Современные методы обследования и лечения стоматологических пациентов

Если проводится препарирование сквозь пробные реставрации, то после нанесения маркировочных борозд оставшуюся часть реставраций можно удалить.

Для иссечения твердых тканей между ориентировочными проточками и достижения желаемой глубины препарирования применяют конусовидный алмазный бор с закругленным кончиком. Им также проводится препарирование в двух плоскостях, так как форма препарированной поверхности должна повторять естественный изгиб вестибулярной поверхности зуба. На этом этапе продолжается формирование пришеечного уступа, начатое при нанесении маркирующей бороздки.

На всех этапах препарирования возможно использование силиконового шаблона для контроля глубины препарирования.

Окончательное оформление пришеечного уступа проводят закругленным кончиком алмазного бора, первоначально располагая бор выше десневого уровня и параллельно поверхности пришеечной части зуба. Движения бора проводят в дистально-медиальном направлении, повторяя контуры десневого края.

Препарирование в придесневой части проксимальной области следует начинать после препарирования пришеечного уступа вестибулярной поверхности. Алмазный конусовидный бор с закругленным кончиком устанавливают под углом около 60° к оси зуба и проводят его вдоль придесневой границы препарирования в небном направлении с медиальной и дистальной сторон, создавая желобовидный уступ несколько выше уровня десны.

Далее препарируют проксимальные поверхности в области контактных участков тем же алмазным конусовидны бором с закругленным кончиком, располагая бор параллельно длинной оси зуба и срединной линии зубного ряда, что позволяет получить ориентир для дальнейшей реставрации. При нормальных условиях препарирование проксимальных поверхностей рекомендуется завершить, немного не доходя до контактной области между соседними зубами.

На следующем этапе сошлифовывают режущий край на 1-1,5 мм, располагая бор под углом 90° к режущему краю.

Препарирование режущего края с небной стороны проводят алмазным бором с закругленным концом, формирующим желоб шириной 0,5 мм. Бор удерживают параллельно небной поверхности.

Препарирование завершают финированием всех поверхностей твердосплавными, алмазными борами или Арканзас-камнями. Следует обратить внимание, что форма финишного бора должна быть идентична форме рабочего бора. Кроме этого, особое внимание следует обратить на то, что в областях перехода между вестибулярной, проксимальной и небной поверхностями могут формироваться остроконечные участки, которые необходимо сгладить.

Препарирование зубов под виниры набором боров.

Концепцию одонтопрепарирования под виниры можно назвать «контролируемое препарирование эмали». Препарирование под виниры не является простой процедурой, оно требует большой точности и значительной тренировки для проведения сошлифовывания твердых тканей на глубину 0,3-0,5 мм, так как заканчивать препарирование всегда нужно в пределах эмали. В связи с этим разработаны специальные наборы для препарирования, позволяющие точно контролировать объем снимаемых тканей.

Одним из самых известных наборов для препарирования под виниры является набор TPS Brasseler, созданный доктором В. Touati еще в 1985 г.

Этот набор инструментов состоит из 8 боров:

? боры TFC-1 и TFC-2 для контроля глубины вестибулярного препарирования;

? боры TFC-3 и TFC-4 для препарирования вестибулярной поверхности и создания маргинальной границы;

? боры TFC-5 и TFC-6 для препарирования режущего края или окклюзионной поверхности;

? боры TFC-7 и TFC-8 для финишной обработки.

Препарирование начинают с нанесения маркировочных борозд по вестибулярной поверхности. Наличие двух плоскостей (пришеечной и окклюзионной) не позволяет нанести три борозды одновременно. Следовательно, рекомендуется начать препарирование бором TFC-1 (для глубины 0,3 мм) с пришеечной и срединной бороздок. Благодаря округлой форме головки пришеечная граница может быть начата выше десневого края (рис. 38). Этим же бором одновременно начинается первичное формирование пришеечного уступа.

Далее следует изменить угол наклона на 30-35°, что соответствует естественному наклону зуба, и нанести ориентиры глубины препарирования бором TFC-2 (глубина 0,4 мм) в окклюзионной или резцовой зоне. Таким образом, бор TFC-2 служит для создания окклюзионной и углубления срединной бороздок.

После завершения формирования глубинных бороздок оставшиеся области эмали сошлифовываются борами TFC-3 или TFC-4 с различными диаметрами, предназначенными для различных клинических ситуаций. Препарирование этими борами также должно проводиться в два этапа с различным наклоном так, чтобы сохранить двойную конфигурацию вестибулярной поверхности.

Препарирование начинается в пришеечной части с одновременным созданием пришеечного уступа. Препарирование проксимальных поверхностей проводится с сохранением контактных пунктов. Далее сошлифовывают эмаль в окклюзионной зоне.

Окончательно пришеечный уступ формируется борами TFC-3 или TFC-4 и имеет ширину в среднем 0,3 мм. Более глубокое препарирование по эмалево-цементной границе всегда заканчивается в дентине. Придесневые границы препарирования должны находиться на высоте маргинальной десны или очень незначительно под десной (самое большее 0,5 мм в случаях сильного окрашивания). Препарирование проксимальных поверхностей производится борами TFC-3 и TFC-4 часто в то же время, что и сошлифовывание эмали между глубинными бороздками (рис. 41). В проксимальных областях глубина препарирования может составить 0,8-1 мм из-за наличия толстого слоя эмали.

Препарирование режущего края проводится борами TFC-5 и TFC-6. Данный набор боров предусматривает препарирование режущего края без перекрытия или с незначительным переходом на небную поверхность. Выбор данного вида препарирования должен основываться на исходной клинической ситуации.

Окончательная обработка поверхностей проводится борами TFC-7 и TFC-8. Все внутренние поверхности препарирования должны быть гладкими и закругленными.

Особое внимание необходимо уделять созданию и оформлению окончательных границ препарирования, облегчающих изготовление винира, его припасовку и фиксацию в полости рта. Перед снятием оттиска следует еще раз проконтролировать глубину препарирования и наличие достаточного места при динамической окклюзии.

Эстетические аспекты препарирования под виниры.

Поскольку протезирование винирами в большинстве случаев является косметической процедурой, следует помнить об особенностях препарирования, которые могут повлиять на эстетический результат протезирования.

Формирование улыбки. Улыбка воспринимается гармоничной тогда, когда все пропорции сбалансированы. В идеале следует препарировать зубы таким образом, чтобы последующие реставрации формировали расположение срединной линии зубных рядов на срединной линии лица, а срединные линии верхних и нижних зубных рядов совпадали.

Однако на практике не всегда удается так отпрепарировать зубы, чтобы совпадали эти линии, но это не сильно будет нарушать симметрию, если срединная линия верхнего зубного ряда будет строго вертикальной, перпендикулярной зрачковой линии. Длина режущего края является одной из важных составляющих улыбки. Препарирование режущего края зависит от клинической ситуации. Следует помнить, что длина винира должна быть больше препарированного зуба на 1,5-2,0 мм. В процессе лечения может потребоваться как удлинение коронок зубов (при повышенном стирании, неоптимальной пропорции зубов), так и укорочение длинной клинической коронки (при рецессии десны). В среднем анатомическая высота коронок верхних передних зубов составляет 10,4-11,2 мм. Для определения правильной длины режущего края следует ориентироваться на длину и контур верхней губы, а также проводить фонетические пробы. Так, например, произношение звука «с» используют для проверки соотношения верхних и нижних передних зубов. При произношении этого звука нижние резцы должны слегка касаться небных поверхностей верхних резцов на 1 мм кзади и на 1 мм выше верхнего режущего края.

Также следует помнить о том, что степень визуализации верхних резцов также зависит от возраста пациента. Для создания оптимального гармоничного вида пациента в сложных случаях следует изготавливать диагностические модели и пробные реставрации.

Препарирование зуба для закрытия диастемы. Отказ от ортодонтического лечения диастемы является одним из наиболее частых показаний для использования керамических виниров. Форма препарирования зуба с целью закрытия или уменьшения диастемы определяется индивидуально. Однако общим правилом является то, что практически невозможно устранить диастему только за счет первых резцов, так как в этом случае изменяются пропорции зуба. Если размер диастемы обозначить как X, то дистальный край центральных резцов необходимо пришлифовать на величину Х/2, на боковых резцах дистальный край следует уменьшить на Х/4. Остаточный дефект замещают с помощью увеличения медиальной поверхности клыков.

Лучшим способом обеспечения правильного препарирования является изготовление пробных реставраций поверх непрепарированных зубов. Для определения необходимой глубины препарирования используют маркировочные боры и препарируют ими сквозь пробные реставрации, что обеспечивает равномерное и правильное иссечение эмали. Также сквозь

пробные реставрации пришлифовывают режущий край. После создания ориентиров пробные реставрации можно удалить.

При диастеме десневой сосочек имеет тупую вершину, поэтому одной из задач лечения является создание остроугольного сосочка, что достигается смещением (отдавливанием) винирами десны в нужное положение. Для этого вестибулярный пришеечный уступ в области медиальной проксимальной поверхности (область диастемы) препарируют ниже уровня десны для моделирования плавного расширения краев реставраций на 0,5 мм (рис. 47). Это позволит отодвинуть мягкие ткани и создать треугольную форму сосочка. Граница препарирования в вестибуло-оральном направлении должна выходить на небную поверхность.

Для того чтобы избежать рецессии десны от придесневой границы препарирования до края альвеолярного гребня должно оставаться расстояние 2,5 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальной.

Увеличение расстояния между апикальной границей контактного пункта и альвеолярным гребнем более чем на 5,0 мм повышает вероятность неполного заполнения межзубного пространства десневым сосочком и появления «черного треугольника» после фиксации виниров. Это устраняется коррекцией реставраций за счет апикального смещения контактного пункта.

Очень часто требуется максимально возможное расширение проксимальных границ, «заведение» их на небную поверхность. Это необходимо для исключения границы препарирования из зоны видимости спереди и особенно сбоку. Препарирование медиальной проксимальной поверхности традиционным способом и создание границы препарирования в виде желоба или уступа приводит к образованию тонкого края керамического винира и просвечиванию через него темного фона полости рта. Создание в данной области границы препарирования в виде лезвия ножа обеспечивает пространство для более толстого слоя керамики, что способствует блокированию темного фона полости рта.

Таким образом, при препарировании зубов под виниры для устранения диастемы следует соблюдать следующие правила:

? начинать препарирование сквозь пробные реставрации;

? устранять диастему за счет препарирования всех передних резцов;

? пришеечный уступ в области диастемы погружать ниже уровня десны;

? медиальную проксимальную поверхность препарировать в виде лезвия ножа.

Препарирование тетрациклиновых зубов. Крайне сложно или практически невозможно полностью замаскировать значительное изменение цвета зуба с помощью тонкого (0,3-0,7 мм) слоя керамики без придания реставрации излишней опаковости. Таким образом, темная пигментация тканей зуба требует более глубокого препарирования. Глубина препарирования вестибулярной поверхности может достигать 0,9 мм в зависимости от степени пигментации.

Пришеечная граница препарирования в виде желоба может иметь глубину 0,4-0,5 мм. Однако при тетрациклиновом поражении зубов пигмент в основном находится в дентине. Это означает, что чем глубже зуб препарирован, тем темнее он становится по сравнению с исходным цветом из-за удаления значительной части маскирующей эмали. Поэтому для достижения эстетичного результата недостаточно только снять с препарируемого зуба большее количество тканей, но также следует выбрать для последующей реставрации керамику для послойного нанесения, обладающую большей опаковостью.

Край реставрации должен быть погружен ниже уровня десны не только для предотвращения визуализации перехода между реставрацией и зубом, но и для устранения просвечивания темных тканей зуба через десневой сосочек. Границы препарирования проксимальных участков должны быть расположены ближе к небной поверхности зуба. При создании виниров с достаточно выпуклой вестибулярной поверхностью их проксимальные края можно не доводить до контактных областей, по-скольку при виде сбоку твердые ткани контактной области не будут заметны. В таких случаях массив медиальной части соседнего зуба скрывает границу между керамикой и тканями зуба в проксимальном отделе.

Однако при наличии относительно плоской вестибулярной поверхности зубов границы препарирования проксимальных областей должны быть смещены небно.

Препарирование зубов под виниры, изготовленные по методике cerec.

При препарировании зуба под керамический винир, изготовленный методом компьютерного моделирования и фрезерования (CEREC), необходимо соблюдать следующие правила, которые также характерны для любых реставраций из керамических материалов:

? сглаживание всех острых углов;

? округлые очертания культи;

? плавные переходы одной поверхности в другую;

? отказ от дополнительных ретенционных элементов в виде бороздок и желобков.

Необходимо тщательно закруглять края, чтобы обеспечить безупречную припасовку реставрации. CEREC технология предусматривает применение фрезерного станка для вытачивания каркаса из блока стандартной заготовки. Кончик сверла имеет определенный диаметр (наименьший 0,8 мм). Поэтому отпрепарированный с переходом на небную поверх- ность режущий край зуба должен иметь размер не менее 1,0- 1,2 мм в толщину, для того чтобы имелась возможность отфрезеровать внутреннюю поверхность каркаса в соответствии с культей зуба.

Также как и для любых реставраций из керамических материалов для реставраций CEREC уступ должен быть расположен на уровне или выше уровня десны и может быть в 90-110° с закругленным внутренним углом или в виде желоба. Уступ должен быть равномерной ширины (не менее 1 мм), без выступающих острых кромок.

При препарировании под CEREC-винир его минимальная толщина по вестибулярной поверхности должна быть 0,5 мм. Если контактные пункты не поражены кариесом и не восстановлены композитными пломбами, то их следует сохранять. Режущий край лучше препарировать без перехода или с незначительным переходом на небную поверхность. Пре- парирование режущего края со значительным переходом на небную поверхность и формирование на ней уступа может приводить к неточностям в получении оптического оттиска, кроме этого затрудняется нахождение пути введения протеза. Все это может приводить к неточностям при припасовке и фиксации винира и в конечном итоге сколам и расцементировкам.

Особенности препарирования зубов под виниры и керамические коронки из различных керамических материалов.

Препарирование зубов под коронки и виниры имеет свои особенности в зависимости от материала, используемого для изготовления соответствующей конструкции. Определяющую роль здесь играют два фактора: прочность и эстетичность применяемой керамики. Так, например, более хрупкие материалы могут потребовать более инвазивного сошлифовывания твердых тканей зуба. Более опаковые керамические материалы можно использовать лишь для изготовления каркаса конструкции, который затем будет облицовываться эстетичным покрытием. Что, в свою очередь, требует большего объема препарирования.

Кроме того, минимальные требования к толщине коронки и/или винира в значительной степени зависят от технологии изготовления конструкции, которая может заметно варьировать. Так, например, керамические реставрации можно изготовить методом шликерного формования, прессованием в форму, полученную по выплавляемым моделям или фрезерованием по технологии CAD/CAM из керамического блока. Несмотря на то, что в этих трех технологиях может использоваться одна и та же керамика (по химическому составу и кристаллическому строению), физико-механические свойства ее будут отличаться, и прочность на изгиб в первую очередь. Помимо этого, методы прессования и фрезерования имеют технологические ограничения. Так, например, достаточно сложно отпрессовать виниры толщиной менее 0,6 мм и невозможно отфрезеровать точно внутреннюю поверхность коронки на передний зуб, если толщина культи в вестибуло-оральном направлении меньше диаметра фрезы CAD/CAM-оборудования.

Принципиально керамические материалы для изготовления виниров и коронок можно разделить:

1. Силикатная керамика:

? полевошпатная керамика (низкая прочность, но высокая эстетика);

? стеклокристаллическая керамика, которая характеризуется большей прочностью, высокой эстетичностью;

? стеклокерамика, инфильтрированная дисиликатом лития. Сочетает прозрачность, характерную для силикатных материалов, и прочность оксидной керамики.

2. Оксидная керамика, обладающая высокой прочностью:

? инфильтрируемая стеклом;

? предварительно спеченная;

? окончательно спеченная.

Таким образом, при ортопедическом лечении керамическими зубными протезами необходимо учитывать свойства керамического материала и особенности технологии, используемой для изготовления конструкции, а также рекомендации соответствующего производителя по допустимой толщине коронки или винира.

Ниже приведены требования к глубине препарирования зубов при изготовлении коронок и виниров на примере керамики фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн).

При изготовлении винира по технологии прессования из силикатной лейцитной керамики IPS Empress Esthetic глубина препарирования режущего края должна составлять 1,0 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max Press, -- 0,7 мм.

При изготовлении коронки по технологии прессования из силикатной лейцитной керамики IPS Empress Esthetic глубина препарирования режущего края и окклюзионных бугорков должна составлять 2,0 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max Press, соответственно 1,5 мм.

При изготовлении винира по технологии фрезерования из силикатной лейцитной керамики IPS Empress CAD глубина препарирования режущего края должна быть более 0,7 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max CAD, -- 0,7 мм.

При изготовлении коронок по технологии фрезерования из силикатной лейцитной керамики IPS Empress CAD глубина препарирования режущего края и окклюзионных бугорков должна составлять не менее 2,0 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max CAD, -- не менее 1,5 мм.

По технологии наслоения винир можно изготовить из любой силикатной керамики, требования к толщине винира.

Тестовые задания

1. Груповая принадлежность зубов подлежащих лечению винирами:

а ) клыки;

б) моляры;

в) резцы;

г) премоляры.

2. Местные повреждающие факторы при oодонтопрепарировании для керамических виниров и коронок:

а) страх боли, тяжелые металлы в твердосплавных борах;

б) гипертермия, вибрация, страх, боль, микробная инвазия, механическая травма;

в) гипертермия, высушивание, вибрации;

г) гипотермия, влажность, механические травмы.

3. Параметры в CEREC-виниров и коронок, обусловлены:

а) придельной чувствительностью оптического слепка;

б) усадка супергипсов;

в) диаметр фрезы шлифовального устройства;

г) мощностью фрезеровогного блока .

4. Назначение десенситайзера на подготовку зубов для виниров и коронок:

а) глубина препарирования маркировки;

б) контроль качества удаления кариозного дентина;

в) мониторинг эмаль-цемент границу;

г) защита подготовленного дентина.

5. Расцементировка керамические виниры из-за:

а) нарушение технологии фиксации;

б) при контакте со слюной во время фиксации;

в) глубоким поддесневым расположением края реставрации;

г) нарушение окклюзионных взаимоотношений керамических реставраций и зубов.

6. Параметры пришеечного уступа при одонтопрепарировании под керамические виниры:

а) 90-110 °;

б) 110-135 °;

в) 120-140 °;

г) 45 °.

7. Диастемы устраняется изготовленим виниров:

а) на первых резцов;

б) первый и второй резцы;

в) резцы и клыки;

г) зависит от размера диастеме.

8. Число плоскотей при одонтопрепарировании вестибулярной поверхности культи переднего зуба под керамическую коронку или винир:

а) один;

б) два;

в) три;

г) четыре.

9. Препарирование вестибулярной поверхности переднего зуба под керамических виниров в одной плоскости приводит к:

а) отсутствие пространства для керамики приложений;

б) перфорация полости зуба;

в) шелушение;

г) расцементировки реставрации.

10. Особенности формирования режущего края культи зуба под керамические виниры:

а) Препарируется только вестибулярная поверхность без перехода небную поверхность;

б) Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край с незначительным переходом на небную поверхность;

в) Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край со значительным переходом на небную поверхность;

г) Всегда препарируется небная поверхность с формированием уступа.

Тема Лабораторные этапы изготовления виниров. Материалы для фиксации виниров. Техника фиксации виниров

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Виниры.

а) Если зубы прямые и ровные, то редуцируется примерно 0,5 мм эмали. Редукция выполняется алмазным бором конусообразной формы с закругленным концом. В начале специальным калибровочным шаровидным бором проводится маркирование глубины препарирования. При необходимости по центру вестибулярной поверхности коронки можно снять более толстый слой зубных тканей. Но по режущему краю и проксимальным поверхностям препарирование должно проводиться в пределах эмали. Большинство неудач в реставрации керамическими винирами связано с краевыми расслоениями. Расслоения особенно часто сопровождают реставрацию в том случае, когда по краям зоны подготовки в процессе препарирования обнажается дентин.

Известны четыре типа подготовки коронок под керамические виниры:

1) препарирование только вестибулярной поверхности зуба;

2) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с сохранением последнего;

3) то же + более глубокое снятие зубных тканей;

4) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с его сошлифовыванием.

б) Если у пациента неровные зубы, их контуры выправляются, они выравниваются и после этого препарируются в соответствии с пунктом А.

в) Препарируемая поверхность расширяется до десневого гребешка и на проксимальные поверхности без нарушения контакта. В некоторых случаях полезно слегка подработать контакты абразивной полоской с алмазным напылением, чтобы обеспечить подготовку индивидуального штампа. Можно вывести препарируемую поверхность за угол лингвально-проксимальной линии, чтобы полностью закрыть и изолировать любые реставрации.

При наличии открытых межзубных промежутков возле десны проксимальная линия винира должна быть расположена как можно дальше лингвально, чтобы края были невидимы.

г) Закрытие диастем винирами требует, чтобы линия края располагалась как можно ближе к углу лингвопроксимальной линии. Это не только помогает скрыть края, но и обеспечит плавный переход винира к зубу. Необходимо убрать любые подрезы на проходе для введения. Это обычно требует открытия диастемы.

д) Если под винир препарируется зуб, стоящий рядом с препарируемым под коронку, очень важно отнести проксимальную линию к углу лингвопроксимальной линии.

е) При подготовке винирового моста необходима дополнительная подготовка проксимальных поверхностей.

ж) Наиболее оптимальным вариантом является размещение линии режущего края по линии угла лингвального и режущего края. Это значительно улучшает эстетику. Если не требуется удлинение зубов, просто редуцируется режущий край на 0,5 мм. Если необходимо удлинить зубы, то режущий край просто подравнивается. Не требуется какого-либо выхода на лингвальную поверхность

з) После завершения основной подготовки размещается нить, для того чтобы хорошо видеть края подготавливаемой полости (лучше из шовного шелкового материала, чтобы минимизировать усадку десневой ткани из-за нити).

и) При наличии на зубах окрашенных пятен (типа тетрациклиновых) успех лечения зависит от их локализации. Если пятна расположены в пришеечной части коронки, то невероятно трудно достичь удовлетворительного изменения цвета, не создав опакового винира. Другой подход к маскировке темных зубов заключается в более глубоком обтачивании темной области зуба, чем его остальных частей, и последующем заполнении этой области опаковым композитом. Глубина препарирования зависит от интенсивности пятен. Наносить опаковый композит лучше на этапе обработки.

к) Для нижних зубов окклюзия становится важным фактором. Обычно, чтобы оставить достаточно места для винира, необходимо редуцировать 1 мм по режущему краю. При этом пациент должен подвигать нижней челюстью в разные стороны, чтобы убедиться, что редукция адекватна. Иногда не обязательно расширять обтачиваемую поверхность до десневого края, если в десне существует карман и десневой гребешок лежит на дентине или цементе.

л) При обработке подготовленных поверхностей необходимо сгладить все острые края и углы. Полировка поверхностей не обязательна и проводится обычно только по требованию пациента.

м) Для размещения нити не обязательно ждать, пока будет закончена основная обработка до десневого гребешка. Можно использовать ускоренный метод препарирования с использованием кусочков простой плетеной нити № 1.

н) Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев для достижения наилучших результатов требуется препаровка зубов, в некоторых случаях можно выполнять виниры и без нее. Примером такого случая является более лингвальное, по сравнению с другими зубами, расположение. В этом случае изготавливается винир нужной толщины, чтобы выровнять сдвинутые лингвально зубы.

о) Не обязательно закрывать всю лицевую поверхность зуба фарфором. В некоторых случаях, когда существует определенная потребность, но не требуется полного покрытия лицевой поверхности, может быть уместным частичный винир, известный также под названием «фарфоровые кусочки».

Этот тип реставрации может использоваться при изломах режущего края и для закрытия диастем.

В некоторых случаях при изготовлении вкладок, накладок и виниров подготовленная поверхность обрабатывается праймерами GLUMA и GLUMA-DESENSITIZER (для профилактики послеоперационных болей).

3. Выбор оттенка

Согласно пожеланиям пациента выбирается оттенок будущей реставрации. Для виниров определяется пробный оттенок, а его окончательный выбор осуществляется во время примерки виниров.

Изготовление керамических систем сегодня предусматривает применение специальных формул для определения цвета винира согласно оттенку препарированного зуба. При помощи шаблона оттенков или специального набора определяется оттенок подготовленной поверхности и проводятся расчеты.

4. Получение оттиска

Для получения оттиска в используются силиконовые материалы. Если предполагается поставить виниры на 6 и более зубов, то обычно делается полный оттиск свода с помощью шприца и метода «вдавливания». Перед снятием оттиска лучше смазать межзубные промежутки мягким воском для того, чтобы оттиск хорошо удалился и его не нужно было «отрывать» от поверхности зубов. Для того чтобы усадка слепочного материала происходила в направлении ложки, ее внутренние стенки покрываются адгезивом.

Для получения оттиска применяют корригирующую или дополняющую (двухэтапную) и смешанную или одноэтапную методику формирования. После снятия оттиска определяется окклюзионное соотношение и снимается оттиск противоположного ряда. После получения оттисков с учетом индивидуальных особенностей пациента регистрируют индивидуальные жевательные движения с последующим перенесением в полностью регулируемый артикулятор или накладывают лицевую дугу, с помощью которой размещают модель в частично регулируемом артикуляторе.

5. Изготовление временных реставраций

Первое посещение обычно завершается медикаментозной обработкой подготовленной полости и наложением временной реставрационной композиции. Она может быть изготовлена из материала, не содержащего эвгенол. Чаще всего для этой цели используется светоотверждаемый материал CLIP (VOCO) в шприцах и капсулах. Возможно изготовление временных вкладок из самотвердеющей акриловой смолы.

В некоторых случаях по желанию пациента могут быть изготовлены временные виниры. Возможны несколько вариантов их изготовления.

Первый вариант, наиболее распространенный, -- изготовление прямых композитных временных виниров.

Второй вариант -- несъемные временные виниры с разными видами крепления (чаще с помощью волокнистых нитей Ribbond и GlasSpan и т. д.).

Третий вариант: съемные с элементами механической фиксации в межзубных промежутках.

В предписании, направляемом в зуботехническую лабораторию, указываются следующие сведения:

* тип и длина (винира);

* выбранный цветовой оттенок и степень опаковости;

* толщина шаблона просвета;

* наличие плотных контактов на модели;

* текстура поверхности и т. д.;

Полезно направить вместе с предписанием учебную модель и цветные слайды.

Технику важно знать, пытаемся ли мы изменить цвет зуба с одного значения шкалы ВИТА на другое. Тогда он может сделать винир более опаковым, тем самым оставив больше места для композитного материала. В сложных случаях лаборатории может очень помочь модель-дубликат диагностической восковой модели.

Лабораторный этап

Зубной техник отливает рабочие и контрольные модели, используя вакуумный миксер и улучшенный гипс класса IV, обладающий повышенной прочностью на сжатие.

Реставрация дефектов коронковых частей зубов проводится по методу литья по выплавляемым моделям, поэтому будущий протез зубным техником моделируется из органического беззольного и безусадочного воска. Перед началом моделировки на рабочую часть разборной модели наносится сепарационный лак и отвердитель. Моделировка проводится электрошпаделем со сменными насадками. Процесс моделировки очень важный и сложный, восковая композиция будущей реставрации должна восстанавливать анатомическую форму зуба, включая мезио-дистальные взаимоотношения, жевательную и контактную поверхности или режущий край. После этого к готовой восковой модели подводят литники, и модели устанавливаются на цокольную форму, которая накрывается опочным кольцом и на вибростолике заливается формовочной массой. Форму помещают в муфельную печь вместе с плунжером Alox. Следует отметить, что керамические блоки-заготовки EMPRESS 2 предварительно не нагревают, a EMPRESS -- нагревают.

Прессование проводится в керамической печи EMPRESS EP 500, оборудованной совершенной системой микропроцессного управления и намного более сложной, чем обычные печи для обжига металлокерамики. Для работы с EMPRESS 2 выставляется программа с конечной температурой прокалки 920°С, а для EMPRESS 1-е температурой 1075°С. Устанавливаются параметры: выдержка 20 мин при прессовании под давлением 5 бар. В печи создается вакуум при температуре 500°С.

После горячего прессования форма извлекается из печи, и после охлаждения ее разрезают крупным диском на уровне раздела плунжера и слитков. Большую часть формовочного материала можно сбить с каркаса гласперленом под давлением 4 бар, на этом этапе очистки давление снижают до 2 бар. После дробеструйной обработки каркас очищают в ультразвуковой мойке с жидкостью Invex (2% гидрофтористая кислота), процесс очистки должен длиться не менее 10 мин. Затем каркас промывают и просушивают воздухом.

Для удаления белого слоя, возникшего при реакции с гидрофтористой кислотой, производят окончательную очистку каркаса оксидом алюминия под давлением 1-1,5 бар. Литники отпиливают диском.

Готовая конструкция припасовывается на модели, для чего на гипсовые модели наносится водорастворимая корректурная паста. В местах нежелательного контакта паста переходит на керамическую заготовку и корректируется мелкозернистым алмазным бором. Для соблюдения большей точности корректировки используется микроскоп и специальные линзы.

Полученная керамическая конструкция (вкладка, винир или накладка) после литья и прессовки представляет собой подобие единого монокристалла керамики - лейцита. При этом стираемость этого материала приближается к среднестатистическим величинам естественной стираемости твердых тканей зуба, что позволяет пациенту более длительно и эффективно пользоваться данной конструкцией, чем, например, металлокерамическим протезом.

Высокие эстетические качества данной конструкции достигаются за счет того, что зубные техники используют в своей работе два метода, позволяющие достигнуть прекрасного результата.

Метод окрашивания.

Применяется, как правило, при изготовлении коронок боковых зубов и вкладок, когда на первом плане стоят функциональность и анатомичность.

Метод наслоения.

Применяется для достижения совершенных результатов в отношении эстетики и индивидуальности и используется в основном для изготовления виниров. С помощью этого метода становится возможным создание плавного апроксимального цветового перехода от одного зуба к другому.

Сущность этого метода заключается в том, что на готовый каркас традиционным способом наносится порошковая керамика и производится обжиг в печи.

Окончательный цвет придается путем нанесения дентиновых красок или окрашиванием поверхностного слоя перед глазурированием.

После проведения окрашивания и покрытия глазуревой массой проводится глазуровочный обжиг. На этом зуботехнический этап заканчивается, и готовые микропротезы передаются в кабинет врача-стоматолога.

Второе посещение.

1. Проверка вкладок и виниров.

Для удобства работы с вкладками на окклюзионной поверхности с помощью композита светового отверждения можно создать вспомогательный элемент, который потом удаляется. Возможно также применение клейкой ленты и специальных плоских инструментов.

А. Проверка на модели. Последовательность:

* Проверяется посадка и контакты. Подработка контактов проводится на штампах мелкозернистыми алмазными борами.

* Проверяются размеры. Необходимо учитывать, что готовая реставрация должна быть фактически на 0,1 мм тоньше.

* Проверяется краевое прилегание. При необходимости подравнивание краев проводится на штампах мелкозернистым алмазным бором.

* Проверяется качество травления. Без стереомикроскопа трудно определить качество протравленной поверхности, но на вид она должна быть «замороженной», подобно протравленной эмали. Если присутствует блестящее пятно, то это может означать, что поверхность была недостаточно хорошо отпескоструена или протравлена гидрофтористой кислотой.

Правильность окклюзии на данном этапе не определяют.

Б. Проверка в полости рта -- примерка.

Примерка проводится после удаления временных вкладок и виниров, которые аккуратно снимаются с помощью острого инструмента. Если на зубе остается какой-либо композит, его удаляют при помощи грубого полировального диска, который удалит только остатки композита, а не зубную структуру.

Перед примеркой зубы очищаются профессиональной пастой или пемзой, смоченной в дезрастворе, подготовленные поверхности обрабатываются Gluma Desensitizer.

Изготовленные реставрационные композиции осторожно одеваются на зубы - вначале без бондинга, просто чтобы оценить их соответствие.

В. Для виниров проводится окончательное определение цветового оттенка. При необходимости проводится примерка винира с нанесением пробной пасты из системы композита либо непосредственно с реальным материалом. Нужно иметь в виду, что при использовании реального материала для избежания полимеризации необходимо делать все очень быстро. Композит должен соответствовать основному оттенку зуба, а не окончательному оттенку винира.

2. Подготовка конструкций

А. Очистка конструкций.

* Промываются водой над раковиной, частично заполненной водой (предосторожность на случай неожиданного выскальзывания во время очистки). Композитный материал, использовавшийся в качестве пробы, очень аккуратно снимается ацетоном при помощи кусочка губки.

* Высушиваются воздухом.

* На внутреннюю поверхность наносится обычный раствор для травления на основе фосфорной кислоты, который действует в основном как обеззараживающий и окисляющий реагент. Проводится промывание и просушивание.

* На протравленную поверхность , которая будет соприкасаться с зубом, наносится силанирующий реагент одноразовой щеточкой. Он испаряется быстро, но все-таки его нужно просушить при помощи воздушного шприца.

* На протравленную поверхность одноразовой щеточкой наносится адгезив и распределяется по поверхности при помощи воздушного шприца. Не отверждать.

* При подготовке виниров заполнить их светоотверждаемым композитным материалом, убедиться, что в нем отсутствуют воздушные пузырьки и отложить в защищенное от света место, не отверждая.

При подготовке вкладок нанесение фиксирующего композита проводится непосредственно перед внесением в полость зуба.

3. Закрепление конструкций

А. Подготовка зубов.

Проводится наложение коффердама. При наложении виниров коффердам невозможно наложить обычным способом, т. к. он не позволяет видеть границу препарирования в пришеечной области. Поэтому платок просто разрезается, и изолируется рабочая зона настолько, насколько это возможно.

Перед фиксацией винира или вкладки с медиальной и дистальной сторон устанавливаются тонкие металлические матрицы для защиты соседних зубов от избытка фиксирующего материала и предотвращения попадания цемента в межзубный промежуток. Лавсановые матрицы не подходят для этого, т. к. при применении силанирующего реагента могут прилипать к виниру и оставлять след на реставрированном зубе.

Подготовленные зубы подвергаются протравливанию и наносится адгезивная система, но не отверждается.

Б. Наложение конструкций.

Для фиксации вкладок чаще всего используются материалы двойного отверждения. Перед внесением они наносятся на вкладку, и вкладка с усилием устанавливается в полость зуба, удерживается шаровидным штопфером и отверждается лампой.

Наложение виниров имеет некоторые особенности. Они одеваются слегка раскачивающим движением, пока не встанут в правильное положение. Начинать лучше с центральных резцов и двигаться в сторону клыков. Не отверждая композит, посадить керамическую конструкцию, слегка надавливая. Кисточкой удалить наплывы.

В. Отверждение.

При наложении нескольких виниров желательно использовать методику точечного отверждения при помощи специального наконечника диаметром 2 мм, фиксируя каждый винир на 10 с. После точечной фиксации убираются излишки материала и проводится проверка краев зондом для уточнения плотности прилегания. Затем проводится окончательное отверждение каждой реставрации в течении 120 с. При этом виниры отверждаются с лицевой и лингвальной стороны, вкладки и накладки -- с вестибулярной, лингвальной и окклюзионной сторон.

4. Обработка и полировка керамических реставраций

После отверждения удаляется избыток материала, снимается коффердам. При необходимости десневой край обрабатывается полировочными борами с алмазным напылением. Апроксимальные края обрабатываются пилочками с алмазным покрытием наименьшей зернистости. Режущий край виниров обрабатывается полировочными кругами и борами с алмазным напылением. Затем точно так же обрабатывается лингвальная поверхность виниров. Боры с алмазным напылением всегда используются с водой.

Заключительная полировка лингвальной поверхности осуществляется полировочными борами всухую, чтобы было лучше видно, насколько тщательно удален избыток композитного материала с зуба. Проксимальные поверхности полируются сначала с помощью металлической полировочной полоски, а затем -- лавсановой полировочной полоской, но так, чтобы не открыть контакты. Для полирования легкодоступных участков можно воспользоваться дисками, покрытыми окисью алюминия различной зернистости, и силиконовыми полирами. Все фарфоровые поверхности дополнительно полируются резиновыми кругами и чашечками.

Окончательное полирование выполняется полировочной пастой для получения особого блеска. Межпроксимальные поверхности полируются при помощи флосса.

После установки вкладок и виниров проводят местное фторирование зубов фтористым лаком или гелем или глубокое фторирование по Кнаппвосту.

Технику адгезивной реставрации утраченных тканей зуба можно разделить на два метода: метод прямой реставрации с помощью композитов, компомеров, ормокеров и метод непрямой реставрации с помощью конструкций, называемых inlay, onlay, veneer и т.д., выполняемых, как правило, из керамики и композитов. Способы изготовления названных конструкций обязательно включают в себя лабораторный этап, а значит и этап фиксации этих конструкций в полости зуба. Обязательное условие высококачественной реставрации - отсутствие краевой щели - выполнимо только при соблюдении следующих правил:

правильного подбора цвета

правильного и достаточного препарирования

тщательного лабораторного изготовления

наличия оптимального цемента и соблюдения правил фиксации.

Не ставя под сомнение важность трех первых условий, остановимся подробней на правилах фиксации керамических конструкций. Каким бы способом ни была изготовлена конструкция (методом прессования, вырезания из готового блока, нанесения на огнеупорную модель), она будет зафиксирована шаг за шагом по определенным правилам, которые родились в результате долгих лабораторных исследований и многолетних клинических наблюдений.

Step by Step Фиксация с помощью Variolink II.

1. Освобождаем отпрепарированную полость от временного цемента. Временный цемент не должен содержать эвгенол. Лучше всего для этих целей подходят материалы типа Fermit/Fermit N - светоотверждаемый материал высокой/низкой эластичности для временных пломб. Полость очищается с помощью ручных и ультразвуковых инструментов, после чего промывается и высушивается. Для фиксации временных коронок и мостов применяется Provilink - временный цемент двойного отверждения.

2. Припасовка. Проверка готовой конструкции непосредственно во рту. Оцениваем точность изготовления и цвет. Лучше всего производить припасовку с помощью Variolink Tri-In. Это водорастворимая паста на основе глицерина. Поставляется в пяти цветах: прозрачный, А1, А3, А4, опаковый, белый. Применение Variolink Try-In позволяет увидеть цвет конструкции после фиксации и корректировать его в светлую или темную сторону.

3. Наложение коффердама. Абсолютная сухость - необходимое условие успешной техники адгезивной фиксации.

Пункты 4а, 5а, 6а и 7а выполняются ассистентом.

4. a. Смыть глицерин с реставрации и просушить воздухом.

5. a. Нанести на внутреннюю поверхность реставрации плавиковую кислоту (HF). Время травления - 60 секунд. Фирма Ivoclar поставляет 4,9% HF для лабораторного применения вместе с нейтрализующим порошком. После травления кислоту смыть, реставрацию просушить.

6. a. Нанести на реставрацию силан Heliobond-S. Время силанизации - 60 секунд. Остатки силана сдуть.

7. a. Нанести на реставрацию Heliobond. Не полимеризовать. Рекомендуется временно накрыть реставрацию оранжевым стеклом, например, крышечкой Vivapad (Vivadent).

В то время, когда ассистент проводит перечисленные манипуляции с реставрацией, врач готовит полость зуба к фиксации:

4. б. Полость отмывается от глицерина Try-In и высушивается.

5. б. На эмаль наносится Email Preparator GS на 30-60 секунд. После травления полость необходимо промыть и высушить.

6. б. Нанести на дентин Syntac Primer. Через 15 секунд сдуть. Не смывать. Нанести на 10 секунд Syntac Adhesive. Сдуть. Не смывать.

7. б. Нанести на эмаль и дентин Heliobond. Раздуть.

8. Замешиваем Variolink Base и Variolink Catalyst в соотношении 1:1. Variolink II - композит двойного отверждения. Время замешивания - 10 секунд. Время полимеризации - 4±0.5 минут.

9. Наносим инструментом или кисточкой Variolink II в полость зуба и на реставрацию. Помещаем реставрацию в полость. Удаляем излишки.

10. Покрываем линию соединения реставрации водорастворимым глицерином Liquid Strip. Производим полимеризацию посегментно в течение 40 секунд на сегмент.

11. Проверяем окклюзию. Обрабатываем реставрационную поверхность алмазными финирами, полирами, дисками. Заканчивают отделку силиконовыми полирами, щеточками с полировочной пастой.

12. Последний этап - покрытие вылеченного зуба фторлаком, например, Fluor-Protector (Vivadent).

Если все этапы работы выполнены правильно, то наличие краевой щели будет практически незаметно.

Материалы фирмы Vivadent для адгезивной фиксации.

Композитный цемент двойного отверждения (светового и химического).

Показания к применению: адгезивная фиксация керамических, керомерных и композитных реставраций, вкладок, накладок, виниров, коронок, мостов из IPS Empress 2, Targis/Vectris и т.д.

Преимущества:

5 цветов и 2 степени вязкости

выделение фтора

высокая рентгеноконтрастность

высокая устойчивость к истиранию

Композитный цемент двойного отверждения высокой вязкости.

Показания к применению: адгезивная фиксация керамических, керомерных и композитных реставраций с помощью ультразвуковых насадок. Преимущества:

высокая рентгеноконтрастность

выделение фтора

высокая устойчивость к истиранию

излишки материала легко удаляются благодаря его высокой вязкости.

Композитный цемент двойного отверждения.

Показания к применению: адгезивная фиксация композитных и керамических реставраций.

Преимущества:

высокая прозрачность цвета

длительное клиническое применение

длительный период выделения фтора

высокая рентгеноконтрастность

отличная абразивная устойчивость

Водорастворимая паста на глицериновой основе для припасовки керамических и композитных реставраций. Поставляется в 5 цветах.

Показания к применению:

симуляция цветов Variolink II

защита от кислоты поверхностей, не нуждающихся в травлении

Однокомпонентный силан для керамических материалов.

Показания к применению:

силанизация поверхностей керамических реставраций

внутриротовая починка керамических коронок и мостовидных протезов

цементирование виниров и вкладок из керамики или композитов

Глицериновый гель

Показания к применению:

Try-in паста

защита от образования ингибированного слоя

защита от воздействия травящих гелей

Однокомпонентный, светоотверждаемый эмалево-дентинный адгезив для работы с технологией Total Etch.

Показания к применению:

прямые светоотверждаемые реставрации (композиты, компомеры)

непрямые цельнометаллические, керомерные и композитные реставрации

Преимущества:

обеспечивает очень высокую адгезию (34 МРа)

чрезвычайно мелкий наполнитель

видимый блестящий слой в течение аппликации

не содержит ацетона (на основе спирта)

новый запатентованный мономер

Многоцелевая адгезивная система с многолетним документально подтвержденным успехом.

Преимущества:

применим для прямых и непрямых реставраций

отличное долговременное соединение между дентином/эмалью и композитом

сниженная постоперативная чувствительность

многолетний клинический успех

Однокомпонентный многоцелевой светоотверждаемый адгезив для работы с композитами и компомерами.

Преимущества:

не требует смешивания

быстрая и легкая аппликация

высокая адгезия к эмали, дентину и многим стоматологическим материалам

многоцелевой

применим для прямых и непрямых реставраций

безвреден для здоровья пациента и стоматолога, так как создан на водной основе

Светоотверждаемый однокомпонентный адгезив для фиксации реставраций в технике Total Etch.

Преимущества:

быстрая и простая аппликация

наносится только один слой

Временный светоотверждаемый материал

Fermit - высокой эластичности

Fermit-N - низкой эластичности

Преимущества:

простота и легкость аппликации

однокомпонентная система

остается эластичным после отвердевания

может быть с легкостью полностью удален без разрушения препарированной полости

Материал двойного отверждения на основе композита для фиксации временных коронок, мостов, вкладок, накладок.

Преимущества:

не содержит эвгенол

выделяет фтор

обладает антибактериальным действием

Тестовые задания

1. Оптимальные параметры толщины керамического винира в средней части вестибулярной поверхности:

а) 0,3 мм;

б) 0,5 мм;

в) 0,7 мм;

г) 0,9 мм.

2. При препарировании зуба под керамический винир контактные пункты следует:

а) сохранять;

б) иссекать;

в) иссекать частично;

д) в зависимости от клинической ситуации.

3. Выявление точек окклюзионного контактных пунктов на небной поверхности зуба восстанавливаемого виниром, проводят на этапе:

а) аксиографии;

б) припасовки винира;

в) адгезивной фиксации;

г) составление плана лечения.

4. Препарирование под керамический винир требует:

а) создать фальц под углом 30 °;

б) создают фальц под углом 130 °;

в) сгладить все внутренние и внешние переходы стенок культи;

г) заострить кромки переходов стенок и краев культи.

5. Ширина пришеечного уступа культи зуба, препарированного под керамический винир, составляет:

а) не менее 0,3 мм;

б) 0,3-0,5 мм;

в) не менее 0,5 мм;

г) менее 1 мм.

6. Расставьте этапы препарирования переднего зуба под керамический винир в правильной последовательности:

а) маркировка глубины препарирования вестибулярной поверхности;

б) сошлифовывание режущего края;

в) сошлифовывание вестибулярной поверхности с одновременным формированием пришеечного уступа;

г) окончательное оформление уступа и сглаживания острых граей.

7. CEREC система позволяет фрезеровать:

а) виниры и коронки;

б) адгезивных мостовидных протезов из золота;

в) воск для моделирования виниров;

г) зубы под стандартные керамические коронки.

8. Сколы керамического винира обусловленные ошибками препарирования:

а) недостаточная глубина препарирования;

б) расположение границ винира в зоне окклюзионного контакта;

в) наличие острых наружных или внутренних углов культи;

г) плавные переходы стенок полости.

9. Способ препарирования зуба под винир:

...