Общая психиатрия

Изменения личности становятся выраженными именно на II стадии. Заостряются черты акцентуации характера. Гиперти-мы делаются более эйфоричными, неразборчивыми в знакомствах, склонными к нарушениям правил и законов, к риску, безалаберному образу жизни; шизоиды становятся еще более замкнутыми, эпилептоиды -- эксплозивными и склонными к дисфо-риям, у истероидов усиливаются присущие им демонстратив-ность и театральность. Однако заострение черт типа акцентуации у подростков и молодежи может происходить еще на I стадии алкоголизма, а неустойчивый тип акцентуации даже может достигать степени психопатии.

Соматические осложнения алкоголизма также нередко начинаются со II стадии. Особенно характерна алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под реберной дуги, болезненна при пальпации, могут нарушаться функциональные пробы, особенно чувствительна бромсульфофтал ей новая. Может развиваться хронический алкогольный гепатит. Поражения печени грозят ее алкогольным циррозом. Другим нередким осложнением является алкогольная кардиомиопатия (тахикардия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, одышка при физических нагрузках). Встречаются алкогольные панкреатиты, как острые, так и хронические, а также алкогольные гастриты. Алкоголизм способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сексуальные нарушения после частого повышения сексуальной активности на I стадии из-за пренебрежения этически-моральными ограничениями на II стадии начинают проявляться ослаблением сексуальной потенции (у мужчин уменьшаются эрекции, появляется преждевременная эякуляция), которое может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.

Социальная дезадаптация бывает различной по степени -- от полной с паразитическим образом жизни и преступлениями до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи. В значительной мере дезадаптация зависит от отношения близких и окружения к больному алкоголизмом.

15.2.1.3. Третья стадия (стадия алкогольной деградации)

Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным признаком III стадии. Сперва уменьшается разовая доза -- опьянение наступает от маленькой рюмки. Суточная доза уменьшается позднее. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Иногда во время абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.

"Псевдоабстиненции" -- состояния со многими признаками абстинентного синдрома (мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия), возникающие во время ремиссии -- после длительного (недели, месяцы) воздержания от алкоголя. Во время них влечение к алкоголю снова становится неодолимым. Толчком для развития псевдоабстиненции могут быть острые соматические или инфекционные заболевания, реже -- эмоциональные стрессы. Иногда псевдоабстиненции возникают периодически без видимых причин. Эти состояния чаще всего встречаются на III стадии.

Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности -- прежние заостренные черты определенного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами общежития. Некритически относятся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым цинизмом, плоским "алкогольным" юмором, чередуется с дисфори-ями и агрессивностью. Развиваются психоорганические нарушения: ухудшается память, затрудняется переключение внимания, снижается интеллект (алкогольная деменция). Нарастает пассивность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, становятся совершенно безразличными.

Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.

Соматические последствия на III стадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.

Алкогольные полиневропатии ("алкогольные полиневриты") проявляются жалобами на боли и неприятные ощущения в конечностях -- онемение, парестезии, судорожные сведения. У больных нарушается походка. Могут быть парезы, атрофируются мышцы. Деструктивные изменения периферических нервных волокон связывают не только с прямым токсическим действием алкоголя, но и с дефицитом витаминов группы В, а также с интоксикацией в связи с поражением печени.

Алкогольные психозы на III стадии значительно учащаются. Делирии бывают повторными. Встречаются острый и хронический слуховой галлюцинозы, энцефалопатические психозы.

15.2.2. Течение

Алкоголизм, как правило, развивается медленно. У подавляющего большинства больных I стадия становится очевидной после 5--10 лет пьянства, а у 10% -- через 15 лет и более. На скорость развития влияет интенсивность пьянства. При систематическом приеме алкоголя в дозах, превышающих 0,5 л водки, 1--2 раза в неделю первые признаки алкоголизма могут обнаруживаться уже через год, а при дозах до 200 г почти ежедневно эти же признаки появляются через 5 лет и более.

Продолжительность 1 стадии в среднем составляет 3--5 лет, длительность 11 стадии весьма различна -- у большинства от 5 до 15 лет.

Злокачественный алкоголизм отличается резким сокращением всех упомянутых сроков. За 1--2 года пьянства появляются признаки 1 стадии, еще через год-другой наступает II стадия. Нередки разнообразные осложнения, в особенности алкогольные психозы.

Злокачественное течение встречается у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксика-ции (например, после злоупотребления ингаляциями паров бензина), при эпилептоидных психопатиях и при конституциональной интолерантности к алкоголю. Злокачественный алкоголизм составляет 5--10%.

15.2.3. Возрастные и половые особенности

Ранний (подростковый, юношеский) алкоголизм включает формирование признаков хотя бы I стадии в возрасте до 18 лет. Существует мнение, что этот алкоголизм протекает всегда злокачественно. Однако в большинстве случаев признаки зависимости появляются только после 3--5 лет пьянства В подростковом возрасте чаще приходится сталкиваться с I стадией алкоголизма, II стадия встречается редко, а III стадия вообще не успевает развиться. Поэтому алкогольные психозы в этом возрасте также нечасты, если только выпивки не сочетаются с приемом других психоактивных средств. Социальная дезадаптация наступает быстро, иногда еще до первых признаков алкоголизма.

Алкоголизм в пожилом возрасте, если пьянство в этом же возрасте началось, развертывается относительно медленно. Однако соматические осложнения выступают рано и само старение ускоряется.

Женский алкоголизм протекает, как правило, более тяжело, чем у мужчин: быстрее формируется, одна стадия скорее сменяет другую, чаще встречается злокачественный тип. Весьма выраженной бывает социальная дезадаптация.

15.2.4. Симптоматический алкоголизм

Этим термином обычно обозначают присоединение алкоголизма к другим психическим расстройствам.

При шизофрении само алкогольное опьянение, особенно в подростковом и молодом возрасте, может оказаться провокатором приступа или начала непрерывно-прогредиентного течения. Больным шизофренией свойственны атипичные опьянения -- с импульсивными нелепыми поступками, с гебефреническим дурашливым возбуждением, депрессивное или дисфорическое. Может возникнуть патологическое параноидное опьянение.

Течение самого алкоголизма различно. Нередко случаи, когда продолжительное тяжелое пьянство неожиданно легко обрывается без заметных явлений абстиненции и даже само влечение к алкоголю исчезает Однако возможны и случаи злокачественного развития алкоголизма. При вялотекущей шизофрении и во время ремиссий алкоголизм встречается чаще.

Алкоголизму присуще патопластическое действие -- изменение картины самой шизофрении. При параноидной форме усиливается слуховой вербальный галлюциноз и могут появиться мучительные сенестопатии. При вялотекущей форме и во время ремиссий становятся более выраженными психопатоподобные расстройства (жестокость, сексуальная расторможенность, грубая циничность).

При маниакально-депрессивном психозе алкоголизм присоединяется относительно редко. Опьянение может провоцировать маниакальную фазу. Попытки больных в начале депрессии прервать

се с помощью алкоголя лишь ухудшают настроение Иногда алко-юлизм может развиваться на фоне затяжных депрессий. Периодический тип течения алкоголизма в виде истинных запоев предположительно связывается с циклотимией

При эпилепсии присоединяющийся алкоголизм значительно отягощает течение Характерны дисфорические опьянения и раннее появление блекаутов (палимпсестов) Пьянство довольно быстро переходит в алкоголизм и чаще протекает по периодическому типу -- с истинными и ложными запоями. После запоев резко учащаются припадки, могут возникнуть сумеречные состояния, развиться эпилептический статус.

При посттравматической энцефалопатии развитие алкоголизма нередко бывает злокачественным Опьянение протекает по дис-форическому типу или эйфория чередуется с эксплозивностью -- взрывами раздражения и агрессии. Возможны патологические сумеречные опьянения. На II стадии нередки алкогольные делирии. Блекауты могут появиться с первого опьянения и распространиться почти на весь его период. В ходе развития алкоголизма резко усиливаются психопатологические изменения личности.

15.2.4.1. Рубрификация в МКБ-10

Алкоголизм включен в раздел "Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ". В разделе предусмотрены рубрики и подрубрики для острой алкогольной интоксикации разной степени тяжести и с разными особенностями проявлений, патологического опьянения, синдрома абстиненции и разных стадий алкоголизма В этом же разделе рубрифицированы алкогольные психозы.

15.2.5. Этиология и патогенез

Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками -- обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьянствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято разделять на социальные ("алкогольный климат" в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употребления спиртных напитков.

Мотивы, т.е. побуждения к выпивкам, принято разделять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию, почувствовать себя "на высоте" и т.д) и атарактические (стремление к релаксации -- успокоению, уходу от неприятностей и трудностей, устранению беспокойства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы социально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).

С появлением психической зависимости ведущим становится аддикгивный мотив (пристрастие, патологическое влечение к алкоголю), а с развитием физической зависимости -- страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.

От истинной мотивации следует отличать мотивировку -- объяснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию.

Патогенез в качестве основных звеньев имеет формирование психической и физической зависимости -- первичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Однако, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависимости, пока определенно выявить не удается. Предполагается, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги -- патологическая активация определенных гипоталамических систем, получивших название "центр наслаждения". Согласно гипотезе И.П.Анохиной, эта активация вызвана действием алкоголя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет усиленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным -- в мозге накапливается предшественник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена серотонина, кинуренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма -- изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфиноподобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей -- повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацетальдегид (промежуточный продукт окисления алкоголя).

Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными

родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению -- "гедонистические стремления" при неус-юйчивом гипе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недостаточность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой.

Алкогольная эмбриопатия -- заболевание новорожденного, возникающее втом случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же, как и в молоко кормящей матери). Новорожденные обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нарушением физиологических функций. В дальнейшем выявляется отставание в физическом и интеллектуальном развитии.

15.2.6. Дифференциальный диагноз

Диагностические трудности может представить дифференцирование I стадии алкоголизма и пьянства без зависимости от алкоголя. Диагноз основывается на сведениях, получаемых от само-ю пациента и его окружения. Обследуемые часто бывают склонны сознательно или бессознательно диссимулировать признаки влечения и зависимости и преуменьшать пьянство. Сведения от близких или с места работы также не всегда достоверны: иногда алкоголизация преуменьшается, иногда преувеличивается.

Картина абстинентно! о синдрома служит убедительным признаком II стадии. Высказывалось суждение (Жислин С.Г., Иванец Н.Н., Анохина И.П.), что алкоголизм следует считать болезнью только с появления физической зависимости, а начальную стадию рассматривать как "донозологический алкоголизм", не отделяя от пьянства.

Диагностика III стадии строится на очевидных признаках алкогольной деградации и снижении толерантности к алкоголю.

Лабораторные методы диагностики алкоголизма пока не разработаны. Предлагаемые приемы (повышение активности в крови ферментов -- гамма-глутамилтранспептидазы, аспартат- и алани-наминотрансферазы, каталазы и др., увеличение объема эритроцитов) оказались неспецифичными и нередко дают положительный результат только на II стадии алкоголизма. Разработан метод радиоизотопной гепатографии', констатирующий повреждение печени вследствие хронической алкогольной интоксикации.

Метод диагностики зарегистрирован как открытие А-200 10 апреля 2002 г (ГП Колупаев, А В Картелешев, Н Д Лакосина и др ) 15.2.7. Распространенность

Алкоголизм относится к весьма распространенным заболеваниям: в развитых странах им страдает 3--5% населения, а в винодельческих (Франция, Италия) странах -- даже 8--10%. В последние два -- три десятилетия отмечался повсеместный рост алкоголизма, особенно среди молодежи и женщин. Если в 1950--1960-х годах соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин было 10:1, то в 80-х оно приблизилось к 5:1.

О распространенности пьянства судят по потреблению алкоголя на душу населения (обычно в литрах 100% алкоголя в год). Если оно составляет менее 5 л в год, то его можно считать умеренным, если более 10 л в год -- очень высоким. В Европе в 80-х годах потребление было минимальным, в Норвегии и Исландии (4 л в год) и очень высоким во Франции (13 л в год).

В СССР в 1984 г. было продано 7,6 л надушу населения. Величина потребления в разных регионах страны весьма различна. Во многих из них официальные данные ниже реальных, так как не учитывался алкоголь, потребляемый при самогоноварении.

15.2.8. Прогноз

При сформировавшемся алкоголизме с физической зависимостью прогноз малоблагоприятен. После лечения ремиссии длительностью более одного года составляют 50--60%. Эффект значительно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Именно поэтому некоторые модные целители, широко пропагандируемые средствами массовой информации или распускаемой о них молвой, сообщают о поразительных результатах -- о 90--100% вылеченных. К ним тянутся и они сами отбирают тех, кто стремится к излечению. Эффект лечения на I стадии выше, чем на II стадии. Но своевременному лечению на I стадии препятствует алкогольная анозогнозия -- больные не считают себя таковыми и уверены, что если они захотят, то сами в любой момент бросят пить.

Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в среднем на 15 лет короче, чем в общей популяции. Они умирают от тяжелых травм, полученных в нетрезвом состоянии, высок уровень суицидов. Среди соматических заболеваний смертность наиболее велика от сердечной недостаточности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени.

Частота правонарушений среди больных алкоголизмом также значительно выше, чем в общей популяции. Это относится как к агрессивным, так и к имущественным правонарушениям, особенно при паразитическом образе жизни.

15.2.9. Лечение и реабилитация

Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической зависимости от алкоголя. Дезинтоксикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкоголизма не излечивают. Устранение физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавление патологическою влечения к алкоголю, лежащего в основе психической зависимости, представляет гораздо более трудную задачу. При существующих методах лечения рецидивы алкоголизма в течение первого года бывают приблизительно в половине случаев.

15.2.9.1. Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической зависимости)

Подавление влечения основывается на аверсионной (от англ. aversion -- отвращение) терапии -- выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия.

Условнорефлекторная терапия впервые была испробована Н.В.Канторовичем в 1929 г.: вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный метод разработали И.Ф Случевский и А.А.Фрикен в 1934 г. Небольшие дозы алкоголя дают на фоне действия рвотных средств (инъекции апоморфина или эметина, прием ипекакуаны, отвара баранца, чабреца и др.). После нескольких сочетаний образуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения оказывается нестойким.

Сенсибилизирующая терапия была осуществлена О.Мартенсен-Ларсеном в 1948 г. в виде регулярного приема антабуса (тетурам, эспераль, дисульфирам). Под его действием в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальде-гида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. Но в редких случаях могут возникнуть тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы стенокардии, коллапсы, судорожные припадки. Для усиления и упрочения действия под наблюдением врача в процедурном кабинете намеренно вызывают у больного одну -- две тетурам-алкогольные реакции (после приема очередной дозы тету-рама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда возникают тягостные нарушения и появляется страх смерти, применяют обычные симптоматические средства (например, вливание глюкозы с кофеином), тем самым укрепляя у пациента представление об опасности для него приема алкоголя. Длительное применение тетурама может осложниться выраженной астенией, гастритом, реже гепатитом и полиневритами. Однако больные могут самовольно прекращать прием тетурама и вновь начать злоупотреблять алкоголем. Во избежание подобного соблазна был предложен препарат пролонгированного действия -- эспераль (радотер). Больному производят внутримышечную имплантацию стерильных таблеток тетурама При этом от него берут расписку, что он предупрежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода

В качестве других сенсибилизирующих средств используют метронидазол (трихопол, т.е. противотрихомонадное средство), фуразолидон, циамид, никотиновую кислоту и др. На фоне их действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более слабо выраженную.

Другие методы подавления патологического влечения к алкоголю включают применение малых (субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется.

Психотерапия многими считается одним из самых действенных методов, способных дать наиболее стойкий результат. Возможно, это связано с гем, что полный курс лечения удается провести тому, кто сам стремится излечиться или у кого удается пробудить это желание. Суггестивные приемы (внушение в гипнозе или в бодрствующем сосюянии, эмоционально-стрессовая терапия) основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются люди с истерическими или эмоционально-лабильными чертами характера. По мере развития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения легковнушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно высоким. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и с группой. Групповая психотерапия подразумевает активное участие членов группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на трезвость. Чаще групповая психотерапия используется в процессе поддерживающего (противорецидивного)лечения.

В настоящее время широко и нередко с положительными результатами применяется так называемое "кодирование" больных. Сущность метода в краткосрочной опосредованной суггестии с целью формирования стойкой установки на полный отказ от употребления спиртных напитков. От повторных алкоголизации больных, в значительной мере, удерживает страх возможных тяжелых последствий, вплоть до летального исхода.

Получили определенное распространение сложные многоэтапные психотерапевтические программы, основанные на поведенческой, когнитивной и активирующей психотерапии с дополнительным использованием внушения и других психотерапевтических методов и приемов.

Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется. При неблагоприятных обстоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей. В обстановке вынужденного безделья и скуки (безработица, выход на пенсию и т.д.) под действием психических травм патологическое влечение может вспыхнуть с новой силой.

Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условно-рефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной. В нашей стране поддерживающая терапия регламентирована инструкциями" на первом году ремиссии курсы должны повторяться каждые 4 месяца, на втором -- раз в полi ода, затем в конце третьего года, а на 4-м и 5-м годах -- по мере надобности. Подобная формализация не учитывает стадии алкоголизма, провоцирующих обстоятельств, степени социальной адаптации и других привходящих факторов. Наиболее показанной можно считать продолжительную постоянную групповую психотерапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма популярны в США и начинают возникать в нашей стране. Повторные курсы условно-рефлекторной или сенсибилизирующей терапии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении пер вых признаков возобновления патоло1 ического влечения ("алкогольные" сновидения, эмоциональное оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам и т.п.).

При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время которых также может обостряться влечение к алкоголю, показано длительное лечение солями лития или карбамазепином (финлепсином).

15.2.9.2. Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости)

С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются весьма действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов.

Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внутривенных вливании гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов -- тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.

Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для ускорения окисления и выведения из организма продуктов нарушенного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида

Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс, хлорпро-тиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией -- ами-триптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназе-памом При выраженных вегетативных расстройствах (пот, ознобы, сердцебиения) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогиче-ских (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин. Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливостью, то наиболее эффективен неулептил.

Купирование явлении абстиненции не избавляет от патологического влечения к алкоголю, которое еще долго способно оставаться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на устранение психической зависимости.

15.2.9.3. Лечение при алкогольной деградации

Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направленных на подавление сильного патологического влечения, необходимой бывает также терапия соматических осложнений алкоголизма. Заболевания печени и сердца становятся противопоказаниями для тетурам-алкогольных проб и условно-рефлекторной терапии. Нередко возникающие псевдоабстиненции рекомендуется лечить психотропными средствами (реланиум, амитрипти-лин, феназепам, сонапакс) Необходимо длительное общеукрепляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам). Однако высказываются суждения, что ноотропные средства могут усиливать патологическое влечение к алкоголю.

15.2.9.4. Организация лечения и реабилитация

Лечение проводится в наркологических стационарах, полустационарах, диспансерах и кабинетах.

Разрешается анонимное добровольное лечение в платных медицинских учреждениях При II и III стадии алкоголизма лечение

лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустационаре или в диспансере. При I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно.

Реабилитация осуществляется методами психотерапии и со-циотерапии (трудотерапия, культтерапия и др.). Цель ее -- трудовая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве, семейная психотерапия). Используются клубы бывших пациентов, общества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.

15.2.10. Профилактика

Профилактика алкоголизма может быть разделена на государственно-общественную и медицинскую (гигиеническую).

Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать потребление алкоголя с тем, чтобы ограничить пьянство и снизить распространенность алкоголизма, которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении истории человечества неоднократно предпринимались крайние меры -- полное запрещение продажи и даже употребления спиртных напитков. Еще в VII в. основатель ислама Мухаммед (Магомет) запретил мусульманам употребление алкоголя, что было отражено в коране. Это повело к тому, что на многие века мусульманские страны стали очагом наркоманий (опии, гашиш). Полный запрет продажи алкоголя ("сухой закон") вводился в России в начале первой мировой войны, в США -- в 20-е годы, он приводил только к расцвету черного рынка, распространению наркоманий и росту связанной с ними преступности, самогоноварению, отравлению суррогатами. К тому же государственная казна лишалась существенного источника дохода.

Необходимы рациональные административные и юридические меры, регулирующие потребление спиртных напитков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в общественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, сурово наказываться зачинщики пьяных скандалов и драк Особенно строго должно наказываться вождение транспорта или выполнение любой работы в нетрезвом состоянии, создающее опасность для жизни и здоровья других людей. При совершении правонарушении алкогольное опьянение рассматривается судом как отягчающее обстоятельство Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу всех спиртных напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь вызывает у молодежи протест. В ряде европейских стран крепкие спиртные напитки разрешается продавать лицам с 18 лет, а слабые (пиво) -- с 16 лет.

Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении -- разъяснении вреда и опасности злоупотребления алкоголем для здоровья и благополучия людей. Наиболее эффективно использование средств массовой информации (в особенности телевидения), если передачи готовятся совместно опытным режиссером и врачом-наркологом. Чем эмоциональнее, чем более связана с событиями текущей жизни и художественнее информация, тем она действеннее. Антиалкогольное просвещение рассчитано в основном на непьющих или умеренно потребляющих алкоголь. Эффективность лекций всегда наименьшая. Групповые дискуссии более действенны, но в них охотнее участвуют непьющие и страдающие от пьянства близкие.

Существуют две принципиальные установки антиалкогольного просвещения -- на полную трезвенность и на "культурное", ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости, бывшие алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой популяции более приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допускающее в определенных условиях легкую степень опьянения. Медицинская информация должна дать сведения о соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью исключено (например, беременность, кормление грудью ребенка).

Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам -- социальным (члены семьи или непосредственное окружение больных алкоголизмом, представители некоторых профессий, постоянно имеющие контакт со спиртом или алкогольными напитками), психологическим (разработаны специальные тесты для массовых обследований), биологическим (например, потомство больных алкоголизмом). К группе высокого риска относятся все злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).

Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эффективным считается привлечение их в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с организацией привлекательного для них проведения досуга.

15.3. Алкогольные (металкогольные) психозы

Эти психозы возникают не как прямое следствие хронического отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психозами заболевают около 10% больных алкоголизмом. Психозы чаще всего развиваются на III стадии, но встречаются и на 11 стадии.

15.3.1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens)

В большинстве случаев делирий начинается не на высоте запоя, а через 2--4 сут после того, как пьянство было прервано -- на фоне развертывающейся абстиненции. Поэтому в зарубежной психиатрии распространено название "делирий воздержания" или "абстиненция с делирием". Однако этот психо j может возникнуть и на высоте запоя Нередко делирию предшествует острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции.

Предвестники делирия (прсдделириозное состояние) длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настроение, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабильностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога -- с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узорах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-либо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения.

Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспокойство, тревога и страх. Появляется главный симптом делирия -- яркие зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мышей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов, террористов, грозящих оружием расправы. В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей ("напился до чертиков"). Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипение змей. Среди тактильных галлюцинаций характерно ощущение инородного тела во рту -- его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной все видимое принимает за реальность и ведет себя соответственно: к чему-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выброситься из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от кажущихся врагов. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем (месте и времени) дезориентированы, но самосознание сохранено.

Делирий сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела исходит специфический неприятных запах ("потеющих ног"). Температура тела повышена -- от субфебрильной до 38--39°С. Постепенно нарастают обезвоживание, ацидоз, азотемия Отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

В тяжелых случаях температура тела достигает 40°С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается постелью. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле. Речь состоит из маловнятного бормотания (мусситируюший делирии). Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.

Неблагоприятным считается также "профессиональный делирий", когда больной имитирует свою постоянную рабочую деятельность. Этот делирии нередко сменяется корсаковским психозом.

Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью -- ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные лучше помнят галлюцинаторные переживания, хуже - реальные события и свое поведение.

Дифференциальный диагноз проводится с делириями при других интоксикационных психозах. Трудности могут возникнуть, когда некоторые галлюциногенные вещества употребляют вместе с алкоголем. На алкогольную природу делирия указывают наличие II или III стадии алкоголизма и абстинентного синдрома перед делирием. На I стадии алкоголизма делирий, как правило, вызваны другими токсическими веществами.

Патогенез усматривается в аутоинтоксикации вследствие алкогольного поражения печени. От токсических продуктов обмена страдают высшие центры вегетативной регуляции диэнцефаль-ной области. До поры до времени вредоносное действие аутоинтоксикации компенсируется, но под влиянием абстиненции или острого соматического заболевания может наступить срыв.

Патологическая анатомия характеризует тяжелые смертельные случаи. Обнаруживают набухание мозга, иногда точечные кровоизлияния в нем, жировое перерождение печени и признаки кардиопатии.

Прогноз неблагоприятен при делирии мусситирующем (высокая смертность) и профессиональном (корсаковский психоз впоследствии). Однако и при типичном делирии смертность достигает 15%. При продолжении злоупотребления алкоголем делирии склонны повторяться.

Лечение осуществляется средствами психотропными, дезин-токсикационными и нормализующими метаболизм, водно-солевое равновесие, устраняющими нарушения сердечной деятельности, дыхания и высокую гипертермию.

Из психотропных средств наиболее употребительны вливания реланиума, малые дозы галоперидола, дроперидола, которые на время устраняют возбуждение и галлюцинации. Аминазин и гизерцин опасны коллапсами. С целью дезинтоксикации используют гемосорбцию, внутривенные капельные вливания ге-модеза, реополиглюкина. Прибегают к вливанию тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), изотонического раствора. Сердечная деятельность поддержиЕ$ается кордиамином и коргли-коном. Рекомендуются большие дозы витаминов группы В. Лечение обычно осуществляется в специальных палатах интенсивной терапии.

15.3.2. Алкогольный слуховой галлюциноз

Алкогольный слуховой галлюциноз проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинации. Слышатся диалоги двух людей или голоса множества лиц. Они говоря! между собой или обращаются к больному. Одни его бранят, осуждают за пьянство и другие пороки, грозят, издеваются, насмехаются, другие же могут его защищать, оправдывать, давать полезные советы. Вначале больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Если галлюциноз становится хроническим, то больной привыкает к голосам и даже старается их диссимулировать.

Сознание остается ясным -- ориентировка во времени и месте полностью сохраняется. Поведение внешне может быть ненарушенным, сохраняются не только бытовые, но и профессиональные навыки. Иногда со временем к галлюцинациям появляется критика: больные тяготятся ими, хотят от них избавиться.

Галлюциноз может сопровождаться появлением бреда или протекать без него. Галлюциногенный бред содержит идеи отношения и преследования. Всюду видятся враги, злые козни, отсюда возникают постоянная настороженность и недоверие. Бред целиком основан на содержании галлюцинаций.

Течение бывает различным. Острый слуховой галлюциноз длится от нескольких часов до 2--3 нед, обычно сопровождается тревогой и растерянностью. Часто слышатся неразборчивая речь, гул толпы, гудение, жужжание или звон (акоазмы -- элементарные слуховые галлюцинации). Протрангированным (затяжным) галлюцинозом называют случаи продолжительностью в несколько месяцев Хроническим считается галлюциноз, если он длится более полугода.

Слуховые галлюцинозы встречаются значительно реже делириев.

Патогенез неясен. Предполагается, что перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроин-токсикации могут играть роль предрасполагающего фактора.

Лечение, помимо собственно антиалкогольной терапии, включает психотропные средства с антигаллюцинагорным действием (галоперидол, флюанксол, рисполепт).

15.3.3. Алкогольная паранойя (бред ревности)

Это относительно редкое психическое расстройство, встречающееся у мужчин с паранойяльной или эпилептоиднои акцентуацией характера в преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно Сперва в опьянении или во время абстиненции больные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим правдоподобными Затем упреки становятся все более нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять надуманные доказательства "измен" От посторонних идеи ревности они могут умело скрывать Обычно не проявляют никакой агрессии в отношении мнимых соперников -- во всем винят жену. В патогенезе бреда определенную роль играют снижение сексуальной потенции, обычное при алкоголизме II--III стадии, а также конфликтные отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.

Лечение, кроме антиалкогольного, направлено надезактуали-зацию бреда посредством антипсихотических нейролептиков (трифтазин, этаперазин, галоперидол, мажептил)

15.3.4. Алкогольный параноид (бред преследования)

Бред преследования описан И В Стрельчуком в 1949 г На фоне бессонницы, тревоги и страха больному начинает казаться, что его собираются убить -- застрелить, зарезать в подъезде дома, задавить на улице. Они страшатся всех незнакомых и малознакомых, а также тех, с кем у них раньше были конфликтные отношения. С бредом связаны иллюзии в оттопыренном кармане встречного угадывается очертание пистолета, в блеснувшем в чьих-то руках каком-то металлическом предмете -- нож. Слова других, сказанные между собой, относят к себе и превратно перетолковывают. Иногда им слышатся угрозы. Поведение определяется бредом. Дома они запираются, ищут спасения в уходе в неизвестные места ("бредовой дрейф"), прячутся или обращаются за защитой в милицию. Но агрессию в отношении мнимых преследователей проявляют редко

Психоз длится от нескольких дней до 2--3 нед. Если бред затягивается на месяцы, то бредовые подозрения становятся избирательными, они сосредоточиваются на лицах, с которыми ранее были в плохих отношениях и в злых намерениях которых находят определенные причины.

Алкогольный параноид отличают от спровоцированного алкоголем параноидного приступа шизофрении тем, что бред преследования не сопровождается другими видами бреда (воздействия, инсценировки и т.д.)

Лечение то же, что при алкогольной паранойе. При страхе и гревоге показаны иньекции реланиума, тизерцина.

15.3.5. Алкогольные энцефалопатические психозы

Эти психозы сопровождаются выраженными неврологическими и соматическими расстройствами. Встречаклся во II--III стадии алкоголизма Нередко им непосредственно предшествует делирий. Иногда делирии переносились ранее, притом неоднократно.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе--Вернике. Эта энцефалопатия обычно следует за мусситирующим делирием. Состояние больного становится крайне тяжелым. Температура тела в течение суток колеблется от субфебрильной до 40°С и выше, нарастают обезвоживание, тахикардия, одышка, падает артериальное давление, возможны коллапсы Оглушение, проявляющееся в том, чго больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с задержкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бессознательное состояние. Характерны разнообразные неврологические нарушения: симптомы орального автоматизма (сосательный и хоботковый рефлексы), хватательные рефлексы, спонтанный нистагм, гиперкинезы. В последующие дни появляются пролежни. В одних случаях через 10--15 дней наступает смерть, вдру-[ их соматическое состояние улучшается, но оглушение сменяется корсаковским психозом.

Корсаковский психоз. Этот психоз назван по имени выдающеюся московского психиатра С.С Корсакова, описавшего это психическое расстройство. Данному психозу обычно предшествует алкогольный делирии или энцефалопатия Гайе--Вернике. Характерна триада симптомов фиксационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дезориентировка. Фиксационная амнезия проявляется невозможностью запомнить текущие события при сохранности памяти на прошлое, особенно далекое. Можно множество раз повторять больному свое имя, но через несколько фраз он его забывает. Человека, с которым не раз встречался в последние дни, воспринимает как впервые увиденного. Конфабуляции (выдумки, прикрывающие описанные нарушения памяти) особенно выступают при расспросах больного о том, где он только что или вчера был, с кем встречался и т.д. ("Вчера ездила на дачу и собирала цветы", -- заявляет посредине зимы больная, уже несколько месяцев не покидавшая больницу). Из-за фиксационной амнезии больные дезориентированы в месте и времени: не могут понять, где они находятся ("В какой-то больнице", -- отвечает больная, оглядев окружающую обстановку и видя персонал в белых халатах), неспособны назвать сегодняшнее число, месяц, день недели, сказать, обедали они сегодня или нет, и т.д Но прежние навыки хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу.

Психоз протекает хронически -- многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения и времени постепенно наступает улучшение.

Диагностируя корсаковский алкогольный психоз, следует иметь в виду, что подобный же синдром может развиться вследствие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных

Патогенез энцефалопатических психозов считается сходным с патогенезом тяжелого делирия. Особое значение придается дефициту витаминов группы В Для энцефалопатии Гайе-Вернике характерно множество точечных кровоизлияний в стволе мозга, особенно в сосцевидных телах

Лечение при острой энцефалопатии сводится к дезинтоксикации, мерам по поддержанию гомеостаза, сердечной деятельности, дыхания. Рекомендуется внутримышечное введение больших доз витаминов группы В Те же витамины, а также ноотропные средства показаны при корсаковском психозе.

15.3.6. Экспертиза

При корсаковском психозе, хроническом алкогольном галлюцинозе и хроническом параноиде трудоспособность утрачивается и возникает необходимость в определении инвалидности

При всех психозах в момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов (метасимуляция).

Глава 16. Наркомании и токсикомании. -- А.Е. Личко

16.1. Основные термины

Понятия "наркомания", "наркотик" или "наркотическое средство или вещество" стали не столько медицинскими, сколько юридическими.

Наркотик -- наркотическое средство и наркотическое вещество -- включается в официальный государственный список вследствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать привлекательное психическое состояние, а при систематическом -- психическую или физическую зависимость от него. Если вещество или средство обладает подобными свойствами, но с государственной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается (примером может служить алкоголь). Одно и то же лекарственное средство в разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызывать и психическую и физическую зависимость. Подобное юри-шческое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, как преступление квалифицируется и наказуется незаконное изготоЕ$ление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотиков

Наркоманией называют болезнь, вызванную систематическим употреблением средств, включенных в государственный список наркотиков, и проявляющуюся психической, а иногда и физической зависимостью от них. Сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, но физическая зависимость к одним бывает выражена (препараты опия), к другим -- остается неясной, сомнительной (марихуана), в отношении третьих вообще отсутствует (кокаин).

Психоактивные токсические вещества обладают теми же свойствами, что и наркотик (вызывают привлекательное психическое состояние и зависимость), но в официальный список они не включены. Примером служат некоторые транквилизаторы или используемые в виде ингаляции бензин, ацетон и др.

Токсикомания -- заболевание, проявляющееся психической (а иногда и физической) зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков.

Злоупотребление наркотиками или другими токсичными веществами без зависимости от них не считается наркоманией или токсикоманией Для этих случаев предлагалось множество различных названий: наркотизм, токсикоманическое поведение, эпизодическое злоупотребление и др В последние годы все большее распространение получает термин "аддиктивное поведение" (от англ. addiction -- пагубная привычка, порочная склонность), который указывает, что это -- нарушение поведения и меры требуются скорее воспитательные, чем медицинские.

Психическая зависимость проявляется все более овладевающим желанием продолжить употребление данного вещества, добывая его любыми путями и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Перерыв в употреблении вызывает напряжение и беспокойство и резкое усиление влечения к данному веществу. Это влечение иногда неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостеи таким влечением нисколько не тяготятся и болезненным его не считают. Внешним проявлением психической зависимости служат постоянное стремление к контакту с другими лицами, злоупотребляющими этим веществом, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заменителей в его отсутствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Влечение в этих случаях возникает только тогда, когда собирается "своя компания", постоянно вместе злоупотребляющая каким-либо веществом. За ее пределами влечение не проявляется, при отрыве от нее -- исчезает.

...