проба Рубинова

Определяется эффективность жевания при пережевывании лесного ореха весом 800 мг до появления рефлекса глотания, который равен в среднем 14 сек, Дальнейшая обработка пробы соответствует методике Гельмана. С помощью жевательных проб можно определить степень нарушения функции жевания по двум критериям:

- По остатку жевательной пробы в сите.

- По продолжительности времени до появления рефлекса глотания.

Описанными выше пробами также можно установить эффективность протезирования в зависимости от конструкции протезов и их качества.

2.

Биохимические исследования:

- анализ крови,

- анализ мочи,

- анализ желудочного сока,

- биохимические

анализы крови,

- анализ слюны.

Перечисленные анализы помогают определить взаимосвязь между общим состоянием организма и патологией полости рта. Эти методы имеют важное значение для дифференциальной диагностики опухолевидных образований и другой патологии органов полости рта.

3.

Определение микротоков в полости рта

Для установления разности потенциалов между разноименными, включениями в полости рта применяются специальные приборы - гальванометры. Данные гальванометрии могут быть использованы при решении вопроса о сохранении или удалении металлических протезов и пломб.

4.

Аппаратурный метод исследования:

- термометрия

- электрометрия

- рентгенография

Методы проведения и цели их смотрите в вышеприведенных указаниях.

5.

Аппаратурный способ определения степени подвижности зубов

Для определения степени подвижности зубов, выраженной в мм, предложены специальные приборы: Курляндского, Копейкина, Мартынена, Эльбрехта, Вернера, Дрейфуса. Просто устроен прибор Свракова и Атанасовой. К корпусу припаяны два упорных крыла, посредством которых прибор фиксируется на соседних, зубах. Поворотом винта микрометра приводят его в соприкосновение с зубом и оказывают на него давление до легкого болевого ощущения. Данным прибором определяют подвижность зубов в горизонтальном направлении в пределах одной десятой миллиметра.

6.

Аппаратурный метод определения податливости слизистой оболочки полости рта

Степень податливости слизистой оболочки полости рта на различных участках челюсти определяется врачом путем пальпации челюсти, а более точно - специальными приборами. Для определения степени податливости слизистой оболочки в какой-либо точке щуп инструмента направляют перпендикулярно исследуемой поверхности и производя, надавливание на рукоятку. При этом фракционно закрепленная стрелка остается в положении, указывающем податливость слизистой оболочки в данной точке. Податливость слизистой оболочки измеряется в миллиметрах, диапазон податливости колеблется от 0 до 4 мм.

7.

Реография

Реография, импедансная плетизмография - бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокий частоты. Изменение электрического сопротивления возникает вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения тканей, обусловленных ритмичной деятельностью сердца, выбрасывающего в момент систолы в артериальное русло некоторый объем крови под высоким давлением. Пульсовой объем крови увеличивает электропроводность тканей, т.к. жидкость обладает большей электропроводностью по сравнению с другими тканями организма. По состоянию кровоснабжения тканей судят об их трофике. С помощью реографии определяют функциональное состояние тканей как клинически здоровых, так и патологически измененных.

8.

Графические методы регистрации движений нижней челюсти и функционального состояния мышц

- Мастикациография

Метод регистрации вертикальных движений нижней челюсти. Запись проводится на кимографе или на осциллографе и тензиметрической станции.

- Электромиогдафия

Методом электромиографии регистрируются биотоки, возникающие в мышцах во время возбуждения. С помощью электронных усилителей эти токи регистрируются в виде «залпов возбуждения». Метод электромиографии используется в сочетании с мастикациографией.

- Миотонометрия

Методика определения степени функционального напряжения мышц по измерению их плотности соответствующими приборами. Методом миотонометрии можно определять показатели тонуса жевательной мускулатуры в состоянии физиологического покоя или при сжатии зубных рядов.

- Миография (механография)

Запись сокращений жевательных мышц, играющих огромную роль в формировании как нормальных, так и патологических изменений зубо-челюстной системы. Для изучения функции применяются различные способы регистрации с использованием механодатчиков, пневмодатчиков и тензодатчиков. Эти регистрирующие приборы устанавливаются на коне в области соответствующих жевательных мышц. Методом миографии регистрируется деятельность мышц, связанная с изменением их толщины во время изотонических и изометрических сокращений. В процессе жевания толщина мышц изменяется в связи с повышением и понижением их тонуса.

Диагноз - краткое медицинское заключение о патологическом состоянии человека, выраженное в номенклатуре болезни и принятой классификации.

Диагноз состоит из 2-х частей:

1 часть - основное заболевание и его осложнения.

2 часть - сопутствующие заболевания (стоматологические и общие).

К основному заболеванию относятся те заболевания, которые подлежат ортопедическому лечению. Первая часть диагноза отражает следующее:

Компоненты основного заболевания

1. морфологический - отражает морфологические нарушения нормальной анатомии (дефект кариозных полостей коронок зубов по Блеку, зубных рядов по Кеннеди, типы беззубых челюстей по Шредеру (верхний) и по Кеннеди (нижний), слизистой оболочки протезного ложа рта при полном отсутствии зубов по Супле);

2. функциональный _.- потеря жевательной эффективности по Агапову, Оксману, нарушение речи, глотания;

3. патогенетический - причина патологии: кариес, заболевания пародонта, травма и т.д.

4. эстетический - эстетические нормы.

Осложнением основного заболевания, возникшие в результате основного заболевания (например, синдром Костена - результат снижения высоты прикуса).

К сопутствующим общим соматическим заболеваниям следует относить те, которые необходимо учитывать в процессе ортопедического лечения (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия и др.).

К сопутствующим стоматологическим заболеваниям относятся те, которые должны лечить стоматологи других профилей (напр. лейкоплакия, раковые заболевания челюстей и т.д.)

Критерии установления основного заболевания:

- по обращаемости;

- по неотложности оказания помощи;

- по эпидемиологическому окружению.

Схема основ действий по теме: "Отчетно-учетная и финансовая документация"

Документ	Его назначение
Медицинская карта или история болезни	Отображает паспортные данные, жалобы, данные клинических и лабораторных методов исследования, исходя из которых, врач ставит диагноз и намечает план ортопедического лечения. Ведет дневник и отмечает результаты лечения, заносит результаты диспансерного наблюдений.
Листок ежедневного учета работы врача ортопеда-стоматолога (форма № 37-У)	Первичный документ, отображающий загруженность одного рабочего дня. Согласно Приказу МЗ СССР от 2 июля 1966г. № 321 за I час работы ортопед-стоматолог должен принять 2 человека, за смену - 13 человек, 4 часа в месяц должен проводить санпросветработу.
Дневник учета работы врача ортопеда-стоматолога (форма и 039-4/у)	Назначение состоит в суммарном выражении лечебно-профилактической работы за I раб. день, месяц, полугодие и год. Учет работы ортопеда-стоматолога производится на основании трудовых единиц и за основу взята металлическая коронка, она составляет 1,0 ед., коронка с облицовкой - 1,3 ед., зуб металлический - 0,2 ед., фасетки в мост. протезе - 0,3 ед., полный съемный протез - 2,0ед., бюгельный протез - 3,0 ед. За I месяц работы врач должен сдать не менее 180 ед. Это количество соответствует денежному плану - 600-650 рублей.

Структура амбулаторной истории болезни в клинике ортопедической стоматологии:

I. Опрос больного.

1. Жалобы больного;

2. История жизни больного;

3. История настоящего заболевания.

II. Объективные исследования:

1. Внешний осмотр лица (деление лица на три части, симметричность, линия смыкания губ, выраженность складок, положение углов рта, обнажение зубов при разговоре и улыбке, данные о результатах пальпации областей ВНЧС);

2. Осмотр полости рта:

а/ степень открывания рта;

б/ состояние слизистой оболочки полости рта (десен, переходных складок, щек, твердого и мягкого неба, глоточных миндалин, задней стенки глотки, языка, данные исследования альвеолярных отростков беззубых челюстей);

3. Обследование зубных рядов:

а/ тип смыкания зубов (прикус);

б/ форма зубных рядов (эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, синусоидная и пр.);

4. Обследование пародонта зубов (осмотр, пальпация, зондирование).

5. Обследование зубов (положение зуба, форма, цвет, состояние тканей пародонта, устойчивость, соотношение внутри- и внеальвеолярной части зуба, положение по отношению к окклюзионой поверхности зубного ряда, наличие пломбы и её состояние).

6. Дополнительные методы исследования (рентгенологические, методы определения жевательного давления, жевательной эффективности зубных рядов, обследование ВНЧС).

III. Постановка диагноза.

IV. План лечения.

V. Дневник лечения.

VI. Эпикриз и прогноз.

План ортопедического лечения (составляют после обследования и постановки диагноза) предусматривает:

- характер специальной подготовки полости рта больного (предварительное лечение: терапевтическое, хирургическое, ортодонтическое);

- вид протезирования;

- выбор конструкции протеза и материалов, используемых для его изготовления;

- анестезиологическое обеспечение операции препарирования твердых тканей зубов;

- выбор материалов и способов получения оттисков с тканей протезного поля;

Кратко описать клинические этапы изготовления. В случае замены старой конструкции, пришедшей в негодность, записать вначале снятие этой конструкции с последующим изготовлением новой по описанному выше плану. При составлении плана ортопедического лечения необходимо ответить на следующие вопросы: планируемая конструкция протеза (несъемная, съемная), указать опорные элементы несъемной конструкции и вид промежуточной части съемной конструкции, следует указать количество пластмассовых или фарфоровых зубов, конструкции кламмеров и их расположение. Метод выбора опорных зубов. Способы получения оттисков с тканей протезного ложа и выбор оттискного материала.



Подготовка полости рта к протезированию:

№	Вид подготовки	Мероприятия, проводимые врачом
1.	Терапевтическая	Заключается в полной санации полости рта: лечении корней и пломбировании зубов, лечении заболеваний слизистой оболочки
2.	Хирургическая	Заключается в удалении разрушенных зубов, проведении оперативных вмешательств с целью подготовки протезного ложа к протезированию
3.	Ортодонтическая	Заключается в исправлении положения отдельных зубов или групп зубов, зубочелюстных деформаций
4.	Комбинированная	Заключается в проведении санационных мероприятий (терапевтических, хирургических и ортодонтических)

Задание для самоконтроля и самокоррекции начального уровня знаний

1.Дополнительными методами исследования в клинике ортопедической стоматологии являются:

A) Рентгенографическое исследование*

B) Зондирование

C) Перкуссия

D) Аускультация

E) Пальпация

2.Коэффициенты жевательной эффективности предложенные Агаповым получены на основании анализа:

A) Местоположение зуба и его строением*

B) Атрофии костной ткани и подвижности зуба

C) Подвижности зуба и его местоположения

D) Строение зуба и атрофия костной ткани

E) Подвижности зуба

3.За единицу статистического метода Н.И.Агапова взята площадь:

A) Латерального резца нижней челюсти

B) Центрального резца нижней челюсти

C) латерального резца верхней челюсти

D) Центрального резца верхней челюсти

E) Клыка верхней челюсти

4.Гнатодинамометром измеряют:

A) Выносливость пародонта к нагрузке

B) Абсолютную силу жевательных мышц

C) Жевательную эффективность

D) Податливость слизистой

E) Зоны по Люнду

5. Жевательная проба С.Е.Гельмана показывает:

А)Степень измельчения 5 г. миндаля после жевания в течение 50 секунд*

В)Степень измельчения 5 г. ореха после 50 жевательных движений

С)Степень измельчения 5 г. фундука после 50 жевательных движений

Д)Степень измельчения 0,8 г ореха после разжевывания его до появления глотательного рефлекса

Е)Время разжевывания пищи

6.Функциональная жевательная проба по С.И.Рубинову заключается в разжевывании:

A) 0,8 г. лесного ореха до появления рефлекса глотания за 14 секунд*

B) 2 г. лесного ореха до появления рефлекса глотания за 14 секунд

C) 5 г. лесного ореха до появления рефлекса глотания за 14 секунд

D) 1,5 г. лесного ореха до появления рефлекса глотания за 14 секунд

E) 2,5 г. лесного ореха до появления рефлекса глотания за 14 секунд

7. Укажите коэффициенты жевательной эффективности по Агапову:

A) 212 34 56 0;

B) 212 34 65 0;

C) 213 45 67 0;

D) 213 44 65 0;*

E) 213 55 76 0.

8. Укажите коэффициенты жевательной эффективности по Оксману:

A) В/ч 213 44 65 3; Н/ч 213 44 65 4;

B) В/ч 212 45 76 2; Н/ч 212 45 76 3;

C) В/ч 212 33 67 3; Н/ч 212 33 65 4;

D) В/ч 213 33 67 3; Н/ч 213 33 67 4;

E) В/ч 212 33 65 3; Н/ч 112 33 65 4.*

9. В чём сущность мастико-графического исследования:

A) Получение графического изображения фаз жевания;

B) Изображение жевательных движений в виде графика;

C) Запись жевательных движений нижней челюсти;

D) Графическая регистрация движений нижней челюсти;*

E) Графическая регистрация периодов жевания.

10.Кто из перечисленных авторов предложил изучить жевательную эффективность зубного ряда:

A) Агапов Н.И.*

B) Энтин Д.А.

C) Криштаб С.И.

D) Гельман С.Е.

E) Гаврилов Е.И.

Задание для определения уровня усвоения изучаемого материала

1..Какой автор предложил на ряду со статистической оценкой жевательной эффективности зубов учитывать их функциональную ценность

A) Оксман И.М*

B) Агапов Н.И.

C) Криштаб С.И.

D) Гельман С.Е.

A) Гаврилов Е.И.

2. Укажите методы определения потери жевательной эффективности:

A) Механические, физические;

B) Статистические, математические;

C) Функциональные, статистические;*

D) Биомеханические, физические;

E) Сочетанные, математические.

З. Определите назначение электромиографии:

A) Измерить тонус мышц.

B) Измерить поперечник мышц зубочелюстной системы.

C) Запись на ленту биопотенциалов мышц.*

D) Измерить жевательное давление.

E) Измерить жевательную силу.

3. Каким методом регистрируются биотоки, возникающие в мышцах во время возбуждения.

1. Рентгенографией

2. Электромиогдафия*

3. Миография

4. Мастикациография

5. Механография

5. Назовите метод регистрации движений нижней челюсти и функционального состояния мышц во время жевания:

1. Мастикациография*

2. Миография

3. Механография

4.Допплерография

5. Механография

6. Назовите бескровный метод функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма:

1. Реография*

2. Миография

3. Механография

4.Допплерография

5. Механография

7. С помощью какого дополнительного метода можно получать рентгеновское изображение определенного слоя кости на нужной глубине.

1. Томография*

2. Прицельная рентгенография

3. Пантомография

4.Допплерография

5. Механография

8. Здоровый зуб реагирует на ток силой:

1. 6-4 мкА

2. 2-4 мкА*

3. 6-8 мкА

4.8-10 мкА

5. 10-12 мкА

9. Этот метод используется в стоматологии для определения высоты прикуса после полной потери зубов или при нефиксированном прикусе. Для этой цели предложены специальные циркули.

1. Телерентгенография

2. Антропометрия*

3. Эхокраниография

4.Допплерография

5. Пантомография

10. Назовите методику определения степени функционального напряжения мышц по измерению их плотности

1. Телерентгенография

2. Миотонометрия*

3. Эхокраниография

4.Допплерография

5. Пантомография



Тема Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов винирами. Покозания, клинические этапы изготовления виниров

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Прямые и непрямые виниры, показания к изготовлению.

2. Профилактика ошибок и осложнений при одонтопрепарировании под виниры.

3. Общие принципы, особенности и эстетические аспекты препарирования под виниры.

4. Этапы одонтопрепарирования под виниры и инструментарий.

5. Препарирования зубов под виниры, изготавливаемые по методике CEREC.

6. Критерии оценки качества препарирования зубов под виниры.

Прямые и непрямые виниры, показания к изготовлению.

Veneer (Laminate) -- это фарфоровая (керамическая) или композитная пластинка, замещающая вестибулярную поверхность зуба. Полное название метода -- veneer porcelain (фарфоровая облицовка). Изготовлением виниров частично корректируют либо полностью исправляют нарушенные форму или цвет зубов. Винирами обычно покрывается передняя группа зубов (резцы и клыки), редко премоляры. Изготавливаются виниры в соответствии с представлениями об эстетике улыбки пациента (с учетом анатомической формы реставрируемого зуба и его положения в дуге зубного ряда, цвета соседних зубов и зубов- антагонистов). С помощью виниров можно придать зубу идеальную форму и точно воспроизвести необходимый цвет. Виниры являются пре дставителями высоких технологий в стоматологии. В клинической практике различают прямые и непрямые виниры.

Прямые виниры изготавливаются прямо на зубах в полости рта пациента. Материалом для изготовления прямых виниров является композит. Чаще всего применяется светоотверждаемый композитный материал.

Непрямые виниры изготавливаются непрямым методом, в зуботехнической лаборатории. Чаще всего непрямые виниры -- это керамические (фарфоровые) реставрационные облицовки (пластинки).

Показания для изготовления виниров:

измененный цвет зубов, неподдающийся коррекции методами отбеливания (пигментные пятна эмали, возрастные изменения цвета, пигментированные трещины эмали, флюороз, тетрациклиновые зубы и т. д.);

измененная форма зубов (травмы, клиновидные дефекты, стираемость, зубы с нарушением развития эмали (несовершенный амелогенез, гипоплазия эмали), зубы с нарушением развития формы (шиповидные зубы) и т. д.);

повороты зубов вокруг своей оси и их наклоны (не выраженные);

десневая улыбка (выравнивание, увеличение высоты клинической коронки зуба);

наличие трем и диастем;

необходимость коррекции эстетики фронтального участка зубного ряда изменением анатомической формы коронок отдельных зубов (при адентии либо наличии ретинированного зуба);

наличие множественных небольших по размеру пломб, измененных в цвете.

Противопоказания для изготовления виниров (ситуации, корда изготовление виниров нежелательно). Изготовление виниров противопоказано или нежелательно при функциональной недостаточности зубочелюстной системы пациента. Протезирование при отсутствии зубов в

боковых отделах либо восстановление их жевательной эффективности должно быть приоритетной задачей стоматолога. Основное правило --прежде чем заниматься эстетикой, необходимо восстановить функцию.

Четких противопоказаний к прямым композитным винирам нет.

Прямые виниры можно изготовить практически на любой зуб, даже если он на 1/2 состоит из реставрационного пломбировочного материала.

Непрямые керамические виниры нельзя применять:

при прогрессирующих заболеваниях периодонта и кариозной болезни зубов;

значительных дефектах эмали либо значительных ее истираниях, сошлифовываниях;

значительных дефектах коронки зуба (разрушение более 1/2 ее размера);

парафункции жевательной мускулатуры (бруксизме);

аллергии на материалы и компоненты, используемые для прямой реставрации зуба.

Прямые виниры.

Техника изготовления прямых композитных виниров предусматривает сошлифовывание вестибулярной поверхности коронки зуба около 0,3-0,5 мм и последующее восстановление его эстетики путем послойного нанесения композитного материала в необходимом объеме. Для качественного изготовления прямых композитных виниров этап сошлифовывания реставрируемого зуба необходим. Без сошлифовывания реставрированный зуб будет выглядеть выпуклым, а цвет его коронки будет матовым и ненатуральным. Границы сошлифовывания предпочтительно выдерживать в пределах эмали зуба. Правила изготовления прямых виниров схожи с правилами выполнения прямой реставрации и предусматривают применение коффердама.

Для изготовления прямых виниров используются такие же пломбировочные материалы, как для выполнения пломб при лечении кариеса зубов. Критерием выбора современных материалов в большей степени служат сложившиеся в процессе работы предпочтения стоматологов. Качество пломбировочного материала для прямого винира должно обеспечить легкость послойного нанесения, хорошую полируемость и цветостабильность (гибридные, мининаполненные композиты и нанокомпозиты).

Преимущества композитных виниров:

скорость достижения конечного результата лечения (результат в одно посещение);

цена (композитные виниры дешевле керамических).

Недостатки композитных виниров:

хрупкость;

повышенная стираемость;

набухание композита во влажной среде;

необходимость в периодической полировке из-за потери блеска.

Срок службы композитных виниров составляет в среднем 3-8 лет и зависит от следующих факторов:

уровня гигиены полости рта пациента;

функциональной нагрузки на реставрированный виниром зуб.

Виниры могут быть изготовлены на неотпрепарированные зубы, при этом коронковая эмаль должна быть хотя бы поверхностно зашлифована, но конечный результат реставрации будет с увеличенными контурами. Такая тактика оправдана при необходимости увеличения размеров коронок зубов (наличие трем, диастем и т. д.).

Непрямые виниры.

Непрямые (керамические) виниры по сравнению с композитными обладают рядом преимуществ:

великолепная эстетика (стабильность цвета, постоянный блеск);

стабильность формы (низкая стираемость);

биоинертность;

сравнительно легкий гигиенический уход благодаря идеально гладкой поверхности;

- устойчивость к пищевым красителям;

длительный срок службы.

Из недостатков керамических виниров можно отметить:

стоимость;

низкий эффект починки при сколе (обломе) части винира;

длительное время изготовления (по сравнению с композитными);

ограниченный выбор фиксирующего материала.

Изготовление непрямого винира в лаборатории требует несколько визитов пациента и может занять около одной недели. До момента окончательного изготовления и установки постоянных виниров препарированные зубы могут быть покрыты временными винирами. Этот вопрос решают врач и пациент в каждом случае индивидуально. На решение вопроса могут влиять глубина и объем препарированных твердых тканей зуба, количество препарированных зубов, необходимость оплаты временных виниров и т. д. В одно посещение непрямой керамический винир может быть изготовлен методом компьютерного моделирования и фрезерования (CEREC). При наличии CAD/CAM-оборудования винир выпиливается из керамического блока.

Керамические виниры изготавливают следующими методами:

наслоения;

прессования заготовки с последующим раскрашиванием;

фрезерования заготовки с последующим раскрашиванием.

Комплексная защита и профилактика местных осложнений при одонтопрепарировании.

Одонтопрепарирование следует рассматривать как хирургический (оперативный) этап безвозвратного иссечения твердых тканей зуба: некротизированных, патологически измененных и здоровых (в целях создания необходимой для ретенции формы и размера полости). В связи с этим должен обязательно соблюдаться принцип щадящего сошлифовывания тканей зуба и общепринятых правил асептики, антисептики, барьерной защиты врача и пациента:

использование только стерильных наконечников и боров;

использование одноразовых стаканов, нагрудников, слюноотсосов, наконечников (носиков) водно-воздушных спреев, чехлов на подголовники;

применение водяного охлаждения, слюноотсосов, пылесосов;

работа врача и ассистента в масках, перчатках, очках.

Для предупреждения перекрестной инфекции использованные инструменты должны подвергаться адекватной дезинфицирующей обработке.

Профилактика местных осложнений при одонтопрепарировании.

При одонтопрепарировании существует ряд факторов, которые могут вызвать как местные, так и общие осложнения. Причем существуют факторы, опасные как для пациента (страх, стресс, боль, риск аллергических реакций), так и для врача (стресс, инфицированное аэрозольное облако, тяжелые условия труда).

К местным повреждающим факторам при одонтопрепарировании витальных зубов относятся: механическая травма, гипертермия, высушивание, вибрация и микробная инвазия. Это может приводить к развитию как ранних, так и отсроченных осложнений:

послеоперационная чувствительность;

вскрытие пульпы;

острый и хронический пульпит;

вторичный кариес;

гингивит, маргинальный пародонтит.

Для предупреждения развития данных осложнений необходимо соблюдать следующие правила препарирования витальных зубов:

1. Препарирование должно проводиться прерывисто, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура водяного охлаждения при препарировании зуба не должна превышать 35 °С.

2. Следует соблюдать скоростные режимы препарирования для дентина и эмали.

3. Следует знать анатомо-топографические особенности препарируемого зуба.

4. Необходимо проводить контроль глубины препарирования.

5. Необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина.

6. При препарировании в пришеечной области следует проводить ретракцию десны, чтобы избежать травмы десневого края.

7. После препарирования полость зуба необходимо обработать десенситайзером и закрыть временной пломбой.

Следует обратить внимание, что после препарирования должны быть обязательно изготовлены временные конструкции (виниры или коронки), которые не только защищают препарированный зуб от термических, химических, микробных и механических воздействий в послеоперационный период, но и препятствуют смещению зуба, сохраняя артикуляционное равновесие. Даже депульпированный зуб должен быть покрыт временной коронкой, которая полноценно восстанавливает функцию жевания, а также сохраняет контуры десневого края для последующего снятия оттиска.

Способы защиты препарированного дентина.

После препарирования для предотвращения влияния раздражающих факторов следует проводить герметизацию дентинных канальцев.

Десенситайзеры (от англ. desensitizer -- снижающий чувствительность) класс материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Это может бать просто механическая блокада самим препаратом (материалы в виде лака), преципитация ионов и/или белков, а также создание перекрестных связей. Существует также принцип действия, основанный на нейродеполяризации нервных волокон, однако он не приводит к закрытию дентинных канальцев и не предотвращает перемещение в них жидкости. Тем не менее, боль купируется, так как блокируется передача нервного импульса.

В настоящее время на отечественном рынке представлено достаточно много десенситайзеров различных производителей. Действуют они на основе одного механизма или комбинации нескольких, поэтому эффективность препаратов отличается и порой значительно.

Помимо основного эффекта снижения чувствительности большинство десенситайзеров также выступает в качестве увлажняющего агента перед нанесением дентинового адгезива при изготовлении композитных реставраций, что улучшает прочность сцепления. Принцип действия заключается в смачивании спавшихся после избыточного просушивания поверхности дентина коллагеновых волокон для хорошего прохождения адгезива в канальцы и обеспечения более прочного влажного бондинга.

Основу многих десенситайзеров представляет видоизмененный дентиновый праймер. Чаще всего для этих целей используется гидроксиэтилметакрилат (НЕМА). Дополнительно в него вводятся препараты, вызывающие запечатывание дентинных канальцев, фториды и антибактериальные компоненты в различных комбинациях.

В зависимости от показаний к применению десенситайзеры можно условно разделить на 3 группы:

для преимущественного применения под реставрацией;

для преимущественного применения на поверхности зуба;

универсальные.

Материалы первой группы, как правило, не содержат фторидов и образуют на поверхности дентина очень тонкую пленку, которая не мешает припасовке ортопедических конструкций. К тому же очень важно то, что эти десенситайзеры не снижают прочность сцепления с композитом, а наоборот способствуют ее увеличению. Препараты второй группы в отличие от первой чаще содержат фториды и имеют лаковую основу для дополнительной механической защиты.

К первой группе относятся «AquaPrep F» (BISCO), «Hemaseal&Cide» (Advantage Dental Products), «HurrySeal» (Beutlich Pharmaceuticals), «MicroPrime» (Danville Materials), «PrepEze» (Jeneric Pentron). «AquaPrep F» содержит фториды для профилактики кариеса, однако это может отрицательно сказаться на проникновении адгезивных систем после его применения. «Hemaseal&Cide» имеет в составе 4%-ный хлоргексидин для бактериального контроля. В «MicroPrime» и «PrepEze» входят антисептик хлорид бензалкония и фторид натрия.

Ко второй группе относятся «D/Sence» (Centrix), «MS Coat» (Sun Medical), «Super Seal» (Phoenix Dental) и «VivaSens» (Ivoclar Vivadent). Первые три препарата этой группы образуют кристаллы солей на поверхности дентина, запечатывая его канальцы. «VivaSens» имеет в качестве основы быстросохнущий лак, в который добавлен фторид натрия и метакрилаты. «VivaSens» можно использовать и в качестве увлажняющего агента, но толщина лака не позволит использовать этот десенситайзер перед фиксацией ортопедических конструкций.

«MS Coat» не рекомендуется использовать перед адгезивной фиксацией или композитными пломбами, так как он значительно снижает прочность сцепления бондинговых систем с дентином.

К третьей группе можно отнести «Gluma Desensitizer» (Heraeus Kulzer), «Seal&Protect» (Dentsply) и «Systemp. desensitizer» (Ivoclar Vivadent) (рис. 4). Эти три материала содержат глютаральдегид, связывающий аминогруппы белков с образованием ковалентных связей.

Эффективность преципитации белков глютаральдегидом очень высока, что обеспечивает быстрое и простое применение десенситайзеров на его основе. Для этого достаточно лишь нанести жидкость и слегка втереть ее в поверхность дентина в течение 10- 15 с в зависимости от материала. После этого рекомендуется слегка раздуть материал воздушной струей.

Сейчас на российском рынке появляются новые препараты, в том числе и отечественные, например, «Десенсил-ВладМиВа» (ЗАО «ВладМиВа»), но научных работ, сравнивающих их клиническую эффективность, мало.

Стоматологический материал «Десенсил-ВладМиВа» выпускается набором жидкостей, при последовательной обработке которыми на поверхности дентина и в дентинных канальцах происходит реакция с образованием микрокристаллического слоя (толщина 3 мкм) нерастворимых солей: фосфаты и карбонаты кальция и стронция. Материал «БВ» можно отнести ко второй группе десенситайзеров; помимо снятия чувствительности он применяется для проведения реминерализации твердых тканей зубов.

В комплект материала «БВ» (рис. 5) входят два водных раствора -- нитрата кальция («БВ-1») и фосфорнокислого аммония («БВ-2»), при взаимодействии которых происходит образование минерального осадка (аморфного фосфата кальция и дикальцийфосфат дигидрата), близкого по химическому составу к гидроксиапатиту твердых тканей зубов. Кроме этого, в комплекте имеется краситель для определения очагов деминерализации.

Механизм лечебного действия этого препарата заключается в последовательном нанесении на поверхность дентина и в устья дентинных трубочек ионов Са2+ (из «БВ-1»), а затем фосфата (из «БВ-2») с образованием в результате реакции между ними твердой минеральной пленки на поверхности дентина, закрывающей открытые в результате одонтопрепарирования дентинные трубочки (рис. 8) и блокирующей движение жидкости в них.

При адгезивной фиксации керамических коронок и виниров не всегда есть необходимость в применении десенситайзеров, так как адгезивные системы обеспечивают не только сцепление реставрации с тканями зуба, но и герметизацию отпрепарированных тканей. Применение дентинных бондинг-агентов считается одним из эффективных способов герметизации дентинных канальцев.

Зоны безопасности при препарировании (расположение пульпарной полости).

Препарирование витальных зубов под коронки и виниры сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). В связи с этим необходимо знать оптимальную глубину безопасного для витальной пульпы препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов.

Наиболее опасным местом у резцов является оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков такой зоной является оральная вогнутость коронки и мезиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков -- и дистальная стенка на этом же уровне.

При препарировании передних зубов можно пользоваться данными Н. Г. Аболмасова о толщине стенок полости передних зубов.

Так, при препарировании верхних и нижних моляров необходимо соблюдать осторожность на передних скатах дистальных бугорков и на мезиальной поверхности в пришеечной области.

Несмотря на наличие данных о расположении зон безопасности для каждой группы зубов, до начала препарирования лучше провести рентгенографию опорного зуба для определения индивидуальных анатомотопографических особенностей расположения пульпы.

Кроме этого, рентгенография позволяет судить о распространении кариозного процесса.

Общие принципы препарирования под виниры.

Винирами обычно покрывается передняя группа зубов (резцы и клыки), редко премоляры. И хотя виниры можно представить как половину керамической коронки, этапы и принципы препарирования под виниры существенно отличаются от таковых при изготовлении керамической коронки.

Существует три основных способа препарирования зуба под винир:

1. Препарирование только вестибулярной поверхности зуба.

2. Препарирование вестибулярной поверхности и режущего края зуба без перехода либо с переходом на его небную поверхность.

3. Препарирование вестибулярной поверхности, режущего края и двух проксимальных областей зуба.

Учитывая большое значение эмали для адгезии, ее необходимо по возможности сохранять при препарировании зубов, однако это должно согласовываться с необходимым объемом препарирования для создания эстетичной и долговечной реставрации.

Виниры также могут быть изготовлены и на неотпрепарированные зубы, что требует обширного шлифования эмали по краям и чаще всего приводит к созданию реставраций с увеличенными контурами.

Форма и цвет реставрации непосредственно зависят от дизайна препарирования. Керамика позволяет воспроизвести естественные оптические свойства эмали только при наличии адекватного пространства, что обеспечивается должным объемом препарирования и составляет 0,3-0,9 мм. Так, например, у темных зубов следует сошлифовывать больше тканей с целью закрытия темного цвета культи более толстым слоем керамического материала. Зубы с дефектами эмали требуют минимального препарирования, а часто только определения его границ. В среднем толщина винира должна составлять около 0,5 мм, при сильном окрашивании можно допустить увеличение глубины препарирования до 0,7-0,9 мм.

Препарирование меньше 0,3 мм не рекомендуется.

Толщина винира напрямую зависит от толщины эмали. Эмаль вестибулярной поверхности зуба имеет разную толщину в придесневой, средней и режущей третях. В пришеечной части толщина эмали составляет 0,3-0,5 мм, в средней -- 0,6- 1,0 мм, режущей -- 1,0-2,1 мм (рис. 10). По-этому в пришеечной части толщина винира должна составлять 0,3 мм, в средней -- 0,5-0,7 мм и 1-1,5 мм по режущему краю. Такие размеры диктуются тем, что граница препарирования должна находиться в пределах эмали, поскольку прочность адгезии между керамикой и эмалью превышает прочность адгезии между керамикой и дентином.

Незначительная толщина эмали в пришеечной части вестибулярной поверхности зуба приводит к тому, что препарирование на глубину 0,3-0,5 мм часто сопровождается обнажением дентина, это в свою очередь требует особенно тщательного выполнения процедуры фиксации винира, чтобы не допустить эффекта краевой проницаемости.

Если в задачи лечения не входит значительное изменение формы и величины зуба, то перед препарированием следует снять три вспомогательных, можно частичных, оттиска силиконовой массой. Первый для изготовления временного защитного винира, второй (вестибулярный) и третий (вестибуло-оральный) для контроля толщины препарирования тканей.

Вестибулярный шаблон получают из силикона, приложив его к вестибулярным и оральным поверхностям зуба, который намечено препарировать, и по меньшей мере еще к одному зубу по обе стороны от него. Далее следует разрезать оттиск на вестибулярную и небную половины. Сегмент, полученный таким образом, накладывается на зубы для проверки равномерности толщины сошлифовывания тканей при препарировании.

Вестибуло-оральный шаблон можно получить, разрезав шаблон в вестибуло-оральном направлении по осевой линии препарируемого зуба. Этот отпечаток дает лучшее представление об общем объеме препарирования. Начинающим ортопедам-стоматологам рекомендуется изготавливать оба шаблона.

Если необходимо изменить размеры и форму зубов, то объем препарирования зуба нельзя планировать, исходя только из имеющихся твердых тканей. Прежде всего следует учитывать форму предполагаемых ре-ставраций, которая определяет дизайн препарирования зубов. Для этого на диагностической модели зубной техник проводит восковое моделирование будущей реставрации и передает врачу-стоматологу прозрачный и силиконовый шаблоны (рис. 12). Используя прозрачный шаблон, можно провести пробную реставрацию зубов.

Ориентируясь на силиконовый шаблон перед началом окончательного препарирования проводят эстетическое пришлифовывание. В результате чего выступающие, смещенные или повернутые зубы принимают правильное положение в пределах предполагаемых границ керамических виниров.

При расположении зубов орально можно ориентироваться на силиконовый шаблон или провести восстановление будущего контура пробной композитной реставрацией, используя прозрачный шаблон. Это помогает избежать чрезмерного препарирования и создания слишком толстых виниров.

Для этого композитный материал наносится на точечно протравленную поверхность орально смещенных зубов и имитирует восстановление керамическими винирами (рис. 14).

Препарирование борами-маркерами проводится по поверхности пробных композитных реставраций, что позволяет избежать избыточного объема препарирования. В некоторых случаях у сильно смещенных орально зубов бор-маркер даже не достигает поверхности зуба. В этом случае проводится удаление пробной композитной реставрации и участки подлежащей эмали минимально сошлифовывают для придания ей шероховатости и улучшения адгезии.

Пробные реставрации также можно использовать для точного определения длины режущего края и определения точного объема препарирования. Препарирование режущего края также лучше проводить через пробные реставрации.

Маркировку глубины препарирования производят в двух плоскостях, повторяющих естественный вестибулярный контур поверхности зуба:

- первая -- придесневая;

- вторая -- окклюзионная (режущая), соответствующая естественному окклюзионному наклону зуба, равному 30-35°.

Сошлифовывание только в одной плоскости может привести к созданию недостаточного пространства для керамической облицовки на режущей трети вестибулярной поверхности, что является типичной ошибкой. Сошлифовывание в одной плоскости, при котором образуется достаточное пространство для облицовки и в резцовой, и в придесневой области, подойдет на опасно близкое расстояние к пульпе с вестибулярной стороны.

Препарирование пришеечной области.

Оптические свойства керамических виниров позволяют наддесневой границе препарирования оставаться невидимой, поэтому пришеечный уступ не обязательно погружать в десневой желобок. Наддесневое препарирование имеет следующие преимущества:

контроль влажности при проведении адгезивной фиксации;

визуальный контроль качества краевого прилегания;

границы винира, доступные для окончательной обработки и полировки;

облегченная гигиена полости рта.

При косметической необходимости в расположении края реставрации под десной надо стремиться к тому, чтобы препарирование не распространялось глубже половины зубо-десневой бороздки с целью сохранения достаточного пространства для ретракционной нити и предупреждения повреждения эпителиального прикрепления.

Пришеечная граница препарирования оформляется в виде пришеечного уступа: 90- 110° со сглаженным внутренним углом или в виде желоба.

По мнению многих авторов именно желобовидный уступ обеспечивает плавный переход цвета между реставрацией и подлежащими тканями зуба.

Таким образом, пришеечный уступ в профиль может иметь вид желоба шириной 0,5 мм. Эта ширина соответствует 1 /2 диаметра бора. Если погружать в твердые ткани более чем половину диаметра бора, то это приводит к образованию тонкой кромки, которая впоследствии скалывается на гипсовой модели. Поэтому при припасовке винир может «не досаживаться», что в конечном итоге приводит к возникновению зазора между виниром и тканями зуба.

При необходимости увеличения ширины уступа следует воспользоваться бором с большим диаметром.

Препарирование проксимальных областей.

При препарировании проксимальных поверхностей можно выделить две зоны: придесневая зона проксимальной поверхности и область контактного пункта.

Для достижения лучшего эстетического результата очень важно разместить границу препарирования вне видимой спереди или сбоку области, особенно когда цвет зубов очень отличается от цвета винира.

В зависимости от выпуклости вестибулярной поверхности резцов и

степени визуализации проксимальных участков под разным углом глубина препарирования придесневой части проксимальной поверхности может отличаться. Для зубов, мало измененных в цвете, граница препарирования должна выходить орально на 0,2 мм. Значительная коррекция цвета требует более глубокого препарирования.

При препарировании проксимальных поверхностей нет необходимости в сошлифовывании контактных участков и размещении границы препарирования небно, однако в некоторых случаях это необходимо, например, при закрытии диастемы, при поражении контактных участков кариесом или при замене старых реставраций.

При препарировании проксимальных областей, если позволяют клинические условия, предпочтительнее сохранять контактные пункты, так как:

это анатомическая особенность, которую очень трудно воспроизвести;

контактные пункты предотвращают смещение зуба между посещениями;

сохраненные контактные пункты упрощают процедуру припасовки;

упрощается процедура фиксации;

улучшаются условия для гигиены полости рта.

Однако в любом случае важно разместить границу препарирования как можно дальше в оральном направлении, исключив ее из зоны видимости (рис. 22). Проксимальные границы препарирования не измененных в цвете зубов должны быть скрыты так, чтобы проксимальный край реставрации располагался на расстоянии 0,25 мм вестибулярнее линии контакта соседних зубов.

В некоторых случаях, например, при изменении формы или положения группы зубов, наличии в контактной области кариозных полостей, некариозных дефектов и старых композитных реставраций может потребоваться более выраженное препарирование проксимальной поверхности. Соединение композита только с дентином является наиболее слабым звеном реставрации. Поэтому рекомендуется полностью иссекать все старые композитные реставрации, в том числе из-за возможного наличия вторичного кариеса. Поэтому иногда необходимо полное иссечение контактной области.

В зависимости от глубины размещения границы препарирования в небном направлении выделяют три типа препарирования в межзубных областях (рис. 24):

1. Малый охват -- винир располагается только на вестибулярной поверхности зуба.

2. Средний охват -- винир заходит в толщу медиального или дистального краевого гребня на половину межзубной области.

3. Большой охват -- винир охватывает все проксимальные поверхности.

Средний охват является предпочтительным, так как улучшает распределение нагрузки, позволяет избежать визуализации краев реставрации и способствует обеспечению более стабильной площадки для фиксации виниров.

Таким образом, при препарировании проксимальных поверхностей необходимо обратить внимание на два аспекта: граница препарирования должна находиться вне видимой зоны и целесообразно максимальное сохранение контактных поверхностей.

Следует также обращать внимание на достаточное препарирование в области десневых сосочков, что важно для сохранения нормального объема межзубных промежутков.

Препарирование режущего края.

Существуют разные мнения о препарировании зуба под винир, касающееся обработки режущего края, но одно правило остается неизменным: граница винир-зуб не должна находиться в окклюзионном контакте с зубами-антагонистами. Вид обработки режущего края следует планировать до начала препарирования на этапе составления плана лечения, так как для полноценной оценки клинической ситуации может потребоваться изготовление диагностических моделей. В более простых случаях достаточно выявить точки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами с помощью артикуляционной бумаги.

Различают следующие виды препарирования режущего края:

1. Препарируется только вестибулярная поверхность без перехода на небную поверхность. Препарированная поверхность имеет вид окна, границы которого располагаются в пределах эмали.

2. Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край с незначительным переходом на небную поверхность.

3. Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край со значительным переходом на небную поверхность.

При препарировании вестибулярной поверхности и режущего края со значительным переходом на небную поверхность можно выделить следующие преимущества:

1. Профилактика переломов винира. Там, где режущий край не перекрыт, окклюзионная треть винира часто очень тонкая (меньше чем 0,3 мм). Различие в упругости между препарированным естественным зубом и виниром может при определенных окклюзионных напряжениях привести к растрескиванию или перелому керамики.

2. Улучшаются эстетические качества виниров.

3. Обеспечивается свобода в изменении формы зуба.

4. Облегчается изменение в позиции зуба.

5. Возможна коррекция окклюзии.

6. Позволяет размещать границы препарирования за пределами окклюзионного воздействия. Сошлифовывание эмали по режущему краю должно проводиться на глубину не менее 1 мм. Многие авторы рекомендуют препарировать режущий край зуба на 1,5-2,0 мм относительно будущего режущего края винира. Это обеспечивает прочность и эстетичность реставрации. При препарировании премоляра глубина сошлифовывания должна составлять не менее 1,5 мм.

При лечении пациентов с повышенным стиранием режущего края требуется, чтобы культя препарированного зуба была на 2,0-2,5 мм короче планируемой высоты реставрации. Соответственно, если существующая высота коронки зуба на 1,5 мм меньше высоты предполагаемой реставрации, то для достижения пространства высотой 2,0 мм требуется иссечь режущий край только на 0,5 мм.

Если после пришлифовывания толщина режущего края в вестибуло-оральном направлении составляет менее 2,0 мм, то границу препарирования следует оставить в виде прямого уступа.

При толщине режущего края в вестибуло-оральном направлении 2,0 мм и более препарирование может распространяться на небную поверхность и оформляется в виде желоба шириной 0,4-0,6 мм. Желательно, чтобы граница препарирования занимала 1 /4 высоты небной поверхности и проходила на расстоянии 1,0 мм от окклюзионных контактных пунктов, соединяя две проксимальные области препарирования. Небный уступ не должен располагаться на вогнутой части небной поверхности. Уступ следует размещать или более окклюзионно или апикальнее вогнутой части на гладких выпуклых поверхностях небного бугорка, поскольку от этого зависит распределение напряжений.

Вертикальные небные краевые гребни поддерживают прочность передних зубов, а значит их надо стараться сохранить интактными.

После препарирования режущего края в местах перехода в проксимальные области часто образуются острые кромки, что приводит к ряду проблем при получении оттиска, припасовке и фиксации. Необходимо помнить, что эти кромки следует сглаживать, как и все острые грани, на окончательном этапе препарирования.

Этапы одонтопрепарирования под виниры и инструментарий.

Одонтопрепарирование под виниры является достаточно сложной самостоятельной процедурой, а не просто повторяет препарирование под цельнокерамические коронки, применяемое к 1 /2 поверхности зуба. Препарирование под виниры имеет свои особенности и проводится в следующей последовательности:

1. Маркировка глубины препарирования вестибулярной поверхности.

2. Сошлифовывание вестибулярной поверхности с одновременным формированием пришеечного уступа.

3. Формирование уступа на проксимальной поверхности.

4. Дополнительное препарирование контактных поверхностей.

5. Сошлифовывание режущего края.

6. Окончательное оформление уступа и сглаживание острых граней.

Препарирование отдельными борами.

В случае отсутствия в арсенале врача-стоматолога специального набора для препарирования под виниры сошлифовывание можно производить, используя одиночные боры.

Правильное выполнение этой процедуры подразумевает использование инструментов с заранее известным диаметром. Основное препарирование под виниры начинают с вестибулярной поверхности. На первом этапе борами-маркерами наносят насечки, создающие ориентиры достаточной глубины препарирования твердых тканей. Для индикации глубины препарирования обычно используют маркировочные боры. В случаях осветления зуба на два тона или меньше используют маркировочные боры с глубиной препарирования 0,3-0,5 мм. В целом исходный цвет можно корректировать на один тон за счет дополнительного препарирования зуба на глубину 0,2 мм.

Маркировочными борами создают горизонтальные ориентировочные бороздки, наклоняя бор в двух плоскостях, повторяющих контур вестибулярной поверхности. Бором формируют придесневую и срединную бороздки. Затем изменяют угол наклона на 30-35°, что соответствует естественному наклону зуба, и наносят ориентиры глубины препарирования в окклюзионной или режущей зоне, держа алмазный бор параллельно режущей поверхности. При этом формируется бороздка в режущей части и углубляется срединная бороздка.

...