Основы психотерапии

По мнению Фейербейрна, шизофрения и депрессия этиологически связаны с нарушениями развития во время стадии инфантильной зависимости. В общих чертах этот процесс сводится к следующему.

В период ранней оральной стадии, пока материнская грудь является хорошей, ее содержимое инкорпорируется. Но в условиях фрустрации возникает тревога по поводу того, что объект вместе с его содержимым может быть инкорпорирован и таким образом уничтожен. Поскольку на этой стадии амбивалентной ситуации еще нет, проблема, стоящая перед фрустрированным младенцем, заключается в том, что он мог непреднамеренно разрушить свой любимый объект, следовательно, его любовь деструктивна и опасна. Это формирует основание шизоидных реакций у индивида, которые в дальнейшем проявляются в том, что человек на протяжении всей жизни будет испытывать опустошающее чувство, будто его любовь плоха и деструктивна, вследствие чего он будет склонен избегать глубоких эмоциональных взаимоотношений.

В период поздней оральной стадии естественный объект становится матерью с грудью, и когда он представляется плохим, он может быть покусан, а его плохой аспект инкорпорирован с целью установления над ним контроля. Амбивалентность с ее путаницей между любовью и ненавистью в этот период вызывает во фрустрированном младенце основную проблему, заключающуюся в том, как любить объект, не разрушая его ненавистью. Это служит основанием депрессивных реакций, проявляющихся в ощущении индивида, что его любовь по меньшей мере хороша, и следовательно, он сохраняет способность поддерживать отношения с окружающими объектами, однако при этом эти отношения всегда будут амбивалентно окрашенными.

Неврозы же, с точки зрения Фейербейрна, отражают действие различных приемов на протяжении следующей, переходной, стадии, или стадии квазинезависимости, когда ребенок достигает частичной независимости от матери, манипулируя принимаемыми и отвергаемыми объектами, созданными в период шизоидной позиции. При обсессивном приеме он представляет, что оба объекта находятся внутри него, и в связи с этим достигает определенной степени независимости за счет осуществления контроля над "плохим" (отвергаемым) объектом. В случае истерического приема он представляет, что принимаемый объект находится вовне, а отвергаемый - внутри него. При фобическом приеме он представляет, что принимаемый и отвергаемый объекты находятся вовне. Наконец, при параноидном приеме принимаемый объект представляется внутри, а отвергаемый - снаружи.

Третьей и последней стадией Фейербейрн считал стадию зрелой зависимости, для которой характерна установка давания, когда как принятые, так и отвергнутые объекты уже экстериоризированы.

Рене Спитц, исследуя младенцев в детских домах, подчеркивал важность аффективной взаимности матери и младенца, благодаря которой в любых отношениях (в том числе и психотерапевтических) стимулируется познавательная активность и интеграция знаний и навыков. Под взаимностью он понимал многоуровневый невербальный процесс, оказывающий влияние как на субъекта, так и на объект и включающий аффективный диалог, который является чем-то большим, чем просто привязанность.

Дальнейший шаг вперед по пути разработки теории объектных отношений сделал английский педиатр Дональд Вудс Винникотт. Многие годы наблюдая в своей практике взаимодействие между матерью и ребенком, он выдвинул тезис, что "нет такой вещи, как младенец" (Тайсон Р., Тайсон Ф., 1998), чем подчеркивал, что, начиная с самого раннего детства, человеческая психика может развиваться и укрепляться лишь в диадных отношениях субъект - объект. Кроме того, он впервые стал говорить о том, что при развитии личности объект важен не только как внутренний, который имеет специфические индивидуальные характеристики из-за особенностей жизненного опыта (например, проективных и интроективных идентификаций), но и как внешний объект. Вводя такие конструкты, как "мать - окружающая среда", "первичная забота матери", "достаточно хорошая мать" и т. д., он говорил о том, что при анализе развития главным должно являться то, как первичный объект - мать входит в отношения с ребенком, как она умеет выполнять свои обязанности, достаточно ли она хороша, чтобы удовлетворить все нужды ребенка, и как все это способствует росту ребенка либо затрудняет его. В построениях Винникотта теория влечений (при которых объект имел вторичное значение) становилась уже не такой важной. Важность приобретал объект, который мог удовлетворять нужды ребенка.

Исследуя диадные отношения "мать - ребенок", Винникотт ввел понятие о переходных (транзиторных) феноменах. Наблюдая, как, например, уголок одеяла, будучи ассоциированным с приятным взаимодействием с матерью, помогает младенцу успокоиться во время ее отсутствия, он предположил, что переходный объект является символом, помогающим установить связь между "я" и "не-я" тогда, когда младенец осознает разлуку.

Кроме того, в теории Винникотта возникла новая концепция функций объекта: для описания психологических взаимоотношений между матерью и ребенком он ввел понятие холдинга. По его словам, "холдинг - это все, что мать делает, и все то, чем она является для своего грудного ребенка" (Винникотт Д. В., 1998). Согласно концепции Винникотта об "истинном Я" и "ложном Я", младенец с самого начала настроен на объект, и обычная старательная мать наверняка не оправдывает его ожиданий. В результате этого ребенок просто подчиняется ее желаниям, жертвуя потенциалом своего "истинного Я" и образуя "ложное Я". Однако объект-мать помимо того, что кормит субъекта-ребенка, держит его в телесном контакте с собой, приспосабливается к его ритмам и нуждам, защищает и приводит к зрелым психическим процессам (например, символизации), то есть предоставляет себя ребенку как основу для удовлетворения всех его нужд, также выполняет функцию создания у него иллюзий. Она допускает и даже пробуждает у ребенка иллюзии о том, что он в своем всемогуществе творит объект-мать, что он соединен с матерью в некую всемогущую цельность. Лишь с помощью этих иллюзий, по мнению Винникотта, ребенок может защититься от ощущения собственного бессилия, способного разрушить его детскую психику. Такой иллюзией мать также создает у ребенка ощущение доверия к миру. Однако по мере созревания ребенка и укрепления его психики мать-объект должна постепенно удаляться и все меньше быть в распоряжении иллюзии их всемогущей цельности.

Объясняя тяжелую психическую патологию, Винникотт пишет, что внешний объект со своим внутренним миром, отягощенным глубокими неосознанными проблемами, специфически исполняя функцию холдинга (например, недостаточно или вообще не "отзеркаливая" аффекты), может сильно отягощать развитие ребенка или даже деструктивно затруднять его. Именно с помощью такого механизма он объясняет депрессивную пограничную и психотическую патологию в семьях.

Оригинальную концепцию контейнирования во взаимоотношениях объекта-матери и субъекта-ребенка ввел Уилфред Р. Байон. Он считал, что с помощью доступных экспрессивных средств ребенок запускает во внешний мир (в форме проективных идентификаций) некие ощущения (бета-элементы), которые еще не способен представить в своей незрелой психике. Чтобы понимать и разбираться в них, давая им мыслимое представление в собственном сознании, мать обращается не только к своим познаниям и воображению, но и к тем впечатлениям, которые пробуждаются в ней благодаря сообщениям ребенка (контейнирует их). Опираясь на эти впечатления, связанные главным образом с ее опытом (преимущественно детским), она может возвращать ребенку ответ (альфа-элемент), адекватный его потребности, которая произвела изначальную проекцию. Этим она предоставляет ребенку измененное изображение ощущений, возникающих у него и проектируемых в нее. Трансформируя, таким образом, грубые психические элементы в элементы, которые можно представлять в воображении, фантазиях, снах и т. п., она дает ребенку возможность обрабатывать их в процессе мышления. Она как бы одалживает ребенку свой психический аппарат для осмысления психических содержаний. Ребенок постепенно интериоризирует этот аппарат и таким образом приобретает способность самостоятельно выполнять функцию контейнирования.

В 1950-1970-х гг. формулировки школы объектных отношений нашли свое подтверждение в разработках американских психотерапевтов, называвших себя "межличностными психоаналитиками" и тоже пытавшихся проводить психодинамическую терапию с глубоко нарушенными пациентами (Г. С. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни, К. Томпсон, О. Уилл, Ф. Фромм-Райхманн и др.). Однако, в отличие от аналитиков школы объектных отношений, они делали меньший акцент на стойком сохранении бессознательных образов ранних объектов и их отдельных сторон, а сосредоточили свое внимание в основном на межличностной коммуникации.

В этом они опирались на те предпосылки межличностной теории психотерапии, которые заложил З. Фрейд, перестав смотреть на переносы пациента как на отклонения, которые следует объяснять, добиваясь их уничтожения и начав рассматривать их как контекст, необходимый для лечения.

Признание важности взаимоотношений в процессе психодинамической терапии позволило психотерапевтам распространить свое вмешательство в тонкую область переживания клиентами межличностных отношений. Таким образом, теперь они могли расценивать своих пациентов как находящихся в состоянии психологического слияния с другой личностью, где собственное "Я" и объект эмоционально неразличимы, или пребывающих в диадическом пространстве, в котором объекты ощущались как объекты "за" и "против". Понимание перехода ребенка от симбиотического мироощущения (раннее младенчество) через борьбу "я - против - вас" (около двух лет), через более сложные идентификации (три года и старше) стало преобладающим по сравнению с оральной, анальной и эдиповой озабоченностью данных этапов. Эдипова стадия стала рассматриваться как веха не только в психосексуальном, но и в когнитивном развитии, на которой происходит существенный скачок, победа над младенческим эгоцентризмом, заключающаяся в понимании того обстоятельства, что взаимоотношения двух людей (в классической парадигме родителей) могут не иметь ничего общего с самим ребенком (с его собственным "Я").

Кроме того, концепции европейских теоретиков объектных отношений и американских межличностных аналитиков позволили понять причины многих тяжелых патологий, с трудом поддающихся анализу в терминах "Ид", "Эго" и "Суперэго". Теперь вместо рассмотрения целостного "Эго" с присущими ему функциями самонаблюдения такие пациенты стали расцениваться как имеющие различные "состояния Эго" - состояния, когда они чувствуют и ведут себя совершенно иначе, чем в другое время. Находясь в тисках этих состояний, они не способны объективно рассматривать то, что с ними происходит, и настаивают, что их нынешнее эмоциональное состояние является естественным и неизбежным в сложившейся ситуации.

Изменились и представления о контрпереносе (внутренних реакциях терапевта на пациента). Фрейд рассматривал сильную эмоциональную реакцию на пациента как свидетельство неполного знания аналитика о самом себе и неспособности позитивно относиться к другой личности. Но психоаналитики, работающие с психотическими больными и пограничными пациентами, пришли к выводу, что для понимания настолько дезорганизованных пациентов контрперенос необходим. Так, аргентинский аналитик Генрих Ракер предложил категории согласующегося (конкорданного) и дополняющего (комплементарного) контрпереноса.

Первый термин обозначает эмпатическое ощущение терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин означает, что чувства терапевта (неэмпатичные с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку. Это допущение базируется на предположении аналитической теории о том, что общение между младенцем и другими людьми основано на мощных невербальных коммуникациях (прежде всего эмоциональных, интуитивных реакциях). Поэтому всякий раз, входя в межличностный контакт, люди склонны прибегать к опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему вербальное логическое общение. Возникающий при этом феномен параллельных процессов , проистекающий из тех же эмоциональных и довербальных источников, впоследствии стал широко использоваться в клинических психоаналитических разборах - супервизиях.

Все эти теоретические нововведения привели к существенным изменениям в технике психодинамической терапии. Во-первых, психотерапевт из нейтрального зеркала превратился в новый интерактивный объект, одновременно придуманный и реальный, с которым можно строить более зрелые и более здоровые объектные отношения (что особенно важно для пациентов с глубокими нарушениями). Во-вторых, в психотерапевтическом процессе происходит смещение акцента от рассмотрения "там и тогда" к "здесь и сейчас", а также от вербальных к невербальным процессам. В-третьих, интерпретация больше не является единственным терапевтическим инструментом: психодинамическая терапия стала использовать чувствительность и аффективную включенность пациента. Теперь признается, что пациент может нуждаться в холдинге, контейнировании, эмпатии, уважении к своему психическому пространству и терапевт должен адекватно реагировать на эти потребности.

В заключение отметим, что представлениям самого З. Фрейда не были чужды разработки теории объектных отношений. Понимание важности объектов, с которыми актуально взаимодействует ребенок, и того, как младенец их переживает, просматривается в его концепции "семейного романа" (описывающей фантазии в эдипов период, посредством которых ребенок в своем воображении изменяет свои связи с родителями, например, воображая себя подкидышем), а именно - в указании на то обстоятельство, что эдипова стадия может протекать очень различно в зависимости от личности родителей, и, наконец, во все возраставшем внимании к роли взаимоотношений в лечении. Ричард Стерба, один из последних аналитиков, хорошо знавших Фрейда, указывал, как сильно теория объектных отношений обогатила первоначальные наблюдения Фрейда, подразумевая, что Фрейд приветствовал бы развитие этого направления психоанализа.

Сэлф-психология

В начале 1960-х гг. терапевты, работавшие в рамках психодинамических теорий, вновь столкнулись с тем, что проблемы их пациентов не всегда хорошо описывались на языке этих теорий. Суть жалоб людей, ищущих излечения, не всегда сводилась к проблемам, связанным с влечениями и их фрустрированием, или к негибкому функционированию некоторых защит против тревоги, или к активизации внутренних объектов, от которых пациент неадекватно сепарировался. Как отмечает Н. Мак-Вильямс, "сведение к таким понятиям было возможно, но при этом данному процессу недоставало лаконичности и объяснительной мощи, присущих хорошим теориям".

Описываемая категория пациентов жаловалась на "внутреннюю пустоту" (то есть скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими), отсутствие жизненных ценностей, смысла жизни и т. п. Внешне они могли казаться очень самоуверенными, но внутренне находились в постоянном поиске подтверждений того факта, что их принимают, любят или ценят. Даже в тех случаях, когда проблемы, о которых говорили клиенты, касались других тем, в них можно было обнаружить внутренние сомнения в собственной ценности и неустойчивость самоуважения.

Первоначально пациенты с хронической потребностью во внимании окружающих расценивались как нарциссические личности. Подтверждением этого, по мнению аналитиков, служил характер контртрансферентных реакций на них: психотерапевты, лечившие таких пациентов, сообщали, что испытывали чувство собственной незначительности, ощущение того, что их не видят, недооценивают либо переоценивают.

В психоаналитических работах этого периода высказывалось мнение, что проблемы подобных пациентов заключаются в их неуверенности относительно того, кто они и каковы их ценности. При этом такие пациенты часто вовсе не казались "нарушенными" с точки зрения большинства психодинамических теорий (так, они контролировали свои импульсы, обладали достаточной силой "Эго", стабильностью в межличностных отношениях и т. д.), но не ощущали радости от своей жизни и от того, кем являются.

Некоторые аналитики считали подобных пациентов не подлежащими лечению в связи с бытовавшим мнением о том, что цель развития собственного "Я" (Сэлф) является намного более грандиозной, чем изменение или переориентация уже существующего "Я". Другие исследователи работали над созданием новых моделей, благодаря которым таких пациентов можно было бы лучше понять и, следовательно, более эффективно лечить. При этом некоторые аналитики оставались в рамках существовавших моделей (например, Э. Эриксон и Р. Мей внутри эгопсихологии, О. Кернберг и Р. Мастерсон внутри теории объектных отношений), другие же искали нечто новое. Так, например, клиент-центрированная терапия Карла Роджерса (о которой речь пойдет в отдельной главе) многими психодинамическими психотерапевтами рассматривается как психодинамическая теория и терапия, утверждающая в качестве основных понятий развивающееся собственное "Я" и самоуважение.

Внутри теории психоанализа Хайнц Когут сформулировал новую теорию развития возможных нарушений и лечения Сэлф. В ней, среди других процессов, он выделил нормальную потребность в идеализации, а также допустил возможность выводов относительно взрослой патологии в тех случаях, когда процесс взросления проходит без объектов, которые могли быть первоначально идеализированы, а затем постепенно и безболезненно деидеализированы. Кроме того, разработки Когута способствовали общей переориентации на рассмотрение пациентов в терминах сэлф-структур, представлений о собственном "Я" (сэлф-репрезентаций), образов самого себя и того, как самоуважение становится зависимым от внутренних процессов. Понимание пустоты и мучений тех, кто не имеет надежного "Суперэго", заняло свое место рядом с состраданием, которое аналитики уже давно испытывали к тем, чье "Суперэго" было чрезмерно жестким.

Этот новый путь осмысления клинического материала обогатил психодинамическую теорию и практику понятийным аппаратом Сэлф и подтолкнул исследователей к попыткам понять объемы сэлфпереживаний. Терапевты стали замечать, что даже у тех пациентов, которых нельзя было рассматривать как явно нарциссических, можно было наблюдать действие механизмов, направленных на поддержание самоуважения, чувства связанности и непрерывности сэлф-функции, которым ранее не уделялось большого внимания. Защита была переосмыслена не только как средство против тревоги, вызванной "Ид", "Эго" и "Суперэго", но также как способ поддержания непротиворечивого, позитивного чувства собственного "Я". Теперь к традиционному пониманию психики и ее отклонений у индивида через акцентирующие вопросы - "Чего боится этот человек?" и "Что он делает в случае испуга?" - добавилось понимание через постановку проблемы - "Насколько уязвимо самоуважение этого человека?" и "Что он делает, когда его самоуважению что-либо угрожает?".

Приведем пример применения категорий сэлф-психологии в клинической диагностике: предположим, два пациента депрессивны, и при этом у них наблюдаются одинаковые вегетативные проявления, как то: бессонница, нарушение аппетита, заторможенность и т. п. Но они радикально различаются по своим субъективным переживаниям. Один (на языке традиционного психоанализа с "меланхолией") ощущает себя плохим в смысле своего морального несовершенства. Он размышляет о самоубийстве, поскольку полагает, что его существование только обостряет проблемы мира и он лишь сделает планете одолжение, избавив ее от своего дурного влияния. Другой (с нарциссически истощенным состоянием психики) ощущает себя не столько аморальным, сколько внутренне пустым, дефективным, безобразным. Он тоже думает о самоубийстве, но не для того, чтобы улучшить мир, - он не видит в этой жизни смысла. Первый испытывает жгучее чувство вины, второй - всеохватывающий стыд.

Структурный психоанализ Жака Лакана

Взгляды основоположника структурного психоанализа, французского психиатра и философа Жака Лакана остаются одними из самых противоречивых и дискуссионных. Его идейным принципом является девиз "назад к Фрейду". При этом под возвращением подразумеваются оригинальная переработка первой топики, а также обращение к идеям, связанным с проблемами первичного нарциссизма и комплекса кастрации. При новом взгляде на эти проблемы психоаналитический фокус смещается с фрейдовских "телесных напряжений" на речь.

Человеческую психику, по Лакану, составляют явления реального, воображаемого и символического порядка (по аналогии с триадой фрейдовской первой топики).

Реальное - это самая сокровенная часть психики, всегда ускользающая от образного представления и словесного описания. Реальное психики настолько непостижимо, что, характеризуя его, Лакан постоянно употребляет кантовский термин "вещь в себе".

Воображаемое есть индивидуальный вариант восприятия символического порядка, субъективное представление человека о мире и прежде всего о самом себе. Это то, что, по мнению Лакана, роднит человеческую психику с психикой животных, поведение которых регулируется целостными образами (гештальтами).

Человек в своем онтогенезе подпадает под власть образов в возрасте между 6 и 18 месяцами, на так называемой "стадии зеркала" (франц.: stade de miroir ), когда ребенок начинает узнавать себя в зеркале и откликаться на свое имя. Как считает Лакан, в это время ребенок ощущает себя внутренне распадающимся на части, неравным себе в разные моменты времени, а окружающие предлагают ему соблазнительный единый и "объективный" образ его "Я", образ, накрепко привязанный к его телу. И окружающие, "другие", убеждают ребенка согласиться с ними, поощряют его принять это представление о целостности "Я" и о его тождественности самому себе во все моменты жизни. Ярким примером этого процесса является узнавание себя в зеркале: "Беспомощный младенец, неспособный к координации движений, предвосхищает в своем воображении целостное восприятие своего тела и овладение им. Этот единый образ достигается посредством отождествления с образом себе подобного как целостной формы; конкрет-ный опыт такого построения единого образа - восприятие ребенком своего отражения в зеркале" (Качалов П., 1992). Но этот момент радостного узнавания себя в зеркале или отклика на свое имя является также и моментом отчуждения, ибо субъект навсегда остается очарованным своим "зеркальным Я", вечно тянется к нему как к недосягаемому идеалу цельности. "Чем иным является Я, - пишет Лакан, - как не чем-то, что первоначально переживалось субъектом как нечто ему чуждое, но тем не менее внутреннее… субъект первоначально видит себя в другом, более развитом и совершенном, чем он сам". Лакан доводит свои мысли до радикального вывода: "Либидозное напряжение, вынуждающее субъекта к постоянному поиску иллюзорного единства, постоянно выманивающее его выйти из себя, несомненно, связано с той агонией брошенности, которая и составляет особенную и трагическую судьбу человека". Кроме того, в этом "зеркальном двойнике" находится источник не только желания, но и завистливой агрессии.

Но субъект является пленником не только своего зеркального образа. Еще до своего рождения человек попадает под влияние речевого поля других людей, которые выражают свое отношение к его появлению на свет и чего-то от него ждут. Эта речь других людей (по лакановской терминологии - речь Другого) и формирует символическое субъекта. Исходя из этого, символическое есть априорный социальный порядок, система языка и вообще любая семиотическая система.

Для маленького ребенка знакомство с миром и с речью Другого начинается с фрустрации первичного нарциссизма (то есть с невозможности поддерживать адекватное внутриутробное единство с материнским телом из-за неизбежных упущений самой совершенной матери). Повинуясь социокультурным условностям, не позволяющим современной женщине постоянно держать ребенка рядом со своим телом, мать время от времени покидает ребенка, который не может понять, почему это происходит. Разлуки с матерью кажутся ребенку капризом или жестокостью с ее стороны, пока он, с точки зрения Лакана, не овладеет речью и не узнает об анатомической разнице полов.

Лакан последовательнее других психоаналитиков подчеркивает необычайную важность для бессознательного комплекса кастрации и того отречения (Verleugnung ) или незнания (meconnaissance ), которым люди с самого детства защищаются от факта, что у женщины нет фаллоса. Он цитирует описанный Фрейдом специфический аспект зависти к пенису - символические последствия этого комплекса для отношений женщины со своим будущим ребенком: "Она соскальзывает - благодаря символическому уравнению, можно сказать, - с фаллоса на ребенка". Доводя эту идею до логического конца, Лакан указывает, в каком положении оказывается такая женщина и ее ребенок: "Если желание матери составляет фаллос, ребенок захочет стать фаллосом, чтобы удовлетворить это желание". Такое открытие, наконец, объясняет то, зачем мать покидала ребенка: она делала это в поисках недостающего ей фаллоса, который она могла получить только у фаллического отца. Овладение человеческой речью позволяет понять, что же именно говорила мать, оставляя ребенка: она называла Имя отца.

Итак, во всех межличностных контактах, для которых отношения между матерью и ребенком становятся первой моделью, фаллос навсегда остается символом, означающим желание, которое, по определению, никогда не может быть удовлетворено. Лакан подчеркивает, что то, что мы желаем - не сам объект, не Другой, а желание Другого, то есть мы желаем, чтобы нас желали. Поэтому в структурном психоанализе Лакана "субъекта побуждают заново родиться, чтобы узнать, хочет ли он того, чего желает". Имя отца становится первым словом, возвещающим закон и символический порядок мира патриархальной культуры. Мало того, Имя отца разрывает телесную инцестуозную связь ребенка и матери и устанавливает символический принцип членства в человеческих сообществах.

По мере того как растущий ребенок попадает в речевое поле Другого, он переживает еще одну травму - открытие факта смертности всех живущих. Человек, который желает, чтобы его желали, неизбежно сталкивается с нарциссической травмой собственной нежелательности, что вынуждает его перекраивать себя по чужой мерке и, соперничая с другими, ожидать признания Другого. По мысли Лакана, эти переживания неизбежно ведут к зависти, злобе, агрессии и смертельной обиде на мир и на самого себя.

Отчуждение человека от своей подлинной сущности, начавшееся с идентификации с зеркальным двойником в стадии воображаемого, усугубляется в стадии символического по мере вхождения субъекта в поле речи Другого. Это вызывает запоздалый протест, который изначально безнадежен. Лакан определяет положение ребенка перед лицом ожидания Других выражением "жизнь или кошелек". С помощью этой метафоры он описывает ситуацию вынужденного выбора: субъект либо откажется от удовлетворения своих сокровенных желаний (отдаст "кошелек") и тогда он сможет продолжить жизнь как член культурного общества, либо он не отдаст "кошелек", но тогда он будет исторгнут из жизни, и его желания все равно останутся неудовлетворенными (как, например, в случае детского аутизма). Отдавая "кошелек", субъект отдается на милость Другого, а именно он вынужден принять тот смысл, который другие люди припишут его призывам (например, плач мальчика мы склонны приписывать его недовольству, а девочки - испугу). Только Другой своим ответом (речь господина) властен превратить призыв ребенка в осмысленный запрос (то есть означающее 1, иначе - означающее господина). Покорствуя речи Другого, принимая чуждую интерпретацию своего запроса, ребенок в следующий раз уже выразит свой запрос в подсказанных словах (означающее 2), все более удаляясь от своего единого, единственно подлинного желания. Таким образом, у человека появляются новые желания, подсказанные культурой, но в его "Я" навсегда залегает глубокая трещина, заставляющая его вечно метаться от означающего 1 к означающему 2 ("Не угодно ли тебе этого?" - "Да, именно этого мне и хотелось!"). Такого окультуренного человека Лакан называет кроссированным субъектом. Таким образом, по мере взросления мы все меньше знаем о том, что мы говорим и что хотим сказать. Речь же других людей, окружавших нас в детстве, навсегда входит в нашу психику и становится ее важнейшей, бессознательной частью.

Лакан заимствовал у французского лингвиста Ф. Соссюра и впоследствии значительно изменил формулу знака, используемого в лингвистике, - отношение между означающим и означаемым, между материальным компонентом знака и компонентом, который только обозначен, выступает лишь как намек и может отсутствовать вообще. У Соссюра эта формула выглядела как:

S /s ,

где S - означающее, a s - означаемое.

Для Лакана эта формула соответствовала формуле вытеснения: черта, разделяющая две части знака, является выражением барьера вытеснения. Следовательно, означаемое уподобляется вытесненному, всегда отсутствующему, ускользающему от обычного сознания и выражаемому при помощи означающего, которое отражает структурированность языка. Таким образом, символическое объективно и представлено в формах языка, в означающем, которое главенствует над означаемым - психическими содержаниями субъекта, его опытом. Однако Лакан подчеркивал отсутствие постоянной, устойчивой связи означаемого с означающим, так что символическое в его концепции нельзя строго определить, равно как и найти его точный смысл.

Цепочки означающих, символическое, очерчивают жизнь человека и его судьбу. Субъект, "Я" есть не что иное, как система связей между означающими, система взаимодействий реального, воображаемого и символического. Все многообразие человеческих отношений укладывается Лаканом в изящный афоризм: "Означающее репрезентирует субъекта другому означающему". Смысл этой фразы состоит в том, что человек в общении использует речь для того, чтобы дать понять другому, чем он является и чего хочет, - а сделать это можно только через слова языка (означающие). Означаемым здесь является сам человек, его "Я". Все это справедливо и в отношении собеседника, Другого, также репрезентирующего себя посредством слов.

Если "бессознательное структурировано как язык" (Бурлачук Л. Ф. и [др.], 2008), то есть характеризуется систематической связанностью своих элементов, то отделение их друг от друга играет столь же важную роль, как и "полные" слова. Любой перерыв в дискурсе, независимо от того, с чьей стороны он произошел, есть "пунктуация". Эффекты языка оттеняются "пунктуацией", которая, отражая временные связи и умение психотерапевта, становится, как говорит Лакан, важным средством регуляции переноса. Собственно психотерапия состоит в выявлении временных зависимостей, образующих структуру языка: от одного означающего к другому, через интервалы, выполняющие функцию "пунктуации" всего рассказа или отдельных ассоциаций слов, постепенно все более вырисовывается структура языка - речь Другого.

Задачей психотерапии Лакан считает установление правильных отношений субъекта к Другому, то есть установление отношений на основе культурных (символических) и субъективных (воображаемых) детерминирующих факторов. Перефразируя знаменитую формулу Фрейда: "Где было "Оно", там будет "Эго"" в "Где было "Оно", должно быть "Эго"", Лакан устанавливает разграничение, которое не было проведено Фрейдом - разграничение между "Я" субъекта и "Я" его дискурса. Первое остается иллюзорной защитой, второе знает, что такое реальность и каковы налагаемые ею ограничения. Различие между ними - фундаментальное различие между незнанием и осознанием этого незнания: "Чтобы исцелить от душевного недуга, нужно понять смысл рассказа пациента, который следует всегда искать в связи "Я" субъекта с "Я" его рассказа".

В таком случае целью психотерапии (которая обратна цели воспитания) становится разделение правды истинных желаний субъекта и навязанных ему идеалов, освобождение пациента от культурного (символического) порядка при неврозе или построение этого порядка заново при психозе. Поэтому процесс психотерапии он уподобил игре четырех игроков в бридж. За двух игроков играет психотерапевт (сознательного аналитика, дающего интерпретации, и смерть, молчаливо пытающуюся втянуть в игру пациента) и за двух - пациент (сознательного пациента, предъявляющего запросы, и Другого, представляющего собой бессознательное).

Динамика психотерапии, согласно Лакану, состоит в следующем. Пациент, как кроссированный субъект, вначале ожидает, что аналитик будет, как это делали все значимые другие в его жизни, навязывать смысл его призывам, то есть пациент ожидает, что аналитик ответит ему означающим 1 (означающим господина). Однако, так как "все идеалы непристойны" (Качалов П., 1992), речь аналитика не должна давать никаких идеалов, и аналитику следует физически быть там, откуда пациент ожидает услышать речь господина, при этом он должен быть обманкой - объектом а , то есть тем, что пациент любил и недолюбливал, ненавидел и недоненавидел в своем детстве, когда его мир был так же фрагментирован, как и он сам (понятие объекта у Ж. Лакана примерно соответствует понятию частичного объекта в психоанализе М. Кляйн и переходному объекту у Д. В. Винникотта). Для того чтобы успешно справиться с ролью маленького а , психоаналитику следует молчать как можно дольше, а самое главное - молчать должны его желания, иначе "игра пойдет, но будет неясно, кто ведет". Молчание аналитика в ответ на первые пустячные жалобы и поверхностные проблемы (пустую речь) позволяют пациенту регрессировать, "а регрессия не обнаруживает ничего иного, как нынешнее состояние означающих, что прозвучали в запросах давно прошедших лет". Только подслушав речь Другого у пациента, в игру вступает сознательный аналитик, возвращающий пациенту эту речь Другого, то есть предлагая ему интерпретацию старого запроса. "Изложение запросов пациента в один миг распахивает все его прошлое до самого детства. Ибо дитя может выжить, лишь прося".

Открыв пациенту "правду желаний", аналитик окончательно превращает "пустую речь" в "полную речь" Другого, то есть возвещает просьбу "Оно" к субъекту. В этот момент аналитик обычно прерывает сеанс, таким образом внося пунктуацию в речь Другого.

Подводя итог рассмотрению понятий и концепций психодинамической терапии, подчеркнем, что их общей и отличительной чертой является акцент на динамических процессах, происходящих в личности, а не на чертах личности или отдельных отличительных симптомах и синдромах, характерных для медицинских справочников и руководств, а также некоторых других видов психотерапии. Кроме того, психодинамический подход позволяет представлять нормальную и патологическую личности как организованные в значимых для них измерениях, причем выражающих оба полюса выделенного измерения. Так, например, личности с проблемами близости могут быть обеспокоены как близостью в отношениях, так и дистанцированием, а личности с маниакальными проявлениями психологически подобны депрессивным. В связи с этим психодинамический подход является подходом, рассматривающим личность в целостности и снимающим парадокс "недостатки - достоинства".

3.3 Личностно-ориентированная (патогенетическая) психотерапия

Патогенетическая психотерапия - отечественный вариант психодинамической психотерапии. Создателем ее является выдающийся психолог и психиатр Владимир Николаевич Мясищев (1893-1973), ученик В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского. К середине 1930-х гг. им была сформулирована концепция психологии личности (система отношений индивида с окружающей средой) и методов ее изучения и воздействия на нее в целях лечения или воспитания.

На базе "психологии отношений" сформировалась новая психотерапевтическая система, получившая название личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

В создании отечественной психотерапии в ее современном виде важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и исторически связанный с ним коллектив кафедры психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования - "школа Бориса Дмитриевича Карвасарского". С 1969 г. Б. Д. Карвасарский является научным руководителем отделения неврозов и психотерапии института, одновременно с 1982 по 1993 г. он заведовал и кафедрой психотерапии.

В своем развитии патогенетическая психотерапия прошла несколько этапов. На первом этапе разрабатывался преимущественно ее индивидуальный вариант. Он связан с именами В. Н. Мясищева и его учеников (Р. Я. Зачепицкого, Б. Д. Карвасарского, В. К. Мягер, A. Я. Страумита, Е. К. Яковлевой и др.).

Второй этап посвящен, прежде всего, развитию модели групповой патогенетической психотерапии (70-е годы прошлого столетия). Он базируется на работах Б. Д. Карвасарского и его сотрудников (Г. Л. Исуриной, Е. В. Кайдановской, В. А. Мурзенко, В. К. Мягера, B. А. Ташлыкова, Э. Г. Эйдемиллера и др.).

И, наконец, третий этап, явившейся дальнейшим развитием второго, - разработка концепции личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Б. Д. Карвасарский, Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков).

Начиная с 80-х гг. ХХ в., развитие личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сопровождалось интеграцией в ее систему по клинико-психологическим критериям методов двух других направлений психотерапии: когнитивно-поведенческой (А. П. Федоров) и гуманистической (А. А. Александров). В последний период акцентируется внимание на клинических и психодинамических аспектах соотношения личностно-ориентированой (реконструктивной) психотерапии и психофармакотерапии в терапевтическом процессе (В. И. Курпатов).

Психология отношений - теоретическая основа патогенетической психотерапии

Согласно концепции В. Н. Мясищева, сущностью личности является отношение к действительности. Отношение при этом рассматривается как связь между индивидом (субъектом) и окружающей действительностью (объектом). Отношения могут существовать как актуальные (активированные в данный момент связи), так и потенциальные, возможные связи с действительностью. Хотя отношение к определенному аспекту или предмету действительности является целостным образованием, В. Н. Мясищев считал возможным и аналитическое рассмотрение этого понятия. С этих позиций одну сторону отношения представляют потребности.

Несмотря на то что существовали разные точки зрения на потребность (потребность как самостоятельная психологическая категория, потребность как волевое проявление, потребность как характеристика личности), В. Н. Мясищев рассматривал потребность через призму понятия "отношение". Это связано с тем, что компонентами потребности являются, во-первых, субъект, испытывающий потребность, во-вторых, объект потребности (точнее - репрезентативный в его психике объект потребности, не во всем отражающий объективный предмет) и, в-третьих, определенная связь между субъектом и объектом. Эта связь (отношение) формирует функциональную нейродинамическую структуру, приводящую к активации, энергизации и определенной направленности субъекта на объект потребности. В. Н. Мясищев считал, что такие связи могут быть достаточно стабильными, инвариантными и характеризовать личность. Таким образом, объект потребности выступает, с одной стороны, как репрезентация реальности, включающая этот объект, с другой стороны, как цель поведения субъекта - репрезентация потребности субъекта. Очень важна первая сторона такой представленности, условно называемой "объективное окружение", образующая собственно когнитивный компонент отношения. Когнитивный компонент отношения позволяет структурировать бесконечную в своих связях реальность, сделать поступающую информацию возможной для использования.

Современная когнитивная психология выделяет различные типы структурирования окружающей действительности, прежде всего, категории и обозначения. Использование таких обобщенных структур позволяет упростить поступающую информацию, преобразовать ее в более простые и общие формы, избавляет нас от необходимости удерживать в памяти незначащую случайную информацию. Каждой из категорий мы даем соответствующее обозначение, например, дерево, облако, трава и т. д.

Категории и обозначения позволяют упростить ориентировку не только в окружающем предметном мире, но идентифицировать поведение, чувства, намерения и т. д. Представим себе, что, стоя в очереди, вы ощутили толчок в спину. Обернувшись, вы видите нетвердо стоящего на ногах человека. От того, как вы классифицируете такое поведение (проявление алкогольного опьянения, или проявление нетерпения и агрессивности с его стороны, или еще каким-либо образом), зависит ваша реакция. Для адаптации человека особенно важно то, как он классифицирует и обозначает собственное поведение и свои чувства. Некоторые исследователи придают большое значение этому действию (обозначению), считая, что оно в значительной степени направляет человека. Нередко человек ведет себя таким образом, чтобы соответствовать такой категории (например, "я - алкоголик", "я - неудачник" и т. д.).

Эмоциональная составляющая отношения является еще одним компонентом отношения. Она позволяет установить связь конкретного отношения со всей психикой человека и контекстом, в котором возникают конкретные отношения.

В. Н. Мясищев в области чувств (эмоций) выделял три группы явлений: эмоциональные реакции, эмоциональное состояние и эмоциональные отношения, к последней группе он относил такие чувства, как любовь, дружба, вражда, ненависть и др.

Сущностные характеристики отношения

"Отношение человека в специальном психологическом смысле представляет собой сознательную активную, избирательную, целостную, основанную на индивидуальном общественно-обусловленном опыте систему временных связей человека как личности - субъекта со всей действительностью или с отдельными ее сторонами" (Александров А. А., 2009).

Таким образом, В. Н. Мясищев относил к сущностным характеристикам отношения целостность, активность, избирательность, сознательность.

Целостность . С позиций В. Н. Мясищева, отношения являются целостными образованиями. Они связывают целостного человека с действительностью, с одной стороны; с другой стороны, они связывают целостного человека с целостным предметом или явлениями мира. Это не аналитическая связь с отдельными выделенными сторонами предмета или явления. Отношение есть проявление личности в целом, поэтому оно уникально и индивидуально, как и личность каждого человека. Отношение как целостная структура отражает всю личность человека. Это часть, которая содержит информацию о целом объекте - личности.

Выделение отдельных отношений, как и их отдельных компонентов, есть проявление аналитического подхода к целостной системе и может быть возможным путем понимания отношений и личности, но на определенном этапе этот подход должен быть дополнен синтетическим.

Активность . Цель как элемент входит в структуру отношения. Индивидуальная значимость ее определяет степень активности субъекта для ее достижения. Реализованная деятельность и выступает мерилом степени активности человека. Активность как характеристика отношения не тождественна внешней деятельности. В ряде случаев она может смещаться во внутренний план и тогда проявляется в активности воображения и фантазии. Внешняя пассивность в таком случае может быть проявлением достаточно активного отношения индивида.

Активность личности, понимаемая как система отношений, является сложной результирующей каждого из отдельных отношений.

Избирательность . "Избирательный характер отношения обозначает, что особенности характера, в том числе и силы реакции, зависят от содержания предмета и от значимости его для относящегося лица" (Александров А. А., 2009). Избирательность как характеристика отношения проявляет себя в разной реакции на один и тот же предмет, явление различными людьми.

"Избирательность - понятие, теснейшим образом связанное с понятием значимости" (Александров А. А., 2009).

Значимость предмета в значительной степени связана с индивидуальным опытом человека. Индивид субъективно предвосхищает и конструирует значимость события в связи с эмоцией, связанной с ним в прошлом (негативная или позитивная, приятная или неприятная). То есть без эмоции нет значимости, а есть значение (нейтральная информация не способна мотивировать человека).

Значимость невозможна без участия когнитивной составляющей отношения. Включение объекта, события в имеющиеся когнитивные структуры позволяет определить его место в когнитивной сети (в том числе провести его категоризацию, классификацию и т. д.). В этот процесс интерпретации обязательно включаются и те параметры объекта, события, которые связаны с зафиксировавшимися в прошлом эмоциями. Такие параметры события придают ему особое, личное значение, которое не совпадает с общепринятым. Поэтому некоторые события имеют особую метку, свой личностный смысл и поэтому значимость.

Значимость зависит также от степени задействованности мотивационно-поведенческой составляющей отношения. Включение ее происходит вследствие изменения состояния гомеостаза (внутреннего или внешнего) и вследствие этого повышения интенсивности активации определенной потребности. Чем выше степень ее активации, тем больше ее значимость.

Значимость также связна с уровнем, который занимает конкретное отношение в иерархии отношений личности. Чем более высокий уровень в иерархии занимает отношение, тем выше его значимость.

Индивид - это целеустремленная система. Поддержание гомеостатического функционирования - это одна сторона адаптации. Прогнозирование возможного изменения событий и совершение опережающих действий, помогающих приспособиться к этим изменениям, - это другая сторона адаптации. Трансценденция - выход за пределы гомеостатического функционирования (утверждение новых смыслов, ценностей в окружающем мире) - это вторая сторона адаптации, без которой нельзя говорить о полноценном функционировании. Поэтому значимость предмета определяется и его потенциальной возможностью для дальнейшего развития индивида.

Значимость делает возможной оценку события, а при актуальном сформированном отношении значимость - это оценка события.

Существуют автоматические и бессознательные оценки, сформированные по механизму классического условного рефлекса И. П. Павлова или вследствие инструментального обусловливания (подкрепления и наказания).

Процесс оценки может включать и более осознаваемые уровни, включающие взвешивание ожиданий, затрат и т. д., что более соответствует аналитическому подходу к объекту.

Позиция В. Н. Мясищева относительно значимости, как нам представляется, ближе к целостному подходу и предполагает способность психики взвешивать и сопоставлять "вес" различных явлений, объектов с учетом многих параметров, организмически оценивать событие и помещать его на континууме "значимость - незначимость" для всего индивидуума как биопсихосоциального единства. Значимость позволяет индивиду включать в оценку разные уровни функционирования организма: физиологический, психологический и социальный.

Отношения определяют степень интереса, интенсивность эмоций, желаний и потребностей, поэтому они и являются движущей силой личности.

Сознательность определяется В. Н. Мясищевым как "способность отдавать себе отчет в действительности, основанная на свойственной человеку деятельности второй сигнальной системы - речи и отвлеченного мышления", способность "правильно отражать действительность в ее основных чертах, отдавать себе отчет в смысле воздействия и обстановки и сообразовать действия с обобщенным содержанием опыта" (Александров А. А., 2009).

Выделяя сознательность в качестве сущностной характеристики отношений, В. Н. Мясищев указывал на существование различных степеней сознательности. И хотя он по идеологическим соображениям того времени не использовал термин "бессознательное", из его работ ясно, что отношение может варьировать от бессознательного, неосознаваемого до ясно осознаваемого.

Одна из важных задач психотерапии заключается в том, чтобы сделать для клиента значимые отношения в проблемных областях осознанными, поскольку сознание в представлениях В. Н. Мясищева - это высший уровень психической деятельности и регуляции человека.

Выделяя сознательность в качестве важнейшей сущностной характеристики отношения, В. Н. Мясищев обосновывал это положение тезисом о том, что "личностью может быть только человек, сущностным свойством которого является сознание. Личность выступает как сущность человека, отличающегося от животного именно сознанием" (Иовлев Б. В., Карпова Э. Б., 1999). Сознание человека, неразрывно связанное с речемыслительной деятельностью, позволяет человеку в определенном смысле удвоить отношения, отразить их и представить в сознании. Степень представленности в сознании отношения может быть разной, но, опираясь на феноменологические характеристики отношения, используя соответствующие технические приемы (например, усиление продемонстрированного поведения или выраженной эмоции), можно облегчить осознание соответствующего отношения, понять его смысл. В онтогенезе отношения человека первоначально представлены на довербальном уровне, когда еще нельзя говорить о личности человека. И только на последующих этапах можно говорить о разной степени осознанности отношений.

Основные компоненты отношений

Отношение - целостно, не расчленено. В нем целиком отражается весь индивид, вся личность человека. Однако, исходя из практической целесообразности, можно выделить в отношении отдельные компоненты: когнитивный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий. Когнитивный, познавательный компонент включает знания о предмете и явлении. Знания представлены в разной форме. Декларативное знание - это знание о фактах и связях между ними. Это знание о том, что стереотипно повторяется в предметах и явлениях. Это описательная информация о предмете, о том, что он представляет собой. Эта информация может достигать достаточной глубины, но оставляет за кадром вопрос, как протекает взаимодействие с таким предметом. В зависимости от сложности эта информация может быть отнесена к прототипам, к понятиям, концептам и другим более сложным структурам. Процедурное знание - это знание о правилах, способах взаимодействия с реальностью, с предметами или явлениями. Процедурное знание составляет существенную часть нашего знания об окружающем мире. Процедурное знание - это знание о том, как взаимодействовать с соответствующими объектами.