Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Республики Беларусь

Учреждение образования

«Витебский государственный университет им. П.М. Машерова»

ДИЕТОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ПИТАНИЯ

Курс лекций

И.М. Прищепа

Е.Д. Смоленко

Витебск

Издательство УО «ВГУ им. П.М. Машерова», 2007

УДК

ББК

Печатается по решению научно-методического совета Учреждение образования «Витебский государственный университет им. П.М. Машерова»

Авторы: доктор биологических наук, профессор, зав. кафедрой анатомии, физиологии и валеологии человека Учреждения образования «Витебский государственный университет им. П.М. Машерова» Прищепа И.М.

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры анатомии физиологии и валеологии человека Учреждения образования «Витебский государственный университет им. П.М. Машерова» Смоленко Е.Д.

Рецензент: кандидат медицинских наук, преподаватель Учреждения образования «Витебское государственное медицинское училище» Крестьянинова Т.Ю.

Прищепа И.М., Смоленко Е.Д. ДИЕТОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ПИТАНИЯ: Курс лекций /И.М. Прищепа, Е.Д. Смоленко. - Витебск: Изд-во УО «ВГУ им. П.М. Машерова», 2007. - …с.

В предлагаемом курсе лекций рассматриваются ключевые вопросы диетологии и гигиены питания: значение и принципы лечебного питания, основы построения пищевого рациона, режимы питания больных людей, организация диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях. Представлена полная характеристика лечебных и специальных диет. Детально изложены особенности лечебного питания больных с патологией различных органов и систем.

Курс рассчитан на студентов медико-биологических специальностей, преподавателей, специалистов-биологов.

Оглавление

• Лекция №1. Введение в специальность. История диетологии. Основные положения диетологии и гигиены питания.
• Лекция № 2. Организация и проведение лечебного питания
• Организация диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
• Лекция № 3. Основы построения пищевых рационов. Режим питания
• Лекции №№4-6. Характеристика лечебных диет
• Лекции №№7-8. Лечебное питание при заболеваниях пищеварительной системы
• Лекция № 9. Лечебное питание при нарушениях обмена веществ и заболеваниях эндокринной системы
• Лекция №10. Лечебное питание при заболеваниях крови и сердечно-сосудистой системы лечебное питание при заболеваниях крови
• Лекция №11. Лечебное питание при заболеваниях респираторной и мочеполовой систем
• Лекция №12. Лечебное питание при инфекционных заболеваниях
• Лекция №13. Лечебное питание при хирургической патологии
• Лекция № 14. Значение и организация лечебно-профилактического питания на производстве
• Лекции №№ 15-16. Питательные вещества и их биологическая ценность
• Литература

Введение в специальность. История диетологии. Основные положения диетологии и гигиены питания.

На всех этапах развития человеческого общества питанию больных уделялось большое внимание. В древности люди пытались использовать пищевые продукты в лечебных целях. По мнению Гиппократа, лечение должно заключаться в правильном выборе пищи (в количественном и качественном отношениях) в разных стадиях заболевания. Этот знаменитый врач считал вредным переедание и употребление острой пищи. С учетом оказываемого на организм человека действия, он подразделял продукты на послабляющие (чечевица, свекла, капуста, огуречное семя, сливы и мед), закрепляющие (мак, рябина, айва, кизил) и мочегонные (арбузы, дыни, сельдерей, укроп, черника).

Основоположником диетологии считается римский врач Асклепиад (128-56 до н. э.), отвергавший фармакотерапию и считавший действенным только лечение на основе диеты. Его школой подробно разработаны указания по использованию пищевых веществ при лечении разных болезней. Вопросам питания больных уделял много внимания и римский врач Гален.

В средние века учение о питании больных пришло в упадок. Однако в Кодексе Салернской школы (13 в.) встречаются указания о лечебном питании.

В 17-м столетии возобновился интерес к диетологии. Английский врач Т. Сиденхем предостерегал от увлечения лекарствами, много внимания уделял питанию больных людей и требовал заменять аптеки кухней. Им разрабатывались диеты для лиц, страдающих подагрой и ожирением.

Дальнейшее развитие диетологии происходило со второй половины 19-го века. Это время ознаменовано:

Ч открытием витаминов (Н. И. Лунин, К. Функ);

Ч разработкой вопросов о минеральных веществах в питании больных (Г. Бунге и др.);

Ч изданием основополагающих трудов по лечебному питанию (работы К. Нордена, Э. Лейдена, К. Клемперера и др.).

Существенный вклад в науку о питании внесли русские ученые того времени, определившие основные положения современной диетологии. По мнению И. М. Сеченова, познать жизнь можно только проследив судьбу пищевого вещества в организме. В. В. Пашутиным были разработаны новые положения о физиологических основах питания. Практикующие врачи - русские клиницисты С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов и А. И. Яроцкий широко применяли диету в качестве обязательного компонента комплексного лечения. Они являлись сторонниками полноценного питания при острых инфекционных болезнях, в том числе при брюшном тифе. А. А. Остроумов назначал белковое питание больным циррозом печени и туберкулезом легких. Он предупреждал своих пациентов о негативных последствиях переедания и увлечения односторонними диетами в ущерб смешанному питанию.

Научные исследования И. П. Павлова признаны эпохальными для науки о питании здорового и больного человека. Им были открыты главнейшие законы пищеварения, послужившие отправными данными при разработке принципов лечебного питания. Основой современной диетологии стали представления об условно-рефлекторных изменениях деятельности пищеварительных желез. Фундаментальные труды научных школ выдающихся русских ученых И.П.Павлова и И.М.Сеченова сформировали новое направление физиологической науки - физиологию питания. Неоспоримо значение для развития диетологии работ И.П. Разенкова о влиянии различных пищевых режимов на степень возбудимости пищеварительных желез, функцию коры головного мозга, степень проявлений условных и безусловных рефлексов.

Широкое внедрение диетотерапии в лечебную практику осуществлялось после революции 1917 года. В документах тех лет указывается на необходимость организации общественного питания на научно-гигиенических началах. Первые клиники лечебного питания в СССР были организованы уже в 20-е годы двадцатого столетия. В это время начали функционировать диетологическое отделение в курортной клинике и диетическая станция при больнице им. А.А. Остроумова в Москве. Дальнейшему становлению диетологии способствовало развитие курортов, а также создание институтов питания в Москве, Ленинграде, Харькове, Киеве, Одессе, Новосибирске. В Институте курортологии, возглавляемом профессором М. И. Певзнером, в 1922-1923 гг. разработаны лечебные диеты для различных заболеваний, внедренные в практику в санаториях страны. В дальнейшем, получив развитие и совершенствование, эти диеты широко распространились в лечебной практике многих стран. С 1928 года диетические столовые стали открываться на промышленных предприятиях. В 1930-1932 гг. лечебные диеты были введены в городских, а позже и в сельских больницах.

Государственный научно-исследовательский институт питания СССР был организован на базе Института физиологии питания в 1930-м году приказом Народного комиссариата здравоохранения № 587. В те трудные годы были:

Ч впервые определены и обоснованы физиологические потребности человека в энергии и белке;

Ч разработаны рекомендации по питанию и пайкам для различных родов войск Красной армии и населения;

Ч заложены основы санитарно-пищевой гигиены и продовольственной безопасности.

В клинике Института питания АМН СССР изучалось действие лечебного питания на течение различных заболеваний, готовились кадры врачей-диетологов. Во время Великой Отечественной войны в этом учреждении продолжалась научно-исследовательская работа:

Ч по разработке норм продовольственного довольствия и пайков для военнослужащих различных родов войск;

Ч с целью оптимизации наборов пищевых продуктов для госпиталей, обеспечивающих возможность скорейшего восстановления раненых;

Ч по обоснованию наборов пищевых продуктов для лечения алиментарных форм дистрофии и сохранения здоровья различных категорий гражданского населения, в том числе - для детей и подростков, напряженно трудившихся на оборонных предприятиях;

Ч по развитию витаминологии;

Ч по поиску новых и альтернативных источников пищи для населения;

Ч исследования в области санитарно-пищевой гигиены и микробиологии, позволившие уменьшить санитарные потери от заболеваний, передаваемых пищевым путем, а также заложить основы санитарно-пищевого законодательства.

Конец 40-х ознаменован созданием основ отечественной диетологии. В 50-е годы интенсифицируется работа института:

Ч поводятся фундаментальные исследования в области физиологии пищеварения и ассимиляции пищевых веществ;

Ч издаются отечественные таблицы химического состава пищевых продуктов мирового уровня;

Ч разрабатываются новые технологии производства пищевых продуктов;

Ч сотрудники института активно участвуют в планировании производства продовольственного сырья и пищевых продуктов;

Ч в связи с интенсификацией сельского хозяйства развивается новое направление - санитарно-пищевая токсикология.

В 60-70 годы двадцатого столетия впервые заговорили о нутрициологии, как самостоятельной науке. Основные её положения были сформулированы коллективом, возглавляемым академиком А.А.Покровским. Фундаментальные исследования ученых этой школы распространялись на области физиологии, биохимии и энзимологии с выходом на клеточный и молекулярный уровни. Благодаря этому появилась возможность разработки концепции сбалансированного питания.

В последующие годы под эгидой Института питания были:

Ч разработаны новые продукты энтерального питания для лечения и восстановления здоровья хирургических больных и раненых при выполнении интернационального долга;

Ч проведены исследования в области питания детей, в результате чего в стране появились отечественные продукты для вскармливания детей раннего возраста, развилась индустрия детского питания;

Ч разработаны и внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений страны принципы диетотерапии;

Ч продолжены исследования с целью изыскания новых источников пищи, витаминных и белково-витаминных концентратов, послужившие базой создания и развития отечественной биотехнологии и микробиологической промышленности.

Исследования советских ученых (С. М. Рысс, М. М. Губергриц, Л. А. Черкес, Д. Б. Маршалкович, Н. И. Лепорский, Н. К. Мюллер, О. П. Молчанов, Б. А. Лавров и др.) позволили выделить основополагающие постулаты диетологии:

· тот или иной пищевой рацион при различных заболеваниях может не только повысить реактивность организма, но и оказать обратное действие (снижение реактивную способности);

· переход от одного пищевого рациона к другому вызывает перестройку организма в целом, в том числе и его реактивной способности;

· целенаправленные диеты оказывают действие не только на функцию и состояние пораженных органов и систем, но и на весь организм в целом.

В период с 70-х по 90-е годы обоснована Продовольственная программа страны. В тесном сотрудничестве с непосредственными производителями пищевых продуктов ученые разрабатывают и внедряют в производство новые виды специализированных пищевых продуктов, в том числе для питания детей раннего возраста.

Питанием называется процесс поступления в организм и усвоения им веществ, необходимых для покрытия энергетических и пластических затрат, построения и возобновления тканей его тела и регуляции функций.

Питание представляет собою важную составную часть обмена веществ. Оно необходимо для осуществления всех процессов жизнедеятельности. Различают эндогенное и экзогенное питание. Эндогенное осуществляется за счёт запасов пищевых веществ в организме (при голодании, спячке), экзогенное - за счёт поступающих из внешней среды пищевых веществ. Расщепляясь на относительно простые химические соединения, пищевые вещества всасываются и используются для построения тканей.

Питание является важнейшим фактором внешней среды, влияющим на здоровье, работоспособность и продолжительность жизни человека. Продукты питания выполняют как строительную (пластическую), так и энергетическую функции. В процессе переваривания сложные составные части пищи расщепляются и через стенки кишечника всасываются в кровь, кровь доставляет питание всем клеткам организма. В клетках происходят сложные изменения, в результате которых пищевые вещества превращаются в составные части самой клетки. Этот процесс называется ассимиляцией. В результате ассимиляции клетки обогащаются строительным материалом и заключающейся в нем энергией. Параллельно в организме непрерывно происходит диссимиляция - распад органических веществ с высвобождением скрытой химической энергии. При возникновении необходимости химическая энергия превращается в другие виды: механическую или тепловую.

Таким образом, поступление питательных веществ в организм необходимо:

· для обеспечения его теплом и энергией, вырабатываемыми в процессе обмена веществ (углеводы, жиры и белки);

· для регуляции биохимических процессов (вода, минеральные элементы, клетчатка, витамины, белки, в том числе и незаменимые аминокислоты);

· для построения и возобновления тканей (вода, белки и минеральные соли).

Разработкой основ рационального питания здоровых людей занимается гигиена питания, а питанием больных - диетология.

Гигиена питания - отрасль гигиены, изучающая проблемы полноценной пищи и рационального питания здорового человека. Её самостоятельным разделом является изучение питания в раннем возрасте (вскармливание). Гигиена питания изучает питание человека в зависимости от пола, возраста, профессии, характера труда, физической нагрузки, климатических условий, национальных особенностей, количественной и качественной стороны питания населения различных районов и определяет потребность людей в пищевых веществах соответственно условиям жизни и труда.

Исследования в области гигиены питания проводятся в:

Ч научно-исследовательских институтах питания,

Ч научно-исследовательских лабораториях и отделах санитарно-гигиенических институтов,

Ч отраслевых институтах (зерна, мясной и молочной промышленности, консервной и овощесушильней, кондитерской промышленности) и др.

Важнейшими практическими задачами гигиены питания являются:

· разработка рационального питания в трудовых коллективах (на заводах, в совхозах, колхозах и др.) и детей (в школах, дошкольных и других учреждениях);

· разработка профилактического питания для рабочих, занятых на предприятиях, имеющих профессиональные вредности;

· разработка методов эффективного санитарного контроля на предприятиях общественного питания и пищевой промышленности - по охране продуктов питания от возможного проникновения в них вредных веществ;

· разработка мероприятий по профилактике пищевых отравлений, токсикоинфекций и интоксикаций;

· предупредительный санитарный надзор за проектированием, строительством и вводом в эксплуатацию предприятий пищевой промышленности, торговли и общественного питания;

· участие в разработке ГОСТов и временных технических условий (ВТУ) на новые продовольственные товары.

Ответственность за решение этих задач возложена на:

Ч организации, осуществляющие санитарный надзор на местах;

Ч пищевые отделы республиканских, областных городских и районных санитарно-эпидемиологических станций.

Диетология (диететика) - раздел медицины, изучающий и обосновывающий принципы питания больного человека, диеты, методы лечения различных заболеваний и патологических состояний с помощью изменения пищевого рациона. В сферу интересов диетологии входит также изучение расстройств, возникающих в организме человека при тех или иных нарушениях питания, недостатке или избытке определенных питательных веществ. Диетолог - специалист в области диетологии.

В прошлом диететикой называли всю науку об охране здоровья, т. е. современную гигиену. С начала XIX века диететика ограничилась вопросами рационализации питания, а в двадцатом столетии стала синонимом диетологии. Диетология теоретически обосновывает диетотерапию (лечебное питание). Практической частью является диетокулинария (лечебная кулинария), осуществляющая требования диетологии к особенностям кулинарной обработки продуктов при различных заболеваниях.

Современная диетология представляет собой динамично развивающуюся науку, использующую новейшие методы и достижения медицины, биохимии, физиологии, морфологии. В то же время разработанные ею положения получают широкое распространение, активно внедряются в практику.

Основным методическим направлением современной диетологии является динамическое исследование, в процессе которого обобщаются элементы экспериментального исследования на животных и результаты клинических наблюдений за больными людьми.

Важнейшими проблемами диетологии в настоящее время являются:

Ч обеспечение сбалансированности питания и всесторонней его полноценности при разработке диет различных предназначений;

Ч рациональное сочетание законов сбалансированного питания с требованиями, обусловленными характером и особенностями заболевания;

Ч определение сроков и ограничение применения несбалансированных, односторонних и неполноценных видов питания при различных заболеваниях;

Ч разработка принципов питания больных при проведении специфической терапии и химиотерапии, лучевой терапии и др.;

Ч разработка принципов сочетания элементов лечебного питания с применением антибиотиков, эндокринных препаратов и других лекарственных средств;

Ч разработка рационов питания соответственно двигательному режиму больного с учетом влияния питания на предупреждение вредных последствий гипокинезии.

В решении частных проблем диетологии видное место занимают следующие вопросы:

Ч изучение эффективности питания при атеросклерозе и связанных с ним сердечно-сосудистых нарушений для внесения необходимых корректив в положения о питании больных;

Ч определение и научное обоснование допустимости или противопоказанности голода как лечебного средства при лечении ряда заболеваний;

Ч изучение влияния фона питания при применении новых средств лечения органов пищеварения в институтах гастроэнтерологии и клиниках;

Ч изучение пищевых аллергенов с целью наиболее эффективного предупреждения и лечения аллергических заболеваний и разработки дифференцированных диет при этих заболеваниях.

Методы и принципы диетологии широко используются в лечении больных с патологией всех органов и систем. Для оптимальной адаптации в лечебной практике достижений современной науки о лечебном питании в санаториях и лечебных учреждениях введены должности врачей-диетологов и диетсестёр.

Не следует путать диетологию с нутрициологией.

Нутрициология - наука о питании, включающая в себя: изучение пищевых веществ и компонентов, содержащихся в продуктах питания, правила приема пищи, законы взаимодействия пищи, влияние ее на организм.

Цели нутрициологии:

Ч изучение законов влияния пищи и процесса потребления на здоровье человека;

Ч поиск путей легкого усвоения пищи, переработки, утилизации и выведения из организма;

Ч изучение мотивов выбора пищи человеком и механизмов влияния этого выбора на его здоровье.

Выделяют три направления нутрициологии:

1. Рост и создание пищи в природе, то есть производство пищи и организмация потребления.

2. Процессы метаболизма, усвоения и перераспределения пищевых веществ, а также их действие на организм.

3. Пища, как фактор профилактического и целебного действия на организм человека.

Основными законами, представляющими собой краеугольный камень науки о питании, являются:

· Закон энергетического баланса, т.е. соответствия энергетической ценности (калорийности) рациона энергетическим затратам человека.

· Закон химического баланса. Согласно постулатам этого закона для нормальной жизнедеятельности организм человека нуждается не только в энергии, но еще и в нескольких десятках отдельных пищевых веществ, половина из которых являются незаменимыми.

Важным моментом обеспечения организма питательными веществами является полноценное переваривание пищи, усвоение и транспортировка нутриентов к органам и тканям.

Условием нормального функционирования организма является регулярное восполнение его потребностей в семи основных элементах питания.

Ш Вода. Организм человека, согласно различным взглядам и теориям, нуждается в поступлении от 1,5 до 3-х литров воды в сутки. По своей массе мы в основном «состоим из воды».

Ш Белок. Общеизвестная формула "Жизнь - это способ существования белковых тел" неоспорима. Белок является основным строительным материалом для организма.

Ш Углеводы представляют собой основное «топливо», обеспечивающее нормальную жизнедеятельность человека. Необходимость в их регулярном поступлении обусловлена тем, что организм не накапливает сахара.

Ш Жиры чрезвычайно важны для человека, так как выполняют функцию строительного материала, необходимы для синтеза большинство гормонов. Не менее важной функцией жиров признается аккумуляция энергии.

Ш Клетчатка организмом не усваивается и в обменных процессах не участвует, однако выполняет жизненно важные функции в организме.

Ш Витамины и микроэлементы, жизненно необходимые организму элементы.

Даже детям известно, что длительное отсутствие одного из перечисленных нутриентов негативно сказывается на состоянии здоровья человека. Современные натуральные продукты питания страдают хронической нехваткой витаминов и минералов, что связано с рядом технологических факторов.

Коренные изменения образа жизни современного человека привели к нарушению структуры его питания. Распространенные новейшие технологии переработки продуктов, условия и сроки их хранения в настоящее время обуславливают значительные потери питательных веществ в его пище.

На фоне резко сократившихся энергозатрат в организм попадает небольшой объем натуральной пищи при практически неизменной по сравнению с прошлыми временами пищевой плотностью. Насыщенность продуктов пищевыми и биологически активными веществами, в частности эссенциальными, недостаточна для того, чтобы обеспечить организм человека всеми необходимыми нутриентами. В первую очередь это относится к присутствующим в пище микронутриентам, необходимым человеку в миллиграммовых или даже микрограммовых количествах (витамины, микроэлементы и другие биологически активные вещества).

Лекция № 2. Организация и проведение лечебного питания

Лечебное питание (диетотерапия) - это питание, в полной мере соответствующее потребностям больного организма в пищевых веществах и учитывающее как особенности протекающих в нем обменных процессов, так и состояние отдельных функциональных систем.

Задача лечебного питания - восстановление нарушенного во время болезни равновесия в организме путем приспособления химического состава рационов к метаболическим особенностям организма при помощи подбора и сочетания продуктов, выбора способа кулинарной обработки на основе сведений об особенностях обмена, состояния органов и систем больного.

Принципы лечебного питания.

Лечебное питание является общепризнанным элементом комплексной терапии, назначаемым в тесном согласии и соответствии с другими видами лечения (фармакологические препараты, физиотерапевтические процедуры и т. д.). В ряде случаев (патология органов пищеварения и болезни обмена веществ) оно выполняет роль главнейшего терапевтического фактора. В остальных ситуациях диетотерапия создает благоприятные условия для эффективного проведения основных терапевтических мероприятий.

Лечебное питание определяется:

· качественным и количественным составом пищи (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, микроэлементы и др.),

· её калорийностью,

· физическими свойствами (объём, температура, консистенция),

· режимом питания (часы приёма, распределение пищи в течение дня, частота приёмов),

· лечебным действием отдельных продуктов (творог, молоко, мёд и др.).

В соответствии с физиологическими принципами построения пищевых рационов лечебное питание строится в виде суточных пищевых рационов, именуемых диетами.

Каждая диета, применяемая на практике, характеризуется:

· энергетической ценностью;

· химическим составом (определенное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ);

· физическими свойствами пищи (объем, масса, консистенция, температура блюд);

· полным перечнем разрешенных, рекомендованных и противопоказанных пищевых продуктов;

· особенностями кулинарной обработки пищи;

· режимом питания (количество приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи).

При организации диетической терапии следует придерживаться дифференцированного и индивидуального подхода. Правильно построить диету, позитивно воздействующую как на пораженный орган, так и на весь организм в целом, можно только с учетом:

Ч общих и местных патогенетических механизмов заболевания,

Ч характера обменных нарушений,

Ч изменений органов пищеварения,

Ч фазы течения патологического процесса,

Ч осложнений и сопутствующих заболеваний,

Ч степени упитанности человека,

Ч возраста и пола пациента,

Ч физиологических потребностей его организма больного.

Лечебная диета должна удовлетворять следующим требованиям:

1. варьировать по энергетической ценности в соответствии с энергетическими затратами организма больного;

2. обеспечивать потребность организма в пищевых веществах с учетом их сбалансированности;

3. обеспечивать необходимое достижения легкого чувства насыщения заполнение желудка;

4. в дозволенных рамках удовлетворять вкусы больного (с учетом переносимости пищи и разнообразия меню);

5. обеспечивать правильную кулинарную обработку с сохранением вкусовых качеств пищевых продуктов и биологической ценности нутриентов;

6. соблюдать принцип регулярности питания.

Тактика диетотерапии.

Лечебное питание должно быть достаточно динамичным. Необходимость динамичности диктуется тем, что всякая лечебная диета в том или ином отношении является ограничительной, а следовательно, односторонней и неполноценной. Поэтому длительное соблюдение особенно строгих диет может вести, с одной стороны, к частичному голоданию организма в отношении отдельных пищевых веществ, о другой к детренировке нарушенных функциональных механизмов в период восстановления.

Необходимая динамичность достигается применением широко используемых в диетотерапии принципов щажения и тренировки.

Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания, способствующих поддержанию патологического процесса либо его прогрессированию (механические, химические, термические раздражители и т. д.). Принцип тренировки заключается в расширении первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с ней ограничений с целью перехода на полноценный пищевой режим.

На начальных этапах лечения следует придерживаться принципа щажения, заключающегося в соблюдении строгих диет.

В последующем осуществляется переход на принцип тренировки, предупреждающий развитие частичного голодания в отношении отдельных пищевых веществ и стимулирующий нарушенные функциональные механизмы. На практике этот важный принцип реализуется по «ступенчатой» системе и системе «зигзагов».

При «ступенчатой» системе расширение первоначальной строгой диеты проводится постепенно за счет дозированного снятия ограничений.

Следует помнить, что излишняя поспешность в расширении диеты, как и чрезмерное ее затягивание, оказывают отрицательное влияние на организм. Продумывая и реализуя лечебное питание, нужно ориентироваться на динамику клинических признаков, состояние нарушенных функциональных механизмов и обусловленные ими последствия. Такая тактика позволяет дозировать постепенное расширение диеты вплоть до перехода на рациональное питание, соответствующее физиологическим потребностям организма.

Система «зигзагов» допускает относительно резкое и кратковременное изменение диеты. Такие диеты и дни их применения получили название контрастных.

Существующие контрастные диеты (дни) подразделяют на:

Ч нагрузочные («плюс-зигзаги») и

Ч разгрузочные («минус-зигзаги»).

Нагрузочные диеты («плюс-зигзаги»), использующиеся в соответствии с принципом тренировки, называются «праздничными днями». В рацион включают пищевые вещества, исключены из основной диеты либо содержащиеся в ней в резко ограниченном количестве. Их периодическое назначение (1 раз в 7-10 дней) способствует толчкообразному стимулированию ослабленных функций. Кроме того, нагрузочные дни:

Ч обеспечивают организм дефицитными нутриентами,

Ч разнообразят питание больного и улучшают его аппетит,

Ч облегчают пребывание больного на длительных и строгих диетических режимах,

Ч представляют собою функциональные пробы.

При их хорошей переносимости укрепляется уверенность больного в положительном исходе патологического процесса и скором переходе на более широкий пищевой рацион. Учащая нагрузочные дни и степени нагрузки, существенным образом изменить питание: основная диета становится нагрузочной, а прежде основная становится разгрузочной. Таким образом реализуется зигзагообразный переход от строгой к более разнообразной и полноценной диете.

Разгрузочные диеты («минус-зигзаги»):

Ч ограничивают энергетическую ценность и целенаправленно перестраивают химический состав рациона,

Ч обеспечивают щажение поврежденных функциональных механизмов,

Ч корригируют обменные нарушения.

Специальные разгрузочные дни назначаются периодически (1 раз в 7-10 дней) при ряде заболеваний. Их применение допускается с начала лечения даже на фоне относительно строгих диет после восстановления нарушенных функций организма. Установлено, что происходящие в организме в этот период биохимические процессы отличаются лабильностью и нуждаются в периодической разгрузке и щажении.

Организация диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.

Система лечебного питания

При назначении лечебного питания используются две системы:

· элементная,

· диетная.

При элементной системе для каждого пациента разрабатывается индивидуальная диета с конкретным перечислением показателей каждого из элементов суточного пищевого рациона. Для диетной системы характерно назначение в индивидуальном порядке какой-либо из разработанных и апробированных прежде диет.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях Республики Беларусь в основном применяется диетная система. Широкое распространение получили рекомендованные и утвержденные Министерством здравоохранения РБ для повсеместного применения диеты с номерной системой обозначения по номенклатуре, предложенной М. И. Певзнером. Предусмотрены 15 основных лечебных диет (столов) и группа контрастных или разгрузочных диет. Некоторые основные диеты (1, 4, 5, 7, 9, 10) включают в себя различные варианты, обозначаемые прописными буквами русского алфавита (1а, 1б, 5а и др.).

Диета и ее варианты имеют особые характеристики:

Ч показания к применению;

Ч целевые (лечебные) назначения;

Ч энергетическая ценность и химический состав;

Ч особенности кулинарной обработки пищи;

Ч режим питания;

Ч перечень разрешенных и рекомендуемых блюд.

Применение диетной системы обеспечивает индивидуализацию питания в условиях медицинского обслуживания больных с различными заболеваниями. Применяя в качестве базовой одну из наиболее подходящих диет, можно проводить необходимую для каждого пациента коррекцию:

Ч добавление либо изъятие отдельных продуктов и блюд с целью изменения химического состава рациона,

Ч оптимальную кулинарную обработку и т.д.

Повсеместное внедрение диетной системы обеспечивает преемственность между лечебно-профилактическими учреждениями и облегчает организацию диетотерапии при обслуживании большого контингента больных в крупных клиниках.

Страдающим отсутствием аппетита пациентам ожоговых и туберкулезных отделений, а так же оздоравливающимся в санаториях и профилакториях, обеспечивается полуресторанная система предварительных заказов. В таких ситуациях предоставляется возможность выбора отдельных блюд из нескольких предлагаемых, либо одного из нескольких вариантов комплексных рационов.

Организация лечебного питания в стационарных лечебных учреждениях.

В условиях стационара общее руководство питанием больных осуществляет главный врач больницы либо его заместитель по лечебной части. Организационное и научно-методическое руководство лечебным питанием обеспечивает врач-диетолог, должность которого предусмотрена в крупных больницах с числом коек 500 и выше. В лечебных учреждениях с числом больничных мест от 300 до 500 полагается 0,5 ставки врача-диетолога. В клиниках, где должность врача-диетолога не предусмотрена штатным расписанием, приказом главного врача руководство лечебным питанием возлагается на одного из врачей (терапевта, гастроэнтеролога и т. д.) с обязательным уменьшением его нагрузки по основной специальности. В отделениях больниц ответственность за организацию питания пациентов возлагается на заведующих.

Потребность в диетсестрах определяется из расчета 1 ставка на 200 коек. В туберкулезных и инфекционных больницах она выше - 1 ставка на 100 коек. Должность диетсестры может быть введена в таких отделениях крупных больниц, как гастроэнтерологическое, эндокринологическое, ожоговое и терапевтическое. Руководство больничным пищеблоком возлагается на опытных диетических сестер.

Диетсестры отделений подчинены старшей сестре и заведующему отделением организуют работу буфетчиц отделений, инструктируются старшей диетсестрой и врачом-диетологом. Они организуют и контролируют работу буфетчиц в отделении. При отсутствии в отделении должности диетсестеры организацию лечебного питания в отделениях осуществляют старшие сестры отделений.

Заведующая кухней диетическая сестра по лечебным вопросам подчиняется врачу-диетологу (либо врачу, на которого возложено руководство лечебным питанием в больнице), а по хозяйственным - заместителю главного врача по административно-хозяйственной части (завхозу).

Приготовлением пищи на кухне руководит старший повар-бригадир (шеф-повар). Он непосредственно подчиняется диетсестре. Буфетчиц получают пищу с кухни, занимаются порционированием, подогревом и раздачей блюд в отделениях. Они должны быть знакомы с составом и лечебным назначением различных диет.

В многопрофильных больницах с числом коек свыше 100 создается Совет по лечебному питанию под председательством главного врача либо его заместителя по лечебной части, координирующий всю работу по лечебному питанию. Ответственным секретарем совета назначается врач-диетолог. Члены Совета - заместитель главного врача по АХЧ, старшая сестра, заведующие отделениями, диетсестры и старший повар. Состав (7-9 человек) утверждается приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения. Совет по лечебному питанию созывается не реже 1 раза в 2 месяца. Основными функциями Совета являются:

Ч разработка мероприятий по улучшению диетпитания,

Ч распространение передовых форм и методов работы диетсестер, поваров и др.,

Ч утверждение новых диет, примерных сезонных семидневных меню и рецептур блюд,

Ч разработка и утверждение планов подготовки и повышения квалификации персонала, занимающегося организацией лечебного питания,

Ч организация конференций (чтение лекций и докладов) по диетологии,

Ч разработка и принятие мер по улучшению снабжения диетпродуктами,

Ч расширение и улучшение санитарно-просветительской работы по вопросам лечебного питания,

Ч утверждение планов работы и отчетов врача-диетолога.

Характеристика пищеблоков.

Пищеблоки лечебных учреждений бывают централизованными и децентрализованными.

Централизованный пищеблок может располагаться в самом здании больницы либо в отдельном корпусе. Достоинством последнего варианта является изоляция и исключение негативных воздействий на больного температурного фактора, шума, запахов и других влияний кухни.

В больницах емкостью 100-600 коек централизованный пищеблок имеет следующие структурные подразделения:

1. Производственные (цеха):

а) заготовочные для мяса, рыбы, овощей;

б) для приготовления пищи - горячий (варочный зал с раздаточной), холодный кондитерский.

2. Складские:

а) охлаждаемые камеры для жиров и молочных продуктов, мяса и рыбы, фруктов и зелени, квашений, консервов, яиц - 2, отходов (с отдельным выходом);

б) неохлаждаемые кладовые для сухих продуктов, овощей, хлеба -3;

3. Экспедиция.

4. Подсобные:

а) моечная кухонной посуды;

б) для хранения и мытья тележек (2);

в) кладовая суточного запаса (1);

г) для хранения уборочного инвентаря (шкаф) - 3;

5. Вспомогательные:

а) кладовая белья;

б) кладовая тары;

в) загрузочная;

г) комната кладовщицы - 2;

д) кладовая инвентаря (шкаф) -3.

6. Административно-бытовые:

а) комната заведующего производством - 2;

б) комната врача и диетсестры;

в) гардеробная персонала, душевые, уборные.

Недостатком централизованного пищеблока является необходимость перекладывать пищу из одной посуды в другую и разогревать её. В результате чего снижаются вкусовые качества пищи. При нарушениях правил транспортировки блюда могут инфицироваться. В связи с этим рекомендуется доставлять пищу к больным (в палаты, столовые отделений) с использованием термосных тележек сразу, минуя буфеты.

При наличии децентрализованного пищеблока больные получают блюда непосредственно из кухонь-доготовочных, куда она поставляется из центральной заготовочной в виде полуфабрикатов. В этих условиях облегчается контакт лечащих врачей и больных с работниками кухни, что создает условия для максимальной индивидуализации лечебного питания.

Порядок назначения и организация обеспечения больных лечебным питанием.

Ориентировочная диета назначается больному заведующим отделением или дежурным врачом приемного отделения при госпитализации.

Сведения о поступившем пациенте направляются на кухню в виде заказа на питание по следующей форме:

1) фамилия, имя, отчество больного;

2) дата и час поступления;

3) отделение;

4) номер диеты;

5) подпись старшей сестры приемного отделения;

6) отметка кухни о зачислении на часть или весь рацион.

Лечащий врач в процессе лечения уточняет (либо изменяет) стол, записывает номер или наименование с дополнительными указаниями в историю болезни и лист назначений.

Дежурная сестра включает назначенную каждому больному диету в лист назначения по диетпитанию. Ежедневно диетсестра или старшая сестра отделения обобщает данные и до 13.00 отправляет на пищеблок порционное требование - заказ на питание больных. На обратной стороне требования указываются сведения о дополнительном питании: фамилия больных, наименование и количество (цифрами и прописью) продуктов.

Диетсестра - заведующая пищеблоком обобщает полученные из отделений порционные требования-заказы и оформляет сводное порционное требование, заверяемое старшей медицинской сестрой приемного отделения. Это официальный документ, обосновывающий расходование ассигнований на питание.

На основании сводной ведомости, картотеки лечебных блюд и семидневного меню диетсестра совместно с калькулятором (бухгалтером) под руководством диетврача и при участии старшего повара или заведующего производством составляют меню-порционник (расчетный лист). В графе «наименование и количество продуктов» цифры указываются в виде дроби: в числителе - количество продукта на 1 порцию (проставляет диетсестра), в знаменателе - общая масса продукта на все заказанные порции (заполняет калькулятор). Цифровые данные по продуктам суммируются по приемам пищи и в целом за день. Графы «масса готовой продукции фактически» (порции) и «оценка блюда» заполняет дежурный врач при снятии пробы.

Меню-порционник, утвержденный главным врачом, служит основанием для выписки бухгалтерией накладных-требований на получение продуктов из кладовой и руководством поварам для изготовления блюд. Один экземпляр накладной-требования сдается в кладовую, другой остается у получателя продуктов (старший повар, диетсестра), третий возвращается в бухгалтерию. Продукты, не подлежащие переработке на кухне (хлеб, масло, сахар, чай и т. п.), получают буфетчицы по отдельным накладным-требованиям, составленным бухгалтерией в соответствии с утвержденными главным врачом нормами.

Ежедневно до 9.00 приемное отделение представляет диетсестре - заведующей пищеблоком данные о движении больных с 13.00 предыдущего дня. На основании этого рассчитывается разница в количестве необходимых продуктов и в случае увеличения потребности в них выписывает дополнительное требование на склад с указанием «Дополнительно к требованию № ...». При возникновении избытка продуктов он засчитывается при оформлении требования на следующий день.

Картотека лечебных блюд состоит из отдельных карточек-раскладок. На лицевой стороне указаны рецептура, химический состав, энергетическая ценность, выход и стоимость блюда. На обратной стороне описан способ изготовления блюда. Карточка-раскладка на каждое блюдо составляется в двух экземплярах, один из которых сохраняется у диетсестры, другой - в бухгалтерии (для контроля меню-раскладки).

Семидневные меню (на зимне-весенний и летне-осенний периоды) составляются диетврачом (диетсестрой) для всех основных диет с учетом ассигнований на питание, набора продуктов и характеристики блюд. Они обеспечивают разнообразие питания и сбалансированность пищевых рационов, необходимы для плановых поставок продуктов в лечебно-профилактические учреждения и правильного расходования средств на питание.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях разработаны и внедрены 21-дневные меню, позволяющие оптимизировать лечебное питание больных.

Готовая пища отпускается в отделения согласно составленной диетсестрой раздаточной ведомости. К концу рабочего дня главные документы пищеблока (меню-порционник, раздаточную ведомость и сведения о движении больных) передают в бухгалтерию.

Контроль качества продуктов и готовой пищи.

Важнейшим моментом в работе по организации диетотерапии больных является контроль качества используемых продуктов и приготовленной пищи, осуществляемый в несколько этапов.

Первый контроль: проверка доброкачественности продуктов при их поступлении на склад. Проводится кладовщиком (под супервизорством диетсестры или диетврача). Оцениваются органолептические свойства продуктов: внешний вид, цвет, запах, консистенция, вкус. Результаты контроля записывают в специальный журнал кладовой по форме: дата, № накладной, наименование продукта, количество (масса, шт.), оценка качества, разрешение на прием и срок реализации, подпись. Образцы сомнительных продуктов направляются в Центр гигиены и эпидемиологии.

Второй контроль: проверка доброкачественности продуктов при их отпуске из кладовой в присутствии заведующий кухней или старшего повара. В сомнительных случаях вопрос о доброкачественности продуктов решает врач-диетолог или дежурный врач.

Третий контроль: проверка качества и выхода полуфабрикатов после первичной обработки мяса, птицы, рыбы, картофеля. Производится старшим поваром в присутствии диетсестры, диетврача или дежурного врача с обязательным взвешиванием и записью в производственном журнале по форме: дата; наименование продукта; масса брутто; масса отходов; масса нетто (полуфабрикат); процент отходов; подпись.

Четвертый контроль: проверка качества готовой пищи перед выдачей из кухни в отделения. Проводится дежурным врачом в присутствии заведующей кухней и повара с соблюдением следующего порядка:

Ч проба блюд непосредственно из котла в соответствии с их перечнем в меню-порционнике;

Ч определение их температуры, внешнего вида, запаха, вкуса (оценивают готовность и доброкачественность) блюд;

Ч определение фактического выхода одной порции каждого блюда;

Ч проба оформленных блюд одного из наиболее массовых рационов.

Фактический объем первых блюд устанавливают путем деления емкости кастрюли или котла на количество заказанных блюд.

Для вычисления фактической массы одной порции каш, пудингов и др. взвешивают всю кастрюлю или котел, содержащий готовое блюдо, и после вычета массы тары делят на количество заказанных порций.

Проверку порционных вторых блюд (биточки, котлеты и т. д.) производят путем:

Ч взвешивания пяти порций в отдельности с установлением равномерности распределения средней массы порции;

Ч установления массы 10 порций (изделий), которая не должна быть меньше должной (допускаются отклонения +3 % от нормы выхода).

Результаты контроля по каждому блюду должны быть отражены в графах «масса готовой продукции» (порции) и «оценка блюда» меню-порционника. Результаты контроля в целом фиксируются в «Журнале проб готовой пищи» по следующей форме:

1) дата и прием пищи (завтрак, обед, ужин);

2) соблюдение меню;

3) доброкачественность блюд и правильность их приготовления;

4) выход готовых блюд (соответствие массы порции раскладке);

5) санитарное состояние кухни;

6) разрешение на отпуск пищи;

7) подпись дежурного врача.

Существуют следующие критерии оценки качества приготовления блюд:

Ч «отлично» - соответствует диете, приготовлено вкусно, красиво оформлено;

Ч «хорошо» - соответствует диете, рецептуре, имеет некоторые устранимые дефекты (например, недосолено);

Ч «удовлетворительно» - имеются существенные отклонения от требований кулинарии, но вполне пригодно к употреблению;

Ч «неудовлетворительно» (брак) - имеет существенные дефекты: низкие вкусовые качества, несвойственный запах или вкус, недоготовленное, значительно пересоленное, подгорелое, не соответствует диете (например, посолены блюда диеты № 7).

При централизованной системе пищеблока в «буфетных» перед выдачей пищу осматривают диетсестры, или старшая сестра отделения, или врач.

Главный врач и его заместитель по лечебной части имеют право по своему усмотрению производить пробу пищи.

При централизованной системе пищу из кухни получает буфетчица отделения. В раздаточной она должна: ознакомиться с меню, уточнить массу готовых блюд, получить указания по раздаче пищи больным. Транспортировка пищи в отделения осуществляется в маркированной посуде с указанием номера диеты и количества блюд. Диетсестра пищеблока проверяет отсутствие повреждений и чистоту посуды, наличие плотных крышек.

Во избежание остывания раздача пищи больным в отделении должна осуществляться незамедлительно. Вначале рекомендуется обслужить больных на постельном режиме. Для разогревания остывших блюд в каждой буфетной должны быть специальные приспособления.

Витаминизация пищи аскорбиновой кислотой.

В соответствии с директивой Министерства здравоохранения РБ в больницах, родильных домах, санаториях, санаториях-профилакториях, диетических столовых, домах инвалидов и престарелых ежедневно осуществляется витаминизация готовой пищи аскорбиновой кислотой.

Витаминизация проводится диетсестрой или старшей сестрой отделения непосредственно перед выдачей пищи. Аскорбиновую кислоту добавляют в первые или третьи блюда из расчета 80 мг на взрослого, 100 мг на беременную и 120 мг на кормящую грудью мать. Для этого необходимое (по числу порций) количество витамина растворяют в 200-300 мл жидкой части блюда и выливают в общую массу. Во избежание потерь аскорбиновой кислоты витаминизированные блюда подогревать не разрешается.

Данные о проведенной витаминизации (наименование и количество порций витаминизированных блюд, количество израсходованной аскорбиновой кислоты) диетсестра или старшая сестра вносит в меню-раскладку и специальный журнал.

Прием передач и хранение продуктов.

В лечебном учреждении должен быть организован надлежащий контроль состава и качества продуктов, приносимых больному посетителями.

Прием передач должен осуществляться медицинским работником с учетом назначенной пациенту диеты. В местах приема передач на видном месте прикрепляется инструкция с перечнем разрешенных и запрещенных для передач пищевых продуктов в соответствии с применяемыми в больнице диетами.

В каждом отделении больницы создаются надлежащие условия для хранения передаваемых продуктов (холодильники, специальные шкафы).

Особенности организации диетического питания в санаторно-курортных учреждениях.

Отличительной особенностью организации диетического питания в санаторно-курортных учреждениях является оздоровление пациентов в стадии ремиссии заболевания.

Организационная структура и руководство диетическим питанием идентична таковой в больнице, однако отличается штатными нормативами. При совместном функционировании нескольких санаториев (для больных с заболеваниями органов кровообращения, пищеварения, обмена веществ, почек нетуберкулезного характера) должность врача-диетолога полагается на каждые 1000 больных. В отдельно расположенных санаториях этих профилей должность врача-диетолога предусмотрена при наличии 500 больных.

...