Детско-родительские отношения в семьях, имеющие ребенка с анорексией

Привязанность характеризуется двумя противоположными тенденциями: стремлением к риску, активному познанию мира, которое уводит ребенка от матери, и стремление к защите и безопасности, которое возвращает его к ней; и чем надежнее привязанность, тем выше инициативность ребенка. Таким образом, с одной стороны, ребенок осознает себя через отношение к нему близкого взрослого, и это отношение становится его внутренним самоощущением, сквозь которое он воспринимает окружающий мир, - отношение родителя не является для ребенка внешним стимулом, оно составляет ткань его самосознания. С другой стороны, отношение ребенка к себе и его представление о себе определяют его отношение к близким взрослым (прежде всего, к матери). Это положение представляется чрезвычайно важным для понимания специфики взаимоотношений между ребенком и его родителями.

В качестве альтернативы психоаналитическому направлению в психологии выступило феноменологическое направление, основанное К. Роджерсом. Определяющим в феноменологическом подходе Роджерса является понятие «Я-концепции», которое отражает то, как человек осознает себя в связи с различными социальными ролевыми образами, формирующимися в результате усложняющегося взаимодействия между людьми. Роджерс не создавал специальную схему стадий периодизации для Я-концепции, он сосредоточился на том, как оценка индивидуума другими людьми, особенно в детстве, способствует развитию позитивного или негативного образа себя. В случае, если отношения между родителями и ребенком строятся на основе «условия ценности» (т.е. к ребенку относятся позитивно, если он соответствует взглядам родителей), Я-концепция не является прочной основой для развития здоровой личности. Единственный способ не вмешиваться в тенденцию актуализации ребенка, согласно Роджерсу, - это безусловное позитивное внимание со стороны взрослого, когда отношение родителя к ребенку не соотносится с совершенными им поступками, ребенка ценят и любят просто потому, что он есть, а ребенок чувствует, что его принимают, и начинает думать о себе одобрительно (К. Роджерс). Особенно важно отметить факт ценности и необходимости безусловного позитивного отношения родителя к себе, ибо взрослый, склонный к самоотрицанию, не способен к подлинной родительской любви и не может служить для ребенка правильным образцом принятия себя.

В отечественной психологии с оригинальной идеей выступил Л.С. Выготский. Он полагал, что самое существенное в развитии ребенка и его сознания заключается не в изолированных изменениях отдельных функций (внимания, памяти, мышления), а в развитии личности ребенка в целом. Он выделяет еще и социальный опыт, который психологически не отличается от исторического, но и формируется, развивается и функционирует лишь в социальном общении. Присвоение ребенком образцов поведения происходит через содержание деятельности, опосредованной общением со взрослым, которое является образцом и носителем правил. Таким образом, во взаимодействии со взрослым ребенок получает необходимые знания, благодаря которым он научается овладевать своим собственным поведением.

Согласно Д.Б. Эльконину, развитие ребенка включает детерминирующие друг друга направления: с одной стороны, усвоение смыслов человеческой деятельности и правил взаимоотношений людей, а с другой, усвоение способов действий с предметами. Этот процесс в онтогенезе осуществляется через посредника (взрослого). С развитием субъекта обе формы поведения сливаются в единую.

Личность ребенка, по мнению Л.И. Божович, формируется в той или иной деятельности, когда приводятся в движение его потребности и интересы. В свою очередь, правильно сформированная потребность и направленность личности создают условия для активности личности. Л.И. Божович связывает с появлением у ребенка нового уровня потребностей и новых возможностей в духовной и практической деятельности.

Разрабатывался еще один аспект развития ребенка дошкольного возраста. Он представлен работами В.С. Мухиной и рядом исследований, проводимых под ее руководством. Согласно В.С. Мухиной, развитие личности идет по двум детерминирующим друг друга направлениям: усвоение правил взаимоотношений людей друг с другом и взаимодействия субъекта с предметом в мире постоянных вещей. Этот процесс в онтогенезе осуществляется через посредника (взрослого) и через соучастника усвоения нормативов (ровесника). С развитием субъекта обе формы поведения сливаются в единую, которая и закрепляется как зависимость от объекта непосредственного общения.

Таким образом, можно увидеть, что родительские отношения в каждой психологической школе описываются различными понятиями и терминами, которые определяются исходными теоретическими позициями авторов. Вместе с тем, практически во всех подходах можно усмотреть двойственность или поляризацию родительских отношений. С одной стороны, главной характеристикой родительского отношения является любовь, которая определяет доверие к ребенку, радость и удовольствие от общения с ним, стремление к его защите и безопасности, безусловное принятие и внимание к нему. С другой стороны, родительское отношение характеризируется требовательностью и контролем. Именно родитель приводит ребенка к реальности, является носителем общественных норм и правил, оценивает его действия, осуществляет необходимые санкции, которые обусловлены определенными родительскими установками. Все исследователи, описывая детско-родительские отношения, указывают на двойственность (удовольствие и реальность, любовь и контроль, безусловность и условность и т.д.). Несмотря на разные подходы зарубежных и отечественных исследователей к изучению развития личности ребенка, в каждом из них указывается высокая значимость влияния близкого взрослого на развитие личности ребенка.

1.2.3 Нарушения функционирования в семье

Семья - ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т.е. отношениях между мужем и женой, родителями и детьми, братьями и сестрами и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее хозяйство» (Соловьев Н.Я., 1977).

Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.

Жизнедеятельность семьи, непосредственно связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов, называется функцией семьи. «Функций семьи столько, сколько видов потребностей в устойчивой, повторяющейся форме она удовлетворяет» (Соловьев Н.Я., 1977). Выполнение семьей ее функций имеет значение не только для ее членов, но и для общества в целом.

Рассмотрим функции семьи:

воспитательная функция семьи состоит в том, что удовлетворяются индивидуальные потребности в отцовстве и материнстве; в контактах с детьми и их воспитании; в том, что родители могут «реализовываться» в детях. В ходе выполнения воспитательной функции семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготовку новых членов общества;

хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т.д.), содействует сохранению их здоровья: в ходе выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил;

эмоциональная функция семьи - удовлетворение ее членами потребностей в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная функция обеспечивает эмоциональную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья;

функция духовного (культурного) общения - удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении, она играет значительную роль в духовном развитии членов общества;

функция первичного социального контроля - обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т.п.) не обладает в достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение в полном соответствии с социальными нормами;

сексуально-эротическая функция - удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет регулирование сексуально-эротического поведения ее членов, обеспечивая биологическое воспроизведение общества.

С течением времени происходят изменения в функциях семья: одни утрачиваются, другие появляются в соответствии с новыми социальными условиями. Качественно изменилась функция первичного социального контроля. Повысился уровень терпимости к нарушениям норм поведения в сфере брачно-семейных отношений (рождения внебрачных детей, супружеским изменам и т.п.). Развод перестал рассматриваться как наказание за недостойное поведение в семье.

Нарушения функций семьи - это такие особенности ее жизнедеятельности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Способствовать нарушениям может весьма широкий круг факторов: особенностей ее членов и взаимоотношений между ними, определенные условия жизни семьи. Например, причиной нарушений воспитательной функции семьи может стать отсутствие у родителей соответствующих знаний и навыков, и нарушения в их отношениях (конфликты по вопросам воспитания, вмешательство других членов семьи т.д.).

Структура семьи - состав семьи и число ее членов, а также совокупность их взаимоотношений. Анализ структуры семьи дает возможность ответить на вопрос, каким образом реализуется функция семьи: кто в семье осуществляет руководство и кто является исполнителем, как распределены между членами семьи права и обязанности. С точки зрения структуры можно выделить семьи, где руководство сосредоточено в руках одного члена семьи, и семьи, где явно выражено равное участие всех членов в управлении. В первом случае говорят об авторитарной системе отношений, во втором - о демократической. Различной может быть структура семьи в зависимости от того, как в ней распределены основные обязанности: равномерно или же большая их часть сосредоточена в руках одного члена семьи.

Нарушения структуры семьи - это такие особенности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Например, неравномерность распределения хозяйственно-бытовых обязанностей между супругами является нарушением структуры взаимоотношений в семье, поскольку препятствует удовлетворению ряда потребностей того супруга, который взял на себя основную нагрузку (потребностей в восстановлении физических сил, в культурном, духовном обогащении).

Вопрос о том, что является нормой, а что нарушением, - один из наиболее трудных вопросов в современной науке о семье. Часть семейных психотерапевтов имеют определенное представление, какой должна быть семья, - например, какими могут и должны быть отношения между супругами и каких отношений не должно быть между родителями и детьми (Сальвадор Минухин). Другие определяют требования, предъявляемые к семье, - например, необходимость создавать условия для развития личностей членов семьи - «опытная» семейная психотерапия (основоположник этого направления - Кард Витакер). Третьи, - какой не должна быть семья, - «учение о семейных треугольниках» и о «двойной связи». Наконец, четвертые верят пациенту и помогают ему избавиться о того, что ему мешает.

Динамика семьи. Функции и структура семьи могут изменяться в зависимости от этапов ее жизнедеятельности. Существуют различные системы выделения основных этапов жизненного цикла. Наиболее известна система «стадий», где в качестве основного признака разграничения стадий использовался факт наличия или отсутствия детей в семье и их возраст (Duvall E., 1957). Есть еще целый ряд периодизаций, например W. Gove (1973) и A. Barcai (1981).

Помимо ситуативных стрессов выделяют и те, которые предусмотрены коллизиями развития личности/организма, семьи и других социальных групп -- «нормативные стрессы и стрессоры» (Burnham J.В., 1991) и кризисы развития (Caplan G., 1963). Они могут быть описаны как критические точки прохождения семьи от фазы к фазе в жизненном цикле семьи. Именно в этих точках прежние способы достижения целей, применявшиеся в семье ранее, не способствуют достижению новых потребностей, появившихся у членов семьи.

Семейные системные психотерапевты Варнхилл и Лонго для объяснения того, что происходит с семьей при переходе от фазы к фазе, заимствовали психоаналитические идеи о фиксации и регрессии: во время нормативного стрессора дисфункциональные семьи, вместо того чтобы продвигаться вперед, регрессируют на более ранние фазы развития семьи, либо останавливаются в своем развитии, т. е. фиксируются на определенной фазе. Для того чтобы избежать этого, они предлагают семьям проработать проблему переходов «Как вы это делали, с помощью каких средств, что вы еще не делали?»

Дюваль (Duvall Е. М., 1957) выделил следующие фазы в жизненном цикле семьи:

1. Вовлечение. Встреча супругов, их эмоциональное притяжение друг к другу.

2. Принятие и развитие новых родительских ролей.

3. Принятие в семью новой личности. Переход от диадных отношений супругов к отношениям в треугольнике.

4. Введение детей во в несемейные институты.

5. Принятие подростковости.

6. Экспериментирование с независимостью.

7. Подготовка к уходу детей из семьи.

8. Уход детей из семьи, принятие их ухода, жизнь супругов «глаза в глаза».

9. Принятие факта ухода на пенсию и старости.

Таким образом, принятие подросткового возраста ребенка - нормативный кризис семьи, который ведет либо к дальнейшему развитию, либо к регрессу.

1.2.4 Нарушения функционирования в семье и болезнь ребенка

Нарушение, которое не оказывает существенного негативного влияния воздействия на жизнь семьи в нормальных условиях, однако играет большую роль в сложных обстоятельствах, определяя неспособность семьи им противостоять, называется латентным.

В семьях, где нет латентных нарушений или они минимальны, оказывается возможной мобилизация семьи, усиление ее сплоченности, активизация совместных действий. В семьях, имеющих такие нарушения, это трудноосуществимо. Семьи без латентных нарушений в этих условиях начинают функционировать лучше, а имеющие их - хуже.

Представление о латентных нарушениях, по мнению Э.Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса, дает возможность более точно и разносторонне понять отношения между семьей и различными трудностями, которым она противостоит. В соответствии с этим представлением трудные условия не просто выступают как фактор, нарушающий те или иные стороны жизнедеятельности семьи, -- они, прежде всего, выявляют латентные нарушения ее жизнедеятельности, а эти нарушения, в свою очередь, определяют реакцию на трудности.

Под психической травмой авторы, вслед за Канторовичем (Канторович Н. В., 1967), понимаем тяжелые индивидуальные психические переживания, играющие значительную или основную роль в клинике и течении нервно-психических заболеваний.

Семейная психиатрия развивает и конкретизирует учение о психической травме. Это связано с тем, что семья может вызывать нарушения психического здоровья, воздействуя на личность и психические процессы ее членов. Психическая травма -- это явление, возникающее на пересечении неблагоприятных воздействий нарушений семьи и психических расстройств личности. Нарушения семьи вызывают психическую травму; развитием этой травмы или реакцией на нее является нервно-психическое расстройство индивида -- члена семьи.

Рассмотрим сущность психической травмы и основные закономерности участия семьи в ее возникновении и развитии.

Психическая травма -- это, прежде всего, психическое переживание, в центре которого находится определенное эмоциональное состояние. Центральное место эмоций в структуре психотравмирующего переживания закономерно, оно обусловлено как важным местом эмоций в организации и интеграции психических процессов, так и их ролью во взаимосвязи психических и соматических систем личности (Анохин П. К., 1979).

Психотравмирующее переживание -- это состояние, воздействующее на личность в силу его выраженности (остроты), длительности или повторяемости. Психотравмирующими являются не любые сильные или потрясающие переживания, а лишь такие отрицательные переживания, которые могут быть причиной определенной клинической патологии (Канторович Н. В., 1967).

Исследования неврозов, реактивных расстройств и других форм, пограничных нервно-психических расстройств, в этиологии которых значительную роль играет психотравмирующее переживание, позволяют очертить круг таких состояний. Это состояния неудовлетворенности, тоски, подавленности (субдепрессивные состояния), тревоги, страха, беспокойства, неуверенности, беспомощности (состояния фобического круга), эмоциональная напряженность, а также сложные совокупности состояний, возникающих при наличии внутреннего конфликта, столкновения индивида с непомерными препятствиями и трудностями (Губачев Ю. М., Иовлев Б. В., Карвасарский Б. Д. и др., 1976).

Важнейшей чертой психотравмирующих переживаний является, как было показано В. Н. Мясищевым (1960), их центральное место в структуре личности, их особая значимость для индивида. «Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений. Потеря места, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижение цели, уязвленное самолюбие и т. п. являются источником болезненного переживания лишь в том случае, если они занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции. (Мясищев В. Н., 1960).

Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации -- совокупности факторов, непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. «Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с её качествами (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей» (Мясищев В. Н., 1960).

Ведущая роль семьи в возникновении патогенных ситуаций и психотравмирующих переживаний определяется рядом обстоятельств:

1. Ведущей ролью семейных отношений в системе взаимоотношений личности. Семья на ранних, наиболее важных для дальнейшего развития этапах жизни индивида является единственной, а позднее одной из наиболее важных социальных групп, в которые он включен.

2. Многосторонностью семейных отношений и их зависимостью друг от друга. Сферы домашнего хозяйства, досуга, эмоциональных и сексуально-эротических взаимоотношений теснейшим образом взаимосвязаны, и попытка внести в любую из них более или менее значительные изменения вызывает «цепную реакцию» изменений во всех других. В силу этой особенности от семейной травмы труднее уйти -- у члена семьи при попытке избежать травматизации возникает больше сложностей.

3. Особой открытостью и, следовательно, уязвимостью члена семьи по отношению к различным внутрисемейным влияниям, в том числе и травматизирующим. В семье индивид более доступен воздействию со стороны других членов семьи; слабости и недостатки его проявляются наиболее явно.

Психические травмы семейной этиологии, как и любые другие, могут быть единичными и повторными, короткими и длительными (Канторович Н. В., 1967). В то же время сама длительность семейных отношений создает особенно благоприятные предпосылки для длительно действующих, закономерно и часто повторяющихся психических травм.

Особую значимость при анализе участия семьи в психической травматизации личности имеют случаи устойчивой патогенной ситуации, обусловленной всей совокупностью семейных отношений в данной семье. Индивид воспринимает семейную жизнь в целом как травматизирующую. Травматизирующее переживание становится результатом всех или значительного числа семейных обстоятельств.

Среди многочисленных семейно-обусловленных травматизирующих состояний особенно важную роль играют четыре вида: состояние глобальной семейной неудовлетворенностью, «семейная тревога», семейно обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; чувство вины.

Дадим характеристику этим состояниям:

Состояние глобальной семейной неудовлетворенности - патогенная семейная ситуация, обусловливающая возникновение данного переживания, -- резкое расхождение между реальной жизнью семьи и ожиданиями индивида. Следствием этой патогенной ситуации является состояние фрустрации, осознаваемой или неосознаваемой.

По-другому проявляется плохо осознаваемая («тлеющая») неудовлетворенность. Неудовлетворенность выявляется косвенным путем. Во-первых, через выражение чувств и состояний, граничащих с прямой неудовлетворенностью: монотонность, скука, бесцветность жизни, отсутствие радости, ностальгические воспоминания о времени до брака. Основным мотивом поведения в семье выступает необходимость: «Делаешь то, что нужно», «Живешь так, как нужно», «Приобретаем то, что нужно». Во-вторых, неудовлетворенность проявляется в многочисленных жалобах на различные частные стороны семейной жизни. В-третьих, «тлеющая неудовлетворенность» проявляется в ряде специфических феноменов, наблюдаемых в жизни такой семьи. Прежде всего, это явление, которое, на наш взгляд, уместно было бы назвать феноменом «капли дегтя». Речь идет о какой-то, в большинстве случаев объективно второстепенной проблеме, которая в данной семье разрастается до таких размеров, что способна серьезно снизить удовлетворенность супругов семейными взаимоотношениями. Такой «каплей дегтя» могут послужить взаимоотношения с кем-либо из родственников, проживающих отдельно, или разногласия по второстепенным вопросам организации семейной жизни.

Аналогичную роль играют и крупные, значимые проблемы, которые не могут быть решены в данный момент и постоянно ощущаются как важный фактор неудовлетворенности жизнью семьи.

Другой специфический феномен, наблюдаемый в случае «тлеющей неудовлетворенности», -- нарастание фрустрации одного или обоих супругов: они сообщают о том, что оба (или один из них) стали «нервными», при этом ими же указывается на какие-то, на их взгляд, объективные причины этого явления (беременность, различного рода трудности, встречающиеся в повседневной жизни).

«Семейная тревога». Под «семейной тревогой» понимаются состояния тревоги у одного или обоих членов семьи, нередко плохо осознаваемые и плохо локализуемые. Характерным признаком данного типа тревоги является то, что она проявляется в сомнениях, страхах, опасениях, касающихся, прежде всего, семьи -- здоровья ее членов, их отлучек и поздних возвращений, стычек и конфликтов, возникающих в семье. В основе «семейной тревоги», как правило, лежит плохо осознаваемая неуверенность индивида в каком-то очень для него важном аспекте семейной жизни. Это может быть неуверенность в чувствах другого супруга, неуверенность в себе. Индивид вытесняет чувство, которое может проявиться в семейных отношениях и которое не вписывается в его представления о себе.

Важными составляющими «семейной тревоги» являются также чувство беспомощности и ощущение неспособности вмешаться в ход событий в семье, направить его в нужное русло. Индивид с семейно-обусловленной тревогой не ощущает себя значимым действующим лицом в семье, независимо от того, какую позицию он в ней занимает и насколько активную роль играет в действительности.

Необходимо отметить также роль данного состояния в этиологии острых аффективных реакций, а также острых и подострых реактивных психозов (в том числе реактивной депрессии). Семейно-обусловленная тревога выступает в этих случаях как «фактор почвы», способствуя резкому усилению реакции на патогенную ситуацию.

Семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение - чрезмерное нервно-психическое напряжение является одним из основных психотравмирующих переживаний. Большое значение в раскрытии природы этого состояния имеют работы И. П. Павлова. Основываясь на учении о высшей нервной деятельности, он выделил следующие источники перенапряжения: перенапряжение тормозного процесса, подвижности нервных процессов, столкновение (или сшибка) противоположных процессов (Павлов И. П., 1951).

Семья участвует в формировании непосильного нервно-психического напряжения личности несколькими способами:

Создавая для индивида ситуации постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения.

Создавая препятствия для проявления членами семьи определенных, чрезвычайно важных для них чувств, для удовлетворения существенных потребностей.

Создавая или поддерживая внутренний конфликт у индивида.

Чувство вины, связанное с семьей - чувство вины перед другими членами семьи или перед семьей в целом также может достигать значительной интенсивности в силу таких взаимоотношений в семье, которые в сочетании с характерологическими особенностями индивида могут стать психотравмирующим фактором. Индивид в этом случае (более или менее осознанно) чувствует себя помехой для окружающих, виновником (действительным или мнимым) всех семейных неудач, склонен воспринимать поведение других членов семьи как обвиняющее, укоряющее, хотя в действительности оно таковым и не является.

Такое состояние, может быть обусловлено самыми различными и чаще всего плохо осознаваемыми особенностями семейных отношений. Поведенческие проявления чувства вины таковы: с одной стороны, «оправдательная активность» -- индивид прилагает огромные усилия, чтобы стать полезным семье, оправдать свое существование; с другой стороны, стремление занимать как можно меньше места -- минимализм притязаний, крайняя уступчивость, склонность брать на себя вину за действительные и мнимые упущения.

Таким образом, семейно-обусловленные психотравмирующие переживания являются тем фактором, который способствует трансформации нарушения жизнедеятельности семьи в нервно-психическое или соматическое расстройство индивида.

Семья -- не единственный источник патогенных ситуаций, они могут складываться и вне ее. Однако это не значит, что семья в этом случае оказывается в стороне. Напротив, она может активно участвовать в процессе травматизации, определяя степень чувствительности индивида, его способность к противостоянию и выбор способа преодоления патогенной ситуации. Все это имеет место и тогда, когда семья является основным источником травматизирующего переживания. В этом случае она и вызывает это переживание, и, в силу других своих особенностей, определяет чувствительность к травме и особенности реагирования индивида на нее.

Американская исследовательница Кеннет Теркельсен на основании своих наблюдений над семьями психически больных разработала концепцию «трех уровней вовлечения», описывающую типичную ситуацию, которая складывается в семье психически больного. В соответствии с этой концепцией появление психически больного в семье приводит к значительному изменению ее структуры и взаимоотношений между ее членами: семья разделяется на три слоя (подгруппы), которые концентрируются вокруг больного и различаются степенью и характером вовлеченности в опеку (Terkelsen К., 1987).

Первый, внутренний, слой -- это обычно один человек, чаще всего мать, или сестра, или жена -- тот член семьи, который берет на себя роль главного опекуна и на которого приходится основная тяжесть повседневного ухода, надзора, обслуживания. Жизнь этого члена семьи полностью сосредоточивается на больном. Когда больной в той или иной форме обрывает связь с внешним миром (в виде аутичной или агрессивной реакции), именно этот член семьи становится связующим звеном между ним и миром, это он денно и нощно думает о потребностях и нуждах больного, заботится об их удовлетворении, о том, как его утешить, если он расстроен. Это он чаще других задает вопрос: что именно могло вызвать болезнь: перебирает воспоминания о детских годах пациента, надеясь там найти хотя бы тень ответа, перечитывает записи, замечания учителей, думает о своем собственном поведении и поведении других членов семьи, -- друзей, учителей и всех тех, кто общался с пациентом -- чтобы понять, что именно дало толчок развитию болезни.

Его жизнь -- это непрерывный поток дел, связанных с психически больным, все его мысли -- о том, что было сделано, и что еще должно быть для него сделано. Чем хуже идут дела у больного, тем больше активности требуется от опекуна.

Второй слой вокруг больного -- это члены семьи, которые менее непосредственно участвуют в повседневной опеке. Это не значит, что их эмоциональная связь с ним и с его проблемами меньше -- просто они не участвуют в его жизни все время, непрерывно (как главный опекун). Они продолжают работать или учиться. Покидая дом, они откладывают в сторону все, что относится к психически больному, их поглощают другие проблемы, поэтому этот слой заметно отличается от главного опекуна. С одной стороны, колебания в ходе болезни и события в семье, связанные с больным, не так резко вторгаются в их жизнь. Когда они заняты своими профессиональными и учебными делами, все, что связано с болезнью, психологически отдаляется от них. Однако, с другой стороны, они больше боятся момента, когда степень неблагополучия больного заставит их прервать поток своих обычных дел и броситься на помощь главному опекуну. Им труднее оторваться от своих многочисленных профессиональных, учебных, личных и других дел. В результате они могут начать бояться психически больного и всего, что с ним связано, так как он может стать угрозой всем их планам, увлечениям и т. д. Страх перед больным может перерасти в страх перед главным опекуном.

Третий слой -- наружный. Его составляют близкие и дальние родственники, которые знают о проблемах, связанных с больным, интересуются ими, однако практически не имеют с ним повседневного контакта. У них имеется своя концепция заболевания, своя наивная система объяснения причин происходящего («Слишком баловали в детстве -- надо было построже» или «Слишком строго воспитывали в детстве -- надо было помягче»), они пытаются предложить какие-то меры, нередко также весьма наивные, для того чтобы исправить положение, и испытывают чувство беспомощности, когда члены семьи пробуют следовать их советам и из этого ничего не получается. Их представления очень часто сводятся к тому, что причиной болезни были неправильные действия главного опекуна и других членов семьи. В результате их мнения и поступки осложняют положение главного опекуна и других членов семьи, усиливают их чувство вины и беспомощности.

Поведение индивида с нервно-психическим заболеванием, особенности его личности во многом противоречат социальным ожиданиям других членов семьи, их представлениям о том, каким должен быть этот человек -- муж, жена, ребенок, поэтому эмоциональная реакция на поведение и многие особенности личности члена семьи с нервно-психическим расстройством -- это, как правило, возмущение, раздражение, горечь. Члены семьи часто говорят о том, что им очень не повезло в жизни, что они завидуют другим людям, у которых нормальные мужья, дети. В результате у них развивается описанное выше состояние глобальной семейной неудовлетворенности [42].

1.3 Личность девочки-подростка больной анорексией

Что такое подростковый возраст с точки зрения биологии, психиатрии и психологии? Теоретики, придерживающиеся биологической трактовки, непосредственно сами биологи и некоторые психологи, считают, что поведение подростков определяют гены, гормоны и история эволюции. Эти теоретики не принимают во внимание влияние среды и считают, что поведение подростков одинаково независимо от той среды, в которой они проживают. Ученые, изучающие социальные факторы, считают, что на развитие подростков влияет как личный опыт, так и культурное окружение. Следовательно, они считают, что подростки могут значительно отличаться друг от друга в зависимости от событий, которые происходили в их жизни. Этой же позиции придерживаемся и мы [25, с. 67].

Рассмотрим подростковой возраст как фазу формирования личной идентичности. Он берет свое начало в детстве, в совместных переживаниях ребенка и родителей. Дети формируют Я-концепции через это взаимодействие. Если родители любят и ценят своих детей, дети также чувствуют свою ценность. Если же родители пренебрегают детьми или отвергают их, дети чаще всего ощущают себя ущербными. По мере взросления детей их общение со сверстниками и другими значимыми взрослыми продолжает формировать их представление о самих себе. Общество и формирует зарождающуюся личность и признает ее [17, с. 77].

Таким образом, можно говорить о личности как о сознательном общественном индивидууме, человеке, определяемом всей историей своего развития в условиях той общественной формации, к которой он принадлежит. Это - субъект, сущность которого заключается в том, что в нем реализуются общественные силы - общественные отношения. Это - активный субъект, которые не только формируется окружающей средой, но и формирует ее в процессе своей деятельности [17, с.55].

Личность, сознание и самосознание неразрывно связаны друг с другом и являются специфичной для человека особенностью его психики [17, с.55].

Э. Эриксон же подчеркивал, что поиск идентичности является «нормативным кризисом», нормальной фазой усиления конфликтов. Экспериментирующий подросток становится жертвой осознания идентичности, что является основой самосознания в подростковом возрасте.

Одним из интересных аспектов теории Эриксона является его представление о подростковом возрасте как психосоциальном моратории, санкционированном обществом переходном периоде между детством и взрослостью, в течение которого индивид, свободно пробуя различные роли, находит собственную нишу. Подростковый возраст становится сроком исследования и «примерки» различных ролей без обязательного принятия какой-либо из них. Эриксон указывает, что в различных обществах продолжительность и интенсивность протекания этого периода различны, но если к его концу индивиду не удается сформировать свою идентичность, он глубоко страдает от ролевой размытости [25].

Подросток, которому не удалось достичь самоидентичности, испытывает сомнения в себе, ролевую размытость и расплывчатость; такой подросток может увлечься саморазрушительной односторонней деятельностью. Он может придавать преувеличенное значение мнению окружающих или пуститься в другую крайность и не обращать внимания на то, что о нем думают посторонние [25, с. 78].

Исходя из вышеописанного рассмотрим один из видов саморазрушительного поведения - расстройства пищевого поведения. На сегодняшний день в западных странах, они стали третьим видом наиболее встречающихся хронических заболеваний у девушек подростков (Rosen, 2003).

Попытаемся понять, почему у девочек возникают навязчивые идеи и существует искаженное представление о собственном теле?

Многие из последних исследований о причинах анорексии обращали наибольшее внимание на отношения между анорексиками и их семьями. Семьи, в которых живут анорексичные дочери, часто описываются как не сплоченные, в них отсутствует взаимная поддержка (Tyrka, Graber, and Brooks-Gunn, 2000). Они воспитывают своих дочерях непомерное чувство вины (Bergholg, and Lock, 2002), а матери переносят свои собственные беспокойства по поводу веса и привлекательности на своих дочерей (Hirokane, Tokomura, Nanri, Kimura, and Saito, 2005). Другими словами, девушки более склонны к применению диет, если их матери также сидят на диетах, и они чаще прибегают к экстремальным мерам снижения веса, если их матери недовольны своим собственном весом. Также проблемы пищевого поведения также могут быть связаны с сексуальным насилием.

Некоторые из этих исследований достаточно обстоятельны, и поэтому можно сказать, что плохие отношения в семья - это серьезная предпосылка для появления симптомов расстройств пищевого поведения, даже более серьезная, чем вес. Это утверждение верно для младшего подросткового периода, но не для среднего и старшего подростковых периодов [5, с.215].

С таким утверждением мы встретились в современной психологической литературе. Однако, на наш взгляд, оно требует проверки.

Отметим, что нервная анорексия проявляется в период полового созревания, после развития половых признаков, говорит о том, что сексуальный конфликт является центральным моментом в болезни. Несомненно, развивается беспокойство по поводу женских физиологических изменений. Развивающееся тело девушки как будто требует примириться с определением своей женской, сексуальной роли. Задачей девушки является совмещение своего телесного образа со своим видением женской, сексуальной роли. Если она не может принять свою женскую, сексуальную идентичность, то она пытается подавить свое физическое развитие до стадии пубертатного периода. Тогда она действительно разрушает свой телесный образ посредством экстремальной потери веса и приобретает худое, мужское телосложение. Она может стать очень тощей, что сотрет все внешние признаки ее вторичных половых признаков. Вдобавок у нее прекращается менструация. Такие усилия с ее стороны представляют собой безнадежную попытку девушки задержать свое половое развитие. Вместо дальнейшего развития в подростковом периоде она возвращается на стадию предпубертатного периода [5, с. 215].

Подростки с нервной анорексией редко на себя смотрят и, даже когда их заставляют, редко правильно оценивают свою внешность. Они смотрят на свое тело с отвращением, что является проекцией того, как они к себе относятся [5, с. 216].

Здесь мы снова сталкиваемся с вопросом: почему девочки-подростки относятся к себе подобным образом?

Однако, основатели Миланского Института Семейной Психотерапии, а также целого направления в системной семейной психотерапии - миланской школы, Мара Сельвини Палаццоли, Луиджи Босколо, Джанфранко Чеккин, Джулиана Прата отходят от вопроса «почему» и концентрируются на определении цели поведения («зачем») [35].

«Зачем» девочка-подросток заболевает нервной анорексией? Ребенок легче и быстрее становится носителем семейных проекцией, потому что эмоциональная зависимость от взрослых - основа его выживания. Пациент демонстрирует психотическое поведение, чтобы стабилизировать брак своих родителей, девочка отказывается от еды, болеет анорексией, чтобы сохранился семейный миф и незыблемость семейных границ [35, с.8-11].

Обратимся к теориям, которые существуют в отечественной психиатрии. Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Коркина Мария Васильевна с соавторами в своей монографии «Нервная анорексия» объясняет возникновение и развитие данного заболевания следующим образом:

«Очень часто этиология и патогенез нервной анорексии зарубежными авторами трактуется с позиций фрейдизма во всех его вариантах, психодинамики, бихевиоризма, экзистенционализма […]. В свете этих концепций (неоднократко критиковавшихся в советской психиатрической литературе) нервная анорексия представляется как «фрустрация оральной оральной фазы», «защитный акт личности против выражения орально-садистических импульсов», «патология орально-анального развития либидо», «стремление вернуться в детство», «регрессия психологического развития», «подсознательный отказ от беременности», «средство познания неосознанных аутоагрессивных желаний и стремлений», «бессознательное бегство от сексуальной жизни», «проявление болезненного нарушения связи мать-ребенок» в первые месяцы жизни ребенка и т.д. Эти умозрительные трактовки этиологии и патогенеза нервной анорексии неоднократно подвергались критической оценке со стороны советских авторов» [11, с. 12-13].

Отметим, что данная книга до сих пор является единственным учебным пособием при подготовке врачей-психиатров.

Однако уже более современные исследования в отечественной психологии подчеркивают значимость семьи: «Если ребенок с детства воспитывается в семье, которую можно определить как патогенную, характеризующуюся наличием конфликтов и эмоциональной напряженности в отношениях между ее членами, он лишается возможности приобрести адекватные навыки общения, его способность к коррегированию собственных эмоциональных реакций на основе опыта блокируется и тем самым ограничиваются его возможности реализации своих эмоциональных и познавательных потенциалов. Специфические проблемы, характеризующие подростковый возраст, разрешение которых в значительной степени определяется как уже существующей к тому времени структурой личности, так и характеристиками группы, в которой происходят конфронтация и переработка этой проблематики, также накладывают свой отпечаток на характер взаимоотношений между родителями и детьми (Личко А.Е., 1993; Попов Ю. В., 1989)» [3, с. 37].

Подводя итог теоретическому исследованию, можно сказать, что наше исследование носит как теоретический, так и практический интерес.

Выводы по теоретическому анализу:

1. Через реальную направленность взрослого, в основе которой лежит сознательная или бессознательная оценка ребенка, выражающаяся в способах и формах взаимодействия с детьми (А.С. Спиваковская), осуществляется многоаспектное воздействие на ребенка, «подпитывающее» или ослабевающее его ресурсы развития.

2. В подростковом возрасте негармоничная семья стоит на первом месте среди психогенных факторов. В гармоничной семье все возрастные трудности, все особенности разных типов акцентуаций в значительной мере сглаживаются и не ведут к социальной дезадаптации.

3. В подростковом возрасте дезадаптивность поведения детей раскрывается с особой отчетливостью. Обостряются акцентуации характера, в значительном объеме выступают психопатические черты личности (расстройство личности).

4. Исследователи, описывая детско-родительские отношения, указывают на двойственность (удовольствие и реальность, любовь и контроль, безусловность и условность и т.д.). Несмотря на разные подходы зарубежных и отечественных исследователей к изучению развития личности ребенка, в каждом из них указывается высокая значимость влияния близкого взрослого на развитие личности ребенка.

5. Девочки-подростки, страдающие анорексией, не признают своей половой роли - женщины. Падение аппетита и рвоты означают отвращение к сексуальности. В процессе невротической регрессии может возникать неосознанная идентификация между едой и возможностью забеременеть, между прибавкой в весе и беременностью. С помощью похудения подсознательно отвергается не только возможность создания женских форм, но и беременность. В стремлении к похудению больная избавляется от необходимости быть чьим-то партнером и матерью.

ГЛАВА 2. Организация и объект исследования, выбор методик и их обоснование

На основе выводов, завершивших теоретический анализ литературы по проблеме детско-родительских отношений в семьях с ребенком больным анорексии, нами была разработана программа эмпирического исследования.

2.1 Организация исследования

Исследование проводилось в несколько этапов, которые включали в себя определенные задачи.

1. Подготовительный этап:

обзор литературных источников по проблеме нервной анорексии, включавший в себя русскоязычные и иностранные источники;

определение объекта и предмета исследования, уточнение целей, задач, гипотез в соответствии с теоретическим исследованием проблемы:

Объект: личность девочки-подростка, страдающей нервной анорексией.

Предмет: взаимоотношения девочек-подростков с нервной анорексией и их родителей.

Целью исследования является изучение и сравнительный анализ детско-родительских отношений в семьях, воспитывающих девочек-подростков 13-18 лет с нервной анорексией, находившимися на лечении в стационаре, и здоровыми девушками.

Гипотезы исследования:

Для семей, воспитывающих девочку-подростка с нервной анорексией, в отличие от нормы, специфичным является подавляющий стиль родительского воспитания.

Для матерей пациенток с нервной анорексией, по сравнению с нормой, характерны гиперопека и повышенное беспокойство в отношении ребенка (тревога).

Мы так же полагаем, что девочки-подростки, страдающие нервной анорексией, переживают амбивалентные чувства по отношению к отцу.

отбор методик для изучения детско-родительских отношений у девочек-подростков, страдающих нервной анорексией.

2. Эмпирический этап:

собрать клинико-биографические показатели на момент обследования у испытуемых, а для девушек, проходящих лечение на отделении - на момент поступления в стационар;

определить стиль воспитания в семьях с больной нервной анорексией и в группе сравнения;

изучить особенности взаимоотношений, складывающихся между родителями и девочкой-подростком, страдающей нервной анорексией;

изучить особенности взаимоотношений, складывающихся между родителями и девочкой-подростком в группе сравнения;

провести сравнительный анализ показателей детско-родительских отношений семей с девочками-подростками, страдающими нервной анорексией, и здоровыми девушками;

разработать практические рекомендации для учреждений, специализирующихся на лечении нервной анорексии у лиц подросткового возраста.

2.2 Объем выборки и общая характеристика испытуемых

В исследовании участвовали девочки-подростки с нервной анорексией и их родители, а так же семьи, воспитывающие здоровых девушек.

В основную группу изучения вошли 25 девочек-подростков с нервной анорексией, находящихся на лечении в стационаре СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева в возрасте от 13 до 18 лет, средний возраст 15.54 лет, поступившие на 11 отделение (отделение лечения психических расстройств у лиц молодого возраста). Для участия в исследовании приглашались их родители.

Группа сравнения включает 25 девочек-подростков (средний возраст 16.58, не находящихся на момент участия в исследовании на лечении и обучающихся в Санкт-Петербургском педагогическом колледже №4 и ГБОУ СОШ №257 Пушкинского района. Для участия также приглашались родители.

Таблица 1. Численная характеристика выборки.

	Всего испытуемых	Девушки	Матери	Отцы
Основная группа - девушки, страдающие НА	44	25	14	5
Группа сравнения - девушки, обучающиеся в учебных заведениях Санкт-Петербурга	54	25	17	12
Всего	98	50	31	17

Отношение девочек-подростков к участию в исследовании было позитивно мотивированным и эмоционально включенным, как основной группы, так и группы сравнения. Однако, родители девочек-подростков, проходящих лечение на 11 отделении Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, в основном, отнеслись к исследованию негативно - это можно увидеть в представленной выше таблице.

Возврат заполненных бланков составил:

девочки-подростки, страдающие нервной анорексией - 100%;

матери, воспитывающие ребенка, страдающего нервной анорексией - 56%;

отцы, воспитывающие (или принимающие участие в воспитании в случае распада семьи) - 21,7% (у двух сестер-близнецов отец умер).

Отношение родителей девочек-подростков, которые вошли в группу сравнения, мы можем объяснить недостаточной мотивацией, но, несмотря на этот фактор, возврат заполненных бланков оказался выше.

2.3 Описание методов исследования

В ходе эмпирического исследования были использованы следующие методы:

2.3.1 Клинико-анамнестические методы

Сведения о диагнозе, данные о жизненной ситуации и соматическом состоянии (ИМТ) подростков, находящихся на лечении в стационаре собирались из «Истории болезни», у обучающихся в учебных заведениях Санкт-Петербурга - из анкет (Приложение A).

2.3.2 Методы психологического исследования

Для выявления семейного источника психической травматизации личности подростка были использованы следующие психологические методы:

2.3.3 Методики для диагностики подростка

Опросник «Подростки о родителях» (Л.И. Вассерман, И.А. Горьковая, Е.Е. Ромицына) - для определения установок, поведения и тактики воспитания родителей в субъективном понимании подростков;

«Семейная социограмма» - для выявления семейных факторов, влияющих на возникновение и развитие заболевания нервной анорексии; в частности, определить положение подростка и характер коммуникации в семье.

«Анализ семейной тревоги» (АСТ) - для изучения особенностей семейных отношение (определение взаимоотношений в семьях с высоким уровнем тревоги);

Тест «Цветоуказания на неудовлетворенность собственным телом» (CAPT) - для определения степени неудовлетворенности и дифференцированности образа тела у девочек-подростков, позволяющие выявить принятие взросления ребенка в семье (нормативный кризис в семье).

Рассмотрим используемые методики более подробно:

Опросник «Подростки о родителях» (русскоязычная версия методики ADOR).

Исследования по адаптации и практической апробации данной методики были проведены в лаборатории клинической психологии научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в период с 1991 по 1994 года.

Данная методика помогает изучать установки, поведение и тактику воспитания родителей так, как это видят и понимают их дети в подростковом и юнощеском возрасте (Вассерман Л.И., Горьковая И.А., Ромицына Е.Е., 1995; 2000; 2001). В результатах методики, моделирующей определенные «воспитательные» ситуации, проявляются субъективное понимание и отношение подростков к гипотетической практике принятия родителями воспитательных решений, или, иначе говоря, создается образ, который складывается в восприятии подростка относительно этих отношений и воспитательной практики под влиянием осознаваемых и неосознаваемых факторов.

Опросник «Подростки о родителях» был разработан в результате международного научного сотрудничества лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева с Институтом психодиагностики (Братислава, Словакия) [3].

Опросник включает в себя следующие шкалы:

Шкала Позитивного интереса;

Шкала Директивности;

Шкала Враждебности;

Шкала Автономности;

Шкала Непоследовательности.

Также такие показатели, как Фактор близости и Фактор критики.

Рассмотрим интерпретации шкал, полученные в результате апробации методики на русскоязычных подростках: оценка дочерью матери и отца, так как нас в соответствии с темой исследования интересуют подростки-девочки.

Авторы опросника отмечают, что подростки вкладывают несколько разный смысл в понятия «позитивного интереса», «директивности», «враждебности», «автономность» и «непоследовательности» со стороны матери и отца. Поэтому мы также опишем их отдельно в зависимости от пола родителей.

Оценка матери дочерью:

Шкала Позитивного интереса - положительное отношение к дочери со стороны матери, основанное на психологическом принятии, описывается подростками-девочками как отношение к маленькому ребенку, который постоянно требует внимания, заботы, помощи, который сам по себе мало что может.

Такие матери часто одобряют обращение за помощью дочерей в случаях ссор или каких-либо затруднений, с одной стороны, и ограничение самостоятельности с другой.

...