Современные методы обследования и лечения стоматологических пациентов

Необходимо ответственно подойти к восстановлению окклюзионной поверхности. Моделирование следует проводить в индивидуальном артикуляторе или по индивидуальным окклюзионным кривым, полученным с помощью внутриро-товой записи движений нижней челюсти на окклюзионных валиках из твердого воска. При двухэтапной методике на первом этапе можно изготовить временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, а затем через 1-3 мес заменить их постоянными с учетом стирания окклюзионной поверхности.

Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти при некомпенсированной генерализованной форме можно проводить одномоментно или постепенно. При отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц можно сразу повысить высоту нижнего отдела лица в области боковых зубов на 4-6 мм. При сниженной высоте нижнего отдела лица на 6 мм и более требуется поэтапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических процессов в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе.

Изменение положения нижней челюсти (при необходимости) можно проводить с помощью наклонных плоскостей (площадок) на окклюзионной поверхности лечебного накусочного аппарата.

В последние годы с этой целью успешно используются зубодесневые каппы, изготовленные методом вакуумного термоформирования.

Все изменения положения нижней челюсти необходимо проводить под рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстных суставов.

Особенности написания истории болезни при различных формах повышенного стирания зубов.

При написании истории болезни необходимо отметить жалобы пациента на изменение анатомической формы зубов (горизонтальная, вертикальная, смешанная формы стирания), повышение их чувствительности, изменение внешнего вида лица, функциональные изменения при жевании и в височно-нижнечелюстном суставе.

Затем при сборе анамнеза следует выяснить наиболее вероятные этиологические факторы (экзогенные и эндогенные причины - функциональная недостаточность или перегрузка твердых тканей зубов, профессиональные вредности).

При внешнем осмотре врач должен обратить внимание на признаки уменьшения высоты нижнего отдела лица, при обследовании полости рта - на форму и степень стираемости (локализованная, генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), провести дополнительные исследования: рентгенологическое состояние коронок зубов и пародонта, состояние пульпы, мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Особое внимание следует уделить определению качества имеющихся в полости рта зубных протезов.

Обследование больного, опрос, объективные и дополнительные (специальные) методы исследования позволяют сформулировать диагноз и назначить план лечения. В план лечения кроме ортопедических мер могут быть включены терапевтические, хирургические, ортодонтические и профилактические мероприятия.

Комплексный подход к лечению способствует благоприятному прогнозу функционирования зубочелюстной системы в последующем.

Ортопедическое лечение повышенной стираемости твердых тканей зубов.

Лечение пациентов с повышенной стираемостью зубов представляет значительные трудности. Это обусловлено тем, что патогенез заболевания окончательно не выяснен. В связи с этим не разработаны консервативные методы патогенетической терапии, которые позволили бы остановить процесс стирания твердых тканей зубов.

Для лечения повышенной стираемое зубов предложено два метода - медикаментозный и ортопедический.

Медикаментозное лечение направлено главным образом на устранение гиперестезии твердых тканей и эффективно лишь в начальных стадиях патологического процесса. Оно предусматривает втирание фторсодержащих паст. Сторонники такого лечения /Патрикеев В.К.,1968; Федоров Ю. А., 1970; Покровский М.М., 1971Бушан М.Г.и др./ полагают, что оно способствует реминерализации поверхностных слоев эмали и дентина и обызвествлению образующегося заместительного дентина зубов. С этой целью применяют местно электрофорез 10% раствора СаСl или глюконата кальция, аппликации реминерализирующих и фторсодержащих препаратов: 10% раствора глюконата кальция в течение 20 дней, лака Silcot и лака Fluocal /фирма Франция/. Эти лаки наносят на высушенную поверхность зуба при помощи ватного тампона и удерживают в течение 1 мин. Процедуру повторяют 3 раза ежедневно в течение 12-14 дней.

Производят втирание и электрофорез фтористого гелия (gel. dentaire fenocaril). При аппликации лака Durafat его наносят на высушенные после чистки и изолированные от слюны зубы ватными тампонами, которые больной удерживает в течение 10-15 мин. Лак постепенно уплотняется и остается на зубах в течение 12-24ч.

Клинические наблюдения показывают, что такое лечение гиперестезии твердых тканей эффективно у многих, но не у всех пациентов. Что же касается убыли (стирания) твердых тканей зубов, то при медикаментозном лечении она не прекращается, а продолжает прогрессировать с разной интенсивностью. Поэтому основным методом лечения именно стираемости зубов и ее осложнений является ортопедический. При планировании ортопедического лечения следует учитывать клиническую разновидность повышенной стираемое зубов (горизонтальная, вертикальная, локализованная, генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), глубину поражения (I, II и III степень стираемости), наличие осложнений (нарушение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава). Принципы планирования и проведения ортопедического лечения при наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и в случае ее отсутствия существенно различаются.

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов, не осложненной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

В случае отсутствия признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава ортопедическое лечение менее продолжительно и проводится значительно легче, чем при наличии такого осложнения.

Тестовые задания

1: При III степени повышенного стирания зубов показано применение

-: вкладок

+: культевых штифтовых вкладок с последующим изготовлением коронок

-: цельнолитых коронок

-:штампованных коронок

-: пломб

2: При I степени повышенного стирания зубов показано применение

+: искусственных коронок

-: телескопических коронок

-: штифтовых конструкций с последующим покрытием коронками

-: шинирующих бюгельных протезов

-: пластиночных протезов

3: При II и III степенях повышенного стирания зубов показано применение

-: вкладок

-: штампованных коронок

+: цельнолитых коронок или культевых штифтовых вкладок с последующим изготовлением коронок

-: штампованных коронок с облицовкой

-: пластмассовых коронок

4: При второй степени повышенной стираемости зубов глубина поражения составляет

+:половину величины коронки зуба

-:2/3 коронки зуба

-:1/3 коронки зуба

-:более 2/3 коронки зуба

5: Формы повышеной стираемости зубов

+:локализованная и генерализованная

-:со снижением окклюзионной высоты и без снижения окклюзионной высоты

- вертикальная и горизонтальная

- скомпенсированная и декомпенсированная

6: Распространенным дополнительным методом диагностики повышенной стираемости зубов является

-:пародонтореография

-:мастикациография

+:рентгенологическое исследование зубов и челюстей

-: электроодонтометрия

7: При III-й степени повышеной стираемости зубов реставрация проводится

-:пломбами

-: вкладками

+:культевыми коронками

-:штампованными коронками

8: Для ортопедического лечения больных с локализованной формой повышенной стираемости зубов II-ой степени применяются

-: пластмассовые каппы

-: штампованные коронки

+:цельнолитые коронки

-пластмассовые коронки

9: При повышенной стираемости полость зуба

- увеличивается у пациентов молодого возраста

-: уменьшается у пациентов пожилого возраста

-:не изменяется и не зависит от возраста пациента

+:уменынается у пациентов молодого и пожилого возраста

10: Вид повышенной стираемости зубов, при котором поражены вестибулярная или оральная поверхности зубов называется

- некомпенсированной

+: вертикальной

-компенсированной

-: горизонтальной

-смешанной

Тема Ортопедические методы лечения и профилактики повышенной стираемости зубов

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	15	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	25	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	60	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	60	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

При повышенной стираемости твердых тканей зуба I степени (до 1/3 длины коронки) лечение зависит от клинической разновидности стираемости, возраста пациента и функционального состояния жевательных мышц.

У пациентов с генерализованной стираемостью зубов без нарушения функции жевательных мышц (неосложненная форма) лечение заключается в рациональном протезировании с одномоментным восстановлением высоты прикуса без предварительной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц.

Основными целями протезирования при повышенной стираемости твердых тканей зубов являются:

1) восстановление эстетических норм;

2) обеспечение равномерного множественного контакта на всем протяжении зубных рядов;

3) восстановление высоты прикуса;

4) предотвращение рецидива снижающегося прикуса;

5) профилактика функциональной перегрузки пародонта;

6) сохранение нормального положения нижней челюсти.

Для достижения этих целей можно применять как несъемные (коронки, мостовидные протезы), так и съемные бюгельные протезы с окклюзионными накладками.

Нецелесообразно применение штампованных коронок и паяных мостовидных протезов, так как коронки, особенно золотые, протираются по жевательной поверхности, а мостовидные протезы нередко ломаются в местах спайки.

Что касается несъемных протезов с пластмассовой жевательной поверхностью, то мы считаем их приемлемыми, но лишь временными, так как акриловая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительное время противостоять повышенному окклюзионному давлению, которое нередко имеет место при этой патологии. Со временем пластмасса истирается, что ведет к снижению межальвеолярного расстояния со всеми его осложнениями.

Несъемные протезы должны быть цельнолитыми и изготовленными из не подверженных повышенному стиранию материалов. К ним в первую очередь относятся металл и фарфор. Можно применять и высокопрочную пластмассу (изозит).

Металлокерамические протезы (коронки и мостовидные протезы) удовлетворяют этим требованиям. Они наилучшим образом восстанавливают эстетические нормы. В отличие от акриловой пластмассы фарфор не истирается, и поэтому длительное время сохраняется восстановленная высота прикуса. Это в свою очередь предотвращает дистальное смещение нижней челюсти.

Однако при применении протезов из металлокерамики у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов чаще, чем обычно, наблюдаются откол керамической облицовки и функциональная травматическая перегрузка пародонта опорных зубов.

Для предупреждения этих осложнений мы рекомендуем применять металлокерамические протезы только в области передних зубов и премоляров, а для области моляров, если они не видны при разговоре и улыбке, лучше изготовить цельнолитые металлические коронки. Необходимо иметь в виду, что в области передних зубов окклюзионная нагрузка значительно меньше, чем в области вторых премоляров и моляров, поэтому и риск откола фарфора меньше. Кроме того, при изготовлении цельнолитых металлических коронок на моляры вместо металлокерамических сошлифовывается значительно меньше твердых тканей опорных зубов, что в свою очередь уменьшает опасность перегрева пульпы и возникновения травматического пульпита.

При изготовлении мостовидных протезов в области антагонистов нужно применять такие сплавы металлов, которые обладают достаточной твердостью и могут длительное время противостоять повышенному окклюзионному давлению. Не рекомендуются штампованные коронки из сплава золота.

Определенное значение имеет и последовательность протезирования. Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами с окклюзионными металлическими накладками, стабилизировать высоту прикуса, а затем изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора.

Чтобы избежать функциональной травматической перегрузки пародонта и внедрения опорных зубов, важно правильно составить план ортопедического лечения и выбрать рациональную конструкцию протезов.

Большое значение для профилактики рецидива укорочения межальвеолярного расстояния после установки протезов имеют выбор их конструкции и последовательность протезирования. При выборе конструкции необходимо учитывать величину и топографию дефектов зубных рядов, а также состояние тканей краевого пародонта.

У пациентов с интактным пародонтом или пародонтитом легкой и средней степени тяжести при наличии небольших (1-2 зуба) включенных дефектов зубных рядов можно в боковых отделах применить цельнолитые мостовидные протезы. Для достижения множественного контакта можно дополнительно изготовить одиночные коронки. При пародонтите легкой и средней степени количество опорных зубов следует увеличить. При пародонтите тяжелой формы мостовидные протезы противопоказаны. В этих случаях целесообразно применение шинирующих бюгельных протезов. При наличии больших (3 зуба и более) включенных дефектов зубных рядов целесообразно применение бюгельных протезов с окклюзионными накладками. Они показаны и при концевых дефектах зубных рядов (I и II класс по Кеннеди). Бюгельные протезы передают часть окклюзионной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти. Тем самым разгружается пародонт опорных зубов и предупреждается их расшатывание и внедрение в альвеолярный отросток.

Предотвращению функциональной перегрузки пародонта, внедрения опорных зубов и рецидива укорочения межальвеолярного расстояния (снижающегося прикуса) при применении бюгельных протезов способствует также гингивомускулярный рефлекс, о котором говорилось выше.

Клинический опыт показывает, что при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров и металлокерамических коронок и мостовидных протезов в области передних зубов достигается высокий функциональный и эстетический эффект.

После протезирования дефектов зубных рядов в боковых отделах, восстановления и стабилизации высоты прикуса можно приступить к изготовлению и укреплению металлокерамических протезов в области передних зубов. Однако можно изготовить и наложить протезы в области боковых зубов (премоляров и моляров) и передних зубов одновременно.

Клинические этапы конструирования и установки металлокерамических протезов при повышенной стираемости твердых тканей зубов имеют особенности.

Препарирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания (лидокаин, ксилэстезин, ксилокаин и др.) и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укорочением коронок опорных зубов конусность их боковых стенок по направлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения препарирования должна быть минимальной (5°).

На уровне десны следует формировать циркулярный уступ. Правда, некоторые специалисты допускают препарирование без уступа.

Поддесневое препарирование и расположение в дальнейшем края металлокерамической коронки на этом уровне повышенной стираемости твердых тканей зубов нецелесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлокерамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препарированных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом. Если же по какой-либо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подводить под десну.

При препарировании опорных зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы не следует укорачивать их по режущему краю или жевательной поверхности - нужно сошлифовать острые истонченные края этих зубов.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно депульпировать их и изготовить литые культевые штифтовые вкладки, а затем приступить к изготовлению металлокерамических коронок или мостовидных протезов. Расширение канала корня под штифтовую вкладку следует проводить с большой осторожностью и под контролем прицельной рентгенографии. Как уже указывалось выше, при повышенной стираемости зубов имеет место облитерация канала корня и гиперминерализация твердых тканей зуба, что нередко приводит к перфорации канала во время его подготовки под штифт.

И еще одна особенность изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов: при получении двухслойных списков можно не производить ретракцию десны. Необходимости в этой травматичной манипуляции нет, поскольку приданной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.

После препарирования и получения двухслойных оттисков опорные зубы с живой пульпой обязательно накрывают временными пластмассовыми коронками. Это связано с тем, что при повышенной стираемости чувствительность твердых тканей зуба после препарирования максимально повышена.

Особенностью клинических этапов изготовления металлокерамических протезов при повышенной стираемости твердых тканей зубов является необходимость определения центральной окклюзии. Применение направляющих валиков из оптозила или в качестве первого слоя другого оттискного материала либо воска нецелесообразно.

При повышенной стираемости зубов восстанавливается межальвеолярная высота (высота прикуса) в процессе протезирования. На втором клиническом этапе особенно важно точно определить высоту прикуса и мезиодистальное соотношение челюстей. С помощью направляющих валиков это сделать довольно трудно, не исключена возможность ошибок. Лучше определить центральную окклюзию общепринятым способом. При определении межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) нужно исходить из высоты физиологического покоя нижней челюсти и уменьшить ее на 2--3 мм.

На этом же этапе окончательно определяются конструкция и число необходимых металлокерамических протезов, а также количество опорных зубов в каждом из них.

Третий клинический этап изготовления металлокерамических протезов проверка конструкции металлического каркаса.

Прежде всего, необходимо, чтобы он свободно накладывался на опорные зубы. При правильном препарировании зубов, полноценных двухслойных оттисках и соблюдении всех правил технологии изготовления каркаса зубным техником он свободно, без напряжения садится на опорные зубы и плотно охватывает их шейку. Если возникли затруднения при посадке каркаса из хром-кобальтового сплава, допускается незначительная коррекция внутренней поверхности коронок. Для этого следует замешать небольшую порцию второго слоя оттиска, например ксантопрена, вложить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, препятствующих свободному наложению металлического каркаса, оттискная масса продавится. Эти участки в металлических коронках и следует сошлифовать алмазной головкой небольшого размера, если толщина коронки позволяет это сделать, т.е. если она больше 0,4 мм.

Если края коронок в каком-либо участке подходят под десну, что проявляется побелением десневого края, нужно проверить этот участок зубоврачебным зондом, очертить карандашом и сошлифовать. Если опорный зуб (зубы) препарировался с уступом, край коронки должен располагаться на нем и плотно прилегать к зубу.

После проверки каркаса металлических коронок опорных зубов и при необходимости их коррекции проверяют соотношение промежуточной части (тела) протеза и тканей протезного ложа.

В переднем отделе зубного ряда тело металлического каркаса не должно прилегать к слизистой оболочке десны - между ними должна быть щель 1--1,2 мм (на толщину будущей фарфоровой облицовки). В боковых отделах зубных дуг эта щель должна быть больше (до 1,5-- 2 мм), так как при повышенной стираемости твердых тканей зубов все же не исключена опасность внедрения опорных зубов после укрепления металлокерамических мостовидных протезов.

По той же причине в области боковых зубов, которые у пациента не видны при разговоре и улыбке, промежуточную часть металлокерамического протеза иногда делают промывной. Поэтому щель между металлическим каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка должна быть еще больше. Тело протеза в этом участке нельзя делать седловидным - оно должно иметь сферическую форму.

Завершается проверка конструкции протезов определением величины щели между металлическим каркасом (коронками и фасетками) и зубами-антагонистами. Эта щель по размеру должна соответствовать толщине будущей керамической облицовки, т.е. составлять 1-- 1,2 мм. При необходимости можно сошлифовать металлический каркас коронок и фасеток по режущему краю или жевательной поверхности. Перед этим микрометром проверяют толщину коронок по жевательной поверхности: она должна быть не меньше 0,4 мм. Затем определяют цвет фарфоровой облицовки. Необходимо предупредить зубного техника, чтобы он при моделировании жевательной поверхности не создавал высоких и слишком рельефных бугров, которые могут блокировать боковые и сагиттальные движения нижней челюсти и стать причиной функциональной травматической перегрузки пародонта, нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

На четвертом клиническом этапе проверяют конструкцию металлокерамического мостовидного протеза и коронок с уже нанесенной на каркас керамической облицовкой. Желательно делать это в присутствии зубного техника. Обращают внимание на форму и цвет коронок и фасеток, контуры зубной дуги в переднем и боковом отделах. При необходимости проводят коррекцию протеза. Излишки керамической облицовки, нарушающие форму коронок и фасеток, сразу сошлифовывают. В случае необходимости добавить в каком-либо участке керамическую массу указывают на это технику.

Весьма важно провести коррекцию металлокерамических коронок и фасеток по их окклюзионной поверхности. С помощью копировальной бумаги проверяют соотношение металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в трансверзальных (правой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции зубных рядов. Делают это в определенной последовательности. Вначале пациенту предлагают сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии. Если в каком-либо участке жевательной поверхности протеза выявляются преждевременные контакты, этот участок сошлифовывают алмазными головками, а затем сглаживают мелкозернистым абразивом. Затем, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, предлагают пациенту, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед до достижения контакта режущих краев резцов верхней и нижней челюстей. При выявлении преждевременных контактов эти участки сошлифовывают. Таким путем устраняют преждевременные контакты при передней (сагиттальной) окклюзии.

Завершают коррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза (протезов) выявлением и устранением преждевременных контактов при трансверзальных окклюзиях и артикуляции зубных рядов. Для этого, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, пациенту предлагают, сомкнув челюсти, скользить зубами вправо и влево. Выявляемые при этом места преждевременных контактов сошлифовывают указанным выше способом. При необходимости процедуру избирательного пришлифовывания при каждом виде окклюзии повторяют.

После тщательной коррекции окклюзии металлокерамический протез передают зубному технику для глазурования. После него вносить какие-либо поправки в металлокерамический протез (протезы) нежелательно - все необходимые изменения делаются до глазурования.

Готовый металлокерамический протез (протезы) у пациентов с повышенной стираемостью нужно укрепить временно с помощью временного цемента (Temp bond), репина. Срок временной фиксации металлокерамических протезов у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов целесообразно увеличить до 3 мес, и все это время пациент должен находиться под диспансерным наблюдением. Временная фиксация протезов при данной патологии необходима, так как в случае осложнений (травматический пульпит, периодонтит, внедрение и функциональная перегрузка пародонта опорных зубов, откол облицовки и др.) есть возможность провести соответствующее лечение или коррекцию протеза. Если за этот срок осложнений не возникнет, протез (протезы) после тщательного осмотра тканей протезного ложа и при необходимости коррекции краев коронок, тела можно укрепить постоянным цементом.

Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов 11-111 степени с нарушением функции жевательных мыши (осложненная форма)

При данной патологии лечение должно проводиться в два этапа: первый этап - перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц, второй - зубное протезирование.

Двухэтапное лечение показано также при повышенной стираемости твердых тканей зубов I--II степени (более чем на 1/3, но менее чем на 2/3 длины коронок), осложненной нарушением функции жевательных мышц.

Применение металлокерамических протезов с восстановлением на них высоты прикуса без перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц может привести к внедрению опорных зубов, уменьшению высоты прикуса до исходной, отколу керамической облицовки в разные сроки после протезирования. При этом края коронок погружаются в мягкие ткани пародонта, а промежуточная часть металлокерамического мостовидного протеза внедряется в слизистую оболочку десны. В результате травмируются круговая связка и мягкие ткани десны, постепенно развивается хронический маргинальный пародонтит, который приводит к резорбции костной ткани альвеолярного отростка, поражению тканей периодонта, расшатыванию и потере зубов. Внедрение тела протеза в слизистую оболочку десны может вызвать глубокие пролежни (декубитальные язвы). Во избежание этих серьезных осложнений некоторые авторы предлагают при повышенной стираемости зубов окклюзионные поверхности коронок и мостовидных протезов, как и вестибулярные, покрывать пластмассой.

Мы считаем, что такие протезы вполне приемлемы, но могут использоваться лишь как временные, поскольку акриловая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительно противостоять окклюзионному давлению, повышенному после увеличения межальвеолярного расстояния на протезах. С течением времени высота прикуса будет уменьшаться со всеми негативными последствиями.

Поэтому после стабилизации межальвеолярного расстояния на протезах с пластмассовой жевательной поверхностью их целесообразно заменить постоянными с цельнолитой металлической поверхностью смыкания или облицованными металлокерамикой либо изозитом. Такие протезы полностью удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям и способны длительное время противостоять повышенному окклюзионному давлению.

Для восстановления высоты прикуса, нормализации положения нижней челюсти и перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц можно также использовать пластмассовую каппу. Чаще ее накладывают на нижний зубной ряд, но можно применять и на верхней челюсти. С той же целью можно использовать съемные протезы, которыми пользуется пациент.

Мы применяем методику перестройки функции жевательных мышц путем постепенного (поэтапного) восстановления высоты прикуса на пластмассовой каппе. Вначале прикус повышаем не более чем на 3-4 мм, через 1 мес наслаиваем быстротвердеющую пластмассу и восстанавливаем высоту прикуса до нужной -- на 2 мм меньше высоты физиологического покоя.

Срок пользования каппой -- 3 мес. Как показывает опыт, сокращение срока перестройки функции жевательных мышц может привести после протезирования к внедрению опорных зубов, функциональной травматической перегрузке пародонта, рецидиву так называемого снижающегося прикуса и необходимости переделки протезов.

При сочетании укорочения межальвеолярного расстояния с дистальным смещением нижней челюсти мы осуществляем сагиттальный сдвиг нижней челюсти. У пациентов с вертикальными деформациями зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение или выдвижение зубов) перед сагиттальным сдвигом челюсти такие зубы депульпируем и укорачиваем, устраняя тем самым блокирование движений нижней челюсти.

Если перестройка функции жевательных мышц и сагиттальный сдвиг челюсти осуществляются на съемных протезах, которыми пользуется больной, быстротвердеющую пластмассу наслаивают на их жевательную поверхность.

После ортопедической подготовки зубочелюстной системы и перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов II и III степени можно приступать к протезированию Основные задачи его: восстановление межальвеолярной высоты и достижение множественного равномерного контакта на всем протяжении зубного ряда. Можно применять как съемные, так и несъемные конструкции протезов в зависимости от величины и топографии дефектов.

Металлокерамические протезы показаны в области передних зубов и премоляров. Перед изготовлением их для стертых зубов необходимо сделать литые культевые штифтовые вкладки. При патологической стираемости II степени использование штифтовых вкладок улучшает условия фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов.

Подготовку (расширение) канала корня под литую культевую штифтовую вкладку проводят с большой осторожностью и под контролем прицельной рентгенографии, учитывая возможность перфорации канала корня по причине его облитерации и гиперминерализации с чрезмерным уплотнением твердых тканей зубов.

Принципы протезирования, последовательность его этапов, выбор конструкции металлокерамических протезов при II степени повышенной стираемости твердых тканей зубов в основном те же, что и при I степени.

При III степени стираемости без использования литых культевых штифтовых вкладок изготовление и применение металлокерамических протезов просто невозможно.

Если такие вкладки по какой-либо причине не могут быть изготовлены, делают литые или штампованные колпачки, укрепляют их на стертых зубах фосфат-цементом, а затем изготавливают полные съемные протезы.

Для лучшей фиксации таких протезов их границы доводят до нейтральной зоны как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Если отдельные зубы не до конца стерты, можно изготовить на них коронки и предусмотреть другую конструкцию протезов - съемные пластиночные с кламмерной фиксацией или бюгельные, но площадь их желательно не уменьшать.

Изготовление зубодесневых протезов не представляет больших трудностей и включает обычные клинические и технические этапы. В процессе их припасовки и коррекции необходимо следить за состоянием слизистой оболочки десны вокруг колпачков, особенно в участках, прилегающих к покрытым колпачками шейкам зубов.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель приступает к отработке практического навыка. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель напоминает о правильности заполнения медицинской документации, обращает внимание на возможные ошибки во время самостоятельного приема больных.

Прежде чем составить план ортопедического лечения больного с повышенной стираемостыо зубов, его следует подробно обследовать. Необходимо выяснить наиболее вероятный этиологический фактор повышенной стираемости; форму и степень повышенной стираемости (локализованная, генерализованная, компенсированная, декомпен-сированная); клиническое и рентгенологическое состояние коронок и пародонта зубов; состояние пульпы зубов (одонтодиагностика); возможные изменения внешнего вида больного; состояние височно-нижнечелюстного сустава.

При сборе анамнестических данных важно уточнить, не было ли подобной патологии у близких родственников. Особое внимание уделяют условиям производства.

Если сохранена высота нижней трети лица, ортопедическая терапия носит профилактический характер, а при уменьшении ее высоты принимают меры к ее нормализации путем повышения межальвеолярной высоты. Наличие жалоб на расстройство височно-ннжнечелюстного сустава может потребовать не только протезирования, но и симптоматического лечения (медикаментозное лечение и физиотерапия).

Клиническое и рентгенологическое исследование полости рта облегчает составление плана предварительного лечения больного и выбор конструкции протеза.

Предварительная терапия больных перед протезированием предусматривает проведение санации полости рта. Удаление зубов должно проводиться после тщательного изучения рентгенограмм и данных об электровозбудимости пульпы, которая при данной патологии понижена.

При составлении плана предварительного лечения иногда приходится дифференцировать деформации окклюзионной поверхности, возникшие вследствие зубоальвеолярного удлинения, от деформаций, имеющих другой патогенез. Понижение межальвеолярной высоты и погружение боковых зубов в дефект порождает деформацию окклюзионной поверхности.

Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторым -- предупреждение дальнейшего втирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Конкретные задачи, которые решаются при протезировании того или иного больного, зависят от особенностей клинической картины.

Прежде чем составить план ортопедического лечения больного с повышенной стираемостью зубов, следует ответить на главный вопрос: имеется ли возможность увеличить межальвеолярную высоту путем удлинения клинических коронок? Ответ можно получить при определении высоты нижней трети лица в состоянии окклюзии и при покое нижней челюсти. Важно знать рентгенологическую картину височно-нижнечелюстого сустава, так как положение головки нижней челюсти позволяет судить о возможности повышения межальвеолярной высоты.

Тестовые задания

1. Пациентка возрастом 19 лет жалуется на боль и напряженность в мышцах при жевании, стираемость бугорков премоляров и моляров, ночной скрежет. Какой из перечисленных методов лечения является наиболее оптимальным:

А. Изготовление коронок на боковые участки зубного ряда

В. Назначение успокоительных средств

С. Лечения у психолога

D. Использование разъединительных кап, миогимнастика, самомассаж

Е. Использование накусочных пластинок

2. Пациент возрастом 47 лет жалуется на стираемость зубов верхней и нижней челюстей. Объективно: зубные ряды сохранены, все зубы стерты более чем на 2/3 высоты коронок. Межальвеолярная высота уменьшена. На сколько миллиметров возможно повысить ее одномоментно:

А. 1-1,5

В. 4-5

С. 5-6

D. 2-2,5

Е. 2,5-3

3. Девушка возрастом 20 лет жалуется на боль в мышцах при жевании, которая возникает утром, стираемость бугорков жевательных зубов, гиперестезию. Боль в жевательных мышцах и явления гиперестезии усиливаются во время экзаменационной сессии. Объективно: в области нижних 36, 37 зубов наблюдается кратерообразная стираемость жевательной поверхности, ограниченная тонким слоем эмали. Какой диагноз наиболее вероятный:

А. Клинообразный дефект

В. Патологическая стираемость

С. Эрозия ємали

D. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Е. Бруксизм

4. У пациента возрастом 45 лет стираемость более чем на 1/3 высоты коронок всех зубов, межальвеолярная высота уменьшена на 6-7 мм. Прикус ортогнатический. Все зубы неподвижные. Какой вид конструкции протеза наиболее целесообразно применить в этом случае:

А. Пластмассовые коронки

В. Цельнолитые конструкции

С. Золотые коронки

D. Металлокерамические коронки

Е. Фарфоровые коронки

5. Пациент возрастом 38 лет обратился к врачу с жалобами на чувствительность 31, 32 зубов к влиянию температурных и химических раздражителей. Объективно: 21 зуб покрытый металлокерамической коронкой, изготовленной год назад, режущий край 31, 32 зубов стертый в границах дентина, боль при зондировании и проведении термопробы. Какая наиболее вероятная причина возникновения гиперчувствительности:

А. Травматическая окклюзия в области 31, 32 зубов

В. Сошлифовывание 31, 32 зубов в процессе подгона коронки

С. Кариозный процесс на режущем крае 31, 32 зубов

D. Дефект 31, 32 зубов некариозного происхождения

Е. Стирание режущих краев 31, 32 зубов металлокерамической коронкой

6. Пациент возрастом 45 лет жалуется на чувствительность зубов к влиянию температурных и химических раздражителей. Объективно: коронки зубов стертые на 2/3 высоты, высота нижней трети лица уменьшена. Заболеваний ВНЧС не выявлено. Диагноз: бруксизм, некомпенсированная генерализованная стираемость зубов. На сколько миллиметров может быть одномоментно повышена межальвеолярная высота в процессе протезирования:

А. 8-10

В. 3-4

С. 6-7

D.5-6

Е. Больше чем 10

7. Пациент возрастом 43 года обратился к врачу с целью протезирования. Объективно: верхние и нижние фронтальные зубы стерты на 1/2--1/3 высоты коронок, на боковых зубах стираемость в границах эмали. Какую конструкцию протезов следует применить для предотвращения дальнейшего стирания зубов:

А. Цельнолитые коронки в боковых участках и металлокерамические встречные коронки во фронтальной области

В. Штампованные металлические коронки в боковых участках и керамические коронки во фронтальной области

С. Встречные Металлокерамические коронки во фронтальной области

D.Цельнолитые металлические коронки в боковых участках и пластиночные во фронтальной области

Е. Штампованные металлические коронки в боковых участках и коронки по Бородюку во фронтальной области

8. У пациента возрастом 45 лет во время осмотра установлена горизонтальная форма патологической стираемости зубов І степени, без уменьшения межальвеолярной высоты. Прикус ортогнатический. Какой метод лечения следует применить для профилактики дальнейшего стирания зубов и снижения межальвеолярной высоты:

А. Одномоментное изготовление встречных конструкций в боковых участках (коронки, вкладки)

В. Изготовление пластмассовой капы на верхнюю челюсть

С. Одномоментное восстановлениее анатомической формы зубов с помощью пломбировочных материалов

D. Изготовление пластмассовой капы на нижнюю челюсть

Е. Проведение лечения в два этапа (подготовительный, потом рациональное протезирование)

9. Мужчина возрастом 43 года жалуется на повышенную чувствительность зубов к температурным раздражителям, неприятные ощущения при употреблении сладкой и кислой пищи. Объективно: стираемость всех поверхностей верхних и нижних зубов к образованию контактных площадок на поверхности верхних и нижних резцов. Межальвеолярная высота и высота нижней трети лица уменьшена на 5-6 мм. Все зубы неподвижные. Определите наиболее вероятный диагноз заболевания:

А. Симптомокомплекс Костена

В. Патологическая стираемость зубов, локализованная форма, смешанный тип, І-II степень

С. Патологическая стираемость зубов, генерализованная форма, вертикальный тип, І степень

В. Прикус, который снижается, І-II степень

Е. Патологическая стираемость зубов, генерализованная форма, горизонтальный тип, II степень.

10. Пациент возрастом 47 лет, шахтер, обследуется по поводу стирания зубов. Объективно: коронки зубов верхней и нижней челюстей стерты до уровня десен. Высота нижней трети лица уменьшена. Укажите наиболее вероятную причину стирания зубов в этом случае:

А. Гипертрофия жевательных мышц

В. Генетическая неполноценность эмали

С. Влияние производственного фактора

В. Гипертрофия мимических мышц

Е. Гипертрофия альвеолярных отростков.

Тема Травматическая окклюзия. Этиология, патогенез. Диагностика. Лечение. Профилактика

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест	10	Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания	15	Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов	45	Материалы и наглядные пособия. Стенд: «Материалы, применяемые для химической обработки сплавов металлов и соединения металлических частей протезов»	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя	45	Тестовые задания для контроля усвоения темы	Учебная комната
Отработка практических навыков	45		Клинический зал или зуботехническая лаборатория
Проведение итога занятия и домашнее задание	20		Учебная комната

Травматическая окклюзия - это однонаправленное и растянутое во времени жевательное давление, которое возникает при нормальном жевании.

Прямой травматический узел характеризуется декомпенсированным соотношением поражения зубочелюстной системы.

По количеству травматических узлов, различают:

1/ одиночные;

2/ множественные.

По механизму возникновения травматические узлы, разделяют:

1/ первичные (возникают на фоне здорового пародонта, вследствие неправильного протезирования, частичной потери зубов, аномалиях прикуса);

2/ вторичные (возникают на фоне поврежденных тканей пародонта - пародонтит, пародонтоз).

В патогенезе травматической окклюзии различают функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия. При первичной травматической окклюзии, сопровождающейся функциональной перегрузкой по величине, является повышение высоты прикуса, например, на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, но со временем выявляется патологическая подвижность зуба, краевой гингивит, затем, дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Первичная травматическая окклюзия ведет к развитию сложной клинической картины, которую можно назвать первичным травматическим синдромом. Для него характерно наличие двух симптомов: травматической окклюзии и дистрофии пародонта.

Таким образом, травматический синдром является комплексным понятием, отражающим нарушение, как функции, так и структуры органа.

Для него свойственно: патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, краевой гингивит, атрофия лунки, выявляемая рентгенологически, вторичное перемещение зуба. Примером травматической окклюзии с функциональным раздражителем по направлению является мостовидный протез с опорой на клык и на второй моляр. Мостовидный протез, объединяя эти два зуба, образует жесткую линейную систему с устойчивой передней и подвижной дистальной опорой. Возникает функциональная нагрузка клыка, со временем приводящая к подвижности его. К клиническим явлениям, при которых неизбежна функциональная перегрузка вследствие чрезмерного по продолжительности и величине функционального напряжения, относится бруксизм.

Типичные признаки первичной травматической окклюзии: усиленная локализованная стираемость твердых тканей зуба; изменение положения зуба (вторичное перемещение); изменение маргинального пародонта с образованием патологического зубодесневого кармана, обнажение шеек зубов, с их гиперестезиями; атрофия альвеолярного отростка; патологическая подвижность зубов; понижение высоты прикуса; артропатии.

Рентгенологические признаки травматической окклюзии: расширение периодонтальной щели; гиперцементоз; уплотнение костной ткани альвеолы; разрежение костной ткани и верхушечной части лунки (ложные гранулемы); резорбция корня; атрофия лунки; резорбция компактной пластинки лунки. В развитии функциональной перегрузки различают две фазы - компенсации и декомпенсации.

При первой фазе функциональное перенапряжение компенсируется приспособительными реакциями пародонта (тканевые изменения в периодонте, спонгиоз альвеолы, погружение зуба в лунку, его наклоны и повороты вокруг оси, однако зуб сохраняет неподвижность, клинически патология пародонта не выявляется, стирание бугров зуба). Явление компенсации и продолжительность этой фазы висит от состояния пародонта, его тренированности, перенесенных общих и местных заболеваний, а также наследственных факторов. Фаза декомпенсации - фаза, при которой функциональное перенапряжение не выравнивается приспособительными реакциями пародонта, наступают нарушение кровообращения в периодонте и затем явления дистрофии. Зубы в очаге травматической окклюзии становятся подвижными, развивается гингивит, обнажаются шейки зубов, появляется гиперестезия.

При вторичном травматическом синдроме, который возникает как комплекс симптомов при вторичной травматической окклюзии. При нем отмечается задержка стирания твердых тканей зубов, наличие клиновидных дефектов, характерных для пародонтоза, расширение межзубных промежутков, образование патологических зубодесневых карманов с гнойным отделяемым. Которое появляется на ранних стадиях заболевания, поражение тканей пародонта носит системный характер. На рентгенограмме может выделяться горизонтальная или вертикальная атрофия альвеол, резорбция альвеолы наблюдается на всем протяжении ее от альвеолярного гребня до верхушки корня и сопровождается общим просветлением структуры кости. Имеет место симметричное расширение периодонтальной щели в пришеечной области. Топографически разделяют: фронтальный; сагиттальный; фронто-сагиттальный; парасагиттальный; перекрестный.

Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса, в основе которого лежит наличие раздражителя (воспаление, потеря зубов) в других участках зубного ряда.

Осложнение при прямом травматическом узле воспаления в десневом крае, развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного содержимого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов, в запущенных случаях - абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти.

Отраженный травматический узел - патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов. Он образуется в интактных зубных рядах и при нарушении их целостности.

Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (интактного) пародонта в результате действия чрезмерной по величине или ненормальной по направлению окклюзионной нагрузки. Под влиянием такой нагрузки нарушается кровообращение (трофика) пародонта и возникают патологические изменения в его тканях: рассасывание костной ткани лунок перегруженных зубов, разрушение периодонта, деструктивные изменения в нервных волокнах в их претерминальных отделах (гипераргентофилия, варикозные расширения, разволокнения, четкообразные вздутия, зернистый распад осевых цилиндров) . Повреждением рецепторов периодонта и пульпы можно объяснить бессимптомность течения перегрузки, несмотря на тяжелые патологические изменения в тканях пародонта. Длительная и значительная травматическая перегрузка пародонта может привести к резорбции твердых тканей корней перегруженных зубов, гибели пульпы и поражению верхушечного пародонта.

Отличительная особенность первичной травматической перегрузки пародонта -- локальность поражения. Патологические изменения выявляются только в области зубов, которые перегружаются в центральной, передней и трансверзальных окклюзиях. (В области неперегруженных зубов этих изменений нет.

Причинами первичной травматической окклюзии могут быть:

1) повышение прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах; 2) неправильное конструирование протеза и выбор количества опорных зубов в несъемных протезах; 3) нерациональные конструкции съемных пластиночных и бюгельных протезов; 4) форсирование и нерациональное ортодонтическое лечение; 5) зубочелюстные аномалии; 6) потеря многих зубов; 7) повышенная стираемость зубов; 8) парафункции жевательных и мимических мышц. Указанные причины вызывают функциональную травматическую перегрузку пародонта в результате чрезмерной по величине или необычной (ненормальной) по направлению и продолжительности окклюзионной нагрузки.

Грубой врачебной ошибкой является исправление глубокого прикуса с помощью пластинок на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью или накусочной площадкой для нижних резцов и клыков, если в тканях пародонта этих зубов имеются патологические изменения. После наложения такого аппарата все боковые зубы (премоляры и моляры) выключаются из окклюзионного контакта, так как прикус повышается только на нижних передних зубах, соприкасающихся с наклонной плоскостью или накусочной площадкой. В результате этого вся окклюзионная нагрузка падает на ослабленный пародонт нижних резцов и клыков, усиливая функциональную травматическую перегрузку и усугубляя течение патологического процесса. Перегруженные зубы еще больше расшатываются, обостряются воспалительные изменения десны, резко ускоряются рассасывание костной ткани альвеолярного отростка и разрушение пародонта. Патологические процессы нарастают с катастрофической быстротой, приводя к гибели зубов.

Для предупреждения тяжелых осложнений лечение глубокого прикуса при наличии патологических изменений в пародонте передних зубов следует проводить методом последовательной дезокклюзии. Последний заключается в наложении пластмассовой каппы или пластинки на весь зубной ряд с выключением из окклюзии двух -- трех боковых зубов с какой-либо одной стороны. По мере выдвижения этих зубов вместе с альвеолярным отростком (зубоальвеолярное удлинение) и вступления их в контакт с антагонистами выключаются новые два зуба. Так поступают до тех пор, пока все боковые зубы вступят в окклюзионный контакт после их зубоальвеолярного удлинения. В результате глубина резцового перекрытия уменьшается, что существенно разгружает передние зубы, уменьшает или полностью устраняет их функциональную травматическую перегрузку, способствуя стабилизации патологического процесса. Обязательным условием успешного лечения является протезирование дефектов зубных рядов в боковых отделах соответствующей конструкцией несъемных или съемных протезов (по показанию) и шинирование подвижных передних зубов одновременно с нормализацией высоты прикуса.

...