Каждый год медицинские вузы выпускают сотни молодых специалистов, но в государственном секторе все равно не хватает врачей. Кадровый дефицит сильно ощущается в сельской местности. Несмотря на то, что государство пытается стимулировать молодых врачей переехать работать в районные больницы (примером является действие государственной программы «Земский доктор»), вопрос нехватки медицинских работников остается все еще нерешенным.

Медицинская помощь сельскому населению остается плохо организованной. В деревнях не хватает фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), осуществляющих доврачебную первичную медико-санитарную помощь, отсутствуют аптечные пункты. По данным Федеральной службы государственной статистики, число фельдшерско-акушерских пунктов с 2005 по 2016 год снизилось с 43,1 до 34,0 тысяч. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 95. Низкая плотность сельского населения, разбросанность населенных пунктов на большой территории, плохое качество дорог или их отсутствие, нехватка квалифицированного медицинского персонала препятствуют организации медицинского обслуживания. Все это свидетельствует о недоступности медицинской помощи для большой части жителей России.

К числу отрицательных моментов системы здравоохранения относят ограниченную доступность лекарственного обеспечения. Проблема получения бесплатных лекарственных препаратов остро стоит перед гражданами, которые согласно закону имеют на это право. В 2015 году Центром ОНФ «Народная экспертиза» на форуме Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину» были озвучены результаты проведенного опроса, согласно которому 36% из 2700 опрошенных представителей групп пациентов назвали обычным явлением, когда им приходится самостоятельно покупать лекарства, проходя лечение в стационаре. Респонденты отметили сохранившийся рост цен на лекарства, в т. ч. на жизненно необходимые препараты, причем рост цен на препараты отечественного производства за полгода составлял по данным Росстата 13,8% Народный взгляд на здравоохранение. Общероссийское общественное движение «Народный фронт «За Россию» // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. - М.: ООО Издат. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2015, №2. С. 31. .

По прогнозу Российской ассоциации аптечных сетей рост цен на рецептурные лекарства в 2018 году составит от 11 до 16% Аптечные сети предупредили о возможном росте цен на препараты // Журнал «Клиническая фармация». 2018. 27 фев. URL: http://clinical-pharmacy.ru/digest/farmacevtrinok/7095-aptechnye-seti-predupredili-o-vozmozhnom-roste-cen-na-preparaty.html (дата обращения: 22.02.2018). . Таким образом, падает доступность получения различными группами населения качественных и эффективных лекарственных средств.

Остро стоит вопрос доступности опиоидных анальгетиков для больных онкологическими заболеваниями. Число смертей больных с данным заболеванием растет. Согласно данным Росстата, в структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают второе место (2016 г. - 15,6%; 2015 г. - 15,5%) после болезней системы кровообращения (2016 г. - 47,8%; 2015 г. - 48,7%) Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 21. . Недостаточный ассортимент препаратов для купирования сильных болей, малое количество необходимых закупок, отнесение опиоидных анальгетиков согласно Законодательству РФ к наркотическим веществам препятствуют их получению неизлечимыми больными. Несмотря на увеличивающееся число онкобольных взрослых и детей, в стране не хватает хосписов, которые бы обеспечили достойное существование неизлечимым пациентам на последнем этапе жизни. В 2016 году было выявлено 3 875 новых случаев злокачественных новообразований у детей в возрасте от 0 до 17 лет (3 734 случая в 2015 году) и 599 348 новых случаев злокачественных новообразований у взрослых (589 341 случая в 2015 году) Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А.Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. С.. Многие из действующих хосписов не соответствуют необходимым стандартам, в них не хватает койко-мест. Большинство из учреждений данного типа расположены в крупных городах, в регионах помощь не развита совсем. Некоторые из хосписов существуют за счет средств благотворительных организаций. Актуальна проблема нехватки медицинского персонала, т. к. в России не обучают врачей-специалистов данной сферы, стандартам оказания паллиативной помощи. Все это говорит о слабом развитии паллиативной помощи, отставании России от стран Запада и о проблемах в государственной системе здравоохранения.

По мнению В.Д. Роика, низкая доступность качественной медицинской помощью обусловлена рядом причин, одной из которых является «недостаточность и несовершенство профилактических программ с системе ОМС по раннему выявлению болезней с так называемыми катастрофическими последствиями (сахарный диабет, инфаркт, онкология)». Роик В.Д. Финансовые основы обязательного медицинского страхования, страхования от несчастных случаев на производстве и временной утраты трудоспособности: учебное пособие / В.Д. Роик. - М.: ИД «АТиСО», 2015. С. 11. В связи с тем, что с 2010 по 2016 год число пациентов с диагнозом сахарный диабет выросло с 3378,0 до 4610,8 тыс. чел., с болезнями системы кровообращения (с 32435,8 до 34640,9 тыс. чел.), включающие острый инфаркт миокарда (с 155,3 до 159 тыс. чел.), с данной точкой зрения нельзя не согласиться. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 29.

Государство видит существующие проблемы и стремится к совершенствованию ОМС. Так, основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года [распоряжение правительства РФ №1662-р от 17 ноября 2008 г. (с изм. и доп. от 10 февраля 2017 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 26.03.18 г.

Таким образом, несмотря на бесспорные достоинства системы ОМС, она не лишена огромного количества недостатков. Решение возникших в государственном здравоохранении проблем требует комплексного подхода для достижения поставленной государством цели, а также тщательного контроля со стороны органов государственной власти.

1.3 Доступность и качество медицинской помощи в РФ

Улучшение существующей системы здравоохранения составляет важное условие социально-экономического развития страны. Получение широкими слоями населения доступной, качественной и эффективной медицинской помощи повышает социальную защищенность граждан, а это в свою очередь способствует развитию личности и человеческого потенциала, а также общества в целом. Решение данной проблемы касается всех категорий граждан, но в первую очередь тех, о ком государство призвано заботиться в первую очередь. Речь идет о стариках, инвалидах, детях-сиротах, кто больше всех полагается на государство в вопросе охраны собственного здоровья.

Одной из целей государственной социальной политики выступает повышение доступности медицинской помощи. Доступность медико-социальной помощи в Российской Федерации законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения. Это нашло отражение в нормативно-правовых документах, к примеру, в Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, которая с 1998 года утверждается Правительством РФ ежегодно, а также в государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 - 2030 гг. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи, удовлетворяющей потребностям населения, при эффективном использовании государственных ресурсов является приоритетной задачей реализации Программы государственных гарантий. Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» подчеркивается, что «создание условий для обеспечения доступности медицинской помощи» является основным принципом организации ОМС. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.

Говоря о качестве медицинской помощи, необходимо понимать, что из себя представляет данное понятие. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дает следующее определение: «качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [федер. закон №323-ФЗ: принят Гос. Думой 01 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 07 марта 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 08.04.18 г.. Одним из критериев качества медицинской помощи является ее доступность. Под доступностью понимают свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В. Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, 2013, №4. С.17.Доступность медицинской помощи зависит не только от возможностей, которые предоставляет человеку государство, но и от его собственных возможностей.

Согласно данному Федеральному закону, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [федер. закон №323-ФЗ: принят Гос. Думой 01 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 07 марта 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 08.04.18 г.

· организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

· наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

· возможностью выбора медицинской организации и врача;

· применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

· предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

· установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

· транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

· возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью;

· оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;

· применением телемедицинских технологий.

Критерии доступности и качества медицинской помощи отражены в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг. (утверждена постановлением Правительства РФ от 8 декабря 2017 г. N 1492). Они представляют собой количественные показатели, такие как, например: О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов [постановление Правительства Российской Федерации от 08 декабря 2017 г. №1492 (с изм. и доп. от 21 апреля 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 08.01.18 г.

· удовлетворенность населения медицинской помощью (процентов числа опрошенных);

· смертность населения (число умерших на 1 тыс. человек населения)

· смертность населения от болезней системы кровообращения (число умерших на 100 тыс. человек населения);

· смертность населения от новообразований, в том числе от злокачественных (число умерших на 100 тыс. человек населения);

· смертность населения от туберкулеза (случаев на 100 тыс. человек населения);

· смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);

· материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми);

· младенческая смертность (на 1 тыс. родившихся живыми);

· смертность детей в возрасте 0--4 лет и 0--17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста) и т.д.

Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи быть установлены дополнительные критерии доступности и качества медицинской помощи и их целевые значения. На основании этих значений проводится оценка их уровня и динамика показателей.

В докладе НИУ ВШЭ по проблемам развития здравоохранения говорится, что ранее вносимые в Программу государственных гарантий в каждый год корректировки: «касались нормативов объемов медицинской помощи (измеряемых количеством врачебных посещений, числом вызовов скорой помощи, числом койко-дней в стационарах и числом пролеченных больных в дневных стационарах - в расчете на 1 тыс. населения), обеспечиваемые за счет государства, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и затрат в расчете на одного человека». Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения / С.В. Шишкин и др. - М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2017. С. 20.Однако в последнее время изменения стали носить более конкретный характер, был расширен список критериев доступности и качества медицинской помощи, включены высокотехнологичные виды помощи.

Различные медицинские стандарты являются механизмом, который помогает государству реализовать право на доступность медицинской помощи. В них, в силу ограниченности средств закладывается минимальный уровень необходимой помощи, гарантируемый пациентам, которые обслуживаются по системе ОМС. Контроль за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется с помощью проведения таких мероприятий, как медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, а также экспертиза качества медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций (СМО) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [приказ ФФОМС №230 от 01 декабря 2010 г. (с изм. и доп. от 22 февраля 2017 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 06.03.18 г.

Важным показателем системы контроля качества, отражающим эффективность работы медицинских учреждений, медицинских работников, а также органов государственной власти, является количество обращений граждан. Так, за 2017 год общее число обращений составило 79862, что ниже на 0,5% показателя 2016 года (80289). Из них за 2017 год 31337 поступили в центральный аппарат Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, 48525 поступили в территориальные органы Росздравнадзора по субъектам РФ (за 2016 год - 32778 и 47511 обращений Счетчик обращений граждан // Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. URL: http://www.roszdravnadzor.ru/ (дата обращения: 12.05.2018).. Большое число обращений свидетельствует о высокой гражданской активности населения в вопросах здоровья, об обеспокоенности о качестве предоставляемых медицинских услуг в медицинских организациях.

В РФ существуют различия в возможности предоставления и получения медицинской помощи между жителями различных регионов. Развитию этого способствует большая протяженность страны, различный экономический потенциал территорий, разница в инфраструктуре и пр. Одной из важнейших задач всех уровней власти является повышение доступности и качества медицинской помощи жителям удаленных и труднодоступных районов. По данным Федеральной службы государственной статистики, на 2017 год 37,8 млн. человек проживают в сельской местности, что составляет 25,7 % от всех жителей страны. Россия в цифрах. 2017: Стат. сб. / под ред. А.Е. Суринова. - М.: Ростат, 2017. С. 79. Пациенты, проживающие в сельской местности имеют неравный доступ к медицинскому обслуживанию и лекарственной помощи по сравнению с жителями городов и населенных пунктов городского типа. Неравенство населения в возможностях получения необходимой медицинской помощи, возникает в первую очередь из-за неоднородности обеспечения территорий объектами социальной инфраструктуры, отсутствии ФАП и больниц, неразвитости дорожно-транспортного сообщения, что препятствует работе службам скорой медицинской помощи.

Неудовлетворенность населением качеством медицинской помощи может быть связана как с самим процессом предоставления медицинских услуг, так и с его результатами. Как уже было отмечено ранее, среди проблем, на данный момент существующих в системе здравоохранения в России, имеет место высокая стоимость лекарственных средств, недостаточная оснащенность медицинских учреждений, дефицит кадров и низкая оплата их труда, увеличение объема платной медицинской помощи.

Доступность медицинской помощи не в последнюю очередь зависит от наличия и уровня квалификации медицинских кадров. Медицинские кадры - это значимый ресурс системы здравоохранения, он обеспечивает результативность и эффективность деятельности всей системы. Доступность медицинского обслуживания снижает такой фактор как трудность записи на прием к терапевту или узкому специалисту. Недовольство граждан вызывает сложность своевременного получения диагностического исследования, при этом также поступает предложение получить необходимые медицинские услуги за плату в этих же учреждениях здравоохранения. Такие характеристики медицинского обслуживания, как затраты времени пациентов на дорогу в медицинские учреждения, время ожидания в очереди за талонами и приема врача в поликлинике, сроки плановой госпитализации говорят о доступности медицинской помощи населению.

Таким образом, государством введены различные стандарты, обеспечивающих гражданам равный минимальный объем медицинской помощи. Несмотря на то, что осуществляется контроль за объемами, сроками и условиями предоставления медицинской помощи, большое число обращений граждан в Росздравнадзор говорит о том, что проблемы в системе ОМС не решаются в полной мере, а качество медицинской помощи оставляет желать лучшего.

Подводя итог вышесказанному можно сделать вывод о том, что государство стремится защитить человека, заботится о жизни и здоровье своих граждан. Предоставляя каждому застрахованному по системе ОМС лицу медицинский полис, государство дает возможность получения бесплатной медицинской помощи в определенных объемах при возникновении страхового случая, травмы или болезни. Однако, имеющиеся недостатки системы ОМС снижают качество и препятствуют равному доступу всего населения страны к медицинским услугам, что побудило людей искать альтернативные варианты и послужило становлению частной системы здравоохранения в лице частных медицинских клиник и ЛПУ, предоставляющих медицинскую помощь по системе ДМС.

Глава 2. Особенности частной системы здравоохранения в России

2.1 Развитие рынка частных медицинских услуг

Государственная система здравоохранения предоставляет гражданам необходимые виды медицинской помощи и оказывает различные медицинские услуги. Тем не менее, порой этого бывает недостаточно, пациенты остаются недовольны качеством предоставления государственными ЛПУ медицинского обслуживания. Невозможность или нежелание потребителя получить медицинские услуги в государственных медучреждениях подталкивает его обратиться к частной системе здравоохранения.

Необходимо понимать, что входит в содержание понятия медицинская услуга. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [федер. закон №323-ФЗ: принят Гос. Думой 01 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 07 марта 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 08.04.18 г. Как пишет в монографии Д.В. Михальченко, «медицинская услуга, являясь объектом гражданских прав, имеет определенную стоимость, поэтому ее оказание, согласно общему правилу, сопровождается эквивалентной обязанностью по ее оплате».Михальченко Д.В. Социологический портрет медицинской услуги: монография / Д.В. Михальченко, И.В. Фирсова, Н.Н. Седова. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. С. 18. Следовательно, в стоимость медицинской услуги включены материальные расходы на ее оказание и плата за труд тех, кто ее исполняет.

Отрицательное отношение пациентов к медицинскому обслуживанию по полису ОМС часто связаны с процессом организации и порядком предоставления медицинских услуг бюджетными учреждениями. Развитие рынка медицинских услуг, а именно частной системы здравоохранения, отчасти решает проблему получения населением качественного медицинского обслуживания. Показателем развития частной медицины является стремительно увеличивающееся с каждым годом платных клиник и увеличение числа медицинских услуг, предоставляемых гражданам на платной основе.

Частная система здравоохранения начала формироваться сравнительно недавно, начиная с 1990-х годов. До этого момента медицинская помощь оказывалась только государственными ЛПУ. Развитию частной медицины в России способствовали ряд социальных и экономических предпосылок. Государственная система здравоохранения переживала кризис, ЛПУ финансировались по остаточному принципу, что приводило к множеству проблем, а именно: низким зарплатам медицинских работников, сокращению рабочих мест, нехватке медицинской техники, технологическому отставанию и т.д. Россия переняла западный опыт, и параллельно с бюджетной системой стал развиваться рынок платных медицинских услуг. Появилось достаточно большое количество клиентов, готовых заплатить, но при этом получить более качественную медицинскую помощь. Как пишет В.А. Шаховой, «в частной системе здравоохранения в наиболее полном виде реализованы законы рыночной экономики, где отношения между медицинским учреждением и пациентом индивидуальны и основываются на принципе платности, а услуги оказываются на основе заключенного договора». Шаховой В.А. Развитие платных медицинских услуг в сфере здравоохранения: монография / В.А. Шаховой, Е.В. Бауд. - М.: РХТУ им Д.И. Менделеева, 2012. С. 19. Частная система здравоохранения финансируется за счет средств пациента в виде непосредственной оплаты за медицинские услуги или косвенно, через приобретение полиса ДМС.

Проблемы в государственном секторе также привели к формированию теневого сектора медицинских услуг. Теневой сектор медицины - это неформальные платежи за услуги врачей или другого медицинского персонала в государственных ЛПУ с целью получения медицины большего объема или лучшего качества. Платежи осуществляются чаще всего в наличной форме. Помимо государственных ЛПУ медицинские услуги в 90-е годы оказывали частные врачи в нелегальном порядке. Функционирование теневого рынка как раньше, так и сейчас вызывает множество проблем для самих пациентов и государства в целом, поскольку деньги не остаются в медицинской сфере, а оказываются в руках отдельных лиц.

Одним из первых документов, в котором появилось понятие частной системы здравоохранения, была принятая в 1993 году Конституция РФ. Статья 41 Конституции РФ определила существование частной системы здравоохранения наравне с государственной и муниципальной. Также в этом году был принят документ «Основы законодательства об охране здоровья граждан», закрепивший правовой статус частных медицинских организаций.

Рынок частных медицинских услуг развивался в России постепенно. В 1996 году было принято Постановление Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которое определило порядок и условия предоставления платных медицинских услуг всеми ЛПУ, независимо от их формы собственности. Таким образом, государственные ЛПУ законодательно получили право предоставлять населению платные медицинские услуги. С 2012 г. было принято новое Постановление Правительства «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», которое отменило ранее действовавший документ. С 2000-х годов произошел рост платных медицинских учреждений. Стали открываться как отдельные многопрофильные центры, так и целые сети медицинских клиник.

Следует различать содержание понятий «платная медицина» и «частная медицина». Так, в понятие платная медицина включены платные медицинские услуги, которые могут предоставлять государственные и муниципальные ЛПУ, тогда как частная медицина - это платные клиники, собственники которой занимаются предпринимательской деятельностью с целью извлечения прибыли, предоставляя медицинские услуги населению на платной основе. Деятельность частных ЛПУ, оказывающих платные медицинские услуги, отличается от государственных и муниципальных ЛПУ, также предоставляющих медицинскую помощь на платной основе. В.А. Шаховой отмечает, что «они имеют большую свободу в принятии решений, а процесс управления имеет более персонифицированный характер». Шаховой В.А. Развитие платных медицинских услуг в сфере здравоохранения: монография / В.А. Шаховой, Е.В. Бауд. - М.: РХТУ им Д.И. Менделеева, 2012. С. 44.

В настоящее время частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [федер. закон №323-ФЗ: принят Гос. Думой 01 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 07 марта 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 08.04.18 г. В нее также входят научно-исследовательские, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Как государственная, так и частная системы здравоохранения преследуют общую цель - охрана здоровья граждан и оказание медицинской помощи. Разница между ними состоит в том, что частные медицинские учреждения оказывают медицинские услуги за определенную плату. Бесплатно услуги могут оказываться при участии в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи или при осуществлении ими благотворительной деятельности.

Если полученная в результате работы медицинского учреждения прибыль не распределяется между учредителями, а направляется на развитие организации, то такое медицинское учреждение считается некоммерческим, и его деятельность регулируется соответствующими законодательными актами, например, Федеральным законом «О некоммерческих организациях». Если же в качестве основной цели, прописанной в уставе медицинской организации указано извлечение прибыли, то она является коммерческой, деятельность его регулируется законодательством, распространяющимся на коммерческие организации.

Перечень услуг, которые оказывают частные медицинские учреждения очень разнообразен и зависит от типа лечебного учреждения. Чаще всего частные клиники можно подразделить на специализированные и многопрофильные.

Многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционной поликлинике по набору медицинских специальностей. Среди них можно выделить разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными. В большинстве случаев они называют себя многопрофильными клиниками, однако число специальностей в них недостаточно для функционирования в качестве поликлиники. Диагностические возможности таких клиник, как правило, уже, чем у многопрофильных; лабораторная диагностика часто отдается на аутсорсинг, т.е. ее выполняют другие медицинские организации. В настоящее время наблюдается расширение спектра услуг, предлагаемых многопрофильными клиниками, увеличивается число узкопрофильных специалистов.

Специализированные клиники - организации, работающие в определенной медицинской области (или в нескольких, но, в отличие от «разнопрофильных» клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи). Шишкин С.В., Попович Л.Д. Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения / С.В. Шишкин, Л.Д. Попович. - М.: ИЭПП, 2009. С. 30.

Преобладающее число специализированных клиник работают в таких областях, как:

· стоматология;

· гинекология /акушерство /дерматология /венерология / репродуктология;

· урология / андрология / дерматология / венерология;

· косметология.

Также частные медицинские клиники оказывают следующие услуги:

· лечение офтальмологических заболеваний;

· пластическая хирургия;

· лечение проблем позвоночника;

· ЭКО;

· лечение зависимостей (наркотической, алкогольной, никотиновой), снижение веса.

Частные больничные учреждения, как правило, многопрофильные, но с небольшим числом коек. Средняя мощность обследованных частных стационаров составляет 29 коек. Частные стационары оказывают услуги по следующим основным профилям: терапия (71%), хирургия (66%), гинекология и неврология (по 60%), а также дерматология и отоларингология (по 52 %). Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики, 2013, №4. С.97.

По некоторым видам медицинских услуг, частное здравоохранение преобладает над государственным. Например, пластическая хирургия и косметология, а также почти вся стоматология находится в руках платных клиник. В данных областях медицины особенно важна конфиденциальность, а степень доверия между врачом и пациентом в вопросах интимного характера должна быть очень высокой, чего зачастую нет в государственных медицинских учреждениях. Бюджетные ЛПУ не создают конкуренции платным клиникам, поскольку, как правило, уровень предоставления ими медицинских услуг существенно ниже или необходимые услуги вовсе отсутствует.

Широко распространены организации, специализирующиеся на диагностических исследованиях. Частные медицинские компании специализируются на лабораторной диагностике и оказании других медицинских услуг. Примером такой компании может являться ИНВИТРО - это крупнейшая медицинская компания в России, занимающаяся лабораторными исследованиями и имеющая развитую сеть центров по всей территории страны. Кроме выполнения лабораторных диагностических исследований, в ряде офисов медицинской компании доступна услуга врача-консультанта. Врач-консультант не ставит пациенту диагноз и не назначает лечение. Он дает рекомендацию, к какому специалисту должен обратиться больной, советует относительно проведения анализов, интерпретирует результат уже выполненных исследований.

Существует категория частных медицинских организаций, оказывающих отдельные медицинские услуги без помещений для приема больных. К услугам, которые предоставляют данные компании, относят:

· скорая помощь и госпитализация, услуги по перевозке /эвакуации больных;

· консультации врача общей практики либо по телефону, в ряде случаев круглосуточно, либо в определенные дни и часы в офисе, где работают сотрудники компании-клиента;

· патронаж - уход за тяжелобольными или пациентами, проходящими реабилитацию после лечения;

· медицинские осмотры и оформление медицинской документации для работников компаний, например, оформление и продление личной медицинской книжки.

Основой финансирования частной системы здравоохранения являются личные средства населения. Источником дохода платных клиник выступают прямые платежи пациентов. В среднем их доля составляет 86% доходов частных медицинских организаций. Лишь половина из них получает средства от страховых компаний по добровольному медицинскому страхованию (только 10% доходов этих организаций). Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики, 2013, №4. С. 103. При установлении цен на платные медицинские услуги, частные компании ориентируются на существующий на рынке уровень цен, на собственных конкурентов в лице других платных клиник, а также на желаемый объем прибыли, который они хотят получить.

В последние годы все больше россиян в надежде на лучшее качество обслуживания готовы отдать собственные средства. Сформировалась категория населения, имеющая финансовые возможности и отказывающаяся обходиться минимальными стандартами медицинского обслуживания по системе ОМС. Они обращаются в частные медучреждения или пользуются платными услугами при государственных ЛПУ, тем самым формируя платежеспособный спрос на медицинские услуги и сервис более высокого качества. В связи с этим можно наблюдать стремительное развитие платных медицинских услуг в здравоохранении и рост объема оказания платных медицинских услуг на душу населения.

Таблица 1. Объем платных услуг на душу населения, в том числе медицинских, руб.Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 167.

По сравнению с 2015 годом показатель объема платных услуг на душу населения вырос в 2016 году на 8,1% и составил 3902,8 руб. на 1 человека (см. Таблица 1). Количество оказываемых медицинских услуг населению в 2016 году (572, 4 млрд. руб.) выросло на 8,3% по сравнению с предыдущим годом (см. Таблица 2).

Таблица 2. Объем платных услуг населению, в том числе медицинскихЗдравоохранение в России. 2017: Стат. сб. / под ред. Г.К. Оксенойт, С.Ю. Никитиной. - М.: Росстат, 2017. С. 167.

Рассмотрим востребованность платных медицинских услуг по различным медицинским направлениям. По данным «Бизнесстата», стабильно развиваются медицинские услуги офтальмологического профиля. Медицинский рейтинг 2017 // Деловой Петербург. URL: http://story.dp.ru/medranking#eys (дата обращения: 10.04.2018). Объем рынка медицинских услуг офтальмологического профиля в Петербурге, по оценкам экспертов, за 2016 год составил около 5 млрд рублей. При этом значительную долю рынка занимают государственные клиники, предоставляющие платные услуги - МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова, Офтальмологическая клиника СЗГМУ им. Мечникова, СПб ГБУЗ «Глазной диагностический центр № 7» и пр. В пятерку частных клиник по объему рынка офтальмологических услуг в 2016 году в Санкт-Петербурге входят компании «Эксимер», «Ава-Петер», «Меди», медицинский центр «XXI век», «Современные медицинские технологии». Сохраняется спрос на высокотехнологичные услуги, например, лазерную коррекцию зрения.

Растет интерес населения к рынку эстетической медицины и пластической хирургии. По оценкам экспертов, рост спроса в 2016 году составил около 15%, что позволяет оценить объем рынка пластической хирургии и эстетической медицины Петербурга в 3,5-4,6 млрд рублей. Медицинский рейтинг 2017 // Деловой Петербург. URL: http://story.dp.ru/medranking#eys (дата обращения: 10.04.2018). Пластическая хирургия и косметология стала доступнее более широкому кругу людей. Лидерами в сегменте пластической хирургии и эстетической медицины в Санкт-Петербурге стали компании «Меди», «Грандмед», «Вероника», медицинский центр «Medici», «СПИКА», «Медиэстетик», «Клиника им. Пирогова».

Остается выгодным для частных компаний в Санкт-Петербурге рынок медицинских услуг для детей. Эксперты оценили его объем в 2016 году более чем в 5 млрд рублей. Приток пациентов в данном секторе медицинских услуг увеличивается, что можно объяснить проблемами в государственной бесплатной медицине, недовольством родителей оказания врачами-специалистами медицинской помощи. В поиске альтернативного варианта родители детей вынуждены прибегать к услугам частных медицинских центров. Наибольшим спросом пользуются услуги педиатров, отоларингологов и аллергологов. Поводом обращения к ним является рост простудных и аллергических заболеваний.

В Петербурге отмечают увеличение числа часто болеющих детей. В связи с этим платными клиниками внедряются специальные программы, направленные не только на постоянное наблюдение лечащего врача, но и на реабилитацию и оздоровление ребенка. Крупнейшими компаниями, оказывающими помимо прочих услуг, услуги в педиатрии, являются: «Ава-Петер», «21 век», «Ришар», «СМТ», «Европейский центр вакцинации».

Если рассматривать рынок стоматологических услуг в 2016 году, то спрос на стоматологию практически не вырос. Это связано с отсутствием увеличения числа платежеспособных клиентов. Люди тщательнее выбирают клиники для дорогостоящего лечения, делают выбор в пользу более бюджетных вариантов. Объем рынка стоматологических услуг в Санкт-Петербурге в 2016 г. оценивается примерно в 6-8 млрд рублей. Не сокращается потребность в детских стоматологических услугах, открываются отдельные детские клиники и отделения детской стоматологии во взрослых клиниках. По разным подсчетам, в настоящее время в городе работает от 500 до 1000 различных стоматологий. Многие из них небольшого размера, они не выдерживают конкуренции, не нарабатывают собственную клиентскую базу и уходят с рынка. Лидерами остаются такие компании, как «Меди», «Интан», «Стома», «Вероника», медицинский холдинг «Праймед» (сеть «Стоматологический центр города»).

Рынок медицинский услуг для женщин также имеет перспективы для развития. В него включены услуги в сфере гинекологии, акушерства (в период беременности, родов), а также в репродуктивной сфере. В 2016 году по Петербургу эксперты оценили его около 8 - 10 млрд рублей. Пациентки обращаются к специалистам для плановых профилактических осмотров к гинекологам и маммологам, а также для лечения заболеваний. Как считают эксперты, услуги по ведению беременности будут становится менее востребованными, поскольку семьям сложно решиться на рождение ребенка в силу непростой экономической ситуации, а тем, кто на это решается, забеременеть удается не сразу из-за проблем со здоровьем. Специалисты полагают, что рынок медицинских услуг для женщин в будущем будет расти в связи с ухудшением здоровья населения, связанного с плохой экологией, сидячим образом жизни и неправильным питанием. В топ-компаний, специализирующихся на гинекологии, акушерстве и репродуктивной медицине в г. Санкт-Петербурге, входят: «Ава-Петер», «Медика», «Роддом 2», «МЦРМ», «Мать и дитя».

Нехватка клинических лабораторий в государственном здравоохранении способствует развитию рынка частных лабораторных услуг. Клиенты обращаются в частные лаборатории не только из-за качества и уровня сервиса, высокой скорости выполнения работы, но и в принципе за возможностью провести исследования, т.к. их доступность по полису ОМС в государственных учреждениях существенно снизилась в последние годы. В 2016 году по Петербургу объем рынка составил около 4,8 млрд рублей. Наблюдается исчезновение с рынка мелких компаний. Медицинские центры, имеющие собственную лабораторию сокращают ассортимент выполняемых исследований или закрывают ее, отдают выполнение анализов на аутсорсинг. Себестоимость выполнения исследований в собственной лаборатории часто оказывается выше, чем у конкурентов в крупной сетевой лаборатории. На рынке остается меньше возможностей для прихода новых компаний. Лидерами среди частных лабораторий в Петербурге, давно зарекомендовавшими себя, остаются «Хеликс», «Инвитро», «Северо-Западный Центр доказательной медицины», «Лабстори», «Ситилаб», «Биотехмед», «Гемотест».

Несмотря на имеющуюся тенденцию роста общего объема платных медицинских услуг, нельзя сказать, что они являются доступными большинству населения страны. В большинстве своем визиты пациентов в частные клиники являются разовым явлением. Постоянными услугами данных учреждений пользуется ограниченное число граждан. Основная масса людей обращается к государственному здравоохранению в лице бюджетных ЛПУ. Некоторые совмещают обращения в бесплатные медучреждения и платные частные медицинские клиники. В основном препятствием для развития рынка частной медицины все еще является недостаточный уровень дохода россиян. К тенденциям развития частной системы здравоохранения относятся расширение ассортимента предлагаемых платными медицинскими учреждениями услуг, а также расширение сетей медицинских клиник, все большее становление многопрофильных центров, особенно в крупных городах страны.

Если рассматривать кадровый состав частных клиник, то можно видеть, что в них также работают врачи из государственных ЛПУ. Многие их них работают по совместительству, совмещая частную практику и работу в бюджетной сфере. Благодаря своему опыту работы в государственных поликлиниках и больницах, большому потоку в них клиентов, медицинский персонал приобретает необходимые навыки и высокий уровень квалификации, который востребован в частной медицине.

Пользование услугами частных клиник несет для пациента ряд несомненных преимуществ. В первую очередь чем частная медицина отличается от государственной - это индивидуальный поход к каждому клиенту, стремление удовлетворить все его потребности. В платных учреждениях можно вылечить широкий спектр заболеваний, с диагностикой которых в государственных ЛПУ часто случаются проблемы в силу низкого качества оборудования для проведений исследований. Проведение многих услуг, таких как некоторые виды косметологии и пластических операций все еще недоступны пациентам бюджетных медицинских учреждений, они оказываются только коммерческим сектором медицины.

Одним из достоинств частных клиник является отсутствие очередей и быстрота предоставления услуг. Пациенты государственных ЛПУ проводят большое количество времени в очередях, ожидая записи или приема специалиста. Проведение многих медицинских исследований, госпитализации больных и плановых операций затягивается на долгий срок и проводится тогда, когда больной уже в этом перестает нуждаться. В платных клиниках не нужно ожидать специалиста, люди записываются на прием к врачам и приходят к строго отведенному времени. Записаться к врачу можно в срочном порядке или даже посетить его в день записи. Некоторые клиники практикуют выезд врачей на дом, если у человека нет времени посетить лечебное учреждение. При этом пациент вправе выбрать самостоятельно того специалиста, у кого он хочет проходить лечение. Нахождение пациента в частном стационаре более комфортное. Как правило, он располагается в собственной или двухместной палате с имеющимися удобствами, лечение проводится интенсивными и прогрессивными методами. Обращение пациентов в частные клиники строго конфиденциально, медицинский персонал не вправе разглашать личные данные и историю болезни, что дает большую степень доверия к частной медицинской помощи по сравнению с государственной.

В силу огромной конкуренции на рынке частной медицине, большое внимание уделяется качеству обслуживания клиентов. Как отмечает В.А. Шаховой, «медицинские учреждения имеют высокую мотивацию на повышение качества и снижение стоимости услуг, поскольку им необходимо выиграть в конкурентной борьбе». Шаховой В.А. Развитие платных медицинских услуг в сфере здравоохранения: монография / В.А. Шаховой, Е.В. Бауд. - М.: РХТУ им Д.И. Менделеева, 2012. С. 44. Поэтому персонал клиники будет делать все, чтобы удовлетворить потребности клиента. Конкурентная среда между медицинскими учреждениями способствует тому, чтобы клиники старались поддерживать уровень сервиса, проводить различные рекламные акции с целью не потерять своих клиентов и привлечь новых.

Техническая оснащенность частных клиник часто намного выше бюджетных (если не брать в рассмотрение крупные государственные диагностические центры, расположенные в больших городах). В отличии от частных клиник, государство выделяет недостаточно средств для нового оборудования, многие исследования проводятся на старых медицинских аппаратах, что влияет на качество предоставления услуг, точность диагностики заболеваний и последующее лечение.

Персонал частных клиник, как правило, высоко квалифицирован. Это люди, долго работающие в медицине и имеющие большой практический опыт. Многие из них перешли из бюджетной сферы, наработав уже там большую клиентскую базу и заслужив доверие своих пациентов. Для того, чтобы поддерживать высокий статус компании, в которой они работают, специалисты постоянно повышают свой уровень квалификации, ведут научную деятельность, участвуют в конференциях и международных форумах, обмениваются знаниями и опытом со своими коллегами.

Рассматривая плюсы работы в платных клиниках для медицинского персонала, в первую очередь стоит выделить достойную оплату труда. Заработная плата специалиста в государственном ЛПУ остается довольно низкой, что заставляет врачей работать на несколько ставок и по совместительству и не дает им мотивации качественно выполнять свою работу. Система оплаты труда в коммерческих клиниках устроена иначе, нежели в бюджетном учреждении и зависит от выручки всего учреждения. Если врач обладает высокой квалификацией и является ценным сотрудником, ему может быть предоставлен гибкий график работы или работа на неполную ставку, чтобы он мог совмещать работу в государственном ЛПУ. У врачей частных клиник нет такого дефицита времени на прием пациентов как в государственных. Времени клиенту выделяется больше, что дает врачу поставить более точный диагноз и качественно выполнить работу. В государственных больницах на пациента выделяется определенное число минут. Помимо работы с больным, специалист вынужден обращать внимание на заполнение медицинской документации, написание отчетов, что снижает качество медицинского обслуживания и косвенно наносит вред пациенту.

К отрицательным моментам работы в частной системе здравоохранения можно отнести то, что работник может быть трудоустроен по договору без оформления трудовой книжки, что делает его уязвимым, социально незащищенным. Договор между работником и медицинским учреждением может быть расторгнут по желанию владельца клиники, также не всегда оплачиваются больничный и отпуск, положенный по законодательству РФ.

Стоимость медицинских услуг в частном здравоохранении нередко бывает очень высока и недоступна большой части населения. Позволить обращаться в платные клиники могу работающие люди с достаточным уровнем дохода. Широким слоям населения -неработающим и малообеспеченным гражданам; пожилым, которые живут только на пенсию, обращаться к платным специалистам слишком дорого. На лечение сложных заболеваний у клиента может не хватить средств. К тому же цена предоставляемых услуг может быть сильно завышена или недостаточно прозрачна, не соответствовать качеству и постоянно расти. Присутствует такое явление как гипердиагностика заболеваний, когда врач назначает лишние дорогостоящие процедуры и вмешательства без достаточных медицинских показаний с целью заработка на пациенте.

Вопрос квалификации медицинского персонала также можно подвергнуть сомнению, т.к. в теневом секторе медицины существует большое количество нелегальных клиник, работающих без лицензии. Бывает трудно оценить опыт специалистов, предлагающих свои услуги, многие из них не имеют медицинского образования. Согласно статье 235 Уголовного кодекса РФ незаконное осуществление медицинской деятельности влечет за собой штраф, принудительные работы, ограничение или лишение свободы, в зависимости от степени тяжести причиненного вреда. Тем не менее, частные клиники продолжают осуществлять незаконную деятельность, причиняя непоправимый вред здоровью и жизни людей своими действиями. Если специалист платной клиники совершил врачебную ошибку по причине халатности иди недостатка опыта, пациенту будет сложно доказать свою правоту, добиться справедливости. В государственном ЛПУ сделать это будет гораздо проще. Стандарты предоставления медицинских услуг платными клиниками не регулируются органами власти, государство не контролирует качество медицинских процедур, поэтому применение медицинских технологий могут быть небезопасно для здоровья пациентов.

Рассмотрев подробнее частною систему здравоохранения, можно сделать вывод о том, что несмотря на ее привлекательность, существует множество вопросов, которые необходимо решить, чтобы рынок частных медицинских услуг мог стабильно функционировать и развиваться, обеспечивать пациентов качественным, а главное безопасным для жизни и здоровья медицинским обслуживанием. Государство должно осуществлять необходимую проверку стандартов и качества предоставления услуг частными лечебными учреждениями, вовремя пресекать все попытки их нарушения.