2.2 Развитие системы добровольного медицинского страхования в России

Добровольное медицинское страхование появилось сравнительно недавно. Толчком для его развития послужили проблемы в государственной системе здравоохранения в 90-е годы, когда государству стало трудно выполнять свои обязательства по обеспечению гражданам бесплатной медицинской помощью в рамках ОМС. Несмотря на то, что практически все население застраховано по программе ОМС, она предоставляла только необходимый минимум услуг, что не удовлетворяло полностью запросам всего населения. Люди стали искать выход из сложившейся ситуации. Стала развиваться рыночная экономика, появилась частная система здравоохранения. Вместе с этим параллельно происходит становление системы ДМС. На рынке появлялось все больше страховых компаний, предоставляющих клиентам свои услуги.

Недостатки системы ОМС, о которых ранее уже говорилось в данной работе, такие как, например, долгое ожидание медицинской услуги, трудность попасть на прием к специалисту или ограниченная доступность лекарственного обеспечения для некоторых категорий больных приводят к тому, что вопрос становления системы добровольного медицинского страхования становится достаточно актуальным и приобретает важное социальное значение. Как отмечает Ю.Т. Ахвледиани, добровольное медицинское страхование (ДМС) предназначено «для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами». Страхование: Учеб. пособие. - 5-е изд. / под ред. Ю.Т. Ахвледиани, В.В. Шахова. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2015. С. 320. По мнению С.Ю. Ворониной «развитие системы добровольного страхования граждан именно в контексте социальной политики государства может стать выходом, что позволит создать дополнительную по отношению к ОМС систему страховой защиты населения, повышающей качество медицинских услуг и предоставляющей повышенные социальные гарантии» Воронина С.Ю. Добровольное медицинское страхование как механизм повышения качества медицинских услуг // Актуальные вопросы экономических наук, 2012, №28. С. 68..

Система ДМС действует во многих западных странах. Так, К.К. Касимовский, Е.П. Жиляева, Н.М. Заика приводят пример промышленно развитых стран, таких как Канада, Испания, Великобритания и др., где «правительства применяют различные меры, чтобы использовать частную медицину и ДМС в целях снижения нагрузки на государственные службы здравоохранения и расширить возможности получения своевременной и качественной медицинской помощи для населения. Например, в Австралии государство уже длительный период времени посредством предоставления субсидий поощряет приобретение населением полисов ДМС».Касимовский К.К., Жиляева Е.П., Заика Н.М. Актуальные вопросы частного здравоохранения и добровольного медицинского страхования за рубежом // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2014, №2. С. 35.

Система ДМС подобно государственной системе здравоохранения преследует общую цель - предоставление населению гарантию получения медицинской помощи в случае заболевания или травмы. Тем не менее, способы для достижения данной цели различаются, так как ДМС относится к частной системе здравоохранения.

Рассмотрим субъекты ДМС, а именно, страховщика, страхователя, застрахованное лицо и медицинскую организацию. При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают физические лица, которые заключают со страховой компанией договор за счет собственных средств. При коллективном страховании, страхователем является предприятие или организация, заключающая договор ДМС для своих работников. Страховщиком же в обоих случаях признается страховая компания. В роли застрахованного лица выступает физическое лицо, в пользу которого заключается страховой договор. Если страхователем является физическое лицо, а не организация, то оно может одновременно может быть застрахованным лицом. Медицинскими организациями выступают различные ЛПУ, заключающие соглашение со страховыми компаниями об обслуживании физических лиц в рамках ДМС.

ДМС может быть индивидуальным и коллективным (корпоративным). В соответствии с этим фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет страховых взносов предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов или за счет страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан. Ермасов С. В. Страхование: учебник для бакалавров. - 5-е изд. / С. В. Ермасов, Н. Б. Ермасова. - М.: Изд-во Юрайт, 2015. С. 622. В сегменте ДМС значительно преобладает коллективное страхование. В основном ДМС приобретает предприятия для своих сотрудников, заботясь о здоровье своих сотрудников. Здоровый работник показывает более высокую производительность труда, что в конечном итоге влияет на прибыль и финансовое благополучие компании. Самостоятельно приобретает ДМС, как правило, небольшой процент населения, у которого присутствуют некоторые проблемы со здоровьем. И.А. Сударикова пишет: «Рынок ДМС в России сосредоточен исключительно в корпоративном секторе, по оценкам экспертов, объем продаж физическим лицам не более 2%. Официальная статистика показывает долю ДМС физических лиц около 5%, но значительную часть этих договоров составляют полисы родственников застрахованных по корпоративным программам». Сударикова И.А. Роль медицинского страхования в финансировании расходов на охрану здоровья // Страховое дело. - М.: Анкил, 2014, №7. С. 38.

Отдельного законодательства, регулирующего организацию ДМС, на сегодняшний день нет. В связи с принятием нового Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», был отменен старый закон, координирующий систему ДМС. На данный момент гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются Гражданским кодексом РФ и Федеральным законом от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» которые содержат лишь общие положения о договорах страхования, а также правилами ДМС и внутренними документами, утверждаемыми в различных страховых компаниях. Добровольное медицинское страхование выступает как вид личного страхования наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев и болезней, принципы личного страхования устанавливает Гражданский кодекс.

Право на обращение и получение медицинской помощи в медучреждениях дает полис ОМС. Срок его действие регулируется страховой компанией, обычно он составляет 1 год со дня заключения договора между страхователем и страховщиком. По полису можно прийти в любое ЛПУ, с которым у страховщика заключено соглашение о сотрудничестве. Поэтому даже находясь за пределами собственного города и региона, человек может иметь возможность обратиться по полису ДМС в медучреждение, если клиника является сетевой. По полису ДМС пациент получает большее разнообразие выбора в плане лечебного учреждения или врача-специалиста, чем по полису ОМС. Предоставляемая пациенту в ЛПУ по полису ДМС медицинская помощь будет отличаться высоким качеством, соразмерным с частными медицинскими клиниками. Стоимость полиса зависит от объема медицинских услуг, включенных в программу ДМС, возраста застрахованного лица, имеющихся у него заболеваний, статуса лечебных учреждений и размера страхового покрытия. Чем больше данные показатели, тем стоимость страховой программы будет выше.

Программы ДМС имеют разнообразную наполняемость и составляются в зависимости от пожеланий и потребностей клиентов. В отличие от полиса ОМС, предоставляющий стандартный объем медицинской помощи, полис ДМС предоставляет пациенту дополнительные возможности. Существуют минимальные программы ДМС и расширенные. Как правило, в страховые программы ДМС включают стационарное лечение, скорую медицинскую помощь, амбулаторно-поликлиническую помощь, вызов врача на дом и стоматологию. В стационарное лечение по полису ДМС входит улучшенное, по сравнению с ОМС, содержание в стационаре, включающее пребывание в одноместной или двухместной палате, питание, наблюдение специалистов, различные формы терапии, в том числе реабилитационные мероприятия. По программам ДМС предусматривается экстренная госпитализация и проведение операций, послеоперационный уход. Амбулаторно-поликлиническая помощь содержит в себе консультацию врача-терапевта и специалистов других профилей, оформление больничных листов, справок, рецептов на приобретение лекарственных препаратов, проведение различных типов диагностики с использованием современных технических средств и т.д. По словам А.П. Архипова, «программы содержат в среднем около 30 профильных врачей, включают таких специалистов, как терапевт, невролог, эндокринолог, уролог или гинеколог, кардиолог, офтальмолог. Все зависит от той страховой программы, которую выбирает клиент» Архипов А.П. О программах медицинского страхования // Финансы, 2013, №3. С.43..

В число стоматологических услуг по полису ДМС включаются консультации врачей-стоматологов различного профиля, например, хирурга или пародонтолога, анестезию, терапевтическое лечение (лечение кариеса и пульпитов, удаление нервов), хирургическое лечение (например, удаление зуба, лечение заболеваний пародонта и т.д.), экстренную помощь. В перечень медицинских услуг, как правило, не входит протезирование и имплантация.

Интересным является такое направление как ДМС для беременных. Все чаще страховые компании стали предлагать возможность ведения беременности и родов для будущих матерей. У женщин, которые не хотят получать обслуживание по полису ОМС в женской консультации, есть возможность приобрести полис ДМС для беременных. Такие программы включают осмотры различных специалистов в течение всей беременности, проведение лабораторных и узи-исследований на всех триместрах беременности, посещение курсов для беременных, при необходимости стационарное лечение, разработку планов родов и выбора лечебного учреждения. Данный полис можно приобрести во многих страховых компаниях, например, Ренессанс страхование, Альянс Жизнь, Ингосстрах и др.

В последнее время набирают популярность новые программы добровольного медицинского страхования, позволяющие получить страховую защиту от критических заболеваний, таких как онкология, инсульт, инфаркт миокарда, рассеянный склероз и прочее. В связи с ростом заболеваний, в особенности широким распространением среди населения онкологических заболеваний, данные программы ДМС будут востребованы. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена, в 2016 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 599 348 злокачественных новообразований (в том числе 273 585 и 325 763 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2015 г. составил 1,7%. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А.Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. С. 11. Страхование от онкологических заболеваний позволяет решить проблему оплаты дорогостоящего лечения. При наступлении страхового случая и обнаружении рака, застрахованное лицо сможет получить профессиональную медицинскую помощь, возможность пройти лечение в лучших отечественных и зарубежных клиниках и поддерживать уровень жизни семьи на прежнем уровне на протяжении всего лечения (в результате потери трудоспособности больного). Программы по страхованию от онкозаболеваний уже предлагают такие страховые компании, как ВТБ Страхование, ВСК, Альфа Страхование, РЕСО-Гарантия и многие другие.

Также развивается новое направление - телемедицина, которое уже входит в программы ДМС некоторых страховых компаний (Росгосстрах, РЕСО-Гарантия, Ренессанс страхование и др.). Телемедицина - уникальная для российского рынка услуга, которая подразумевает медицинскую диагностику специалистами при помощи удаленной связи. С 1 января 2018 года вступил в силу Закон о телемедицине, благодаря которому стали возможны дистанционные наблюдения, постановка диагнозов, назначение лечения, а также предоставление пациентам электронных рецептов. Телемедицина становится частью программ превентивной медицины, так как благодаря дистанционному мониторингу предоставляется возможность выявить заболевания на ранней стадии. Консультации опытных врачей-специалистов в режиме реального времени позволяют расширить масштабы оказания качественной медицинской помощи на всю страну, дав возможность людям в регионах получать консультации ведущих специалистов. Помимо этого, частично решается проблема оказания медпомощи жителям отдаленных населенных пунктов, где существует проблема нехватки опытных кадров. Использование данной технологии позволяет сделать шаг в будущее для всего здравоохранения, как для государственной, так и частной его системы.

Можно выделить следующие преимущества, которые предоставляет населению система ДМС. Прежде всего, это возможность получить услуги сверх установленных по полису ОМС, которые отличаются высоким качеством. Человек экономит собственное время и силы, не ожидания приема к специалисту в огромных очередях, состоять в списке ожидания на определенную медицинскую услугу. Пациент получает медицинскую помощь, когда ему удобно.

Также страховая компания позволяет клиенту право выбора страховой программы и ее содержания, выбора ЛПУ, где будет проводится лечение и необходимого специалиста, к которому также можно записаться через интернет, что очень удобно для работающих граждан. В страховой программе будут отображены только те услуги, которые необходимы пациенту, в соответствии с его требованиями и нуждами. Стоимость приобретения годового обслуживания по программам ДМС будет стоить дешевле, чем обращаться за медицинскими услугами в частные клиники, что выгодно для застрахованных. В случае возникновения спорных ситуаций, страховая компания стоит на защите интересов своих клиентов и не позволит проведения гипердиагностики, т.е. назначения пациенту лишнего лечения, в котором у него отсутствует необходимость и которое может принести только вред. Врачи, работающие в ЛПУ по полису ДМС будут обладать необходимой квалификацией, что снижает вероятность постановки неправильного диагноза и составление неправильного плана медицинского лечения. Медицинская техника, находящаяся в медицинских центрах, обслуживающих по полису ДМС будет более новым и современным, чем во многих государственных ЛПУ, что облегчит проведение исследований и операций.

Если рассматривать приобретение добровольного медицинского страхования как часть корпоративного страхования, то работодатели организаций также получают преимущества. Участие в программе ДМС позволяет работодателю получить льготы по налогообложению, обеспечить своих сотрудников качественной медицинской помощью, снизить заболеваемость путем проведения регулярных вакцинаций. Включение полиса ДМС в состав социального пакета повышает имидж предприятия и делает его привлекательным для работников, способствует снижению текучести кадров. Как пишут Л.К. Улыбина и К.А. Гурина, «программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала.» Гурина К.А., Улыбина Л.К. Проблемы развития добровольного медицинского страхования в России // Новая наука: стратегии и векторы развития. Международное научное периодическое издание по итогам Международной научно-практической конференции (Магнитогорск, 8 апреля 2017 г.). - Стерлитамак: АМИ, 2017, №4. С.175. В случае болезни работника все расходы по восстановлению здоровья берёт на себя страховая компания. Работодатель может заключить со страховой компанией два типа договора - это рисковый и депозитный. При выборе одного из типов договоров, предприятие должно руководствоваться такими факторами, как численность работников и сумма, которую готовы потратить на их страхование. Как правило, рисковый договор выгоден для небольших коллективов, тогда как депозитное страхование ориентировано на крупные предприятия. Как отмечает директор департамента ДМС Северо-Западного филиала «Росгосстрах» В.М. Посохов, «депозитный отличается тем, что страховая компания не берет на себя ответственность более высоких страховых сумм, а берет на себя ответственность в рамках фактически страхового взноса, поэтому тут объем оказываемых медицинских услуг будет гораздо меньше». Также чтобы привлечь и дополнительно мотивировать работников, предприятия предоставляют полис ДМС для родственников сотрудников.

Однако стоимость приобретения полиса физическими лицами остается высокой, он не доступен неработающему населению или лицам с маленьким уровнем заработка. Это является основным препятствием, который не позволяет ДМС стремительно развиваться. Чтобы покрыть возможные убытки, страховая компания вводит повышающий коэффициент, который в том числе зависит от возраста застрахованного человека и наличия у него хронических заболеваний. Для людей, предрасположенных к ряду заболеваний: онкологическим, сердечно-сосудистым, имеющих психические отклонения, работающие на вредном производстве и т.д., ДМС будет стоить недешево. Данный коэффициент сильно увеличивает стоимость полиса, поэтому для пожилых людей страховка стоит в несколько раз дороже, чем для людей среднего возраста. По причине этого ДМС в основном приобретают по программам корпоративного страхования по специальной цене для работников предприятий. Полис ДМС исключает возможность лечения социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, онкология и др. Все это не является страховым случаем. Всю ответственность за лечение данных болезней берет на себя государство, ДМС может только предоставить возможность проведения диагностики.

Развитию ДМС препятствует ряд существующих причин. Для начала стоит выделить общие причины, характерные для всего медицинского страхования, как для обязательного, так и для добровольного. Одна из них - увеличение числа пожилых людей. По данным Росстата, число людей старше трудоспособного возраста (мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет) на начало 2017 года составило 36,69 млн. человек, что выше показателя предыдущего года на 1,9 % (2016 год - 35,99 млн. человек)Россия в цифрах. 2017: Стат. сб. / под ред. А.Е. Суринова. - М.: Ростат, 2017. С. 80.. Проблема «старения» населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуальна для России. В связи с этим стоит возникает другой вопрос, а именно повышение расходов на социальное, в том числе медицинское обслуживание лиц пожилого возраста, разработке соответствующих страховых программ охраны здоровья в рамках систем ОМС и ДМС. Другая не менее важная проблема-это возрастающая стоимость медицинских услуг. охраны здоровья. Следствием этого является рост стоимости медицинского полиса ДМС, так как некоторые применяемые в процессе лечения материалы и лекарственные препараты закупаются за рубежом и зависят от колебаний валютного курса. В связи с этим малый и средний бизнес отказываются от программ ДМС или существенно сокращают их. Идет отказ от части медицинских услуг, например, от дорогостоящей стоматологии, бонусной программы страхования родственников. Еще одним сдерживающим препятствием для развития ДМС в России является низкий уровень доходов значительной части населения, что приводит к отсутствию массового спроса на ДМС. Возможным решением может стать заимствование опыта европейских стран, правительства которых выделяют субсидии малообеспеченным гражданам для приобретения полисов ДМС.

Трудность на пути развития ДМС в России вызывает низкий уровень страховой культуры у россиян. Люди заранее не задумываются о возможных проблемах со здоровьем и будущих затратах на лечение, не пользуются никакими страховыми услугами, поскольку испытывают недоверие страховым компаниям.

Совершенствование рынка ДМС будет положительно влиять на систему здравоохранения и общество в целом. В планы государства входит сделать ряд шагов для развития добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования, что отмечено одной из задач Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 - 2030 гг. Проект Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 - 2030 гг. // Минздрав России. URL: https://old2015.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-dolgosrochnyy-period (дата обращения: 07.02.2018).Тем не менее, государственная поддержка системы ДМС на данный момент практически отсутствует.

В заключение стоит сказать, что ДМС является перспективным направлением, но для его стабильного функционирования должны быть преодолены существующие препятствия, произведены существенные изменения, в том числе на законодательном уровне, должно быть достигнуто осознание людей необходимости заботы о собственном здоровье и важности в связи с этим системы ДМС.

2.3 ДМС как фактор повышения качества медицинской помощи для пожилых

В настоящее время не теряет своей актуальности вопрос обеспечения медицинской помощью пожилых людей в контексте повсеместного старения населения и увеличения средней продолжительности жизни. Рассматривая вопросы медицинского страхования, Князева Е.Г. в своей монографии пишет о возрастном парадоксе, который заключается в том, что «затраты на оказание медицинской помощи людям в возрасте от 65 лет и старше составляют от 30 до 50% общих расходов в здравоохранении. Согласно международным критериям, население считается старым, если доля людей в возрасте старше 65 лет и старше составляет более 7% всего населения». Князева Е.Г. Финансовые инновации в сфере медицинского страхования Российской Федерации: монография / Е.Г. Князева, Е.Н. Валиева, В.А. Шелякин, В.В.Фоменко. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2015. С. 66. Как отмечает Роик В Д., «в 1960-е годы доля старших возрастных групп в большинстве индустриально развитых стран составляла около 8%, то сейчас она составляет 20%, а к 2030 году приблизится к 26%. При этом за период с 1960 по 2000 год средняя продолжительность жизни в странах ЕС увеличилась на четыре года». Роик В.Д. Экономика, финансы и право социального страхования: Институты и страховые механизмы / В.Д. Роик. - М.: Альпина Паблишер, 2013. С. 170. В 2013 году первое место в мире по уровню старения занимала Япония, где почти каждый третий человек находился за порогом старости (32%) пожилых. Также в первой десятке находились представители Западной Европы и Скандинавии, Россия в этом списке занимала 17-е место. Шабунова А.А., Барсуков В.Н. Качество жизни и человеческий потенциал территорий // Проблемы развития территорий, 2015, №1. С. 78.

В России большое количество людей находится за пределами трудоспособного возраста. По данным Росстата, число женщин и мужчин на 2017 год старше 65 лет составляет 20 867 263 человек, а это 14,2% от всего населения страны. Россия в цифрах. 2017: Стат. сб. / под ред. А.Е. Суринова. - М.: Ростат, 2017. С. 80. Старение населения объективно влечет за собой рост заболеваемости и нетрудоспособности, ухудшение качества жизни, что, в свою очередь, приводит к возникновению проблем с трудовыми ресурсами (количественными и качественными) и требует увеличения расходов на оказание медицинской помощи. Князева Е.Г. Финансовые инновации в сфере медицинского страхования Российской Федерации: монография / Е.Г. Князева, Е.Н. Валиева, В.А. Шелякин, В.В.Фоменко. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2015. С. 67.

Состояние существующей системы здравоохранения отражает также такой показатель, как ожидаемая продолжительность жизни при рождении. По среднему варианту прогноза ожидаемой продолжительности жизни показатель вырос с 2010 по 2018 год, однако Россия все равно значительно отстает от развитых стран. Так, в 2010 году ожидаемая продолжительность жизни в России составила 68,9 лет, а в 2018 году - 72,9 лет, т.е. выросла на 5,5%. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 19. Однако по данному показателю Российская Федерация значительно отстает от других стран (Австралия - 82 года, Австрия - 81 год, Бельгия - 80 лет, Канада - 82 года, Финляндия - 81 год, Франция - 82 года, Италия - 82 года, Япония - 83 года). Мировая статистика здравоохранения 2014 г.: значительный рост продолжительности жизни // Всемирная организация здравоохранения. 2014. 15 мая. URL: http://www.who.int/ru (дата обращения: 15.03.2018). Высокий показатель смертности среди людей трудоспособного возраста, в особенности смертность среди мужчин, влияет на показатель ожидаемой продолжительности жизни. Число умерших в трудоспособном возрасте мужчин на 1000 человек в 2016 году составило 8,0 человек, среди женщин - 2,2 человека, общий показатель - 5,3 человека. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 24.По словам руководителя Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ и члена Экспертного совета при Правительстве Российской Федерации С.В. Шишкина «по показателям смертности трудоспособного населения разрыв между Россией и странами Европы намного больше, чем разрыв по общим показателям смертности. Смертность трудоспособного населения в России в четыре раза превышает европейские показатели». С. Шишкин: Смертность трудоспособного населения в России в 4 раза превышает европейские показатели // Стратегия 2020. Стратегия социально-экономического развития страны до 2020 года. URL: http://2020strategy.ru/g11/news/32651073.html (дата обращения: 05.05.2018). Хотя показатель смертности среди населения в последние годы снизился, в 2010 году по данным Росстата составлял 14,2 человек на 1000 человек населения, а в 2016 году - 12,9 человек, он все равно остается высоким по сравнению с европейскими странами (9,8 человек в странах ЕС в 2009 году).

По данным экспертов, потребление трудоспособным населением в возрасте от 16 до 55-60 лет медицинской помощи в России составляет 10,4%. При том, что среди обращавшихся за амбулаторной медицинской помощью 22,7% - дети, а 25,9% - лица старше трудоспособного возраста. Доля трудоспособных среди пациентов, плативших за медицинскую помощь, составляет 19,5% - за амбулаторную и 38,5% - за стационарную помощь, что значительно превышает долю плативших нетрудоспособных. С.В. Шишкин отмечает, что «трудоспособное население меньше получает медицинской помощи и меньше внимания здравоохранения, хотя чаще платит за медицинскую помощь. В качестве ключевой проблемы, с какой могут столкнуться как те, кто платит и так и те, кто не платит за медицинскую помощь, это низкое качество квалификации, невнимание со стороны работников системы здравоохранения» Там же.. Таким образом, основными потребителями медицинских услуг являются пожилые люди. По словам В.Д. Роика, «лица в возрасте 65 лет и старше прибегают к медицинским услугам вдвое чаще, чем население в целом, на них приходится не менее 40% совокупных расходов на здравоохранение и социальное обслуживание».Роик В.Д. Социальное страхование в меняющемся мире: каким будет выбор России? - СПб.: Питер, 2014. С. 284. Следовательно, размер взносов за неработающее население, включающее в себя пожилых людей, должен быть выше, чем на трудоспособное из-за их частого обращения в ЛПУ в связи с различными заболеваниями и более высокого потребления медицинских услуг.

Существующая демографическая ситуация в стране, увеличивающееся число пожилых людей оказывают прямое влияние на функционирование и расходы системы здравоохранения, а также системы социального обслуживания. Возрастает нагрузка на медицинские учреждения и учреждения социальной защиты населения, а вместе с тем на работников здравоохранения и социальной сферы в области гериатрии и геронтологии. По мнению Е.Г. Князевой, «изменения в численности населения, в уровне и структуре заболеваемости должны учитываться при планировании деятельности медицинских учреждений, их мощности и финансирования, чтобы при имеющемся ограниченном объеме ресурсов способствовать созданию и развитию такой системы здравоохранения, которая будет влиять на показатели, отражающие уровень здоровья и качество жизни населения, а также обеспечивать соблюдение принципов доступности и эффективности».Князева Е.Г. Финансовые инновации в сфере медицинского страхования Российской Федерации: монография / Е.Г. Князева, Е.Н. Валиева, В.А. Шелякин, В.В.Фоменко. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2015. С. 68.

Увеличение доли пожилых людей в общей численности населения страны, приводит к росту расходов на пенсионное обеспечение и здравоохранение. Государству необходимо будет найти и привлечь дополнительные финансовые ресурсы для поддержания системы социального страхования, в частности государственного медицинского страхования, на достойном уровне. Это будет означать, что будет сокращено финансирование других важных отраслей, перенеся денежные средства в отрасль здравоохранения или увеличит обязательства, которые ложатся на плечи трудоспособного населения. Как следствие размер налоговых отчислений и страховых взносов станет больше. Возрастающая нагрузка на работающее население также приведет к увеличению трудоспособного возраста, чему свидетельствуют частые дискуссии о повышении пенсионного возраста в стране. Также изменится структура спроса на услуги. Возникнет потребность в определенных социальных и медицинских услугах, характерных именно для пожилых. Потребуется реформирование государственной системы здравоохранения, включения в нее профилактики и лечения болезней в пожилом возрасте. Для этого необходимо решение вопросов финансового обеспечения ОМС, создание инструментов, через которые данные мероприятия будут осуществляться.

Как пишет В.Д. Роик, «по стандартам Всемирной организации здравоохранения, на здравоохранение необходимо выделять не менее 6% ВВП, а по стандартам Организации экономического сотрудничества и развития - не менее 7% ВВП. Роик В.Д. Социальное страхование в меняющемся мире: каким будет выбор России? - СПб.: Питер, 2014. С. 284. В России этот показатель в 2016 году составил 3,6% ВВП. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 155. Имеющиеся данные свидетельствуют о низком уровне расходов на здравоохранение в России. Низкий уровень страховых взносов на ОМС, которые вносят только работодатели и в которых не принимают участие трудоспособное население, является препятствием для развития системы ОМС. Работники не имеют возможности влиять на формирование финансовой базы, которая впоследствии идет на оказание медицинской помощи, а также управлять накопленными страховыми ресурсами. За них это делает государство, определяя стандартный набор гарантий получения населением медицинской помощи.

В связи с этим многие ученые выступают с предложениями по совершенствованию финансирования системы ОМС и ее реформированию. Так, например, В.Д. Роик полагает, что «привлечение к финансовому участию в ОМС самих работающих и установление минимального размера страхового взноса для работающих позволит сформировать значительные по объему страховые фонды, достаточные для покрытия расходов на медицинскую помощь не только работников, но и членов их семей, а также учитывать повышенные расходы на медицинские услуги работников в периоды получения пенсии».Роик В.Д. Социальное страхование в меняющемся мире: каким будет выбор России? - СПб.: Питер, 2014. С. 286. Также в качестве возможных направлений развития он видит «повышение размеров страховых взносов субъектов РФ за неработающее население; введение в практику медицинского страхования старших возрастных групп населения, чьи риски заболеваний существенно выше среднестатистических показателей; применение частичной оплаты (до 10%) застрахованными лицами медицинской помощи в момент ее предоставления; введение накопительных счетов населения в рамках ОМС, обеспечение их информационной доступностью для застрахованных лиц». Там же. По словам В.Д. Роика «участие потребителя медицинских услуг в финансировании расходов на лечение заставит его осознать реальное соотношение цены и качества услуг». Роик В.Д. Экономика, финансы и право социального страхования: Институты и страховые механизмы / В.Д. Роик. - М.: Альпина Паблишер, 2013. С. 175.

Как отмечает в монографии И.А. Гареева, «введение системы платных услуг в поликлиниках, стационарах не решило проблемы дефицита денежных средств и не улучшило качество оказываемой медицинской помощи». Гареева И.А. Обязательное медицинское страхование: история и перспективы / И.А. Гареева. - Хабаровск: Изд-во Тихоокеан. гос. ун-та, 2014. Решение существующей проблемы финансирования ОМС она видит в введении специального медицинского налога, исчисляемого из заработной платы граждан. По мнению Б.И. Трифонова, «одним из направлений модернизации является переход к накопительной системе финансирования медицинской помощи для населения пожилого возраста. При данном механизме финансовая устойчивость к демографическим изменениям достигается за счет формирования накоплений во время трудовой деятельности».Трифонов Б.И. Долгосрочное медицинское страхование как механизм защиты здоровья населения пенсионного возраста // Страховое дело. - М.: Анкил, 2012, №12. С. 14.

Проанализировав сложившуюся ситуацию в системе ОМС и рассмотрев мнение различных авторов, можно прийти к выводу о том, государственное здравоохранение, несомненно, нуждается в поиске дополнительных источников финансирования и альтернативного варианта обеспечения граждан качественной медицинской помощью, которым может стать развитие системы добровольного медицинского страхования. Решение вопроса повышения качества медицинской помощи можно видеть в совершенствовании системы ДМС. Одним из возможных способов финансирования здравоохранения может стать создание механизма накоплений на основе системы ДМС. Накопительная система финансирования медицинской помощи для населения пожилого возраста позволит сформировать необходимые денежные средства, которые пойдут на обеспечение каждого пожилого человека медицинскими услугами по системе ДМС.

Предлагается получение гражданином при выходе на пенсию полиса ДМС в дополнение к полису ОМС, который бы расширил перечень возможных вариантов оказания медицинской помощи, уже предоставляемых населению по полису ОМС, повысил качество и быстроту оказания медицинских услуг. С полисом ДМС пожилые люди получат возможность получить лечение, сверхустановленное программой ОМС в лучших ЛПУ наиболее быстрым способом. Взносы на ДМС уплачиваются в добровольном порядке, с согласия работающего лица.

Для того, чтобы сформировать необходимые финансовые ресурсы, каждому официально трудоустроенному человеку начиная с 18 лет ежемесячно необходимо отчислять дополнительный процент от начисленной заработной платы на медицинское обслуживание по системе ДМС в специально созданный для этого государственный фонд. Размер отчислений должен определяться законодательно. Было бы целесообразно, чтобы ставка от начисленной заработной платы составляла не менее 1%.

Страхование данного типа имеет долгосрочную перспективу и подразумевает существование одновременно двух разных потоков платежей: страховых взносов и выплат. Размер страховых взносов заранее установлен, он также зависит от вероятности дожития до определенного возраста. Страховые выплаты имеют случайный характер и зависят от возникновения страхового случая, т.е. заболевания или травмы. Размер выплат и их момент могут варьироваться. Если страховой случай возникнет у лица старше трудоспособного возраста, то потребность в медицинской помощи у него будет выше, чем в трудоспособном. Расходы на оказание пожилому человеку медицинской помощи будут выплачиваться как из накопленных работником в течение трудовой деятельности средств, так и за счет резервов, сформированных с помощью других застрахованных. Для этого на каждого работающего человека должен в государственном фонде быть создан специальный персональный счет, где будут накапливаться выплачиваемые им страховые проценты. При наступлении пенсионного возраста накопленные денежные средства будут использованы для покрытия расходов на медицинскую помощь по системе ДМС, которая бы дополнила ОМС. В связи с тем, что совместное участие работодателей и работников в финансировании системы здравоохранения положительно оценивается экспертами, следует рассмотреть возможность совместных отчислений работников и их работодателей в данный государственный фонд. Если данная система будет закреплена на законодательном уровне, то риски различных заболеваний будут распределены среди большого числа застрахованных, что существенно снизит стоимость страхового полиса ДМС по сравнению с настоящим временем, т.к. стоимость медицинских услуг станет меньше в силу их массового характера.

Тем не менее, чтобы трудоспособные граждане поддержали данную инициативу, необходимо решение ряда задач. В первую очередь, должна вырасти информированность населения о существующих проблемах в здравоохранении, в том числе по части его финансового обеспечения, необходимости участия граждан в формировании накоплений для получения ими в старости медицинской помощи по полису ДМС. Во-вторых, должно быть повышено доверие населения к механизму страхования, доказана безопасность и эффективность участия в данной программе, показан положительный опыт. Для этого принципы работы фонда, регулирование и контроль за его деятельностью должен быть понятен всем застрахованным. Также необходимо предоставить прозрачную финансовую отчетность, создать равную доступность к ней всем гражданам. Люди должны понимать, какие именно дополнительные возможности они получат при достижении пенсионного возраста по полису ДМС, в связи с этим должен быть четко сформирован перечень видов и объем медицинских услуг, предоставляемых по данной системе.

Очень важным вопросом следует обозначить количество лет, в течение которых работник должен делать отчисления в фонд, чтобы накопить необходимую сумму на покрытие медицинских расходов в пожилом возрасте. Оценить данный вопрос людям, не являющимся специалистами в данной области достаточно сложно, расчетом должны заняться специальные созданные государственные структуры. Если учитывать, что средний возраст окончания специалистами высших учебных учреждений и выхода на работу составляет 22-23 года, то продолжительность трудовой жизни должна составлять не менее 30 лет до выхода на пенсию. Соответственно, в течение данного периода времени необходимо осуществлять отчисления в государственный фонд.

Проведенный опрос работников СПбГУ свидетельствует об их позитивном отношении к системе ДМС. Исследование показало, что значительное число респондентов удовлетворены качеством медицинской помощи по системе ДМС и наоборот, негативно отзываются о различных аспектах предоставления медицинских услуг по системе ОМС, что указывает на недостатки системы ОМС. Результаты оценки респондентами качества предоставления медицинских услуг, несомненно, носят субъективный характер, и в малой степени служат научным основанием для выводов относительно состояния государственной и частной систем здравоохранения. На результаты опроса могли повлиять множество факторов, среди которых следует выделить самочувствие человека на момент опроса, его эмоциональное состояние и т.д. Тем не менее полученные данные об отношении работников СПбГУ к медицинскому обслуживанию, в частности по системе ДМС, следует принять во внимание.

Поскольку среди участников опроса преобладали люди пожилого возраста, то при ответе на вопрос, какие дополнительные возможности они хотели бы получать по полису ДМС, в основном были отмечены стоматологические услуги, реабилитация и/или санаторно-курортное лечение, косметологические услуги. В связи с эти можно предположить, что данные услуги также были бы востребованы среди пожилых по полису ДМС, который предоставлялся бы гражданам дополнительно к полису ОМС при выходе на пенсию.

Исследуя вопрос о дополнительных источниках финансирования системы здравоохранения и возможном введении ДМС в качестве государственной системы, а также отношении к этому населения, работникам СПбГУ был задан вопрос: «Готовы ли Вы сейчас отчислять 1 % от заработной платы в предполагаемый государственный фонд, чтобы в пенсионном возрасте гарантированно получать дополнительные медицинские услуги к Вашему полису ОМС?» Ответы респондентов показали, что в целом работающие люди трудоспособного возраста положительно относятся к введению данной инициативы. Проведенный опрос показал, что чем моложе работник, тем выше его готовность делать отчисления от заработной платы на медицинское обслуживание по системе ДМС.

Для того, чтобы узнать, является ли введение ДМС в качестве государственной услуги для лиц достигших пенсионного возраста перспективным направлением, было важным узнать мнение не только потенциальных получателей медицинской помощи по полису ДМС, но и специалистов, работающих в данной сфере, занимающихся организацией ДМС. Так, по мнению директора департамента ДМС Северо-Западного филиала «Росгосстрах» В.М. Посохова введение полиса ДМС в дополнение к полису ОМС в пожилом возрасте является «интересной идеей». Однако он отмечает, что интерес населения будет зависеть от того «что будет предлагаться на выходе, что это будет за программа и в каком она будет виде». Он считает, что «вопрос состоит в том, что будет предлагаться в этих программах. Например, если рассматривать стоматологию, то в пожилом возрасте, это уже определенный ее вид - протезирование, имплантация - это все вещи дорогостоящие, не входящие в настоящее время в полис ДМС». Также В.М. Посохов подтверждает, что «пожилые люди хотят пользоваться полисом ДМС, сам неоднократно разговаривал по телефону, когда человек звонит и говорит: «Я пенсионер, инвалид, можно ли мне оформить полис». Люди хотят избежать систему ОМС, длительность процесса лечения, который там имеется, но вместе с этим у людей нет денег оплачивать полис, т.к. он дорогой, но потребность у них в этом есть». В качестве ответа на вопрос о том, как государство должно стимулировать развитие ДМС в стране он говорит следующее: «уже давно идет дискуссия, что работодатель оплачивает фактически два раза медицинскую помощь: с одной стороны, это отчисления в ОМС, с другой - расходы на ДМС. Возможно, государство должно как-то изменить существующую систему уплаты взносов. Пока оно еще не пришло к какому-то решению, потому что есть сложности». Совершенствование системы ДМС в будущем В.М. Посохов видит в во включении в программы ДМС профилактики заболеваний, т.к. это будет выгодно для самих страховых компаний «для страховых компаний профилактика - это один из вариантов регулирования итоговой убыточности. Страховой компании будет выгоднее вовремя находить какие-то заболевания, предпосылки к их развитию и вовремя их предотвращать, чем потом лечить».

Как отмечает ведущий специалист отдела социальной защиты работников СПбГУ Ю.Н. Кидун, «мне кажется, было бы очень хорошо, если бы это стало возможным. Я бы хотела при выходе на пенсию иметь такой полис, никаких проблем бы у меня не было, не было бы проблем у моих детей. Я могла бы сама решить этот вопрос, не обращаясь к ним за помощью». Вместе с тем она говорит о том, что «государству следует провести исследование, насколько это нужно людям, сделать необходимые расчеты. У нас, в большом городе, много клиник, много больниц, большой выбор. Нужно ли это будет людям в маленьком городе, кто знает? Нужно проводить масштабные исследования». По ее словам, после проведения экономических исследований и расчетов, вопрос должен быть решен технически, а именно, создан сам механизм отчислений. Ю.Н. Кидун говорит о том, что «Пенсионный фонд и ОМС уже имеют подобную практику, значит, в данном случае тоже можно подсчитать. Как это должно отчисляться, в каком объеме, с какого возраста, кто должен платить-человек или государство и т.д. - на данные вопросы необходимо дать ответ». Она считает реальным внедрение подобной системы при существующих технических возможностях, однако «прежде всего, следует подсчитать экономическую целесообразность планируемых мероприятий, насколько государству это будет выгодно или нет, на ОМС больше тратиться бюджетных средств или меньше их расходовалось бы на ДМС. После этого уже должны приниматься какие-то решения».

Каждый человек в молодом возрасте должен подумать о своем собственном здоровье, предусмотреть возможные риски заболеваний, которые могут возникнуть в пожилом возрасте. Гражданам в вопросах здравоохранения не следует полностью полагаться на государство, необходимо самим предпринимать решения в вопросах здоровья. Система ДМС поможет в этом в получении качественной медицинской помощи. По словам Ю.Н. Кидун, «в принципе человеку лучше рассчитывать все-таки на себя, нельзя ответственность за себя целиком перекладывать на кого-то. Нужно доверять, но проверять. Если государство будет нас страховать, если государство будет нас защищать, то это прекрасно, но целиком и полностью взрослые люди не могут положиться. Маленький ребенок может довериться целиком, взрослый человек вряд ли».

Таким образом, можно сделать вывод, что система накоплений на основе ДМС имеет перспективы развития. Для ее создания государству необходимо сделать ряд шагов. Прежде всего, нужно провести масштабные исследования, подтвердившие бы значимость и востребованность населением получения медицинской помощи данным способом, просчитать все возможные риски, а также экономический и социальный эффект от введения данной системы в действие. Государство должно определить перечень и объемы медицинских услуг, которые бы получал человек по полису ДМС при выходе на пенсию, дополнительно к услугам, предоставляемым полисом ОМС. Новые нормы, государственные гарантии и стандарты предоставления медицинской помощи по системе ДМС необходимо законодательно закрепить.

Резюмируя вышесказанное, можно отметить что, частная система здравоохранения, не лишена как достоинств, так и недостатков. Она включает в себя медицинские учреждения, предоставляющие медицинские услуги на платной основе, и частные страховые компании, организующие лечение застрахованных лиц в ЛПУ по системе ДМС. Частная система здравоохранения обладает перед государственной системой таким несомненным преимуществом как качество и быстрота предоставления медицинских услуг. Несмотря на высокую стоимость медицинских услуг платных клиник, данный способ получения медицинского обслуживания остается востребованным. ДМС ничем не уступает по качеству медицинской помощи, получаемой пациентами в частных медицинских учреждениях, а стоимость услуг ниже из-за страхового механизма, который лежит в основе системы ДМС. Все это делает ДМС привлекательным в глазах потенциальных получателей медицинских услуг и дает ему возможность стать фактором повышения качества медицинской помощи.

Глава 3. Отношение работников СПБГУ к медицинскому обслуживанию, в частности по системе ДМС (на основе эмпирического исследования)

3.1 Программа социологического исследования

Проблема

Различные процессы, происходящие в обществе, постоянно меняющаяся экономическая ситуация в стране влияют на здоровье людей. Состояние здоровья россиян находится на низком уровне. Остается велика статистика заболеваний по основным классам болезней, а также социально-значимым болезням, к которым относят туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, гепатиты В и С и др. По данным Росстата, в 2016 году выявлено 115 187 тыс. больных с диагнозом, установленным впервые в жизни (по основным классам болезней), что на 1,1 % выше статистики 2015 года (115 187 тыс. человек). Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. - М., 2017. - С. 29. В 2016 г. было зарегистрировано 658,1 тыс. человек больных социально-значимыми заболеваниями, что на 13,1 % показателя 2015 года (581,7 тыс. человек). Там же. С. 29. Несмотря на то, что показатель смертности населения от различных болезней в 2016 году составил 1407 589 человек и снизился по сравнению с 2015 годом (1442 475 человек), он по-прежнему остается высоким. Там же. С. 21. Все это свидетельствует о проблемах в системе здравоохранения, как в частном, так и государственном, существующих недостатках в системе медицинского обслуживания.

Государство, реализуя свою социальную политику, гарантирует своим гражданам обязательное медицинское страхование (ОМС). Оно обеспечивает всем россиянам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, но только в объемах и на условиях, определенных специальными государственными программами, чего не всегда хватает, поэтому люди в целях получения качественного медицинского обслуживания обращаются к услугам частных клиник или страховых компаний, занимающихся добровольным медицинским страхованием.

ДМС решает одну из социальных проблем общества, а именно получение гражданами качественной медицинской помощи при возникновении страхового случая, травмы или болезни. ДМС, как и частная медицина, позволяет получить медицинские услуги сверх программ ОМС, гарантированного государством, а самое главное - в более короткие сроки. Имея на руках полис ДМС, человек получает новые возможности - стационарное лечение повышенной комфортности, консультации разнообразных врачей-специалистов, широкий выбор физиотерапевтических процедур, возможность проведения дорогих анализов, сложных медицинских исследований в различных областях медицины и т.д. При этом страхователем выступают как физические лица - дееспособная часть населения, так и юридические лица - предприятия, которые страхуют своих сотрудников. По данным опроса Фонда Общественное мнение в 2015 г., полис ОМС есть у всех участников опроса, 9% из них пользуются полисом ДМС. Хотели бы его приобрести 7% из тех, у которых его нет «чтобы гарантировано получать высококвалифицированную медпомощь». Медицинские полисы - добровольный и обязательный // Фонд Общественное Мнение. 2015. 29 окт. URL: http://fom.ru/Zdorove-i-sport/12367 (дата обращения: 22.03.2018). Таким образом, ДМС остается востребованным частью населения.

Здоровье -- один из важнейших компонентов человеческого счастья и одно из ведущих условий успешного социального и экономического развития. Это не только индивидуальная ценность каждого человека, но и общественная. Чтобы ее обеспечить, люди приобретают полис ДМС не только для себя, но и для своих близких-детей и престарелых родителей. Человек с молодости, начиная трудовой, путь должен задуматься о своем будущем, позаботиться о себе в настоящее время. Получение в пожилом возрасте полиса ДМС даст пенсионерам более качественное медицинское обслуживание и повысит состояние их здоровья, что положительно повлияет на все общество в целом.