Теоретическое обоснование, разработка и оценка внедрения дифференцированной системы оплаты труда врачебного персонала

Таким образом, качество труда, можно охарактеризовать двумя признаками: сложностью и интенсивностью труда. Достаточно полное исследование качества труда, провели Л.С. Бляхман и В.А. Сидоров [57]. Они считают, что качество труда отражает процесс целесообразного расходования рабочей силы, реализации физических и умственных способностей человека. Однако для эффективного управления, целенаправленного воздействия на производственный процесс необходим комплексный анализ:

- качество организации и условий труда;

- социально-экономических условий формирования личного трудового потенциала работников;

- качества самого процесса труда;

- его результатов, которые проявляются в эффективности, качестве товаров, работ и услуг.

Л.В. Кривенко расширила перечень факторов, влияющих на качество труда. Помимо организационных, научно-технических и социально-экономических предпосылок она выделила управленческие и экологические факторы [65]. Вайсбурд В.А. дает следующее определение качеству рабочей силы: это совокупность свойств человека, проявляющихся в процессе труда и включающих в себя квалификацию и личностные характеристики работника: его физиологические и социально-психологические особенности, а также адаптированность, мобильность, мотивируемость, инновационность, профериентированность и профпригодность [66].

Помимо этого выделяются общие, необходимые для повседневной жизни, и специальные внетрудовые знания и навыки, применяемые в других сферах жизни человека. Но четкую границу между ними провести очень сложно, так как они переходят из одного вида в другой, взаимно проникают и влияют друг на друга. Обобщающим фактором, объединяющим все остальные предпосылки труда в единое целое, является менеджмент. Современный менеджмент включает эффективное деловое администрирование, управление человеческими ресурсами, и управление бизнесом. Задача менеджмента заключается в воздействии на работников таким образом, чтобы повысить качество и эффективность их труда, обеспечивая тем самым возрастание конечных результатов деятельности. Влияние менеджмента на качество труда, на эффективность, и результативность организации проявляется в принятых моделях мотивации и системах стимулирования персонала, в степени вовлеченности персонала в разработку миссии и стратегии организации, в участии работников в периодическом пересмотре планов и путей их реализация, в поощрении инициатив.

4.2 Теоретические аспекты мотивации трудовой деятельности

Данное авторами книги «Основы менеджмента» М. Месконом, М. Альбертом и Ф. Хедоури: мотивация - это процесс побуждения себя и других к деятельности для достижения личных целей и целей организации [67].

Прежде всего, необходимо обратить внимание в приведенном высказывании на то, что мотивация - это процесс и как всякий процесс представляет собой движение, последовательную смену состояний, тесную связь следующих друг за другом стадий развертывания данного явления. В его основе всегда лежат конкретные причины, импульсы, которые не только обуславливают, но и исчерпывают содержания мотивации. Поэтому ограничивать, как это делает В.И. Михеев, определение мотивации только причинами, вызывающими этот процесс, было бы, на наш взгляд, неправомерно [68]. Такой же точки зрения придерживаются О.С. Виханский и А.И. Наумов, которые утверждают, что мотивация - это совокупность внутренних и внешних движущих сил, которые побуждают человека к деятельности, задают границы и формы деятельности и придают этой деятельности направленность, ориентированную на достижение определенных целей [69]. При этом под движущей силой понимается мотив, который «... не только побуждает человека к действию, но и определяет, что надо сделать, и то, как будет осуществлено это действие» [69, с. 68]. Действительно, то, что побуждает человека к действию, ради чего оно совершается, является мотивом («мотив» франц. - побудительная причина, повод к тому или иному действию). Выяснению природы мотивов посвящены многочисленные исследования представителей самых различных направлений - психологов, социологов, юристов, управленцев и др.По замечанию В.А.Ядова, мотив -это «такой внутренний импульс активности, сущность которого составляет, во-первых, стремление к реализации некоторой потребности личности, а во-вторых, конкретизацию более общей потребности в доступных субъекту социокультурных формах и материальных или духовных предметах насыщения этой потребности» [70, с. 29].

По словам Н.Д. Кондратьева, в каждый данный момент человек может испытывать ряд потребностей, но действовать он будет в соответствии с победившей или победившими потребностями [72, C.201]. Чем насущнее нужда в том или ином благе, чем сильнее стремление его получить, тем активнее действует индивид. Нужда, отмечает Ф. Котлер, достигшая достаточ-но высокого уровня интенсивности, становится мотивом. Мотив (или побуждение) - это нужда, ставшая столь настоятельной, что заставляет человека искать пути и способы ее удовлетворения [73, с.197].

Наиболее глубокое исследование причин и условий актуализации потребностей и превращения их в мотивы было осуществлено Л. Маслоу. По теории А. Маслоу все потребности располагаются в виде строгой иерархической структуры. Потребности нижних уровней требуют удовлетворения и, следовательно, влияют на поведение человека прежде, чем на мотивации начнут сказываться потребности более высоких уровней. В каждый конкретный момент времени человек будет стремиться к удовлетворению той потребности, которая для него является более важной или сильной. Удовлетворение потребностей более низкого уровня предопределяет в свою очередь активизацию потребностей следующего уровня. Любая неудовлетворенная нужда может мотивировать поведение, а доминирующая нужда - есть основной мотив поведения. Когда удовлетворены низшие потребности, то становятся доминантными высшие.

Таким образом, появление мотивов, то есть активизация и осознание определенной группы потребностей, согласно А. Маслоу, обусловлено удовлетворением потребностей нижнего порядка. Назвать это удовлетворение причиной, импульсом, а значит и мотивом, который побуждает человека к осуществлению деятельности по устранению потребностей более высокого порядка, по крайней мере, неправомерно. То, что приводит к активизации потребностей более высокого порядка, не является их причиной и, следовательно, мотивом, а выступает лишь в качестве условия, фактора появления нового мотива [74, с. 121].

Во второй половине XX века появились мотивационные концепции Дж. Роттера, Г. Келли, X. Хекхаузена, Дж. Аткинсона, Д. Макклеланда, для которых характерным является признание ведущей роли сознания в детерминации поведения человека. Принятие человеком решений в мотивационных концепциях к настоящему времени становится центральным моментом многих исследований, посвященных этой проблеме, и принимается в качестве исходного положения в данной работе.

Немаловажное значение в принятии решения о выборе направлений удовлетворения потребностей отводится присущим индивиду интересам, актуальность исследования которых в настоящее время все более возрастает. Это, в частности, связано с тем, что вытеснение преимущественно административных методов руководства экономическими означает переход к управлению интересами и через интересы. Если человек работает плохо, то это еще не означает, что он недостаточно «замотивирован», что он не стремится работать лучше. Причиной могут быть неприемлемые условия труда. Побуждение человека к более эффективной работе со стороны, например, управляющего органа в такой ситуации ни к чему не приведет. Здесь требуются усилия, связанные с созданием и улучшением условий деятельности, которые позволят работнику наиболее полно реализовать свои способности и обеспечить достижение стоящих пред ним целей.

Соотношению категорий "потребность", "интерес", "стимул", "мотив" уделяют внимание многие авторы. Приведем цитату из работы В.А. Вайсбурда [66, с.10-11]: "Осознанная человеком потребность приобретает форму интереса - стремления каким-то путем удовлетворить потребность. Это стремление побуждает человека к определенным действиям. Внутреннее побуждение к активности и деятельности, направленной на удовлетворение потребностей, называют мотивом, а процесс формирования таких побуждений - мотивацией. Побуждение к активности и определенной деятельности может носить и внешний по отношению к субъекту характер. В этом случае оно называется стимулом, а процесс создания условий, побуждающих индивидов действовать определенным образом - стимулированием."

Такая трактовка согласуется с классической концепцией А. Маслоу, согласно которой потребности побуждают человека к действиям, если они не удовлетворены, а удовлетворенные потребности больше не мотивируют людей [74]. Однако следует заметить, что удовлетворенные потребности не исчезают, а продолжают оставаться внутри человека, требуя удовлетворения и, в дальнейшем и, тем самым, повторения того поведения, которое привело к их удовлетворению в предыдущем случае.

Стремление к повторению своего поведения, ведущему к удовлетворению потребностей все же связано у человека с поиском более оптимального способа действий, позволяющего с меньшими затратами сил и энергии достичь большого результата.

На основе общественного разделения труда авторы предлагают модель стимулирования персонала и процесс мотивации через потребности в благах.

Главными активаторами мотивации являются:

- рабочее место (включающие гигиенические нормы, наличие системы питания, дизайн помещения, удобства, чистота);

- вознаграждение: оплата труда и другие виды выплат, дни отдыха, любые дополнительные выгоды (транспорт, связь и др.), система медицинского обслуживания, система социального обеспечения;

- безопасность: принадлежность, причастность, уважение, одобрение, стиль управления, отношения с окружающими, отношение к работникам в организации.

Наиболее важными мотиваторами принято считать:

- личное развитие: ответственность, склонность к экспериментам, накопление опыта, возможности к обучению, восприимчивость к обратной связи;

- чувство причастности: доступ к информации, консультации, участие в принятии решений, разработке стратегий, наличие эффективных коммуникаций, возможность представлять компанию;

интерес и вызов: интересные проекты, развившетций опыт, большая и возрастающая ответственность, перспективные цели, заметное продвижение к цели.

Модели мотивации должны быть, такими чтобы сбалансировать все факторы названных групп - именно в этом случае возникает чувство удовлетворенности работой и преданность организации. Остановимся на главных: модель потребностей Маслоу, модель Врума, модель Макклеланда-Аткинсона, теория справедливости Адамса, двухфакторная модель Герцберга, модель Портера-Лоуфера, рассмотрим несколько моделей, разработанных российскими учеными.

Модели в графическом виде приведены в Приложении 1. Рассматривая каждую в отдельности, можно сделать вывод:

1. Известная всем модель мотивации Маслоу [74, с. 129]. Состоит из пяти основных категорий потребностей, которые разделены на две группы: первичные и вторичные. Первичные - физиологические потребности в безопасности и уверенности в будущем. Вторичные: социальные потребности, выше - потребность в признании, и, наконец - потребность в самореализации. Закономерность модели Маслоу: прежде чем потребность более высокого уровня будет удовлетворена, должны быть удовлетворены потребности низших уровней. Методика применения модели состоит в тщательном наблюдении за работником с целью определения его психологического портрета. Затем выделяются его основные (активизированные) потребности, и для их достижения работнику предлагается должность, заработок, который при максимальном приложении усилий позволит эту потребность удовлетворить, но обязательно с пользой для организации.Недостатки модели Маслоу. Иерархия потребностей в чистом виде не существует. И даже полуголодный человек нуждается и в безопасности, и в признании, и в развитии.

2. В модели В. Врума большое внимание уделяется оценке работником результатов его поведения, главное -- это степень его уверенности в том, что определенное поведение приведет к желаемому результату [75, с. 57]. В этой модели связь "затраты труда - результаты - вознаграждение". Главное -уверенность в справедливости вознаграждения, если результат удовлетворяет работодателя. Важнейшим моментом применения модели является правильно поставленная задача, возможно более четко составленный договор (контракт) - это отдельный и очень сложный аспект мотивации результатов труда и не обманутых ожиданий - справедливости. Методика применения модели: установить твердое соотношение между результатами труда и вознаграждением и внушить работнику, чего он может добиться, если будет прилагать усилия (повышать результативность и эффективность труда). Необходим постоянный контроль, четко делегированные полномочии, необходимы затраты -затраты на мотивацию. Недостатки модели Врума заключаются в слабой степени отражения способностей работника, вероятны субъективные подходы к оценкам результатов. Модель слабо используется в современном Казахстане, однако может быть использована в будущем.

3. В соответствии с моделью Макклеланда-Аткинсона человеку присущи три главные потребности: во власти, в успехе, в причастности [75, с. 26]. В чем-то модель опирается на модель Маслоу, но игнорирует первичные потребности, что делает модель применимой только в высших позиций управления организацией или ее структурных подразделений , для людей нуждающихся во власти. Использование модели наталкивается на значительные трудности, особенно в условиях динамичного развития Казахстана, где большинство трудоспособных людей связывают заработок с необходимостью удовлетворения первичных потребностей. Однако использование этой модели может помочь выявить готовность к эффективной групповой работе, возможность человека быть неформальным лидером. Люди с такими потребностями составляют, как правило, костяк организации, особенно при своевременной и адекватной мотивации.

4. Основой модели теории справедливости Адамса является положение о том, что люди, так или иначе, знают о вознаграждениях людей, работающих на тех же должностях, что и они [77, 78, с.89,98]. И если им кажется, что соотношение вознаграждения и усилий для разных людей не равны, возникает чувство несправедливости: они сразу снижают усилия в работе, снижая эффективность труда. Методика применения модели Адамса. Главное -- объяснить работнику, что его заработок напрямую зависит от его усилий и результатов труда. Не меньшее значение имеет перспективный план карьерного роста работающего, однако, главную роль модель отводит денежному вознаграждению. Модель может использоваться, особенно в государственных и бюджетных организациях. К сожалению, результаты использования модели во многом зависят от степени амбициозности работающих, следовательно, ее применение затруднительно для лиц с высокими комлетентностными характеристиками.

5. Специфика двухфакторной модели Герцберга состоит в повышенном внимании к простому выбору - устраивают или не устраивают условия работы и ее оплата работающих [79,80, с. 35,63]. В составе факторов: политика фирмы, условия работы, заработок, межличностные отношения с коллегами, степень контроля за работой, все, что характеризует так называемые гигиенические факторы. Методика применения модели. Составляется перечень факторов, и определяются предпочтения работающих, далее разрабатывается система мотивации в соответствии с выявленными предпочтениями. Главным недостатком модели является очень слабая связь между удовлетворенностью и производительностью, кроме того приходится разрабатывать сразу две группы факторов - для определения предпочтений - велики затраты на мотивацию.

6. Модель Портера-Лоулера является комплексной, т.к. объединяет все элементы системы: восприятие, затраченные усилия, полученный результат, степень удовлетворения [81, с.89]. Изучение модели показывает, что в ней реализуются все значимые взаимосвязи:

- результат зависит от затраченных сил (усилий), от способностей работника, его характера и осознанной роли в процессе коллективного труда;

- уровень приложенных усилий определяется ценностью вознаграждения и силой уверенности в том, что при определенных усилиях вознаграждение обязательно будет получено;

- потребности удовлетворяются путем вознаграждения, полученного за достигнутые результаты.

Модель Портера-Лоулера признана на Западе лучшей основой для понимания процесса мотивации и составления ее программы.

Основные проблемы при применении рассматриваемой модели:

- сложности в определении ценности вознаграждения для разных работников;

- сложности с составлением психологического портрета работающих (эта трудность присуща процессу мотивации по любой модели);

- для организаций в Казахстане главной сложностью являются равнодушие многих работников к незначительным вознаграждениям и невозможность выплачивать большие - из-за финансовых трудностей.

Таким образом, изучение моделей, созданных зарубежными учеными показывают, что при применении каждой из них имеются те или иные трудности, зачастую связанные с экономикой и менталитетом населения в Республике Казахстан.

4.3 Оплата труда основанная на теории эффективной контрактации в области трудовых отношений

При заключении контрактов с работниками организация стремится закрепить в них такие положения, которые побудили бы людей действовать в интересах организации. Однако работники имеют свои четко выраженные интересы, которые могут быть выражены при помощи функций полезности труда - люди всегда стремятся максимизировать полезность (рациональный эгоизм). В процессе заключения контрактов (трудовых соглашений) организации решают проблему - как заставить людей добросовестно трудиться, люди стремятся максимизировать полезность труда (либо минимизировать его затраты, либо максимизировать эффект, либо сделать то и другое сразу).

Согласно исследованиям Р. Нельсона и С. Уинтера для увеличения полезности работы люди действуют достаточно разумно и в значительной степени не связывая себя никакими принципами. Люди способны очень точно анализировать информацию и прогнозировать многочисленные варианты развития событий; в любых случаях люди действуют оптимальным образом. Организация, напротив, действует методом проб и ошибок, накапливая опыт.

Лауреатом Нобелевской премии в области экономики 1991 г. Робертом Коузом [82] было показано, что эффективным является всегда такое решение проблемы, которое максимизирует общую стоимость субъекта и объекта управления.

Если бы не было психологических барьеров, невероятного числа ситуаций, возникающих в процессе реализации соглашений, в принципе решением проблемы мотивации мог бы быть идеально разработанный контракт. Он точно определял бы, что надлежит делать каждой из сторон при всех возможных обстоятельствах и устанавливал бы такое распределение издержек и выгод (включая случаи нарушений условий контракта), что каждая из сторон считала бы соблюдение условий контракта оптимальным вариантом. Однако, при ближайшем рассмотрении оказывается, что создание такого контракта невозможно, а следовательно именно из-за этого и возникают все известные проблемы мотивации и контрактации.

Первая проблема связана с эгоизмом людей, включая и нарушение условий контракта. В западной литературе такое поведение называют оппортунистическим. Боязнь оппортунизма снижает доверие сторон друг к другу.

Вторая проблема заключается в том, что одна из сторон владеет некой частной информацией, которая недоступна второй стороне. Причем обе стороны всегда подразумевают, что такая информация обязательно есть. Например, врач утверждает, что он очень добросовестный и с большим сочувствием относится к больным. Правдивость утверждения станет очевидной лишь после подписания контракта. А до этого времени любые утверждения встречаются с подозрением. Безусловно, наличие частной информации снижает эффективность контрактации. Сам источник этой неэффективности назван в литературе ухудшающим отбором. Обе названные проблемы создают третью - проблему субъективного риска, которая ограничивает круг контрактов, которые могут быть заключены.

При найме работников организация заинтересована в правильной оценке их качеств (компетентности), однако не доверяет на 100% информации нанимаемого работника. В то же время доступность этой информации была бы полезной и организации. Конечно, иногда наниматель проводит некоторые исследования (анкетирование, тестирование и даже детектор лжи), однако они связаны с издержками, причем не только материальными. Заинтересованность обеих сторон во владении частной предконтрактной информации приводит к созданию определенной стратегии, которую в настоящее время чаще всего называют сигнализацией и просвечиванием. Сигнализация исходит от сторон, обладающих частной информацией -эта сторона начинает действовать таким образом, что ее поведение при правильной его интерпретации раскрывает содержание этой информации. Один из примеров сигнализации - это документ об образовании, который показывает, что его обладатель имеет определенную компетентность, а, следовательно, может претендовать на определенную должность с соответствующим вознаграждением. Даже проявленное намерение получить образование может свидетельствовать (сигнализировать) о возможностях человека получить определенную квалификацию, а, следовательно, затем и компетентность, необходимую для продвижения по карьерной лестнице. Важным условием распознавания более компетентных работников является невозможность получения того же образования другими претендентами на должность. Это требование самоотбора. Требование самоотбора обеспечивает достоверность сигнала: его подают только компетентные работники .

Таким образом, намерение получить образование, - повысить свои компетентностные характеристики является весомым сигналом по крайней мере двух порядков: работник не боится затрат (денег и труда) на получение образования и имеет личные качества для работы, требующей большей компетентности. Метод сигнализации широко используют и организации (реклама и гарантии - как сигнал высокого качества услуг, понижение цен - как сигнал о высокой эффективности организации, выплаты высоких дивидендов - как сигнал о прочном положении организации).

Следующим по значимости действием, играющим существенную роль для повышения эффективности контрактации, является просвечивание. Просвечивание - это действие стороны, не обладающей частной информацией для получения косвенной информации, позволяющей судить о намерениях другой стороны. Например, организация хотела бы знать намерения нанимаемого работника: хочет ли он долго работать в организации или под влиянием супергибкости в первый же кризисный для организации момент уйдет, да еще к конкуренту? При просвечивании организация в какой-то степени получает представление и о частной информации работника.

Рассмотрим взаимосвязь между стажем (временем работы в данной организации) и заработной платой. Исследования позволяют установить существование прямой связи производительности и эффективности труда работника от его возраста и трудового стажа. С возрастом накапливается опыт, растет не только квалификация, но и компетентность - человеческий капитал, человек способен взять на себя больший объем ответственности.

Безусловно, такой работник должен получать большую заработную плату. Одним из неназванных аргументов в пользу этого положения является резкое снижение с возрастом тяги к перемене мест. Уход работника из организации (особенно если она тратит значительные средства на обучение сотрудников) всегда связан с дополнительными издержками. Поэтому для организаций значительный интерес представляет знание намерений людей относительно длительности работы именно в ней. На помощь организации приходит метод просвечивания: работнику предлагается меню из трудовых договоров (контрактов), включающих в себя разные условия оплаты и стимулирования труда, мотивации качества труда. Один из видов контракта основан на неуклонном повышении заработной платы с ростом стажа: сначала работнику предлагается относительно невысокая заработная плата, затем по мере ее роста она через несколько лет значительно превысит средний уровень. Выбор именно этого контракта и позволит "просветить" намерения работать долго именно в этой организации. Заметим, что для эффективного результата по отбору работников и просвечивания их намерений первоначально предлагаемая заработная плата должна быть заметно ниже среднего уровня.

Метод просвечивания пригоден и при использовании мотивации производительности, т.е. организация оплаты труда по прогрессивной шкале. Работнику также предлагается выбор из нескольких видов контрактов: в одном случае заработная плата не зависит от производительности ЗП на рисунке 42. При выборе контракта, где прописано, что заработная плата будет зависеть от показателей эффективности или от результата и, обладая частной информацией об уровне собственной производительности (> 3i), работник выберет контракт с прогрессивной шкалой заработка для его максимизации. В то же время эти условия оттолкнут от названного вида контракта тех, кто не уверен, что их продуктивность может превысить уровень Э1. Другой контракт предлагает фиксированную величину ставки ЗП2 вероятно этот вид контракта выберет работник не уверенный в собственной результативности. Увязка оплаты труда с производительностью создает стимулы ее увеличения, в основе этого лежит отбор сотрудников способных к высокой производительности методом просвечивания. (

Рисунок 42 - Производительность (эффективность труда)

Одной из проблем контрактации является проблема возникновения субъективного риска, который появляется в том случае, когда лицо, принимающее решение лишено важной информации. Термин "субъективный риск" впервые появился в связи с исследованием проблем страхования и изучения поведения застрахованных лиц: всегда люди вели себя таким образом, что увеличивали риски страховщиков.

Проблемы субъективного риска возникают в любой ситуации, когда одна из сторон в предконтрактной ситуации (это может быть поставщик, потребитель, работодатель, исполнитель, страхователь, врач, механик и т.д.) предоставляет информацию, которая трудно или вообще не проверяется или не контролируется. Эти ситуации характерны как для рыночных, так и для других форм организаций.

Так, некоторые врачи в попытке защитить себя от исков по поводу неправильных диагнозов и лечения практикуют всеобъемлющий анализ состояния больного, для чего направляют его на многочисленные (зачастую лишние и небезопасные для здоровья и к тому же болезненные) обследования.

Существует масса видов нарушений контрактов и в сфере трудовых отношений. В служебное время работники могут обдумывать личные проекты, готовиться к экзаменам в вузах, "заболевать" в период охоты; руководители - преувеличивать сложность своих обязанностей, чтобы сделать достигнутые результаты более впечатляющими. Высшие руководители акционерных обществ могут стремиться получить максимальные сиюминутные результаты - для повышения заработных плат и премий, хотя это может отрицательно сказаться на будущих прибылях и на положении акционеров. Врач, требующий многочисленных исследований (анализов) получает выгоду в форме уменьшения вероятности иска с жалобой на неправильное лечение, тем более, что оплачивает все анализы или страховая компания или пациент, не считая жертв со стороны пациента в виде канители со сдачей анализов, потерянного времени и перенесенной боли.

Во всех перечисленных случаях просматриваются трудности контроля: начальник не знает, о чем думает подчиненный, пациент не в состоянии определить степень необходимости тех или иных анализов для точности диагноза и результативности лечения. Все эти примеры - образцы отношений между поручителем и исполнителем: врач является исполнителем для пациентов, любой работник -- для своей организации, исполнительный директор - для владельцев организации.

Доказательством важности субъективного риска в отношениях между работодателем и работником служит тактика заключения организациями со своими работниками стимулирующих контрактов, предусматривающих оплату за результаты труда. При этом стимулируются не сами усилия работников (которые трудно измерить), а их представители, которые можно измерить: количество сделанной продукции, количество привлеченных клиентов, количество вылеченных больных и т.д,

Таким образом, изучение проблемы субъективного риска показывает, что существуют, по крайней мере, три условия для ее проявления:

- потенциальное расхождение интересов между сторонами;

- существование базы для взаимовыгодного сотрудничества;

- трудности, связанные с проверкой выполнения достигнутого соглашения.

Все это делает затруднительным заключение эффективных контрактов. Но, именно исходя из перечисленных выше условий, способы решения проблем субъективного риска при контрактации весьма актуальны.

Безусловно, главным путем является мониторинг, но зачастую, как уже упоминалось ранее, он невозможен или требует значительных издержек. К сожалению, идеально точная- связь между усилиями работников и наблюдаемыми конечными результатами является редкостью.

Как быть со стимулирующей оплатой труда? Опытные данные показывают, что человек интуитивно избегает рисков и в большинстве случаев предпочитает меньший, но гарантированный доход . Риски, созданные контрактами, означают для работников дополнительные издержки. Следовательно, рисковый доход понижает их благосостояние по сравнению с гарантированным доходом, поэтому для того, чтобы человек рискнул ему надо предложить еще более высокую среднюю оплату. Очевидно, что со стороны работодателя этот дополнительный доход работника является издержками использования стимулирующей оплаты труда. Если стимулирующая система эффективна и приводит к росту прибыли, часть се достается работникам - часть собственникам . Если же результаты падают, в первую очередь снижается доля работающих.

Основная идея стимулирующих контрактов заключается в том, чтобы достигнуть совпадения цели: необходимо заставить работников действовать так, как хотелось бы работодателю, как выгодно организации в целом. В основном система стимулирования базируется на увязке заработка работников с результатом работы организации. Однако поведение можно моделировать и при помощи структуризации работы, программ вовлечения работников в жизнь организации, в т.ч. в принятие управленческих решений, обеспечении лучших условий труда, необязательность полного рабочего дня - все эти меры уменьшают тяготы труда, т.е. снижают издержки работ пиков.

Один из вариантов повышения общей эффективности контрактации - это применение таких методов как залог и обязательный уход работника на пенсию в оговоренный год. Залог может и не носить характер заранее отданных организации денег -- это может быть обязательство вернуть деньги, затраченные на обучение работника. Во-первых, этот метод удержит работников, желающих получить дорогостоящее обучение и имеющих намерение уйти из организации; во-вторых, позволит просветить эти намерения. По поводу ухода на пенсию: система для максимизации общей эффективности должна регулировать скорость нарастания заработной платы с ростом стажа (угол наклона кривой) таким образом, чтобы к моменту наступления пенсионного возраста предельный продукт, на который способен работник (с учетом его опыта, надежности и т.д.) стал равен предельным издержкам - приросту его заработной платы в связи со стажем. При известном сроке наступления пенсионного возраста расчет скорости роста зарплаты "за выслугу лет" легко определяется (трудности есть лишь в оценке предельного продукта). В этой схеме можно ожидать оппортунизма со стороны организаций: они могут начать увольнять старших по возрасту сотрудников при достижении равенства прироста их заработной платы и их же текущей продуктивности. В развитых странах сдерживающим фактором в этой ситуации является снижение авторитета и имиджа организации. Использование меню контрактов предполагает создание обосновывающих нормативных таблиц, положений и др.

Таким образом, исследование современных взглядов на результативность и эффективность деятельности организаций (в т.ч. медицинских) показывает, что необходим стратегический подход к определению целей организации и трансформация задач по их достижению в показатели деятельности отдельных подразделений в настоящее время. Главным результатом деятельности современного МО должно стать выполнение показателей общенациональных программ в здравоохранении и удовлетворенность клиентов в связи с повышением качества медицинских услуг.

Первостепенная роль живого труда в достижении высоких результатов качества медицинских услуг требует разработки и использования действенных систем стимулирования персонала в составе современных моделей мотивации. Анализ существующих моделей мотивации показал "плюсы" и "минусы" каждой, и необходимость разработки специальной модели мотивации высококвалифицированных работников МО, на основе исследования их психологических портретов и мотивационных предпочтений.

В целях создания эффективной модели мотивации необходимо исследование современного состояния экономики объекта исследования и систем оплаты труда в МО.

Изучение теории эффективной контрактации в области трудовых отношений свидетельствует о высокой степени ее разработанности и важности применения контрактов для повышения качества товаров и услуг и результативности организации в целом. Поэтому создание действенной стимулирующей системы оплаты труда должно быть подкреплено заключением стимулирующих контрактов (трудовых соглашений) врачей с МО, в которых отражены как поощрительные, так и порицательные условия оплаты труда и его качества.

Начальным этапом на уровне МО является определение миссии организации и создание стратегической карты, включающей главные составляющие ССП: клиентскую, внутренних процессов и развития персонала (исследовательская и образовательная составляющая). Вариант стратегической карты МО показан на Рисунок 43.

Важным моментом составления стратегических карт является привлечение к их созданию руководителей всех подразделений, а к разработке составляющей внутренних процессов - абсолютно всего персонала

Рисунок 43 - Стратегическая карта МО

Рассмотрим анализ существующей системы оплаты труда в здравоохранении РК на текущий период.

Основная функция здравоохранения отражена в названии отрасли - сохранение и улучшение здоровья населения, повышение качества его жизни. Именно поэтому в экономике страны отрасль занимает заметное место, особенно среди отраслей, финансируемых из бюджета. Не следует сбрасывать со счета значение отрасли в части развития важнейшего для населения вида услуг, которыми оно пользуется с момента рождения до момента смерти.

Здравоохранение, оставаясь отраслью наиболее стабильной в части обеспечения населения новыми рабочими местами, остается отраслью, представляющей самые низкие социальные гарантии своим работникам, отраслью, в которой до сих пор сохраняются очень низкие заработки у работников.

В промышленности, строительстве, транспорте ежемесячная заработная плата достигает 120-150% от средней заработной платы по стране в целом, бюджетная сфера находится на противоположном полюсе. По данным статистического исследования РК, за последние годы ситуация меняется очень медленно и тенденция сохраняется. В здравоохранении среднемесячная заработная плата находится на уровне 60-70% от средней по народному хозяйству. Другими словами, заработная плата в здравоохранении в 1,5-2 раза ниже, чем по народному хозяйству и, тем более, по ведущим отраслям.

Таким образом, заработная плата в здравоохранении, устойчиво отстает от других отраслей народного хозяйства. Эти диспропорции объясняются некоторыми авторами [83] сырьевой ориентацией экспорта, конъюнктурой мирового рынка и экономической политикой государства. На взгляд автора, диспропорция в оплате труда объясняется государственной политикой и советскими традициями XX века, когда люди высококвалифицированного труда получали всегда меньше, чем работающие в производственной сфере, в материальном производстве. Такое положение трудно оправдать, тем более что в развитых странах уровень заработной платы в здравоохранении опережает на 20-30% заработную плату в целом по экономике. По данным Гаврилова В.А. [84] уровень оплаты труда врачей превышает среднюю оплату по стране от 1,65 раз в Швеции до 6,02 в Германии и в 7,21 в США.

В период реализации национальных проектов в социальной сфере не принято говорить о бедственном положении медицинских работников.

В настоящее время в нашей стране оценивается не трудовой потенциал работника и стоимость воспроизводства рабочей силы, а, прежде всего, результаты, полученные от деятельности, не всегда имеющей трудовую основу, не связанной с производительностью труда и результативностью работы организации в целом.

Для здравоохранения отставание от других отраслей усугубляется тем, что высшее медицинское обрачование отличается более высоким качеством (отсутствие заочных форм обучения), большей продолжительностью обучения, большой долей практик в процессе образования, наличием интернатуры. В период обучения студент-медик получает (и должен усвоить) минимум в 2 раза больший объем информации, чем студент-гуманитарий.

В процессе рабочего стажа врач постоянно повышает свою квалификацию. Врач имеет возможность повысить категорию по оплате труда, только имея опыт практической работы не менее 5 лет. При этом полученная категория не присваивается врачу навсегда: он обязан по истечении 5 лет пройти очередное обучение на курсах повышению квалификации и сдать серьезные экзамены. Если этого не происходит, то все присвоенные ему квалификационные категории снимаются вне зависимости от стажа работы. Кроме того, присвоенная квалификационная категория имеет силу, если врач работает по той специализации, по которой она получена.

Заработная плата врачей растет, но и экономике Казахстана последних 15 лет присуща гиперинфляция, которая съедает значимость прибавки заработной платы.

Анализ уровня заработной платы как побуждающего мотива к труду в трех клиниках г. Астаны приводится ниже. Здесь приведем лишь сопоставление заработной платы с прожиточным минимумом (см. табл.4 ).

Соотношение среднемесячной заработной платы врачей и прожиточного минимума (г.Астана) (см.табл. 4)

Таблица 4. Прожиточный минимум

Год	Прожиточный минимум (ПМ),тенге	Средняя заработная плата (ЗП), тенге
2008	12004	32000
2010	14581	70000

Приведенные данные свидетельствуют, что динамика показателя положительна, однако бедственное положение врачей не являются не для кого секретом. И эта информация - главная питательная среда.(возможно мотив поведения больных) теневой системы оплаты медицинских услуг. Все население "знает", что врачам и сестрам надо доплачивать и даже платить.

Это происходит по следующим причинам:

- желание получить медицинскую помощь более высокого качества или в большем объёме в сравнении с тем, на что можно рассчитывать при бесплатном лечении;

- стремление лечиться в тех медицинских учреждениях и у тех врачей, которые вызывают у них большее доверие;

- возможность сократить сроки ожидания обследования или госпитализации;

- возможность уменьшить расходы на лечение в сравнении с оплатой через кассу медицинского учреждения;

- желание отблагодарить за успешно проведенное лечение и др.

Безусловно, выявление основных причин распространённости неформальных способов оплаты медицинских услуг является предметом отдельного изучения.

- возможность восполнения недостатка объемов и видов медицинской помощи по отдельным профилям, получаемой в государственном (муниципальном) секторе здравоохранения;

- лучшая (в сравнении государственным/муниципальным сектором здравоохранения) организация предоставления медицинских услуг (отсутствие очередей, удобный график работы специалистов и др.);

- высокий уровень сервиса;

- возможность лечиться у высококвалифицированных специалистов и выбора врача-специалиста;

- внимательное отношение медицинского персонала МО к пациентам;

- возможность лечиться и обследоваться в хорошо оснащённых лечебно-профилактических учреждениях, в том числе уверенность в том, что обследование и лечение будет производиться на современном оборудовании с использованием современных медицинских технологий.

Среди проблем в сфере оказания медицинской помощи пациенты на первое место ставят высокую стоимость лекарственных средств.

Таким образом, в настоящее время уровень качества медицинской помощи, оказываемой населению, невысокий: необеспеченности прав пациентов отмечается увеличение расходов населения на медицинскую, в том числе и лекарственную, помощь.

Важным аргументом в пользу внимания к МО с бюджетным финансированием является тот факт, что платные (частные) медицинские организации оказывают, как правило, несложные, отработанные медицинские процедуры. Государственным МО порой приходится "долечивать" и даже спасать пациентов, получивших ранее медицинскую помошь в частных клиниках. Об этом постоянно говорят врачи крупных МО. В этой связи, странной выглядит неразвитость системы стимулирования и мотивации в государственных МО, тем более актуальной представляется системная деятельность организаторов здравоохранения по осознанию и развитию стимулирующей функции заработной платы медицинских работников.

Стимулирующая роль оплаты труда во многом зависит от следующих факторов:

- уровень минимального размера оплаты труда (МРОТ);

- несовершенство ETC, в частности в здравоохранении система ETC уравнивает работы разной сложности, меры ответственности и качества труда;

- оптимальное соотношение основной части оплаты труда и премиальной;

- учет качества оказываемых услуг, удовлетворенности клиентов.

Стимулирующая роль заработной платы, при прочих равных условиях, выше, когда ее постоянная часть играет главенствующую роль в оплате труда. Исследования, проведенные в МО г. Астаны показали, что на уровень и дифференциацию оплаты труда в большей степени влияет объем дополнительных услуг, чем объемы услуг, оказываемых по основной деятельности МО. В МО, где высок объем платных услуг, доля основной части оплаты труда ниже 50%, против 60-70% в МО, где объем платных услуг невелик. При этом отмечается, что чем ниже категория работника, тем выше доля основной заработной платы. Как правило, премии по платным услугам выплачиваются пропорционально доходам МО от их осуществления: на премии направляется от 25 до 35% дохода. Для установления размеров выплат за счет платных услуг помимо учета количества выполненных работ практически не используются никакие показатели, характеризующие эффективность работы медицинского персонала и качество медицинской помощи, для медицинских работников отсутствует какая-либо приоритетность в оценке качества труда при оказании платных услуг.

Подобные результаты получены Г.С. Шестаковьм и Н.С. Ноздриной при исследовании оплаты труда медицинских работников: "Сегодня повременная форма оплаты труда медицинского персонала основана на учете единственного показателя -- рабочего времени. Заработная плата не зависит от качественных показателен его деятельности" [85]. Другими словами, утверждают авторы, основная часть заработной платы определяется выполненным объемом работы (временем в т.ч.), дополнительная оплата - сверхнормативным объемом работ.

Положение усложняется тем, что Номенклатура специальностей специалистов с высшим медицинским образованием насчитывает более 100 наименований . При этом у каждой специальности существуют более узкие специализации. Такое количество специальностей и широкий диапазон отличий в функциональных обязанностях затрудняет нормирование труда, разработку методик измерения объемов выполняемой работы для дифференцированной оплаты труда врачебного персонала. Таким образом, в настоящее время занижен уровень оплаты труда всех медицинских работников, на "нет" сведена стимулирующая роль оплаты труда, господствует уравниловка, субъективизм при назначении премий, недовольство при делении средств.

Разнообразие специальностей и специализаций делает невозможным создание единой системы оплаты труда врачей.

Однако низкая степень удовлетворенности клиентов качеством медицинской помощи делает актуальным поиск путей к его повышению, в том числе и за счет стимулирующих форм оплаты труда.

Большинство авторов [85,86] ссылаются на заключение стимулирующих контрактов (трудовых соглашений), где бы были четко прописаны и показатели работы врача и условия оплаты его труда, соответствующие полученным результатам. По данным Н.И. Гребенщиковой на вопрос "хотели бы Вы работать по контракту?" - "Да" ответили 42% опрошенных [87].

Говоря о качестве медицинской помощи нельзя обойти теорию всеобщего качества и ее основателей. Краткая характеристика философии качества Деминга, Джурана, Кросби и принципов всеобщего качества [по 88] (см. приложении 2.)

Деминг не дал ни одного определения качества. Джуран считал, что сотрудники, действующие в организации, говорят на разных языках в зависимости от их статуса и единственным общим языком должна быть статистика (отклонений). Кросби определил качество как "соответствие требованиям, а не элегантность" [89]: проблема качества по Кросби - это проблема несоответствия (отклонения от требований).

Всецело разделяя мнение Кросби, обратимся к официальному определению качества медицинской помощи, данному в "Концепции государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению РК": качество медицинской помощи (КМП) - совокупность характеристик подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии.

ПОК (Проект Обеспечения Качества (QAP), финансируемый Агентством США по международному развитию) установил, что качество в системе медицинской помощи должно определяться тем, насколько хорошо она оказывается в восьми различных областях: профессиональная компетентность, доступность, эффективность, межличностные отношения, результативность, непрерывность, безопасность и комфорт.

1. Профессиональная компетентность - это интегральная характеристика работника, представленная комплексом способностей, навыков и умений, мотивов, реализуемых в процессе деятельности, демонстрируемая в поведении, позволяющая эффективно предоставлять медицинские услуги, а также решать текущие и перспективные профессиональные задачи.

2. Доступность медицинской помощи: степень, в которой медицинская помощь может беспрепятственно при возникновении необходимости предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов.

3. Результативность: степень, в которой лечение пациента приводит к улучшению его состояния или к желаемому результату.

4. Межличностные отношения: фактор межличностных отношений относится к качеству взаимодействия между представителями медицинской организации и потребителями, руководством МО и непосредственными исполнителями медицинской помощи, медицинскими работниками и местными жителями.

5. Эффективность - это постоянно существующее напряжение между потребностью в обслуживании и существующими ресурсами оказания помощи. ПОК определяет эффективность как предоставление оптимальной медицинской помощи населению, т.е., объем медицинской помощи, достижимый пои используемых ресурсах.

6. Непрерывность: степень, в которой пациент получает необходимое медицинское обслуживание без перерывов, остановок или излишних повторений диагностических или лечебных процедур.

7. Безопасность: степень, в которой система медицинской помощи снижает риск повреждений, инфицирования, вредных побочных явлений или иного ущерба, наносимого в процессе оказания медицинской помощи.

8. Комфортность: относится к тем характеристикам медицинского обслуживания, которые непосредственно не относятся к клинической эффективности, но которые могут положительно повлиять на удовлетворенность пациента качеством обслуживания. Комфортность определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства пациента.

Немаловажный вопрос: как определить потребности пациента, где и кем они определены?

Стандарты помогают измерять качество, предоставляя основу для информационной системы, которая включает мониторинг и оценку качества медицинской помощи. Чтобы сделать это, стандарты должны включать описание того уровня качества, который предполагается достигнуть.

Чтобы быть полезным, стандарт должен быть обоснованным, реалистичным, надежным и ясно определенным.

Стандарты могут существовать в форме стандартов деятельности, спецификаций, протоколов, административно-управленческих процедур и стандартных рабочий процедур. В целом, спецификации и структурные стандарты соотносятся с исходными вложениями системы. Протоколы, управленческие и рабочие процедуры представляют стандарты процессов. Стандарты деятельности -- это, прежде всего, формулировка конечной отдачи для медицинской помощи и обслуживающего персонала.

В некоторых программах разработка клинических протоколов включает просто рассмотрение существующих протоколов и стандартных рабочих процедур на предмет обновления. В других программах важно добиться консенсуса среди экспертов в смысле следования тому или иному протоколу. В некоторых случаях бывает необходимо создать новые протоколы, при этом можно использовать имеющиеся источники.

Медработники всех уровней должны принимать участие в разработке протоколов. Так как медработники на месте часто понимают местные условия лучше, чем руководящие работники на высоком уровне, разработанные в результате совместной работы протоколы более эффективны и верны. Также участие персонала приводит к более эффективному повышению качества, поскольку медработники в этом случае внедряют протоколы, которые сами же разработали. Наконец, будучи вовлеченным в обсуждение самого понятия качества, персонал лучше понимает и воспринимает деятельность по обеспечению качества.

Современные подходы к стандартизации предполагают наличие не только международных, национальных, но и отраслевых, научно-технических и стандартов профессиональных обществ, а также локальных, или стандартов организации. Передовой зарубежный и отечественный опыт стандартизации требовании к медицинским и иным услугам в медицинском учреждении доказывает, что такого рода нетрадиционная стандартизация принципиально возможна, социально и экономически необходима для четкого правового регулирования большого комплекса довольно сложных взаимоотношений между клиентом и медицинским учреждением, организациями, в том числе с медицинскими страховыми компаниями [91]. В стандартах на основные процессы по оказанию медицинских услуг регламентируются требования к диагностическим и лечебным медицинским услугам. Это требования по их безопасности для жизни, здоровья пациентов и медицинского персонала, окружающей среды, методики оценки эффективности выполнения процедур (манипуляций), а также устанавливать порядок осуществления контроля над объемами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг [92].

...