и верованиях, как факторах, влияющих или вызывающих и поддерживающих их эмоциональные и поведенческие нарушения. РЭТ утверждает врожденную способность индивидуумов изменять свое мышление для того, чтобы жить счастливой и продуктивной жизнью.

Первичным заключением является то, что люди могут изменять свои чувства и поведение, изменяя свои убеждения. В соответствии с АПУ моделью рационально-эмотивной терапии, негативные события жизни, которым мы противостоим, называются Активирующими Событиями или А, а эмоции и поведение, которые сопутствуют этим событиям, называются последствиями или П. Люди склонны обвинять Активирующие События, происходящие в их жизни (или в прошлом) в том, что они вызывают их текущий дистресс. В противоположность этому, РЭТ придерживается мнения, что это их мысли и Убеждения или У, об Активирующих Событиях являются причиной и непосредственно вызывают их расстройства.

Позвольте мне проиллюстрировать эту концепцию. Если я удивлю своих студентов шутливым тестом, будет несколько ответов или У. Некоторые студенты почувствуют злость, другие встревожатся, тогда, как третьи будут счастливы. Все они скажут, что чувствуют себя так из-за А, т.е. теста. Но мы знаем, что это не А само по себе вызвало эти чувства, так как если бы причина была в А, то чувства всех студентов были бы одинаковы. То, что вызывает эти различные чувства - это У - т.е. Убеждения студентов, касающиеся А, теста. Они чувствуют злость, так как я не должна была предлагать такой тест. Они встревожены, так как верят. Что не справятся или не смогут ответить на тест так хорошо, как могли бы. Чувство счастья или волнения буде результатом убеждения, что студент хорошо знает материал, и хорошо сдал прошлые экзамены.

В консультировании зависимости мы работаем над изменением зависимого мышления. Зависимое мышление представляет набор верований, самоутверждений и/или отношений индивидуума, зависящего от алкоголя или наркотиков к: (а) его проблемам с алкоголем и/или наркотиками, (б) многочисленным нарушенным эмоциям, вызванным этой проблемой и искаженным эмоциям, вызванных его попытками измениться и (в) убеждениями и самоутверждениями о себе, как человеке.

Мы обучаем клиента тому, как нужно оспаривать собственные убеждения. Оспаривание - процесс противостояния иррациональным верованиям. Например, лозунг А.А. "Отпусти. Позволь Богу" бросает вызов иррациональному убеждению, что мы должны все контролировать". Прогресс, а не совершенство" противостоит убеждению, что мы должны все делать идеально. Нам необходимо показать клиентам в прямой и личностно значимой манере, что их мысли, чувства и поведение, связанное с употреблением алкоголя или наркотиков объединены. Клиентам показывается, что они могут изменить, что они могут остановить свое разрушительное поведение, если бросят вызов своим иррациональным убеждениям.

То, на каких убеждениях мы фокусируемся, зависит от стадии выздоровления. Поначалу алкоголики будут испытывать эмоциональный дистресс в результате мощнейших саморазрушительных убеждений по поводу употребления алкоголя самого по себе или по поводу наклеенного на них ярлыка "алкоголик". Позже в выздоровлении эти клиенты могут также переживать болезненные приспособительные эмоции и иррациональные убеждения по поводу чувства дискомфорта, возникающего у них, когда они пытаются измениться.

В конце концов, когда алкоголики прекращают употреблять алкоголь и преодолевают дисфункциональные мысли, касающиеся алкоголя и чувств, сопутствующих изменениям, они могут сфокусироваться на своих иррациональных чувствах, вызванных попытками справляться с повседневной жизнью.

Другой рациональный подход к консультированию, хорошо известный консультантам в области зависимости - это реальная терапия Вильяма Глассера (1965). Как и РЭТ, реальная терапия, основана на значительной вере в возможности клиента разрешать трудности с помощью рационального процесса; на фокусировании на настоящем вместо прошлого; и на консультанте, как активной, конфронтирующей личности в процессе консультирования. Если человек испытывает трудности, то это результат безответственности (Глассер) или иррациональности (Эллис). В каждом случае, человек рассматривается как способный к изменениям. В обоих подходах роль консультанта рассматривается как конфронтирующая клиента по поводу того, что он делает, и затем обучающая его думать и вести себя более подходящим образом. В довершение всего консультант может применять широкое разнообразие техник, которые перечислены просто и ясно в работе Эллиса. Подобно тому, как Эллис критикует бихевиоральные стратегии, как паллиативные, я могу предположить, что в некоторых темах и некоторых точках в выздоровления клиента методы РЭТ также ограничены. В позднем выздоровлении больше подходят психодинамические и эмоционально-целительные подходы. Мы узнали, что РЭТ хороший метод справляться с иррациональными чувствами, а также помогает нам противостоять убеждению клиента, что он должен быть совершенным. Но что мы делаем с действительными чувствами? Мы учим клиента не реагировать иррационально на то, что его родитель мог проявлять эмоциональное, физическое и/или сексуальное насилие, но нам все еще необходимо прорабатывать боль, вызванную насилием, для того, чтобы помочь клиенту исцеляться. Без прорабатывания эффектов насилия в детстве и во взрослом возрасте, клиент продолжает находиться в той же динамике и вносит ее в свои настоящие и будущие взаимоотношения.

4.4 Групповая терапия

Говорят, что групповая терапия является лечением выбора для зависимых людей. Я соглашаюсь с этим утверждением на основании собственного опыта и осознания динамики, необходимой для зависимости и выздоровления. Групповая терапия работает и работает особенно хорошо для алкоголиков. Каждый из нас действует, как часть группы. Эмоциональные связи активно зависимого человека с другими людьми нарушены. "Изолированные и изолирующие, отвергающие и отвергнутые, беспомощные и отказывающиеся от помощи, алкоголики не замечают, того факта, что употребление алкоголя и есть то, что привело их к беде. Для того чтобы сделать их в этом мире трезвыми требуется истинно человечный контакт". (Kinney & Leaton, 1983). Групповая терапия является идеальным окружением для работы над социальными взаимоотношениями.

Член группы приносит свой прошлый опыт на группу. Роли, которые он играл в семье родителей (жертва, козел отпущения, мученик), способы манипулирования другими людьми, безответственность и иррациональные ожидания, а также отрицание своих достоинств, все это становится очевидным в процессе проигрывания в группе. Группе дано разрешение конфронтировать членов группы по поводу такого поведения в формате "здесь и сейчас" (т.е., в тот момент, когда это происходит) и, таким образом эти способы поведения становится не так просто отрицать. Член группы получает знания о себе с помощью взаимодействия с другими членами группы. Он начинает идентифицировать свои чувства и свои защиты. Он развивает позитивные чувства к членам группы и также конфронтирует негативные чувства.

В дополнение к знаниям о себе, член группы чувствует себя частью чего-то большего, чем он сам, часто такое происходит впервые. Он переживает то, как это чувствуется быть "частью" без страха быть отвергнутым или потерять свою идентичность. Группа в целом обеспечивает ощущение силы, поддержки и безопасности, пока члены ее вместе работают над тем, чтобы измениться и принять самих себя.

Создавая групповое консультирование для зависимых личностей, лидер должен иметь в виду несколько моментов. Какова цель группы? Каковы цели каждого из членов группы? Каковы требования, необходимые для участия в работе группы? Где группа будет встречаться? Как часто и как долго будет группа встречаться, и при каких условиях группа закончит свое существование? Что будет группа делать со своим активно употребляющим членом? Функция группы тесно связана с длительностью трезвости. Группы ранней трезвости будут фокусироваться на том, как функционировать без алкоголя/наркотиков. Группы более длительной трезвости могут заниматься проблемами интимности. Чем больше длительность трезвости и чем дольше группа вместе, тем глубже темы, над которыми в ней можно безопасно работать. Фокусом группы может быть образование, поддержка, решение проблем, социализация, самосознание и личностные изменения. Сегодня также существует много специализированных групп, таких как группы для переживших инцест, пациентов со СПИДом, взрослых детей алкоголиков, и это только некоторые.

Ведение группы непростая задача. Функция лидера или его роль зависит от назначения группы. В образовательной группе или группе поддержки, роль лидера может быть просто дидактической (обучающей). В терапевтической группе, нацеленной на изменения личности, групповой лидер должен много знать о группе и динамике личности. Группа поддержки требует от ведущего куда меньше образования и опыта, чем терапевтическая группа. Мы должны постоянно осознавать области и ограничения нашей компетенции для того, чтобы не закончить, навредив, вместо помощи. Ялом (1985) является колоссальным источником сведений о групповой динамике от теории до практики.

5. Этика для профессионалов, работающих с зависимыми

Область зависимостей, как относительно новая, только начинает разрабатывать свой кодекс этики. В своей книге по этике Bissell & Royce (1987) затрагиваю такие темы, как конфиденциальность и судебные отчеты, финансы и фонды, компетентность, права пациента, эксплуатацию клиента и профессиональные отношения. Они также приводят кодекс этики для профессионалов. Несмотря на то, что их книга адресована профессионалам в области аддикции, чьей основной функцией является консультирование или терапия, консультанты в области зависимости не единственные, на кого действуют эти темы. Многие помощники (медицинские профессионалы, психологи, социальные работники) нуждаются в образовании, касающемся зависимости и того, как гуманно поддерживать зависимого пациента или клиента.

5.1 Профессиональные нарушения

Нарушение проявляется в объективных изменениях функционирования человека, как профессионала. Например, рабочие задания не выполняются, конфликт с коллегами нарастает, клиенты, студенты или члены семьи предъявляют зарегистрированные жалобы или возрастает количество прогулов и опозданий. Часто ухудшение поведения на работе не становятся достоянием окружающих. Например, в случаях нарушений, связанных с сексуальным насилием, последние становятся известными, только если жалобы пациентов доводятся до сведения других профессионалов или местных комитетов по этике. Во многих областях в настоящее время специалисты готовы признать, что проблема профессиональных нарушений существует и, в связи с этим, разрабатываются программы действий по отношению к профессионалам, допускающим нарушения. Это происходит в медицине, стоматологии, фармакологии, сфере среднего медицинского персонала (медсестер), закона, психологии и психиатрии.

Свидетельские описания профессиональных нарушений, относящихся к химической зависимости, депрессии или обычному жизненному стрессу, такому как развод, потеря любимого человека, хроническое заболевание и сексуальное насилие по отношению к клиенту, ограничены, но доступны. Одна из книг, представляющая блестящий отчет о собственном случае - это Раненые целители: Как работники сферы умственного здоровья переживают депрессию (Rippere & Williams, 1985). Три книги были написаны клиентами, описывающими отношения с некоторой глубиной. Pope & Bouhoutsos (1986) представляют некоторые обычные сценарии, а Gonsiorek (1987) и Schoener (1987) описывают характеристики терапевта.

Что же мы можем сделать с нарушением, которое ведет к сексуальному злоупотреблению пациента? В общем смысле мы не очень то много можем сделать по поводу насилию над пациентом, которое проявляет консультант, рационализировавший это злоупотребление и находящий его приемлемым. Я не верю, что образование может остановить таких консультантов и терапевтов, так как они верят, что являются исключениями из правил. По каким-то причинам это является нормальным для них, и они считают, что таким образом помогают, не нанося вреда пациенту. Хотя обсуждение этой темы может и не предотвратить сексуальное злоупотребление пациентом, мы можем стать более бдительными в отношении такого поведения наших коллег, и мы можем легче доверять нашим пациентам, когда они сообщают о таком поведении. Более того, хотя это экстремальное злоупотребление и не может быть остановлено, другие более тонкие формы злоупотребления властью большинство порядочных терапевтов может прекратить.

Давайте рассмотрим спектр нарушений. Существуют половые различия в отчетах о насилии со стороны консультантов, в основном указывающих на мужчин, как преступников, а женщин, как жертв. Я говорю об "отчетах", а не самом совершении насилия, потому, что мы на самом деле не знаем наверняка, менее ли мужчины склонны, чем женщины сообщать о сексуальном злоупотреблении. Похоже, однако, что мужчины терапевты чаще злоупотребляют своими клиентами женщинами, чем женщины терапевты клиентами мужчинами. Возможно, это отражение нашего общества. Женщины в общем чаще рассматриваются, как сексуальные объекты, тогда как мужчины являются доминирующими и контролирующими в сексуальных отношениях. Секс изображается, как средство мужчин ощущать, что все под контролем и выражать свой гнев на женщин. Некоторые мужчины "терапевты" даже убеждают себя, что секс с женщиной клиентом является терапевтичным. Что касается женщин консультантов и этой проблемы, я знаю о многих случаях, когда женщина консультант вступала в романтические и сексуальные отношения с мужчиной клиентом. Половое различие, проявляющееся здесь, заключается в том, что кажется более приемлемым (для женщины консультанта и ее коллег женщин) вступление женщины консультанта в романтические и сексуальные отношения с мужчиной клиентом, чем вступление мужчины консультанта в отношения с женщиной клиентом. Мы недостаточно осознаем, как общество, что мужчины так, же становятся жертвами эмоционального и сексуального насилия с теми же последствиями, что и женщины.

Что не так в этом поведении? Все. Отношения клиент-консультант не взаимны. Клиенты приходят к помогающему профессионалу, так как не умеют хорошо справляться с жизнью, они зависимы от чего-то или кого-то, и они нуждаются в помощи, чтобы вырваться из этого. Они рассматривают профессионала, как человека, имеющего могущество "исцелить" их. Они возлагают свою веру на терапевта и доверяют тому, что он будет действовать в их интересах. Терапевт руководит и контролирует эти отношения. Отношения становятся очень важными для клиента. Предполагается, что терапевт - здоровый человек, а клиент- больной. Клиенты платят нам за использование наших профессиональных знаний и техник, помогающих им достичь улучшения. После всего этого, предать доверие клиента для того, чтобы удовлетворить собственные нужды было бы очевидно неверным. Пациент никогда не сможет рассматривать сексуальные или романтические отношения, так же, как это делает терапевт. Немного разницы между этим типом сексуального злоупотребления и сексуальным насилием над детьми, вследствие ранимости и чувствительности обоих к авторитету взрослого человека. Мы не можем позволить профессиональным помощникам питать собственное эго, делая жертвами свих клиентов и пациентов.

Что касается "любовных отношений", которые гораздо более обычны, чем вы можете себе представить, то к ним применимы те же доводы. Как может больной человек выбирать интимного партнера? Этот феномен прикрепления пациента к помощнику всегда напоминает мне эксперименты доктора Конрада Лоренца по импринтингу, проводимые на гусях. Гусята сразу после рождения будут преданно следовать за объектом, независимо от того, насколько не соответствует этот объект их потребности в развитии. Гусята становились импринтированы или привязаны к доктору Лоренцу. Как может консультант выбрать больного человека в качестве партнера в любовных отношениях? Ведь здесь не существует основы для взаимности, которая является сутью интимности. Если же здесь нет интимности, то зачем консультант выбирает такого человека? Простыми словами, пациент всегда будет преданно следовать за консультантом. В консультанте нуждаются, он контролирует, и он не должен приближаться к возможности настоящей близости, по крайней мере, пока пациент болен.

Почему профессиональные помощники, работающие в области зависимости, нуждаются в собственном этическом кодексе? Существуют уникальные черты в области зависимости, которые касаются качеств, как пациента, так и помощника. Основным отличием является то, что область зависимости традиционно привлекала помощников, которые выздоравливают от той же болезни, которую они лечат. И, даже если они сами не являются выздоравливающими от зависимости, помощниками часто становятся люди пострадавшие от зависимости значимых близких. Что является уникальным, так это переплетение личных проблем помощника с проблемами пациента. Мы должны быть настороже по поводу проблем границ и профессиональной созависимости.

5.2 Созависимость у профессионалов

Романтические и сексуальные отношения, хотя они и не являются присущими только помощниками, работающим с зависимыми пациентами, случаются. Я бы поместила развитие таких отношений под зонтик профессиональной созависимости. Профессиональная созависимость, несмотря на то, что мы не знаем, как часто она встречается в среде других дисциплин, должна быть совершенно обычным явлением в области помощи, благодаря просто тому факту, что многие помогающие профессионалы в области зависимости росли с болезнью, либо в семье, либо собственной.

Существует много определений созависимости, так же, как алкоголизма. Cermak (1986) достиг наибольшего прогресса в прояснении концепции созависимости. В своей книге по диагностике и лечению созависимости, он определяет ее так: "Созависимость является заметным паттерном изменений личности, предсказуемо обнаруживаемым у большинства членов семей с химической зависимостью и способным вызывать дисфункцию, достаточную для того, чтобы соответствовать диагнозу Смешанных Нарушений Личности, указанных в DSM III". Cermak проводит различие между "изменениями" и личностными "нарушениями". Он заключает: "Так, хотя изменения, свойственные созависимости могут быть широко представлены, диагноз Созависимого Нарушения Личности может быть поставлен только перед лицом явной дисфункции, являющейся результатом излишней ригидности или интенсивности, связанной с этими изменениями".

Профессиональная созависимость - это всего лишь распространение созависимости на помогающие отношения. Многие черты созависимости и виды поведения необходимые для выживания являются ценными клиническими навыками. Созависимые научились отодвигать собственные чувства на второй план, они научились оставаться спокойными в самом центре хаоса и замешательства жизни другого человека. Они научились игнорировать себя и фокусироваться на проблемах другого человека. Созависимые - это природные консультанты.

Большинство зависимых в дополнение к тому, что они химически зависимы, являются еще и созависимыми. Консультант не только борется с собственной созависимостью, он также помогает клиенту, который борется со своей созависимостью. Ограничение, которое рождается созависимостью консультанта, заключается в том, что созависимый консультант очень слабо осознает себя, как самостоятельного человека, отдельно от другого и, таким образом, испытывает колоссальные трудности, устанавливая границы взаимоотношений. В результате, отсутствие соответствующих границ приводит к тому, что консультант принимает на себя слишком много ответственности за успехи клиента в процессе лечения. Консультант начинает работать усерднее, чем клиент, так как его способность относиться к себе хорошо зависит успехов клиента.

Созависимость в отношение к активной алкогольной/наркотической зависимости любимого человека часто рассматривается как "пособничество". Термин пособник используется для описания супруга, родителя, ребенка или друга, который поощряет человека, злоупотребляющего веществами скрытыми и часто бессознательными действиями. Ellis с соавторами (1988) описывает три типа пособников. Первый тип - это "собутыльник", человек, который открыто поддерживает пагубное поведение зависимого. Второй тип - это "молчаливый страдалец". Молчаливые страдальцы не предпринимают никаких попыток изменить злоупотребляющего веществами человека. Молчаливые страдальцы просто принимают это. Они впитывают боль и затем входят в заговор молчания, чтобы отрицать проблему и делать для окружающего мира вид, что все хорошо. Третий тип, это тип, наиболее часто совпадающий с описанием профессиональной созависимости, называется "мессия".

Мессия устанавливает оппозицию употреблению алкоголя или наркотиков любимым человеком и проводит открытую кампанию, пытаясь изменить его или ее. В своей попытке помочь, мессия обычно вмешивается в жизнь зависимого таким способом, который мешает зависимому получать естественные последствия своего опьянения и потери контроля. Мессия "понимает" проблему и хочет, чтобы дела пошли лучше, поэтому он спасает алкоголика или наркомана от негативных последствий злоупотребления веществами.

5.3 Распознавание собственной созависимости

Мы знаем, что становимся созависимыми со своими клиентами или пациентами, когда работаем усерднее, чем они над их выздоровлением. Это важный признак, так как он является результатом созависимости. Консультант слишком много вкладывает в выздоровление клиента, и его эго вовлекается. Если дела клиента идут хорошо, консультант хорошо себя чувствует. Если дела клиента идут плохо, консультант чувствует себя плохо, становится депрессивным, озлобленным и даже обиженным. Чем менее активен клиент в своем выздоровлении, тем активнее консультант. Консультант испытывает чувства за клиента, и клиент становится все более и более эмоционально отключенным от процесса его собственного выздоровления.

Не забывайте, что эти два человека поддерживают помогающие отношения, и что зависимый прожил жизнь с созависимыми. Цель зависимого - не брать на себя ответственность за свою зависимость, привлекая кого-то, кто должен "вылечить" его, а затем выступая против такого контроля. Клиент не несет ответственности за установление границ в этих отношениях. Это наша ответственность. Не признавая собственной созависимости, не настаивая на том, чтобы клиент принимал ответственность за следование правилам, мы потакаем клиенту. Несмотря на то, что это не выглядит как пособничество клиенту, так как мы выплескиваем на него необыкновенное количество гнева, это так. Если мы слишком сильно вовлекаемся эмоционально, клиент распознает это и начинает играть в старую привычную игру.

Более скрытая форма профессиональной созависимости состоит в том, что мы принимаем на себя всю ответственность за эффективность лечения и воспринимаем терапевтический успех или неудачу лично. По той причине, что наша истинная роль, как помощников перекрещивается с ролью "мессии", нам надо быть особенно осторожными, чтобы не попасться в ловушку пособничества. В отличие от пособника мы пытаемся изменить употребление алкоголя или наркотика клиентом, и поэтому мы должны передавать ответственность за выздоровление и все возможные ошибки, и срывы самому клиенту. На самом деле существует много типов игроков внутри роли "мессии". Общим для них фактором является то, что все они ставят перед собой цель изменить поведение, а затем неизменно препятствуют изменению, которого сами добиваются, не позволяя клиенту прочувствовать негативные последствия его поведения.

Новоиспеченные консультанты часто попадаются в ловушку, "помогая клиенту выбраться", с помощью предоставления ему всего на свете, начиная с сигарет и заканчивая большими суммами денег. Такие консультанты пытаются представить дело так, как будто они используют преимущества ситуации (и они существуют), но они защищают себя, пытаясь выглядеть просто "хорошими" или говоря, что "находятся здесь ради клиентов" и т.д. Консультант может посещать те места, в которых бывает клиент, покупать ему вещи и проводить с клиентом свое свободное время. Обычно это не дает отдачи, так как клиент должен принять на себя ответственность за свое выздоровление. Клиент должен работать над ним, и это нелегко. Он должен пережить утраты, вызванные употреблением наркотика. Если мы будем продолжать поднимать клиента, то, как он научится подниматься сам? Как может клиент строить самооценку и повышать уверенность в себе, если он зависит от кого-то в своем выздоровлении?

Если мы будем уделять внимание равновесию в отношениях, тогда мы сможем определить "спасителя" в самих себе. При любой возможности клиент должен делать все для себя самостоятельно. Ему необходимо делать телефонные звонки, искать себе работу и приводить себя на собрании, когда он в этом нуждается. Делаем ли мы что-то за пациента из того, что он мог бы делать сам, чтобы "облегчить" ему задачу? Письменный лечебный план крайне полезен в сохранении баланса. Клиенту необходимо следовать плану, достигая целей и выполняя задачи, на еженедельной основе. Помогать клиенту, значит не давать ему сорваться с крючка, когда ему не удается следовать плану.

Другим признаком того, что консультант играет роль "мессии" является то, что он принимает словесные оскорбления от клиента. Чем может быть полезно клиенту то, что вы позволяете ему кричать и визжать на вас? Это поведение может быть типичным для разозленного подростка. Но целью является рост, а не регресс. Если вы терпите словесное насилие от своего клиента, потому что ваш клиент "нуждается в вас", то, возможно, вы усвоили от своих родителей, что единственное, на что вы годитесь - быть помойной ямой для гнева других людей. Клиент должен научиться брать на себя ответственность за собственные чувства и за то, как он справляется с ними.

Только то, что вы не играете роль "своего парня", не значит, что вы не созависимы. Вы можете играть роль "плохого парня", карателя, и, тем не менее, соответствовать этой категории. По Germak (1986) одним из типов или вариантов созависимости является преследователь. Преследователь представляет собой противоположность мученика. Преследователи ведомы яростью и манипулируют чувством гнева и вины других людей. Консультант, представляющий тип преследователя, может пытаться контролировать клиента с помощью гнева и вины. Конс 3ультант, представляющий собой тип преследователя может пытаться контролировать клиента с помощью гнева и вины. Почему консультант кричит на пациента? Консультант созависим. Если вы кричите на своих пациентов, вам нужен Ал-Анон. Вы стараетесь контролировать болезнь и поведение другого человека, и вы злитесь на клиента потому, что вам это не удается. Борьба никак не поможет клиенту, который оказался сидящим посередине между вами и вашим неразрешенным конфликтом. Клиент является зрителем собственного выздоровления.

Внутренний отклик консультанта дает возможность сделать важное заключение о том, что его созависимость находится в активном состоянии. Уделяйте внимание своим чувствам. Только определенный пациент вызывает у вас чувство вины? Заставляет ли этот пациент делать для него то, что вы не делаете для других пациентов? Говорите ли вы этому пациенту то, что не говорите другим? Этот пациент часто звонит вам в кризисной ситуации? Мечтаете ли вы о том, чтобы этот пациент не пришел на занятие? Правда ли то, что пациенты, которых мы называем "нуждающимися", все время стараются проникнуть в ваше пространство, и затрудняют поддержание соответствующих границ и ролей? Какой тип пациентов дергает вас за нервы? Легче ли вам работать с мужчинами, чем с женщинами? С молодыми, чем с взрослыми? Осознай те свои предубеждения (этнические, половые, религиозные и возрастные предпочтения), поскольку они ограничивают качество помощи, которую вы можете предоставить клиенту.

Ваши чувства о пациентах сообщают вам многое о вас самих и о пациентах. Если вы "берете пациентов к себе домой" эмоционально, спросите себя, что в этих пациентах позволяет этому случиться. Возможно, вам требуется усилить структуру или ограничить ваши взаимодействия с этим клиентом. Поставьте ограничение на количество звонков, которое вам делает пациент для снижения зависимости пациента от вас. Ограничьте предоставление личной информации о себе, чтобы быть уверенным, что клиент использует сессию, чтобы сфокусироваться на себе, а не на вас. Если вы "берете пациента к себе домой" физически, вам необходимо искать консультанта для себя.

Последним "красным флагом" на пути к активной созависимости является решения принять на себя ответственность за управление жизнью пациента в медицинской, психологической и легальной областях. Это случается с профессиональными медиками. Например, медицинская сестра может взять в свои руки тотальную заботу о зависимом человеке и действовать наперекор рекомендациям ответственного врача, потому что она "знает", что лучше для пациента. Сестра может решить, что пациент получает слишком много обезболивающих препаратов, и затем не выдает ему эти лекарства для того, чтобы "помочь" зависимому не попасться на крючок к этим веществам. Она стремится контролировать зависимость пациента и, в то же самое время, наказывает зависимого.

Некоторые Созависимые медицинские работники представляют собой тип преследователя. Такие врачи и медсестры могут не так быстро реагировать на "пьяницу", который нуждается в помощи, как на его соседа. Они наказывают активного алкоголика. Тип потакателя (спасителя, преследователя) не определяется тем фактом, страдает ли профессиональный помощник болезнью зависимости сам или нет. Помогающие профессионалы, являющиеся активными алкоголиками и те, кто "выздоровел", так же вероятно могут быть карателями, как помощники, не являющиеся зависимыми. Очевидно, что преследователи не имели дела с их собственными чувствами ярости и стыда по поводу болезни, и они переносят их на алкоголика, который "потерял контроль". Болезнь, против которой направлен их гнев, может быть их собственной или поразить кого-то из их любимых (родителя, супругу). Прикованный к постели пациент легкая мишень для этих неразрешенных чувств по поводу болезни зависимости.

Один врач в лечебном центре для зависимых отказался дать больной женщине бутылку с горячей водой, потому, что, как он сказал, не хочет "потакать" ей. Врач может быть "со-конспиратором", если использовать термин Germak' а, назначая пациенту все лекарства, которые тот хочет получить, независимо от того, нуждается он в них или нет. Или, напротив, врач может быть преследователем, не выписывая нужные медикаменты, потому что у него "внутреннее ощущение", что пациент зависим. Нам необходимо признавать разницу между сочувствием и потакательством. Мы не должны использовать концепцию потакательства в качестве оправдания тому, что мы наказываем людей, которых считаем плохими.

Некоторые помощники в области зависимости либо намеренно лгут на пользу своим пациентам (лицензионным советам, представителям закона, членам семьи и полиции), либо рекомендуют лгать своим пациентам. Как много ответственности вы хотите взять на себя? Как много контроля над жизнью над жизнями своих пациентов вы хотите держать в своих руках? Прислушайтесь к лозунгу А.А.: "Отпусти, препоручи, мы не настолько сильны, мы не Высшая Сила пациента". Каждый раз, когда вы обманываете кого-то на благо своего пациента, вы оказываете ему плохую услугу. Вы сообщаете своему пациенту, что быть нечестным нормально, вы не проявляете веры в Высшую Силу и берете на себя моральную ответственность за своего пациента. Вы отвечаете за исход. Это также относится к советам. После того, как человек научится не употреблять вещества, вызывающие зависимость, ни один человек не может сказать, что для него лучше. Только пациент знает, что для него лучше и ему придется открыть это в себе, пользуясь вашим руководством.

5.4 Быть выздоравливающим консультантом: преимущества и проблемы

Хотя я сама не являюсь выздоравливающим консультантом, мой опыт позволяет мне ясно видеть несколько преимуществ при лечении болезни, от которой человек сам выздоравливает. Во-первых, клиенты испытывают такие плохие чувства к самим себе, когда они впервые приходят лечиться, что они чаще хотят открыто говорить с кем-то, кто "такой же, как они" или "побывал там". Некоторые из моих студентов, которые выздоравливают, говорят, что если бы, когда они первые обратились за лечением, их консультант не был бы выздоравливающим, они бы не стали с ним говорить. Консультант может служить ролевой моделью для выздоравливающего клиента; он дает клиенту надежду самой реальностью того факта, что он трезв. Выздоравливающий консультант может предложить более практичные решения для трезвой жизни день за днем, чем не выздоравливающий консультант. Не выздоравливающему консультанту приходится узнавать эту информацию путем собственного опыта консультирования и супервизии коллег.

Существует две проблемы, касающиеся того, что консультант является выздоравливающим человеком. Как член А.А. или спонсор, вы помогаете выздоравливающему человеку, делясь собственной историей, и человек, в свою очередь, идентифицируется с вашей историей. Другой процесс происходит в консультировании, когда вы быстро проходите над форматом, включающим в себя предоставление собственного опыта и идентификацию, чтобы сфокусироваться на клиенте и его мыслях и чувствах, не зависящих от ваших. Надо заметить, что это весьма трудно для некоторых консультантов, переключать роли или подходы, по крайней мере, вначале. Они склонны более фокусироваться на себе, чем помогать развиваться "Я" клиента, полагаясь более на процесс идентификации, чем на процесс эмпатии.

Существует важное различие между эмпатией и идентификацией. Benjamin (1974) так описывает это различие: "Эмпатичный интервьюер… старается видеть мир глазами собеседника, так, как будто этот мир является его собственным… Пребывая там, он может получить способность понять интервьюируемого; но только тогда, когда он возвращается в себя, в свое собственное жизненное пространство, он получает возможность помочь". В процессе идентификации клиент мечтает стать в точности таким же, как консультант. Консультант просит клиента примерить туфли консультанта, посмотреть на вещи трезвыми глазами консультанта. Вот как Benjamin описывает взгляд клиента на этот процесс: "Я хочу стереть себя и заместить себя сущностью другого человека". Утрата границ между интервьюером и интервьюируемым называется быстрее идентификацией, чем эмпатией. Утрата границ усиливает зависимость клиента го консультанта и снижает его возможность полагаться на свои силы и способности.

Зависимость консультанта от "собственной истории" в попытках помочь пациенту достичь улучшения, производит несколько эффектов. Личная информация, предоставляемая консультантом, может быть использована клиентом для того, чтобы не принимать ответственность за себя. Он может использовать эту информацию, чтобы обесценить консультанта, приводя такой довод: "Она так же больна, как и я. Почему я должен ее слушать?" Клиент может всю сессию переводить фокус от себя, вместо этого фокусируясь на проблемах консультанта. Клиент может стать навязчивым, используя эту информацию, и продолжать возвращаться к ней на последующих сессиях. Он может запрашивать все больше и больше времени и внимания консультанта для того, чтобы продолжать "специальные" отношения. Он может начать посещать собрания, на которые ходит консультант.

Если вы чувствуете, что ваше уединение нарушается или вы чувствуете стыд или вину по поводу отношений с клиентом, то есть шанс, что границы ускользают и вам нужно снова установить их. Вы должны выразить словесно свои наблюдения того, что, по-вашему, происходит в отношениях, и затем вам нужно установит новые основные правила, в которых можно сфокусироваться на клиенте, а не на вас. Обычно, когда опыт консультанта и его уверенность в своих способностях возрастают, предоставление собственной информации снижается и, как следствие этого, проблемы с границами возникают не так часто.

Образование и самоанализ наших чувств и мыслей о клиентах помогают предотвратить нарушения основ консультирования. В дополнение, мы нуждаемся в надежной супервизии. Группы поддержки профессионалов также очень полезны, позволяя нам выражать наши чувства о своих клиентах и наших отношениях с ними. Удержание фокуса на клиенте и поддержка структуры времени (еженедельные сессии) и места (терапевтические условия) помогают сохранять необходимые границы в мощных невзаимных отношениях.