Как научить глухого ребёнка слушать и говорить на основе верботонального метода

Подскоки, прыжки на одной ноге и на двух ногах.

Карабканье по лестнице или дереву.

Игры и упражнения на шведской стенке.

Отдельные игры на лестнице.

Упражнения на ориентацию в просторе

Упражнения на слуховую ориентацию и игра с закрыванием покрывалом.

Упражнения на зрительную ориентацию.

Упражнения на вестибулярную ориентацию.

Упражнения на тактильную ориентацию.

Соотношение между сторонами в просторе.

Упражнения на сравнительную стимуляцию

В этой группе упражнений представлены задания в единой модеме (визуальные, тактильные, слуховые и вестибулярные) в индивидуальной и групповой форме работы. Например, через восприятие звука определение предмета, который этот звук производит, тактильное определение предмета по очертанию.

Упражнения на развитие математических представлений

Соотношение величины и количества.

Счёт.

Упражнения на формирование понятий числа через восприятие своего тела и других детей в группе.

Игры «Магазин», «Поезд» и др.

Упражнения на определение цвета

Раскрашивание модели.

Идентификация формы, определение заданного цвета среди других цветов.

Создание формы по заданным инструкциям цветов.

Идентификация предмета по заданному цвету.

Нахождение предмета необычного цвета.

Упражнения на развитие геометрических представлений

Сопоставление (сравнение) формы.

Идентификация формы.

Создание форм по заданным инструкциям.

Создание узора из определённых геометрических форм.

Составление орнамента.

Роль родителей в реабилитации детей с нарушением слуха

Когда врачи сообщают родителям, что их ребёнок не слышит, те испытывают болезненный шок и отчаяние, им кажется, что рушатся все мечты и надежды, связанные с появлением ребёнка. В этот момент необходима квалифицированная профессиональная помощь психологов. Нужно помочь родителям полюбить и всем сердцем принять ребёнка, страдающего физическим недостатком. Необходимо полюбить ребёнка таким, какой он есть, помочь ему преодолеть все трудности, и тогда наступит время, когда родители смогут гордиться им. Ребёнок, которого любят и уважают, вырастает уверенным в себе, самодостаточным и любящим жизнь человеком.

Известный советский психолог Л.С. Выготский писал: «С одной стороны, дефект есть минус, ограничение, слабость, умаление развития; с другой -- именно потому, что он создаёт трудности, он стимулирует повышенное усиленное движение вперёд».

Узнав, что у ребёнка проблема со слухом, родители допускают большую ошибку, сосредоточив своё внимание на его лечении, надеясь на чудесное исцеление. К сожалению, упускается драгоценное время для начала ранней реабилитации. Необходимо помнить: чем раньше начнётся реабилитация и обучение, тем больше шансов на успех.

После проведения медицинских диагностических обследований и определения, что у ребёнка имеется нарушение слуха, встаёт вопрос о пути реабилитации и его дальнейшего обучения. Но родители ребёнка часто находятся в тяжёлом психологическом состоянии. Для них, ожидающих рождения здорового ребёнка, диагноз глухота - шок. Одни обвиняют себя, другие винят кого-то, стараются обойти разных врачей, не верят, что это точный диагноз и другого не будет. По отношению к ребёнку поведение родителей может также быть разным: кто-то чувствует отчуждение к своему ребёнку, стесняется его, а другие наоборот окружают ребёнка гиперопекой, считают, что вся жизнь теперь должна быть замкнута на патологии ребёнка, на его существовании.

Наша задача при первых встречах с родителями помочь им осознать, что нужно принимать своего ребёнка таким, какой он есть, при этом понимая, что его нужно обучать, воспитывать, растить как нормального ребёнка. Родители ищут путь развития и обучения своего ребёнка. Они приходят в детское учреждение. Право выбора как учить и реабилитировать своего ребёнка всегда остаётся за родителями. И, если они приходят в наши учреждения, то первая встреча с учителем-дефектологом (сурдопедагогом) очень важна, так как родители должны понять, что верботональный путь обучения ребёнка длительный и трудный, и результаты не всегда достигаются сразу.

Чем раньше поставлен диагноз и чем раньше начата реабилитация, тем лучше будут результаты. Ранняя реабилитация -- это реабилитация детей до 3-х лет. Организация этой работы всегда идёт индивидуально с ребёнком и его семьей. Это могут быть консультативные группы или консультативный пункт, индивидуальные консультации родителей по мере их появления в учреждении.

На этом этапе роль родителей, особенно мамы, очень важна. Мать и ребёнок в это время составляют одно целое и нельзя отрывать ребёнка от матери даже на индивидуальном занятии. Мама должна присутствовать и делать всё вместе с ребенком и педагогом. Очень часто родители, особенно мамы, спрашивают, когда мой ребёнок заговорит, станет слышать, будет таким как все. Педагог должен говорить правду, но правду, которая даёт надежду. Нельзя давать неосуществимые прогнозы. Нельзя сразу определить конечный результат. Мы знаем, что диагностика и реабилитация идут в развитии, и должны это объяснять родителям. Родители должны понимать, как идёт процесс реабилитации: что верботональный метод предполагает развитие речи на основе развития слушания - это путь формирования и развития речи нормально слышащего ребёнка, а для ребёнка с нарушением слуха этот путь пройти не просто.

Мама должна познакомиться с работой педагога, получить от него квалифицированные ответы на свои вопросы, рекомендации, научиться работать со своим ребёнком. Каждый ребёнок индивидуален по состоянию слуха, по психологическому, неврологическому, физическому развитию и состоянию здоровья, коммуникативности, ситуации в семье и т.д. Задача педагога -- найти подход к ребёнку через ласку, любовь и помочь маме правильно проводить реабилитационную работу, поэтому на занятиях присутствие мамы обязательно. Мама должна доверять педагогу и всегда быть ориентированной на успех. Нельзя раздражаться во время занятия и показывать своё недовольство действиями ребёнка. Мы должны радоваться вместе с ним малейшему успеху и выражать свою радость: захлопать в ладоши, поцеловать его, сказать «Молодец! Браво! Хорошо!». Внимательно наблюдать за работой ребёнка, если видим, что он устал - быстро поменять задание.

Общие рекомендации, которые можно дать родителям

Что нужно делать родителям

Проводить много времени со своим ребёнком в игре и разговаривать с ним. Это вводит его в мир звуков.

Развивать микро- и макромоторику.

Использовать все органы чувств для развития знаний об окружающем с акцентом на развитие слуха.

Выделить время в течение дня, которое вы полностью посвятите ребёнку.

Сотрудничать с педагогом и другими сотрудниками учреждения.

Регулярно проходить контроль у врача-сурдолoгa.

Постоянно проверять исправность слухового аппарата или кохлеарного импланта.

Интересоваться планом реабилитации и помогать в его реализации.

Не стесняться, постоянно спрашивать.

Разговаривать с другими родителями. Но никогда не сравнивать успехи своего ребёнка с успехами других. Каждый ребёнок индивидуален и путь развития слушания, речи, обучения у каждого ребёнка свой.

Весь письменный и дидактический материал, который собрали, хранить в одном месте.

Познакомиться с законодательством о правах вашего ребёнка.

Нужно быть терпеливыми в ожидании первых слов ребёнка, а пока он не начнёт говорить, продолжать много говорить с ним, петь, разговаривать во время игры, выполнения упражнений. Говорить в темпе, ритме и с интонацией обычной разговорной речи.

Требовать ответа на вашу речь. При ответе ребёнка смотреть на него. Но не добиваться сразу правильного произношения -- оно у ребёнка пока и не может быть правильным.

Каждый раз помогать ребёнку.

Любить своего ребёнка.

Быть терпеливыми и выдержанными.

Не нужно чрезмерно баловать ребёнка и опекать его. Требования должны быть такими же, как и к нормально слышащему ребёнку.

Что родители не должны делать

Не использовать жесты, когда разговариваете с ребёнком. Ведь ему тяжело понимать речь и он быстро переймёт такую манеру разговора.

Не надо беспокоиться, что ваш ребёнок не поймёт всё, что вы ему говорите.

Не утрировать речь, а говорить в нормальном темпе.

Не надо заставлять ребёнка повторять за вами весь речевой материал. Пока он не может это сделать. Ваш ребёнок, как и другие дети, начнёт говорить, когда будет готов к этому или когда захочет.

Не говорить ребёнку, что он сказал плохо, а попросить его сказать слово или предложение ещё раз лучше.

Не останавливаться и терпеливо продолжать занятия. Так как реабилитация ребёнка с нарушением слуха идёт развития слуха и речи нормально слышащего ребёнка, логично, что педагог-дефектолог должен знать и рассказать аинтересованным родителям, как идёт этот процесс. Нужно объяснить родителям, что такое слух и слушание?

Забота о глухом ребёнке требует от родителей дополнительного труда и напряжения. Чтобы устроить его жизнь в семье наилучшим образом, необходима настоящая мудрость и самоотверженность. Ведь семья становится первой необходимой речевой средой для ребёнка.

Работа с родителями всегда является очень важным элементом нашей работы. Все реабилитационно-образовательные мероприятия проводятся в тесном сотрудничестве с ними.

Цель этой работы в следующем:

Достижение качественных взаимоотношений родителей с ребёнком (как условие успешного реабилитационно- образовательного процесса).

Ознакомление с реабилитационными процедурами, чтобы родители могли стать обученными ассистентами, компетентными реабилитаторами для своего ребёнка.

Существуют разные формы работы, они соответствуют календарному возрасту и психофизиологическим возможностям детей, а также потребностям и возможностям родителей.

Консультирование родителей по программе ранней реабилитации проходит в индивидуальном порядке (ребёнок и родители) и в рамках комплексной программы, формы при этом могут быть разные:

индивидуальное консультирование;

родительские собрания;

присутствие на занятиях с ребёнком;

семинары - как общие занятия для детей и родителей;

семинары только для родителей в форме психологического консультирования, проводящиеся психологом или психиатром.

Глава 6. Организация обучения на основе верботонального метода

В настоящее время уже никто не отрицает значение ранних диагностики и реабилитации детей с нарушением слуха. Реабилитацию необходимо начинать сразу после постановки диагноза ребёнку. В нашем Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции организована индивидуальная работа с детьми до 3-х лет. Самому маленькому ребёнку, поступившему на реабилитацию в наш Центр, -- пять месяцев. В зависимости от возможностей семьи (удалённости проживания от учреждения) дети посещают занятия ежедневно или 2-3 раза в неделю. При этом мать присутствует на занятии вместе с ребёнком и затем дома закрепляет пройденный материал. До 3-х лет ребёнок, особенно с нарушенным слухом, не может быть отделён от матери и включён в систематическую групповую воспитательно-образовательную работу, так как в этом возрасте ребёнок слишком тесно связан с матерью и испытывает страх при его отрыве от неё. Отрыв от матери может привести к регрессивным проявлениям в развитии личности ребёнка, к патологическим реакциям. При этом может наблюдаться нарушение сна, аппетита, эмоциональные расстройства: плаксивость, страх, агрессия, упрямство и т.д. При доброжелательном и терпеливом отношении педагогов эти нарушения проходят. Поэтому на занятии педагог демонстрирует все необходимые упражнения на мягкой кукле, а мама с ребёнком повторяют их. Все занятия проводятся в игровой форме. Педагог должен быть очень эмоциональным и учить маму передавать эмоции ребёнку.

Основные пути овладения родным языком включают в себя:

а)развитие моторики (макро- и микромоторики);

б)слуховые пути, которые рано формируют интонацию и ритм, на которых создаётся вся звуковая система;

в)проприоцептивные и соматосенсорные ощущения, с помощью которых человеческое тело в целом участвует в восприятии и воспроизведении речи;

г)развитие всех органов чувств;

д)развитие мышления, умственных способностей.

К трём годам ребёнка организация мозга достигает нужного уровня, моторика развита лучше, он овладевает элементарными навыками самообслуживания, готов к контакту с другими детьми. Однако дети с нарушенным слухом (глухие от рождения), поступая в группу в три года, ещё не обладают нормальным соматосенсорным развитием. Условно говоря навыки слушания у них на уровне 3-месячного слышащего ребёнка, речи -- на уровне 5-7-месячного. Интеллектуальнее способности отстают из-за недоразвития речи, но биологический возраст соответствует биологическому возрасту слышащего ребёнка.

В связи с этим важный принцип верботонального метода требует, чтобы при планировании реабилитационной работы ни в коем случае не была пропущена ни одна ступень развития слушания и речи, но вместе с тем развитие других способностей ребёнка не ставилось в зависимость от уровня развития речи.

В начальный период реабилитации огромное внимание уделяется психомоторике и сенсоматорике детей. Ребёнок должен познать самого себя, мобилизовать все чувства полисенсорики, а через неё идти далее -- к развитию эмоций и интеллекта. Но познание себя достигается только в контакте с другими (педагогами, воспитателями, родными, детьми группы), с окружающими предметами, а главное, через постижения пространства внутри и вне себя. Этот сложный и многогранный процесс успешнее всего идёт через игру, через природу ребёнка. «Создавайте и используйте ситуации, развивающие зрительные, слуховые, вестибулярно-кинестетические реакций, обогащающие тактильную чувствительность, побуждающие детей к исследовательским действиям».

Главная задача верботонального метода в дошкольном отделении - реабилитация слушания и речи, развитие всех способностей ребёнка и подготовка к социальной адаптации и интеграции, учитывая индивидуальные способности ребёнка.

Основой для разработки и создания программы специального учреждения является программа массового детского сада. Однако у нас добавлены курсы: фонетической ритмики, музыкальной стимуляции, аудиовизуальный курс.

Содержание программы в начальной фазе будет более узкое, так как многие явления природы, отношения между объектами, представления являются абстрактными и их нельзя объяснить мимикой, жестом, картинкой, пока всё содержание дети не поймут через рассматривание, манипулирование, использование всех чувств, через невербальную коммуникацию. Постепенно идёт расширение содержания программного материала. На основе реабилитации решаются! основные образовательные и воспитательные задачи.

Но в планировании содержания программы по развитие слушания и речи нельзя руководствоваться программой родного языка массового детского сада. Необходим специальный подход, знание этапов развития речи слышащего ребёнка и знание принципов и приёмов верботонального метода.

Основные задачи на данном этапе обучения:

Стимулировать психофизическое развитие ребёнка через ведущий вид деятельности - игру.

Развивать потребность в общении с детьми в группе и взрослыми.

Вовлекать ребёнка в совместную с педагогом и друг с другом деятельность.

Способствовать возникновению любых доступных речевых проявлений и вокализаций.

Развивать у детей способность открывать звук, как новое, через все чувства полисенсорики.

Обогащать и расширять словарный запас детей, способствовать закреплению его в речи:

предречевая коммуникация (телесно-аффективная и двигательно-ситуативная коммуникация);

речевая коммуникация (исходя из индивидуальных возможностей ребёнка, в которых присутствуют все элементы предречевой коммуникации);

выражение изобразительными средствами;

выражение через музыку.

Развивать положительные социальные отношения во время пребывания в группе и проведения коллективных игр.

Формировать культурно-гигиенические навыки.

Программа реабилитации, образования и воспитания осуществляется в групповой и индивидуальной форме. Программа реализуется через сетку часов и определённые разделы:

родной язык;

ознакомление с окружающим миром;

формирование элементарных математических представлений;

изобразительное искусство;

физическая культура;

музыкальные занятия.

В программу введены специальные методики верботонального метода: музыкальная стимуляция и фонетическая ритмика, включающая стимуляцию движением и гармонию тела.

Нужно отметить, что при комплектовании групп прежде всего, уровень речевого и общего развития . Состав групп может быть подвижным, если ребёнок усваивает материал, то его возможно перевести решением медико-педагогического консилиума в более старшую 1шу. Это бывает с детьми, имеющими достаточно хороший интеллектуальный уровень, но поступивших в учреждение не 3 года, а в 4-5 лет.

Для реабилитационной работы очень важен тесный кон- т всех специалистов, работающих с детьми (педагога, вещего групповые занятия, индивидуальные занятия, воспитателей, педагогов по фонетической ритмике и музыкальной [Стимуляции). Только совместная творческая работа группы педагогов даст возможность реабилитировать ребёнка с нарушением слуха и социально адаптировать его. Каждая программа может быть изменена в зависимости от состава группы детей.

Таким образом, долгий путь реабилитации, образования и дальнейшей интеграции ребёнка с нарушением слуха начинается в дошкольном отделении:

От невербальной коммуникации до вербальной.

От соматосенсорного пути до слухового восприятия.

От стимуляции движения к свободному общению без движения.

От сопряжённого проговаривания к свободному высказыванию.

От кратких слов к развёрнутым высказываниям.

От диалога к монологу.

От речевого высказывания к письменной речи.

От реабилитации к образованию.

От образования к интеграции.

Реабилитация и обучение продолжаются и в школе. В соответствии с выбранной системой обучения в школе введены курсы фонетической ритмики, музыкальной стимуляции (за счёт дополнительного образования) и аудиовизуального курса (в начальной школе за счёт уроков развития речи, в старшей -- занятий по выбору).

Использование верботональной системы реабилитации и обучения заставило нас изменить и саму структуру учреждения. Все наши дети живут в семьях, так как мы уже говорили о большой роли семьи в реабилитации и обучении ребёнка с нарушением слуха. В структуре учреждения есть диагностическое отделение, дошкольное отделение и школа. Мы стараемся всесторонне развивать наших детей, поэтому во вторую половину дня работает большое количество кружков. Структура Центра психолого-педагогической реабилитации и коррекции Зеленоградского окружного управления образования г. Москвы



Глава 7. Кохлеарная имплантация

Сегодня одним из наиболее перспективных направлений реабилитации детей с большими потерями слуха является операция кохлеарной имплантации (КИ). КИ -- это не только хирургическая операция, но и система мероприятий, включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию.

Всё большее число детей с кохлеарными имплантами (КИ) появляется в различных регионах страны. В связи с этим, специалисты и родители нуждаются в информации о кохлеарном импланте и о том, как проводить коррекционную работу с детьми, которым был установлен КИ. Если ещё два года назад в нашем учреждении не было ни одного имплантированного ребёнка, то сейчас мы имеем более 10 человек с кохлеарными имплантами.

Операция кохлеарной имплантации и послеоперационная реабилитация

Сильные и глубокие потери слуха могут оказывать разрушающее влияние на личность ребёнка и его семью. Для детей, родившихся глухими или оглохшими до того, как они научились говорить, значительно ограничена возможность реализовать свой жизненный потенциал. Для людей, ставших глухими в юношеском или зрелом возрасте, весьма затруднено участие в повседневной жизни. Трудно или даже невозможно пользоваться телефоном, возникают проблемы при обучении в школе, в общении с семьей или с коллегами на работе. Но даже, если человеку поставлен диагноз «глухота», это не значит, что он не сможет слышать. В настоящее время кохлеарная имплантация даёт возможность человеку со значительной потерей слуха или глухотой восстановить звуковосприятие и жить полной жизнью.

При нормальном слухе звуковые волны проходят через слуховой проход и вызывают колебания барабанной перепонки и связанных с ней трех слуховых косточек. Колебания передаются через жидкую среду в спиралевидном внутреннем ухе -- или ушной улитке -- и преобразуются в электрические сигналы в тысячах тонких нервных клеток, называемых волосковыми. Эти сигналы передаются слуховым нервом в мозг, который интерпретирует их как звуки или, проще говоря, «слышит» звуки.

1 - звуковые волны, 2 -- слуховой проход, 3 -- барабанная перепонка, 4 -- среднее ухо, 5 -- улитка, 6 -- слуховой нерв

У людей со значительной потерей слуха или глухотой сенсоневральной природы, как правило, повреждены волосковые клетки в улитке. Это означает, что звуковые колебания, достигшие улитки, не могут преобразоваться в электрические сигналы, которые необходимы слуховому нерву и мозгу для процесса восприятия звука. Кохлеарный имплант представляет собой электронный прибор, который берёт на себя функции отсутствующих или повреждённых волосковых клеток и обеспечивает электрическую стимуляцию непосредственно нервных волокон слухового нерва. Технология системы кохлеарной имплантации развивалась в течение долгих лет за счет специальных научных исследований и привела к созданию сложного устройства, которое передаёт детальную звуковую информацию через 22 канала стимуляцией нервных волокон.

Как же слышит человек с кохлеарным имплантом?

Система состоит из импланта -- внутренней части и внешней части -- речевого процессора. В состав импланта входят: приемник/стимулятор с компьютерным чипом в титановом корпусе, покрытый силиконовой оболочкой, а также тонкая, равномерно сужающаяся электродная решётка с электродами. Электродная решётка внедряется в полость улитки внутреннего уха и располагается в непосредственной близости с окончаниями нервных волокон. Она соединяется с приёмником/стимулятором, который располагается под кожей за ухом. Речевой процессор

1 -- имплант, 2 -- приёмник/стимулятор, 3 -- электродная решётка импланта, 4 -- речевой процессор

программируется в соответствии с цифровыми стратегиями кодирования речи. Он содержит направленный микрофон и может носиться на теле, либо за ухом, подобно заушному слуховому аппарату. Речевой процессор анализирует звук, принимаемый и преобразованный микрофоном в электрический сигнал, а внутренний чип осуществляет аналого-цифровое преобразование этого сигнала в кодированный. Из речевого процессора сигнал посылается на катушку передатчика, расположенную на голове пациента напротив имплантированного приёмника/стимулятора. Передатчик посылает кодированный радиочастотный сигнал сквозь кожный покров к внутренней части -- импланту. Принятые коды содержат инструкции для электроники импланта по стимуляции посредством электродов волокон слухового нерва улитки. Слуховой нерв переносит информацию в мозг, который воспринимает её как звук. Каждый речевой процессор программируется индивидуально в соответствии с состоянием слуха. Мозг получает информацию в течение нескольких микросекунд после приёма звука микрофоном, так что человек слышит звуки практически в момент их появления.

В течение месяца после операции, и сразу после хорошего заживления надреза от имплантации, ребёнку подключают речевой процессор. С этого момента врач будет программировать речевой процессор, создавая несколько индивидуальных программ (MAP), таким образом, чтобы позволить ребёнку слышать в различных окружающих условиях. Процесс обучения слышать и говорить может быть длительным. Для некоторых людей, которые длительное время не слышали звуков, или для людей, которые никогда не слышали, требуется определённое время для того, чтобы мозг научился извлекать информацию при стимуляции. При восстановлении и развитии слухового восприятия у ребёнка с КИ специалисту важно знать особенности восприятия речи и других звуковых сигналов с КИ.

Восприятие речи и звуков пациентами с кохлеарным имплантом имеют определённые особенности:

Звуки и речь искажены, поэтому даже позднооглохшие дети сначала не узнают знакомые слова и звуки. Но в речевых сигналах, передаваемых КИ, содержится лингвистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы ребёнок научился воспринимать речь.

После настройки процессора импланта, пороги слуха составляют 25-40 дБ и соответствуют 1-й степени тугоухости, что затрудняет восприятие ребёнком окончаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, тп, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

У детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому на начальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребёнка к ним.

Пациент плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки или определить идёт звук спереди или сзади, если не видит источника звука.

Если ребёнок не имел слухового опыта, то он медленно учится обнаруживать и различать звуки.

Ребёнок плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении нескольких людей).

Окружающие шумы и реверберация также мешают ребёнку узнавать и воспринимать речевые сигналы и звуки окружающей среды.

После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у ранооглохших детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (3-12 месяцев) и по состоянию слуха они приближаются к детям с 1-й степенью тугоухости. Однако имеются трудности запоминания речевого материала, нарушения слухового внимания. Ребёнок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Всё это результат несформированности у ребёнка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры до имплантации не получали информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребёнок, тем сильнее это выражено. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребёнка развиваются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2-3-х лет.

С помощью КИ ребёнок может научиться воспринимать музыку.

Инна Васильевна Королёва, руководитель программы реабилитации пациентов с КИ Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, выделяет следующие группы факторов, влияющих на слуховое восприятие речи у ребёнка с КИ:

Технические факторы:

характеристики КИ (количество электродов, стратегия кодирования, диапазон передаваемых частот);

точность настройки КИ.

Физиологические факторы:

степень сохранности слухового нерва и слуховых нервов мозга;

уровень сформированности слуховых и речевых центров мозга, мозговых механизмов анализа звуковой и речевой информации;

возраст, в котором была проведена операция.

Психолого-педагогические факторы:

наличие слухового и речевого опыта;

наличие сопутствующих нарушений и сформированности психических функций, эмоционально-волевой сферы (для ранооглохших);

длительность использования КИ;

наличие условий для реабилитации до и после имплантации, в том числе участия родителей в этом процессе. На результаты использования кохлеарного импланта могут влиять:

возраст, в котором возникли нарушения слуха;

степень потери слуха;

использование слуховых аппаратов до операции;

предоперационная и послеоперационная реабилитация;

функциональная сохранность клеток спирального ганглия;

положение кронштейна для электродов;

количество активных электродов;

стратегия стимулирования;

настройка процессора;

целостность центральных слуховых проводящих путей;

когнитивные способности;

наличие специфических языковых трудностей;

психосоциальное окружение;

доступность адекватной реабилитации.

Вследствие столь многих факторов результаты после операции могут быть различные. Поэтому диагностика должна быть всеобъемлющей и комплексной.

Предоперационная диагностика имеет две цели:

Точно оценить уровень потери периферийного слуха и тем самым установить показания к кохлеарной имплантации.

Оценить существующие благоприятные и неблагоприятные факторы, чтобы хирургическое вмешательство и последующая реабилитация могли быть соответствующим образом подкорректированы, а также получить верную информацию, которая позволит предсказать положительный результат после возможной операции.

Диагностический протокол включает в себя обследование всех уровней слуха и вестибулярного ощущения, неврологическую, психологическую и слуховую реабилитацию, обследования учителя-дефектолога, психиатра, а также фониатрическое и радиологическое обследование.

Послеоперационная диагностика

Основной целью послеоперационной диагностики является мониторинг и наблюдение послеоперационных факторов, которые влияют на результаты использования кохлеарного импланта, и в то же время диагностика служит для оптимизации реабилитации каждого пациента.

Систематический и всеобъемлющий после диагностический мониторинг необходим для правильной непрерывной реабилитации случае медленного её развития. Кроме ФУНК1ИИ сравнение и постоянная проверка правильной также важно данных, критериев и оценок.

Послеоперационная программа диагност с тональной аудиограммы, которая отражу начинается речевого процессора. В послеоперацио" диаграмма может меняться вследствие изменен настройки процессора (максимального пользователя импланта), а также, о работы с детьми, вследствие их приспособлен0 в случае стимулы, производимые устройством. на это, особенно когда обследование проводит помнить операции, при работе с маленькими детьми же после та или детьми, которые только начинают Так как основной причиной для кохлеар его является развитие слушания, которое имланта речь, то необходимо следить за правильна/11яет Развивать имплантом через способность распознавай пользованием (табл. 9). Это определяется с помощью на СЛУХ Речи и исследуется с помощью стандартизованной той в мире (протоколы CAP, EARS, который шкалы> ПРЯ" МТР, процент целостности слов и выборе), что позволяет следить за р. при и сравнивать показатели разных во групп пациентов.

Речевая аудиометрия позволяет понять более сложных уровней слуховых Центральный уровень слуха показывает, максимального понимания, что сравнивать различные формы кривых и возможность в результате развития

Поскольку реабилитация слушания и только через ухо, а и через спациоцепц происходит не л то важную роль играет и обследование вестибулярного восприятия, являющегося значимым звеном в системе спациоцепции.

Прогнозируемое развитие слушания речи у детей с кохлеарными имплантами

Результаты, достигнутые со временем, могут быть спрогнозированы у детей с нарушением слуха.

Таблица 9

Время после операции	Развитие слушания	Развитие речи
0-6 месяцев	пространственная компетенция спокойное поведение развитие осознания звука развитие слуховой концентрации	- вокализация-фонация
6-12 месяцев	распознавание звуков из близкого окружения продление слуховой концентрации распознавание тона голоса у знакомого собеседника	- более богатая вокализация, появление слогов
12-18 месяцев	распознавание разных слов по количеству слогов понимание слов в рамках знакомого материала связанный список слов	звукоподражание, первые слова, просодические вариации нераспознаваемая/ трудно понимаемая речь
18-24 месяцев	начальное осмысление списка несвязанных слов понимание основных инструкций	- начальное связывание слов
24-36 месяцев	понимание каждодневных фраз списки несвязанных слов списки связанных слов	комбинации предложений из двух-трех слов речь, понятная для опытного слушателя
36-48 месяцев	понимание речи списки несвязанных предложений	пересказ простого содержания диалоги речь, понятная для опытного слушателя
> 48 месяцев	- понимание сложных команд т понимание речи знакомого человека по телефону	пересказ события временная последовательность события понятная всем речь

Если возникают отклонения от ожидаемых результатов в случае, если при предоперационной диагностике такие отклонения не прогнозировались, то нужно провести повторное диагностическое исследование.

Если развитие слушания происходит не по ожидаемому сценарию, то сначала нужно проверить внешние части импланта. Если они в порядке, то необходимо провести телеметрию.

Патологическая оценка невосприимчивости иногда требует реструктуризации схемы или проверки электродов, поэтому для исключения повреждения или неподходящей позиции электрода требуется диагностическая радиология височной кости. Деформация и окостенение улитки, которые не позволяют электродам принять правильное положение в улитке, чаще всего диагностируются ещё до операции или подтверждаются во время операции. Если радиограмма нормальная, то целостность импланта должна быть подтверждена с помощью теста целостности, для проведения которого необходимо участие производителя и экспертов. Если имплант оказывается поврежденным, то требуется повторная имплантация.

Если же он функционирует нормально, то причины отклонений следует искать в особенностях самого пациента. При этом полезно провести невродинамическую телеметрию для определения общего потенциала действия слухового нерва. Это обследование должно быть проведено, даже если оценка импланта была в пределах нормы.

Невродинамическая телеметрия (КЕТ) -- объективный электрофизиологический метод, который позволяет оценить общий потенциал действия слухового нерва у людей с КИ. Знание порогов общего потенциала действия слухового нерва помогает в программировании КИ, особенно у маленьких детей и людей, которые не могут как следует сотрудничать при настройке процессора.

Кроме того, пороги, морфология, амплитуды и задержка ответной реакции дают информацию о функциональном состоянии клеток спирального ганглия, от которого зависит качество передачи электрических стимулов в центральные части слуховых проводящих путей. Полученные при ККТ значения могут привести к корректировке схемы, но также выявить патологию слухового нерва.

Методом, подтверждающим наличие ретрокохлеарных повреждений, являются вызванные электрическими стимулами слуховые потенциалы (ЕАВН). Вызванные слуховые потенциалы показывают функциональные возможности слухового проводящего пути, т.е. время обработки информации в проводящих путях стволовой части мозга. Они проверяют степень созревания, т.е. миелинизацию слухового проводящего пути и предоставляют важные данные для работы над развитием речи.

Обучение речи процесс динамический, при котором изменения в слуховой системе происходят как ответная реакция на восприятие. Вызванные слуховые потенциалы отражают изменения, которые не зависят от концентрации, когнитивных процессов и 1.д. Изменения в задержках и волнах свидетельствуют об изменениях в центральных структурах, т.е. они показывают, что реабилитация изменила проводящий путь сообщения в центральных структурах слухового проводящего пути.

Для оценки степени нарушений обработки информации центральной слуховой системой, важно идентифицировать повреждение и определить возможную степень его влияния на развитие речи и обучение.

Нормальные результаты ЫКТ и ЕАВК. свидетельствуют о нормальном состоянии ретрокохлеарного слухового проводящего пути.

Причины отклонений могут быть также определены путем наблюдения и диагностики у аудиотерапевта, психолога, невролога и психиатра. Можно предположить в таком случае, что речь идёт об отклонениях, которые не связаны с неисправностями импланта, проблемами адаптации, или слуховой структурой пациента.

Пациенты со столь многочисленными и разными нарушениями чаще всего выделяются уже во время предоперационного тестирования, но поскольку операции делают всё в более раннем возрасте, то сопутствующие нарушения иногда выявляются только после операции. Кроме того, необходима осторожность при безосновательном списании возникающих новых нарушений и отклонений на заранее известную патологию, потому что причины могут быть многочисленны. Нужно отметить, что в нашем учреждении первыми имплантированными детьми стали дети школьного возраста (10, 11 и 15 лет). Наверное, это можно объяснить тем, что большинство родителей рассчитывают на хороший результат реабилитации детей по верботональному методу и опасаются делать операцию. Первый опыт работы с имплантированными детьми показал, что они лучше слышат высокие звуки и неречевые звуки и поэтому с этого материала начинается формирование слуховых образов в коре головного мозга в процессе реабилитации. В реабилитации детей с кохлеарными имплантами используются все основные положения верботонального метода. Процесс реабилитации имплантированных детей проходит значительно быстрее, однако чем старше возраст детей и меньше их слуховой опыт, тем сложнее исправить существующие у них речевые стереотипы (аграмматизмы в речи). Так как мы считаем, что наш опыт работы с детьми данной категории ещё недостаточен, то ниже остановимся на наработках специалистов Поликлиники «СУВАГ» в данной области.

При верботональном методе, основанном на лингвистике речи и полисенсорном слушании, коммуникация достигается естественным, простым путём. Это означает научить слушать и говорить человека с нарушениями слуха и речи. Таким образом, закладывается основа для дальнейшего развития ребёнка.

Развитие речи и языка требует максимального развития слуховых способностей. А взаимодействие всех элементов приведёт к новой ступени -- общению, коммуникации.

Человек является центральным звеном верботонального метода, со всеми его возможностями и оптимальным функционированием на всех уровнях развития.

Имея своей целью полноценное развитие ребёнка, в верботональном методе разработаны специальные методологии. При использовании оптимальных методов, в зависимости от индивидуальных возможностей каждого пациента, может быть успешно достигнута главная цель - активная интеграция в обычную систему образования.

С появлением кохлеарных имплантов и их активного использования верботональный метод был признан оптимальным подходом при реабилитации людей с КИ.

Верботональная реабилитационно-образовательная программа была разработана на базе верботонального метода (учитывая длительный теоретический и практический опыт) путём научных разработок и применения новых технологий.

Современные научные и технологические достижения позволили проводить раннюю диагностику нарушений слуха, поэтому терапевтическое вмешательство привело к более раннему началу реабилитации, а уменьшение возраста пациентов -- к корректировке форм реабилитации.

В раннем возрасте (несколько месяцев) присутствие родителей является неотъемлемой частью жизни ребёнка, и поэтому программы ранней реабилитации включают в себя консультирование родителей.

Целью ранней реабилитационной программы и консультирования родителей являются:

* использование реабилитационных процедур на современной технологической основе для активизации остаточного слуха, максимальной стимуляции слуховых каналов и подготовки глухого ребёнка к возможной операции по кохлеарной имплантации, а также возможность

качественного слушания и естественного развития речи у детей со слабым слухом путём своевременного выбора и использования слуховых аппаратов;

* помощь родителям детей с нарушениями слуха в принятии того факта, что их ребёнок имеет проблему в развитии и требует особого подхода, а они сами должны стать, насколько это возможно, компетентными реабилитаторами.

Первый год жизни -- оптимальное время для начала реабилитации, так как стимулирование слухового нерва является очень важным элементом.

Сразу же после настройки процессора дети с кохлеарными имплантами включаются в программу реабилитации и индивидуальную реабилитацию. Родители вместе с детьми участвуют в обеих моделях реабилитации (групповой и индивидуальной); они могут научиться реабилитационным процедурам, чтобы проводить их в домашних условиях.

Комплексная реабилитационно-образовательная программа -- верботональная модель.

Верботональная программа дошкольного образования для детей с нарушениями слуха и речи показывает комплексность образования и реабилитации, и её достижения характеризуются междисциплинарным подходом.

Эта комплексная программа включает в себя следующие элементы:

Индивидуальные занятия:

индивидуальная реабилитация слушания и речи.

Образовательно-реабилитационные групповые занятия:

фонетическая ритмика;

координация тела;

стимуляция движением;

музыкальная стимуляция;

учебный план - учебные занятия.

Работа с родителями:

консультирование родителей;

родительские собрания;

семинары.

1. Индивидуальная реабилитация слушания и речи

Первоначальным и фундаментальным подходом верботональной практики является индивидуальная реабилитация слушания и речи. Особое акцентирование на слушании, всегда было основным подходом к реабилитации слуха и речи.

Индивидуальная реабилитация основана на слушании, фонетическом и лингвистическом развитии, а также включает

в себя элементы всех других видов активности, что способствует качественному развитию ребёнка.

Главным направлением послеоперационной слухоречевой реабилитации является развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. КИ обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей среды и понимание речи - это значительно более сложные процессы. Если ребёнок был глухим до операции, то навыки слухового восприятия у него не сформированы, или развиты недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после КИ включают следующие ступени развития способности восприятия акустической информации:

обнаружение наличия - отсутствия звуковых сигналов;

определение различий между акустическими сигналами (одинаковые-разные);

различение голоса человека среди других звуков, опознавание бытовых сигналов;

определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, высота и т.д.);

распознавание отдельных звуков речи, надсегментарных характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков (назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции и др.);

--опознавание изолированных слов, предложений;

--понимание слитной речи;

понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.

У детей, потерявших слух до овладения речью, проводятся занятия по развитию устной речи и языковых навыков.

Развитие речи и языка основано на фонетическом и лингвистическом развитии и проходит фазы от предлингвистической (примитивный крик, детский лепет, зов, гуление в определенном тоне) до лингвистической (первое слово, фраза) речи и далее до полного овладения речью.

При индивидуальной реабилитации решаются индивидуальные специфические проблемы каждого ребёнка (слух- слушание-речь-язык-общение) .

Помимо этого, в рамках комплексной программы с детьми, имеющими значительные трудности в моторной функции, используется лечебная физкультура.

2. Групповые образовательно-реабилитационные занятия

В рамках образования применяется верботональная программа образовательно-реабилитационных занятий. Рассматривая образование как главную цель, такие занятия должны объединить требования реабилитационной программы в соответствии с календарным возрастом, умственными и психофизическими способностями детей.

Целью групповой работы на основе верботонального метода является развитие учащимися с нарушениями слуха всех своих потенциальных возможностей и становление их как полноправных членов общества-

Дети с кохлеарными имплантами требуют особого подхода в реабилитации. Однако, когда такой подход выработан, могут быть применены и основные принципы верботонального метода. И главным принципом во время групповых занятий является постоянное наличие слуховой и речевой активности детей.

При групповой работе с детьми с КИ могут быть использованы все верботональные технологии (вибротактильная фаза, фонетическая ритмика, музыкальная стимуляция, аудиовизуальный курс), дополненные более сложными упражнениями по слушанию, что приведёт к точному и лучшему использованию речи.

Особенности работы с детьми с кохлеарными имплантами:

окраска голоса натуральная и более приятная на слух;

легче и проще проводить коррекцию;

выбранные для занятий слова, предложения, песни и стишки постепенно усложняются и все больше приближаются к речевому материалу, используемому при работе с детьми с логопедическими проблемами;

меньше времени тратится на работу над ритмами.

У детей с кохлеарными имплантами слушание развивается намного быстрее, поэтому помимо обычных упражнений по слушанию (ритмические структуры, части песен и стишков, различение пения и речи) можно проводить занятия по более тонким нюансам: дифференциация тембра голоса (при пении и разговоре), распознавание разных музыкальных инструментов, различение тонов. Такие же или подобные занятия проводятся и с детьми с нарушениями слуха без кохлеарных имплантов, но на более поздней стадии и без достижения особо хороших результатов.

У детей, которые были имплантированы в старшем школьном возрасте, наблюдаемая разница в слухоречевом развитии, по сравнению с не имплантированными сверстниками, невелика и часто зависит от индивидуальных особенностей детей. Больше времени требуется для более тонких корректировок из-за того, что речевые привычки сложились уже намного глубже.

Возможность слышать звуки и развивать слушание и речь Глюбое время и в любой обстановке даёт детям свободу движений. Неограниченные движения во время организованных спонтанных игр, танцы и драматизация - всё это стало возможным благодаря кохлеарному импланту. Дети естествен- :i в выражении радости и желании исследовать всё, что их окружает.

Аффективные реакции (спонтанность, простые эмоции комфорта и дискомфорта) развиваются непринуждённо и Естественно: происходит быстрое развитие личностных отношений к кому-то или к чему-то, развивается логическое мышление и логические умозаключения.

Аффективные реакции тесно связаны с моторикой тела. Свобода движений и контактов с окружающей средой проходит также более качественно и естественно:

преодолеваются недостатки сенсомоторного уровня развития;

быстрее идёт естественное структурирование проявлений сенсомоторного уровня развития в результате свободы движений в играх, упражнениях, танцах и драматизациях;

слушание звуков во время всех этих действий позволяет естественным образом совмещать и комбинировать задания.

Свобода, непринуждённость и креативность движений позволяют развивать координацию (гармонию тела). Всё это приводит к быстрому сенсорно-психомоторному развитию.

Возможность восприятия окружающих звуков, голосов и речи, сопровождаемая свободой движений, позволяет развивать слушание, на основе мультисенсорного подхода, уделяя особое внимание проприоцептивной, тактильной и вестибулярной чувствительности тела. При этом дети достигают лучших результатов и в более короткие сроки.

Окружающие их звуки и люди побуждают детей свободно двигаться и исследовать окружающую среду с помощью всех имеющихся чувств. Они развивают яркое восприятие и опыт, а звук естественным образом побуждает их к созданию цельной картины, к более глубокому пониманию, запоминанию и лучшему качеству слушания.

Постоянное присутствие звуков при коммуникации с природным и социальным окружением стимулирует к развитию собственной активности, слушанию и определению разницы между человеческими голосами, речью и другими звуками. У ребёнка появляется заинтересованность, что приводит к более быстрому и качественному развитию слушания, речи и языка. Способ работы с имплантированными детьми практически не отличается от работы с нормально слышащими детьми,

Дети с КИ быстрее и более качественно проходят программу «РАЗВИТИЕ СЛУШАНИЯ, РЕЧИ И ЯЗЫКА» в сравнении с другими детьми с нарушениями слуха. Лучшие результаты достигаются, если операция по имплантации была проведена в раннем возрасте, а также, если дети достигли высокого уровня сенсорно-психомоторного развития в предоперационный период.

У них вырабатывается хорошее качество голосообразования и надлежащее произношение, процесс слушания себя и самоконтроля вырабатывается более естественным образом, быстрее и лучше. В речи очевидны богатство ритмических вариаций и модуляций тона от первого произнесенного слова до более сложных речевых структур, а также естественность развития координации вербальных и невербальных сообщений в речевом общении. Дети показывают большую заинтересованность в обучении речи и использовании речи в играх и драматизациях.

Посредством стимулирования творческого подхода на занятиях по танцам, пению, «живым картинкам» и речи они развивают художественное чутьё и творческие навыки, и иногда достигнутые ими результаты превышают успех их сверстников с нормальным слухом и речью.

Свобода движений, мультисенсорное слушание и естественность в общении позволяют достичь более успешной социализации и интеграции в школьную жизнь наравне с их нормально слышащими сверстниками.

Трудности в развитии речи и языка встречаются у меньшей части детей. Есть дети со значительными трудностями в сенсорно-психомоторном развитии (плохая координация тела), а также школьники, которые были прооперированы в более позднем возрасте.

Для лучшего слухового восприятия ребёнка с КИ, инженер и профессор Загребского университета В. Козина разработал индивидуальную индукционную петлю, подключаемую к аппарату «Верботон Г20». Использование на начальных этапах данного устройства позволяет воспринимать более чистое звучание, исключая помехи.

Педагогам и родителям необходимо помнить, что воспринимаемые с помощью КИ речевые образы значительно отличаются от тех, которые хранятся в памяти оглохшего человека. Следует отметить, что до операции пациентов предупреждают, что речевые сигналы с КИ будут звучать по-другому, что сразу они не будут понимать речь и занятия и время, чтобы они Щучились это делать. Несмотря на услышанное для них всё равно ожиданно, и большинство людей испытывает определённое разочарование. Особенно искаженно воспринимают речь пациенты, потерявшие х после менингита, поскольку приводит к повреждению не только рецепторов улитки, но также духового нерва и слуховых центров мозга. Поэтому не нужно родителям сразу рассчитывать на чудо. И после операции кохлеарной имплантации необходим длительный процесс реабилитации и большая работа специалистов и родителей.

Очень важно после операции КИ продолжать носить аппарат на втором, не оперированном ухе, особенно если до операции ребёнок уже имел достаточный слуховой опыт. Многие дети быстро приспосабливаются к ношению слухового аппарата (СА) вместе с имплантом, однако есть дети, испытывающие дискомфорт при одновременном ношении КИ и СА. Таких детей не нужно принуждать к этому. Для продолжения работы по развитию слухового восприятия с неоперированным ухом, хорватским инженером Владимиром Козина были разработаны специальные наушники.

Моноауралъный головной наушник TYPE GM

Наушник TYPE GM предназначен для дополнительной синхронной акустической стимуляции неимплантированного уха лиц с искусственной улиткой. Такой процесс реабилитации с применением верботонального метода и аппарата VERBOTON ускоряет развитие речи, а вместе с тем является очень успешной подготовкой для дополнительного протезирования электроакустическим слуховым аппаратом на неоперированное ухо.

...