Размещено на http://www.allbest.ru/

Курс лекций

Психологические основы профессиональной деятельности врача

Церковский Александр Леонидович

Редактор Ю.Н. Деркач

Технических редактор И.А. Борисов

Компьютерная верстка Е.Ю. Прудникова

Корректор А.Л. Церковский

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечить болезнь - наука.

Лечить больного - искусство.

XXI век - век врачебного искусства.

XXI век знаменуется очень тесным взаимодействием психологии и медицины. В связи с этим психологическая подготовка становится одним из наиболее быстро развивающихся и привлекающих к себе внимание аспектов медицинского образования. (ВОЗ, 1993).

В основе клинической компетентности врача должна лежать социально-психологическая культура - умение общаться с пациентом, его родственниками, коллегами, администрацией.

Исследования показали, что имеются существенные взаимосвязи между многими аспектами интерперсональных навыков врачей-клиницистов, с одной стороны, и степенью удовлетворенности и мотивацией пациентов - с другой (Thomson et. al., 1990). Плохие коммуникации со стороны врача являются главным фактором, ведущим к неудовлетворенности пациента и его родственников проводимым лечением, ведут к несчастным случаям и последующему судебному разбирательству (Vincent, 1992).

Изучение студентами-медиками основ общей, возрастной и социальной психологии, медицинской психологии в дальнейшем могут оказать влияние на стоимость лечения и эффективность использования ресурсов в здравоохранении, открывая возможность для более точной диагностики и более полного согласия пациента следовать лечебным планам.

Психологизация медицинских знаний может помочь врачу более эффективно справляться с необходимостью выработать адекватный план лечения и передать его пациенту в имеющийся для этого промежуток времени, предупредить ненужные назначения лекарств, которые либо ошибочно предписаны, либо неправильно использованы пациентами (Kaplan, 1989; Sandler, 1980). Психологическая некомпетентность врача влечет за собой негативные последствия для медицинских, психосоциальных и экономических аспектов здравоохранения.

В настоящее время формирование коммуникативной компетентности медицинского специалиста пока еще не рассматривается в полной мере как одна из важнейших составных частей в профессиональной подготовке врача. Это порождает социальные и психологические проблемы в самой системе здравоохранения.

1. В настоящее время в медицине активно внедряется новая модель отношений, основанная на этической доктрине «информированного согласия» и ориентированная (К. Роджерс) на «клиент-центрированный подход» (субъект - субъектное взаимодействие). Эта модель сталкивается с противоположной традицией - «нозоцентрической» (от лат. nosos - болезнь), укоренившейся в структуре образования студентов-медиков и системе здравоохранения. В ее основе лежит субъект-объектное взаимодействие. В центре внимания врача оказывается болезнь.

В рамках клиент-центрированного подхода, человек, обратившийся за профессиональной медицинской помощью, становится активным участником (соучастником, субъектом) терапевтического процесса. Врач должен быть «на уровне» клиента, должен быть готов к сотрудничеству, в частности, к коммуникации «на равных». Терапевтический альянс в диаде «врач - пациент», основанный на доверии, является важнейшим фактором, определяющим успех терапии, вне зависимости от ее ориентации.

В настоящее время отношения между врачом и пациентом носят патерналистский характер - характер «субъект - объектных» отношений. Подобный характер отношений может быть обусловлен несколькими причинами:

а) врач зачастую не придает особой роли общению с пациентом в терапевтическом процессе и не утруждает себя тщательной подготовкой и организацией коммуникативного пространства и общения;

б) врач не всегда умеет так взаимодействовать с самим собой, чтобы опираться на свои потенциальные возможности;

в) в своих действиях по отношению к пациенту врач руководствуется представлениями о пациенте как пассивном исполнителе распоряжений врача, как объекте не компетентном, не автономном, не имеющем потенциалов медицинского самообразования.

2. По мнению ряда специалистов, девять из десяти американцев «не доживают свой век», на абсолютном первом месте в мире находятся заболевания, которые можно квалифицировать как заболевания «образа жизни».

Привычное разделение между «органическими» и «функциональными» заболеваниями в настоящее время все больше подвергается сомнению. Медицинские специалисты начали понимать, что болезни часто возникают на почве множественных этиологических факторов.

Подобные взгляды на причины возникновения болезней вызывают особый интерес к той роли, которую могут играть в этой связи психологические и социальные факторы.

Практическая медицина начинает расширять свое поле зрения: пациент больше не является лишь носителем какого-то заболевшего органа, его необходимо рассматривать и лечить как человека в целом, поскольку «болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен» (Б. Любан-Плоцца, 1994).

Современная медицина склонна к абсолютизации соматической сферы в ущерб психосоциальной (Н.Г. Устинова, 1997), и медицинская модель болезни, высоко адекватная клинической парадигме здоровья, нередко искажает закономерности социальной этиологии основного объема существующей в обществе патологии. Социально-психологический же подход к здоровью по своему теоретическому содержанию наиболее адекватен саноцентрической парадигме современной медицины, приходящей на смену патоцентрической парадигме (И.Н. Гурвич, 1997). «Качество» медицинских услуг, адекватное лечение без глубокой проработки социально-психологической категории вряд ли возможно (важны оба акцента: «образ жизни» и «образ жизни»).

3. Семья, как и другое ближайшее окружение, обычно дает человеку то количество тепла, внимания и любви, которое ему необходимо. Здесь его любят безгранично, безусловно и принимают таким, какой он есть.

Именно поэтому ряд специалистов полагают, что население планеты адекватнее считать «по семьям», а одиноких учитывать «как неполную семью». Вклад семьи в здоровье и жизнь человека переоценить трудно, и в связи с этим, как доказывает мировая статистика, 26% ошибок в медицинской диагностике относят за счет незнания семейной среды пациента (R.S. Duff, A.B. Hollingshead, 1968). Терапия язвенной болезни желудка, язвенного колита, диабета, астмы, ишемической болезни сердца, анорексии, мигрени требует семейного подхода (М.В. Авсентьева, 1994).

Вместе с тем выпускник-медик ориентируется в сфере психологии семьи на уровне здравого смысла и имеющегося у него на момент начала самостоятельной работы жизненного опыта. Закономерности функционирования семьи могут представлять мощный фактор оздоровления или, наоборот, неуловимый, невидимый, но постоянно действующий фактор патогенеза (например, в психиатрической клинике известна «шизофренная семья»).

4. Широко распространенная в мире практика создания групп пациентов («Анонимные алкоголики»; общество «исключительных раковых больных» Б. Сигеля; группы пациентов с сильными болями; группы пациентов, пережившие попытку суицида и др.) может быть инициирована врачом, ориентированным в современной психологии и в области социальной психологии, в первую очередь. Пациенты открывают для себя возможность освоения (с последующей передачей опыта друг другу) принципов такой работы, но осознание важности такого направления работы и основных эффектов (возможностей и перспектив) групповой работы остается за лечащим врачом.

5. Согласно К.К. Платонову (1990), слово «реабилитация» было впервые использовано в судебном процессе над Жанной Де Арк, и это, юридическое по своей природе, понятие трактуется (в строгом понимании) как «возвращение прав личности». Не случайно в истории медицины первыми обратились к нему психиатры, и только затем оно внедрилось в остальные области лечебной работы.

Кризисный характер столкновения человека с социальными стереотипами, ярлыками (вплоть до стигматизации) хорошо известен и предстоящая перспектива жизни в статусе «ИНЫХ» пугает многих людей, страдающих тяжелыми заболеваниями.

6. В строгом смысле этого термина, «управление» означает «развитие» системы, тогда как поддержание «качества» системы и задачи «стабилизации» работы, объединяются термином «администрирование». Профессиональная подготовка руководителей лечебно-профилактических учреждений не в полной мере отвечает социально-психологическим реалиям «атакующего поведения организации на рынке услуг», успешно освоенными другими областями общественной практики (В.П. Дуброва).

Врач, минимум, дважды вплотную сталкивается с этими проблемами. В одном случае, он является элементом управленческой системы (встраиваясь в нее или не встраиваясь), в другом случае -- врачу самому предстоит создать систему управления лечением, где должны быть объединены микроокружение и сам пациент, узкие специалисты и медицинские сестры, соседи больного по палате и приходящие к нему сослуживцы (создание в ЛПУ так называемого, «терапевтического сообщества»). Врач должен эту систему создать (воссоздать) и передать ее управление «в руки» самому пациенту. Все элементы системы должны способствовать выздоровлению а не мешать ему.

Эту проблему можно рассматривать и через призму формирования «внутренней картины лечения», как обучение навыкам самоуправления. Необходимо отметить, что «внутренняя картина болезни» широко обсуждается в среде медиков, «внутренняя картина здоровья» начинает завоевывать признание, а вот понятие «внутренняя картина лечения» - практически игнорируется и не разрабатывается.

7) Современный подход к лечебно-диагностическому процессу предполагает использование социопсихосоматического подхода к пациенту и болезни. Этот подход носит системный характер. Он предполагает комплексное видение взаимного влияния болезненного процесса, личности пациента и ее социального окружения. Использование социопсихосоматического подхода в своей профессиональной деятельности может повысить качество лечебно-диагностического процесса.

Перечисленные социально-психологические проблемы, если их не решать, могут снижать качество лечения, доходы лечебного учреждения и, в конечном счете, заработки самого врача.

Расширенное внедрение курсов общей, возрастной и социальной психологии в практику подготовки врачей всех уровней способствует формированию социально-психологической компетентности врача. Это позволяет:

1) лучше распознавать и правильнее реагировать на вербальные и невербальные знаки пациентов и извлекать из них больше относящейся к делу информации;

2) более эффективно проводить диагностику, поскольку эффективная диагностика зависит не только от установления телесных симптомов болезни, но также от способности врача выявить те соматические симптомы, причины которых могут иметь социально-психологическую природу, что, в свою очередь, требует иных планов лечения;

3) добиваться согласия пациента с планом лечения, так как исследования показали, что тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство;

4) передавать пациентам адекватную медицинскую информацию и мотивировать их следовать более здоровому стилю жизни, повышая таким образом роль врача в укреплении здоровья и профилактике болезни;

5) воздействовать на различные формы отражения болезни (эмоциональная, интеллектуальная, мотивационная) и активизировать компенсаторные механизмы, повысив психосоматический потенциал личности пациента, помочь ему восстановить связь с миром, преодолеть так называемую «усвоенную или обученную беспомощность», разрушить стереотипы, созданные болезнью и создать образцы здорового реагирования;

6) врачам действовать более эффективно в особо «чувствительных» аспектах взаимоотношений врач-пациент, которые часто встречаются в практике, например, необходимость сообщить пациенту, что он неизлечимо болен, сказать родственникам больного, что тот должен умереть, либо другие примеры сообщения плохих известий.

Данный курс лекций, прежде всего, ориентирован на теоретическую социально-психологическую подготовку студентов-медиков. В его основе лежит системная концепция психики, позволяющая рассматривать психику человека как систему с обратной связью (А. Горбатенко, 1999). Такой подход, по нашему мнению, способствует формированию у студента-медика целостного представления о психической деятельности человека, что позволит ему в будущей профессиональной деятельности целенаправленно проводить лечебно-диагностический процесс (А.Л. Церковский).

Использование в лекциях примеров из врачебной практики вооружает студентов конкретными знаниями в области практических навыков взаимодействия. Это особенно важно сейчас, когда возрастает необходимость в увеличении числа семейных врачей.

конфликт медицинский темперамент способность

ГЛАВА I. ПСИХОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ

ЛЕКЦИЯ 1. ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИИ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА

1. Актуальность психологической подготовки будущего врача

Активное взаимодействие психологии с медициной в настоящее время обусловлено тем, что отношения между врачом и пациентом носят пока, в основном, патерналистский (традиционный) характер, а сегодня необходимо обеспечить сотрудничество между ними, с другой стороны, сменой нозоцентрического подхода к больному (субъект-объектные отношения между врачом и пациентом) на антропоцентрический (субъект-субъектное взаимодействие в диаде «врач - пациент») и необходимостью в связи с этим психологической подготовки врачей (В.П. Дуброва).

Следовательно, реализация программы формирования психологической компетентности врача является одной из актуальнейших и психологических, и социальных проблем современности.

В последние годы состояние общей проблемы психологического анализа медицинской деятельности изменилось в лучшую сторону. Проведены исследования (В.А. Аверин, А.Г. Васюк, М.И. Жукова, Л.А. Цветкова, Н.В. Яковлева и др.), опубликован ряд монографий и статей, посвященных различным аспектам психологического анализа деятельности врача (В.П. Андронов, Н.А. Магазаник, В.А. Ташлыков, F.D. Burg).

Однако, прогресс в теоретических разработках недостаточно еще связан с решением практических задач, что в полной мере относится и к формированию психологической компетентности врача в процессе профессиональной подготовки в вузе (Н.В. Яковлева, 1994).

Необходимость такой подготовки очевидна и обусловлена, по мнению В.П. Дубровой, несколькими причинами:

1) признанием роли психологического фактора в возникновении и протекании болезни;

2) профессиональной установкой на «усредненного пациента», приводящей к игнорированию индивидуальности личности больного и серьезным медицинским ошибкам;

3) спецификой медицинской деятельности, заключающейся в том, что это деятельность в сфере общения, в сфере «человек - человек» и важной стороной успешности деятельности врача являются не только высокий уровень его специальной медицинской подготовки, общечеловеческой культуры, но и социально-психологические аспекты его личностного потенциала;

4) проблемами общения в диадах «врач - пациент», «коллега - коллега», «врач - медицинская сестра», «администратор - врач», «врач - родственники больного» и др.;

5) напряженностью врачебного труда и необходимостью, в связи с этим, поддержания высокого уровня работоспособности в течении длительного времени и быстрого принятия решений в экстремальных ситуациях.

Частично задачи психологической подготовки врача решают клинические и общегуманитарные кафедры медицинского вуза, где, в зависимости от интересов и уровня эрудиции преподавателя в специальные курсы включается тот или иной объем психологической информации (Л.А. Быкова, В.С. Гуськов, Н.В. Яковлева и др.).

Однако, следует отметить, что основной путь формирования психологической компетентности врача в вузе - это изучение психологических дисциплин (общей и социальной психологии, «Медицинской этики», «Фармацевтической этики», элективных курсов «Психология общения», «Практическая конфликтология», «Психология управления» и др.). Только в этом случае можно говорить о формировании психологического антропоцентрического мировоззрения врача и достаточного уровня его социально-психологической культуры (В.П. Дуброва).

Социально-психологическая культура врача предполагает наличие у него определенных профессиональных взглядов и убеждений, установки на эмоционально-положительное отношение к пациенту, независимо от его личностных качеств, и целый комплекс коммуникативных навыков и умений, необходимых врачу для медицинского общения.

Более адекватное взаимопонимание между пациентом и врачом позволяет оптимизировать профессиональную деятельность последнего.

Целью психологической подготовки является расширение гуманитарной подготовки студента-медика в области фундаментальных наук о человеке В.П. Дуброва).

Исходя из цели, решаются следующие тактические задачи, направленные на формирование психологического антропоцентрического мировоззрения и достаточного уровня социально-психологической культуры студентов-медиков:

- развитие у студентов-медиков представлений, что любая человеческая деятельность и деятельность врача, прежде всего, регулируется определенными ценностями, являющимися одной из центральных составных частей мировоззрения;

- формирование «Я-концепции» специалиста-медика;

- развитие высокого уровня эмпатии (вчувствования в психологию другого человека) и самооценки;

- формирование коммуникативной компетентности и навыков оптимального медицинского общения (социально-психологической культуры);

- развитие «клинического мышления» и профессиональной позиции, обеспечивающей личностно-центрированное медицинское взаимодействие (личностно-центрированное отношение к объекту своей деятельности, осознание своей самоценности и другого человека, и отношение к пациенту как к активному соучастнику медицинского взаимодействия).

Такой взгляд на задачи и характер обучения студентов в медицинском вузе в процессе изучения психологии обусловлен в настоящее время глобальными образовательными тенденциями, которые в психолого-педагогической литературе получили название «мегатенденций» (М.В. Кларин, А.И. Пискунов, А.И. Пригожий, Р. Сельцер, Н.Р. Юсуфбекова). К их числу относятся:

1) массовый характер образования и его непрерывность как новое качество;

2) значимость, как для индивида, так и для общественных ожиданий и норм;

3) ориентация на активное освоение человеком способов познавательной деятельности;

4) адаптация образовательного процесса к запросам и потребностям личности;

5) ориентация обучения на личность студента, обеспечение возможностей его самораскрытия.

Таким образом, важнейшая черта современного обучения - его направленность на то, чтобы готовить специалистов не только приспосабливаться, но и активно осваивать ситуации социальных перемен.

В настоящее время в науке сформулированы представления об основных типах обучения, понимая обучение в широком смысле слова - как процесс приращения опыта, как индивидуального, так и социокультурного. К этим типам относятся «поддерживающее обучение» и «инновационное обучение» (J.W. Botkin, V. Elmandra, M. Malitza).

«Поддерживающее обучение» - процесс и результат такой учебной (а в результате и образовательной) деятельности, которая направлена на поддержание, воспроизводство существующей культуры, социального опыта, социальной системы. Такой тип обучения (и образования) обеспечивает преемственность социокультурного опыта, и именно он традиционно присущ как школьному, так и вузовскому обучению.

«Инновационное обучение» - процесс и результат такой учебной и образовательной деятельности, которая стимулирует, вносить инновационные изменения в существующую культуру, социальную среду. Такой тип обучения (и образования) помимо поддержания существующих традиций стимулирует активный отклик на возникающие как перед отдельным человеком, так и перед обществом проблемные ситуации.

Конструирование учебных занятий со студентами с опорой на идеи «инновационного обучения» изменяет дидактическое построение учебного процесса в медицинском вузе по конкретной специальной дисциплине и влияет на социально значимые результаты, формируя «Я-концепцию» будущего врача.

2. Психология и медицина

2.1 Современное понимание болезни

В настоящее время широкое международное признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: «Состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946).

В настоящее время здоровье трактуется как: 1) способность к адаптации и адаптированию; 2) способность сопротивляться, приспосабливаться и приспосабливать; 3) способность к самосохранению, саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (В.А. Лищук, 1994).

Из определения ВОЗ следует, что здоровье состоит из трех компонентов: физического, душевного (или психического) и социального.

В медицине благодаря позитивному определению здоровья наряду с патоцентристским подходом (борьба с болезнями) утверждается и саноцентристский подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Появление саноцентристского подхода меняет парадигму медицинского мышления, до недавнего времени господствующую в современной культуре, и основанную на принципе «патологии», на том, что в человеке неправильно.

В общественном сознании существовал стереотип, согласно которому считалось успехом, если человеку с помощью медицины становится «лучше». При этом «лучше» понималось как отсутствие болезни. Редкостью была направленность на полную реализацию всех возможностей организма или на оптимальный образ жизни.

Принятые в культуре до недавнего времени убеждения предполагали взгляд на жизнь, согласно которому человек учится скорее справляться с негативным, чем продвигаться к позитивной цели. Такой подход напоминал садовника, который тратит время на поиск и удаление сорняков и игнорирует посадку, заботу и культивацию плодовых растений (Д. Гершон, Г. Страуб, 1992).

2.2 Социопсихосоматический подход к человеку

Современная медицина исходит из признания единства соматического и психического во всей сложности их соотношений. Являясь качественно различными явлениями, они представляют собой лишь различные стороны единого, живого человека.

Отход от дуализма тела и психики, утверждение системной организации человека привели к принятию системного подхода в различных сферах деятельности: в политике, бизнесе, спорте, образовании. В том числе и в медицине. Системность предписывает иметь в виду интегральность человека.

Заявленный на международном уровне системный подход к здоровью предполагает включение системы «Тело - Психика» в надсистему «Человек и Другие», «Человек и Семья», «Человек и Общество», изучение человека в социальном контексте.

1. Влияние соматических заболеваний на психику. О влиянии (соматогенном и психогенном) соматических заболеваний на психику известно давно. Соматогенное влияние осуществляется посредством интоксикационных воздействий на ЦНС, а психогенное влияние предполагает острую реакцию личности на заболевание и его последствия.

Спектр возможных изменений психики у заболевших включает:

- негативные эмоциональные реакции, связанные с изменением физического состояние больных (тревога, депрессия, страх, раздражительность, агрессия и др.);

- невротические и астенические состояния, развивающиеся на фоне соматической болезни;

- переживания, вызванные последствиями болезни, изменением трудоспособности, семейного положения, всего социального статуса больного человека;

- перестройка всей личности больного, выражающаяся в формировании в условиях болезни новых установок, защитных и компенсаторных личностных образований, изменений жизненной направленности и самосознания больного (Николаева В. В., 1987).

Однако влияние соматической сферы на психику человека может быть не только патогенным, но и саногенным.

2. Влияние психологических факторов на соматическую сферу. Не меньше данных сегодня и о влиянии (патогенном и саногенном) психологических факторов на соматическую сферу человека. У истоков такого подхода стоит школа Гиппократа, трактовавшая болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью. Термин «психосоматика» возник в 1818 году (R. Heinroth).

Эмоциональные перегрузки могут повлечь за собой как психические заболевания, так и заболевания тела. Убедительный пример этого язва желудка, вызванная постоянным выделением желудочного сока при сильных волнениях.

По результатам исследования Г.Ю. Айзенка, человек с крайне низким внешним проявлением эмоциональности и с тяжелейшей реакцией на стрессовую ситуацию, порождающую чувство подавленности, угнетенности, безнадежности, беспомощности, склонен к раковым заболеваниям. Человек же склонный к ИБС в стрессовой ситуации демонстрирует чувство враждебности, агрессивности, открыто проявляет свои чувства.

Психосоматическая патология - это своеобразный соматический резонанс психических процессов. «Плачет мозг, а слезы в желудок, в сердце, в печень...» - так образно писал известный отечественный врач Р.А. Лурия. По данным отечественных и зарубежных авторов от 30 до 50% пациентов соматических клиник нуждаются лишь в коррекции психологического состояния.

К числу истинных психосоматозов относят: бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь 12-перстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит.

В отличии от этих заболеваний, возникновение которых определяется психическими факторами, остальные заболевания, испытывают влияние на свою динамику психических и поведенческих факторов, которые ослабляют неспецифическую резистентность организма, вовлекая вегетативную и эндокринную системы.

Психосоматическая медицина решает следующие теоретические задачи:

а) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;

б) вопрос о различном влиянии одного и того же сверхсильного раздражителя на эмоциональные реакции и вегето-висцеральные сдвиги у разных людей;

в) вопрос о том, почему психическая травма может вызвать разную локализацию заболевания (у одних сердечно-сосудистой системы, у других пищеварительного аппарата, у третьих - дыхательной системы и т. д.);

д) саногенное влияние психического фактора на общее психосоматическое состояние человека также составляет особый аспект исследований. Речь в частности идет о положительном воздействии на течение соматической болезни. Сюда входят: психотерапия, установка человека на борьбу со своей болезнью, на культивирование своего здоровья, положительное влияние социального окружения на течение заболевания и др.

Так, некоторые опыты показали, что иммунная система более устойчива, когда личность, попадающая в стрессовую ситуацию, имеет хорошие отношения с окружающими (О. Досталова, 1994). ВОЗ обратила серьезное внимание на «систему социальной поддержки против стресса».

3. Семья. Как и другое ближайшее окружение, семья дает человеку то количество тепла, внимания и любви, которое ему необходимо. Но если те же семейные отношения заставляют человека постоянно чувствовать себя раздраженным или несчастным, то такая ситуация скоро отразится на его психическом состоянии, а затем и на состоянии его тела.

До 26% ошибок в медицинской диагностике относят за счет незнания психосоциальной среды пациента (R.S. Duff, А.В. Hollingshead, 1968). Терапия язвенной болезни желудка, язвенного колита, диабета, астмы, ишемической болезни сердца, анорексии, мигрени требует семейного подхода (М.В.Авсентьева,1994).

2.3 Системы, подлежащие анализу при изучении болезни

При изучении здоровья и болезни выявляется определенная динамики в смене систем, подлежащих анализу:

а) от изучения отдельных органов к изучению систем организма и всего организма в целом,

б) от изучения организма к изучению психосоматических и соматопсихологических взаимоотношений,

б) от изучения взаимоотношений между телом и психикой к изучению влияния психосоматических особенностей человека на его поведение и социальную жизнь (а также обратные влияния социальной жизни на психику и тело).

Действительно, наиболее важными факторами, влияющими на здоровье, являются (Noack, 1987):

а) биологическая система и физико-биологическая среда (физические ресурсы, микросреда, макросреда),

б) психика (познавательная и эмоциональная системы) и поведение (привычки, работа и др.),

в) социокультурная система (социальная интеграция и социальная связь, культура и практика здоровья, службы здоровья и др.).

2.4 Паллиативное лечение

Одним из примеров социопсихосоматического подхода к человеку в медицине является паллиативное лечение с целью создания наиболее высокого качества жизни как больному, так и его семье.

Паллиативное лечение поддерживает стремление больного к жизни, при этом рассматривая смерть как естественный процесс. Паллиативное лечение дает возможность контролировать боль и другие беспокоящие больного симптомы, а также осуществлять в комплексе психологическую, физическую и социальную поддержку, что позволяет больному более длительно вести активный образ жизни вплоть до самой смерти.

Паллиативное лечение предполагает также систему поддержки семье больного как во время болезни больного, так и после его ухода из жизни (ВОЗ).

3. Психологический аспект заболевания

Изучение личностных реакций человека на свое психосоматическое состояние подразумевает рассмотрение как психологической составляющей болезни, так и его здоровья.

В случае возникновения психосоматических заболеваний нарушается не только деятельность систем и органов человеческого организма, но и меняется самосознание человека.

Самосознание, находясь в неразрывной связи с интенсивностью раздражений как интерорецепторов, так и экстерорецепторов, формирует представление о физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным фоном (А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев, 1980).

3.1 Сенсологический этап

При рассмотрении психологического аспекта заболевания и формирования личностных реакций на болезнь необходимо, прежде всего, выделить сенсологический этап (от лат. sensus - чувство).

На этом этапе возникают неясные неприятные ощущения различной степени выраженности с неопределенной локализацией. Являясь ранними симптомами угрозы заболевания, они вызывают состояние, обозначаемое как дискомфорт.

Кроме неопределенных диффузных субъективных ощущений дискомфорта, возможен локальный дискомфорт, например, в области сердца, желудке, печени и т.д. Дискомфорт - ранний психологический признак морфофункциональных изменений. Он может перерасти в болевые ощущения.

Боль может иметь положительное и отрицательное значение. В положительном смысле боль рассматривается как важный и действенный сигнал опасности для организма (хирурги при «остром животе» не снимают боль до окончания обследования).

Негативный аспект боли заключается в следующем: 1) отсутствие сигнальной функции в ряде случаев затрудняет диагностику (прогрессирующий туберкулез легких); 2) несоответствие силы боли характеру заболевания (зубная боль); 3) возможно условнорефлекторное снижение болевой чувствительности:

- солдаты США менее болезненно переносили тяжелые ранения во время второй мировой войны, так как знали, что их эвакуируют с фронта;

- из двух участников драки лучше переносит боль победитель;

- положительно воспринимает боль мазохист, так как она является формой сексуального наслаждения;

- благодаря тренировке боксер легче воспринимает боль.

Таким образом, боль, являясь информацией о нарушении деятельности органов и систем, подвергаясь переработке в сознании, может лечь в основу оценки больным своего психосоматического страдания.

Боль может оцениваться не только как симптом заболевания, но и как угроза для жизнедеятельности (изменения положения в семье, в профессиональной деятельности и т.д.).

Можно выделить 3 уровня проявления боли:

1) уровень физиологических чувств (расширение зрачков, побледнение лица, холодный пот, тахикардия, повышение артериального давления);

2) эмоционально-мотивационный уровень (страх, желания, стремления);

3) когнитивный уровень (рациональное, рассудочное отношение к боли и оценка ее роли в свое жизни).

Кроме дискомфорта, болевых ощущений на первом этапе возможно также возникновение дефицитарных нарушений в биосоциальной адаптации (снижение творческой активности, ослабление побудительных мотивов к деятельности и т.д.). Возникает ощущение стесненной свободы, ограничения своих прежних возможностей, чувство собственной неполноценности.

Таким образом, сенсологическаий этап включает в себя следующие компоненты: 1) дискомфортный компонент (ощущение дискомфорта); 2) алгический компонент (переживание боли); 3) дефицитарный компонент (переживания чувств собственной неполноценности, ограничение своих возможностей).

3.2 Оценочный этап

Этот этап является результатом внутренней (интрапсихологической) переработки сенсологических данных.

Именно на этом этапе складывается «внутренняя картина болезни». Это понятие является важным в медицинской психологии, так как объективная картина болезни и внутренняя картина ее, как она воспринимается больным, отличаются.

Страх и беспокойство по поводу болезни, которая не представляет опасности с одной стороны и оптимизм и уверенность больного на наиболее опасной стадии инфаркта миокарда или эйфория, предшествующая смерти, говорят об этом. Поэтому врачу нужно уметь соразмерять и согласовывать внутреннюю картину болезни с объективным состоянием пациента.

Внутренняя картина болезни - внутренний мир больного, все, что испытывает и переживает больной, его представления и ощущения о болезни и ее причинах (Р.А. Лурия, 1944).

Оценочный этап имеет следующую структуру: 1) витальный компонент (биологический уровень); 2) общественно-профессиональный компонент; 3) этический компонент; 4) эстетический компонент; 5) компонент, связанный с интимной жизнью.

Основными элементами внутренней картины болезни являются:

- ощущения больного, восприятие и переживание симптомов, то есть защитных действий собственного организма;

- эмоции, связанные с болезнью: страх, боль, тревога, депрессия, эйфория, органические ощущения;

- понимание происхождения и причин болезни, то есть концепция болезни;

- прогноз ее дальнейшего развития и надежды на выздоровление;

- схема тела и ее нарушение.

Внутренняя картина болезни, преломляясь в каждом случае по-своему и приобретая индивидуальную окраску, зависит от следующих факторов:

1) преморбидных особенностей личности (какой она была до заболевания): возраст; степень общей чувствительности к боли, факторам внешней среды (шуму, запахам); характер эмоциональной реактивности (эмоциональные больные более подвержены страху, жалости и в большей степени колеблются между безнадежностью и оптимизмом); характер и шкала ценностей (отношение к здоровью, комфорту, успеху, а также уровень ответственности перед собой, семьей, коллективом, обществом); медицинская сознательность (реальная оценка болезни и собственной ситуации)

2) характера болезни (острая, хроническая, опасная или неопасная для жизни, требующая амбулаторного или стационарного лечения и т. д.);

3) обстоятельств, в которых протекает болезнь: проблемы и неуверенность, которые приносит болезнь (стоимость лекарственного средства, степень утраты трудоспособности, возможные изменения в семейных отношениях и на работе и т. д.) среда, в которой развивается болезнь (дома, за рубежом, в гостях, у друзей и родственников); причины болезни (считает ли больной себя виновником заболевания или других: если сам виноват, то выздоравливает быстрее).

3.3 Этап отношения к болезни

На этом этапе отношения к болезни проявляются у больного в виде переживаний, высказываний, действий, а также общего рисунка поведения, связанного с заболеванием. Основным критерием этапа является признание или отрицание болезни.

Типы отношения к болезни. Соматонозогнозия - отношение к болезни, формирующееся на этапах личностного реагирования человека на свое болезненное состояние.

Нормосоматонозогнозия - адекватная оценка больным своего состояния и перспектив выздоровления. Оценка больным своего заболевания совпадает с оценкой врача. Отношение к лечению и лечебным процедурам - позитивное.

Варианты активности борьбы с болезнью: 1) адекватная оценка болезни и высокая активность в борьбе с заболеванием; 2) адекватная оценка в сочетании с пассивностью и неспособностью к преодолению отрицательных переживаний.

Гиперсоматонозогнозия - переоценка значимости, как отдельных симптомов, так и болезни в целом.

Варианты: 1) тревога, паника, тревожность, повышенное внимание к болезни, большая активность в плане обследования и лечения, перебор врачей и медикаментов; 2) гипертрофированный интерес к медицинской литературе, сниженность настроения (апатичность, монотонность), пессимистический прогноз на будущее, скрупулезное выполнение всех требований врача.

Гипосоматонозогнозия - недооценка больным тяжести и серьезности болезни в целом и ее отдельных признаков.

Варианты: 1) снижение активности, внешнее отсутствие интереса к обследованию и лечению; необоснованно благоприятный прогноз на будущее, преуменьшение опасности; более глубокий анализ обнаруживает правильную оценку своего здоровья; соблюдение режима, выполнение рекомендаций врача; при хроническом течении заболевания привыкают к болезни, лечатся нерегулярно; 2) нежелание обращаться к врачу, негативное отношение к лечебному процессу, отрицание болезни.

Диссоматонозогнозия - отрицание наличия болезни и симптомов. Полное непризнание болезни.

Варианты: 1) непризнание болезни при слабой выраженности симптомов (онкологические заболевания, туберкулез и т.д.), умышленное сокрытие заболевания (например, сифилиса); 2) вытеснение из сознания мыслей о болезни, особенно при прогнозируемом неблагоприятном исходе.

Факторы, влияющие на формирование типов отношения к болезни.

1. Индивидуально-психологические особенности личности (преморбид личности). Нормосоматонозогнозия формируется у сильных, уравновешенных людей.

Для людей с гиперсоматонозогнозией характерны такие преморбидные особенности личности, как ригидность, застревание на переживаниях, тревожность, мнительность.

Люди с первым вариантом гипосоматонозогнозии отличаются поверхностностью суждений, легкомыслием. При втором варианте - среди преморбидных особенностей выделяется целенаправленность, «гиперсоциальность».

2. Возрастной фактор.

При всех формах соматонозогнозии следует учитывать возрастной фактор.

В молодом возрасте отмечается недооценка тяжести заболевания, а в случаях, затрагивающих эстетические и интимные аспекты личностных реакций - переоценка тяжести.

В зрелом возрасте характерна чаще всего диссомотонозогнозия.

В пожилом возрасте, в связи с недооценкой сил и возможностей организма отмечается склонность к гиперсоматонозогнозии. Гипосоматонозогнозия в этом возрасте связана со снижением общей реактивности.

Патологические типы отношения к болезни. В основе патологической реакции на болезнь следующие причины:

- реакция не соответствует силе, продолжительности и значимости раздражителя;

- невозможность коррекции представлений, суждений, а также поведения больного.

Продолжительность патологических реакций: от нескольких часов до нескольких недель. При хроническом течении болезни возможно перерастание патологической реакции в патохарактерологическое развитие личности.

Депрессивная реакция. Она включает в себя:

1) тревожно-депрессивный синдром, который возникает, как правило, на начальной стадии заболевания. Для него характерно: концентрация внимания на переживаниях, связанных с недугами, суицидальные тенденции.

2) Астено-депрессивный синдром, который возникает на стадии разгара или исхода заболевания. Для этого синдрома характерна: сниженность настроения, угнетенность, растерянность, замедленная моторика.

Фобическая реакция. Фобическая реакция характеризуется наличием навязчивых страхов. В течение приступа страха переживаемая опасность воспринимается как вполне реальная. Вне острых приступов фобий критичность восстанавливается. Фобическая реакция имеет определенную динамику: 1) появление навязчивых страхов под воздействием реального травмирующего раздражителя (гипсофобия - боязнь высоты, возникающая на балконе); 2) страхи возникают не только в травмирующей ситуации, но и при ожидании воздействия травмирующего раздражителя (боязнь высоты, возникающая в комнате, ведущей на балкон); 3) появление фобий в объективно безопасной ситуации (на улице, в подъезде).

Истерическая реакция. Истерическая реакция характеризуется: резкой сменой настроения; демонстративностью; театральностью; склонностью к актам самоповреждения в состоянии аффекта; утрированностью жалоб.

К истерическим реакциям можно отнести такие псевдосоматические расстройства, как психогенные боли (псевдоревматические, фантомные, абдоминальные), психогенное удушье.

Ипохондрическая реакция. При этой реакции у больного упорно держатся мысли, что он болен другим, более серьезным заболеванием даже вопреки объективной ситуации выздоровления.

При малейшем недомогании больные начинают думать об опасности для здоровья и жизни. К ипохондрической реакции можно отнести психогенное удушье, психогеннную тошноту и рвоту.

Анозогнозия. Анозогнозия - отрицание болезни, связанное не с личностными особенностями больного, а с характером заболевания. Она возникает в случае опасных для жизни заболеваний (рак, туберкулез и т.д.). Больной не осознает факт болезни и потому ее отрицает. Иногда придается значение малейшим соматическим нарушениям и не замечаются симптомы другого очень опасного заболевания.

4. Значение психологии в подготовке студентов-медиков

Для реализации комплексного подхода к человеку и разработки стратегии и способов достижения им здоровья врачу необходимо наряду с глубоким знанием медико-биологических дисциплин, не менее глубокое знание психологии.

Знание психологии нужно врачу не только для того, чтобы влиять на картину мира своего клиента (в частности на внутреннюю картину болезни), управлять его когнитивными и эмоциональными процессами, поведением, психосоматическими отношениями, но и для того, чтобы помочь больному стать соучастником лечебного процесса, активизировать его направленность на здоровье.

4.1 Традиционная медицинская модель

Традиционная медицинская модель предполагает, что доктор несет ответственность за пациента, в том смысле, что власть в их отношениях принадлежит доктору. Эта модель утверждает, что болезнь следует определенным законам, законам жизни микробов, аккумуляции холестерола, роста кровяного давления и пр., а отношение пациента к болезни имеет некоторое, но не основное значение.

Болезнь бывает эндогенной или экзогенной и приходит потому, что человек стал «жертвой» инородных тел (вирусов, бактерий, микробов). Некоторый намек на ответственность при этом подходе ложится на человека, если он не следует предписаниям своего доктора. Когда человек поправляется, то это потому, что у него хороший доктор и лекарства или, благодаря генетической «случайности», у него крепкая конституция, которая помогла выздороветь (В. Шуте, 1993).

4.2 Модель выбора

Однако есть и другая модель - модель выбора. Согласно последней человек сам выбирает свою болезнь и сам себя излечивает (В. Шуте, 1993; А.С. Залманов, 1991 и др.).

Вирусы - часть баланса природы и соответствуют окружающей их природе. Некоторые бактерии, существующие в здоровом теле, полезны. Однако, если они находятся в токсичной среде, то становятся токсичными и усиливают токсичные процессы. Предсмертные слова Пастера в 1895 году отразили его понимание этого: «Бернард был прав. Микробы ничто, почва все».

При стрессовых ситуациях повышается содержание АКТГ (адренокортикотропного гормона гипофиза), глюкокортикоидов (гормоны коры надпочечников) и бета-эндорфинов (гормонов, синтезированных в организме и действующих подобно препаратам опия). Повышение содержания глюкокортикоидов отрицательно сказывается на функции лимфоцитов, что проявляется в угнетении иммунной реакции. Было также установлено, что иммунная реакция зависит от того, как человек психологически воспринимает затруднительные ситуации (О. Досталова, 1994).

Если неосознанно человек решил заболеть, то он ослабляет свое тело, плохо удаляет отбросы, создавая токсичную среду для вирусов. Он приостанавливает действие иммунной системы, позволяет внедриться внешним субстанциям и заболевает (R. Glasser, 1976). Его решение относительно болезней принимается в течение жизни, по мере развития организма. Роль доктора, согласно модели выбора, в том, чтобы создать условия, при которых пациент выбирает осознание причин болезни; доктор помогает принять бесконфликтное желание быть здоровым, знакомит с техниками, способами приобретения здоровья. Это больше, чем подавление симптома; это создание установки на здоровье. Модель выбора не исключает стандартных медицинских средств. Она лишь предполагает дополнительные направления улучшения здоровья.

Можно спорить о позитивных и негативных сторонах как традиционно-медицинской модели, так и модели выбора. Однако следует признать, что тактика врача может быть направлена как на манипулирование социопсихосоматическими взаимоотношениями пациента, так и на привлечение личности больного к сотрудничеству, с тем, чтобы врач и больной вместе были против болезни и сотрудничали во имя здоровья, чтобы пациент осознал свою ответственность за то, как он живет, что чувствует, болеет ли или остается здоровым.

ГЛАВА II. ПСИХИКА КАК СИСТЕМА САМОУПРАВЛЕНИЯ

ЛЕКЦИЯ 2. ПСИХОЛОГИЯ КАК НАУКА О ЧЕЛОВЕКЕ

1. Становление психологии как науки

1.1 Понятие «психология»

Своим названием психология обязана греческой мифологии. Эрот, сын Афродиты, влюбился в очень красивую молодую женщину Психею. Афродита недовольная, что ее сын, небожитель, хочет соединить судьбу с простой смертной, заставила Психею пройти через ряд испытаний. Но любовь Психеи была так сильна, что тронула богинь и богов, которые решили помочь ей. Эроту в свою очередь удалось убедить Зевса - верховное божество греков - превратить Психею в богиню. Таким образом, влюбленные были соединены навеки.

Для греков этот миф был классическим образцом истинной любви, высшей реализации человеческой души. Поэтому Психея - смертная, обретшая бессмертие, - стала символом души, ищущей свой идеал.

Само слово «психология» от греческих слов «psyche» (душа) и «logos» (изучение, наука) появилось впервые только в ХVIII веке (Христиан Вольф).

1.2 Психология как самостоятельная наука

Психология имеет короткую историю, сформировавшись в конце прошлого столетия. Однако первые попытки описать психическую жизнь человека и объяснить причины человеческих поступков коренятся в далеком прошлом. Так еще в древности врачи понимали, что для распознавания болезней необходимо уметь описать сознание человека и найти причину его поступков.

1. Психология как наука о душе. До начала XVIII века наличие души признавалось всеми. Причем на протяжении истории были как идеалистические (например, душа, как проявление божественного разума) так и материалистические (например, душа как тончайшая материя, пневма) теории души. Душа рассматривалась как объясняющая, но сама необъяснимая сила, которая была первопричиной всех процессов в теле, включая собственные «душевные движения».

Психология как наука о душе возникла более двух тысяч лет назад, развивалась внутри философской науки, как ее составная часть.

2. Психология как наука о сознании. В конце XVII века в связи с развитием естественных наук и окрепшим строго причинным мировоззрением понятие души, которая скрыта за наблюдаемыми явлениями, было исключено из науки. С XVIII века психология начинает рассматриваться как наука о сознании. Причем, сознанием называли способность чувствовать, думать, желать. Место души заняли явления, которые человек находит «в себе», оборачиваясь на свою «внутреннюю душевную деятельность». В отличие от души явления сознания суть нечто не предполагаемое, а фактически данное.

С конца XVIII века психология впервые выступила как относительно самостоятельная область знания, охватывающая все стороны душевной жизни, которые прежде рассматривались в разных отделах философии (общее учение о душе, теория познания, этика), ораторского искусства (учение об аффектах) и медицины (учение о темпераментах).

Распространение естественнонаучного, хотя и механистического мировоззрения на «область духа» привело к идее формирования всех психических способностей в индивидуальном опыте.

Изучение сознания остро поставило вопрос: каким образом человеческий организм реагирует на информацию, полученную от органов чувств? Предполагалось, что все наши знания проистекают из ощущений. Основные элементы, из которых складываются ощущения, сочетаются по закону ассоциации идей. Через ощущения создаются путем ассоциации идей восприятия, которые лежат в основе еще более сложной идеи.

В 1879 году в Лейпцигском университете Вильгельм Вундт (Wundt), начал изучать содержание и структуру сознания на научной основе, т.е. сочетая теоретические построения проверкой реальной действительностью. Он вошел в историю психологии как основатель научной психологии, поскольку узаконил право эксперимента на участие в изучении сознания.

В отличие от ассоцианистского он положил начало структуролистскому подходу к сознанию, поставив цель изучить «элементы» сознания, выявить и описать его простейшие структуры. Предполагалось, что психическими элементами сознания служат ощущения, образы, чувства. Роль психологии сводилась к тому, чтобы дать как можно более детальное описание этих элементов. Структуролисты применяли метод экспериментальной интроспекции (прошедшие предварительную подготовку испытуемые описывали, что они чувствуют, оказавшись в той или иной ситуации).

В то же самое время, появился новый подход к изучению сознания. С 1881 года в США Уильям Джеймс, вдохновленный учением Ч. Дарвина, утверждал, что «сознательная жизнь» представляет собой непрерывный поток, а не состоит из ряда дискретных элементов. Проблема состоит в том, чтобы понять функцию сознания и его роль в выживании индивидуума. Он выдвинул гипотезу о том, что роль сознания состоит в том, чтобы дать возможность приспособиться к различным ситуациям, либо повторяя уже выработанные формы поведения, либо изменяя их, либо осваивая новые действия. Главный упор он сделал на внешних сторонах психики, а не на внутренних феноменах. Основным методом изучения осталась интроспекция, которая позволяет узнать, как у индивидуума развивается осознание той активности, которой он предается.

...