Наиболее часто используют две конструкции разборных литых культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями:

* разборную вкладку со скользящими штифтами;

* разборную штифтовую систему "вкладка в цельнолитой коронке", или "вкладка во вкладке", или "стык-в-стык".

Разборная вкладка со скользящими штифтами

Достаточно простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ изготовления штифтовой вкладки со скользящими штифтами. Конструкция представляет собой монолитную вкладку с основным штифтом и пронизывающими ее каналами для дополнительных штифтов.

Разборная литая культевая штифтовая вкладка на многокорневой зуб со скользящими штифтами: а - собранная конструкция на гипсовой модели; б - элементы штифтовой конструкции; в - внешний вид штифтовой конструкции в сборе

Перед изготовлением штифтовой вкладки необходимо определить, какой из каналов будет основным, а какие (или какой) - дополнительными. В качестве основного можно использовать хорошо проходимый канал (распломбированный почти на 2/3 длины), в который будет входить основной штифт, монолитно соединенный с телом вкладки. Дополнительные штифты будут проходить через каналы в теле вкладки и входить в дополнительный (дополнительные) каналы.

Возможно изготовление конструкции, когда монолитно соединенные с культевой частью штифты входят в более узкие каналы, а скользящий штифт в широкий.

При изготовлении штифтовой вкладки на верхние моляры под основной штифт, как правило, готовят нёбный канал, для дополнительных штифтов - щечные или наоборот.

В большинстве клинических случаев в передних корнях нижних моляров каналы параллельны друг другу. Тогда штифтовая вкладка будет состоять из двух основных штифтов, соединенных с телом и входящих в передние каналы, и дополнительного штифта, входящего в задний канал корня.

Моделирование штифтовой вкладки проводят на модели из супергипса моделировочным воском или с помощью беззольной моделировочной пластмассы.

При моделировании конструкции из воска один из каналов (или два канала, если они параллельны) можно усилить штифтом из беззольной пластмассы. В таких случаях в один из каналов вводят моделировочный воск и формируют культевую часть. В другой канал (каналы) через восковую модель культевой части вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы.

Полученная композиция последовательно выводится из модели: сначала - дополнительный штифт (штифты), затем - восковая культевая часть с основным штифтом. В канал (каналы) для дополнительного штифта (штифтов) в восковом теле вкладки вводят графитовый стержень или огнеупорный формовочный материал, которые после литья удаляют. Затем припасовывают литую культевую штифтовую вкладку на модели: сначала культю с основным штифтом, затем - через канал (каналы) в теле вкладки вводят дополнительный штифт (штифты).

Разборная культевая штифтовая система "вкладка во вкладке"

Эта конструкция штифтовой вкладки состоит из двух самостоятельных, несимметричных, плотно прилегающих одна к другой частей культи со штифтами. Чаще изготавливается косвенным способом (на гипсовой модели).

Формирование культевых частей со штифтами проводят моделировочным воском на модели. После припасовки в каналах корней на гипсовой модели стандартных пластмассовых штифтов моделируют культевую часть из воска, придавая ей необходимую форму. Затем восковую модель культи аккуратно разрезают на две части. На одной из частей может быть сформирована полость под вкладку, на другой - небольшая вкладка. После литья обе части конструкции припасовывают на модели таким образом, чтобы половины плотно прилегали одна к другой ("стык-в-стык") по линии разреза.

Кроме традиционного косвенного способа изготовления культевых штифтовых вкладок, в клинической практике применяют прямой способ восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с помощью анкерных штифтовых вкладок. Для их изготовления используют анкерные штифты - стандартные внутрикорневые штифты различных конструкций из сплавов металлов, стеклоили углеволокна, алюмооксидной, оксид-циркониевой или дисиликат-литиевой керамики. Как правило, анкерные штифты состоят из внекорневой опорной части - головки и внутриканальной части.

При использовании металлических анкерных штифтов при подготовке корневых каналов выполняют дополнительную манипуляцию - их калибровку с помощью калибровочного дриля.

После нанесения фиксирующего материала на внутрикорневую часть штифта его вводят в канал и устанавливают в необходимой позиции.

После установки всех штифтов приступают к формированию культевой части конструкции с помощью композиционного материала химического или двойного отверждения. Культевой части придают форму, необходимую для изготовления соответствующей конструкции искусственной коронки.

Этот вариант восстановления коронковой части зуба целесообразно применять при поддесневом сохранении стенок зуба.

Тестовые задания

1.Штифтовая культевая вкладка может быть изготовлена только

1) на зубы любой группы

2) на однокорневые зубы верхней челюсти

3) на резцы, клыки и премоляры верхней челюсти

4) на резцы, клыки и премоляры нижней челюсти

5) на однокорневые зубы нижней челюсти

2.Штифтовой зуб по Ричмонду - это конструкция

1) с наружным кольцом

2) с вкладкой

3) фабричного изготовления

4) из пластмассы

5) из коронки со штифтом

3.При отломе коронковой части зуба на уровне десны зуб восстанавливают

1) штифтовой конструкцией

2) полукоронкой

3) экваторной коронкой

4) съемным протезом

5) вкладкой

4.При прямом методе восковая модель будущей вкладки изготавливается

1) непосредственно в полости рта

2) на модели из супергипса

3) на модели из серебряной амальгамы

4) в окклюдаторе

5) в артикуляторе

5. Для получения оттисков при изготовлении вкладки применяются материалы

1) силиконовые

2) гипс

3) альгинатные

4) цинкэвгеноловые

5) гидроколлоидные

6. При изготовлении штифтовой конструкции длина штифта относительно длины корня составляет

1) 2/з

2) 1/з

3) 1/2

4) всю длину корня

5) длина штифта не имеет значения

7. При изготовлении штифтовых конструкций толщина стенок корня зуба должна быть не менее

1) 1,0 мм

2) 0,5 мм

3) 2,0 мм

4) 1,5 мм

5) 2, 5 мм

8.Штифтовый зуб с вкладкой

1) по Ильиной-Маркосян

2) по Логану

3) по Ричмонду

4) по Ахметову

5) по Девису

9. Женщина, 28 лет, жалуется на косметический дефект в переднем участке верхней челюсти.

Объективно: коронка 13 разрушена почти до десневого края, стенки культи достаточной толщины. Культя незначительно изменена в цвете, перкуссия безболезненная. Ro - корневой канал прямой, широкий, запломбирован на всем протяжении. Какая конструкция протеза наиболее показана в данном случае?

A * Штифтовый зуб

B Пластмассовая коронка

C Металлокерамическая коронка

D Вкладка

E Микропротез

10. При объективном обследовании больного определяется дефект твердых тканей 24 зуба. ИРОПЗ=0,8. Дефект частично восстановлен пломбой, которая не отвечает требованиям. Зуб имеет розовая окраска. На рентгенограмме не оказывается патологических процессов. Которая

конструкция показана в данном случае?

A *Штифтовая конструкция.

B Искусственная коронка.

C Вкладка.

D Полукоронка

E Экваторная коронка

Тема Маргинальная адаптацыя к ортопедическим конструкиям. Ретракция десен. Методики получения оттисков

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	15	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	25	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	60	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	60	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Впервые процедуру ретракции десны описал Томпсон в 1941 г. для этого предлагалось использовать увлажненную бечевку. В настоящее время для ретракции десны используют не только механические, но и химические, и комбинированные методики.

Для механической ретракции десны используют ретракционные нити и кольца без пропитки, силиконовые колпачки для ретракции десны и специальные инструменты- гингивэлеваторы. Для химической ретракции десны используют кровеостанавливающие растворы и гели. Комбинированную ретракцию десны осуществляют при помощи ретракционных нитей и колец с пропиткой, а также при помощи ретракционых паст.

Ретракция десны является достаточно распространенной процедурой в повседневной стоматологической практике и преследует следующие цели:

-защита краевой десны от механической травмы;

-остановка кровотечения;

-защита рабочего поля от десневой жидкости;

-уменьшение объема краевой десны, создание доступа к поддесневой части зуба.

Влияние несъемных зубных протезов та ткани протезного ложа, в частности в области маргинального пародонта, важно учитывать в связи со значительной частотой и тяжестью осложнений, развивающихся после врачебных вмешательств.

Развитие воспалительного процесса в данной части слизистой оболочки объясняется не только травматическим повреждением эпителия в процессе препарирования зуба, аккумуляцией зубной бляшки, но и неправильными контурами и положением края искусственной коронки. Поэтому продолжается дискуссия о тактике препарирования в придесневой части зуба, которое в большинстве случаев проводится с созданием уступа Уступ как образование по функции и своей форме должен обеспечить плавный переход реставрации к корню зуба и предотвратить травмирование маргинального пародонта. Механическое воздействие на десну способствует развитию острого хронического воспаления, что приводит к необратимым морфологическим изменениям комплекса тканей пародонта. В связи с вышеизложенным, решение вопросов профилактики пародонтита вследствие механической и термической травм в процессе зубного протезирования, особенно на фоне заболеваний пародонта, продолжает оставаться проблематичным. До сих пор наиболее распространенными методами восстановления разрушенных зубов является изготовление искусственных коронок. При использовании коронок необходимо принимать во внимание как ортопедические показания, так и состояние тканей пародонта.

В последнее десятилетие в специальной отечественной литературе недостаточно систематизированной информации о воздействии искусственных коронок на ткани пародонта.

Неблагоприятное воздействие коронок на опорно-удерживающий аппарат зуба обусловлено неправильным выбором «времени» постановки искусственных коронок; неправильно смоделированным крем коронки; неправильным «периметричскими» характеристиками коронки (контактный пункт, экватор и др.); неправильно сформированной окклюзионной поврхностью.

При протезировании искусственными коронками важно учитывать взаиморасположение края коронки и края десны.

Возможны следующие варианты расположения коронок: наддесневое (на уровне экватора зуба); придесневое (на уровне края десны при препарировании зуба с уступом); поддесневое.

Оптимальным решением является использование наддесневого (в области боковых зубов) и придесневого способов расположения искусственных коронок. Одним из факторов, определяющих качество протезирования искусственными коронками, является величина краевого зазора, которая определяется толщиной цементного слоя на границе: край искусственной коронки - ткань зуба. Большинство авторов сравнивают результаты собственных исследований с максимально допустимой величиной краевого зазора, равной 39 мкм, которую получил Christensen G.J. в 1966 г. Кроме того, край реставрации должен точно соответствовать границе препарирования [5, 12]. Зазор между внутренней частью коронки и культей зуба не должен превышать объем, необходимый для внесения цемента. Принято считать, что в пришеечной области зазор не должен превышать 20 мкм. Причина широких, в пришеечной зоне, металлокерамических коронок может быть обусловлена клиническими (на оттиске не получено качественного отображения тканей краевого пародонта: уступ, десневой желобок, десневой гребешок) и лабораторными факторами [1]. Для обеспечения долговечности ортопедической реставрации имеет значение восстановление разрушенной культи зуба в результате кариеса и его осложнений. Доказано, что устойчивость к фрактурам цельнокерамических коронок зависит в значительной степени от модуля эластичности цемента для фиксации и материала, из которого изготовлена культя.

Для этих целей (фиксация и предварительная реставрация), по современным данным, целесообразно применять текучие композиты благодаря прочной адгезии и устойчивости к компрессионным нагрузкам.

Однако необходимо отметить, что избыточная эластичность и как следствие - значительная деформация могут нарушить краевую адаптацию. В настоящее время использование текучего композита рекомендуется в виде подложки под собственно основу, изготовленную из того же микронаполненного композита, что и материал для реставрации, например вкладка.

Результаты проведенных некоторыми авторами клинических, рентгенологических и особенно цитоэнзимохимических исследований свидетельствуют о том, что при протезировании металлокерамическими и поликерамическими зубными протезами с фиксацией опорных элементов на уровне десневого края в сочетании с закрытым кюретажем пародонтальных карманов патологические изменения в окружающих опорные зубы тканях минимальны.

Как уже отмечалось, впервые ретракцию десны описал в 1941 г. Томпсон. Для механического расширения зубодесневой бороздки он использовал увлажненную бечевку. Сейчас для пропитки нити используют несколько химических соединений: эпинефрин HCL, квасцы (двойной сульфат алюминия и щелочного металла), алюминия хлорид, цинка хлорид, алюминия сульфат, дубильная кислота и сульфат-железо, каждый из которых помогает ретракции и останавливает кровотечение из десны. Здоровое состояние пародонта без признаков какой-либо патологии и воспаления является обязательным условием ретракции десны. Зондирование зубодесневой борозды или пародонтальных карманов представляет собой наиболее диагностически ценный метод пародонтологического обследования и позволяет определить необходимость выполнения хирургического вмешательства. Протезирование можно начинать только после стабилизации состояния мягких тканей и завершения подготовительного этапа лечения. Перед получением оттиска стоматолог должен определить биотип десны для принятия решения о возможности и необходимости отведения мягких тканей.

Достаточное расширение зубодесневой бороздки и остановка кровотечения являются двумя важнейшими условиями для обеспечении качественного доступа к границе препарирования и получения качественных оттисков. Классические техники ретракции десны-с применением лазера, или, что встречается гораздо чаще, вращающегося инструмента - являются болезненными для пациента и приводят к травмированию мягких тк.

Ряд исследований по механическому поведению краевого пародонта, результаты которых получены in vivo на людях и in vitro на свиньях, демонстрируют следующие результаты: сила эпителиального прикрепления составляет 1 Н/мм2; очень незначительное давление (0,01 Н/мм2) приводит к расширению бороздки, а после его устранения десна возвращается в исходное положение практически мгновенно; давление, равное 0,1 Н/мм2, приводит к расширению бороздки на 1,5 мм, а возврат десны в исходное положение происходит в среднем через 2 мин, (в течение этого времени зазор составляет 0,5 мм) [11]. Для адекватного препарирования зубов, четкого определения границ препарирования, проводимой ретракции десны ряд авторов предлагают оценивать зубодесневой комплекс [39]. Для этих целей принят термин «биологическая ширина» - определение параметров биологического прикрепления к поверхности зуба. Это важно в связи с тем, что нарушение биологической ширины в большинстве случаев приводит к воспалению мягких тканей на уровне циркулярных волокон, причем иногда даже в стороне от непосредственного участка повреждения этого образования [39]. Результаты гистологических исследований показали, что при повреждении биологической ширины начинается в течение первых семи дней. Именно в эти сроки начинается апикальное смещений эпителиального и соединительнотканного прикрепления относительно границы препарирования. Таким образом, естественные механизмы, направленные на устранение повреждений биологической ширины, приводят к рецессии. Существует ряд методов для достижения временной ретракции десны: применение ретракционных нитей с пропиткой и без нее; электро- и радиохирургический метод; опосредованное оттеснение десны при помощи временных коронок [12]. Часто после качественного препарирования невозможно получить достойный оттиск. Стараясь добиться хорошего и немедленного результата, снова проводят анестезию.

Вводятся ретракционные нити, останавливается десневое кровотечение, коагулируются мягкие ткани [7]. Процесс заживления поврежденных эпителиальных тканей вызывает длительную ретракцию десны и способствует обнажению маргинального края коронок при остановке протезных работ [12]. К недостаткам использования ретракционных нитей для изоляции пришеечных дефектов относятся: возможная травматизация зубодесневой борозды при паковке нити; недостаточная защита маргинальной десны во время препарирования; возможное включение волокон нити в реставрацию.

Появление «Expasyl» (Pierre Rolland, 1999) - препарата для расширения зубодесневой бороздки и остановки кровотечения, в значительной степени изменило привычки стоматологов, связанные с подготовкой к снятию оттисков. Качественный гемостаз легко достижим простым нанесением препарата безо всяких дополнительных усилий со стороны стоматолога, одновременно «Expasyl» обеспечивает эффективное раскрытие зубодесневой бороздки при условии следования ряду несложных правил. Расширительно «Expasyl» можно считать не просто препаратом, а химико-механической техникой расширения зубодесневой бороздки (отодвигания десны) в сочетании с остановкой кровотечения [11]. Методики с применением ретракционной нити также часто болезненны, достаточно сложны и затратные по времени, повреждают эпителиальное прикрепление. Последующее периодонтальное лечение на уровне десневого края плохо прогнозируемо и может вызывать эстетические проблемы. Остановка кровотечения, достигаемая с помощью различных продуктов, иногда нестабильна и часто в результате в бороздке остается сгусток или коагулят. Все эти проблемы хорошо известны, но раньше с ними приходилось мириться [11]. Некоторые авторы [39] однозначно утверждают, что ретракция десны на любом этапе создания может привести к повреждению тканей пародонта вне зависимости от методики отведения десны. Таким образом, предсказать поведение десны после нанесения микротравм ретрактором, химическими препаратами, оттискным материалом и т.д. невозможно. И вероятность возникновения через некоторый промежуток времени процессов рецессии десны довольночвысока.

Получение двойных оттисков.

При создании металлокерамических протезов необходимо получить так называемые двойные оттиски, состоящие из основного (предварительного) и уточняющего (корригирующего) слоев, которые с большей точностью, чем однослойные, отражают рельеф тканей протезного ложа.

Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Из оттискных материалов для получения двойных оттисков чаще применяют силиконовые оттискные материалы, которые выпускаются в виде двух паст -- основной и корригирующей. В качестве катализатора может использоваться жидкость или гель, прилагаемый к указанным пастам.

Консистенция пасты предопределяет ее клиническое назначение после приготовления (смешивания):

-Пасты высокой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная Жидкость/гель) используются самостоятельно или в качестве первого, основного, слоя в двойных оттисках;

-пасты низкой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная жидкость/гель) используются в качестве второго, или корригирующего, слоя в двойных оттисках.

Паста плотной консистенции (высокой вязкости) набирается специальным мерником и после добавления катализатора перемешивается в руках. Время замешивания 30--45 с. Одни силиконовые массы затвердевают уже через 2,5--4 мин, другие -- через 5--8 мин. Однородность консистенции и равномерность окраски являются показателями готовности пасты.

Для приготовления корригирующей пасты к ее необходимому количеству, отмеренному с помощью дозировочной бумажной шкалы, подложенной под стеклянную пластинку, добавляют катализаторную жидкость/гель или пасту. Они замешиваются с помощью пластмассового шпателя до получения однородной консистенции или окраски. При выпуске паст низкой вязкости в картриджах для смешивания компонентов используют механический ручной пистолет-смеситель.

Оттискная ложка с перфорациями покрывается тонким слоем специального адгезива.

Для проведения манипуляции необходимы:

1) набор инструментов (зеркало, пинцет, угловой зонд, гладилки разных размеров, специальный фигурный нож);

2) средства для ретракции (трикотажные кольца или хлопчатобумажные нити).

Методика снятия двойного оттиска.

Как правило, эта процедура проводится в два этапа.

На первом из них на смазанную адгезивом отгискную ложку наносится смешанная с катализатором основная плотная паста (Орtosil, Zetaplus, ЗМ Express, Bisico, Speedex) и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для корригирующей пасты, процедуру проводят до препарирования зубов, не снимая провизорные (временные) коронки либо предварительно покрыв оттискный материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки. В этом случае для уточняющего (корригирующего) слоя будет иметься некоторое пространство, способствующее получению более точного оттиска без чрезмерного давления на отдельные его участки.

Заполнение ложки основной оттискной массой (пояснения в тексте).

Предварительный оттиск верхней челюсти.

После препарирования проводят фармакомеханическое расширение десневой бороздки (кармана) опорных зубов, введение туда льняной или хлопчатобумажной нити либо трикотажного кольца, заранее или пропитанных ех tempore растворами вазоконстриктора и вяжущего средства.

Введение ретракционной нити в десневые бороздки препарированных зубов: а - начало; б-окончание процедуры.

Для высушивания (в том числе и остановки кровотечения из десневой борозды) твердых тканей зуба и фиксации ретракционной нити при получении двойных оттисков применяют пустотелые ватные цилиндры.

После введения ретракционной нити в десневую бороздку в препарированный зуб помещается ватный цилиндр. Затем выполняется смыкание зубных рядов, что обеспечивает чистую, сухую и открытую десневую бороздку. Ватный цилиндр и ретракционная нить удаляются непосредственно перед получением корригирующего оттиска.

Первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был получен. На нем срезается слой пасты на вершине свода нёба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Кроме того, удаляются межзубные перегородки для предотвращения отдавливания межзубных сосочков. И наконец, гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине нёбного свода, радиально, для предупреждения упругой деформации оттиска.

Подготовка первого слоя двойного оттиска для нанесения корригирующей массы. Затем первый слой отпечатка высушивается и заполняется уточняющей пастой низкой вязкости (Xantopren, Oranwash, Thixoflex, Bisico и др.).

Нанесение корригирующей оттискной массы низкой вязкости для получения уточняющего оттиск. Из карманов извлекаются нити, сами карманы высушиваются струей теплого воздуха. Они могут быть заполнены корригирующей пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей.

Заполнение десневых карманов корригирующей пастой с помощью шприца с изогнутой канюлей.

Можно снимать оттиск и без применения шприца, наполняя уточняющей пастой оттиск и вновь вводя его в полость рта. После отвердевания корригирующей пасты оттиск выводят из полости рта пациента.

Двойной оттиск после выведения из полости рта пациента
Существует одноэтапный способ получения двойного оттиска (метод сэндвича).

При этом, заполнив ложку основной пастой, врач делает углубления в ней, в области проекции опорных зубов. Туда вводится корригирующая наста. Она же из шприца наносится на препарированные зубы. После этого ложка с двумя пастами вводится в полость рта для получения оттиска. При одноэтапном способе получениядвойного оттиска предпочтительно использовать силиконовые материалы с полимеризационным типом вулканизации, что обеспечивает более точную дозировку их компонентов (группа А-силиконов, например President, Contrast, ЗМ Express Bisico).

Современные силиконовые материалы спустя сутки после получения оттиска имеют небольшие объемные изменения -- 0,14--0,60 %, остаточную деформацию -- 0,2--0,5 %, относительное сжатие -- 1,3--2,5 %, воспроизводство деталей -- 22 мкм, текучесть -- 0--0,1 %. Усадка силиконового оттискного материала мала, но модель необходимо отливать в течение первых часов после снятия оттиска.

Для дезинфекции силиконовых оттисков используют растворы различных веществ: перекиси водорода, гипохлорита натрия, глутарового альдегида, дезоксана.

Двойной оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе контуры десневого края, межзубные промежутки, культи препарированных зубов, область уступа) и на его поверхности нет пор, смазанностей рельефа слизью.

Основанием для повторного получения оттиска являются следующие его дефекты:

* смазанность рельефа, обусловленная качеством материала (оттяжки) или попаданием ротовой жидкости, крови;

* несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;

* отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор.

Закрытая ложка. Непрямой метод переноса трансфера

Метод непрямого получения оттиска позволяет не только регистрировать положение имплантата, но и отобразить особенности мягких тканей. Ориентацию внутреннего шестигранника имплантата можно определить при использовании абатмента 3 в 1 вместе с винтом с шаровидной шляпкой или любого трансфера с шестигранником (для закрытой ложки). Если позиция шестигранника не имеет значения при изготовлении протеза, можно использовать трансферы без шестигранника для получения оттиска с помощью открытой ложки. При получении оттиска закрытой ложкой непрямой трансфер после выведения оттиска из полости рта остается в полости рта. Затем трансфер снимают и соединяют с соответствующим аналогом имплантата. После этого трансфер вместе с аналогом устанавливают в соответствующей части оттиска. Затем из гипса отливают рабочую модель, в которой расположение аналогов полностью соответствует расположению имплантатов в полости рта у пациента.

Открытая ложка. Прямой метод переноса трансфера

Данный метод позволяет как зарегистрировать место расположения имплантатов, так и отобразить контур мягких тканей. При необходимости передачи информации о расположении внутреннего шестигранника используют трансферы с шестигранником (для открытой ложки). При отсутствии такой необходимости можно использовать трансферы для открытой ложки без шестигранника. При использовании открытой ложки трансфер остается в оттиске после выведения последнего из полости рта. Для получения оттиска по этому методу необходимо изготовить индивидуальную оттискную ложку или модифицировать стандартную таким образом, чтобы в проекции имплантатов были отверстия для беспрепятственного ввода винтов. Винты, фиксирующие трансферы для открытой ложки на этапе изготовления оттиска, удаляют через отверстия в ложке после застывания материала. Затем оттиск выводят из полости рта вместе с находящимися в нем трансферами. После этого к расположенным в оттиске трансферам присоединяют аналоги имплантатов и отливают из гипса рабочую модель, расположение аналогов в которой полностью соответствует положению имплантатов в полости рта пациента.

Получение двухслойных оттисков эластомерами.

Оттиск, полученный при помощи масс разной степени вязкости, называется двухслойным. Качественный двухслойный оттиск - результат тщательной работы врача-ортопеда, которая предполагает не только правильное использование ложки и оттискного материала, но и правильное препарирование, ретракцию.

Применение двухслойных оттисков, как отмечалось выше, целесообразно, когда необходимо получить точный отпечаток не только супрагингивальной, но и субгингивальной части протезного ложа. Это достигается путем индивидуализации оттискной ложки базовым слоем.

Для снятия двухслойных оттисков применяют оттискные материалы, имеющие несколько степеней вязкости. В настоящее время это А - и С - силиконы, так как полисульфидные материалы не нашли широкого применения по ряду причин. При получении двойных оттисков особое значение приобретает сбалансированность характеристик материалов для первого и второго слоя. Преимущество аддитивных силиконов в данном случае заключается в близких по значению коэффициентах усадки базисного и корригирующего материала, в то время как в группе С - силиконов разница этих коэффициентов значительна, что отражается на качестве оттиска.

Двухслойный оттиск возможно получить, одномоментно применяя массы различной вязкости. Эта техника называется одноэтапной или сэндвич-техникой. Другая методика предполагает получение предварительного - базисного слоя, который в дальнейшем уточняется вторым - корригирующим слоем. В этом случае метод называется двухэтапным.

Двухэтапная методика получения двухслойных оттисков эластомерами.

Первый этап этой методики предполагает получение предварительного оттиска массой с высокой степенью вязкости. Второй этап - получение окончательного (уточненного) оттиска при помощи текучей оттискной массы.

Наши рекомендации. Желательно получение рабочего оттиска для изготовления несъемных протезов не менее, чем через 6-7 дней после препарирования. Именно такой срок требуется для эпителизации и формирования рубца в области десневого края, после чего его конфигурация, как правило, не меняется. В роли формирователя десны в этом случае служит ровный край временной искусственной коронки. Снятие оттиска непосредственно после одонопрепарирования возможно только при полном отсутствии травмы маргинальной десны при создании наддесневого уступа.

Необходимым условием для изготовления качественного протеза является получение точной рабочей гипсовой модели, на которой будет четко видны граница препарирования и ширина уступа. Это достигается при заведении оттискной массы за край уступа под десну.

Для отведения десны используют различные варианты ретракции. Методика ретракции будет описана ниже. После выбора стандартной оттискной ложки и покрытия ее адгезивом для силиконовых материалов базовая масса смешивается с катализатором в соотношениях, указанных производителем, и помещается на ложку. Оттискной материал должен равномерно располагаться в ложе для зубного ряда. Область неба может оставаться свободной. Ложка с оттискной массой вводится в полость рта, центрируется, и продвигается.

Необходимо обеспечить правильную равномерную компрессию протезного ложа оттискной массой. Для этого пальцы должны располагаться на ложке в области трех функционально ориентированных групп зубного ряда. Недопустимо просить пациента придерживать ложку.

Вектор погружения зубного ряда в оттискную массу должен соответствовать оси передних зубов. При выведении оттиска недопустимо совершать «раскачивающие» движения. Для снижения деформации оттиска рекомендуется выводить его одним быстрым движением, направленным обратно вектору введения ложки. После выведения ложки оттиск промывают под проточной водой.

Подготовка предварительного оттиска к нанесению корригирующей массы.

Подготовка первого слоя заключается в обеспечении возможности его повторного ведения в полость рта, а также беспрепятственного удаления излишков текучей массы. Для этого его нужно тщательно просушить и создать так называемые « отводные каналы » для корригирующей массы путем надрезания скальпелем или специальным инструментом как с вестибулярной, так и с оральной стороны.. Это делается для того, чтобы второй слой не деформировал и не вытеснял первый, а лишь уточнял его. Необходимо срезать межзубные перегородки и все элементы первого слоя, которые могут мешать беспрепятственному введению его обратно в полость рта и установке на зубном ряде. После этого оттиск следует просушить пустором и тщательно удалить все остатки срезанной массы.

При необходимости для удобства ориентирования оттиска при его повторном введении на нем делается насечка, соответствующая средней линии между центральными резцами. Начинающим врачам-ортопедам, не имеющим достаточного опыта, мы рекомендуем на этом этапе проверить качество подготовки предварительного оттиска путем его повторного введения до нанесения корригирующего слоя.

Получение окончательного двухслойного оттиска.

Корригирующая масса смешивается с катализатором согласно рекомендациям фирмы производителя на стекле или на специальной бумаге при помощи шпателя, либо с помощью приспособления для автоматического смешивания. При смешивании важно следить за тем, чтобы перемешивание было полным и, по возможности, свести к минимуму образование воздушных пор.

В этом смысле следует отдавать предпочтение устройствам для автоматического смешивания массы. После смешивания корригирующую массу вносят в подготовленный предварительный оттиск. Ее следует располагать в области всего зубного ряда. Нет необходимости покрывать ею всю поверхность оттиска, однако, следует отметить, что нанесение корригирующей массы только в область отпрепарированных зубов, что часто практикуется врачами в целях экономии оттискной массы, является клинической ошибкой. Перед введением ложки в полость рта удаляются ретракционные нити или другие средства для ретракции десны. Протезное ложе просушивается. После введения оттиска в полость рта он устанавливается на зубной ряд и продвигается, создавая динамическое давление. Степень пальцевого давления на оттиск зависит от вязкости корригирующей массы. К сожалению, это величина, трудно поддающаяся описанию. Можно лишь отметить, что при применении очень текучих корригирующих материалов не следует создавать излишнюю компрессию. При соблюдении всех рекомендаций двухслойный оттиск, полученный с применением двухэтапной методики, отличает высокое качество отображения деталей поверхности.

Одноэтапная методика получения двухслойных оттисков эластомерами.

Одноэтапную методику получения двухслойных оттисков из эластомеров называют также техникой «двойного перемешивания» или сэндвич - техникой. Преимуществом методики является отсутствие деформации первого слоя оттиска вторым, что обусловлено одновременным введением обоих слоев массы в пластичном состоянии на протезное ложе. Основным недостатком является более низкое качество отображения деталей поверхности, по сравнению с двухэтапной методикой, что связано с низким динамическим давлением на корригирующую массу при применении одноэтапной методики. Кроме того, следует отметить, что при применении данной методики следует отдавать предпочтение материалам, базовый слой которых имеет повышенную конечную эластичность. Процедура получения оттиска методом двойного перемешивания включает стандартные этапы подбора ложки, нанесения на нее адгезива, просушивание протезного ложа после удаления средств для ретракции десны. Далее особенность снятия оттиска заключается в одновременном нанесении первого и второго оттискного материала на ложку и введении корригирующего слоя в зубодесневую борозду апикальнее края уступа.

Для этого к картриджам для смешивания материала прилагаются специальные канюли с хвостовой частью. Обратный порядок нанесения оттискного материала недопустим, так как под действием температуры масса в полости рта начнет структурироваться раньше, чем масса в оттискной ложке. После этого оттискная ложка вводится в полость рта, центрируется и продвигается по общепринятым правилам. При снятии оттиска методом сэндвич - техники недопустимо излишнее давление на ложку. После структурирования массы, оттиск извлекают из полости рта и оценивается его качество.

Тестовые задания

1. Больному с частичной адентией нижней челюсти стоматолог снимает оттиск "Стомальгином". После вывода оттиска из полости рта врач оставил его на столике, на несколько часов. Какое физическое явление произошло с оттискною массой за данный промежуток времени

A. Когезия

B. Адгезия

C. * Синерезис

D. Полимеризация

E. Сублимация

2. Ребенку К.,6 лет, с дефектом твердого и мягкого неба планируют изготовить обтуратор. Какой оттискной материал необходимо использовать

A. Гипс

B. Стомальгин

C. * Термопластичный или силиконовый

D. Гидроколлоидной

E. Эвгенол-оксидцинковой

3. Для материала Экзафлекс присущие следующие признаки:

A. * один из лучших представителей силиконовых оттискных материалов

B. выпускается в соотношении порошок-жидкость

C. содержит две основные пасты

D. однокомпонентная паста

E. при смешивании дает желтую окраску материала.

4. До эластичных оттискных материалов относят:

A. "дентол", "дентафоль", "стомальгин", "сиэласт", "силит", "тиодент"

B. * "стомальгин", "сиэласт", "тиодент" , "кромопан", "гелин"

C. "стэн", "под корень", "тиодент", "силит", "репин", "стомальгин"

D. "сиэласт", "стомальгин", "акродент", "кромапан", "стомапласт"

E. "стомапласт", "силит", "стомальгин", "гелин", "репин", "тиодент", "кромапан".

5. До эластичных оттискных материалов относятся:

A. воски и восковые композиции

B. * силиконовые оттискные материалы

C. тиоколовые оттискные материалы

D. гипс

E. самотвердеющие пластмассы.

6. Ингибитором реакции полимеризации силиконов может быть:

A. Сухая слизистая

B. Использование адгезива для ложки

C. * Использование латексных перчаток

D. Использование полимерных перчаток

E. Не существуют

7. Коэффициент теплового расширения материала, который применяется в зубопротезирование, должен:

A. быть больше коэффициента теплового расширения слизистой оболочки

B. * быть равным коэффициенту расширения тканей зуба

C. быть значительно меньше коэффициента расширения тканей зуба

D. быть значительно больше коэффициента расширения тканей зуба

E. быть равным коэффициенту теплового расширения слизистой оболочки.

8. Масса оттискная термопластичная МСТ-02 размягчается при температуре:

A. 20-40 °

B. * 50-60 °

C. 40 - 57°

D. 60-70 °

E. 30 °

9. Материал "Тиодент" применяют для получения:

A. * оттисков в протезировании коронками, полукоронками и вкладками

B. дублирования моделей

C. получения оттиска с 1/3 челюсти

D. перебазирование съемных пластинчастых протезов

E. для формирования краев оттиска.

10. Назовите один из лучших представителей силиконовых оттискных материалов, содержащий 2 основные пасты желтого и голубого цвета.

A. Сиэласт К

B. * Екзафлекс

C. Сиэласт К база

D. Сиэласт 69

E. Дентафлекс

Тема Цементы для временной и потоянной фиксации несъемных реставраций. Показания к применению разных цементов. Техника выполнения фиксации

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Фиксация постоянной реставрации. Материалы для фиксации и их свойства.

Научная обоснованность.

На современном стоматологическом рынке представлено огромное количество различных материалов для фиксации, что нередко приводит врача в замешательство. Для того чтобы прояснить существующую ситуацию, в данной главе подробно рассмотрены различные виды материалов для фиксации, преимущества и недостатки, показания и противопоказания к применению. В последней части главы теоретические основы будут рассмотрены на практике.

По данным исследованной литературы, единогласно признано, что тип связи между коронкой и культей (химическая или микромеханическая), длительность ее функционирования и качество зависит от выбора материала для фиксации.

Обсуждение темы фиксации в стоматологии начнем с перечня фиксирующих материалов, изобретенных за последние десять лет. Ниже приведен список материалов с короткой характеристикой.

Цинкоксидэвгенольный цемент.

Преимуществами цинкоксидэвгенольного цемента является легкость починки (первоначально использовался для временных реставраций), отсутствие раздражающего воздействия на свежеотпрепарированный обнаженный дентин витального зуба. Существует множество модификаций этого вида цемента, например, с добавлением прозрачных частиц, улучшающих эстетику, а также безэвгеноловые разновидности, вместе с которыми применяется адгезивная система, не вызывающая контаминации дентина и формирующая гибридный слой.

Недостатками цинкоксидэвгенольного цемента является высокая растворимость в ротовой жидкости, недостаточная адгезия, как к тканям зуба, так и к внутренней поверхности коронки, плохая краевая прилегаемость и развитие микроподтеканий. Этот вид цемента является неподходящим выбором для временной фиксации цельнокерамической реставрации. На рынке представлен продукт TempBond (Kerr, Orange, США).

Цинкфосфатный цемент.

Из преимуществ цинкфосфатного цемента следует отметить долговременный опыт применения, простоту использования и отсутствие чувствительности к точному соблюдению техники. К недостаткам относятся высокая растворимость, недостаток адгезии, плохая краевая прилегаемость и высокая вероятность развития микроподтеканий. На рынке представлено множество различных продуктов.

Поликарбоксилатный цемент.

Из преимуществ поликарбоксилатных цементов следует отметить меньшее раздражение пульпы и улучшенную способность к пластической деформации по сравнению с цинкфосфатным цементом, а также способность к образованию химической связи с тканями зуба с помощью свободных карбоксильных групп, связывающихся с кальцием зуба. К недостаткам относятся короткое рабочее время и необходимость кондиционирования поверхности зуба перед нанесением. На рынке представлено множество различных продуктов.

Стекпоиономерный цемент.

Преимуществами стеклоиономерных цементов являются способность выделения фторидов (кариесстатический эффект), коэффициент расширения, схожий с тканями натурального зуба, и способность образования химической связи с дентином и эмалью. К недостаткам относятся неудовлетворительные механические качества, такие как прочность на сжатие, устойчивость к трещинообразованию, а также возможность твердения в присутствии влаги (тем не менее наилучшей является воздушная среда). На рынке представлен материал Ketac-Cem (ЗМ ESPE, Seefeld, Германия).

Стекпоиономерный цемент, модифицированный полимерным компонентом.

К преимуществам таких цементов относят прочность на сжатие и растяжение, которая выше, чем у цинкфосфатного и стеклоиономерного цементов, и устойчивость к воздействию жидкости в процессе первичного отверждения. Недостатком является гидро-фильность. Цемент способен поглощать жидкость, что приводит к расширению и формированию трещин и микроподтеканий. На рынке представлен материал Fuji (GC, Tokyo, Япония).

Полимерный цемент двойного отверждения.

Преимуществами материала являются хорошие прочностные и эстетические свойства, а также способность к образованию химической связи с тканями зуба с применением адгезивной системы. Цемент двойного отверждения можно применять для фиксации цельнокерамических реставраций после проведения предварительной подготовки поверхности керамики (подготовка зависит от типа керамики: на основе оксида алюминия, кремния или циркония). Из недостатков следует упомянуть длительную технику фиксации, необходимость тщательного соблюдения всех этапов и высокую стоимость. На рынке представлен материал Variolink II (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Лихтенштейн).

Самоадгезирующийся цемент двойного отверждения.

К преимуществам данного материала относятся хорошие манипуляционные качества, высокая прочность на сжатие и на разрыв, хорошие эстетические качества, химическая адгезия к тканям зуба (с применением адгезивной системы), а также к внутренней поверхности реставрации с помощью многофункционального мономера 10-метакри-локсидецил дигидрогенфосфата (MDF). Кроме того, при фиксации реставрации с помощью этого материала, нет необходимости предварительно подготавливать поверхность реставрации или зуба. К недостаткам относится снижение устойчивости к трещинообразованию в процессе износа материала. На рынке представлены следующие продукты: Rely X Unicem (ЗМ ESPE, Seefeld, Германия), Panavia F и Panavia F2.0 (Kuraray, Osaka, Япония).

Самоадгезирующийся цемент химического отверждения.

Преимуществами данного материала является то, что он идеально подходит для фиксации как металлокерамических реставраций, так и цельнокерамических реставраций значительной опаковости. Причина этого в том, что материал полимеризуется самостоятельно и нет необходимости в отверждении его с помощью света, который не проходит через металлический каркас или цельнокерамический каркас значительной опаковости. Также этот материал обладает хорошими прочностными и эстетическими свойствами. Материал обладает способностью к адгезии к следующим структурам.

К тканям зуба с помощью адгезивной системы.

К поверхности металлического каркаса посредством формирования химической связи многофункционального мономера MDF с оксидами металлов.

К керамике на основе оксида алюминия (Ргосега), поверхность которой предварительно обрабатывается в пескоструйном аппарате и покрывается силантом или праймером для керамики. К керамике на основе оксида циркония обработанной в пескоструйном аппарате и покрытой праймером для керамики. К недостаткам таких материалов относится формирование слабой зоны на границе цемент-ткани зуба. Механизм формирования следующий: при применении современных адгезивных систем шестого и седьмого поколения, в состав которых входят компоненты кислоты для протравливания, формируется так называемый «слой кислотного ингибирования», который замедляет протекание реакции полимеризации между компонентами материала. В то время как отверждение при световой полимеризации происходит практически немедленно, процесс химического отверждения требует более длительного времени, что позволяет остаткам кислоты взаимодействовать с компонентами материала до его полного отверждения. Таким образом, формируется негомогенная по составу зона, обладающая неудовлетворительными прочностными свойствами. На рынке представлен продукт Panavia 21 (Kuraray, Osaka, Япония).

Тестовые задания

1. Пациенту изготавливаются частичные съёмные пластиночные протезы на верхнююи нижнюю челюсти. С обеих челюстей сняты анатомические оттиски эластическим альгинатным материалом. Определите наиболее целесообразные действия врача:

A. Передать оттиски для обеззараживания

B. Подсушить оттиски на открытом воздухе

C. Пригласить зубного техника для совместной оценки оттисков

D. Немедленно передать оттиски в лабораторию

E. Сохранять оттиски 90 минут в микротеновом пакете

2.Какое из перечисленных преимуществ не относится к преимуществам стеклоиономерных цементов

A. Хорошая связь с эмалью и дентином зуба

B. Хорошее сопротивление к истиранию

C. Хорошую адгезию к металлам

D. Не растворяются в ротовой жидкости

E. * Хорошо имитируют твердые ткани зуба

3.Какой дополнительный компонент входит в фосфатный цемент «Висфат»

A. Барий

B. * Висмут

C. Бериллий

D. Кобальт

E. Серебро

4.Какое из перечисленных соединений является основным в составе порошка поликарбоксилатного цемента:

A. SiO2

В. СаО

С. SO2

D.* ZnO

Е. Na2O

5.Какой из перечисленных соединений является основной в составе порошка стеклоиономерного цемента

A. * Фторсиликат кальция и алюминия.

B. Оксид цинка и магния.

C. Силикаты железа и оксид магния.

D. Оксид цинка и фторсиликат калия.

E. Силикаты калия

6. Какой из перечисленных цементов имеет двойной механизм твердения:

A. Цинк-фосфатный

B. Силикатный

C. Поликарбоксилатный

D. Стеклоиономерный

E. * Композитный.

7.Какой из цементов не имеет адгезии к зубным тканям благодаря химической связи

A. Поликарбоксылатный.

B. Стеклоиономерный.

C. * Цинк-фосфатный.

D. Композитный.

E. Компомерный.

8.Какой цемент требует кислотного протравливания эмали и дентина

A. Поликарбоксылатный

B. * Композитный.

C. Цинк-фосфатный

D. Силикатный

E. Стеклоиономерный

9.Какой цемент из перечисленных относится к стеклоиономерным:

A. * Кетак-цем.

B. Висфат.

C. Карбоко.

D. Силицин.

E. Адгезор.

10.Какие из нижеперечисленных недостатков не присущие поликарбоксилатным цементам

A. Дают усадку.

B. Не очень крепкие.

C. * Имеют раздражающее действие свободной ортофосфорной кислоты на пульпу зуба и экзотермичность твердения.

D. Имеют низкую влагостойкость.

E. Все ответы верны.

Тема Этиология и патогенез зубочелюстных деформаций. Диагностика. Клинические формы, классификация. Лечение зубочелюстных деформаций

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	15	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	25	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	60	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	60	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Деформации зубных рядов развиваются при полном или частичном разрушении коронок зубов, частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверзальной окклюзионным кривым.

...