Теоретическое обоснование, разработка и оценка внедрения дифференцированной системы оплаты труда врачебного персонала

· Нет стабильности в центре и конечно конфликт

· Нестабильность руководства, частая смена

БУдПРК

· Жилищный вопрос -4

· Переезд - 1

· Недостаточная квалификация самого мед. Персонала

· Высокие требования, большой объем работы, психоэммоциональная нагрузка

· Высокие требования

· Требование нереальных задач, загруженность

ГБ № 1

· Предоставление квартиры -1

К примеру за 2010 год: Сотрудники АО РДЦ уволенные в 2010 году. (см. табл. 1)

Таблица 1 - Текучесть кадров

Всего работающих, из них	Количество уволенных
440	113- 25%	Имеющих квалификационную категорию	Имеющих ученную степень	Принятые вновь сотрудники из числа уволенных
Врачи	33	26	11	1
СМР	18	8	2	1
ММП	9	-	-	-
АУП	53	-	1	1
итого	113	34	14	3

Уволены по следующим причинам:

- в связи с переходом на другую работу - 20

- в связи с переменой места жительства - 3

- по отрицательным причинам -3

- в связи с выходом на инвалидность - 1

- завершение срока действия трудового договора - 2

- прочие (по собоственному желанию) - 84

В современных условиях, по статистике среди врачебного персонала преобладает недостаток врачей. Однако на вопрос легко ли Вам найти работу ответили Да: 42% среди всех опрошенных респондентов. Нет: приблизительно 30 % . (см. Рисунок 15)

Рисунок 15 - Ваше мнение - легко ли Вам найти работу

Уверенность в завтрашнем дне отмечают лишь 22% в РДЦ, 36% в БУдПРК и 27% в ГБ №1. Респонденты отмечающие неуверенность, связывают это с политикой государства по отношению к медицинским организациям (52% в РДЦ, 49% в БУдПРК и 39% в ГБ №1). (см. Рисунок 16)



Рисунок 16 - Ваше мнение в завтрашнем дне

Рисунок 17 - Система дополнимтельного вознаграждения

Интересные данные на вопрос «Ваше мнение - размер Вашей заработной платы зависит от:»

- «Личных качеств»: около 7% врачей ответили положительно;

- «Образования и опыта»: ответ «Да» дали 48,3% опрошенных:

- «От статуса Вашей организации»:- «Да» ответили 20% в РДЦ, 38% в БУдПРК, 59% в ГБ №1.



Рисунок 18 - От чего зависит качество вашей работы

Рисунок 19 - От чего зависит размер вашей заработной платы

Полную удовлетворенность работой демонстрируют 24% респондентов РДЦ, 30% БУдПРК и 33% ГБ №1. Однако, среди удовлетворенных работников настораживающим является наличие многочисленной группы лиц, не исключающих переход на другое место работы (56% в РДЦ, 52% в БУдПРК, 37% в ГБ №1). То есть, при безусловно более предпочтительных условиях оплаты труда, врачи готовы ее покинуть.



Рисунок 20 - Удовлетворенность нынешней работой

Условиями работы удовлетворена небольшая часть респондентов (23% в РДЦ, 52% в БУдПРК, 21% в ГБ №1). (см.Рисунок 21)

Рисунок 21 - Обеспечение руководства всем необходимым для работы

Рисунок 22 - Выбор интенсивной работы



Рисунок 23 - Отношения между сотрудниками организаций

Рисунок 24 - Отношения между руководством и сотрудниками

Рисунок 25 - Реакция руководства

Оценка перспектив профессионального роста в целом положительна. На соответствующий вопрос ответили «Да» 33% в РДЦ, 51% в БУдПРК, 38% в ГБ №1. (см.Рисунок 26)



Рисунок 26 - Перспектива профессионального роста

Рисунок 27 - Важный вид заработка

Рисунок 28 - Вариант выбора

Наибольшую неудовлетворенность вызывает размер заработной платы. На вопрос «Устраивает ли Вас величина Вашего дохода ?» ответили «Нет» 76% в РДЦ, 72% в БУдПРК, 76% в ГБ №1. Однако, около 25% всех опрошенных отмечают рост своего дохода. (см. Рисунок 29)



Рисунок 29 - Величина дохода

Рисунок 30 - Мотивация заработной платы

Рисунок 31 - Превышение зарплаты размера прожиточного минимума



Рисунок 32 - Получение зарплаты за объем, качество и конечный результат

Рисунок 33 - Варианты получения зарплаты

Рисунок 34 - Меры для улучшения качества работы

На ответ другое пояснили дополнением: РДЦ 8%- дать возможность заниматься профессионально, проводить врачебные конференции, обучать за счет центра, кадры необходимо формировать в соответствии с республиканским статусом учреждения - ученная степень, опыт работы в республикансих или многопрофильных учреждениях и т.д. , возможность стажировки у ведущих специалистов в этой сфере, обучать врача, внедрять новые достижения медицины, не перегружать врача -прием каждого пациента не < 40 мин, нужна реклама.

БУдПРК 3% - повысить заработную плату, уменьшить бумажную волокиту, снизить нагрузку для более качественного выполнения работы.

Рисунок 35 - Критерии дифференцированной оплаты труда

На вопрос: Что на Ваш взгляд нужно сделать, чтобы внедрить дифференцированную оплату труда?

Респонденты дополнили:

РДЦ:

· Быть внимательным к каждому сотруднику

· Оценивать конечный результат работы

· Повысить профессиональный уровень врачей

· По конечному результату, по количеству пациентов

· Разработать критерии, по которым дифференцировать качество работы, а не количество.

· Международная аккредитация центра, внутренний аудит каждый квартал, внешний аудит 1 раз в год

· Индивидуальный подход, выявление всех тонкостей профессий с учетом международных стандартов и тенденций.

· Учесть квалификацию врача, востребованность

· Разработать стандарты лечения

· Установить и следить за нормативами

· Учитывать мнение пациентов

· Рассмотреть график работы (гибкий график), объем и план проводимых услуг от дифференцировать отдельно для каждого врача, т.к. по сложности и емкости они различны.

· Заинтересованности администрации, мотивации сотрудников

БУдПРК:

· Повысить зарплату

· Учитывать объем работы врача

· Улучшить материально-техническую базу

· Учет конечного результата

· Желание администрации, заинтересованности сотрудников

· Учитывать конечный результат (удовлетворенность пациента)

· Качество работы

· Учитывать стаж работы

· Учет временных затрат, квалифицированность работника

· Сохраняя официальный оклад внести дополнения в виде бонусных поощрений инициативных сотрудников

· Затрудняюсь ответить, это вопрос к экономистам

· За стаж - дополнительную оплату

· Ротация кадров - поликлиника 3 месяца, 3 месяца стационар

ГБ №1:

· Уменьшить бумажную волокиту, например форма 066

· Улучшить материально-техническую базу

· Изменить отношение к медицине в целом

· Более свободно использовать материальные средства

· Все врачи перерабатывают по времени, по объему работы, это в оплате не учитывается. Учет объема работы, качества работы и соответствующая оплата.

· Не внедрять

· Переделать систему здравоохранения

· Новые нормативы оценки работы врача

· Квалификация врача - основной критерий оплаты его труда

· Изменение закона

· Внимательно относиться к сотрудникам

На вопрос: Что Вы хотели бы изменить или дополнить?

Респонденты дополнили:

РДЦ:

· Хотелось бы, т.к. мы работаем по «евро» стандартам, платили бы зарплату «Евро», у нас не делаются лабор. анализы, которые делаются в «Олимп» - уходят наши деньги и имидж.

· Улучшить материально-техническое оснащение

· учитывать вредные условия труда

· Повысить требования к отбору кадров

· Все равно ничего не изменить!

· Не надо экспериментировать, в медицине больших денег не заработаешь. Надо работать над качеством, затем идет и количество. Надо повышать профессиональный уровень врачей, отправлять их на усовершенствования зам рубеж, на международные конференции, мастер-классы.

· Центр диагностический высокоспециализированной помощи не должен во главу угла ставить количество, это должно быть качество, сложные случаи. Нужно освещать в прессе диагностические возможности РДЦ. И врачи, и маркетологи хочется поменьше бумажной работы: наши подразделения взвалили все на врачей(заказы лекар. преп., аппаратуры) . Это надо, но не в той мере, как у нас. Я даю заявку на аппаратуру, а по ценовым вопросам - решать специалистам. Второе, нет возможности выезжать на конференции (нет денег у центра) оплата труда тут же снижается если отсутствует врач в течении 4-5 дней(нет % выполнения услуг)…..

· Необходимо в коллективе всего центра активно развивать взаимодействие всех служб, необходимы обще врачебные конференции, постоянно, еженедельно. Научные конференции, развивать инновации, выступать о результатах на разных уровнях. Проводить дни «открытых дверей», увеличить количество рекламы (брошюры, телевидение, журналы, газеты). Работать со средним и младшим медицинским персоналом (этика, деонтология, социально-политические аспекты духовного развития и т.д.)

· Предложения врача о внедрениях не должны оставаться в стороне, характерологические особенности нек-х руководителей не должны мешать работе.

· Дифференцированная оплата труда не является решением проблем в здравоохранении. Необходим профессионализм во всех структурах здравоохранения, а не коррупция и кланавость.

· Еженедельная реклама центра, привлечь участковых врачей

· Бесперебойно наладить поставку реагентов

· Создать уровень профес. обслуживания, поднять имидж РДЦ

· Изменить схему приема пациентов

· Уменьшить бумажную волокиту, уделять больше времени на творческую работу, внести предложения о повышении зарплаты.

БУдПРК:

· Проводить мастер класс, повышение квалификации

· В субботу рабочий день начинается с 09.00-13.00 ?

· Отменить рабочий день в субботу

· Достойную заработную плату, чтобы качественно жить, работать (как за рубежом)

· В принципе довольна

· При малоинвазивной технологии необходимо сократить койко-день до 1-2 дней после операции

· Лишнюю «писанину» и ввод в компьютерные программы возложить на средний мед. персонал и операторов, обеспечить врача м/с ( на 1 врача - 2 мед. сестры). До того, как попадет на прием к врачу - у пациента должны быть заполнены anamnesis vitae, morbi, лекарственная непереносимость, антропологические данные, сколько лет и т.д.

· Затрудняюсь ответить

ГБ №1:

· Увеличить проценты за дополнительные работы и за превышение объема нагрузки в отделении

· Отношение к медицине

· Отменить форму 66 в ГБ № 1

· Внедрить современную аппаратуру

· Пересмотреть оплату полностью (ставка 30.000 тенге?)

· Уменьшить бумажную волокиту

· Улучшить материально-техническую базу, условия труда, отменить форму 066

· Затрудняюсь ответить

· Внедрить дифференцированную оплату труда

· Качественное современное мед. оборудование

Своевременное повышение квалификации на достойном уровне

Прослушивание лекций профессурой в других странах(ближнее и дальнее зарубежье) - обмен опытом, прохождение курсов повышения квалификации в России.

· Хочу, чтобы было все, что нужно для работы - медикаменты, оборудование. Хочу, чтобы врач занимался лечением, а не бумагоморательством.

Методы изучения мотивации могут быть самыми разнообразными. На этот счет подходит одно из высказываний легендарной женщины, бизнес-леди Америки Мэри кэй Эш : «Каждый из нас хочет признания. Дайте людям понять, что вы одобряете их деятельность, и они будут стараться работать еще лучше.Признание успеха - главный стимул для активной работы.»

На основе анкет различных авторов (тест «Социально-психологический климат» О. С. Михалюк; тест «Удовлетворенность трудом» В. П. Захарова; тест «Самочувствие - активность - настроение»; тест «Цветопись» А. Н. Лутошкина; тест конкретных ситуаций А. А. Ершова; тест «Стиль руководства» А. А. Журавлева; тест «Пульсар» Л. Г. Почебут), была составлена анкета, которая дала возможность при однократном опросе составить представление обо всех сторонах существующей мотивации труда и психологическом климате в коллективах.

Проведение анкетирования важно потому, что из данных отчетности организаций не всегда можно узнать реальное положение дел по причинам текучести кадров, не говоря уже о потенциальной текучести, в том числе по таким важным причинам, как неудовлетворенность реализацией трудового потенциала. Анализируя показатели, характеризующие уровень взаимоотношений в коллективе, сотрудники МО высоко оценивают компетентность и авторитет как непосредственных Начальников отделов, так и руководителя отделения. А это свидетельствует о благоприятном социально-психологическом климате. Заметим, что требовательное отношение со стороны руководителя оценено членами коллективов выше, чем требовательность по отношению к друг другу. Эти данные могут свидетельствовать о наличии автократического стиля руководства. Кроме того, в последние годы появилось много работ, как за рубежом, так и нашей стране посвященных проблемам эффективности системы здравоохранения и отдельных ее секторов. В этих работах придается все большее значение достижению системой здравоохранения конечных результатов ее деятельности, однако мало кто обращает внимания на роль руководителя органов и организаций здравоохранения [36-40]. Но говорить о том, что это основной и единственный стиль, применяемый руководителем в процессе работы - невозможно. Работа руководителей характеризуется некоторой централизацией власти, обеспечивающей оперативность в принятии необходимых мер.

В коллективах установлена строгая дисциплина, исполнительность и аккуратность. Наряду с этим; часть своих полномочий руководитель делегирует подчинённым. Информация, касающаяся деятельности коллектива, доводится до всех членов, поэтому каждый работник ясно представляет себе перспективы своего отделения, осознает своё место в нём, принимает активное участие в жизни коллектива.Тем самым в коллективе создаются благоприятные условия для развития инициативы работников и их удовлетворённости работой. Руководитель МО стремится к созданию обстановки взаимопонимания и способствует этому личными примерами обращения к подчинённым, что является примером преимущественного демократического стиля.

Таким образом, социологические исследования показали неудовлетворительную мотивацию качества труда, отсутствие четкой и согласованной с коллективом системы стимулирования. Справедливости ради надо отметить, что и в том и в другом МО есть положения о премировании. Однако они построены, преимущественно, на оценке экстенсивных факторов и (иногда) недочетов в работе, отмеченных во время проверок (например, при выборочной оценке лечебных карт). Ни о каком стимулировании качества медицинских услуг не идет и речи. Именно уравниловка, чисто количественный подход к формированию доходов и вызывают нарекания опрошенных. Это еще раз доказывает необходимость стратегического планирования, применения ССП и разработки действенной системы стимулирования, как составной части дифференцированной модели мотивации труда.

3.1 Психологический портрет современного казахстанского врача

Вариант для выхода из ситуации - изучить психологический портрет врача, и только после приступить к построению модели мотивации (и стимулирования) качества труда и как следствие - качества медицинской помощи. Предлагаемая Всемирной организацией здравоохранения [41] современная модель врача, несомненно, заслуживает пристального внимания и практического применения. Данная модель современного врача может быть принята за основу при разработке квалификационных характеристик или компетенций врачей.

В соответствии с этой моделью современный врач должен быть способен:

-обеспечить лечение, воспринимая пациента как личность (не как случай), предоставив ему качественную, профессиональную, исчерпывающую, непрерывную и персональную помощь и строя с ним отношения, основанные на доверии;

-уметь принимать решения, выбирая наилучшие стратегии и следуя технологиям, обеспечивающим высокоэтичные и разумные по стоимости методы;

-осуществлять коммуникацию, ставя пациента в известность о вариантах выбора при лечении, рассматривая его в качестве партнера, принимая во внимание мнение пациента относительно своего здоровья и поддерживая добрые отношения с самим пациентом и его семьей, пропагандируя здоровый образ жизни доступными пациенту методами и обеспечивая сохранение его здоровья;

-олицетворять собой общественного лидера, способного завоевать доверие людей, с которыми он работает, находить компромисс личных интересов с потребностями общества, инициировать необходимые действия от имени общества;

-быть менеджером, способным гармонично работать на персональном уровне и на уровне организации, учитывая как внутренние условия, так и условия окружающей среды, с тем, чтобы система здравоохранения отвечала потребностям пациентов и общества, разумно используя имеющиеся ресурсы и предоставляемые возможности здравоохранения.

Врач будущего должен владеть не только современными лечебно-диагностическими технологиями, но и обладать мировоззрением, основанным на глубоком понимании особенностей здравоохранения, осознавать социальную ответственность врачебной специальности и быть приверженцем цивилизованных этических норм [42, 43, 44, 45, 46].

Постоянное повышение квалификации является существенным фактором обеспечения высокого уровня медицинского обслуживания, включая как клиническую деятельность, так и сферу управления [47].

Наряду с пропагандой профессионального развития персонала, НПР направлено на поддержание и усовершенствование опыта (знаний, навыков, отношений) отдельного врача, жизненно важных для удовлетворения меняющихся потребностей пациентов и системы оказания медицинского обслуживания [48, 49, 50].

В Америке к врачам предъявляются очень жесткие требования. Даже внутри страны отдельные штаты не признают медицинские сертификаты других штатов и требуют пересдачи экзаменов. Лицензионная комиссия штата или провинции разрабатывает критерии оценки профессиональных навыков и знаний и постоянно следит за соблюдением профессиональных стандартов. Непременным условием получения лицензии на практическую деятельность является получение знаний по аккредитованным программам последипломного образования. Аттестация, во время которой предъявляются более жесткие требования к профессиональным знаниям и которая подтверждает, что медицинский работник имеет специальную подготовку в какой-либо области медицины, организуется и проводится национальными профессиональными организациями [51, 52, 109, 110, 111].

Таким образом, можно отметить, что одним из характерных черт при подготовке специалистов в США являются жесткость в требованиям к знаниям и высокая степень получаемых знаний, профессионализм, узконаправленность, а также длительный период обучения.

В ведущих европейских странах существует положение, в соответствии с которым каждый специалист ежегодно должен совершенствовать свои знания и умения в объеме не менее 50 часов. Более того, существуют так называемые активные программы подготовки в объеме 100-150 учебных часов в течение одного года [112].

Особый интерес для работы представляет психологический портрет современного казахстанского врача.

Исследователи выделяют две группы черт характера, на которые и следует опираться при построении полного портрета: негативные и позитивные. В последние десятилетия проведены многочисленные исследования на основе которых можно составить психологический портрет трудоспособного современника. Наиболее полный анализ результатов исследования дан в работах А.И. Кочетковой [97,98,99].

Социологические исследования , показали другие результаты в среде врачебного персонала: готовность работать больше ради заработка показывают более 80% респондентов.

Первым негативным элементом в психологическом портрете казахстан-ского врача является неспособность принимать стратегически важные решения и, соответственно, нести индивидуальную ответственность (71% респондентов). Другими словами 71% опрошенных могут работать только под чьим-то руководством - в качестве ведомых. Английский ученый Б. Темп (Глазго, Великобритания, 2004г.) так сформулировал три основных требования к выпускникам на рынке: умение решать поставленные задачи, коммуникативность, умение работать в команде [125]. Преодоление пассивности - одна из важнейших задач управления и мотивации. Если и организации слишком много пассивных людей, она не выживает .

Второй негативной чертой исследователи считают супергибкость (74% респондентов). Она проявляется переходом в другие организации, в любой момент специалист уходит, причем уходит зачастую в конкурентную организацию, ссылаясь на более высокий заработок, предоставления жилья, перспективы карьерного роста.

Третий недостаток - зависимость от мнения окружающих (58%).

Таким образом, большой доле населения присущи перечисленные выше серьезные недостатки, не учитывать которые при построении модели управления и модели мотивации качества труда просто нельзя.

Анализируя , заметим, что врачебный персонал трудноуправляем, т.к. ему присущи скудность мотивации и неразвитость потребностей, удовлетворяемых посредством труда, с обедненной мотивацией, с низким уровнем профессионализма, которые не смогли адаптироваться в новых условиях.

Во многом итог будет зависеть от мер, принимаемых в организациях по построению систем управления, новых моделей мотивации с опорой на позитивные, положительные черты характера большинства нашего населения.

Важнейшей положительной характеристикой казахстанского работника является коллективизм и взаимопомощь (~ 60% населения), особенно в таких видах деятельности как медицина, где важны все компоненты - диагностика, лечение, выхаживание, консультация, общение, т.е. коллективное участие в выздоровлении больного.

У этой группы людей личность доминирует над имиджем- это свобода общения, искренность, способность открыться другому человеку, способность понять суть событий, отбрасывание масок, склонность к учету мнения других при принятии решений.

Одной из главнейших положительных черт портрета казахстанского работника является приверженность духовным ценностям. Наличие таких ценностей присуще 90% населения. Духовные ценности являются стержнем личности, значимой трансцендентальной мотивацией. Они сильнее любой мотивации придают смысл деятельности и жизни, составляют основу нематериальной мотивации, способствуют развитию человека, а значит и системы, в которой он находится. Маслоу назвал духовные ценности человека мегамотиваторами и основой мощнейшей теории "Z". [74]

Важной положительной чертой является умение полагаться только па себя (45% респондентов).

При разработке модели управления через мотивацию особое внимание нужно уделить позитивным сторонам портрета, т.к. они многократно сильнее негативных. Модель управления должна быть прозрачной и жесткой по содержанию, но мягкой по форме (особенно это относится к управлению высоко компетентными людьми).

3.2 Стимулирование врачебного персонала с помощью рейтинговой системы

За период становления суверенного Казахстана система здравоохранения страны прошла сложный и далеко не легкий путь. Уже имеются исследования посвященные проблемам трансформации отрасли здравоохранения за эти годы [126,127,128,129,130,131].

Одним из основополагающих принципов национальной модели реформы системы здравоохранения является принцип высокого качества и эффективности медицинской помощи. Так, в Люблянской хартии ВОЗ по реформированию здравоохранения (1997г) записано, что любая реформа здравоохранения должна быть нацелена на непрерывное улучшение качества медицинской помощи, повышение ее эффективности и включать в себя четко разработанную стратегию достижения этой цели. Эта же задача сформулирована в стратегии ВОЗ на 21-е столетие, а также в «Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы».

В своем Послании народу Казахстана от 28 марта «Новый Казахстан в новом мире» Президент РК Н.А.Назарбаев отметил, что «необходимо добиться результативности и повышения качества медицинских услуг путем пересмотра механизмов управления, финансирования, координации и контроля в сфере здравоохранения. Следует внедрить систему внутреннего контроля и внешнего аудита...»

Как известно, существующая система оценки и контроля качества системы медицинского обслуживания в основном направлена на выявления «плохого врача» либо «плохого структурного подразделения», что привело к зарождению страха и недоверия у медицинских работников к самому процессу обеспечения качества. В создавшихся условиях функционирования медицинских учреждений используемые методы анализа, оценки и контроля качества оказываемой медицинской помощи, прежде всего, были направлены на выявление случаев отклонения (врачебных ошибок) в выполнении лечебно-диагностических мероприятий [101,102]. В тоже время дальнейшее развитие системы повышения качества медицинской помощи путем ужесточения контроля лишь частично влияет на состояние здоровья населения, оплата медицинских услуг производится, как правило, не за достижение конечного результата, а за их количество в соответствии с нормативной технологией [103]. Управленческие решения в рамках контроля качества были возможны только в форме штрафных санкций и других карательных мер. Стремление поставить под жесткий и точный контроль качество медицинской помощи во всех звеньях системы здравоохранения приводило к усложнению и удорожанию самой системы контроля, что делает ее менее эффективной. Так, эффективность инспекционного контроля медицинской помощи остается низким, выявляется не более 5% дефектов в лечении и диагностике пациентов, да и то постфактум.

Вышеуказанные проблемы подтверждают необходимость внедрения новой политики в обеспечении качества: непрерывное повышение качества медицинской помощи населению путем внесения дополнений в систему методов управления. Эта политика предопределяет необходимость системного подхода ко всем аспектам качества оказания медицинской помощи с использованием международного опыта; включает методологию комплексного изучения объекта как системы, его структуры, функций, выявление проблем, разработку и внедрение мероприятий по их решению.

Последние десятилетия в мировой практике ознаменованы принципиальными и коренными изменениями системы мотивации в обеспечении качества продукции и услуг: переход от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем. Перспективным является не наказание, а активное стимулирование медицинских работников для поиска и признания собственных ошибок в процессе лечебно-диагностической помощи, что позволяет, не дожидаясь указаний контролирующих и инспектирующих организаций, самим оперативно принимать решение. Поэтому метод внутреннего аудита качества медицинской помощи силами самих сотрудников - это важный рычаг повышения качества и отвечает требованию реформы здравоохранения. Он относится к менее бюрократичной, не дорогостоящей и более эффективной модели контроля медицинских услуг [104].

Основная цель управления качеством медицинской помощи - это улучшение клинической результативности, экономической эффективности и социальной полезности лечения [103]. Как инструмент его реализации используется общепризнанная в мировой практике триада Донабедиана -структура, процесс, результат [105]. Позитивный эффект в использовании в условиях нашей страны зарубежного опыта менеджмента в здравоохранении формирует подходы к внедрению принципиально единого механизма оценки качества медицинской помощи.

В мировой практике широко используется целый арсенал методов и средств обеспечения и улучшения качества, среди которых особое место занимает системы управления качеством, основанное на международных стандартах, устанавливающие международные требования, а также философию и принципы всеобщего управления качеством.

В основу международных стандартов ИСО серии 9001:2000 положены восемь принципов управления качеством [106,107]: 1) Ориентация на потребителя медицинских услуг; 2) Лидерство; 3) Вовлечение персонала; 4) Процессный подход; 5) Системный подход; 6) Непрерывное улучшение; 7) Подход к принятию решений на основе фактов; 8) Взаимовыгодные отношения с поставщиками.

Руководствуясь указанными принципами управления качеством в Северо-Казахстанском областном департаменте здравоохранения проводился мониторинг и оценка медицинских организаций по индикаторным показателям программно-целевого планирования (ПЦП). Эта система успешно работает в области с 1998 года в настоящее время она внедряется в работу Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан.В основу данного метода был положен метод программно-целевого планирования деятельности здравоохранения по основным направлениям в целях улучшения состояния здоровья населения, качества медицинской и санаторно-курортной помощи.

Разработанная методика включает в себя несколько этапов последовательных расчетов: «индикатор (показатели ПЦП) --» стандарт --> результат --> оценка эффективности --> ранжирование (рейтинговая оценка) (см. Рисунок 36)



Рисунок 36 - Схема рейтинговой оценки

Были разработаны индикаторы качества (структуры, процесса и результата) для мониторирования лечебно-диагностического процесса, определены эталонные (стандартные) значения для них.

Показатели ПЦП как стандарт конечного результата устанавливается для каждого учреждения на основании анализа многолетней деятельности с учетом перспективы развития и приоритетных задач. Создание технологии мониторинга и контроля с математической обработкой показателей качества, на основании которых выводится интегральный показатель деятельности учреждения, явилось основополагающим элементом этой системы. Это позволило подойти к решению проблемы комплексной оценки эффективности медицинской помощи.

Предложенная система оценки качества и эффективности медицинской помощи включает в себя набор универсальных показателей имеющих количественное выражение, что позволяет подвергнуть их сравнению, подсчету, математической отработке.

Технология разработки и методика оценки достаточно описана в публикациях [108]. Для оценки деятельности медицинских организаций использовались интегрированные коэффициенты:

1) Коэффициент соответствия стандартам (КС) по каждому критерию, определяемый по формуле:

КС = ФхКпр/П,

Где Ф - фактическое значение показателя,

Кпр - коэффициент приоритетности,

П - плановый показатель ПЦП;

2) Коэффициент результативности (КР), определяемый по формуле:

КР=СФ/СП,

где СФ- суммарное фактическое значение показателя,

СП - суммарное значение плановых показателей ПЦП;

3) Коэффициент эффективности (КЭф), вычисляемый по формуле:

КЭф = КР / КРс,

где КР - коэффициент результативности,

КРс - коэффициент ресурсного обеспечения.

Применение интегрированного оценочного коэффициента позволяет сопоставлять результаты деятельности лечебно-диагностических организаций или его структурных подразделении различного профиля и проводить их ранжирование (таблица ). Деятельность организаций ПМСП, областных и городских профильных медицинских организаций оценивались по 3 блокам: административно-организационной, основной деятельности и ресурсным по индикаторным показателям.

Оценка деятельности районного отдела здравоохранения проводится по 10 службам (блокам), основным направлениям деятельности здравоохранения сельского района: административно-организационной, педиатрической, акушерско-гинекологической, терапевтической, хирургической, противотуберкулезной, онкологической, дерматовенерологической, подростковой и инфекционной службам (таблица 3).

По результатам оценки деятельности МО руководителем департамента принимается управленческое решение, предусматривающее моральное и материальное поощрение. Эта же методика может применяться в рамках отдельной медицинской организаций относительно его структурным подразделениям по дифференцированной оплате труда медработников в соответствии с достигнутым конечным результатом. Приказом областного департамента здравоохранения СКО введена дифференцированная оплата труда руководителей МО по показателям ПЦП, с учетом полученного рейтингового места по итогам года. Это привело к максимальной заинтересованности каждого руководителя, специалиста к результатам труда, улучшению показателей ПЦП. Исходя из положительной динамики в деятельности лечебно-профилактических организаций проводилась коррекция условий оплаты для руководителей областных и городских и сельских медицинских организаций.

Для качественной оценки деятельности МО области использовалась следующая система классификации. (см.таблицу 2)

Таблица 2 - Оценка степени эффективности медицинской деятельности МО и экономическая мотивация труда медработников

№	Значение показателя (суммарный коэффициент результативности)	Оценка эффективности	Дифференцированная оплата труда
	для областных и городских МО	для сельских МО
1.	2,0-1,9 (95-100% от норматива)	10,4-11,7 (95-100% от норматива)	Высокая (Кэф -0.95-1,0)	2,5-3,0 ст.
2.	1,9-1,8 (90-95% от норматива)	9,9-10.4 (95-90% от норматива)	Выше среднего (Кэф - 0,9-0,95)	2,0-2,5 ст.
3.	1,8-1.7 (90-85% от норматива)	9.9-9,35 (90-85% от норматива)	Средняя (Кэф = 0,85-0,9)	1.5-2.0 ст.
4.	1,7 и ниже (85% и ниже от норматива)	9,35 и ниже (85%> и ниже от норматива)	Низкая (Кэф = до 0,85)	1,0 ст.

Дифференцированная оплата труда руководителей МО проводится по степени эффективности их деятельности (или по сумме коэффициентов результативности):

- при высокой степени эффективности (коэффициенте эффективности более 0,95) проводилась оплата труда от 2,5 до 3,0 ставок,

при выше средней степени эффективности - от 2,0 до 2,5 ставки,

при средней степени эффективности - от 1,5 до 2,0 ставок,

при низком коэффициенте результативности оплата труда составляла не более 1,0 ставки.

Объем оплаты труда зависит от экономии фонда оплаты труда или фонда материального стимулирования, поэтому значения его могут быть разными. В качестве примера можно привести расчет заработной платы участковых терапевтов и медсестер по результатам рейтинговой оценки их деятельности (приложение №). Как отмечалось выше, предлагаемая методика оценки результативности универсальна. Аналогичным методом определяется рейтинг деятельности областных департаментов (управлении) здравоохранения.

Использованные в разработанном методе инструменты обеспечивают анализ медико-статистической информации по единому алгоритму, исключает субъективизм в оценке и интерпретации получения результатов. При этом простота расчетов, доступность избранных индикаторов, возможность изменять их формат, обеспечивает оперативность в реализации наиболее актуальных проблем организации территориального здравоохранения.

Коэффициент результативности, рейтинговая оценка результатов программно-целевого планирования, является универсальными инструментами в оценке качества первичной медико-санитарной, квалифицированной, высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению и могут быть использованы для мониторинга экономической и социальной эффективности территориальной системы здравоохранения.

Интегральная оценка результативности программно-целевого планирования качества первичной медико-санитарной, квалифицированной, высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи, позволяет осуществить эффективный мониторинг за основными, наиболее актуальными приоритетами развития медицинских организаций и территориальных систем здравоохранения.

Программно-целевое планирование количественных индикаторов, последовательно отражающих финансовое, кадровое и медико-технологическое обеспечение организации медицинской помощи населению и их интегральная оценка, позволяет более эффективно использовать имеющиеся ресурсы на повышение качества отдельных звеньев профилактического, диагностического, лечебного и медико-реабилитационного процесса и, таким образом, активно влиять на их качество.

Использование метода программно-целевого планирования и избранный набор индикаторов, позволяют осуществить прицельный мониторинг тех звеньев организации высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению, которые наиболее актуальны для повышения их качества и ресурсосбережения.

Таким образом, разработанная система интегральной оценки и управления качеством медицинской помощи позволяет:

- на основе общепринятых индикаторов оценивать динамику изменения объемов и структуры оказываемой на различных этапах оказания медицинской помощи; отслеживать медико-организационную эффективность деятельности медицинских организаций, их отдельных служб, подразделений, отдельных медицинских работников, а также территориальных органов управления и осуществлять их сравнительную оценку.

- система получения коэффициентов результативности позволяет сравнивать между собой разные по структуре и функциям МО и их подразделения, определить их рейтинговые места;

- сравнение основных показателей оценки деятельности учреждений здравоохранения дает возможность, руководителю и организатору любого ранга, анализировать эффективность управления, а также принимать конкретные меры по улучшению качества деятельности медицинских учреждений, т.е

- вовлекать в управленческую деятельность равномерно все уровни управления;

- осуществлять контроль за правильностью принятого решения, эффективность которого проверяется в динамике показателей оценки по конечному результату;

- проводить дифференцированную оплату труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов. (см. Рисунок 37, 38, 39, 40)

Рисунок 37 - Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления делами Президента РК за 2008 год



Рисунок 38 - Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления делами Президента РК за 2009 год

Рисунок 39 - Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления делами Президента РК за 2010 год



Рисунок 40 - Дифференцированная оплата труда медработников участковой сети Больницы Управления делами Президента РК за 2008 - 10 гг.

4. Теоретические подходы управления мотивацией трудовой деятельности и ее связь с эффективностью и результативностью организации

4.1 Теория эффективности в разные периоды

Повышение результативности и эффективности медицинских учреждений является целью осуществляемых в настоящее время программ, а разработка системы стимулирования врачебного персонала требует уточнения сущности и динамики.

Целью любой экономической организации является производство благ и услуг. Почему люди занимаются производственной деятельностью? Ответ один - преследуют свои цели, т.к. производственная деятельность выгодна и доходна для них, или крайне необходима (как медицина) для сохранения здоровья и даже самой жизни. П. Самуэльсон в своей работе 1977 г. "Основания экономического анализа" [53] доказал, что человек не просто занимается экономической деятельностью, а стремится максимизировать результаты.

В наше время особенно возрастает роль информатики и как науки, и как источника информационных ресурсов, средства общественного сотрудничества и коммуникаций.

На основе изучения работ ряда современных ученых в области экономики и управления разработана система сравнения характеристик деятельности организаций в условиях смены формаций (см. табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика деятельности медицинских организации в разные периоды

Черты	До 2000 гг	После 2000 гг
1. Взаимодействие с клиентами и поставщиками	Отсутствие оперативности: "запаздывание" по потребностям	Интеграция процессов поставки оборудования, производства и обслуживания клиентов на основе оперативных информационных технологий
2. Отношения с потребителями услуг, клиентами	Как правило, удовлетворение потребностей стандартными товарами и услугами по низким цепам (за счет масштаба)	Ориентация на индивидуальный заказ, на "особенного клиента" с учетом уникальности его потребностей
3. Глобализация	Сравнительно низкая, но возрастающая конкуренция с лучшими мировыми фирмами и организациями	Информационная эпоха даст возможность (заставляет) конкурировать с организациями всего мира - повышение требований с учетом локальных потребностей потребителя услуг
4. Инновации	Длительная конкуренция одних ц тех же товаров, смена их поколений дает конкурентные преимущества	Компании развиваются иа рынке быстро развивающихся инновационных технологий; они должны предвосхищать быстро сменяющиеся предпочтения
5. Состав работников и их использование	Четкое деление работников на две группы: интеллектуальная элита и прочая рабочая сила. Первые разрабатывали планы, идеи; вторые -воплощали их в жизнь	Спрос на людей с аналитическим складом ума, включая исполнителей, число которых резко сокращено. Решающими факторами для достижения успеха организации стала; управление, инвестирование в интеллектуальный потенциал своих работников и сто использование
6. Финансовая отчетность, бухгалтерский учет	Формирование внутренних активов, реализация резервов, стратегические связи с партнерами	Необходимость учета п развития нематериальных активов (заинтересованные, компетентные работники, предсказуемые внутренние процессы, клиенты, удовлетворенные сотрудничеством). Создание методов учета наращивания, нематериальных активов -- имидж компании в условиях глобализации н жесткой конкуренции

В 90-х годах разработана, совершенствуется и уже широко применяется сбалансированная система показателей эффективности (ССП, на языке оригинала - Balanced Scorecards) [54]. Новая система показателей эффективности дополняет традиционную систему финансовых показателей прошлого и настоящего системой оценок перспектив.

Сбалансированная система показателей раздвигает рамки финансовых показателей, за счет трех важных компонентов - клиенты, внутренние процессы, обучение и информированность персонала.

Одним из условий успешного применения ССП, является условие информационной доступности для работников всех уровней. Если топ-менеджеры должны четко представлять что приведет организацию к долговременному финансовому успеху, то служащие "переднего края" -- непосредственно общающиеся с клиентами, должны понимать каковы финансовые последствия их решений и работы (действий). Задача ССП состоит в том, чтобы трансформировать миссию компании в конкретные задачи и показатели. Почему система называется сбалансированной? Баланс должен быть достигнут между внешними отчетными данными для собственников (акционеров, государства), клиентов и внутренними характеристиками наиболее значимых бизнес-процессов, инноваций, обучения и роста.

Система - ССП - для современных инновационных организаций такихъ как РДЦ, БУдПРКУ, служит не только тактической оценочной системой, но, главным образом, средством стратегического управления. Оценочная функция ССП служит базой для решения задач процесса управления. Последовательность составления плана менеджмента медицинской организации:

1) четко сформировать стратегию МО и перевести ее в плоскость конкретных стратегических задач;

2) установить соответствие между целями и показателями их достижения; проинформировать все подразделения МО и всех работников;

3) планировать, поощрять и улавливать все инициативы;

4) расширять стратегическую обратную связь и информированность.

Решение первой задачи предполагает определение своих конкурентных преимуществ и выбор того сегмента рынка, в котором организация намеревается вести борьбу за клиента, в т.ч. за корпоративные договора. Система может работать, когда стратегия будет выражена показателями - что такое качественная услуга, кто клиент.

Исследования показывают, что достижение согласия при разработке ССП всегда трудная задача. Это связано с тем, что практически в каждой медицинской организации есть подвохи. Сам процесс разработки ССП приводит к созданию общепринятой в организации модели бизнеса, поэтому и ответственность лежит на каждом работнике.

Решение второй задачи (установление соответствия между стратегическими целями и показателями их достижения и информация о них) - очень важный этап перехода к новой системе управления. Все показатели по процессам доводятся до сотрудников в виде писем, бюллетеней, электронной почты. Например: стратегическая задача - сократить время пребывания больного и МО (на койке), может быть интерпретирована как сокращение сроков обследования больного (оптимальный график сдачи анализов, получения снимков и т.д.), сроков доставки результатов врачу-диагносту. Как только все сотрудники поймут, в чем состоят общие стратегические задачи и показатели, они смогут сами формировать задачи на своем уровне, внося свой вклад в решение общих задач организации. Это способствует установлению диалога между руководством и исполнителями.

Решение третьей задачи - планировать и поощрять инициативы -- должно определять цели , чтобы через 3-5 лет (видимая перспектива) компания полностью трансформировалась. Скажем: увеличение стоимости оборудования в 2 раза, приток клиентов по обоснованным показаниям в 2 раза, увеличение заработной платы в 2 раза.

Для достижения таких высоких параметров менеджеры должны знать долговременные цели в здравоохранении РК во всем их многообразии, разрабатывать планы развития внутренних процессов, обучения персонала. Как только все это будет сделано, необходимы инициативы по пересмотру стратегических целей, и снова должен быть повторен весь процесс от клиентов до обучения персонала. При этом снижение затрат не должно быть главной целью, ими должны становиться: сроки, появление новых услуг, расширение возможностей сотрудников. Все это трансформируется в финансовые показатели (результаты), причем с разбивкой по годам, кварталам и месяцам периода.

Четвертая задача - расширить стратегическую обратную связь и информированность - наиболее важный управленческий аспект ССП. Топ-менеджерам необходимо иметь не только текущую информацию, но и полученную от тактиков, которые советуют, как с наибольшими преимуществами использовать изменение обстоятельств, изменить саму стратегию. Менеджеры нуждаются в таких данных, чтобы понять, не потеряла ли актуальность стратегия с момента начала ее реализации.

Правильно составленная ССП должна быть основана на причинно-следственных отношениях, переведенных на язык пропорциональной зависимости между параметрами. Таким образом, смена поколений техники и технологий приводит к объективной необходимости учета возрастающей роли социума, что является признаком зарождающегося нового периода. Развивающийся информационный период требует новых подходов к. планированию деятельности (в т.ч. стратегическому), использованию усовершенсвованных показателей результативности и эффективности.

Главным приоритетом современной организации является ориентация на требования и запросы клиентов, учет их интересов и интересов сотрудников организации (социум), широкой информированности их с целью наилучшего использования интеллектуального капитала и других нематериальных активов.

Организации, использующие ССП, не только оценивают результаты (достигнутый уровень), но и ориентируют всю свою деятельность на будущее с учетом стратегических целей и применяемая система стимулирования должна быть нацелена на их достижение. Внутренние процессы МО: диагностика, лечение, уход, сопровождение (общение с больным, его родственниками, сослуживцами; оформление документации, накопление и обработка информации) И, наконец, учет мнения клиента во время лечения - все это основа и главные составляющие части удовлетворенности клиента и формирования клиентской составляющей ССП. Особая роль принадлежит работникам, непосредственно взаимодействующим с клиентами, а это в первую очередь врачи.

Т.о., главная часть модели - это живой труд, его качество, его, безусловно, определяющее значение не только во внутренних процессах, но также в эффективности использования медицинского оборудования, лекарств, технологий и т.д. Именно поэтому для достижения эффективности медицинской помощи выбрано повышение качества и эффективности труда, разработка и применение действенной системы стимулирования персонала.

Рисунок 41 - Модель формирования эффективности МО

К вопросам качества труда обращался и К. Маркс [56]. Он писал: "Работы отдельных лиц в одной и той же отрасли труда различны не только количественно, но и качественно".

Анализируя работы многих, в основном западных, ученых, хотелось бы обратить внимание на одну особенность. Под качеством труда в работах фактически подразумевается качество рабочей силы, которая с точки зрения авторов характеризуется половозрастной структурой, а также уровнем образования и профессиональной подготовки. Другие ученые добавляют к этому перечню такие качества как здоровье, решительность, отношение к труду и т.д. Но все эти показатели характеризуют именно- работника, а не труд. Качество труда часто определяют как "совокупность свойств процесса трудовой деятельности, обусловленных способностью и стремлением работника выполнить некоторое задание в соответствии с указанными требованиями" (цитируется по [57]). Ряд экономистов, стараясь устранить данный недостаток, акцентирует внимание именно на социально-экономической стороне труда. Так, например, И.Т. Корогодин определяет качество труда как экономическую категорию; выражающую "присущие данному способу производства взаимоотношения по участию в труде и их отношение к труду как к средству развития и реализации физических и духовных способностей человека в целях создания каких-либо потребительских стоимостей"[58]. Н.А. Кравченко считает, что "качество труда -общеэкономическая категория, выражающая общие экономические отношения по поводу свойств труда наиболее эффективно обеспечивать общественные потребности, в том числе потребность в труде" [59].

П.Степанов считает, что "качество труда безотносительно к его общественной форме, должно определяться его составляющими и проявляться через их свойства" [60].

С экономической точки зрения большинство считают необходимым отнести к признакам качества труда его сложность. Сложность труда определяется составом, структурой и характером связи элементов затрат рабочей силы. При этом важное значение имеет сочетание физического и умственного труда, самостоятельность принимаемых решений, их новизна и разнообразие, ответственность труда, т.е. содержание труда. Чем выше степень сложности труда по сравнению с простым трудом, тем выше его качество, поэтому для нахождения меры труда более высокого качества его необходимо сопоставить с простым. Сложный труд - это труд квалифицированного работника. Иногда понятия сложность и квалификация отождествляются. Но, например Э.А. Лутохина, принимает сложность труда и квалификацию работников как разные, самостоятельные факторы качества труда [61].

Наиболее современные исследования базируются на категории компетентности работника и ее связи с качеством труда [62,63]. Если прежде к работнику относились как к фактору производства, то теперь совершен переход к такому понятию как "человеческий капитал", основными составными элементами которого являются знания, умения, навыки, опыт, способности, возможность и желание их применить и использовать. Наиболее актуальной характеристикой персонала являются компетентность, т.к. она определяет результативность деятельности работника.

П.А. Степанов отмечает, что интенсивность труда "может дать в лучшем случае лишь нормальное, но не новое качество труда. Самый интенсивный, но малоквалифицированный труд никогда не создаст того, что может дать сложный труд. Последний, особенно научный, не воспроизводит известный результат, а привносит элемент новизны"[64 ]. П. А. Степанов тут же утверждает, что нельзя свести качество труда только к его сложности [64].

JI.B. Кривенко представила качество труда, структурно состоящим из качества живого труда, качества овеществленного труда и качества продукции [65].

...