Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Выпускная квалификационная работа

Направление 39.04.02 «Социальная работа»

Профиль «Инновационные технологии в социальной работе»

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ИННОВАЦИОННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Афанасьева Евгения Александровна

Научный руководитель: Вороная Дарья Александровна д.соц.н.,

профессор Григорьева Ирина Андреевна

Рецензент: д.соц.н., профессор

Покровская Надежда Николаевна

Санкт-Петербург, 2018

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Организация государственной системы здравоохранения в Российской Федерации
• 1.1 Основная функция обязательного медицинского страхования (ОМС)
• 1.2 Достоинства и недостатки системы ОМС
• 1.3 Доступность и качество медицинской помощи в РФ
• Глава 2. Особенности частной системы здравоохранения в России
• 2.1 Развитие рынка частных медицинских услуг
• 2.2 Развитие системы добровольного медицинского страхования в России
• 2.3 ДМС как фактор повышения качества медицинской помощи для пожилых
• Глава 3. Отношение работников СПБГУ к медицинскому обслуживанию, в частности по системе ДМС (на основе эмпирического исследования)
• 3.1 Программа социологического исследования
• 3.2 Результаты исследования
• Заключение
• Список литературы
• Приложение

Введение

Чтобы прожить долгую и достойную жизнь, человек должен обладать хорошим уровнем психического и физического здоровья. Проблема доступной и качественной медицинской помощи касается всех жителей страны, она была и остается актуальной и требует серьезного рассмотрения. Каждый человек хочет чувствовать себя защищенным, получить своевременное и квалифицированное лечение, если у него возникнет заболевание, угрожающее жизни и здоровью.

В настоящее время здоровье жителей России оставляет желать лучшего. Повсеместно происходит увеличение числа сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, смертность от этих заболеваний остается на высоком уровне. Так, за 2016 год было выявлено 3 875 новых случаев злокачественных новообразований у детей в возрасте от 0 до 17 лет (3 734 случая в 2015 году) и 599 348 новых случаев злокачественных новообразований у взрослых (589 341 случая в 2015 году). Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. С. 222. За 2016 год от болезней системы кровообращения умерло 904,1 тыс. человек, от злокачественных новообразований - 295,7 тыс. человек. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017.

С. 21. Большое число больных инфекционными заболеваниями, в особенности туберкулеза (в 2015 году зарегистрировано 84,5 тыс. человек с заболеванием активного туберкулеза, установленного впервые в жизни, в 2016 году - 78,1 тыс. человек) Там же. С. 35., вызывает тревогу здоровье детей и подростков. Продолжительность жизни населения страны остается довольно низкой (средняя продолжительность жизни в России в 2017 году составила 72,4 года). Средняя продолжительность жизни в России впервые превысила 72 года // Российская газета. 2017. 14 авг. URL: https://rg.ru/2017/08/14/sredniaia-prodolzhitelnost-zhizni-v-rossii-vpervye-prevysila-72-goda.html (дата обращения: 15.04.2018). Причиной этих явлений является множество факторов, одним из которых является состояние медицинской помощи.

Сохранение и улучшение здоровья граждан страны является одной из главных задач любого государства. Решение данного вопроса показывает, насколько благополучным и развитым является общество. В России существует несколько способов получения гражданами медицинской помощи. Получение медицинской помощи осуществляется через систему государственного обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), платную (частную) систему оказания медицинской помощи и добровольное медицинское страхование (далее - ДМС). Каждый из них имеет как преимущества, так и недостатки.

Статья 41 Конституции Российской Федерации говорит, что: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» Конституция РФ, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года // Российская газета. 1993. № 237. Статья 41.. Также отмечается, что «Здоровье - одно из высших благ человека, без которого могут утратить значение многие другие блага, возможность пользоваться другими правами (выбор профессии, свобода передвижения и др.)». Там же. Комментарий к Статье 41. Таким образом, государство согласно закону гарантирует всем своим гражданам предоставление медицинской помощи. Реализация права гражданина на бесплатное медицинское обслуживание осуществляется посредством системы ОМС. Система ОМС, наряду с обязательным пенсионным и обязательным социальным страхованием, вместе образуют систему социального страхования, направленную на социальную защиту населения в России. По системе ОМС государство обеспечивает предоставление врачебной помощи каждому застрахованному лицу, независимо от его пола, возраста, социального статуса и места жительства.

Выбор способа медицинского обслуживания не ограничивается только государственной медицинской помощью. Множество проблем, имеющих место в бюджетной медицине, обуславливают стремительное развитие системы платного медицинского обслуживания. Число платных клиник с каждым годом все больше растет, что говорит о заинтересованности населения в качественной медицинской помощи, несмотря на высокую стоимость предоставляемых медицинских услуг. Каждый человек вправе самостоятельно решить - доверить свою жизнь и здоровье специалистам, работающим в государственных медицинских учреждениях, обратиться за необходимой услугой в платную клинику или обеспечить себя полисом ДМС. Принятие же оптимального решения зависит от конкретных запросов и потребностей клиента, ожиданий пациента от лечения, а также от его финансовых возможностей.

Большинство людей пользуются государственной системой здравоохранения и застрахованы по программе ОМС. Тем не менее, могут возникнуть случаи, когда полиса ОМС бывает недостаточно для разрешения проблемной ситуации человека. Особенно это касается незащищенных слоев населения (неработающих пожилых людей, детей, инвалидов), которые в вопросах здоровья целиком и полностью полагаются на действия государства. Часто случается, что ОМС не способно в полном объеме обеспечить качественными и доступными медицинскими услугами. Решением сложившейся проблемы может стать приобретение полиса ДМС.

Цель работы - определить место ДМС в российской системе здравоохранения, рассмотреть его как часть государственной системы здравоохранения, повышающей качество медицинской помощи, предоставляемой пожилым людям.

Задачи:

1. Рассмотреть организацию государственной системы здравоохранения.

2. Выявить преимущества и недостатки медицинской помощи, получаемой населением России по полису ОМС.

3. Рассмотреть понятия качества и доступности медицинской помощи, от чего они зависят.

4. Рассмотреть организацию частной системы здравоохранения, в том числе системы ДМС, ее достоинства и недостатки.

5. Выявить на примере работников СПбГУ их отношение к медицинскому обслуживанию, в частности по системе ДМС.

6. Доказать, что ДМС может стать фактором повышения качества медицинской помощи для пожилых.

Объект исследования - система ДМС.

Предмет исследования - мнение работников СПбГУ о ДМС.

Научная разработанность темы. В настоящее время вопросы теории и практики медицинского страхования нашли отражение в трудах таких авторов, как И.А. Сударикова, Ю.Т. Ахвледиани, В.В. Шахов, А.П. Архипов, С.В. Ермасова, Л.Г.Скамай.

Проблемы развития системы ОМС в России представлены в трудах В.Д. Роика, Е.Г. Князевой, Е.Н. Валиевой, В.А. Шелякина, В.В. Фоменко, Ю.Т. Шарабчиева, Т.В. Дудиной, И.А. Гареевой.

Вопросы частной системы здравоохранения рассматриваются в трудах таких авторов, как С.В. Шишкин, Д.В. Михальченко, В.А. Шаховой, Е.Г. Потапчик, Е.В. Селезнева.

Проблемы развития ДМС, его преимущества и недостатки, возможные перспективы развития затрагиваются в трудах С.Ю. Ворониной, И.А. Судариковой, Л.К. Улыбиной, К.А. Гуриной, С.В. Шишкина, А.П. Архипова, К.К. Касимовского, Е.П. Жиляевой, Н.М. Заика, Б.И. Трифонова.

Методы исследования - для решения поставленных задач используется комплекс взаимосвязанных и дополняющих друг друга методов:

1. Теоретический анализ трудов российских авторов, законодательных материалов, учебной и справочной литературы, интернет-источников, различных статистических данных;

2. Интервью со специалистами, занимающимися организацией ДМС;

3. Анкетный опрос для выяснения общественного мнения по проблеме отношения людей к медицинскому обслуживанию, в частности по системе ДМС.

Эмпирическая база исследования - Отдел социальной защиты работников СПбГУ.

Выборка - случайная - опрос мнения работников СПбГУ. Респонденты для опроса - работники СПбГУ в возрасте от 18 лет - 119 человек (99 человек женщин и 20 человек мужчин). Выборка формируется на основе согласия работников принять участие в опросе, проявивших к нему интерес.

Описание структуры работы: работа состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы, состоящего из 71 источника и приложения. В первой главе рассматриваются общетеоретические вопросы, посвященные медицинскому страхованию, рассматривается система ОМС, ее преимущества и недостатки, понятия качества и доступности медицинской помощи. Во второй главе описывается организация частной системы здравоохранения, включающая в себя частные платные клиники и медицинские учреждения, обслуживающие по системе ДМС, раскрываются преимущества и недостатки частных платных клиник и ДМС, а также доказывается, что ДМС может стать частью государственной системы здравоохранения и фактором, повышающим качество медицинской помощи. В третьей главе представлена программа эмпирического исследования с описанием основных результатов. В работе использованы 2 таблицы. Количество страниц - 80.

Гипотезы исследования:

1. ДМС является востребованным способом получения медицинской помощи.

2. Получение полиса ДМС пожилыми людьми при выходе на пенсию улучшит качество предоставляемой им медицинской помощи.

Новизна работы состоит в обосновании ДМС в качестве механизма, дополняющего государственную систему здравоохранения и повышающего качество медицинского обслуживания пожилых граждан.

Глава 1. Организация государственной системы здравоохранения в Российской Федерации

1.1 Основная функция обязательного медицинского страхования (ОМС)

Одним из направлений социальной политики является социальная защита населения, особенно нетрудоспособной и малоимущей его части. Человек чувствует себя социально защищенным, если в случае возникновения трудной жизненной ситуации он может получить помощь от государства. Существует множество неблагоприятных факторов, которые могут изменить привычный ход жизни человека и сделать ее трудной. Одним из них является получение травмы или болезни. Государственное медицинское страхование призвано предоставить защиту населению при возникновении страхового случая, а именно оказать в необходимой ситуации медицинскую помощь.

Система государственного здравоохранения существует во многих странах. Проведенный И.А. Судариковой анализ данных Всемирной организации здравоохранения показал, что в настоящее время социальное медицинское страхование используется более чем в 100 странах мира, при этом в 35 из них оно служит преобладающим способом государственного финансирования здравоохранения. Сударикова И.А. Роль медицинского страхования в финансировании расходов на охрану здоровья // Страховое дело. - М.: Анкил, 2014, №7. С. 35.

Как отмечает известный ученый-экономист Ю.Т.Ахвледиани, обязательное медицинское страхование - это «составная часть государственного социального страхования, оно обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования» Страхование: Учеб. пособие. - 5-е изд. / под ред. Ю.Т. Ахвледиани, В.В. Шахова. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2015. С. 320..

Основополагающим для системы ОМС является Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон). Законом определяется система организации ОМС, права и обязанности субъектов и участников ОМС, финансовое обеспечение ОМС, устанавливается контроль за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.

Среди других важных нормативных актов, регулирующих систему ОМС следует выделить:

· Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

· Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;

· Постановление Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 №1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»;

· Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

· Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»;

· Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и другие документы.

Обращаясь за медицинской помощью, застрахованный гражданин обязан предоставить медицинский полис ОМС. Его бесплатно выдает страховая медицинская организация, имеющая право осуществлять деятельность по ОМС. Начиная с 1 января 2011 года каждый застрахованный может сам выбрать страховую компанию и получить в ней полис ОМС. Полис гарантирует бесплатное предоставление медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в учреждениях, работающих по системе ОМС: поликлиниках, травматологических пунктах, стоматологических клиниках, онкологических диспансерах, стационарах и т.д. Сегодня оказывать услуги в рамках системы обязательного медицинского страхования могут все лицензированные медицинские организации вне зависимости от формы собственности, т.е. частные медицинские организации тоже.

Положительным моментом, появившемся со вступлением в силу действующего Закона, стало право выбора за человеком страховой медицинской организации и лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), где он хочет получать обслуживание, будь то поликлиника, женская консультация, стоматология и т.д. Полис ОМС действует в ближайших по месту жительства ЛПУ. Однако застрахованный может прикрепиться к ЛПУ не по месту жительства и/или прописки. Данной возможностью гражданин может пользоваться не чаще, чем один раз в год, за исключением случая изменения места жительства или места пребывания. Также больной может осуществить замену врача терапевта, врача-педиатра или врача общей практики не чаще одного раза в год. Исключением этого составляет замена врача при смене медицинской организации.

Застрахованные граждане на всей территории России имеют право на медицинское обслуживание только в пределах действующей Базовой программы обязательного медицинского страхования. На уровне же субъекта, где выдается полис ОМС, действуют территориальные программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС утверждается на федеральном уровне Правительством РФ, это составная часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В ней фиксируется перечень и условия предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее финансирования, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема бесплатной помощи, нормативы финансовых затрат на ее оказание, подушевые нормативы финансирования и другое.

Так, согласно Базовой программе, государство дает право получения застрахованным по системе ОМС следующие виды медицинского обслуживания:

· первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;

· скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);

· специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г..

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [федер. закон №323-ФЗ: принят Гос. Думой 01 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 07 марта 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 08.04.18 г. Ее оказывают бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, а также в плановой и неотложной формах. Первичная медико-санитарная помощь подразделяется на доврачебную (оказывается специалистами со средним медицинским образованием: фельдшерами, акушерами и т.д.), первичную врачебную (оказывается терапевтами, педиатрами и врачами общей практики) и первичную специализированную помощь (оказывается врачами, имеющими определенную специализацию).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Она также бесплатно оказывается государственными медицинскими учреждениями и осуществляется в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в условиях амбулатория или стационара. В экстренных случаях для сохранения жизни и здоровья может проводиться медицинская эвакуация, т.е. транспортировка раненых и больных граждан.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается специалистами в стационарных условиях или условиях дневного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь, является частью специализированной медицинской помощи. Данный вид предусматривает использование новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, Таким образом, высокотехнологическая медицинская помощь связана с применением новейших достижений в области медицины и других наук.

Следует отметить также формы оказания медицинской помощи:

1. Экстренная. Ее оказывают, когда возникают внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, угрожающие жизни человека.

2. Неотложная. Ее оказывают, когда возникают острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, не имеющие явных признаков угрозы для жизни.

3. Плановая. Ее оказывают при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, которые не угрожают жизни человека и не требуют экстренного и неотложного вмешательства, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Кроме этого, в рамках Базовой программы проводятся мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включенных в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации // Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. URL: http://www.ffoms.ru/for-citizens/about-oms/index.php?sphrase_id=73112 (дата обращения: 07.03.2018).

Существует огромное число болезней, с которыми могут обратиться граждане в медицинское учреждение и помощь будет оказана бесплатно в рамках ОМС. В рамках Базовой программы ОМС предусмотрено лечение следующих заболеваний: Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.

· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения;

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Требования к территориальным программам ОМС, согласно Закону, устанавливаются базовой программой ОМС. Территориальные программы разрабатываются и утверждаются Правительствами субъектов РФ на основании принятой на федеральном уровне Базовой программы ОМС. Объемы и виды медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами не могут быть меньше тех, что указаны в Базовой программе. Они могут быть больше - это зависит от каждого конкретного региона. Так, если имеющий полис ОМС человек заболел и находится в своем регионе, то он может получить более широкий объем медицинского обслуживания по территориальной программе ОМС, чем если больной находится в другом регионе и получает помощь по Базовой программе.

В Санкт-Петербурге виды и объемы медицинской помощи, а также условия и сроки её предоставления гражданам по ОМС определены Законом Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов [закон Санкт-Петербурга №880-159 от 26 декабря 2017 г.: принят Законодательным Собранием Санкт-Петербурга 20 декабря 2017 г.] / Справочно-правовая система «Гарант», версия от 23.04.18 г.. Согласно данной территориальной программе, список заболеваний, помимо тех, что предусмотрены в Базовой программе, содержит:

· болезни органов пищеварения (которые включают в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (в том числе зубопротезирование для отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством Санкт-Петербурга, ортодонтическую помощь детям с применением съемной техники);

· психические расстройства и расстройства поведения.

Государство обязано выполнять свои обязательства по ОМС в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика. Чтобы способствовать решению этого вопроса, Законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС. В роли страховщика выступает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФОМС).

ФОМС действует на федеральном уровне с 1993 года, на уровне субъектов РФ работают территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее-ТФОМС). Основной функцией ФОМС является общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. ФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан. Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций ТФОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются отдельные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями и военными действиями. Скамай Л.Г. Страховое дело: учебник / Л.Г. Скамай. - М.: Изд-во Юрайт, 2013. С. 94.

ТФОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансов системы обязательного медицинского страхования. Основной задачей ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС, полученными от страхователей. От них страховым медицинским организациям (далее - СМО) передаются финансовые средства на осуществление ОМС. В систему ОМС РФ входят 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС в коммерческих целях.

Рассмотрим, из каких источников формируются средства ФОМС. Так, согласно действующему Закону, в качестве источников финансирования ФОМС выступают:

· страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

· недоимки по взносам, налоговым платежам;

· начисленные пени и штрафы;

· средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

· доходы от размещения временно свободных средств;

· иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.

Таким образом, средства системы ОМС формируются за счет средств федерального бюджета, страховых взносов и налогов. К страхователям, которые должны платить обязательные страховые взносы, относят хозяйствующие субъекты различных форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти субъектов.

В качестве страхователей для работающих граждан выступают:

· лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

· организации;

· индивидуальные предприниматели;

· физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

· индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов. В категорию неработающего населения попадают: дети дошкольного и школьного возраста, учащиеся, студенты, пенсионеры, инвалиды и безработные. Размер тарифа страхового взноса для неработающего населения устанавливается соответствующим федеральным законом и составляет 18 864,6 рубля. О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения [федер. закон №354-ФЗ: принят Гос. Думой 22 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 03.02.18 г.

В 2017-2020 годах порядок исчисления и уплаты страхового взноса, который должен выплачивать работодатель за каждого работника в ФОМС, регулируется главой 34 Налогового кодекса. В ней установлен общий размер тарифа страхового взноса на ОМС, который составляет 5,1 процента от величины выплаты каждому сотруднику, также прописаны пониженные тарифы и условии их применения.Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть вторая [федер. закон №117-ФЗ: принят Гос. Думой 19 июля 2000 г. (с изм. и доп. от 23 апреля 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 10.05.18 г. Страхователи несут ответственность за своевременное выполнение своих обязанностей. Несвоевременная уплата страховых взносов или отклонение от нее влечет за собой санкции в виде штрафов и пени.

Таким образом, система ОМС является формой защиты интересов россиян в вопросе охраны здоровья, предоставляющая человеку за счет накопленных средств медицинскую помощь в случае получения травмы или возникновения болезни. Однако, можно сделать вывод о том, что государственная система здравоохранения не является полностью бесплатной, т.к. в основном ФОМС финансируется за счет отчислений работодателей, а это означает, что каждый работник недополучает часть собственного дохода, который идет на обеспечение системы ОМС. Также многие россияне работают неофициально, т.е. не делают отчислений, но при этом имеют полис ОМС. Следовательно, система ОМС является бесплатной только для населения, неработающего по каким-либо причинам или трудоустроенного неофициально.

1.2 Достоинства и недостатки системы ОМС

добровольный медицинский страхование социальный

Стоит отметить, что не смотря на то, что ОМС является государственной системой, она имеет ряд несомненных преимуществ. В первую очередь, благодаря страховым взносам на ОМС, гражданам обеспечивается минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи, что представляет собой государственную меру социальной защиты. Особенно это касается тех категорий населения, которых в силу возраста, своих физических и других особенностей, не могут работать или не могут обеспечить себе достаточный уровень дохода, чтобы самостоятельно оплачивать медицинские услуги. Речь в данном случае идет о социально незащищенных группах населения, а именно о неработающих пенсионерах, инвалидах, одиноких матерях, детях-сиротах, многодетных и малообеспеченных семьях, лицах без определенного места жительства. Все, кто являются гражданами России, а также имеющие вид на жительство или временно проживающие работающие иностранцы имеют равное право на получение медицинской помощи по ОМС.

Плановая вакцинация взрослых и детей, различные профилактические осмотры, проведение диспансеризации населения - все это бесплатно предоставляет система ОМС. Это эффективные способы медицинской профилактики серьезных заболеваний и формирования здорового образа жизни населения. С помощью данных действий удается выявлять заболевания на ранней стадии и предотвращать дальнейшее их прогрессирование. Чтобы стать участником мероприятий, гражданину необходимо обратиться в регистратуру учреждения здравоохранения, к которому он прикреплен с паспортом и полисом ОМС.

Достоинством системы является уже отмеченное ранее то, что полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, а не только по месту жительства человека. Где бы не оказался человек и если у него есть медицинский полис, он обязательно получит врачебную помощь в рамках Базовой программы ОМС. Отказ от обслуживания гражданина в связи с тем, что он не проживает в регионе неправомерен и является грубым нарушением действующего Закона.

Существенным плюсом представляется возможность вызова врача на дом. Если человек не может самостоятельно добраться до лечебного учреждения в случае возникновения заболевания, сильного недомогания, то он может позвонить в поликлинику, к которой прикреплен и вызвать терапевта или педиатра на дом. В отдельных случаях возможен вызов на дом узкопрофильного специалиста. При вызове специалиста необходимо указать симптомы болезни, например, повышение температуры тела, сильная боль, резкое повышение или понижение артериального давления и прочее. Данная услуга предоставляется всем без исключения застрахованным по программе ОМС взрослым и детям. Отказ от принятия лечебным учреждением заявки является также нарушает Закон. Если человек находится в состоянии, угрожающем его жизни, то ему необходима экстренная помощь. В данном случае она должна быть оказана даже при отсутствии полиса ОМС. При вызове приезжает машина скорой помощи. Если у человека резко появилась боль, ухудшилось здоровье или возникла травма, но явной угрозы для жизни нет, то речь идет о неотложной помощи. Тогда человеку для дальнейшей госпитализации в лечебное учреждение необходимо иметь при себе действующий полис ОМС. В европейских странах ситуация совершенно противоположная. По словам директора института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Л.Д. Попович «в Западной Европе и США действительно отсутствует практика вызова на дом врачей во всех ситуациях». Минздрав пока не будет отменять вызов педиатров на дом // Газета Известия. 2016. 07 сен. URL: https://iz.ru/news/631023 (дата обращения: 02.12.2017). Подобную возможность предлагают только некоторые частные медицинские центры, однако стоит это больших денег. В случае болезни пациенту нужно записываться на прием к врачу и ехать в больницу самостоятельно, даже если у человека есть температура. В экстренных случаях возможен вызов неотложной скорой помощи, за который позже выставляют счет.

Стандарты оказания медицинской помощи едины, перечень предоставляемых услуг законодательно регулируется. Государство в лице исполнительных органов власти осуществляет контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Если лечебные учреждения будут уклоняться от исполнения своих обязанностей или выполнять их ненадлежащим образом, застрахованный имеет право обратиться в суд и возместить причиненный ущерб.

Государственная система здравоохранения не лишена ряда недостатков. Одной из актуальных на данное время проблем является недофинансирование ОМС. Не смотря на то, что объем поступлений в ФОМС с каждым годом увеличивается (2014 г. - 1250545 млн. руб., 2015 г. - 1573543 млн. руб., 2016 г. - 1657620 млн. руб.) Социальное положение и уровень жизни населения России. 2017: Стат. сб. / под ред. М.К. Сабельниковой, Е.Б. Фроловой. - М.: Росстат, 2017. С. 198. и фонд не является дефицитным, имеет место недофинансирование территориальных программ государственных гарантий. По словам министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой: «Общий дефицит сейчас составляет 153,5 млрд рублей, и он есть в 67 регионах» Скворцова: дефицит программы госгарантий медпомощи в регионах превышает 150 млрд рублей // ТАСС информационное агентство. 2017. 06 дек. URL: http://tass.ru/obschestvo/4789372. (дата обращения: 01.03.2018).. Как отмечает А.В. Морозов «в рамках ОМС существует дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС, а также есть существенная дифференциация их по субъектам, что приводит к разнице в доступности и качестве оказываемой помощи». Испытано временем: 100 лет обязательному социальному страхованию в России (1912-2012): монография / А.В. Морозов и др.; Под общ ред. А.В. Морозова. - Казань: Изд-во КНИТУ, 2012. С. 179. Размеры тарифов ОМС в соседних субъектах могут расходиться в несколько раз, финансовая обеспеченность регионов различна, наблюдается кадровое и материальное несоответствие на одном и том же уровне оказания медпомощи. Фонд независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье» отмечает, что «в 2016 году тариф на первичный прием врача-терапевта в Санкт-Петербурге был в 3,5 раза выше, чем в Москве (355 рублей и 108 рублей соответственно), первичный прием у врача-хирурга -- в 6,5 раза выше (364 и 56 рублей). Та же картина сложилась и со стоимостью лабораторных исследований В 2017 году стоимость амбулаторного посещения уролога с профилактическими целями в Ульяновской области в 5,3 раза ниже, чем в Республике Татарстан (55 рублей и 292 рубля), а стоимость обращения к кардиологу в Ульяновской области в 1,4 раза ниже, чем в Республике Башкортостан (681 против 979 рублей)». Тарифы ОМС в регионах различаются в разы // Фонд независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье». 2017. 02 мая. URL: http://fondzdorovie.ru/news/detail.php?ID=2778&sphrase_id=2440. (дата обращения: 02.04.2018). Из-за разницы в финансировании крупные лечебные учреждения лучше укомплектованы медицинским оборудованием и в них работают более квалифицированные кадры. Эксперты считают, что существующая разница в тарифах ставит медицинские учреждения разных регионов в неравные условия, что ведет к неравной доступности медпомощи для населения. Отмечается отсутствие единых стандартов лечения и диагностики в разных субъектах РФ.

Как отмечается в докладе НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения, «с недавнего времени финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало осуществляться только из одного источника - средств ОМС, стала одноканальной. Это привело к ухудшению финансовой ситуации во многих медицинских организациях, но причина этого не реформа, а снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, обусловленный ослаблением рубля» Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения / С.В. Шишкин и др. - М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2017. С. 7.. До этого финансирование осуществлялось не только за счет средств ОМС, но и за счет субсидий из бюджета.

Установленный тариф страхового взноса 5,1 % для работодателей на ОМС не обеспечивает покрытия всех необходимых расходов на медицинскую помощь работающего населения, не говоря уже о неработающем, особенно пожилых, которые чаще всего пользуются медицинскими услугами. По словам известного ученого, одного из ведущих специалистов в области социальной защиты населения В.Д. Роика, доступность населения к медицинской помощи снижается из-за «неуплаты исполнительными органами региональных органов власти страховых взносов за неработающее население в необходимом объеме». Роик В.Д. Экономика, финансы и право социального страхования: Институты и страховые механизмы / В.Д. Роик. - М.: Альпина Паблишер, 2013. С. 191. Недофинансирование приводит к низкому качеству медицинского обслуживания, неудовлетворению потребностей населения и ухудшению состояния здоровья граждан. Пациентам приходится обращаться в платные клиники для получения качественного лечения, а это могут позволить себе далеко не все.

Застрахованные лица, обращающиеся в больницы и поликлиники по полису ОМС сталкиваются с множеством проблем. Огромные очереди в регистратуру на получение талона к специалистам, долгое ожидание приема в коридоре поликлиники, грубое отношение медицинского персонала - все это относится к государственной медицине. Люди вынуждены записываться на консультацию к докторам за много дней вперед, причем талонов не всегда хватает. Чтобы попасть к врачу с узкой специализацией, для начала нужно пройти терапевта и получить от него направление.

Часы работы поликлиник часто неудобны для работающих граждан, чтобы записаться на осмотр приходится брать отгул за свой счет. Также вместо того, чтобы лечить пациента, врач вынужден заполнять большое количество отчетных документов. Отведенное время на прием пациента уменьшается. Это свидетельствует об излишней бюрократии в медицине. Следовательно, снижается качество диагностики и лечения, появляются огромные очереди. Долгое ожидание медицинской помощи отодвигает сроки выздоровления больных, приводит к осложнению заболеваний, переходе их в хроническую стадию, инвалидизации людей или даже смерти. В наибольшей степени данная проблема касается пожилых людей, которых с каждым днем становится больше.

Вопрос доступности медицинских услуг для пожилых становится все более актуальным. Как пишет В.Д. Роик, «большой проблемой в системе здравоохранения является недостаток финансирования и отсутствие развитой медицинской и социальной инфраструктуры для оказания медицинской помощи и длительного обслуживания пожилых граждан». Роик В.Д. Социальное страхование в меняющемся мире: каким будет выбор России? - СПб.: Питер, 2014. С. 284.Население старше трудоспособного возраста имеет более высокий уровень потребности в медицинской помощи, чтобы его обеспечить медицинская система должна быть адаптирована к их нуждам, например, по мнению В.Д. Роика, «путем расширения сети учреждений для долговременного ухода». Там же. Иногда возникают случаи, когда пациенту необходима госпитализация, т.е. помещение его в стационар. Если пациенту предстоит плановая госпитализация, то он может столкнуться с ситуацией, когда в выбранном им медицинском учреждении нет свободных мест. В таком случае его вносят в список ожидания. Все это сказывается на здоровье пожилого человека не в лучшую сторону.

Министерством здравоохранения РФ в 2017 году были утверждены типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врачей-специалистов. С этого момента для оказания пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях с учетом оформления документации врачу-кардиологу выделяется 24 минуты, врачу-эндокринологу - 19 минут, врачу-стоматологу-терапевту - 44 минуты. На время жалуетесь? Стоматологу дали 44 минуты на прием одного пациента, а терапевту - только 15 // Российская Газета. 2017. 19 янв. URL: https://rg.ru/2017/01/19/minzdrav-ustanovil-dlia-vrachej-normy-priema-pacientov.html. (дата обращения: 12.05.2018). Ранее Приказом Министерства здравоохранения РФ были установлены нормы времени для следующих врачей:Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога [приказ Минздрава РФ №290н от 02 июня 2015 г.] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 17.03.18

· врача-педиатра участкового - 15 минут;

· врача-терапевта участкового - 15 минут;

· врача общей практики (семейного врача) - 18 минут;

· врача-невролога - 22 минуты;

· врача-оториноларинголога - 16 минут;

· врача-офтальмолога - 14 минут;

· врача-акушера-гинеколога - 22 минуты.

Несмотря на то, что данные нормы носят рекомендательный характер, врачам приходится их придерживаться из-за большого потока пациентов, что существенно снижает качество медицинской помощи. В частных клиниках и ЛПУ, обслуживающих по системе ДМС, не существует каких-либо четких норм времени на прием, однако продолжительность приема у специалиста существенно выше, чем в государственном ЛПУ, обслуживающим по системе ОМС.

Граждане сталкиваются с тем, что ОМС не покрывает все виды лечебных услуг, необходимых человеку. Очень часто врачи просят сдать необходимые анализы, например, гормональное исследование крови, УЗИ или КТ, МРТ какого-либо органа в платных медицинских центрах, чтобы неделями не стоять в списке ожидания на их бесплатное получение. Нередки случаи долгого ожидания результатов медицинских анализов, также могут их перепутать или вовсе потерять. Стоматологическая помощь, не смотря на то, что она может предоставляться бесплатно по полису ОМС, по факту оказывается людям некачественно. Используемые стоматологами при работе материалы отличаются по качеству не в лучшую сторону от тех, что применяют в платных стоматологиях.

На многих сайтах лечебных учреждений можно оставить отзыв о их работе, качестве предоставляемых услуг и отношении медицинского персонала. Также действует огромное количество форумов, на которых люди обсуждают недобросовестное отношение медицинских работников и говорят о плохом оказании медицинской помощи. Например, на сайте «ПроДокторов» Народный рейтинг врачей, лечебных учреждений и медицинских услуг // ПроДокторов. URL: https://prodoctorov.ru/ (дата обращения: 12.03.2018). можно выбрать регион из списка и город, оставить отзыв о работе медучреждения, действиях лечащего врача. Большинство отзывов, оставляемых пациентами имеют негативную окраску.

По мнению населения страны качество медицинской помощи постепенно снижается. Ежегодно Левада-Центр проводит опрос общественного мнения по оценке работы институтов социальной сферы, включая здравоохранение. Оценивая качество медицинской помощи в 2017 году, респондентам был задан вопрос: «Как изменилось качество медицинских услуг в России за последний год?». В опросе приняло участие 1600 человек. Большинство респондентов (41%) ответили, что не изменилось, 24% ответили, что несколько ухудшилось, а 15% - значительно ухудшилось. Общественное мнение - 2017. Ежегодник / под ред. Н. Зоркая. - М.: Левада-Центр, 2018. С. 68.

С целью общественного контроля за доступностью бесплатной медицины с 2014 года в стране действует проект Доступнаямедицина.рф Сигналы о проблемах // Федеральная система мониторинга доступности здравоохранения «Доступная медицина». URL: http://доступнаямедицина.рф/complaints/ (дата обращения: 04.03.2018). - федеральный веб-портал. Данный проект был создан при участии Министерства здравоохранения и ФАС России. На портале можно оставлять отзывы, составлять и отправлять жалобы на больницы, поликлиники, аптеки, медицинский персонал. Заявление обратившегося лица с сайта автоматически отправляется в уполномоченный орган власти, ответ органов государственной власти на вопросы клиентов возможно отследить на самом портале. За период работы сайта гражданами уже оставлено 8 756 сообщений о проблемах.

Типовые проблемы граждан классифицированы по разделам: «В аптеке», «В поликлинике», «В больнице», «При вызове врача на дом». Так, в разделе «В аптеке» выделяют проблемы: «лекарства продают с нарушениями (просрочены, нет маркировки, вскрыта упаковка и пр.)»; «отсутствует льготное лекарство, предусмотренное по рецепту». В разделе «В поликлинике» выделяют проблемы организационного характера и проблемы, связанные с процессом лечения. К проблемам организационного характера относят:

· отказываются обслуживать в поликлинике;

· длинные очереди к врачу/на процедуру/в регистратуру;

· мне нагрубили сотрудники поликлиники;

· здание поликлиники требует ремонта;

· невозможно дозвониться до поликлиники;

· поликлиника находится слишком далеко;

· нет условий для посещения поликлиники инвалидами;

· трудно записаться на прием/на процедуру;

· потеряли мои медицинские документы;

· инфраструктура медицинского учреждения недоступна для маломобильных граждан;

· проблема с временным полисом ОМС;

· требуют покупать бахилы;

· в поликлинике грязно.

К проблемам, связанным с процессом лечения относят:

· рецепт на лекарство выписан с нарушениями;

· не назначают анализ/процедуру;

· отсутствие карты в кабинете на начало приема;

· отсутствие лекарственного средства;

· используют старое медицинское оборудование;

· врача часто нет на месте.

В разделе «В больнице» также отмечены жалобы, связанные с процессом лечения, а именно: «меня не кладут в больницу»; «рецепт на лекарство выписан с нарушениями»; «используют старое медицинское оборудование». Рассматривают типичные вопросы для многих больниц: «здание больницы требует ремонта»; «невозможно дозвониться до больницы»; «здание больницы находится слишком далеко от населения»; «инфраструктура медицинского учреждения недоступна для маломобильных граждан»; «в больнице плохо кормят»; «в больнице грязно». В разделе «При вызове врача на дом» представлены: «бригада скорой помощи долго ехала или не приехала вообще»; «рецепт на лекарство выписан с нарушениями»; «мне нагрубили сотрудники скорой помощи»; «не отправили экипаж скорой помощи по вызову.

Подобно проекту Доступнаямедицина.рф действует сайт Госконтроль.РуМониторинг работы органов государственной власти // Госконтроль.Ру. URL: http://www.goscontrol.ru/ (дата обращения: 04.03.2018).. Портал был создан в качестве социального эксперимента, чтобы показать, насколько государство заинтересовано в борьбе с коррупцией в разных отраслях, в том числе здравоохранении. Большинство отзывов пациентов, связаны с бездействием, халатностью медперсонала, превышением должностных полномочий. Подобная ситуация показана по всей стране: и в крупных городах, и на уровне регионов. Перечисленные проблемы являются типичными для государственной системы здравоохранения и требуют решения со стороны органов государственной власти.

Все чаще в СМИ сообщается о случаях медицинской халатности в государственных медучреждениях, результатом которой становится непоправимый ущерб здоровью пациентов или летальный исход. Некомпетентность медицинского персонала, недостаточная профессиональная подготовка и уровень квалификации, недооценка серьезности той или иной ситуации при выполнении служебных обязанностей приводят к непоправимым ошибкам.

Недобросовестное отношение медицинских работников к своим служебным обязанностям может быть связана с плохой мотивацией к работе. Персонал медицинским учреждений жалуется на неблагоприятные условия труда, высокая производственная нагрузка, нервно-эмоциональное напряжение, повышенный риск заражения инфекционными заболеваниями и т.д. при низком материальном поощрении. Квалифицированные медицинские кадры уходят из государственного здравоохранения в частные лечебные учреждения. Среди причин ухода врачей из бесплатной медицины отмечают не только низкую заработную плату, но и несправедливость системы распределения оплаты труда, низкую социальную поддержку медицинских работников.

...