Общая психиатрия

При кори нередко развивается ночное делириозное возбуждение (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, криком. При кори, так же, как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых При осложнении кори энцефалитом появляются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спячка Формирующийся психоорганический синдром сопровождается развитием психопатоподобных изменений.

Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тяжелым оглушением, сопором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи

При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдо-лическими иллюзиями

У больных хроническим алкоголизмом пневмония может способствовать развитию белой горячки.

Психические нарушения при ревматизме более 100 лет привлекают к себе внимание В Гризингер описал меланхолию и ступор при этом заболевании

Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Сухарева Г.А.). К особенностям ревматической церебрастении относится триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств.

Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам -- насильственным движениям.

Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий' раздвоение предметов, изменение их размеров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и полос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близкими, большими или маленькими Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.

К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи. Часто возникают расстройства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при ревматизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.

При затяжном течении болезни возникают сумеречные расстройства сознания, эпилептиформные синдромы К тяжелым нервно-психическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работоспособности. Ревматические психозы характеризуются онейроидны-ми расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.

Хронические психозы характеризуются дел ириозными состояниями. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неустойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия Реже развиваются тревожно-депрессивное и маниакальное состояния.

19.1.1.2. Психические нарушения при мозговых инфекциях

Психические расстройства при острых инфекциях центральной нервной системы наблюдаются как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствии

Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Это разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекции, но и от места действия патологических факторов -- в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологического процесса (менингиты -- гнойные и серозные, энцефалиты -- альтернативные и пролиферативные)

Энцефалиты. К энцефалитам относятся воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии

Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный энцефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.

Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга -- лейкоэнце-фалиты, с преимущественным поражением серого вещества -- полиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, -- панэнцефалиты

Картина психических расстройств при энцефалитах складывается из острых психозов с помрачением сознания, протекающих по типу "экзогенного типа реакций", так называемых переходных синдромов с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными проявлениями, а также психоорганического и корсаковского синдромов.

Эпидемический энцефалит Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.

Различают острую и хроническую стадии эпидемического энцефалита Встречаются случаи, при которых острая стадия протекает бессимптомно, а заболевание проявляется только симптомами хронической стадии

Острая стадия заболевания характеризуется внезапным появлением или развивается после непродолжительных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой Для этого периода характерным является нарушение сна, причем чаще наблюдается сонливость, поэтому эпидемический энцефалит называется иногда иначе -- сонным, или летаргическим. В значительной части случаев сонливость преобладает с самого начала, но чаще следует заделириозными или гиперкинетическими расстройствами. Сонливость следует отличать от оглушения в результате повышения внутричерепного давления

В некоторых случаях, наоборот, имеет место стойкая бессонница. Острая стадия болезни продолжается от 3--5 нед до нескольких месяцев и может сопровождаться психотическими расстройствами, выраженными в делириознои, аментивно-делири-ознои и маниакальной формах

При делириознои форме нарушение сознания может предшествовать неврологическим нарушениям К неврологическим расстройствам на этой стадии болезни относятся парезы глазодвигательного и особенно отводящего нервов, диплопия, птоз. К особенностям делирия относятся галлюцинации то грезо подобно го или устрашающего характера, то элементарные (молния, свет); развиваются также элементарные слуховые галлюцинации (музыка, звон), реже -- вербальные и тактильные обманы (жжение).

Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий Возможно развитие бредовых идеи. Характерно, что делириозная форма часто наблюдается на фоне выраженных других токсических проявлений (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы), а при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующии делирии. В некоторых случаях делириозная форма принимает злокачественный характер с проявлением синдрома "острого бреда". Возбуждение при этом достигает максимальной выраженности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.

Аментивно-делириозная форма вначале характеризуется появлением картины делирия, которая через несколько дней сменяется аментивным синдромом Эта форма длится до 3--4 нед. и так же, как и делириозная форма, кончается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией Реже у больных развивается онеироидное состояние.

Маниакальная форма характеризуется проявлением признаков маниакального синдрома.

Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпидемий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Возможно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии.

Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства.

Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность

мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны -- ретропульсия, ан-теропульсия и латеропульсия. В этой стадии все более выраженными становятся и изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием "брадифрения" Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значительную слабость побуждении, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность. Парки неон ическая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (судороги взора, насильственные приступы крика -- клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онеироидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинатор-но-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского--Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.

В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодо-выми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызывающийся также неиротропным фильтрующимся вирусом, но переносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов помраченного сознания

В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоминающие "хореическую падучую" В.М.Бехтерева).

Бешенство -- наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия) Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередко встречаются судороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.

В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.

Лейкоэнцефалит (описанный Шильдером в 1912 г.) -- "диффузный периаксиальный склероз" Болезнь начинается постепенно с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.

В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрятности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются ги-перкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.

Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих инфекций, протекают примерно по тем же законам, что и первичные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.

Что касается психических расстройств при вторичных энцефалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах

Менингит -- это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще встречается лептоменингит -- воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит наиболее часто отмечается у детей раннего возраста.

Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и простейшие.

В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.

Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь -- о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде

преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состоянии.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-оней-роидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, депсрсона-лизационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.

В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная растормо-женность, бестактность, грубость, патология влечении, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).

У некоторых больных через несколько лет в пубертатном возрасте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды. Обращает на себя внимание приступообразное течение психозов.

Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.

При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 нед до 3 мес

19.1.1.3. Особенности течения общих и мозговых инфекционных психозов у детей

У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предде-лириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возникают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.

Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаше развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, ру-диментальных делириозных состояниях, иллюзиях.

У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэ-

рильные формы поведения, снижение памяти на текущие события У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакции

При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечении, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройствами, иногда повышение влечении к пище, гиперсексуальность Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает Подобные расстройства имеются при других энцефалитах При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства Возможны судорожные пароксизмы

19.1.1.4. Рубрификация психичсеких расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" F 00 -- F 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестическии синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное расстройство и нарушения поведения)

19.1.2. Этиология и патогенез

Психозы в течении общих инфекционных заболеваний и внут-римозговых инфекций возникают не всегда В развитии психозов принимает участие большое количество факторов, удельный вес которых не всегда ясен Развитие психоза в значительной степени зависит от особенностей инфекции При таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда Другие инфекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных факторов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Крепелин Э ) Важную роль в развитии психоза играет возраст больного У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются большой остротой Женщины чаще подвержены инфекционным психозам Стойкие необратимые психические нарушения при инфекционных заболеваниях определяются морфологическими изменениями в головном мозге Клиническая картина психических расстройств отражает степень интенсивности и прогредиентности поражения головного мозга В основе эпидемического энцефалита лежат сосудисто-воспалительный и инфильгративныи процессы веером веществе головного мозга Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клегках и вторичным разрастанием глии В основе леикоэнцефалита лежит атрофия белого вещества больших полушарии мозга

Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты

19.1.3. Диагностика

Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакции -- острых и пролонгированных

Острые психозы с синдромами нарушенного сознания развиваются на фоне острых инфекционных заболеваний Протрагиро-ванные психозы характерны для подострого течения

Дифференциальный диагноз Инфекционные психические нарушения необходимо отличать от других психических заболевании Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) Кроме того, ряд психопатологических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности

Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает амен-тивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, которое необходимо дифференцировать с кататоническим синдромом при шизофрении Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность содержания высказываний больных, причудливость речи, аллегоричность При успокоении в случае кататонии появляются нега-тивистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлении

Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности Речь при аменции бессвязная Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамической депрессией (Странскии).

Не меньшую сложность представляет дифференциация переходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндогенным психозам

Сквозной астенический синдром, на фоне которого возникает психоз, развитие последнего после одного из синдромов нарушенного сознания, а также смена психоза к вечеру делирием дают основание диагностировать переходный синдром инфекционного происхождения. В пользу правильности диагноза говорит корреляция соматического и психического состояния.

Утяжеление психического расстройства при улучшении соматического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушении на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в наличии инфекционного психоза.

Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует дифференциации неврозо- и психопатоподобных расстройств при инфекциях от психогений и психопатии. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференцировать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлении инфекционного заболевания Для диагноза психопатии должны быть данные о наличии психопатии до начала инфекционного заболевания.

19.1.4. Распространенность инфекционных психозов

Данные о частоте инфекционных психозов за последние 40--60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые проводились статистические исследования, и от взглядов на диагностику этой патологии. В довоенный период больные инфекционными психозами составляли в различных районах бывшего СССР 2--3% от числа всех поступавших в психиатрические больницы, хотя в некоторых больницах этот процент превышал 12. В годы Великой Отечественной войны процент инфекционных психозов увеличился до 5--6. Его снижение последовало в послевоенные годы -- до 2,8%. В 60-х годах частота этой патологии снизилась до 1,2%. В последние десятилетия в результате значительного снижения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальнейшее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфекционными психозами.

19.1.5. Прогноз

Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся острыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмо-ционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, лабильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (муссити-рующии делирии), и заканчивается летально Прогностически неблагоприятным является сохранение подобного состояния при падении температуры тела Протрагированные психозы могут приводить к изменениям личности по ор1аническому типу. Так, токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефалитом или менингитом Особенности течения психоза и его исход зависят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.

Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения Иногда отмечается ши юфреноподобная симптоматика.

При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподоб-ных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судорожные пароксизмы

19.1.6. Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозами

Реабилитация больных с инфекционными психическими нарушениями включает в себя своевременную диагностику и адекватное лечение.

Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под постоянным наблюдением психиатра и надзором персонала Наряду с активным лечением основного заболевания больным должна назначаться массивная дезин-токсикационная терапия. Лечение психоза определяется психопатологической картиной болезни.

Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, острым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также применение седуксена или реланиума внутримышечно.

Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием, френолон, хлорпротиксен и др. При этом ряд авторов рекомендуют избегать использования таких препаратов, как гало-перидол, трифтазин (стелазин), мажептил, тизерцин (нозинам) в связи с их гипертермическим свойством

При депрессивных состояниях наиболее широко используются триптизол (амитриптилин), азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются

При необратимых психических расстройствах в виде корса-ковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.

В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики рисполепт, олан-зепин, сероквель (кветиапин)

При депрессивных расстройствах возможно использование коаксила, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина -- леривона, золофта, ремерона и др.

К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение социально-трудовых вопросов

19.1.7. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определяется тяжестью изменений психической деятельности

Трудовая экспертиза Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом и, нередко, менингитом трудоспособность снижается

19.2. Психические нарушения при СПИДе

Психические нарушения при СПИДе настолько разнообразны, что практически включают в себя все разновидности психопатологии, начиная от невротических реакций и кончая тяжелыми органическими поражениями головного мозга Именно за это разнообразие психических расстройств СПИД иногда называют психиатрической энциклопедией или психиатрической одиссеей.

Психические расстройства возникают как у заболевших СПИдом, так и у серопозитивных носителей вируса, что является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания

В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имеющие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющуюся первой группой риска Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивнои реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем (гомосексуалисты, бисексуалисты, наркоманы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства (Морен и соавт). Это вторая группа риска.

Улиц этих двух групп риска также выявляется целый ряд психических нарушений, требующих своевременной диагностики.

19.2.1. Клинические проявления 19.2.1.1. Психические нарушения у инфицированных СПИДом

Вирус СПИДа, обладающий нетольколимфотропным, но и ней-ротропным свойством, т.е. поражающий непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расстройства задолго до признаков снижения у больного иммунитета

У многих больных СПИДом м несколько месяцев, а иногда даже и лет до манифестации заболевания' отмечаются апатия, нарушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психические нарушения чаще всего выявляются на так называемом субклиническом (инфраклиническом) уровне

С возникновением выраженных клинических проявлении болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т.д все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными и заметными.

Психиатрами и психологами уделяется большое внимание тому, как будет человек реагировать на диагностику СПИДа, какова будет реакция на сообщение о заболевании, о котором известно, что это "самая страшная болезнь нашего времени", "чума XX века", "самая постыдная болезнь" и т.д. Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с преобладанием на ранних этапах заболевания ("этап осознания болезни") преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, нередко очень выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями Однако, как отмечают большинство авторов, завершенные суициды встречаются нечасто. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких или друзей от СП ИДа, или у психопатических личностей Отмечаются случаи суицидов и у лиц, к которым общество относится как к изгоям, отторгает их, не позволяет посещать общественные места, иногда даже жить в своем городе

В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение.

Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понимают ее нелепость.

1 Инкубационный период между заражением вирусом и развитием болезни, по данным разных авторов, длится от 1 мес до 5 лет

Несмотря на преимущественно психогенный характер психических нарушении в период осознания болезни, уже на этом этапе отчетливо "звучит" органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивно-стью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация (Шодеф П.). Нередко тревога, возникающая у лиц при диагностировании СПИДа, сопровождается, как правило, ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них болезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности. В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетливыми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявляются самые различные психотические расстройства в виде состояний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний. Нередко психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции (у 60--90% всех заболевших).

В связи с этим даже появились такие термины, как "СПИД-дементныи синдром" или "СПИД-дементныи комплекс".

В 25% наблюдении СПИД-дементныи комплекс может выявляться уже в манифестном периоде болезни. Деменция развивается в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффузный подосгрый энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, снижение либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение нескольких недель или месяцев) у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, периодами помрачения сознания (вначале в основном по типу сумеречного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. Затем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, заканчивающаяся комой.

При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым признаком которой обычно бывают нарушения речи.

Из числа заболевших СПИДом 80% умирают в течение двух лет. 90% умирают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, причем

около 93% из них составляют мужчины. При этом существует мнение, разделяемое многими исследователями, что одной из главных причин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга.

Причиной смерти может быть и то, что у 35% больных развиваются саркома или друше злокачественные заболевания -- опухоли, а также различные тяжело текущие соматические заболевания. У 60% больных развивается двусторонняя пневмония, от которой также многие погибают.

19.2.1.2. Психические нарушения у лиц из группы риска

Группа риска ("серая зона"). Эта группа состоит из лиц, пораженных вирусом СПИДа. Серопозитивность по вирусу СПИДа хотя и является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания.

Как уже отмечалось, инкубационный период между заражением вирусом и развитием болезни длится от I мес до 5 лет. Причем если наличие манифестного заболевания среди серопозитив-ных носителей еще в начале 80-х годов оценивалось в 9--14%, то в последние годы эти цифры достигают 25--34%.

Группа риска ("группа беспокойства"). В эту группу входят лица, наиболее подверженные опасности заражения СПИДом. Это страдающие наркоманиями, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией. Меньшую группу составляют бисексуалисты, гете-росексуалисты с многочисленными беспорядочными связями, страдающие гемофилией или каким-то другим заболеванием, требующим частых переливаний крови.

По данным большого количества публикаций, в США в 70% случаев СПИДом заболевают лица, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией, в 20% -- страдающие наркоманиями и 10% составляют рожденные от больных СПИДом женщин и лица, страдающие гемофилией1.

Психические нарушения в той и в другой группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, хотя иногда и приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособности с нарушением активного внимания, иногда полная сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими являются также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симп-

В последнее время число заболевших СПИДом среди страдающих гемофилией уменьшается в связи с проверкой донорской крови на наличие вируса СПИДа, а также благодаря проведению других превентивных мер

томов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значительно снижается инициатива, возникает чувство бесперспективности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни "заболеть еще какой-нибудь дурной болезнью". Значительно меньшее число лиц прерывает всякие сношения из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитив-ных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенденции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче вируса СПИДа иным путем.

Типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения (но обычно не доходящими до степени бреда) и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко.

Иногда депрессия у лиц из группы риска приобретает психотический характер с ажитацией вплоть до возникновения состояния типа raptus melancholicus.

У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом "ощущением неприкасаемости".

Возможны и истерические психозы. Вероятно, к группе истерических психозов можно отнести наблюдение, описанное в одном из номеров журнала "Lancet" за 1986 г. У молодого мужчины из проституировавших гомосексуалистов был выявлен вирус СПИДа. Возникло подозрение, что он заразил сына, после чего вся семья отвернулась от него. В ответ на это он порезал себе пальцы, вымазал себя и всю комнату кровью и убежал.

Улиц из группы риска нередко описывают и возникновение психосоматических заболеваний, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.

19.2.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: I) психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связанных с этим внутрисемейных интерперсональных и социальных проблемах; 2) общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Патологическая анатомия. Вирус СПИДа обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологичес-ких исследований, те или иные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в 60--90% наблюдений.

Собственно патоморфологические изменения включают распространенную демиелинизацию, диссеминированные периваскулярные изменения, реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Эти нарушения отмечаются практически во всех структурах мозга, что и обусловливает сходство клинической картины нейроСПИДа с другими нозологическими формами, в основе которых лежат близкие в патоморфологическом отношении поражения ткани мозга. Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различной природы, нейросифилис, токсоплазмоз, дисссминироваыиые метастатические поражения, рассеянный склероз и др.

19.2.3. Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза психических нарушении, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так называемым псевдоСПИДом -- страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Таких больных, страдающих неврозом или психозом, становится все больше в связи с широким распространением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распространенными такие термины, как псевдоСПИД, синдром псевдоСПИДа, СПИД-паника. Диажоз в отношении этих больных ставится на основании обычных психиатрических методов (естественно, при исключении серопозитивности).

При дифференциальной диагностике психических нарушений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. В таком случае на ранних стадиях СП ИДа, еще до резкого доминирования органической деменции, прежняя разнообразная психотическая симптоматика может выявляться. Впрочем, этот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т.д. В таких случаях вопрос решается путем проведения соответствующих специальных анализов на СПИД.

То же самое необходимо проводить при психических нарушениях у лиц с серопозитивностью из группы риска ("серая зона").

Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопозитивности ("группа беспокойства"). В подобных случаях необходимо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение "жизненного стиля" лиц из сферы общения данного человека. Очень важно также установить временную связь между появлением той или иной психической симптоматики с психической

травмой, как-то связанной со СПИДом (заболевание или даже смерть кого-то из хорошо знакомых или близких людей), прочтением литературы, просмотром фильма с этой тематикой и тд

Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расст-роистЕ^а какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не связанной, а уж затем -- путем сложной психологической переработки -- нашедшей улица из группы риска соответствующее "подтверждение"

19.2.4. Распространенность и прогноз

Распространенность психических расстройств при СПИДе в целом соответствует распространенности самого заболевания, так как, по данным большинства авторов, в том или ином виде они встречаются практически у всех больных

Ввиду нарастания числа заболевших СПИДом точные данные привести невозможно

По некоторым данным, в Центральной Африке и отдельных районах Карибского бассейна до 25% населения в возрасте от 20 до 40 лет являются серопозитивными по СПИДу

В настоящее время прогноз в отношении психических нарушении при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен

19.2.5. Лечение, реабилитация и профилактика

При лечении психических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотропные средства, транквилизаторы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, а также к алкоголю Из-за возможности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно

Есть данные, что менее других препаратов токсичен тиоридазин

СПИД неизлечим, но может протекать хронически с состояниями некоторых ремиссий, поэтому необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа не только с больными, но и с людьми, их окружающими

Нарастание слабоумия не должно быть противопоказанием к проведению психотерапии (особенно поддерживающей), которая будет помогать больным справляться по мере возможности с рядом проблем, обусловленных интеллектуальными нарушениями

Следует также вовлекать в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода

Профилактические мероприятия должны быть организованы очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации Воспитательная и психокоррекционная работа должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом

Глава 20. Психические нарушения при сифилитическом поражении головного мозга (сифилис мозга и прогрессивный паралич). -- М.В. Коркина

Сифилитическая инфекция, поражающая все органы и гкани, может распространяться и на головной мозг По характеру поражения тканей головного мозга, времени возникновения и особенностям психических нарушений выделяют два различных заболевания. 1) собственно сифилис мозга и 2) прогрессивный паралич1

Сифилис мозга обычно относят к ранним формам нейролюэ-са, а прогрессивный паралич -- к поздним Это деление на ранние и поздние формы имеет в своей основе различные морфологические изменения в тканях головного мозга и не совпадает с общепринятым делением сифилиса на периоды При раннем неироси-филисе (собственно сифилис мозга) первично поражается ткань мезодермального происхождения (сосуды, оболочки), при позднем неиросифилисе (прогрессивный паралич) наряду с мезен-химными реакциями имеются обширные дистрофические (атро-фические) изменения самой паренхимы мозга Поэтому сифилис мозга называют еще мезодермальным, или менинговаскулярным, сифилисом, а прогрессивный паралич (как и сухотку спинною мозга) -- эктодермальным, или паренхиматозным, сифилисом

Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются прогреди-ентными заболеваниями и возникают чаще всего на основе нелеченого или недолеченого сифилиса Большую предрасполагающую роль в возникновении этих заболеваний (особенно профессивного паралича) ифают травмы головного мозга, хронические инфекции и интоксикации, из которых на первом месте стоит алкоголизм

Сифилис мозга возникает чаще всего через 5--7 лет после заражения, хотя возможны и более короткие (от нескольких месяцев до 2--4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкубационного периода Иными словами, сифилис мозга может возникать как во вторичном, так и в третичном (преимущественно) периоде течения заболевания

Инкубационный период прогрессивного паралича значительно длиннее (8--12 лет2 и более), но возможно и более раннее возникновение этого заболевания

Эти заболевания нередко объединяют под общим названием "неиролю-зс", включая в эту группу и сухотку спинного мозга

Описаны случаи прогрессивного паралича через "50 и 40 чет Такое позднее проявление неиролюэса дало основание некоторым авторам говорить о профессивном параличе (и сухотке спинного мозга) как о IV периоде сифли-са, однако единой точки зрения по этому поводу нет и далеко не все исследователи признают наличие IV периода

20.1. Сифилис мозга (Lues cerebri)

Под обобщающим названием "сифилис мозга" объединяются различные по своей клинической картине нервно-психические нарушения, связанные с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм.

Нервно-психические расстройства могут быть вызваны также изменениями и самой ткани мозга, наступающими вторично вследствие проникновения патологического процесса с оболочек в вещество мозга (менингоэнцефалит), поражения мозга в связи с нарушением питания, разрастания гумм и т.д.

Почти в каждом случае заболевания в той или иной степени имеются поражения как церебральных сосудов и оболочек, так и вещества мозга, но преобладает обычно какой-то один тип нарушений. Сифилис мозга -- прогредиентное заболевание и может привести к выраженному в той или иной степени дисмнестичес-кому (парциальному) слабоумию.

20.1.1. Клинические формы сифилиса мозга

Единой классификации форм сифилиса мозга нет. Это объясняется большим разнообразием клинических проявлений мезо-дермального сифилиса, выраженным полиморфизмом неврологических и психических нарушений, нередким отсутствием четких границ между различными формами.

Наиболее часто выделяют следующие варианты сифилиса головного мозга.

Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга. При этой форме реакция со стороны оболочек мозга может проявляться как легким раздражением (явления менингизма), так и типичным менингитом, протекающим остро или хронически.

Острый сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном периоде, сопровождается общемозговыми явлениями (головные боли, головокружения, рвота), повышенной температурой тела, типичными менингеальными симптомами (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц и т.д.). Характерно поражение черепных нервов. Нередко возникают эпи-лептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. Однако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развивается хронический воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнцефалит).

Помимо выраженной патологии черепных нервов (ввиду преимущественно базальной локализации процесса), у больных отмечаются головные боли, раздражительность, склонность к аффективным реакциям, нередко подавленное настроение.

Иногда менингит развивается по выпуклой (конвекситатной) поверхности мозга. При этой локализации патологического процесса наиболее яркими симптомами являются судорожные состояния и нарушения сознания. Больные либо оглушены и подавлены, либо находятся в состоянии спутанности и двигательного возбуждения. Судорожные приступы носят характер джексонов-ских или генерализованных припадков.

Неврологическая симптоматика при сифилитических менингитах может быть представлена не только менингеальными симптомами и разнообразной патологией черепных нервов (птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лицевого и тройничного нервов и т.д.), но и такими явлениями, как аграфия, апраксия, геми- и моноплегия.

Зрачковые симптомы (помимо анизокории и деформации зрачков) выражаются чаще всего в вялой реакции на свет и аккомодации. Типичный же симптом Аргайла Робертсона бывает не всегда.

Встречаются случаи и асимтомного сифилитического менингита, когда заболевание проявляется только характерными изменениями ликвора.

Анализ спинномозговой жидкости при сифилитических менингитах показывает характерные для сифилиса, но неоднотипные нарушения (см. главу 2).

Апоплектиформная форма сифилиса мозга. Эта форма встречается наиболее часто. Она развивается на основе специфического поражения церебральных сосудов. Клинически проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые поражения нестойки, обратимы, загем же становятся все более множественными, прочными и постоянными. Обширные неврологические расстройства могут быть представлены самыми разнообразными (в зависимости от локализации поражения) симптомами: параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдо-бульбарными явлениями и т.д. Почти постоянным признаком является ослабление зрачковой реакции на свет.

Помимо очаговой патологии, для этой формы очень характерны головные боли, головокружения и снижение памяти. Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными. Отмечаются эпизоды помрачения сознания, главным образом по типу сумеречного.

По мере утяжеления неврологической симптоматики происходит все более отчетливое нарастание дисмнестического (очагового, частичного, лакунарного) слабоумия (см. главу 6). Возможен летальный исход во время инсульта.

Эпилептиформная форма сифилиса мозга. Клиническая картина этой формы внешне напоминает эпилепсию: появляются судорожные состояния, могут отмечаться периоды измененного сознания и настроения, снижается память. Развитие этой формы происходит на основе различных поражений: при менингитах и менингоэнцефалитах, при эндартериите мелких сосудов, образовании гумм. Поэтому возможны и самые разнообразные неврологические симптомы.

Гуммозная форма сифилиса мозга. Эта форма встречается значительно реже других. Образуются единичные (солитарные) или множественные малые гуммы. В зависимости ог их локализации и величины выявляются различные неврологические расстройства. Обычно гуммы не достигают такой величины, чтобы вызвать сдавление, но иногда все же бывают симптомы, весьма напоминающие картину опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, резкие головные боли, адинамия, реже -- помрачение сознания, а со стороны глазного дна -- застойные соски зрительных нервов. При гуммозной форме могут также возникать судорожные состояния.

Галлюцинаторно-параноидная форма. Эта форма характеризуется появлением обмана чувств и возникновением бредовых идей с превалированием то тех, то других. Галлюцинации чаще всего слуховые, но могут быть и зрительные, тактильные, висцеральные и т.д. Больные слышат оклики, иногда музыку, но чаще всего неприятные разговоры, угрозы, обвинения и брань по своему адресу. Зрительные галлюцинации также обычно неприятного и даже устрашающего характера: больной видит какие-то рожи, мохнатые руки, тянущиеся к его горлу, бегающих крыс.

...