Общая психиатрия

Из бредовых идей чаще всего отмечается бред преследования, реже -- иного характера (ипохондрический, величия, самообвинения и т.д.).

Бредовые идеи, как правило, просты, связаны с непосредственным окружением больного, лишены символичности Больные уверяют, что соседи "специально, чтобы извести включают во всю мощь приемник", что сестра "сделала не тот укол", что врачи "запустили его состояние" и т.д.

Неврологическая симптоматика, имеет преимущественно диффузный характер и выражена нерезко. Характерны анизоко-рия и вялая реакция зрачков на свет. Иногда встречаются асимметрия лица, небольшой птоз, отклонения языка в сторону и т.д.

Так называемая сифилитическая неврастения не может считаться отдельной формой, а является по сути сборным понятием.

Характерные (особенно в начальных стадиях заболевания) невро-зоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляемости, тревожности и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объясняют в основном двумя причинами: 1) реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом; 2) общей интоксикацией организма и, в частности, головного мозга.

Врожденный сифилис (Lues congenita). С известной долей схематизма врожденный сифилис обычно делят на прогредиентный (сифилис-процесс) и непрогредиентиьш (так называемый дистрофический, или деструктивный, сифилис), когда патология вызвана повреждением зачатка или остаточными явлениями внутриутробного поражения.

Для врожденного сифилиса характерны менингиты, менин-гоэнцефалиты, сосудистые поражения. Возможно также развитие (острое или постепенное) гидроцефалии. При прогредиент-ном сифилисе могут встречаться ie же формы, что и у взрослых, но с рядом отличий, зависящих от особенностей возрастной реактивности детского организма в целом и центральной нервной системы в частности. Например, у детей весьма редко встречается галлюцинаторно-параноидная форма. Характерными клиническими проявлениями заболевания (помимо разнообразных неврологических нарушений) являются менингоэнцефалиты (подострые и острые), припадочные состояния (апоплекти-формные и особенно эпилептиформные приступы), олигофрении. Следует помнить, что столь нередкая при конгенитальном люэсе клиническая картина, как эпилепгиформный синдром, может быть выражением различных патологических процессов: а) проявлением собственно сифилиса мозга, его эпилептиформ-ной формой и б) проявлением качественно иного болезненного процесса -- эпилепсии, ибо врожденный сифилис является одной из причин эпилептической болезни.

Иногда последствием врожденного сифилиса могут быть пси-хопатоподобные состояния (без заметного снижения интеллекта или на фоне некоторой дебильности). Врожденный сифилис сопровождается рядом характерных соматических признаков (см. главу 34), знание которых важно для правильной диагностики.

20.1.1.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 психические расстройства, обусловленные сифилисом мозга и прогрессивным параличом, представлены в разделе "Органические, включая симптоматические психические расстройства" F 00 -- F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменция, амнестические, галлюцинаторные, бредовые, аффективные расстройства и нарушения поведения).

20.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиологическим фактором является бледная трепонема По характеру патологических изменении обычно выделяют следующие виды сифилитического поражения мозга

Менингиты и менингоэнцефалиты. Наиболее характерно поражение мягкой мозговой оболочки (лептоменингит), заключающееся в инфильтрации ее ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами Нередко патологический процесс из мягкой мозговой оболочки проникает по сосудам к соединительным перегородкам в вещество мозга, вызывая явления менингоэнцефа-лита Преимущественная локализация лептоменингита -- основание мозга, и лишь иногда встречается воспаление мягкой оболочки выпуклой (конвекситатнои) поверхности больших полушарии

Эндартерииты. Наступает пролиферация интимы (разрастание эндотелия), инфильтрация клеточными элементами среднего и адвентициального слоев сосудистой стенки Указанные изменения в одних случаях могут привести к разрыву сосуда с последующим кровоизлиянием (инсульт), в других -- к облитерации его просвета, нарушению питания соответствующих участков мозга и гибели нервной ткани Закупорка крупных церебральных сосудов приводит к образованию в мозге очагов размягчения

Изолированные гуммы. Гуммозные узлы возникают в результате разрастания грануляционной ткани вокруг облитерированных сосудов в веществе мозга и мягкой мозговой оболочке Бывают единичными и множественными и в зависимости от величины могут более или менее глубоко проникать в ткань мозга Особенно глубоко проникают в мозг солитарные гуммы, так как они иногда достигают размера грецкого ореха и даже более Клиническая картина при этом нередко сходна с клиникой опухолей мозга

Несмотря на выраженные патологоанатомические данные, патогенез сифилиса мозга нельзя связывать только лишь с локальными повреждениями Патогенетические механизмы зависят и от токсических воздействий, и от изменения реактивности организма (в частности, характерных для третичного периода явлений неспе-цифическои аллергии), и от расстройств обмена веществ (общих и местных), таких, например, как обнаруженное гистохимическими методами исследования изменение углеводного обмена в мозге

20.1.3. Диагноз и дифференциальный диагноз, течение и прогноз

Дифференциальный диагноз ставится на основе комплексного обследования больного, куда обязательно должны входить 1) тщательное собирание анамнеза При этом следует помнить, что иногда больные могут не знать о факте заражения сифилисом (так называемый неведомый сифилис -- lues ignorata) Тем более важно собирание косвенных сведений (наличие поздних выкидышей у больной или жены больного, рождение детей с признаками врожденного сифилиса и т д ), 2) подробное соматическое и неврологическое обследование (возможное обнаружение явлении висцерального сифилиса, участков лейкодермы, характерная неврологическая симптоматика в виде симптома Аргаила Робертсона, анизокории, деформации зрачков и др ), 3) тщательное изучение психического состояния (например, доступность больного, отсутствие при галлюцинаторно-бредовом синдроме характерных для шизофрении нарушении мышления, явлении аутизма и тд ), 4) обязательное исследование крови и детальный анализ спинномозговой жидкости

Только такое комплексное обследование позволит дифференцировать сифилис мозга в различных его проявлениях и сходные по клинической картине заболевания сифилитический менингит и менингиты иной этиологии, эпилептиформ-ную форму и эпилептическую болезнь, апоплектиформную форму и сосудистые страдания мозга, гуммозную форму и другие объемные образования, галлюцинаторно-параноидную форму и шизофрению и тд

В исключительных случаях для подтверждения диагноза приходится прибегать к так называемой пробной терапии (therapia ex juvantibus)

Течение и прогноз зависят от времени и объема специфической терапии

20.1.4. Профилактика и лечение

Профилактика сифилиса мозга заключается в общем снижении заболеваемости сифилисом и активном его лечении

Лечение сифилиса мозга необходимо начинать как можно раньше Терапия производится специфическими противосифи-литическими препаратами по общепринятым в нашей стране схемам, комплексным методом Применяются антибиотики (пени-циллины, эритромицин), препараты висмута и иода (бииохинол, бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий)

Помимо специального лечения, показано и общеукрепляющее, особенно витаминотерапия Специфическое лечение необходимо проводить под постоянным контролем за соматическим состоянием больного с динамическим проведением анализов крови, мочи и ликвора

20.1.5. Экспертиза

Трудовая экспертиза В зависимости от тяжести клинической картины больной может перейти на инвалидность III, II и даже I группы (например, при тяжело протекающей апоплектиформной форме) Вместе с тем при своевременно проведенном лечении больной может вернуться к своей прежней работе

Судебно-психиатрическая экспертиза. Сам по себе диагноз этой болезни еще ничего не решает. В связи с особенностями клинической картины больные сифилисом мозга MoiyT признаваться как вменяемыми, так и невменяемыми (например, если преступление совершено при наличии выраженного слабоумия или по бредовым мотивам).

20.2. Прогрессивный паралич (Paralysis progressive alienorum)

Синонимы, прогрессивный паралич помешанных; болезнь Бейля, прогрессирующая паралитическая деменция (Беиарже); общий прогрессивный паралич.

Психическое заболевание, характеризующееся нарастанием разнообразных параличей и тяжелого слабоумия, возникает на основе первичного поражения самого вещества головною мозга, хотя страдает при этом и ткань мезодермального происхождения (сосуды и оболочки).

Как самостоятельное заболевание прогрессивный паралич впервые был описан французским психиатром А.Беилем в 1822 г. В дальнейшем неоднократно предполагалась сифилитическая природа болезни (Ковалевский П.И , Фурнье Ж.Л. и др ), но окончательно это стало известно только после исследовании японского ученого Ногучи, обнаружившего в мозге больных прогрессивным параличом бледную спирохету и сообщившего об этом в 1913 г.

Заболевают прогрессивным параличом преимущественно в возрасте 35--50 лет, причем чаще мужчины, чем женщины. Однако за последнее время разница в частоте заболеваемости полов значительно сократилась, если прежде на каждых 7--8 мужчин приходилась одна женщина, то в настоящее время эти отношения составляют 2--4:1. Прежде очень частое заболевание (20--25% общего числа стационированных больных) прогрессивный паралич в настоящее время встречается весьма редко.

Классическая картина прогрессивного паралича включает в себя три стадии. 1) начальную, 2) расцвета болезни и 3) заключительную (стадия маразма). Для каждой из этих стадии характерны определенные психические, неврологические и соматические нарушения, становящиеся все более выраженными и тяжелыми.

В настоящее время прогрессивный паралич не только стал встречаться редко, но изменил и свою клиническую картину Сейчас практически почти не встречаются больные в состоянии паралитического маразма (в III стадии) Заметно изменилась клиника прогрессивного паралича за счет резкого превалирования над всеми другими дементной формы. В связи с активным лечением прогрессивный паралич уже не считается, как раньше, заболеванием с обязательным исходом в тяжелое слабоумие.

20.2.1. Клинические стадии и формы прогрессивного паралича

Психические нарушения. В течении болезни выделяют три стадии. Начальная ("неврастеническая") стадия прогрессивного паралича характеризуется появлением неврозоподобной симптоматики в виде все нарастающих головных болей, повышенной утомляемости, раздражительности, плохого сна, снижения работоспособности К этой симптоматике довольно скоро присоединяются нарушения, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних этических навыков. Больные становятся развязными, грубыми, неряшливыми и нетактичными, обнаруживают несвойственный им ранее цинизм и легкое отношение к своим обязанностям Затем эти личностные изменения делаются все более брутальными и бросающимися в глаза -- наступает период расцвета болезни (IIстадия). Выявляются все нарастающие расстройства памяти и слабость суждении, больные уже не могут с полной критикой оценивать свое состояние и окружающую обстановку, неправильно ведут себя. Нередко обнаруживают грубую сексуальную распущенность, полностью утрачивают чувство стыда.

Больной, после долгой разлуки приехавший в семью брага, решил помыться с дороги Забыв взять чистое белье, он вылеi wi ванны и, не стесняясь присутствия жены брата и двух взрослых племянниц, совершенно раздетым стал спокойно расхаживать по квартире, отыскивая нужные ему вещи

Нередко возникает склонность к пустым тратам, больные занимают деньги и покупают совершенно случайные вещи. Больной накупил в подарок своим родственникам целых два чемодана никому не нужной мелкой галантереи Другая больная, по профессии проводница, часто занимая деньги, покупала на них разнообразные хрустальные вазы Типично появление болтливости и хвастливости. Резко меняется и эмоциональность больных. Появляется выраженная лабильность эмоции, у больных легко возникают вспышки раздражения вплоть до выраженной гневливости, но эти злобные вспышки обычно непрочны и больного (в отличие от больных эпилепсией) довольно быстро можно отвлечь на что-то постороннее Также легко эти больные переходят от слез к смеху и наоборот. Преобладающей окраской настроения может быть довольно рано появляющаяся эйфория В некоторых случаях, наоборот, возникает выраженное депрессивное состояние с возможными суицидальными тенденциями Возможно также возникновение бредовых идей, особенно бреда величия и одной из его разновидностей -- бреда богатства.

Быстрое нарастание слабоумия накладывает явный отпечаток и на бредовое творчество больных Паралитический бред обычно отличается нелепостью и грандиозными размерами Один больной уверяет, что все книги на земле написал именно он, но только под разными псевдонимами. Другой заявляет, что может вылечить любую болезнь, в том числе рак, соком кислой капусты, и при этом выкрикивает в форточку "приказы всему миру". Третий предлагает нелепый проект разведения рыбы в городских условиях, "чтобы хватило всему населению Земли".

При бреде богатства больной приглашает каждого к себе в гости, так как у него "200 комнат и каждая в стиле разных эпох и народов", обещает всем студентам подарить по золотой шубе, а студенткам еще и по паре золотых туфель в придачу, обещает "обсыпать алмазами". Реже появляются идеи преследования, ипохондрический бред и т.д., обычно также нелепого содержания. Изредка встречаются галлюцинации, главным образом слуховые.

С течением времени все более заметным становится снижение интеллекта. Резко нарушается память, иногда появляется корса-ковский синдром. Все более явно обнаруживаются слабость суждении и потеря критики. Слабоумие при прогрессивном параличе в отличие от сифилиса мозга носит диффузный, общий характер.

Для /// (маразматической) стадии заболевания (до которой, как уже указывалось, болезненный процесс сейчас обычно не доходит) самым характерным было глубокое слабоумие, полный психический маразм (наряду с маразмом физическим).

Неврологические нарушения. Характерным и одним из первых неврологических признаков является симптом Аргайла Робертсо-на -- отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Характерны и другие зрачковые нарушения: резкое сужение их величины (миоз), иногда до размеров булавочной головки, возможна анизокория или деформация зрачков. Нередко при прогрессивном параличе наблюдаются также асимметрия носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подергивания мышц языка и круговых мышц рта (так называемые зарницы). Очень типична довольно рано появляющаяся дизартрия. Помимо невнятности и нечеткости речи, больные при произношении могут пропускать отдельные слова или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по многу раз повторяя его (логоклония). В некоторых случаях отмечаются отчетливое разделение слогов, паузы между ними (скандированная речь). Нередко речь становится гнусавой (ринолалия).

К ранним проявлениям относятся также характерные изменения почерка (он становится неровным, дрожащим) и нарушения координации тонких движений. С течением болезни в письме больных появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов и т.д.

Все более грубыми могут становиться и нарушения координации. Довольно часто отмечаются изменения сухожильных рефлексов (анизорефлексия, повышение, снижение или даже полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов), а также более или менее выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических рефлексов.

Нередки нарушения иннервации тазовых органов. Наиболее грубая неврологическая симптоматика характерна для III (последней) стадии болезни. Преимущественно в этой стадии наблюдаются апоплектиформные припадки, оставляющие за собой вначале алаживающиеся, а затем все более стойкие очаговые нарушения в виде парезов и параличей конечностей, явлений афазии, апраксии и т.д.

Нередкой патологией при прогрессивном параличе являются эпилептиформные припадки, в III стадии болезни обычно возникающие сериями или в виде статусов с возможным летальным исходом.

Соматические нарушения. Довольно часто отмечается сочетание прогрессивного паралича с сифилитическим мезаортитом. Могут также отмечаться специфические поражения печени, легких, иногда кожи и слизистых оболочек. Очень характерны общие нарушения обмена. Возможны трофические нарушения кожи вплоть до образования язв, повышенная ломкость костей, выпадение волос, возникновение отеков. При хорошем и даже повышенном аппетите может быть резко прогрессирующее истощение. Понижается сопротивляемость организма, у больных с прогрессивным параличом легко возникают интеркуррентные заболевания и, в частности, гнойные процессы.

Серологические изменения. Как правило, реакции Вассермана, РИТ и РИФ и др. (см. главу 2) в спинномозговой жидкости резко положительные Отмечаются плеоцитоз, увеличение количества белка, изменение соотношения белковых фракций с увеличением количества глобулинов, в частности гамма-глобулина. Очень показательна реакция Ланге, дающая полное обесцвечивание пурпурно-красного коллоидного золота в первых 3--4 пробирках, а затем постепенное изменение цвета от бледно-голубого до обычного.

Экспансивная (классическая, маниакальная) форма была описана одной из первых не только благодаря своей яркой клинической картине, но и большому распространению. Сейчас эта форма, особенно в чистом виде, встречается довольно редко. Характеризуется появлением маниакального состояния и нелепых идей величия. На фоне благодушно-эйфорического настроения иногда могут внезапно возникать вспышки гнева, но раздражение это обычно кратковременное, и больной вскоре вновь становится эй-форичным и благодушным.

Депрессивная форма по своей клинической картине является противоположностью экспансивной. Больные вялы, подавлены, бездеятельны, нередко высказывают бредовые идеи самообвинения или ипохондрический бред, обычно также нелепого характера.

Дементная форма в настоящее время встречается чаше всего (до 70% всех случаев). На первый план выступает яркая картина общего (тотального) слабоумия. В настроении преобладает либо благодушие, либо вялость, безразличие ко всему окружающему.

Ажитированная форма характеризуется резким психомоторным возбуждением, нередко на фоне спутанного сознания.

Припадочная форма. В клинике прогрессивного паралича с самого начала преобладают припадки паралитического инсульта и эпилептиформные судорожные состояния. При преобладании судорожных припадков иногда говорят об эпилептиформной форме прогрессивного паралича.

Циркулярная форма выражается в чередовании маниакального и депрессивного состояний.

Параноидная форма характеризуется появлением бредовых идей преследования, иногда в сочетании с галлюцинациями.

Атипичные формы. К ним чаще всего относят табопаралич (сочетание клинической картины прогрессивного паралича с табети-ческими явлениями в виде полного исчезновения коленных и ахилловых рефлексов, нарушения чувствительности, в особенности болевой, и т.д.) и паралич Лиссауэра (преобладание очаговой симптоматики -- апраксии, агнозии и т.д.-- в связи с атипичной локализацией процесса преимущественно в задних отделах головного мозга).

20.2.1.1. Прогрессивный паралич в детском и юношеском возрасте

В исключительных случаях встречается прогрессивный паралич юношеского возраста на основе заражения сифилисом в раннем детстве.

Обычно же, когда говорят о детском или юношеском (юве-нильном) прогрессивном параличе, то имеют в виду заболевание, развившееся на почве врожденного сифилиса.

Прогрессивный паралич на основе врожденного сифилиса может начаться уже в 6--7 лет, но чаше болезнь дебютирует в возрасте 12--15 лет или несколько позже. Ювенильный прогрессивный паралич имеет ряд особенностей: здесь обычно отсутствует так называемая неврастеническая стадия, болезнь часто начинается остро, с эпилептиформных припадков, не бывает бредовых идеи и спонтанных ремиссий, очень быстро нарастает общее слабоумие с особенно тяжелыми нарушениями речи вплоть до полной ее утраты, когда больные могут издавать лишь отдельные звуки. Возможно и постепенное начало заболевания. Клиника ювенильного паралича обычно соответствует дементной форме: больные становятся апатичными и бездеятельными, очень быстро теряют прежние знания и интересы, обнаруживают все более нарастающие расстройства памяти.

Иногда болезнь может начаться как бы среди полного здоровья, но чаще на фоне той или иной патологии: недоразвития внутренних органов, задержки общего физического развития, адипо-зогенитальной дистрофии и т.д. Могут отмечаться явления задержки психического развития.

При ювенильном прогрессивном параличе гораздо чаще, чем у взрослых, встречаются мозжечковые симптомы, симптомы атрофии зрительных нервов, полная арефлексия зрачков

20.2.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиологическим фактором является бледная трепонема Сифилитическая этиология прогрессивного паралича доказана клинически и лабораторно. Японский исследователь Ногучи обнаружил бледные спирохеты в мозге больных прогрессивным параличом.

Патогенез прогрессивного паралича остается невыясненным. Заболевают только 5--10% лиц, страдающих сифилисом. Существуют различные предположения о роли наследственной предрасположенности, влиянии дополнительных вредных факторов, существовании особых неиротропных штаммов спирохет. Патогенез во многом определяется сложными изменениями реактивности организма. Весьма важную роль играет отсутствие или недостаточность лечения.

Прогрессивный паралич характеризуется следующими основными изменениями в мозге: а) дегенерацией и атрофией нервной ткани (клеток и волокон); б) воспалительными изменениями в оболочках и сосудах головного мозга; в) пролиферативнои реакцией со стороны глии.

Не все эти процессы начинаются одновременно: в I стадии болезни отмечаются воспалительные явления (диффузный лепто-менингоэнцефалит), на более поздних этапах появляются дистрофические нарушения.

20.2.3. Течение и прогноз

Нелеченый прогрессивный паралич через 2--5 лет приводит к полному маразму и летальному исходу.

Особенно быстро явления общего маразма нарастают при так называемом галопирующем параличе, характеризующемся катастрофическим течением болезни. Чаще всего это бывает при ажитирован-ной форме. Очень неблагоприятно протекает и припадочная форма.

Изредка встречается медленное, более или менее благоприятное течение. В этих случаях говорят о так называемом стационарном параличе (вне лечения встречается редко).

Прогноз (как в отношении жизни, так и дальнейшего течения болезни и выздоровления) определяется, как правило, результатами лечения, которое необходимо начинать как можно раньше.

20.2.4. Профилактика и лечение

Для профиюктики прогрессивного паралича основное значение имеет общее снижение заболеваемости сифилисом и раннее активное лечение его под строгим серологическим контролем Очень важно устранение дополнительных вредных факторов, снижающих сопротивляемость организма (в частности, различных интоксикации, особенно алкоголизма)

Лечение прогрессивного паралича заключается в применении комбинированной специфической терапии антибиотики (пени-циллины эритромицин) и препараты висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, иодид калия, йодид натрия) назначают повторными курсами с добавлением пиротерапии Лечение гипертермическими методами чаще всего проводится с применением пирогенала

В истории лечения больных прогрессивным параличом большое значение имела пиротерапия путем прививки малярии До этого подоб ные больные были практически неизлечимы и, как правило погибали Маляриотерапия прогрессивного паралича (наряду со специфической) получила широкое распространение после исследований венгерского психиатра Вагнера фон Яурегга в 1917 г В настоящее время она практи чески не применяется1

В течение пиротерапии необходим тщательный контроль за соматическим состоянием больных, особенно за деятельностью сердца, и во избежание сердечной слабости при каждом подъеме температуры тела назначать сердечные средства, лучше всего кордиамин

20.2.5. Экспертиза

Трудовая экспертиза В состоянии стойкой ремиссии больные могут вернуться к своей прежней деятельности, однако значительно чаще их приходится переводить на инвалидность III, II и I группы По данным специального исследования (Гор-доваТН ), перевод больных на инвалидность должен осуществляться только после проведения всех терапевтических мероприятий и при отсутствии заметного эффекта от них

В улучшении компенсаторных возможностей больных очень большая роль принадлежит мероприятиям по социальной реадаптации (постоянное диспансерное наблюдение, помощь в работе, правильное отношение к больному в семье)

Судебная экспертиза Если преступление совершено больным при нелеченой болезни, то испытуемый признается невменяемым В случаях правонарушения, совершенного после лечения, вопрос о вменяемости или невменяемости решается в зависимости от характера лечебной ремиссии

Лечебное действие малярии на сифилис было известно и народной меди цине Так имеются сведения (Грин Л ) что среди части населения Африки был распространен обычаи посьпать заболевших сифилисом в малярийные болота

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга. -- М.В. Коркина

Сосудистые заболевания головного мозга со свойственными им разнообразными нервно-психическими нарушениями являются обычно одним из проявлений общих сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом

Психические нарушения сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения Обычно выделяют следующие группы расстройств I) нарушения гак называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобнои (неврастеноподобнои, астеноипохондрическои астенодепрессивнои) дисфорическои и другой симптоматики и личностных изменении Эти расстройства обычно являются начальными проявлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно, 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцина-юрно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств Возникают остро, подостро, длительность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длительный или затяжной характер течения), 3) сосудистая деменция Характер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако иногда такой прямой зависимости не отмечается длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными психическими расстройствами либо проявляться незначительной неврозоподобнои или психопатоподобной симптоматикой

21.1. Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий

Атеросклероз -- самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти

21.1.1. Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения и т.д. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального перебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные -- еще более легкомысленными, экономные -- очень скупыми, склонные к беспокойству -- выражено тревожными, недоброжелательные -- откровенно злобными и т.д. Иными словами, то, что К.Шнейдер образно назвал "карикатурным искажением личности". По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности -- так называемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность страдающих церебральным атеросклерозом породила известное выражение "на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах". Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчивость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относящейся к разновидности лакунарного (парциального, дисмне-стического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возраст. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже -- дней. Могут возникать и длительные галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любовный и т.д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит паранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунар-ный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами и тд

Больной 65 лет, в прошлом -- преподаватель географии Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет Больной, кроме детских инфекции и простудных заболеваний, ничем в прошлом не болел Артериальное давление всегда было в пределах нормы Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педантичным Помимо преподавательской работы, много времени уделял написанию книг научно популярного характера, работал до позднего вечера, не отдыхал Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только препо даванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня "Становился как выжатый лимон" Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, "голова как свинцом налита" Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда "вдруг забывал" какое-то географическое название и, "чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться" шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще становился все более педантичным Появилась несвойственная ему ранее раздражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однажды внезапно "дико" накричал на одного из учеников, устыдился своего поступка, со слезами на глазах стал просить прощения Дома также возникали внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал, но быстро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил работу, был переведен на инвалидность Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обидчивым По многу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты Прошлое помнил довольно хорошо Затем, выходя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъезды Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал Был доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра направлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени лечащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа персонала Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял что это было только что В частности, сообщал, что вчера был в издательстве, где выходит его очередная книга, на прошлой недепе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменационные билеты Настроение неустойчивое привеишвоыь и благодушие внезапно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспоминании о каких-то старых, даже несуществующих обидах В то же время следует прежним морально-этическим правилам при приближении к нему любой женщины -- служащей больницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии Артериальное давление постоянно в пределах возрастной нормы

Диагноз церебральный атеросклероз, дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие, корсаковский синдром

Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и тд ), нередко синхронный с пульсом Характерны также, жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна) При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движении, повышение сухожильных рефлексов По мере утяжеления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, ап-раксия и тд )

Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чеин-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг) Как на один из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию -- длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения Характерен и внешний вид больных человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках

2.1.1.1.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" F 00 -- F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменции, делирий, амнестические, аффективные и другие расстройства)

21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), приводящее к отложению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани Вследствие поражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расстройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани

Для объяснения механизма поражения сосудов был предложен ряд теории, в частности так называемая инфильтрационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых изменений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.

Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липиднои инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состояния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахари-дов, жирных кислот, не экстрагируемого коллагена, частичная гипоксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы)

В возникновении психических нарушении несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушении, могут быть конституционально-генетические особенности, различные интоксикации, инфекции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие нарушения обменных процессов, особенности питания и образа жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд.

21.1.3. Диагноз, течение и прогноз

Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.

Подтверждением сосудистого генеза выявленных психических нарушений является обнаружение начальной психоорганической симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.

Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в первые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.

21.1.4. Профилактика и лечение

Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикации, как алкоголизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха, систематические посильные физические упражнения и особенно предупреждение перенапряжения центральной нервной системы.

Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптоматическое) должно проводиться со строгим учетом всех особенностей клинической картины, быть комплексным и длительным, направленным как на нормализацию липидного обмена и церебральнои гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосудистой стенки и нервных клеток.

При начальных проявлениях болезни показаны витаминотерапия, особенно витамины С и РР, а также поливитаминные препараты (аевит, ундевит, декамевит и т.д.)- Назначают также лечение препаратами иода: кальцииодином, 0,3% раствором иодида калия (по одной столовой ложке 3 раза вдень) или 5% раствором йодной настойки (начиная с 2--3 капель по 2 раза в день, постепенно прибавляя по 1--2 капли вдень, довести до 15-20 капель 2 раза в день) Принимать в молоке после еды Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, особенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами иода не следует забывать о возможных явлениях ио-дизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахи-ден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.

На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в инициальном периоде, показаны ноотропы (от греч noos -- разум, мышление и tro-pos -- поворот, направление) в связи с их способностью улучшать биоэнергетический метаболизм нервных клегок и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это в первую очередь ами-налон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).

Улучшают мозговое кровообращение циннаризин (стугерон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).

В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза рекомендуются гемо- и плазмосорбция, замедляющие, приостанавливающие процессы накопления холестерина (Лопухин Ю.М ).

При динамических нарушениях мозгового кровообращения (наряду с дибазолом, лазиксом и т.д.) следует вводить внутримышечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продолжать лечение перорально.

Очень большое значение для лечения атеросклероза имеют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная физкультура, психотерапия.

При атеросклеротических психозах показано назначение производных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, левоме-промазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых доз При состоянии тревоги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, фе-назепам и т.д. Седативные средства при атеросклерозе следует назначать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эффект -- усиление беспокойства. В ряде случаев показаны антикоагулянты При сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью назначаются гипотензивные средства. При атеросклеро-тическом слабоумии рекомендуются такие препараты, как церебролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также ноотропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних органов, особенно сердца и кишечника, у больных атеросклерозом.

Лечение при инсультах подробно изложено в учебниках по неврологии и нейрохирургии Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, лечебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.

21.2. Психические нарушения при гипертонической болезни

21.2.1. Клинические проявления

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выражаются они в различных типах нарушении мозгового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением -- инсультом Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде парезов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксий и т.д), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения -- так называемые гипертонические психозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нарушений и стадией гипертонической болезни Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие слабоумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Авербух ЕС). I) неврозоподоб-ную и психопатоподобную симптоматику, 2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы, 3) состояния помрачения сознания, 4) состояния слабоумия Помимо этих четырех (выделенных с известной долей схематизма) групп психических нарушений встречаются и другие, менее частые расстройства псевдопаралитический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозныи синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниакальное состояние и т.д. Отмечаются и смешанные клинические картины.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми У одних при этом преобладает астенический синдром, у других -- раздражительность и вспыльчивость Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т.д

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заостроения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К.Шнеидер назвал шаржированным карикатурным искажением личности (см. главу 21). Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. В одних случаях при этом преобладает тоскливо-подавленное состояние, в других -- тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже -- бред иного характера.

Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиля-ции и кончая самым тяжелым нарушением -- комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния (см. главу 11). Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая деменция), так и без них.

21.2.2. Этиология и патогенез

Гипертоническая болезнь -- одно из самых распространенных заболеваний, с которым встречаются врачи многих специальное те и, в том числе и психиатры. Вопросы этиологии и патогенеза гипертонической болезни, так же как профилактика и лечение ее, относятся к числу чрезвычайно актуальных проблем современной медицины. Гипертоническая болезнь возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состоянии психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психо-травмирующими) моментами. Иными словами, изменения сосудистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обусловлены (путем очень сложных нейрогуморальных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной деятельности. Эта теория психогенеза гипертонической болезни, выдвинутая Г.Ф.Лангом и развитая в дальнейшем А.Л.Мясниковым, является в настоящее время наиболее распространенной и признанной. Однако психогенно вызванные состояния аффективного напряжения, имеющие огромное значение в происхождении гипертонической болезни, не являются единственным патогенным воздействием. Имеют значение и такие факторы, как наследственные особенности, возрастное предрасположение, эндокринные сдвиги и т.д. Гипертоническая болезнь может быть связана также с поражением сосудов почек -- снижением почечного кровотока.

21.2.3. Профилактика и лечение

Для предупреждения гипертонической болезни очень большое значение имеет устранение всех факторов, вызывающих состояние аффективного напряжения. Урегулированные семейные отношения, правильная организация труда и отдыха, физические упражнения, пищевой режим, исключение интоксикаций -- все эти факторы способствуют профилактике гипертонической болезни, а в начальных стадиях ее дают и хороший терапевтический эффект.

Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным и строго индивидуальным

Медикаментозная терапия гипертонической болезни, подробно изложенная в учебнике по внутренним болезням, всегда должна сочетаться с продуманной психотерапией, диетотерапией, правильно организованным режимом дня с твердым соблюдением режима труда и отдыха, лечебной физкультуры.