Основы психотерапии

Смещенная агрессия приводит к нарушению межличностных и, прежде всего, семейных взаимоотношений. Агрессия переадресуется из той ситуации, в которой она возникла (чаще связанной с зависимым положением или переживанием роли "жертвы"), в ситуацию более безопасную (по отношению к родным и близким). В групповой работе стоит учитывать, что значительная часть агрессии у жертв насилия может переноситься и на терапевта.

Механизм смещения агрессии опосредует формирование фонических и обсессивно-компульсивных расстройств сопутствующего им избегающего поведения. Осознание роли патологической дефлексии способствует уменьшению выраженности данной симптоматики и коррекции нарушенных межличностных отношений.

Адаптированный вариант гештальт-терапии в системе патогенетической психотерапии невротических депрессий реализуется в виде последовательных этапов. Во время диагностического этапа производится клиническая диагностика расстройства, отбор пациентов и установление уровня мотивации для участия в группе. Во время вводного этапа устанавливаются правила и нормы группы, отрабатывается процедура обратной связи, проводятся техники отождествления с симптомом, направленные на раскрытие экзистенциального смысла симптоматики, и техники супрессии, направленные на предотвращение избегания чувств. Так, в частности, техника осознавания внутреннего диалога позволяет осознать не выраженные своевременно чувства. На этапе фокусированной индивидуальной терапии в группе проводится работа с одним из участников на "горячем стуле", после чего участники группы дают обратную связь.

В групповой работе гештальт-терапевт может выбрать различный стиль взаимодействия - использовать традиционный "горячий стул", предлагать упражнения и эксперименты на самоисследование или исследование процесса контакта с другими, обращать внимание на построение контакта участников группы друг с другом (интерактивная гештальт-терапия). Индивидуальные сессии, как правило, проводятся более структурированно. Последовательность интервенций терапевта в индивидуальной сессии можно условно представить в виде следующих этапов (Курпатов В. И., Третьяк Л. Л., Федоров А. П., 2007):

1. Следование за "фигурой" повествования пациента . На этом этапе терапевт выслушивает пациента, обращая внимание на неосознаваемые самим пациентом невербальные (позу, мимику) и паравербальные (тональность, темп) характеристики высказываний. Терапевт не только отражает услышанное, но и восстанавливает утраченные связи в материале повествования ("Вы начали говорить о работе, затем стали говорить о моем отношении к вам, как это связано, на ваш взгляд?"), эмоционально заряженные фрагменты высказываний, насыщая тем самым "фон" повествования. В процессе отражения материала происходит фокусировка доминирующего эмоционального содержания сессии - "фигуры" повествования.

2. Выделение процесса "там и тогда" . Отразив и обобщив содержание высказываний пациента, отразив пациенту наиболее эмоциональные фрагменты его спонтанных высказываний, терапевт предлагает ему выбрать наиболее важную тематику ("Что беспокоит вас больше всего?").

Затем он предлагает пациенту сформулировать ответственный запрос, ответив на вопросы: "В чем состоит ваше главное затруднение?" и "Чего вы ожидаете от меня в связи с этим?".

Первый вопрос позволяет исследовать характер прерывания контакта в ситуации "там-и-тогда", а второй, в свою очередь, позволяет осознать характер контакта в ситуации "здесь и сейчас". Для того чтобы сделать актуальным переживание ситуации "там и тогда", пациенту предлагается рассказывать о своей проблеме на примере конкретной ситуации от первого лица и в настоящем времени.

Терапевт продолжает фокусировать внимание пациента не только на содержании, но и на процессах, сопровождающих рассказ ("вы задержали дыхание", "у вас сжались кулаки").

Затем он предлагает исследовать выявленное прерывание в ситуации взаимодействия "здесь и сейчас", совершая так называемое "челночное движение" между ситуациями прошлого и настоящего (Purls F. S., 1969).

3. Гештальт-эксперимент . Если предыдущие этапы сессии были посвящены фокусированию и прояснению, то гештальт-эксперимент является ключевым моментом сессии. Его цель - сделать механизм прерывания контакта со средой осознанным и тем самым разблокировать способность к выбору наиболее оптимальной модели поведения и отношения.

Построение гештальт-эксперимента - процесс творческий, но он моделируется на основании техник, направленных на осознавание конкретных механизмов прерывания и представленных в форме трех основных блоков (Наранхо К., 1993; Третьяк Л. Л., Курпатов В. И., Федоров А. П., 2009):

Супрессивные (сдерживающие) техники - направленные на развитие осознанности путем предотвращения избегания чувственного опыта.

Экспрессивные (раскрывающие, проявляющие) техники - направленные на развитие осознанности за счет повышения способности к интенсивному вниманию или осознанному преувеличенному выражению (амплификации).

Техники интеграции - способствующие присвоению и интеграции отчужденных вследствие интрапсихического конфликта частей личности.

В зависимости от того, какой механизм прерывания играет ведущую роль в формировании проблемы или симптома, могут быть использованы различные виды этих техник.

Если основным механизмом прерывания контакта становится слияние с потребностью (конфлюенция ), то применяются различные техники супрессии и фокусирования - конкретизация и субъективизация высказываний, вербализация эмоции, телесное осознавание, удержание в фигуральном переживании ("Побудь с этим!") (Yontef G., 1993).

При работе с проекцией широко используется вербализация фантазий, фантазийных репетиций возможного поведения и реакций других ("чтение мыслей") и техники присвоения проекций ("отождествление с симптомом", "отождествление с образом сновидения", "пустой стул", "перевод вопросов в утверждение").

При работе с ретрофлексией поощряются экспрессия заблокированного материала и техники интеграции ("поощрение прямых высказываний", "амплификация" высказывания путем повторения фразы или прямого усиления экспрессии или техника "реверса" - усиление механизма сдерживания, техника "двух стульев", "техника полярностей").

При работе с интроекцией применяются техники "осознавания внутреннего диалога" и "осознавание внутреннего критика", вербализация интроекта терапевтом, задавание вопросов, направленных на переосмысление и формирование отношения, парадоксальные техники.

Например, пациенту, склонному к интроективной позиции, можно предложить спрашивать совета у участников группы по отношению к тем ситуациям или явлениям, которые ему и так хорошо известны. Можно усилить осознавание роли интроекции за счет проигрывания и преувеличения ригидной социальной роли ("обвинитель", "мученик", "искатель правды").

Долженствования, связанные с социальной ролью, могут быть выделены из внутреннего диалога клиента и вербализованы терапевтом, а пациенту предлагается их самостоятельно опровергнуть. Можно, наоборот, предложить пациенту "поучить жизни" участников группы и проговорить долженствования по отношению к ним. А затем участники группы дают обратную связь о переживаниях в роли "учеников" и самостоятельно приводят контраргументы.

При работе с дефлексией применяется поощрение прямых высказываний и техники супрессии, а также техники преувеличения ("попробуйте оценивать окружающих, но так, чтобы никто из них не почувствовал себя задетым даже в минимальной степени").

В работе с эготизмом добиваются полноты экспрессии за счет эксперимента на взаимодействие с группой или в паре, осознавание контроля эмоциональной экспрессии. А если ключевая роль принадлежит обесцениванию (девалидизации ), как, например, при наличии депрессивных или нарциссических личностных черт, уделяют основное внимание процессам присвоения и ассимиляции переживания ("как ты меня услышал", "что важного в том, что вы услышали от других участников о себе").

Реакции отрицания характерны также для случаев острой психической травмы, когда блокируется экспрессия аффекта горя и, как следствие, закладываются основы патологического переживания. В таком случае имеет место бессознательная попытка отрицать случившееся и удержать утраченный объект, что впоследствии становится основой затяжной реактивной депрессии.

Поэтому при работе с утратой гештальт-терапевт стремится к наиболее полному переживанию чувств, связанных с утратой. Широко используется техника "пустого стула", позволяющая в диалоге с ушедшим человеком выразить то, что не могло быть по тем или иным причинам выражено в жизни. Выражение чувств и слов прощания, прощения, благодарности к ушедшему, с последующим моделированием его возможной реакции на эти высказывания позволяют создать основу для ассимиляции самого факта утраты и пережить трагическое нарушение системы значимых отношений.

4. Завершение сессии . Основное на этом этапе - присвоение событий сессии, субъективной значимости проведенной работы. Терапевт сопоставляет полученную обратную связь с собственными представлениями о терапевтических эффектах, формулирует задания по самонаблюдению и поведенческим экспериментам.

Так, пациенту, склонному к использованию проекций, может быть предложено активно интересоваться мнением других людей о себе, пациенту, склонному к дефлексии, может быть предложено наблюдать за тем, в какие моменты он начинает менять тему или пытается отшучиваться, пациенту, склонному к слиянию, - активнее заявлять о собственных потребностях и отслеживать свои чувства и желания при принятии определенных решений.

Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах: психосоматические расстройства, фобии и страхи, невротические расстройства, сексуальные расстройства психогенного характера, депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары), дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность). Гештальт-терапия может эффективно применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике и относится к методам краткосрочной и среднесрочной психотерапии. В последнее время наблюдаются тенденции к реинтеграции гештальт-терапии и каузальных психодинамических методов (в частности, интерсубъективного психоанализа).

Кроме собственно подведения итогов пребывания в отделении самим больным (например, в виде доклада на собрании больных отделения, обсуждения изменений на занятии по групповой психотерапии и беседы с лечащим врачом), необходимо по возможности детально и структурированно составить план действий после выписки.

В той или иной форме пациент составляет перечень возможных "ситуаций риска" и своего поведения при них; совместно с врачом и психотерапевтом прорабатывается включение его в реабилитационную программу на амбулаторном этапе.

Часть V. Гипносуггестивная психотерапия

5.1 Гипносуггестивная психотерапия

Гипноз - одна из тех тем, которые вызывают безусловный интерес у всех без исключения людей. За более чем 200-летнюю историю изучения его природы и феноменологии появилось множество гипотез, теорий, умозрительных построений и даже спекуляций. Это окружило само слово "гипноз" и все, что с ним связано, избыточным, порой нездоровым вниманием и до предела наполнило его массой противоречий. Особую лепту в неоднозначное отношение к гипнозу внесла его немедицинская утилизация. Окружавший гипнотерапию магический ореол, уходящий корнями в мистические религиозные ритуалы, в последнее время был серьезно скомпрометирован широким использованием гипнотических состояний, например на эстраде, в криминальной практике и т. д. Если вы спросите себя, что первое приходит вам на ум при слове "гипноз", то в значительном числе ответов вы, скорее всего, увидите или рассказы о "мистических" способах мошенничества, или какие-то представления о людях, ведущих себя как кривляющиеся циркачи (например, доящие несуществующих коз, жующие несуществующие кислые яблоки и т. д.). То есть обывательским сознанием гипноз воспринимается, скорее, как какое-то развлечение, нередко небезопасное, чем как серьезная работа, в которой непременно участвует и пациент. Поэтому предпочтительным, с нашей точки зрения, будет использование термина "измененное состояние сознания" (ИСС). Здесь следует пояснить, что такие состояния мы переживаем ежедневно, и они не являются чем-то необычным для нас. Периоды сонливости и усталости, моменты высшего эмоционального напряжения, например любви или ярости, ситуации, когда мы длительно выполняем какую-то однообразную работу, дальние поездки, когда полотно дороги монотонно стелется перед нами. Во всех этих случаях мы находимся в измененном состоянии сознания.

Гипноз отличается от них лишь одним - управляемостью. Управляемостью, основанной на внушении, то есть на имплантации информационной посылки в обход критического ее осмысления. Так, например, когда маленький ребенок тянется к банке в вареньем, намереваясь употребить ее содержимое целиком, так сказать, без остатка, и мать, заметив это, резко одергивает его окриком "Оставь ее в покое", то что мы наблюдаем? Естественно, что ручки ребенка опускаются, и он идет искать другое развлечение. К чему это говорится? К тому, что он еще не знает о вреде гипергликемии, ведущей к напряжению эндокринной и иммунной систем, что это чревато развитием болезненных состояний и т. д. То есть мотивировочной составляющей в отказе от сладкого у него нет. Но результат (отказ) - есть. И именно благодаря внушению. Или, например, когда родители нам говорят, что Земля вращается вокруг Солнца, мы им верим, хотя своими глазами наблюдаем совершенно противоположное. И лишь потом, уже в школе, мы узнаем, почему они были правы. А до этого просто верим. Таким образом, внушаемы мы все, и, может, именно внушаемость - одно из свойств, позволяющее человеку стать человеком, воспринимая информацию безусловно, впитывая модели поведения, речь и многое другое на "подкорковом" уровне. Лишь при грубой патологии внушаемость может быть резко снижена. Например, при выраженном аутизме, при котором больной настолько погружен в собственный мир, что до него "не достучаться", или при тяжелом органическом поражении, когда он не в состоянии удерживать информацию в поле внимания даже небольшое время.

Гипноз - составная часть внушения, суггестии. И вообще, мы недооцениваем роль внушения, а ведь вся наша жизнь зиждется на внушении. Здесь можно процитировать слова профессора Б. Драпкина (2001): "Кто лучше всех, как вы думаете, внушал? Гитлер. Он совершенно спокойно поднимал стотысячную аудиторию, и люди забывали все на свете, теряя свое лицо. Кто блестящий суггестолог? Кастро. Помните, пять часов он мог держать любую аудиторию… А помните рациональную психотерапию Дюбуа? Ведь даже современники писали, что его метод - хуже. А убеждения, разъяснения и проч. работают в его руках в 5 раз лучше, чем в любых других. Почему? Да потому что авторитет у этого человека был колоссальный! И конечно, помимо рационального радикала психотерапии, он обладал мощнейшей суггестией".

Суггестивные техники, порой даже неосознанно, широко используются во всех видах психотерапии. В телесно-ориентированной, например, измененное (гипнотическое) состояние сознания вызывается работой с телом (кстати, один из методов гипнотизации и основан на использовании релаксирующего влияния массажа). В психоаналитической терапии само нахождение человека на кушетке и концентрирование внимания на своих мыслях невольно погружает его в транс. И существует масса других примеров. Психотерапевт в рамках предпочитаемой им концепции лишь создает в сознании пациента модель болезни, а дальше работает суггестия: "причины болезни в том-то, поэтому я, делая то-то и то-то, избавлю вас от нее". И ведь избавляет! Поскольку на врача работает и его авторитет, и авторитет школы, и всей медицины в целом, да еще и настроенность пациента: раз он пришел, то затем, чтобы вылечиться, как если бы он пришел в продуктовый магазин, чтобы купить колбасы или хлеба, а не почитать журнал или послушать концерт симфонической музыки. То есть в его подсознании уже заложен вектор движения, он заранее подсознательно как бы "заряжен" на выздоровление.

Итак, будем считать, что гипноз - это управляемое измененное состояние сознания. Тем более что смысловая наполненность понятия "гипноз" весьма различается в зависимости от трактующего его. Чтобы лучше понять всю полисемию этого термина, попробуем рассмотреть в историческом аспекте, как развивались представления о гипнозе.

Исторические аспекты представлений о гипнозе

Несмотря на то что гипнотические техники применялись уже в Древнем Египте, все явления, наблюдавшиеся в гипноидных состояниях, трактовались с теологических позиций. Человек не столько боролся с болезнью, сколько пытался "замолить" болезнь, откупиться от нее при помощи обетов, жертв, ритуалов. Между страдающим больным и Богом был только один посредник - жрец как страж души и тела, поэтому в течение веков гипнотические феномены были прерогативой мистики и религии. Тогда же зародилась широко распространенная в те времена практика так называемых "чудесных исцелений". Их существо сводилось к тому, что в обстановке религиозного экстаза с помощью внушения и самовнушения у предрасположенных к истерическим реакциям субъектов, погружаемых к тому же в глубокое гипнотическое состояние, устранялись такие функциональные нарушения, как истерическая глухота, слепота, потеря речи, различного рода параличи, астазия-аббазия и другие болезненные симптомы.

В тот же период были разработаны приемы, позволявшие погружать больного в измененное состояние сознания. Для гипноза применялись однообразные, монотонные звуковые раздражители, фиксация взора на блестящем предмете ("волшебные зеркала", кристаллы, сосуды), использование естественных шумов природы (например, усыпляющий шум листвы и журчание ручьев). Большое значение придавалось поглаживанию (пассам) и возложению рук. В ряде культур для вхождения в трансовое состояние широко применялись и наркотические средства. Так, сибирские колдуны и шаманы употребляли мухоморы, в Центральной Америке - содержащий мескалин кактус пейотль. В среднеазиатских субкультурах дервиши достигали гипноидных состояний посредством быстрого кружения.

Первую же околонаучную гипотезу, пытавшуюся объяснить феномен внушаемости, предложил Франц Антон Месмер. Гипотеза эта была очень простой: Месмер заявил, что он обладает особым "животным магнетизмом", посредством которого может воздействовать на других людей, а также заряжать воду и предметы, делая их "магнетическими". В последующем, несмотря на вынесенный в 1774 г. Французской академией и Королевским медицинским обществом приговор, что "воображение без магнетизма вызывает конвульсии, а магнетизм без воображения не вызывает ничего", теория "животного магнетизма" послужила толчком для развития представлений о гипнозе. Так, последователь Месмера Шостенье де Пьюисегюр, практикуя "магнетические пассы", открывает сомнамбулизм. При этом он выясняет, что пациент погружается в состояние "магнетизма" не только в результате прикосновений, но и под воздействием слов, приказов, то есть что главный действующий фактор - внушение.

Английский врач Дж. Брэйд, который, кстати, и предложил термин "гипноз" (в переводе с греч. гхрнщт - "сон"), считал его разновидностью сна, наступающего в результате "утомления сосредоточенного взора и внимания, расслабления мышц и замедления дыхания". Для объяснения механизма гипноза Дж. Брейд использовал гипотезу о моноидеизме, или о состоянии охваченности одной единственной мыслью.

Во Франции гипнология развивалась в двух центрах. Первый находился в Сальпетриетре, и во главе его стоял всемирно известный невролог и психиатр Жан Шарко. Эта школа придерживалась физиологической концепции гипноза. В последующем тот факт, что многие симптомы истерии в состоянии гипноза буквально "на глазах" исчезали или, наоборот, проявлялись, привели Шарко к мысли о том, что гипноз является не чем иным, как искусственно вызванным истерическим неврозом. Вторую - Нансийскую - школу возглавлял профессор терапевтической клиники Ипполит Бернгейм, придерживавшийся психологической концепции гипноза. Представители Нансийской школы считали, что гипноз - это психологический феномен, связанный с внушением. Они рассматривали гипноз как результат того, что гипнотизируемый поддается внушающему влиянию гипнотизера, постулируя тезис: "гипноза нет, есть только внушение".

Значительную роль в развитие гипнологии внес В. М. Бехтерев. В 1893 г., выступая на юбилее Военно-медицинской академии с речью, посвященной роли внушения в общественной жизни, он привел разграничение таких понятий, как убеждение, внушение и гипноз. Убеждение, по его мнению, входит в сферу психической деятельности при посредстве личного сознания, усваивается путем обдумывания и осмысленной переработки, становясь прочным достижением "Я" (функция сознания). Внушение сводится к непосредственному прививанию тех или иных психических состояний от одного лица к другому; прививанию, происходящему без участия воли воспринимающего лица и нередко даже без ясного осознания с его стороны (функция бессознательного - с современных позиций). Гипноз же, по В. М. Бехтереву, представляет собой не что иное, как искусственно вызванный видоизмененный нормальный сон, при котором, однако, сохраняется контакт с гипнотизером. У загипнотизированного наступает особое состояние пассивности, в силу чего внушение действует на него подавляющим образом. Одним из важных положений учения В. М. Бехтерева о гипнозе является то, что гипнотическое состояние можно вызвать у человека не только вербальными, но и невербальными способами.

Физиологическое направление в гипнологии было развито И. П. Павловым. Согласно его теории, гипноз - это своеобразное чередование процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Если в коре преобладает процесс торможения, человек спит. Если преобладает возбуждение, человек бодрствует. А если вся кора головного мозга заторможена (мозг спит), но в коре есть очаг возбуждения (один участок коры бодрствует), то это - гипноз. Благодаря тому что один из участков коры мозга бодрствует, гипнотизер может поддерживать контакт с данным человеком. Но, поскольку весь остальной мозг спит, приказы гипнотизера не подвергаются логической (или критической) оценке. И тогда гипнотик слепо, как машина, выполняет приказы гипнотизера, не сомневаясь в их целесообразности. Однако с позиций модели И. П. Павлова невозможно было объяснить ряд феноменов, например внушение наяву, постгипнотические внушения и т. д. Поэтому в 30-е гг. XX в. многие авторы начали объяснять гипнотические феномены с позиции "теории сверхбодрствования". Согласно этой теории, гипноз - это такое состояние коры головного мозга, при котором вся кора бодрствует, но один ее участок сверхбодрствует. За счет такого очага сверхвозбуждения гипнотик выполняет команду гипнотизера, потому что считает, что выполняет свои собственные желания, намерения. И поэтому, для того чтобы человек оказался под воздействием гипноза, достаточно создать в коре его головного мозга тот самый очаг сверхвозбуждения, о котором говорит теория.

Нельзя не упомянуть еще о ряде теорий гипноза. Так, Леон Шерток расценивал его как своего рода транс. По его мнению, гипноз представляет собой особое состояние сознания, предполагающее определенное изменение психофизиологической реактивности организма. Шерток определяет гипноз как "четвертое состояние организма" - наряду с состоянием бодрствования, сна и активностью сновидений. Согласно психодинамической теории гипноза Фрейда - это состояние является ничем иным, как перенесением в сфере бессознательного на личность гипнотизера врожденных воспоминаний о племенном вожде, вытесненных отношений детей к родителям. Фрейд предполагал, что терапевтические взаимоотношения в гипнозе имеют эротическую основу, заключаются в неограниченном любовном самопожертвовании, за исключением полового удовлетворения. Психофизиологическая сущность гипноза постулировалась школой В. Е. Рожнова, показавшей качественное отличие этого состояния от подобных. Отличительной чертой гипноза, по мнению автора, является не свойственная ни сну, ни бодрствованию избирательность в усвоении и переработке информации, детерминированная социальной значимостью оказываемых воздействий.

Вместе с тем, за прошедшие с начала научного изучения гипноза десятилетия произошли существенные изменения. Изменилась гипнабельность и изменились гипнотерапевты. Если во времена Бернгейма, Шарко вся работа основывалась на чрезвычайно высокой внушаемости больных (пациентов, объектов воздействия) и на огромном авторитете некоторых гипнотерапевтов, то в настоящее время внушаемость населения резко упала. Для гипнотерапевта получить в свое распоряжение сомнамбулу - это большая удача. Если прежде считалось, что наибольшей гипнабельностью обладают истерические личности, то сейчас наблюдается совершенно обратное: истерики стали одними из самых "трудных" пациентов.

В контексте подобного патоморфоза претерпевали изменения и взгляды на природу гипноза.

Современное состояние учения о гипнозе

К настоящему времени сложились две основные противоречащие друг другу платформы, в значительной степени продолжающие спор между французскими школами. В рамках этих платформ предложены доминирующие гипотезы о механизмах гипноза. Первая предполагает, что гипноз является особым дискретным психическим состоянием, сопровождающимся специфическим паттерном мозговой активности. При этом объективные корреляты этих состояний могут быть зарегистрированы внешним наблюдателем.

Представители второй платформы трактуют этот феномен в социальном контексте как результат своего рода негласной конвенции или "соглашательства" между гипнотизером и пациентом, то есть гипнотизируемый как бы подыгрывает индуктору, с течением времени все больше и больше вовлекаясь в игру. Как метко охарактеризовал эту концепцию профессор Б. З. Драпкин, "в процессе гипнотерапии не совсем ясно, кто кого дурачит: врач - больного или больной - врача". Вторым ключевым отличием этого подхода является постулат о зависимости гипнотического состояния от установок, верований участников и даваемых ему определений. То есть самостоятельная сущность гипноза в рамках этой позиции отрицается.

Следует заметить, что в значительной степени противоречивость этих концепций объясняется семантическими проблемами, поскольку до настоящего времени не существует удовлетворительного определения как для понятия "гипнотическое состояние", для широко используемого в гипнологии термина "измененные состояния сознания", так и для "нормального сознания". Многочисленные споры между представителями разных направлений возникали и по причине отсутствия конвенциональных критериев регистрации гипнотического состояния. То есть наиболее остро стояла проблема операционализации реакций на гипнотическое внушение. Для решения этой проблемы были разработаны стандартные процедуры гипнотизации для трех основных видов внушения: идеомоторного, когнитивного и "подавления реакции". Впоследствии появились и шкалы для измерения восприимчивости к гипнозу. Наиболее известными из них являются "Стэнфордская шкала гипнабельности" (Weitzenhoffer & Hilgard, 1962) и "Гарвардская групповая шкала гипнабельности" (Shor & Orne, 1962). Эти шкалы основаны на ретроспективном анализе переживаний, осуществляемом самим пациентом, и оценке поведенческих реакций, проводимой исследователем.

Однако использование этих инструментов так и не позволило ответить на главный вопрос: является гипнотическое состояние объективной реальностью или же это феномен, находящийся исключительно в рамках коммуникативных особенностей. Более того, оно высветило новые проблемы, из которых главная - предположение о том, что гипноз не является единой сущностью, а может представлять собой группу различных состояний, объединенных только внешним, поверхностным сходством по ряду признаков. В первую очередь, состояний, сходных с обычным глубоким внутренним представлением, и состояний, качественно от них отличных.

Поэтому потребовались дальнейшие исследования для уточнения феноменологии гипноидных состояний. Это было обусловлено тем, что огромное количество проведенных ранее в рамках социокогнитивных моделей опытов, например по изменению цветовосприятия в гипнозе, не могло ответить на основной вопрос: что именно мы наблюдаем в гипнозе? Например, действительно ли является таковой внушенная галлюцинация или это артефакт, обусловленный поведенческими реакциями на экспериментальную ситуацию?

В последующем внимание исследователей сосредоточилось на непроизвольности, или "автоматизме", действий в гипнозе. Однако и здесь не удалось добиться четких дефиниций. Это было обусловлено тем, что люди обычно не обращают внимания на степень произвольности собственных психических актов и действий, они интроспективно не классифицируют их по степени автоматизированности, а, следовательно, невозможно определить единый "базовый", или "нормальный", уровень произвольности для нулевой точки отсчета. То есть разные испытуемые могут использовать полностью различные критерии оценки степени произвольности или автоматичности действий.

Тогда фокус исследований сместился на поиск личностных и психофизиологических коррелятов гипнабельности. В ходе изучения этих характеристик Э. Хилгардом (1979) было установлено, что более гипнабельными являются лица, связанные с творческими или артистическими профессиями. Еще одной личностной чертой, тесно связанной с гипнабельностью, выявленной Т. Теллегеном (1974), была способность к "абсорбции", то есть "поглощенности" какой-либо специфической ситуацией (Tellegen Т., 1974). Из числа психофизиологических характеристик значимой оказалась способность испытуемого концентрировать внимание в "зашумленной" окружающей обстановке без отвлечения на конкурирующие стимулы (Crawford H. J., 1994). Изучались и ситуативные факторы гипнабельности. Так, S. Barber и L. Glass (1962) показали, что, манипулируя мотивацией, можно добиться существенного повышения гипнабельности у испытуемых.

Однако наибольшее значение придавалось обнаружению нейрофизиологических маркеров гипнотических состояний. Уже первые электроэнцефалографические исследования показали, что при гипнозе и при сне электрическая активность мозга существенно различается. Попытки же отдифференцировать гипнотическое состояние от обычного бодрствования были менее успешны. Так, первоначальные выводы о доминировании правополушарной активности в гипнозе далее были опровергнуты результатами, указывающими на двухстороннее возрастание полушарного кровотока.

Особенностью экспериментального изучения гипноза является выделение контрастных групп, высоко- и низкогипнабельных, на основе стандартного унифицированного шкалирования глубины гипноза с дальнейшим сравнением различных характеристик в выделенных группах. Были определены некоторые анатомо-морфологические различия у этих лиц на уровнях первичной соматосенсорной коры, таламуса, инсулы, фронтальных областей и сингулярной коры, дополнительной моторной коры, однако все эти данные нуждаются в верификации.

Биологическое действие гипноза и гипнотерапии ограничивается изучением влияния на биологические показатели внушаемых в гипнозе эмоций, состояний, переживаний с опорой на представления о психомодуляции иммунных и эндокринных процессов под влиянием внушений (Тукаев Р. Д., 2006).

В настоящее время одной из самых распространенных является неодиссоциативная теория гипноза Э. Хилгарда (Hilgard E., 1973; 1977; 1994). В модифицированном виде она представлена K. S. Bowers (1992) как теория диссоциированного контроля. Обе они основываются на допущении, что поведение организовано как иерархический ряд подсистем контроля, которые обеспечивают выполнение привычных последовательностей действий. В теории Хилгарда понятие диссоциации заключается в том, что часть аттентивных процессов и функций планирования могут протекать без феноменального их осознания, например, человек может одновременно ощущать ригидность в локтевом суставе и чувствовать, что он фактически пробует согнуть его. Подобное отчуждение возможно, если исполнительная система разделена на две части. При этом параллельные процессы в сознании разделены между собой амнестическим барьером.

В теории Bowers допускается более двух параллельных процессов, а гипнотическое внушение действует за счет ослабления лобного контроля поведенческих схем, что способствует направленной активации внушенного поведения.

Эти представления о наличии нескольких потоков сознания неоднократно критиковались, поскольку считается, что гипноз не должен интерпретироваться в терминах "скрытого наблюдателя", существенно усложняющего понимание регистрируемых поведенческих актов.

Социокогнитивная теория гипноза I. Kirsch, S. J. Linn построена на интеграции социальной и когнитивной теорий автоматичности обыденного целенаправленного поведения. Внушенные непроизвольные поведенческие акты целенаправленны и автоматически запускаются ситуационно опосредованными внушениями и связанными с ними ощущениями. Возможности одновременного включения поведения и восприятия обусловлены созданием когнитивного настроя на соответствующий внушению ответ. Ответные ожидания - функциональный эквивалент выполняемых намерений - принимают форму "реализуемый ответ "икс" в случае ситуации "игрек". Классификация ожидания или намерения, опыт произвольных и непроизвольных ответов зависят от интерпретаций, определяемых рамками внушений и изначальными верованиями.

Попытки объединения различных концепций представлены в интегративной теории гипноза Р. Д. Тукаева (2002), которая базируется на следующих основных положениях:

1. Развитие гипнотического состояния у человека происходит в первичной, общей для человека и животных, или вторично-символической, коммуникативной гипногенной ситуации.

2. Гипнотическое состояние сопровождается изменениями функционирования головного мозга, обратными формированию функциональной специализации полушарий в онтогенезе, с перестройкой работы всего мозга по правостороннему принципу. Это приводит к общему функциональному регрессу психической деятельности гипнотика, включению архаических механизмов памяти, мышления, речи, эмоционально-волевой сферы, воображения, представления, восприятия, но не оказывает прямого влияния на психические константы личности. Следствием функционального психологического регресса становится повышение гибкости, адаптивности, способности к прямому избирательному усвоению информации, эмоций, состояний, поведенческих паттернов, что традиционно описывается как гипнотическая внушаемость. Функциональный регресс механизмов мышления ведет к доминированию конкретно-образного мышления. Следствием функционального регресса психической деятельности гипнотика является актуализация мыслительных механизмов инфантильной атрибутивной проекции в восприятии собственного гипнотического состояния, гипнотической реальности (совокупности ощущений, восприятий, переживаний гипнотика). Степень проективности восприятия в гипнозе существенно выше таковой в бодрствовании. Гипнотическая реальность становится проекцией личности, все элементы которой есть проявления личности и ее ситуации. Директивная и недирективная гипнотерапия меняет состояние и личность пациента посредством проективных преобразований. Осознанное использование проективных механизмов с пониманием объектов гипнотической реальности как проявлений личности и ее ситуации и их изменений как способа менять личность и ситуацию открывает качественно новые возможности для гипнотерапии.

3. Гипногенная ситуация порождает гипногенный стресс, а гипнотерапия представляет собой процесс адаптации к коротким гипнотически-стрессорным воздействиям. Биологически-стрессовое действие гипнотерапии активизирует механизмы интрапсихической саморегуляции, понимаемые в рамках структуры и функционирования системы психологических защит личности.

Определения и сфера применения

Как следствие полифонии в теоретических воззрениях на феноменологию и природу гипноза не существует и единого определения как самого этого понятия, так и родственно с ним связанных. Однако в процессе психотерапии часто используются следующие термины:

Так, в мультимедийной энциклопедии "Википедия" гипноз - это погружение человека в транс, осуществляемое при помощи воздействия на него монотонных раздражителей или другими способами в процессе непосредственных контактов, взаимодействий (визуальных, тактильных, аудио и т. д.) с этим человеком. В состоянии гипноза часто осуществляется внушение.

Внушение (лат. suggestio - "внушение", "суггестия") - психологическое воздействие на сознание человека, при котором происходит некритическое восприятие им убеждений и установок. Также внушение - это особым образом организованные вербальные конструкции, несущие информационный посыл директивного характера.

Измененные состояния сознания - состояния, характеризующиеся высокой степенью автоматизма, утратой свойственных личности паттернов поведенческого, эмоционального и когнитивного реагирования с последующим субъективным осознанием такой измененности.

Транс (от фр. transir - "оцепенеть") - функциональное состояние психики, в котором изменяется степень контроля сознания над обработкой информации. Транс сопровождается определенными изменениями мозговой активности, в особенности в диапазоне бета и тета.

Выделяют индуцированный и спонтанный трансы. В последнем случае он возникает нередко под влиянием переутомления, информационной перегрузки и т. п. и считается одним из защитных механизмов психики. К внешним признакам трансового состояния относят фиксацию взгляда, расширение зрачков, замедление глотательного и мигательного рефлексов, замедление и углубление дыхания, замедление частоты сердцебиения, снижение реакции на внешние раздражители, мышечную релаксацию, разглаживание мимических морщин, задержку моторных реакций.

Поскольку мы интересуемся гипнозом с медицинской точки зрения, то давайте будем считать, что это - искусственно вызываемое и качественно особое состояние ЦНС, характеризующееся динамическим сужением и повышением концентрации поля сознания на интроецируемых образах (управляемой доминантой) и сопровождающееся формированием раппорта, то есть избирательного эмоционально-вербального контакта между гипнотизируемым и гипнотизирующим.

Таким образом, гипнотерапия (или гипносуггестивная терапия) - метод лечения внушением в гипнозе.

В клинической практике она применяется:

а) в качестве самостоятельной методики с целью достижения седативного и вегетонормализующего эффекта;

б) для повышения эффективности целенаправленного медицинского внушения (суггестии) на фоне гипнотической сверхвнушаемости;

в) в рамках отдельных техник - для проведения возрастной регрессии и гипнокатарсиса, гипноанализа, гипнотической десенсибилизации и других условно-рефлекторных (поведенческих) методик;

г) для обучения пациентов самовнушению, AT, аутогипнозу.

Общие принципы и алгоритм курсовой гипносуггестивной психотерапии

Общим принципом для всех суггестивных воздействий является их обязательное созвучие доминанте выздоровления, задаче благополучного дальнейшего развития личности пациента. Любое отклонение от указанного принципа вызовет значительные осложнения как в психическом статусе, так и в его соматическом состоянии.

Не менее важным при построении суггестии является использование образной речи, поскольку подсознание "не понимает" абстракций, но хорошо распознает яркие, эмоционально насыщенные образы.

Рекомендуется также переносить реализацию суггестий на ночное время и их включение в планируемый паттерн активности на следующий день, так как этот прием позволяет обходить "цензуру". Эффективным является лечение через формирование сновидений: "пусть это произойдет ночью… пусть приснится хорошая, удачно разрешившаяся ситуация".

Что касается вопроса, какому методу следует отдать предпочтение при гипнотизации пациента, то можно упомянуть несколько рекомендаций. Так, И. В. Стрельчук (1953) считал целесообразным ориентироваться на особенности взаимодействия сигнальных систем пациента. По его наблюдениям, гипнотический сон быстрее и эффективнее всего достигается путем первичного воздействия через ту сигнальную систему, которая более тормозима у данного пациента. Поэтому при гипнотизации больных истерическими расстройствами более эффективно вербальное воздействие, то есть на вторую сигнальную систему. При лечении больных навязчивостями оправдано воздействие на первую сигнальную систему монотонными, ритмическими, световыми и кожными, особенно тепловыми, раздражителями. Для тех же пациентов, у которых не наблюдается заметного преобладания какой-либо из сигнальных систем, рекомендуется одновременное воздействие на обе путем комплексного словесного внушения со зрительными, кожными или слуховыми раздражителями.

Н. К. Боголепов (1936) при выборе метода гипнотизации основывался на состоянии вегетативной нервной системы пациента: пациенты, у которых при переходе в горизонтальное положение наступает значительное замедление пульса, лучше поддаются гипнотизированию в горизонтальном положении. Люди, у которых имеется явно выраженный симптом Ортнера (замедление пульса при запрокидывании головы назад), лучше поддаются гипнотизированию в полусидячем положении с откинутой назад головой. При гипнотизации людей с имеющимся преобладанием парасимпатической системы над симпатической лучше действуют однообразные, слабые раздражители (корковый, нисходящий гипноз); в этом аспекте классики отмечали, что лиц с потными руками, с преобладанием парасимпатического звена вегетатативной нервной системы гипнотизировать легче. На больных с преобладанием тонуса симпатической системы, особенно на лиц с выраженным симптомом Ортнера, лучше действует шоковый метод с применением сильных, внезапных и резких раздражителей.

Каждый сеанс гипнотерапии условно можно разделить на четыре периода: введение в гипнотическое состояние; углубление гипнотического состояния; утилизация гипнотического состояния (имплантации лечебных суггестий); вывод из гипнотического состояния (дегипнотизация). Не останавливаясь на содержательной стороне многочисленных методов гипнотизации, которые подробно изложены в большинстве руководств, сделаем акцент на общей логике построения курса терапии. В проведении курсовой гипносуггестивной терапии следует выделить несколько последовательных этапов. Стандартный курс состоит из шести не повторяющихся по содержанию сеансов.

Первый сеанс имеет своей задачей установление гипнораппорта.

Во время второго сеанса гипнотерапии проводятся дезактуализации психотравмирующих обстоятельств, послуживших причиной психотравмы. Для гарантированности эффекта в достижении данной задачи прибегают к двум описанным выше последовательным приемам - дезактуализации воспоминаний в образном строе и к приему блокировки сновидений, содержащих репродуцирование психотравмирующих обстоятельств. В некоторых случаях эти два метода применяются в раздельных сеансах, втором и третьем.

Последующие сеансы содержат конструктивную суггестию, которая конкретно соответствует характеру необходимых психотерапевтических вмешательств. Может быть использована одна из методик гипногипермнезии с установками нормализованных параметров нарушенной функции из прошлого жизненного опыта, либо запрет, либо иная, в зависимости от обстоятельств, форма конструктивной суггестии.

Пятый сеанс строится как длительный сон-отдых и служит целям закрепления достигнутого результата, либо в нем даются дополнительные суггестии в отношении функций, не нормализованных при прежней редакции суггестивного воздействия.

На последнем сеансе ставится "защита" от повреждающего воздействия повторных психогений, закрепляется механизм "автоматизированного" восстановления в период ночного сна нарушенных функций, если все же возникнет рецидив болезненного состояния. Таким образом, содержание последнего сеанса психотерапии - пролонгирование сделанных прежде суггестий.

Длительность курса может увеличиваться в случаях, когда не удается правильно определить главное звено в цепочке патогенетических факторов, вызвавших заболевание. Дополнительным элементом, усиливающим эффективность лечения, является назначение плацебо-препаратов либо, что бывало гораздо чаще, создание суггестивной составляющей в текущей лекарственной терапии, к которой имелись прямые традиционные показания.

Особенности различных психотерапевтических сеансов

Первый контакт с пациентом в значительной степени определяет динамику всего психотерапевтического процесса. Несомненно, имеют значение интуитивно адекватное поведение врача, его способность к эмпатии. В то же время существует ряд обязательных условий для первичного общения:

а) положительное отношение к пациенту;

б) вербально-поведенческий резонанс;

в) информационная дозиметрия;

г) поддержание оптимального уровня психологической дистанции.

Вербально-поведенческий резонанс следует рассматривать как совпадение словесной аргументации и неречевых знаков общения (мимика, жесты и т. д.), исходящих от психотерапевта. Если такого совпадения нет, пациент испытывает дискомфорт, желание формализовать или прекратить контакт с врачом, трудности в усвоении предлагаемо ему информации. Подобная ситуация возникает при излишней интеллектуализации общения в ущерб его эмоциональному компоненту или, наоборот, при чрезмерной эмоциональности общения, не подкрепляемой адекватной словесной аргументацией психотерапевта.

Информационная дозиметрия - это предоставление больному качественной и количественной информации определенного уровня в зависимости от его экспектации, резервов психологической защиты, а также от предполагаемой динамики психотерапевтического процесса. Несоблюдение принципа информационной дозиметрии усиливает тревожность пациента, затрудняет общение с ним.

Основная цель первого контакта - формирование у пациента мотивации на лечение, а также представлений о заболевании в созвучной установкам больного фабуле и вытекающей из нее модели выздоровления. При этом ведущим направлением этих конструкций должна быть убежденность в неизбежности излечения на основе физиологических механизмов гипноза.

Однако такой подход целесообразен при терапии относительно простых моносимптомных (синдромных) нарушений, типа лого-невроза, энуреза и т. п., то есть когда личность больного в меньшей степени задействована в удержании болезненных проявлений. В большинстве же случаев гипнотерапевту приходится сталкиваться с пациентами, которые внутренне не готовы к самосовершенствованию. Они нередко полагаются исключительно на "чудеса гипноза", не желают прикладывать никаких усилий для выздоровления, например поступаться своими привычками или отказываться от укоренившихся в силу болезни послаблений в повседневной жизни. Поэтому на первой беседе врач обязан сформировать у больного своего рода вектор движения: не избавление от болезни, а достижение здоровья. Причем здоровья во всей многогранности этого понятия. Пациент должен осознать, что означает быть здоровым, а не "не больным". То есть цель необходимо формировать в позитивном ключе, а не отталкиваясь от негатива. Именно об этом говорили классики психотерапии, подчеркивая важность стремления избегать частицы "не". Здесь как нельзя более уместно привести притчу о Ходже Насреддине.

Однажды к Ходже Насреддину пришел жадный и жестокий ростовщик Джафар. Он был горбат и уродлив и хотел, чтобы тот превратил его в красавца. Ходжа и пообещал помочь. Он потребовал, чтобы Джафар и вся его родня явились к нему в определенный час, и, когда все собрались, начал замысловатый обряд. Он выстроил родственников кольцом, а ростовщика посадил в середине на землю. Потом он обратился к ним со следующими словами:

- Сейчас я накрою Джафара этим одеялом и прочту молитву. А все вы, и Джафар в том числе, должны, закрыв глаза, повторять эту молитву за мной. И когда я сниму одеяло, Джафар будет уже исцелен. Но я должен предупредить вас об одном необычайно важном условии, и если кто-нибудь нарушит это условие, то Джафар останется неисцеленным: когда вы будете повторять за мною слова молитвы, ни один из вас, ни тем более сам Джафар, не должен думать об обезьяне! Если кто-нибудь из вас начнет думать о ней или, что еще хуже, представлять ее себе в своем воображении - с хвостом, красным задом, отвратительной мордой и желтыми клыками - тогда никакого исцеления не будет, ибо свершение благочестивого дела несовместимо с мыслями о столь гнусном существе, как обезьяна.

Спустя минуту, после того как Ходжа начал обряд, отвратительная и невыразимо гнусная, с длинным хвостом и желтыми клыками обезьяна неотступно стояла перед умственным взором Джафара и его родственников. Джафар даже заскрипел под одеялом зубами, ибо его обезьяна начала проделывать совсем уж непристойные штуки. Притворно возмущаясь, Ходжа резко повернулся и ушел, хлопнув калиткой… Вскоре взошла луна, залила всю Бухару мягким и теплым светом. А в доме ростовщика до поздней ночи слышались крики и брань: там разбирались, кто первый подумал об обезьяне…

Теперь вам понятно, что пациент должен думать о том, как он будет вести себя, будучи здоровым, желать этого состояния, а не "думать о белой обезьяне", то есть вновь и вновь мысленно возвращаться к беспокоящим его симптомам. И чем ярче и образнее гипнотерапевт нарисует ему объемную картину "состояния здоровья", тем заметнее будет эффект. Но в этом заключается и активная роль пациента в психотерапии. Он должен идти "путем выздоровления", а не "бегства от болезни" - "к", а не "от". В этом психотерапию можно сравнить с костылем для хромого, который поможет идти, но если хромой не захочет идти, то и костыль ему ни к чему.

При первой беседе следует разъяснить больному, что такое сеанс гипнотерапии, его важность для личности пациента, оговорив необходимость отдыха после сеанса, ряд формальных запретов и ограничений для повышения уровня экспектаций от гипнотерапии.

Больной информируется об основных ощущениях, свойственных гипнотическому состоянию. Целесообразно использовать прием "психологического зеркала", рассказывая больному о пациентах с аналогичными заболеваниями, прошедших курс гипнотерапии с положительным эффектом, их ощущениях и переживаниях в гипнозе. Особенно подчеркивается, что гипноз - это не сон, а особое состояние, больше всего напоминающее просоночные состояния: "когда, например, вы засыпаете и видите сон, и в это время работает телевизор, и звуки из него вплетаются в ваш сон, и вы знаете, что видите сон, но в то же время понимаете, что слышите реальные звуки, доносящиеся из телевизора".