В настоящее время экструзию зуба не рекомендуется проводить, если скол твердых тканей зуба более 1-2 мм. Исключением являются случаи, когда при улыбке пациента десневой край не виден.

У взрослых пациентов довольно сложной задачей является ортодонтическое закрытие дефектов зубных рядов. Проблема возникает из-за малой скорости процессов резорбции и образования альвеолярной кости в области дефекта зубного ряда. Кортикальная кость реагирует на ортодонтическое усилие, но эта реакция будет довольно медленной.

Особенность лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.

Боль в височно-нижнечелюстном суставе редко встречается у детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, однако такой симптом является важным фактором мотивации ортодонтического лечения взрослых. Ортодонтическое лечение часто способно помочь пациентам с проблемами височно-нижнечелюстного сустава, но на него не следует полагаться как на средство коррекции всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, можно разделить на 3 основные группы:

* пациенты с внутренней патологией сустава, включая смещение или разрушение внутрисуставного диска;

* пациенты с симптомами мышечного происхождения, вызванными спазмами и усталостью мышц, определяющих положение челюсти и головы;

* пациенты с нарушением взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстного сустава в результате патологической привычной окклюзии или в результате диспропорции размеров тела или ветвей нижней челюсти.

Дифференциальную диагностику можно провести только при наличии магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов, телерентгенограммы головы в прямой проекции и ортопантомограммы.

Перечисленные патологии могут возникать как отдельно, так и совместно в различных комбинациях.

Ортодонтическое лечение таких пациентов должно быть направлено на оптимальную нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстных суставов. В тяжелых случаях показано проведение хирургической коррекции челюстных костей.

Лечение взрослых пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, зачастую требует комплексных совместных мероприятий со стороны специалистов-стоматологов: ортодонтов, ортопедов и хирургов.

Принципы комплексного ортодонтического и хирургического лечения

Лечение зубочелюстной аномалии в комплексе с хирургической коррекцией челюстных костей позволяет расширить возможности ортодонтического лечения и решить многие проблемы. Такое лечение показано в тех случаях, когда зубочелюстная аномалия выступает результатом скелетной патологии, связанной в большинстве случаев с наследственными факторами.

С развитием современных компьютерных технологий стало возможным показать пациенту предполагаемый результат лечения еще в ходе его планирования. Это помогает пациенту осознать целесообразность предлагаемого плана лечения и принять решение о своем согласии или несогласии на ортодонтическое лечение, одним из этапов которого будет хирургическая коррекция челюстных костей. В обследовании пациента и составлении плана лечения обязательно совместное участие ортодонта и хирурга. Диагностика должна включать получение и анализ телерентгенограмм головы и ортопантомограмм, изготовление и биометрический расчет гипсовых моделей челюстей до начала ортодонтического лечения и на его этапах.

Перед хирургической коррекцией, целью которой являются смещение, уменьшение или увеличение размеров челюстных костей, необходимо провести предоперационное ортодонтическое лечение, направленное на создание благоприятных условий для установки челюстных костей в желаемое положение. Для этого с помощью несъемной брекет-техники "выстраиваются" зубные ряды верхней и нижней челюстей правильной формы, оптимальных размеров и выверенным положением зубов по отношению к базису челюстных костей в сагиттальной и вертикальной плоскостях. При этом не надо стремиться к окклюзионным контактам в тех участках зубных дуг, где планируется хирургическая коррекция. В этих участках зубных дуг окклюзия создается не ортодонтическими приспособлениями, а хирургическим сопоставлением фрагментов челюстных костей.

Хирургический этап может подразумевать коррекцию челюстных костей в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях.

При выдвижении верхней челюсти обычно требуется использование трансплантата в ретромолярной области или в области ступеньки у латеральной стенки. В качестве трансплантатов можно применить аутогенную и замороженную кость, а также аллопластические материалы. При выдвижении нижней челюсти вперед в настоящее время является предпочтительной двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомия ветви нижней челюсти, которая осуществляется внутриротовым способом. Такая остеотомия обеспечивает широкую поверхность костных фрагментов с целью быстрого заживления. Сопряжение двух фрагментов обеспечивается простой фиксацией посредством внутрикостного связывания или наложения костных швов. Смещение нижней челюсти назад может осуществляться с помощью одной из двух методик, проводимых на ветви челюсти, каждая из которых обладает преимуществами и недостатками. Упомянутая ранее двусторонняя сагиттальная остеотомия может использоваться для перемещения нижней челюсти как вперед, так и назад.

Трансоральная вертикальная косая остеотомия ветви применяется только для смещения нижней челюсти кзади и требует наложения сегментов на всю толщину. Данная техника, ранее осуществлявшаяся внеротовым, сегодня осуществляется внутриротовым доступом.

Это вмешательство требует меньше времени, чем сагиттальная остеотомия, и здесь меньше вероятность нарушения чувствительности, однако она требует иммобилизации нижней челюсти после операции. Основными недостатками сагиттальной остеотомии служат изменение чувствительности и увеличение резцового перекрытия после операции. Хотя при разрезе для обеспечения доступа обычно пересекается длинный щечный нерв, пациенты редко жалуются на парестезию тканей. Изменение чувствительности обычно временное. Сразу после оперативного вмешательства почти всегда наблюдается парестезия в области нижнего альвеолярного нерва. Обычно она исчезает в течение 2-6 мес, однако у 20-25 % пациентов все же сохраняется длительное изменение чувствительности. Коррекция в вертикальной плоскости заключается в остеотомии верхней челюсти по LeFort I с перемещением вверх после удаления кости с боковых стенок носа, синуса и носовой перегородки. Важно укоротить носовую перегородку или освободить ее основание таким образом, чтобы перегородка не изгибалась в процессе поднятия верхней челюсти.

В отличие от этого при хирургическом перемещении верхней челюсти вниз для увеличения высоты лица наблюдается послеоперационный рецидив, при котором в более чем 20 % вертикальных изменений не происходит. Улучшить стабильность смещения верхней челюсти книзу можно за счет использования более жестких материалов для трансплантации (например, синтетический ги-дроксилаппатит) и проведения одновременной остеотомии ветви нижней челюсти. В трансверзальном направлении переместить верхнечелюстные сегменты по направлению к средней линии и от нее довольно просто. Взрослым пациентам со скелетным сужением верхней челюсти проводят хирургическое расширение с использованием разрезов для уменьшения сопротивления швов с последующим быстрым расширением.

Однако хирургическое расширение верхней челюсти не рекомендовано сочетать с ее репозицией в вертикальной или сагиттальной плоскости. Возможности расширения или сужения нижней челюсти более ограничены. Перемещения в задней области ограничены соотношением мыщелка и суставной ямки. Расширение в передней части ограничено объемом мягких тканей. Дистракционный остеогенез позволяет увеличить объем как костных, так и мягких тканей в этом участке. Сужение нижней челюсти в переднем участке можно провести с помощью остеотомии тела нижней челюсти, но это требует удаления отдельных зубов при отсутствии больших трем. После хирургического этапа лечения необходимо провести окончательную коррекцию окклюзии зубов-антагонистов. Это осуществляется на несъемной брекет-технике, если перед проведением хирургической коррекции не требовалось ее снятия. Если несъемная брекет-техника была снята перед хирургическим этапом, послеоперационную ортодонтическую коррекцию можно провести с помощью съемного двухчелюстного эластопозиционера или одночелюстных прозрачных капп, изготовленных по преформированным моделям.

Ортодонтическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах.

В большинстве случаев ортодонтического лечения взрослых пациентов последний этап - зубное протезирование и реставрация зубов. При большой протяженности дефектов зубных рядов и ортодонтическое лечение, и последующее зубное протезирование представляют определенные трудности, связанные с отсутствием надлежащей опоры для перемещения зубов во время ортодонтического лечения и изготовления зубных протезов при протезировании. Решают эту проблему имплантаты, которые используются вначале в качестве ортодонтической опоры, а затем в качестве опоры для протезирования. Положение имплантатов при этом должно соответствовать требованиям не только ортодонтического лечения, но и последующего протезирования.

Ортодонтическую нагрузку на одиночные ортопедические имплантаты можно давать после ремоделирования костной ткани, окружающей имплантат.

При установке нескольких имплантатов в одном участке ортодонтическую нагрузку можно прикладывать сразу через временные протезы. Устойчивость к нагрузке увеличивается за счет шинирования. Последние исследования показали, что при действии постоянной нагрузки в одном направлении формирование костной ткани на поверхности имплантата происходит быстрее. Ортодонтическая нагрузка непрерывна и действует в одном направлении, следовательно, для ортодонти-ческой опоры ортопедические имплантаты можно нагружать непосредственно после их фиксации. Если была запланирована установка имплантата после ортодонтического лечения, то в процессе лечения для его установки следует создать немного больше места, чем требуется. Избыток места закрывается после фиксации имплантата ортодонтически. Если зубы были удалены достаточно давно, нередко требуется добавление костной ткани в области альвеолярного отростка или альвеолярной части. Обычно это проводится во время ортодонтического лечения. Цель такого раннего хирургического вмешательства - возможность протезирования сразу после снятия ортодонтической аппаратуры. Зубное протезирование после ортодонтического лечения - надежный элемент пожизненной ретенции, обеспечивающий стабильность полученного результата.

Особенности ретенционного периода ортодонтического лечения у взрослых пациентов.

Ретенционный период - это заключительный этап ортодонтического лечения, включающий мероприятия, направленные на оптимизацию, стабилизацию и закрепление положительных результатов, полученных на этапе активного ортодонтического лечения. Критерии своевременности перехода к ретенцион-ному периоду у взрослых пациентов и детей одинаковы.

Однако осуществление периода закрепления у взрослых имеет ряд существенных особенностей, связанных с прекращением у взрослых пациентов физиологического роста. У пациентов, находящихся в периоде физиологического роста, ретенционный период протекает благоприятнее, поскольку быстрее и успешнее происходит адаптация меняющейся функции к измененной новой форме, т.е. формирование миодинамического равновесия в зубочелюстной системе. У взрослых миодинамическое равновесие формируется дольше или вообще не формируется. В связи с этим у них значительно расширяются показания к пожизненной ретенции. В качестве ретейнеров в этом случае используют несъемные ретенционные приспособления. Располагаются они на язычной и нёбной поверхности зубов, могут быть стандартными, промышленного производства или изготовлены врачом непосредственно перед снятием активной ортодонтической техники. Ортодонтическое лечение взрослых пациентов часто заканчивается зубным протезированием. В этом случае зубные протезы служат надежным элементом пожизненной ретенции. Если нет показаний для пожизненной ретенции, ретенционный период следует рассматривать как период, требующий определенных лечебных мероприятий, направленных на формирование миодинамического равновесия, необходимого для комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями, и состоящий из активной и статической фаз. Активная фаза подразумевает функциональную и незначительную анатомо-морфологическую коррекцию, способствующую улучшению качества результатов активного лечения. В статической фазе происходит удержание анатомо-морфологического оптимума до окончательного формирования миодинамического равновесия в зубочелюстной системе. Осуществляется это с помощью ретенционных аппаратов различных типов. Аппараты, применяемые в этом периоде, могут быть несъемными и съемными, одночелюстными и двухчелюстными, активными, пассивными и сочетанными.

Из съемных одночелюстных ретенционных аппаратов в последнее время стали популярны прозрачные импрелоновые штампованные каппы.

Они более комфортны и эстетичны по сравнению с пластиночными ретенционными аппаратами и надежно осуществляют ретенцию в пределах зубной дуги одной челюсти, однако не могут контролировать окклюзионные взаимоотношения зубных рядов, следовательно, являются неэффективными в ретенции результатов лечения аномалий окклюзии. После лечения мезиоокклюзии, дистоокклю-зии или перекрестной окклюзии следует применять съемные двухчелюстные ретенционные аппараты. Например, двухчелюстной эластопозиционер, изготовленный или по преформированным моделям, тогда он применяется как в активной фазе ретенционного периода, так и в статической, или изготовленный без преформирования гипсовых моделей. Данная ретенционная система объединяет в одном аппарате элементы как статической, так и активной ретенции. Она позволяет мягко, но надежно адаптировать анатомо-морфологические изменения к изменяющейся функции. Следует отметить, что успешность ретенционного периода и степень вероятности развития рецидива находятся в прямой зависимости от возраста пациента, вида зубочелюстной аномалии и степени ее выраженности, генетической предрасположенности и особенностей развития зубочелюстной системы. Общее состояние здоровья и уровень физического развития пациента также имеют немаловажное значение. Одним из факторов, влияющих на качество и скорость костной ретенции, является содержание кальция в костной ткани. Оно может изменяться при ряде заболеваний, таких, как пиелонефрит, некоторые эндокринные нарушения и др. При этих заболеваниях скорость образования зрелой кости в ретенционном периоде будет замедляться. Зубочелюстная система находится в постоянно изменяющемся динамическом состоянии и в гармонии со всеми биологическими системами человека. Вероятно этим объясняется то, что стабильность результата ортодонтического лечения является одной из главных проблем ортодонтии.

Особенности гигиены полости рта во время ортодонтического лечения.

Во время ортодонтического лечения особое внимание следует обращать на поддержание гигиены ортодонтических аппаратов и приспособлений и гигиены полости рта.

Активное ортодонтическое лечение осуществляется съемными или несъемными аппаратами. Съемные двухчелюстные аппараты снимают во время еды, съемные одночелюстные аппараты в отдельных случаях по указанию врача во время еды можно не снимать. В этом случае следует после еды снять аппарат и промыть в проточной воде, рот прополоскать теплой водой со специальными гигиеническими средствами. Съемные ортодонтические аппараты чистят 2 раза в сутки, используя жесткую щетку, мыло, питьевую соду или специальные средства по гигиеническому уходу за съемными протезами и ортодонтическими аппаратами. Зубы чистят лечебно-профилактическими пастами утром после завтрака и вечером перед сном.

Особенно тщательно следует проводить гигиену полости рта при применении несъемных ортодонтических аппаратов. Каждое повторное посещение врача пациентом с брекет-техникой должно начинаться с освобождения брекетов от дуг пружин резиновых тяг и чистки зубов специальными гигиеническими и профилактическими пастами или с помощью пескоструйного аппарата. Самостоятельный гигиенический уход осуществляется пациентом после каждого приема пищи, а также утром и вечером специализированными зубными щетками средней мягкости. Лучше пользоваться пенистыми лечебно-профилактическими зубными пастами. Если нет возможности чистить зубы после приема пищи, следует многократно прополоскать рот желательно специально для этого предназначенными ополаскивателями. Пациент обязан своевременно осуществлять санацию полости рта на протяжении всех этапов ортодонтического лечения. После завершения лечения и отмены ортодонтических аппаратов пациента необходимо направить к врачу-пародонтологу для проведения профессиональной гигиены полости рта с последующим курсом пародонтологического лечения. По показаниям эти мероприятия должны проводиться и во время ортодонтического лечения. Если в процессе активного лечения пациент не выполняет наставлений врача, срок лечения может удлиняться, а его результаты могут быть менее эффективными. Недисциплинированность пациента в период пользования ретенционными аппаратами, как и незавершенное ортодонтическое лечение приводят к развитию рецидива зубочелюстной аномалии.

Тестовые задания

1. При частичной потере зубов зубные ряды в функциональном отношении распадаются на две основные группы зубов:

1) наклоненные или перемещенные в сторону дефекта;

2) имеющие или не имеющие соседних зубов;

3) находящиеся под нормальной нагрузкой или в условиях функциональной перегрузки;

4) имеющие антагонистов (функционирующая группа) или утратившие их (нефунк-ционирующая группа).

2. Деформации зубных рядов при наличии всех зубов:

1) могут возникать;

2) не могут возникать.

3. Частичную потерю зубов, осложненную деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов, следует дифференцировать:

1) от частичной потери, осложненной снижением окклюзионной высоты и дисталь-ным смещением нижней челюсти;

2) от частичной потери, осложненной повышенным стиранием зубов и снижением окклюзионной высоты;

3) от частичной потери, при которой не сохранилось ни одной пары зубов-антагонистов;

4) 1+2;

5) 1+2+3.

4. В молодом возрасте соседние с дефектом зубы, перемещаясь, чаще:

1) наклоняются в сторону дефекта;

2) смещаются горизонтально (корпусно).

5. При потере основного и бокового зубов-антагонистов наблюдается изменение положения зуба в направлении:

1) вертикальном;

2) вертикальном и медиальном;

3) вертикальном и дистальном.

6. При удалении верхнего зуба мудрости нижний зуб мудрости перемещается вверх и блокирует:

1) трансверзальные движения нижней челюсти;

2) вертикальные движения нижней челюсти;

3) передние движения нижней челюсти.

7. У зубов, имеющих антагонисты, по сравнению с зубами, их лишенными, размер пе-риодонтальной щели:

1) уже;

2) шире.

8. Показания к протезированию мостовидным протезом больного с частичной потерей зубов определяются:

1) желанием больного;

2) состоянием опорного аппарата зубов, видом прикуса;

3) величиной и топографией дефекта зубного ряда, видом прикуса;

4) видом дефекта, его величиной и топографией, видом прикуса, состоянием пародонта зубов, пограничных с дефектом зубного ряда;

5) видом дефекта и прикуса, состоянием пародонта зубов, пограничных с дефектом.

9. При наклоне опорных зубов в сторону дефекта показан:

1) разборный мостовидный протез, одна из опор которого сочленяется с наклонившимся зубом вкладкой, вкладкой во вкладке, опорно-удерживающим кламмером, замковым креплением;

2) паяный мостовидный протез с опорой на штампованных коронках;

3) мостовидный протез с телескопической системой крепления.

10. Укажите вид прикуса, при котором сужаются показания к протезированию мосто-видными протезами:

1) открытый;

2) глубокое резцовое перекрытие;

3) глубокий;

4) перекрестный;

5) прямой.

Тема Выравнивание окклюзионных поверхностей, как подготовительный етап к протезированию. Профилактика зубочелюстных деформацій

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	15	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	25	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	60	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	60	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

В основе лечения травматических наслоений при пародонтозе лежит изменение артикуляционных и окклюзионных соотношений между зубными рядами. Некоторые авторы предполагают, что пародонтоз имеет определенную связь с разновидностями и дефектами прикуса. Это дало им право именовать такие прикусы патологическими и считать их не только осложняющими течение болезни, но и являющимися этиологическим началом развития болезни. Одни авторы считают, что такие разновидности прикуса являются причиной возникновения чрезмерного вертикального давления во время откусывания и разжевывания пищи, что пагубно отражается на опорных тканях зуба, особенно при нарушении целости зубного ряда. Другие авторы главное значение придают горизонтальному давлению, возникающему во время акта жевания, и рассматривают его как основной этиологический фактор развития пародонтоза. Обе точки зрения основываются на наличии определенной «качественной неполноценности» зубочелюстной системы. Эта качественная неполноценность, выражается в отсутствии многоточечных или по крайней мере трехточечных артикуляционных контактов, являющихся обязательными в полноценном жевательном аппарате при сагиттальном сдвиге нижней челюсти. Отсутствие таких контактов рассматривается как момент, благоприятствующий развитию заболеваний амфодонта и расценивается в качестве ведущего признака «патологической окклюзии». Придавая наличию многоточечных контактов значение фактора, определяющего полноценность зубочелюстной системы, и считая, что отсутствие таких контактов ведет к образованию травматической патологической окклюзии и развитию пародонтоза, ряд авторов рекомендует широко применять «выравнивание» окклюзионных соотношений между зубными рядами с целью образования многоточечных контактов. По их мнению, этим уменьшается так называемая качественная недостаточность зубочелюстной системы, устраняется основная причина механической перегрузки пародонта. Образование многоточечных контактов при любых окклюзионных соотношениях между зубными рядами достигается сошлифовыванием бугров и укорочением зубов.

Однако практика свидетельствует, что жевательный аппарат повреждается пародонтозом при наличии многоточечных и трехточечных контактов в той же степени, как и при их отсутствии. Поэтому наличие или отсутствие многоточечных или трехточечных контактов ни в коей мере не определяют предрасположения данного жевательного аппарата к пародонтозу, в связи с чем «огульное» укорочение зубов и выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов нельзя считать правильным методом лечения. При этом следует учесть, что функциональная перегрузка отдельных зубов или группы их возникает в тех случаях, когда исчерпываются резервные силы их пародонта и сохранившаяся часть амфодонта не в состоянии отвечать адекватной реакцией на внешние раздражения.

При I степени пародонтоза исчезает только небольшая часть резервных сил пародонта, часть же их сохраняется. При II степени развития болезни резервные силы полностью исчерпаны и пародонт зубов воспринимает внешние раздражения на пределе своих возможностей. При III и IV степени развития болезни любая функциональная нагрузка является травматической. Это подчеркивает, что травматические наслоения зависят от функционального состояния пародонта, а не от особенностей строения зубных рядов.

Укорочение отдельных зубов при разных травматических узлах. Выравнивание окклюзионных поверхностей и укорочение отдельных зубов при амфодонтозе могут быть методом как симптоматического, так и каузального лечения. При прямом травматическом узле, когда удлинена внеальвеолярная часть зуба в связи с атрофией лунки, укорочение его создает благоприятные условия для большей устойчивости зуба в альвеоле.

В первое время после вмешательства это благоприятно сказывается на течении болезни вокруг зуба и общей реакции этих тканей на возникающую жевательную нагрузку.

При укорочении коронковой части зуба внеальвеолярное плечо рычага становится более коротким и нагрузка, падающая на опорный аппарат такого зуба, может быть легче амортизирована подлежащими и окружающими зуб тканями. Таков непосредственный лечебный эффект укорочения отдельного зуба или группы зубов, если рассматривать его вне связи со всей зубочелюстной системой. Однако укороченный зуб, оказавшийся вне окклюзионного контакта, под влиянием постоянного напряжения в опорных тканях, вызываемого актом жевания и сжатием челюстей, весьма скоро начинает менять свое внеокклюзионное положение, устанавливается в окклюзионный контакт, при этом возникающие новые соотношения между альвеолярной и внеальвеолярной частью зуба менее благоприятны для течения болезни, чем раньше.

В результате вертикального перемещения зуба вновь удлиняется его внеальвеолярная часть и укорачивается альвеолярная на величину, равную пути его вертикального перемещения. Таким образом, через некоторое время созданные укорочением зуба благоприятные соотношения между его внеальвеолярной и альвеолярной частью исчезают и создаются условия, при которых плечо внеальвеолярного рычага становится большим, чем оно было до укорочения зуба. Поэтому лечебный эффект от укорочения зуба является кратковременным. Иное значение приобретает метод укорочения зубов при отраженных травматических узлах, когда травматическая перегрузка опорного аппарата отдельных зубов вызывается преимущественно не атрофическим процессом, а неравномерной стираемостью твердых тканей зубов, нарушением целости зубных рядов или потерей жевательных зубов. При неравномерной стираемости твердых тканей, особенно если эти процессы захватывают преимущественно жевательные зубы, фронтальные зубы перегружаются. При этом только они удерживают межальвеолярную высоту (высоту прикуса). То же происходит при потере жевательных зубов, когда все давление падает на фронтальные зубы. В этом случае, естественно, укорочение отдельных зубов или группы их, расположенных в области отраженного травматического узла, создает условия для включения жевательных зубов в удерживании высоты прикуса. При этом жевательное давление станет равномерно распределяться на все зубы, что ликвидирует травматический узел. Если укорочение фронтальных зубов не ведет к их разгрузке (недостаточное количество жевательных зубов, отсутствие антагонирующих или полное отсутствие жевательных зубов), то оно не дает терапевтического эффекта. В этих случаях ликвидация отраженного травматического узла может быть достигнута только зубным протезированием. Зубные протезы будут удерживать межальвеолярную высоту, охранять фронтальные зубы от перегрузки и примут на себя часть функциональной нагрузки. Наибольший терапевтический эффект от укорочения отдельных зубов отмечается, если количество антагонирующих зубов, выводимых из окклюзионного контакта, значительно меньше количества зубов, остающихся в окклюзионном контакте и сдерживающих высоту прикуса. В. таком случае основная окклюзионная нагрузка падает на опорные зубы, а укороченные зубы находятся в состоянии относительного покоя, что благотворно сказывается на развитии компенсаторных механизмов в их пораженном опорном аппарате. Выведение зубов из окклюзии в комбинации с проведенным по показаниям хирургическим и медикаментозным лечением дает возможность устранить воспалительные явления, ликвидировать десневые и костные карманы, прекратить гноетечение и получить большую устойчивость зубов. Если количество пар антагонирующих зубов, сдерживающих высоту прикуса, невелико, укорочение зубов приводит к образованию нового перемещенного травматического узла, образующегося около зубов, которые должны были обеспечить сохранение высоты прикуса. Весьма полезным оказывается метод выравнивания окклюзионной поверхности при интактных зубных рядах, когда прогрессирование амфодонтоза вызвано полным отсутствием стирания твердых тканей зубов или неравномерностью стираемости. Весьма часто в среднем и пожилом возрасте лица, страдающие амфодонтозом, имеют красивые зубы с сохранившими свою форму жевательными буграми и режущими поверхностями. Это обстоятельство указывает на давность заболевания амфодонтозом. В физиологических условиях стирание твердых тканей зубов начинается вскоре после завершения формирования зубочелюстного аппарата, что соответствует возрасту 22-25 лет. Исключение механического воздействия пищи на твердые ткани зубов возможно только в том случае, если имеется недостаточность амфодонта, выражающаяся в недостаточной фиксации зуба. Если фиксация антагонирующих зубов недостаточна, то при растирании пищи они отклоняются в щечном или оральном направлении, не образуя трущихся друг о друга поверхностей. При отсутствии стирания твердых тканей зубов в возрасте после 30-35 лет показано некоторое сошлифовывание бугров и режущих поверхностей зубов.

При нарушении целости обоих зубных рядов или одного из них метод укорочения отдельных зубов и выравнивания окклюзионной поверхности, как правило, носит симптоматический характер, причем эффективность этого метода зависит от степени амфодонтоза. В большинстве случаев нарушения целости зубных рядов при амфодонтозе показано шинирование в сочетании с исправлением образовавшихся вторичных деформаций зубных рядов. Абсолютными показаниями к укорочению зубов и выравниванию окклюзионной поверхности являются состояния интактных зубных рядов с ослабленным опорным аппаратом: сравнительно небольшое поражение опорного аппарата на том или ином участке зубного ряда при условии, что количество зубов, сохраняющих высоту прикуса, достаточно для ее удерживания; отсутствие или неравномерность стираемости твердых тканей зубов. При нарушении целости зубных рядов укорочение зубов показано только при наличии отраженных травматических узлов, и во всех случаях оно комбинируется с шинированием.

Выравнивание деформированной окклюзионной поверхности, исправление наклонных и смещенных зубов.В запущенных случаях при нарушениях целости зубных рядов протезирование часто становится невозможным в связи с наступающей деформацией окклюзионной поверхности, наклоном и смещением отдельных зубов. Подготовка зубных рядов к протезированию при этом состоит в исправлении возникших деформаций, что может быть достигнуто ортодонтическими или хирургическими приемами. Деформация окклюзионной поверхности и принципы ортопедического ее выравнивания (феномен Попова). Деформация окклюзионной поверхности может проявляться в виде вертикального смещения зуба (или группы зубов) без вовлечения в процесс альвеолярного отростка или вертикального смещения зуба (зубов) с одновременным ростом альвеолярного отростка. Последнее чаще всего является следствием потери зубов-антагонистов в детском или молодом возрасте. При первой форме обычно имеет место только обнажение корня зуба.

Ортодонтическое лечение в порядке подготовки зубных рядов к протезированию в этих случаях (если укорочение зуба только сошлифовыванием недостаточно) состоит в наложении дезокклюзионной пластинки, в контакте с которой при смыкании зубных рядов находятся только смещенные зубы. При этом под влиянием, сил смыкания челюстей контактирующие зубы получают повышенную нагрузку, в результате чего в их области перестраивается альвеолярный отросток (укорачивается). Одновременно с этим перестраивается (растет) альвеолярный отросток у всех зубов, выключенных из окклюзионного контакта. В результате пользования такой дезокклюзионной пластинкой в течение нескольких месяцев зубочелюстная система может быть перестроена и в зубных рядах образовано место для наложения постоянного зубного протеза. Этот метод, по наблюдениям В. А. Пономаревой, дает хорошие результаты вне зависимости от возраста больного. Однако сроки лечения значительно короче в молодом возрасте. Сроки лечения зависят и от конструкции дезокклюзионной пластинки; они короче, если пластинка опирается как на альвеолярный отросток, так и на зубы. Лечение показано в том случае, если смещенные зубы относятся к более слабому зубному ряду.

Исправление положения зубов допустимо и в более сильном зубном ряду, если в последующем зубным протезированием (блокированием зубов) удается уравновесить силовые соотношения отдельных групп зубов или зубных рядов в целом. Лечение не показано в случаях, когда высота нижнего отдела лица не снижена, а дезокклюзия должна быть значительной, так как это приводит к нежелательному увеличению нижнего отдела лица. При отсутствии показаний к ортопедическому лечению и в случаях отказа больного от такового ликвидация феномена Попова возможна путем укорочения зубов с предварительной депульпацией их или удаления зубов, образующих феномен. При резко выраженном росте альвеолярного отростка одновременно с удалением зубов следует укоротить и альвеолярный отросток иссечением излишков кости и мягких тканей.

Исправление положения наклоненных и смещенных зубов. Часто для исправления положения зуба достаточно его подтянуть к соседним шелковой нитью или резиновым кольцом. Следует, лишь отметить, что процессы восстановления кости у взрослых после перемещения зубов происходят значительно медленнее, и, если причина, вызвавшая наклон зуба, не устраняется, последний быстро принимает исходное положение. Поэтому после исправления положения того или иного зуба необходимо последний блокировать с другими зубами. Более часто при подготовке зубных рядов к протезированию приходится решать вопрос, как поступить с передними зубами верхней и нижней челюсти, сместившимися лабиально, что является в большинстве случаев результатом отраженного травматического узла. При этом, так же как и при феномене Попова, лечение возможно провести ортодонтическими методами или путем удаления смещенных зубов с последующим протезированием.

Ортодонтическое лечение в порядке подготовки зубных рядов к протезированию при отраженном травматическом узле состоит в наложении скользящей дуги или сдавливающей винтовой дуги.

В отличие от применения этих методов при чрезмерном развитии верхней челюсти у детей и у взрослых до наложения аппарата важно исключить причину, обусловившую возникновение отраженного травматического узла. Так как в большинстве случаев возникновение его является следствием нарушения окклюзионной опоры в области жевательных зубов, то нужно это исправить до наложения аппарата, что достигается, наложением капп на жевательные зубы. При этом образуется разобщение у фронтальных зубов, что значительно облегчает и ускоряет ортодонтическую перестройку фронтальных зубов. Перемещенные зубы следует укрепить постоянным рентенционным аппаратом.

Тестовые задания

1.В боковых окклюзиях на рабочей стороне в норме могут быть

а) групповые контакты щечных бугров жевательных зубов

б) контакт клыков и боковых резцов

в) контакт резцов и щечных бугров премоляров

г) контакт резцов

д) контакт дистальных бугров вторых моляров

е) контакт щечных бугров жевательных зубов (и)или контакт клыков

2. Окклюзионная коррекция (дайте полный ответ) проводится

а) методами избирательного сошлифовывания зубов, ортопедическими, ортодонтическими методами

б) ортопедическими, ортодонтическими, хирургическими методами

в) методами избирательного сошлифовывания зубов, ортопедическими, ортодонтическими, хирургическими методами

3. При несвоевременном протезировании больного после потери коренных зубов может возникнуть следующее осложнение

а) выдвижение зубов потерявших антагонистов (зубоальвеолярное удлинение)

б) уменьшение межальвеолярной высоты

в) перегрузка оставшихся зубов

г) дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

д) все вышеперечисленное

4. Ортодонтическими аппаратами у взрослых можно добиться

а) изменения роста челюстей

б) изменения положения верхней челюсти

в) расширения верхней челюсти

г) устранения неправильное положение зубов

д) изменения формы челюстей

5. При сошлифовании передних зубов при глубоком резцовом перекрытии преследуется цель -

а) создание трехпунктного контакта при движениях нижней челюсти

б) уменьшение перегрузки передних нижних зубов

в) уменьшение перегрузки передних верхних зубов

г) нормализация окклюзии

д) все вышеперечисленное

6. Показанием к депульпированию передних зубов при их сошлифовании является

а) хронические верхушечные периодонтиты

б) аномалийное положение зуба, неблагоприятное для протезирования

в) необходимость значительного укорочения зубов

г) необходимость значительного сошлифовывания передней группы зубов

д) все вышеперечисленное

7. Особенностью, характерной при протезировании

больных с прогеническим прикусом, является

а) необходимость реконструкции высоты прикуса

б) сужение показаний к применению мостовидных протезов

в) возможность изготовления протезов с окклюзионными накладками

г) более объемные съемные и несъемные протезы

д) применение только съемных протезов

8. Основной задачей лечения больных с глубоким прикусом является

а) устранение функциональной перегрузки пародонта зубов

б) исправление нарушений окклюзии, функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

в) создание режуще-бугоркового контакта между передними зубами

г) восстановление непрерывности зубного ряда

д) улучшение внешнего вида больного

9. Основным показанием к сочетанному хирургическому и ортопедическому лечению аномалий прикуса является

а) ускорение ортодонтического лечения

б) скелетные формы аномалий

в) желание больного

г) аномалии, вызванные смещением нижней челюсти

д) аномалии, возникшие в результате потери части зубов

10. При методе дезокклюзии выравнивание оккюзионной поверхности происходит за счет

1. Вкалачивания зубов

2. Перестройки костной ткани



Тема Повышенное стирание твердых тканей зубов. Этиология, патогенез. Клинические формы. Диагностика. Лечение

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Убыль эмали и дентина в результате их стирания происходит в течение всей жизни человека. Это естественный процесс, и начинается он сразу после прорезывания зубов. Скорость стирания твердых тканей зубов зависит от многих причин: твердости эмали и дентина, вида смыкания зубов, величины жевательного давления, особенностей питания, образа жизни человека и т.д.

Естественное (физиологическое) стирание эмали происходит в горизонтальной и вертикальной плоскостях. В горизонтальной плоскости стираются режущие поверхности резцов и клыков, уменьшается выраженность бугорков премоляров и моляров.

Это можно рассматривать как приспособительную реакцию организма: снижение функциональных возможностей паро-донта компенсируется уменьшением высоты клинической коронки зуба. При вертикальной форме стирания происходят уплощение контактных поверхностей зубов и, как следствие, мезиальное их смещение и укорочение зубной дуги. Это также приспособительная реакция, которая обеспечивает уменьшение треугольных промежутков в области (атрофии) ретракции десны. В определенных условиях (употребление мягкой пищи, глубокая резцовая окклюзия, подвижность зубов и т.д.) может происходить задержка физиологического стирания и анатомическая форма коронок сохраняется. Кроме естественного стирания, наблюдается повышенное стирание зубов. Оно характеризуется значительной потерей эмали и дентина в течение короткого времени. В зависимости от прикуса стираются или режущие поверхности резцов и клыков, бугорки премоляров и моляров, или оральные и губные поверхности коронок. Повышенное стирание зубов - полиэтиологическое заболевание, выделенное в Международной классификации болезней в качестве отдельной нозологической формы (по МКБ-10С К03.0).

Причинами стираемости могут быть:

* функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

- врожденной (вследствие нарушений энамело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

- наследственной (синдром Стейнтона-Капдепона);

- эндогенного характера (нейродистрофические заболевания, расстройства функции эндокринного аппарата, в частности паращитовидных желез, нарушения обмена веществ различной этиологии);

* функциональная окклюзионная перегрузка зубов или зубных рядов, обусловленная:

- дефектами зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов);

- парафункцией жевательных мышц (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

* вредные физические или химические факторы (вибрация, физическое напряжение, кислотные и щелочные некрозы, запыленность);

* сочетанное воздействие перечисленных факторов.

Можно предположить, что термин "повышенное стирание" объединяет различные состояния зубочелюстной системы, нередко с неясной этиологией, но с общей для всех патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата твердых тканей всех или только части зубов. При повышенном стирании нарушается структура твердых тканей зуба: происходят снижение четкости межпризменных пространств эмали, нарушение связи между призмами, облитерация дентинных канальцев. В пульпе наблюдаются фиброзные перерождения и образование петрификатов. Если процесс образования заместительного дентина происходит медленно, то появляется гиперестезия (повышенная чувствительность) зубов. Степень выраженности гиперестезии зависит от скорости стирания твердых тканей, реакции пульпы и порога болевой чувствительности организма человека.

При первой степени убыли твердых тканей стираются бугорки и режущие края зубов, при второй - коронки стираются до контактных площадок, при третьей - до уровня десны. Выделяют три клинические формы повышенного стирания: вертикальную, горизонтальную и смешанную.

При вертикальной форме с нормальным перекрытием передних зубов стирание наблюдается на нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти и губной поверхности зубов-антагонистов на нижней челюсти. Ситуация меняется при обратном перекрытии: стирается губная поверхность верхних передних зубов и язычная - нижних. Горизонтальная форма характеризуется укорочением коронок по горизонтальной плоскости: появляются горизонтальные фасетки стирания на режущей и жевательной поверхностях. При смешанной форме повышенное стирание развивается как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер, соответственно различают локализованную и генерализованную форму стирания. Локализованная форма чаще встречается в области передних зубов, генерализованная (разлитая) форма отмечается по всей зубной дуге. В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции жевательного аппарата следует различать клинические формы повышенного стирания твердых тканей зубов: некомпенсированную и компенсированную. Данные формы могут наблюдаться как при локализованной, так и генерализованной форме повышенного стирания зубов.

При обследовании пациентов для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения необходимо провести:

* тщательный сбор анамнеза;

* рентгенографию всех зубов;

* электроодонтодиагностику всех зубов;

* изучение диагностических моделей;

* определение высоты нижнего отдела лица, и в случае снижения более 4 мм - проведение рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов (по возможности следует проводить также рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).

В связи с различием в микротвердости эмали и дентина стершиеся зубы (II и III степени стертости) имеют типичную форму с кратерообразными участками: острые более высокие края твердой эмали и вогнутое дно из более мягкого дентина. При повышенном стирании твердых тканей зубов возникает патогенетический "порочный круг". Нарушение анатомической формы зубов (стирание режущего края передних зубов, жевательных бугорков у боковых зубов) приводит к необходимости рефлекторного компенсаторного увеличения силы мышечного сокращения, т.е. к увеличению жевательного давления для выполнения обычной функции откусывания или пережевывания пищи. Это, в свою очередь, приводит к еще большему стиранию зубов. Круг замкнулся (см. схему). Поэтому ортопедическое лечение с реставрацией формы окклюзионной поверхности стершихся зубов является патогенетической терапией.

При ортопедическом лечении больных с повышенным стиранием необходимо устранить причины и заместить убыль твердых тканей зубов, разорвав порочный патогенетический круг. По возможности необходимо замедлить или остановить процесс стирания, снять повышенную чувствительность зубов (курс комплексной реминерализующей терапии). Методы ортопедического лечения обусловлены формой повышенного стирания зубов, степенью стирания зубов, наличием сопутствующих осложнений: дистальным смещением нижней челюсти, частичной потерей зубов, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

Локализованная форма повышенного стирания.

Локализованная форма повышенного стирания захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге зубного ряда. Чаще она наблюдается на передних зубах, но иногда процесс может распространяться также на премоляры или моляры.

Локализованная некомпенсированная форма встречается редко и характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов с наличием между ними щели (межокклюзионного промежутка). Высота нижнего отдела лица в данном случае не уменьшается. Ортопедическое лечение проводится несъемными или съемными зубными протезами в пределах межокклюзионного промежутка.

Локализованная компенсированная форма также характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов, но с отсутствием межокклю-зионного промежутка за счет гипертрофии альвеолярной кости (вакатная гипертрофия) в зоне стирания. Высота нижнего отдела лица остается неизменной. В данной ситуации необходимо провести специальную подготовку (перестройку альвеолярной части) с помощью накусочных пластинок или ортопедических аппаратов, создав межокклюзионный промежуток для восстановления стертых тканей зубов. Для этого стершиеся зубы (чаще передние) покрывают пластмассовой каппой, боковые при этом разобщаются. Функциональная нагрузка в области стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярной кости зубов-антагонистов, создавая место для протеза.

Генерализованная компенсированная форма повышенного стирания твердых тканей зубов.

Генерализованная компенсированная форма повышенного стирания твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, но высота нижнего отдела лица при этом не меняется, так как компенсируется увеличением альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей (вакатная гипертрофия). Лицевой скелет при этой форме характеризуется:

* уменьшением вертикальных размеров всех зубов;

* отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;

* деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;

* зубоальвеолярным удлинением в области всех коронок зубов;

* уменьшением межальвеолярного расстояния;

* укорочением длины зубных дуг.

При лечении этой группы пациентов восстановление анатомической формы и функции стершихся зубов, а также внешнего вида лица необходимо осуществлять без изменения высоты нижнего отдела лица.

При стирании I степени можно ограничиться созданием трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках. Задача усложняется при стирании зубов на 1/2 высоты коронки и более. Такие пациенты нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной кости и миостатического рефлекса. После создания оптимального межокклюзионного промежутка изготавливаются несъемные или съемные конструкции зубных протезов. В случае стирания коронок зубов III степени можно после специальной подготовки изготовить несъемные конструкции на культевых вкладках или съемные. При невозможности вышеизложенного плана лечения корни стертых зубов удаляют, частично с иссечением альвеолярной кости; лечение проводится в два этапа - непосредственное и отдаленное.

Генерализованная некомпенсированная форма повышенного стирания.

Генерализованная некомпенсированная форма повышенного стирания характеризуется уменьшением высоты коронок зубов со снижением высоты нижнего отдела лица. В данном случае вакатная гипертрофия альвеолярного отростка отсутствует или выражена слабо и не компенсирует убыли высоты коронок. Уменьшение высоты нижнего отдела лица, как правило, приводит к укорочению верхней губы, выраженности носогубных и подбородочной складки, опущению углов рта, что придает лицу старческое выражение. Возможно дистальное смещение нижней челюсти. Лечение некомпенсированной генерализованной стираемости заключается в следующем:

* в восстановлении анатомической формы и величины коронок зубов;

* восстановлении окклюзионной поверхности зубов;

* восстановлении высоты нижнего отдела лица;

* нормализации положения нижней челюсти.

Из ортопедических конструкций предпочтение следует отдавать вкладкам, цельнолитым искусственным коронкам и мостовидным протезам, а также съемным конструкциям с окклюзионными накладками.

По показаниям возможно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых конструкций.

Если в области боковых зубов применяют встречные съемные и несъемные зубные протезы, то в области передних зубов допустимо восстановление анатомической формы композиционными материалами. При III степени стирания необходимо изготовить коронки на искусственной культе. Из-за облитерации корневых каналов нередко затруднено эндодонтическое лечение, поэтому можно искусственную культю фиксировать с помощью парапульпарных штифтов с учетом зон безопасности.

...