Судебная психиатрия

Криминальные действия, совершенные в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т. п. Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, «странном» внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения -- больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.

Вместе с тем необходимо помнить о различных вариантах сумеречных состояний, в том числе с небольшой глубиной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой ориентировке и поверхностному контакту с окружающими, а также о возможности психогенной окраски болезненных (галлюцинаторно-бредовых) переживаний. Иногда больные в сумеречном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которыми ранее были в конфликте. При мерцающем альтернирующем изменении сознания с периодами некоторого просветления одни свидетели могут отмечать неправильности в поведении больного, а другие -- нет.

В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы не вынести ошибочного заключения о вменяемости. Отдельные поверхностные признаки могут создавать ложное впечатление о достаточной ориентированности обследуемого, целенаправленности его действий и понимании ситуации.

Амнезия при судебно-психиатрической экспертизе является только дополнительным критерием, учитываемым в сопоставлении с другими данными, так как ссылку на запамятова-ние своих действий обследуемые часто используют в защитных целях. Однако необходимо иметь в виду возможность ретардированной (запаздывающей) амнезии. В этих случаях на первых допросах обследуемый сообщает о бывших у него болезненных расстройствах, а впоследствии не помнит не только о них, но иногда и о самих допросах. Возможно также последующее припоминание болезненных расстройств в отличие от ближайшего периода после содеянного, когда отмечалась его полная амнезия; это связано с медленным улучшением состояния больного, в частности с постепенным полным прояснением сознания. Данное обстоятельство не свидетельствует против болезненного состояния в момент правонарушения. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении сознания, больные невменяемы.

Обследуемый Ш., 35 лет, разнорабочий, обвиняется в убийстве тещи и тестя и нанесении телесных повреждений жене.

Из анамнеза: с 11 лет Ш. страдает большими судорожными припадками, возникающими ежемесячно, иногда по нескольку раз в день. За 4 года до совершения правонарушения Ш. помещали в психиатрическую больницу в связи с неправильным поведением после припадков: бесцельно бегал, пытался совершить половой акт с коровой, говорил, что пища отравлена, что правление колхоза собралось, чтобы его отравить, залезал на крышу и кричал: «Спасайте!»

Указанные состояния врачи расценивали как сумеречные. Последние 2 года Ш. злоупотреблял алкоголем; стал более раздражительным, возбудимым. В состоянии опьянения бывал особенно придирчивым и назойливым, в связи с чем родственники его часто связывали. Впоследствии о своем поведении не помнил.

В день правонарушения около 9 часов утра выпил 200 г вина, работал по хозяйству. В 14 часов за обедом выпил еще 100 г вина, некоторое время спокойно разговаривал, затем вдруг помрачнел, начал придираться к жене. После замечания тещи о его пьянстве бросил в нее тарелку, начал браниться, разорвал платье на жене. Родственники его связали и уложили в летней кухне. Он успокоился и уснул. Около 17 часов Ш. самостоятельно развязал опутывавшие его веревки, порезал ножом перину и подушку. Вскоре в кухню вошла жена. Неожиданно Ш. молча нанес ей два удара ножом в спину и шею и выбежал вслед за ней из кухни. На улице подбежал к теще, несколько раз ударил ее ножом, та упала. На подбежавшего к нему соседа Ш. тоже замахнулся ножом.

На обращение к нему и попытку успокоить Ш. не реагировал; «вид у него был страшный». Соседу удалось отобрать у него нож. Тогда Ш. побежал домой, схватил в летней кухне другой нож и быстрыми шагами направился в соседний дом. Здесь спросил, где его жена, и опять побежал на улицу. Там подбежал к лежавшей на земле раненой теще и, несмотря на ее мольбы не убивать ее, нанес еще несколько ударов ножом. Оказавшегося рядом тестя тоже ударил несколько раз ножом в грудь и живот, а когда тот упал, перевернул его вверх лицом и перерезал ему шею. Затем, сидя верхом на трупе, продолжал наносить ему удары. Ш. едва оторвали от убитого и отобрали нож. Ш. вернулся к себе во двор, лег вниз лицом на кучу мусора и уснул. Через 50 мин после приезда участкового инспектора Ш. разбудили и назвали по имени. Он вскочил и бросился на инспектора. Взгляд у Ш. был блуждающий, его связали. По пути в отделение милиции Ш. молчал. В отделении милиции «как-то дико и удивленно смотрел», не понимал, где он находится. На расспросы отвечал: «Я ничего не знаю». О случившемся не помнил.

Развитие у Ш. возбуждения через некоторое время после приема алкоголя и в связи с внешним поводом (неприятное замечание), участие психогенных сосентов (направленность агрессии в основном против «обидчиков» на втором этапе возбуждения -- после сна) затрудняют квалификацию его психического состояния. Однако указанные моменты не противоречат картине спровоцированного приемом алкоголя сумеречного помрачения сознания с нарушением ориентировки и осмысления обстановки, автоматизированными действиями с бессмысленно-жестокой агрессией. Последующий глубокий сон, сменившийся оглушенностью, амнезия содеянного также подтверждают сумеречное помрачение сознания у Ц].

Заключение: Ш. страдает эпилепсией. Противоправные действия были совершены в состоянии сумеречного помрачения сознания; невменяем.

Правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории, менее часты. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения и наличии подобных состояний ранее. Иногда сами больные создают трудности в квалификации бывшего у них болезненного изменения, так как стремятся объяснить возникновение «плохого» настроения каким-либо внешним поводом. Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории. Включение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфории ведут к признанию таких больных невменяемыми.

Общественно опасные действия, хотя и значительно реже, возможны во время малых припадков, а также других кратковременных эпилептических расстройств (абсанс, амбулаторные автоматизмы и т. п.). В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутствии других лиц или в общественных местах) и др. В этих случаях больных признают невменяемыми.

Обследуемый И., 30 лет, шофер такси, обвиняется в совершении наезда на двух пешеходов.

Из анамнеза: за 2 года до этого во время ночного сна эпизодически начали возникать большие судорожные припадки, по поводу которых не лечился. В ночь перед правонарушением был развернутый припадок, сопровождавшийся прикусом языка. Утром И. приступил к работе. Через 15 мин после выезда на знакомую трассу в неосложненной обстановке без помех на дороге заехал на середину улицы и, следуя по осевой линии с неизменной скоростью 50-- 60 км/ч, не применяя торможения, сбил гражданку, которую, по показаниям свидетелей, легко можно было объехать. Проехав также по прямой еще 400 м и, продолжая движение при красном сигнале светофора, И. совершил на пешеходном переходе наезд на вторую женщину, после чего продолжал двигаться с прежней скоростью вблизи осевой линии. И. чуть не столкнулся на перекрестке с троллейбусом, водитель которого был вынужден резко затормозить.

Вскоре И. остановил машину по знаку инспектора ГАИ. Выйдя из машины, он, по показаниям свидетелей, был каким-то странным и растерянным, не мог объяснить причину повреждений на своей машине, был бледен. Спустя 2 часа при медицинском освидетельствовании у И. на языке были обнаружены следы недавнего прикуса. И. был заторможен, вял, монотонен, жаловался на головную боль, говорил тихо, замедленно, без модуляций. Проба на алкоголь отрицательная. При осмотре врачом и на последующих повторных допросах в тот же день не помнил о содеянном.

При обследовании не помнил не только о совершенных наездах, но и о последующих событиях в день правонарушения: осмотре врачом, повторном допросе следователем. О состоянии измененного сознания в моменты наездов свидетельствовала и оглушенность, наблюдавшаяся в течение нескольких часов после правонарушения. Это подтверждается фрагментарностью воспоминаний о событиях, последовавших за правонарушением.

Заключение: И. страдает эпилепсией, совершил противоправные действия в состоянии амбулаторного автоматизма с нарушением сознания (отсутствие реакции на дорожную обстановку) при сохранности автоматизированных действий (удерживал руль в одном положении); невменяем.

Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилептическими психозами должны признаваться невменяемыми, но нередко возникают определенные трудности в распознавании этих состояний. Особенно это касается случаев резидуального бреда, который к моменту экспертизы может поблекнуть и потерять свою актуальность. Решающее значение, как и при сумеречных состояниях, имеют материалы дела. Для судебно-психиатрической оценки бывают трудными и случаи паранойяльных психозов (например, сутяжные).

Если правонарушение совершено в межприступном периоде, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности. При выраженной эпилептической деградации, слабоумии больных признают невменяемыми. Так же решают вопрос о дееспособности и способности давать свидетельские показания.

Часто определение глубины эпилептических изменений психики вызывает значительные трудности. Решающее значение тогда имеют интеллектуальные расстройства и нарушение критических способностей.

Обследуемый Б., 38 лет, обвиняется в совершении хулиганских действий.

Из анамнеза: с ранних лет у Б. по нескольку раз в год наблюдались состояния измененного сознания: во время беседы иногда «начинал произносить не те слова», несколько раз оказывался в неожиданном для себя месте. Большие судорожные припадки появились в возрасте 32 лет, возникали обычно по ночам, один раз в несколько месяцев. Лечился амбулаторно противосудорожными средствами. Из-за болезни не женился, проживал вдвоем с матерью. Работал преподавателем математики в вечерней школе. За последние 6 лет сменил несколько мест работы, так как всюду замечал недружелюбное, по его мнению, отношение к себе.

По показаниям свидетелей, отличался замкнутостью, редко разговаривал с сослуживцами, праздничных вечеров не посещал, постоянно чего-то боялся. В класс Б. входил нерешительно; если получал зарплату в вечернее время, то оставлял ее у завхоза. Несколько раз на работе вел себя странно: начинал невнятно бормотать, смеялся без причины, пританцовывал, размахивал руками, взгляд был блуждающим.

Последний раз подобное состояние наблюдалось за 3 дня до правонарушения. В день правонарушения после незначительного проступка ученика внезапно сильно разволновался, начал кричать, браниться, обвинять учеников и администрацию в предвзятом к себе отношении, допустил бестактные, оскорбительные высказывания, в связи с чем был привлечен к уголовной ответственности. Дома рассказал матери, что на работе против него «опять организовали козни», хотят избавиться, специально придираются, восстанавливают против него учеников. Был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу. Стационарной экспертной комиссией был признан вменяемым.

Диагноз: эпилепсияс редкими судорожными припадками, эпизодами нарушенного сознания и нерезко выраженными изменениями личности.

При повторной экспертизе угрюм, держится в стороне от больных. Рассказал врачам, что после того, как в течение 6 лет не мог добиться желаемой работы, пришел к выводу о царящей вокруг несправедливости, писал много жалоб в различные инстанции. На последнем месте работы постоянно ожидал «каверз», избегал праздничных вечеров, «чтобы не могли обвинить в пьянстве», опасался за свою жизнь, считал, что его могут убить. Убежден, что его нарочно притесняли, умышленно создавали неблагоприятные условия для работы, чтобы он не справился со своими обязанностями и его могли бы уволить. Думает, что сослуживцы вели против него «подрывную деятельность с учениками», так как однажды ученик предложил ему решить задачу «про гвозди». Расценивает это как доказательство осведомленности учеников в том, что ему в коллективе «вставляли гвозди». Считает, что следствие ведется неправильно, свидетели на него «наговаривают», так как у директора много знакомств.

Мышление обследуемого несколько обстоятельное, речь замедленна, память снижена. Интересы сосредоточены на своем здоровье и узком круге личных потребностей. Эмоционально неустойчив, раздражителен, злопамятен. О матери отзывается холодно, привязанности ни к кому не испытывает. Критические способности снижены.

В данном случае переплелись трудные для разграничения эпилептические изменения личности (эгоцентризм, эмоциональная ригидность, недоверчивость, настороженность, злопамятность) с паранойяльными бредовыми идеями отношения, преследования, сутяжничества, болезненно искаженной интерпретацией реальных фактов со склонностью к генерализации. Сочетание указанных расстройств, сопровождаемых отсутствием к ним критики, несмотря на незначительность интеллектуально-мнестических нарушений, обусловило выраженные изменения психики.

Заключение: Б. страдает эпилепсией с выраженными изменениями личности и паранойяльным бредом; невменяем.

Истинный дефект психики нередко маскируется психогенными декомпенсациями, проявляющимися либо усилением эпилептической симптоматики (учащение и усложнение припадков, усугубление психических изменений), либо возникновением смешанных психогенно-органических состояний (сочетание истерической и органической симптоматики). В связи с временным усилением эпилептических проявлений деградация личности может казаться более глубокой, чем есть на самом деле. Возможно развитие и настоящих реактивных психозов. Симулятивное поведение также может мешать определению действительных изменений психики.

Во всех этих случаях необходимо длительное наблюдение и дифференцированное лечение (с применением антисудорожных и нейролептических средств), обязательно в стационаре. Только после сглаживания демокомпенсации или симптомов реактивного состояния можно установить истинный психический дефект больного. При этом необходимо учитывать материалы дела, медицинскую документацию о социально-трудовой адаптации больного, его способности ориентироваться в сложных ситуациях и защищать свои интересы.

Прогрессирующее течение заболевания, резистентность к терапии служат дополнительными факторами для признания больного невменяемым или направления его на принудительное лечение.

Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависимости от их психического состояния на принудительное лечение. В специализированных больницах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.

Больных можно направлять на лечение и на общих основаниях, например, при совершении нетяжелого правонарушения в кратковременном пароксизме, при редких припадках и незначительных личностных изменениях.

Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов. Для предупреждения дальнейшего развития заболевания и профилактики повторных правонарушений таким больным в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых учреждениях.

В заключении судебно-психиатрической экспертизы необходимо отметить, что больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте, около движущихся механизмов.

Глава 18

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям -- от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосудистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).

Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.

Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов -- выздоровление или развитие психоорганического синдрома.

К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже -- пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.

При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку, становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.

Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.

Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.

После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.

Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988; J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).

Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.

Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).

К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.

В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.

Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.

При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.

Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах -- на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию -- витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).

Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Психические расстройства при эндокринопатиях

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушениями гуморальной регуляции, возникают при расстройстве функции желез внутренней секреции и отличаются полиморфизмом клинических проявлений.

Механизм возникновения психических расстройств при этих заболеваниях связан с непосредственным влиянием гормональных изменений и обусловленных ими обменных, сосудистых и других расстройств. Морфологическим субстратом является энцефалопа-тия различной интенсивности и распространенности.

Особенности расстройства психики при эндокринных заболеваниях зависят от стадии развития и тяжести основного заболевания. В этом заключается закономерность связи между психическими расстройствами и нарушениями функций эндокринных желез, имеющая исключительно важное значение для диагностики.

Так, в начальном периоде эндокринного заболевания наблюдается психопатоподобный синдром (по М. Блейлеру, «эндокринный психосиндром»), для которого характерно снижение психической активности различной степени выраженности (от астении с повышенной утомляемостью и пассивностью до состояния, близкого к апатико-абулическому синдрому). Наблюдается усиление или понижение влечений и инстинктов (полового, пищевого и т. д.), неустойчивое настроение.

При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания психопатоподобный синдром трансформируется в психоорганический, при котором наблюдаются мнестико-интеллектуальные расстройства, нередко с грубыми нарушениями осмысливания и критики, эмоциональной вялостью и тупостью.

На фоне указанных синдромов обычно в связи с утяжелением эндокринного заболевания и при прогрессирующей декомпенсации функции эндокринных желез у больных могут развиваться острые или затяжные психозы. Иногда они возникают без видимых причин. Эти психозы выражаются чаще синдромами с помрачением сознания (аменция, делирий). Могут наблюдаться и психозы с доминированием депрессивного, депрессивно-параноидного синдромов, а также с шизофреноподобной симптоматикой. Со временем хаотические состояния могут повторяться.

Психозы при эндокринных заболеваниях могут проявляться практически всеми известными психопатологическими синдромами.

Лечение, профилактика психических расстройств при эндокринопапгиях. Лечение и профилактика психических расстройств при эндокринных заболеваниях аналогичны уже описанным при соматических заболеваниях.

Большуюроль в реадаптации больных может сыграть сочетание применения психотропных средств, психотерапии и заместительной гормональной терапии. Эффективность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших психические расстройства при эндокринных заболеваниях, определяется своевременностью проведения комплекса мероприятий: патогенетическое лечение, направленное на восстановление и компенсацию нарушенных функций, соблюдение необходимых сроков временной нетрудоспособности, трудовое устройство.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Психические расстройства непсихотического уровня (астенический и психопатоподобный синдромы) и нередко выраженные психоорганические проявления, наиболее часто проявляющиеся при соматических заболеваниях, не исключают возможности лица оценивать фактический характер и общественную опасность совершенных им действий и поступков и руководить ими, поэтому не исключают вменяемость.

Разнообразные психотические состояния (помрачение сознания, депрессии, бред и др.) расцениваются как состояния, исключающие вменяемость.

Аналогичные заключения даются при экспертизе в гражданском процессе испытуемых. При этом учитывается динамика психических (в том числе психотических) проявлений, в случае их регрессирования или обратного развития в старческом возрасте при осложнении другими заболеваниями (сосудистыми, пневмоционными) испытуемый признается дееспособным. На основании медицинской документации и других материалов дела могут оспариваться завещания и дарственные акты.

Социальный и клинический прогноз при соматогенных психозах и психозах у больных с эндокринными заболеваниями не может основываться только на наличии психопатологических синдромов. Вменяемость и дееспособность таких больных определяется рядом медицинских и социальных факторов: нозологической формой, тяжестью болезни, характером психотического синдрома, степенью изменений личности, эффективностью лечения, динамикой клинических расстройств. Сочетание всех факторов, индивидуальных для каждого больного, является основанием для суждения о социально-трудовой адаптации больного и экспертном заключении о его вменяемости.

Глава 19

Исключительные состояния

Исключительные состояния -- группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, обычно непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни.

К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение (отграничение патологического опьянения от простого алкогольного опьянения, имеющее большое практическое значение, см. в гл. 22), патологический аффект, сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние и реакция «короткого замыкания».

Целесообразность и клиническая оправданность выделения исключительных состояний в самостоятельную группу подтверждается практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий, поэтому обоснование самого понятия «исключительное состояние» и разработка диагностических критериев проводились применительно к правовым нормам -- к вопросам вменяемости-невменяемости.

Краткие исторические сведения

В. П. Сербский в 1894 г. отмечал, что кратковременные психотические состояния, наряду с эпилептическими эквивалентами и некоторыми другими видами расстройств сознания, соответствуют понятию «бессознательное состояние». В русском до-Революционном законодательстве оно было одним из критериев невменяемости.

С. Корсаков описывал отдельные формы, относящиеся к исключительным состояниям в современном их понимании, в рубрике «Самостоятельные быстротечные психотические состояния». В эту группу им были включены быстротечное умопомешательство, патологический аффект и патологические проявления сна. С. С. Корсаков подчеркивал общие клинические признаки, свойственные этим состояниям: внезапное начало, кратковременное течение -- «всегда в виде отдельного взрыва», возникновение подобных состояний у людей, до того не проявлявших признаков психической болезни, и отсутствие повторения в большинстве случаев.

В учебниках общей психиатрии исключительные состояния не выделяются в самостоятельную группу как не имеющие нозологического единства. Патологический аффект, сумеречные расстройства сознания и просоночные состояния рассматриваются в разделах общей психопатологии, посвященных патологии эмоциональной сферы и расстройствам сознания; патологическое опьянение -- в главе об алкоголизме; реакция «короткого замыкания» -- в главе, посвященной реактивным состояниям.

Наиболее углубленно исключительные состояния, составляющие одну из специфических особенностей судебно-психиатри-ческой клиники, изучали судебные психиатры.

Исследования способствовали разработке дифференцированных критериев отграничения указанных форм от иных кратковременных расстройств психической деятельности, а также от внешне сходных неболезненных состояний. Изучение отдельных форм позволило выявить общие и наиболее существенные признаки, присущие всей группе исключительных состояний. Творческое обобщение этих исследований и клинического опыта судебно-психиатрической экспертизы в области исключительных состояний нашло отражение во многих исследованиях. Были разработаны частные клинико-психопатологические особенности, свойственные отдельным формам исключительных состояний, а также общие закономерности, отражающие их клинико-патогенетическую сущность. Полученные данные легли в основу современной концепции об исключительных состояниях, способствуя сужению их клинических границ, что нашло отражение в экспертных заключениях.

Клинические проявления

Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа. Как подчеркивал И. Н. Введенский в 1947 г., исключительные состояния, по существу, хотя и очень кратковременные, но всегда психотические состояния. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания.

Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний. С С. Корсаков подчеркивал, что по глубине помрачения сознания, внезапности возникновения и остроте течения патологическое опьянение и патологический аффект обнаруживают сходство с приступом эпилептического психоза.

Структура нарушения сознания одинакова не при всех видах исключительных состояний. При некоторых формах патологического опьянения и патологическом аффекте отмечается глубокое помрачение сознания с двигательным возбуждением, тенденцией к немотивированным разрушительным действиям и агрессии с последующей тотальной амнезией. При других формах патологического опьянения, а также при просоночных состояниях и реакции «короткого замыкания» изменение сознания менее глубоко. В этих случаях при патологической переработке и болезненно искаженном восприятии ситуации сохраняется восприятие отдельных элементов окружающего, в том числе и отдельных словесных сигналов. Амнезия также бывает иной: при полном запамятовании реальных событий сохраняются отрывочные, «островные», воспоминания о содержании болезненных расстройств.

Исключительные состояния могут наблюдаться у практически здоровых людей. Однако в анамнезе большинства лиц, перенесших исключительное состояние, выявляются нерезкие рези-дуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения. Особенно большая роль принадлежит астении, истощающему влиянию предшествующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице.

Таким образом, предуготовленность почвы для развития исключительного состояния создается комплексом патогенных факторов. Они обусловливают изменение функционального состояния нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызывает острое психотическое состояние. В возникновении такого временного предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем, по-видимому, и объясняется чрезвычайная редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же лица.

Патологический аффект представляет собой кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами.

Проводя дифференцировку патологического аффекта с физиологическим, следует обращать особое внимание на состояние сознания и условия, при которых он возник. При первом отмечается более или менее выраженное помрачение сознания. Можно сказать, что без нарушения сознания нет патологического аффекта. R. Кrafft-Ebing, предложивший в 1897 г. термин «патологический аффект», указывал на глубокое расстройство сознания с обязательно вытекающей отсюда неясностью, отрывочностью или полной утратой воспоминаний о содеянном. В. П. Сербский и С. С. Корсаков относили патологический аффект к состояниям умоисступления и беспамятства.

В Институте судебной психиатрии им. В. П. Сербского понятие патологического аффекта получило четкое клиническое определение. В клинической картине патологического аффекта, несмотря на его чрезвычайную остроту, схематически выделяют три стадии, или фазы: первая -- подготовительная, вторая -- фаза взрыва и третья -- исходная, или заключительная.

В подготовительной фазе в связи с психотравмирующими факторами (тяжелая обида, оскорбление и др.) нарастает эмоциональное напряжение, изменяется восприятие окружающего, нарушается способность наблюдать происходящее, оценивать обстановку и осознавать свое состояние. Сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием. Все остальное не воспринимается.

Начальная фаза без резких границ переходит в следующую -- фазу взрыва. Напряженный аффект гнева или исступленной ярости мгновенно достигает кульминационной точки, сопровождается глубоким помрачением сознания с резким повышением порога восприятия и полной дезориентировкой. На высоте нарушения сознания возможны иллюзорные представления, функциональные галлюцинации, психосенсорные расстройства. Аффективный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, бессмысленной агрессией и разрушительными тенденциями. По описанию С. С. Корсакова, «аффект выливается в ряд агрессивных действий, иногда носящих характер сложных произвольных актов, совершаемых с жестокостью автомата или машины».

Обычно в этой фазе наблюдаются выраженные мимические и вегетативно-сосудистые реакции. Лицо резко краснеет или становится необычайно бледным. Черты лица искажаются, чрезмерно выразительная мимика отражает гнев и отчаяние, ярость и недоумение. Следующая за этим предельным напряжением заключительная фаза -- внезапное истощение физических и психических сил и непреодолимый глубокий сон. В некоторых случаях вместо сна возникает прострация (общая слабость, вялость, полная безучастность и безразличие к окружающему и содеянному).

Дифференциальная диагностика. Четкие клинические критерии диагностики патологического аффекта имеют особенно большое значение в связи с необходимостью его отграничения от физиологического аффекта, поскольку различные преступления, особенно против личности, нередко совершаются в состоянии душевного волнения. Наибольшие затруднения вызывает отграничение от патологического аффекта аффективных реакций, свойственных лицам с остаточными явлениями органического поражения центральной нервной системы, психопатическим личностям возбудимого и истерического круга. При отграничении этих состояний следует помнить, что патологический аффект как психотическое состояние качественно отличается от внешне сходных аффективных реакций. Основным клиническим отличием патологического аффекта служит нарушение сознания с отрывом от действительности, искаженным ее восприятием, ограничением сознания узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражителем. Психотическая природа патологического аффекта проявляется также в закономерной смене фаз, прослеживающейся, несмотря на чрезвычайную остроту этого состояния.

В отличие от этого непсихотические аффективные реакции при физиологическом аффекте развиваются менее остро, их Динамика не отражает характерной смены фаз и не завершается глубокой прострацией, присущей заключительной фазе патологического аффекта. В клинической картине этих реакций отсутствует основной психопатологический признак -- помрачение сознания, который определяет «границу между физиологи -еским и патологическим аффектом» (В. П. Сербский, 1912).

Речевая продукция при физиологическом аффекте отражает преобладающий эмоциональный фон и соответствует ситуации вызвавшей аффективную реакцию. Высказывания являются ответом на внешние раздражители; позволяя сохранять контакт с окружающими, они не отражают бредовых представлений или болезненно искаженного восприятия внешней среды.

При неболезненных аффективных реакциях в поведении и психической деятельности вменяемого ведущими остаются социально-психологические детерминанты. Внезапно возникшее сильное душевное волнение (состояние аффекта) закон считает смягчающим вину обстоятельством, если оно вызвано неправомерными действиями потерпевшего (ст. 107, 113 УК РФ). Однако анализ и квалификация этих непсихотических состояний не входят в компетенцию судебного психиатра. Эти состояния, будучи неболезненными по своей природе, не подлежат психиатрическому анализу, применяемому лишь к психопатологическим явлениям. Следовательно, эксперт-психиатр лишь констатирует такие состояния, отграничивая их от тех или иных психопатологических синдромов (в первую очередь от патологического аффекта).

Обследуемый С., 29 лет, обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений своему отцу, от которых пострадавший скончался.

Из анамнеза: С. окончил 10 классов средней школы, затем учился на курсах плановиков и одновременно работал в должности инженера-экономиста. По характеру впечатлительный, чувствительный, деликатный. Женат, отношения с женой хорошие, несмотря на сложную ситуацию в семье. Отец обследуемого злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения избивал свою жену. В последнее время С. заканчивал курсы, много работал, очень уставал из-за бессонных ночей, так как отец ежедневно приходил домой пьяный, устраивал скандалы.

В день происшествия отец пришел поздно в нетрезвом состоянии, скандалил с матерью, требовал, чтобы она за что-то просила у него прощения, нецензурно бранился, всячески оскорблял мать, бил ее кулаками по голове. С., лежа за занавеской, напряженно прислушивался, а скандал все разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать им матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал, как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с кровати, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, который набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его «обволакивает туман». Что произошло в дальнейшем, не помнит. Очнулся «омнате родителей, ощущая при этом резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Превозмогая усталость, пытался оказать отцу'помощь, но, не дождавшись врачей, уснул.

Из материалов дела известно, что, когда мать обследуемого позвала на помощь и одновременно заплакал ребенок, С. вскочил с кровати и стремительно бросился к отцу, который замахнулся на него молотком. Когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках у мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшем в луже крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал, «глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжая методично наносить отцу удары по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг «замер, остановился как вкопанный». Затем подошел к отцу, нагнулся над ним, тут же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул. Окружающие положили его на кровать, но он не просыпался, продолжал спать и в тот момент, когда мимо него на носилках несли отца. Отец был доставлен в больницу в бессознательном состоянии с множественными переломами костей черепа и повреждением мозгового вещества.

При обследовании: патологических отклонений внутренних органов нет. Отмечаются явления вегетативной дисфункции.

Обследуемый в ясном сознании. Во время беседы держится просто, естественно. Подробно рассказывает об обстоятельствах, предшествовавших правонарушению. Помнит, как отец замахнулся на него молотком. Сам момент убийства вспомнить не может, даже приблизительно не смог установить, сколько времени длилось возникшее у него состояние. Угнетен случившимся, тяжело переживает смерть отца.

Заключение: С. хроническим психическим заболеванием не страдает, имеются признаки вегетососудистой недостаточности. Момент правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического аффекта; в отношении инкриминируемого деяния невменяем.

Кратковременное психотическое состояние в данном случае развилось как реакция на аффективное раздражение на фоне астении, обусловленной действием временно ослабляющих факторов (переутомление, бессонница) при постоянно свойственных С. явлениях вегетососудистой дистонии.

В клинической картине отчетливо прослеживаются три фазы. В первой, подготовительной, фазе под влиянием тяжелых травмирующих переживаний нарастало аффективное напряжение, сознание было ограничено узким кругом представлений, связанных с ним. Подготовительная фаза перешла в фазу взрыва с агрессивными действиями в виде двигательных автоматизмов. При этом отмечалось нарушение сознания с полным расстройством ориентировки, болезненно искаженным восприятием окружающего, отрывом от реальности и отсутствием контакта с окружающими; обращают на себя внимание резкие вегетативно-вазомоторные реакции, необычный вид обследуемого, особенности его мимики и моторики в момент агрессии.

В заключительной фазе наступили резкое истощение, общая расслабленность с последующим треминальным сном. Отмечалась тотальная амнезия в отношении содеянного; остались лишь отрывочные воспоминания о событиях подготовительной фазы и патологических переживаниях периода взрыва.

Сумеречные состояния. Их клиническая картина неоднородна (см. гл. 17). Данная форма исключительных состояний в отличие от остальных может повторно возникать у одного и того же лица. Преобладают различные варианты сумеречного расстройства сознания с дезориентировкой, полным отрывом от действительности и болезненно искаженным восприятием окружающего. Глубокая дезориентировка в окружающем сочетается с сохранностью сложных взаимосвязанных автоматизированных действий. Поведение при сумеречном состоянии сознания обусловлено образным бредом, галлюцинациями, напряженным аффектом страха, злобы, тоски и ярости, что и определяет общественно опасные действия.

Патологические нросоночные состояния ранее описывались под названием «опьянение сном». Большинство авторов подчеркивали частоту агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях. Особенно подробно эти состояния описал X. Гудден (Н. Gudden, 1905). Из 18 собранных им случаев в 11 произошло убийство и в 4 были нанесены тяжкие телесные повреждения. Рассматривая различные клинические варианты «опьянения сном», автор отмечал, что сновидения воспринимались так живо и ярко, как если бы они были действительностью. Полупробудившийся человек действует под влиянием остатков этих сновидений, обычно устрашающих.

В дальнейшем подобные состояния описывались как клинические формы нарушений сна. Однако к исключительным состояниям относятся только варианты просоночных состояний с психотической симптоматикой.

Под патологическим просоночным состоянием следует понимать состояние неполного пробуждения после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. При «пробуждении» структур мозга, связанных с простыми двигательными функциями, высшая психическая деятельность, прежде всего сознание, остается в состоянии сонного торможения.

Такой неравномерный, замедленный переход от сна к бодрствованию сопровождается помраченным сознанием, глубокой дезориентировкой. Продолжающиеся сновидения бывают яркими, образными, устрашающими. Искаженно воспринимаемые реальные события вплетаются в устрашающее сновидение, сочетаются с иллюзорными и даже кратковременными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Освободившиеся от сонного торможения моторные функции делают субъекта способным к агрессивно-защитным действиям. Они проявляются в форме или отдельных автоматических поступков, или целостных двигательных актов, отражающих патологические переживания. В просоночных состояниях нередко совершаются убийства и наносятся тяжкие телесные повреждения. После периода возбуждения обычно наступает окончательное пробуждение с полным восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. После окончательного пробуждения воспоминаний о болезненном состоянии обычно не остается. Иногда они частично сохраняются, касаясь в основном сновидных образов. Иногда просоночные состояния длятся лишь несколько мгновений.

Просоночные состояния возникают обычно у лиц с теми или иными нерезко выраженными органическими изменениями Центральной нервной системы, чаще травматического происхождения, а также у глубоко и крепко спящих людей. Наряду с этим большое значение в генезе патологических просоночных состояний имеет комплекс временных вредностей, воздействовавший перед засыпанием. Среди них на первом месте стоит употребление алкоголя. В этих случаях просоночные состояния развиваются при спонтанном или вызванном внешними причинами пробуждении лиц, заснувших в состоянии опьянения. Отмечена патогенная роль предшествующего эмоционального напряжения, переутомления, вынужденной бессонницы и соматической астенизации.