Отоларингология

Одориметрический паспорт

Вывод: левосторонняя гипосмия Ш степени.

Оценка функции обонятельного анализатора производится следующим образом. При восприятии всех запахов - обоняние I степени; среднего и более сильных запахов - обоняние П степени; сильного запаха - обоняние Ш степени. При восприятии только запаха нашатырного спирта - отсутствие обоняния (аносмия). Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва. При более углубленном изучении функционального состояния носа исследуют транспортную, калориферную, всасывательную и выделительную функции носа (мерцательного эпителия). Транспортная функция мерцательного эпителия исследуется несколькими методами. Большинство из них основано на определении времени перемещения со слизью каких-либо аэрозольных индикаторных веществ (угольной пыли, туши, сахарина, меченных радиоизотопов). В нашей стране в клинической практике наиболее часто применяется метод Г.И. Маркова (1985). В качестве индикаторного порошка используется древесный уголь. Последний смешивается с крахмал-агаровым гелем (крахмал - 0,2, агар-агар - 0,05, угольный порошок - 1,0, вода - 10,0). Состояние двигательной активности реснитчатого эпителия оценивается по следующей схеме: норма - до 15 мин., I степень нарушения - до 30 мин., II степень нарушения - 31-45 мин., Ш степень нарушения - 46-50 мин. Транспортная функция мерцательного эпителия может оцениваться и по количеству активных клеток мерцательного эпителия в соскобах, полученных со слизистой полости носа (Бондарук В.В., 1996).

Калориферная функция слизистой оболочки определяется измерением температуры в области переднего конца нижней носовой раковины (с помощью электротермометра). В норме температура находится в пределах 34-34,5С. Калориферная (согревающая) функция слизистой носа зависит от состояния и кровенаполнения сосудистой системы кавернозных тел носовой полости. Поэтому о калориферной функции носа можно судить и на основании реографических исследований (Дайняк Л.Б.,1994).

Исследование всасывательной и выделительной функций обычно производят параллельно. Достаточно информативным является метод, преложенный А.А.Арутюновым. Всасывательная функция определяется по времени появления йодида калия в моче спустя некоторое время после введения в полость носа тампона, смоченного 10% раствором этой соли. В норме показатели всасывательной функции составляют в пределах до 40 мин.

Выделительная функция определяется по времени появления йодида калия в полости носа после приема его во внутрь (в норме через 17-40 мин).

Всасывательную функцию слизистой оболочки носа можно определить и более простым методом С.Г.Боржима. При этом марлевую полоску 0,5х1 см, смоченную 0,3 мл 0,1% раствора атропина, вводят в полость носа под нижнюю носовую раковину на 10 мин. Оценка всасывающей активности слизистой оболочки носа производится на основании изменения частоты пульса.

Выделительная (секреторная) функция слизистой оболочки носа, обусловленная прежде всего функцией бокаловидных клеток (Козлов М.Я., 1985), может быть определена с помощью стандартного ватного шарика диаметром 0,5 см, введенного в полость носа между перегородкой и нижней носовой раковиной на 1 мин, по изменению его веса (в амбулаторных условиях - визуально, по степени влажности шарика). При исследовании околоносовых пазух, в зависимости от их анатомических особенностей, применяют зондирование, пункцию и трепанопункцию пазух.

Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи (рис. 2.3.12). Пункция производится под эпимукозной (аппликационной) анестезией 2% раствором дикаина или 3-5% раствором кокаина с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина. Прокол пазухи производится иглой Куликовского, которая вводится под нижнюю носовую раковину отступя 2 см от ее переднего конца и в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Возможные при этом осложнения (среди них попадание иглы в глазницу) описаны в монографии И.Я.Темкиной (1963). Пункция может быть произведена троакаром, через который возможно введение эндоскопа для обозрения пазухи (рис. 2.3.13). Передняя стенка лобной пазухи достаточно толстая, что затрудняет выполнение пункции, поэтому используется трепанопункция лобной пазухи с помощью специального трепана (рис. 2.3.14). В клинической практике нередко применяется метод зондирования пазух (в частности, клиновидной и лобной) через естественные соустья (рис. 2.3.15).

2.4 АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ, ТРАВМЫ, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Аномалии развития

В основе аномалий развития носа и околоносовых пазух лежат пороки эмбриогенеза. Они обусловлены наличием в генотипе патологического мутантного гена, а также влиянием различных вредных факторов (инфекции, алкоголизм, злоупотребление табаком и другие интоксикации, воздействующие на генетический код). Особенно опасны вредные факторы на втором месяце эмбриональной жизни, когда происходит закладка элементов лица, в т.ч. носа.

Нередко встречаются сочетанные дефекты челюстно-лицевой области, т.к. в генезе их принимают участие 1-я и 2 -я жаберные дуги. Этим же объясняется и иммунная недостаточность у больных с данной патологией, связанная с недоразвитостью gl. thymus (Котов Г. А., 1987), также берущей начало от 2 -ой жаберной дуги.

Степень выраженности врожденных дефектов определяется экспрессивностью патологического гена (Эфроимсон В. П., 1968) и в клиническом отношении проявляется как уродство, аномалии и вариации развития. Так, чем больше выражен возникший порок органа, тем с большим правом он должен быть отнесен к уродству; слабые степени обезображивания следует считать аномалиями, а малоразвитые отклонения - вариациями (ХиловК.Л., 1960). У взрослых врожденные дефекты встречаются редко, так как в большинстве случаев их устраняют в детском возрасте.

Б.В.Шеврыгин (1996) в своей обширной классификации пороков и аномалий носа, разработанной совместно с М.К.Манюк, приводит следующие группы врожденных дефектов носа: агенезия - полное недоразвитие органа; гипергенезия - чрезмерное развитие; гипогенезия - недоразвитие, дистопия - нарушение нормального положения органа; дисгенезия - неправильное его развитие; персистенция - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития.

Из отдельных пороков развития носа наиболее часто встречаются горбоносость, седловидный нос, косоносость, выраженные деформации перегородки носа, гиперплазия, гипоплазия и деформации носовых раковин, которые могут быть отнесены к менее выраженным дефектам - вариациям развития.

К аномалиям могут быть отнесены срединные эмбриональные носовые щели, которые в случае их выраженности могут рассматриваться как уродства. Примером такой аномалии носа могут служить фистулы спинки носа, имеющие вид открытого желоба или слепого канала, из которого выделяются творожистые массы и слущивающийся эпителий.

Опасным в клиническом отношении видом аномалий срединной носовой щели является свищевое отверстие в области ситовидной пластинки, что приводит к образованию мозговой грыжи, симулирующей полип носа, либо к назальной ликворее, которая может проявиться в зрелом возрасте. К этой группе аномалий относится и врожденный дефект в виде расщепления кончика носа. В результате несращения двух пластин передней части перегородки носа обе половины его разделены небольшим углублением. Такой врожденный дефект известен в литературе как “нос дога”. В тех случаях, когда расщепление носа развивается в глубину, обе половины носа оказываются расположенными на значительном расстоянии друг от друга. Каждая половина носа при таком врожденном дефекте, который уже может быть назван уродством имеет свою носовую перегородку, а промежуток между ними занимает заметное углубление, не имеющее никаких деталей носа. Вследствие отстояния друг от друга обеих половин носа лицевой череп расширяется, глаза располагаются далеко друг от друга. Такой вид уродства называется гарголизмом (по имени мифического уродливого существа - медузы Гаргоны). Интересно отметить, что медуза Гаргона является одним из скульптурных украшений средневековых соборов готической архитектуры, в т. ч. украшений знаменитого парижского собора Нотр-Дам, а герой повести В. Гюго “Собор парижской богоматери” Квазимода был уродом, страдающим гарголизмом.

Довольно распространенной формой сочетанных дефектов, относящихся к компетенции челюстно-лицевых хирургов и ринологов, является расщепление твердого и мягкого неба (волчья пасть). Эта патология сочетается часто с нарушениями в области наружного носа и во многих случаях с расщеплением верхней губы (заячья губа).

К порокам развития носа, нарушающим важнейшую его функцию - дыхание, относятся и такие аномалии, как врожденные передние и задние атрезии (заращения). Они могут быть односторонними и двухсторонними, полными и неполными.

Передние атрезии локализуются в области преддверия и начального отдела носа, задние - в области хоан. Срединные атрезии врожденного характера встречаются исключительно редко и чаще бывают приобретенными. Передние атрезии представляют собой соединительнотканные мембраны с небольшим отверстием в середине. Задние хоанальные атрезии чаще бывают костными и тотальными. Заращение хоан может быть экстраназальным (носоглоточным), интраназальным (расположенным в глубоких отделах носа, кпереди от хоан) и маргинальным (захватывающим непосредственно область хоан). Двусторонняя атрезия полости носа особенно тяжело переносится детьми грудного возраста. Выключение носового дыхания нарушает кормление ребенка, который не может сочетать сосательные движения с дыханием, и его приходится кормить с ложечки.

Аномалии пазух встречаются реже. При тщательном рентгенологическом исследовании различные анатомические аномалии верхнечелюстной пазухи обнаруживаются примерно у 13% больных. Среди них установлены аплазия или гиперплазия пазух, наличие в них полных или частичных перегородок, расположенных в сагиттальном, косом или горизонтальном направлении (Дайняк Л. Б.,1994).

К дефектам эмбрионального развития костной ткани относят фиброзную остеодисплазию и деформирующую остеодистрофию (б. Педжета) отдельных костей лица и носа, которые могут клинически проявляться в возрасте 15-20 и более лет. Основным симптомом такой патологии является медленно увеличивающаяся деформация костного лицевого черепа в области пораженной кости (пазухи), нарушающая благообразие лица (рис. 2.4.1). В далеко зашедших случаях такая деформация по предложению Р.Вирхова получила название leontiasis ossea - «костная львиность» (не смешивать с термином «facies leonies» - львиное лицо, который применим по отношению к больному проказой. Прогрессирование патологического процесса, в результате сдавления костных каналов, в которых проходят чувствительные нервы, может сопровождаться головной болью, нередко очень мучительной, плохо поддающейся медикаментозной терапии. Единственным методом лечения такой патологии является оперативное вмешательство с тщательным удалением всей измененной кости. Операции в далеко зашедших случаях не всегда технически выполнимы.

Лечение остальных врожденных дефектов носа также хирургическое, способы которого и сроки вмешательства индивидуальны и определяются в зависимости от характера и размеров деформации. Они носят косметический и функциональный характер.

Травмы

Травмы носа относятся к наиболее частым повреждениям человеческого тела как в мирное, так и в военное время. В мирное время повреждения мягких тканей лица, переломы костей носа и других костей лицевого и мозгового черепа обусловлены бытовым, производственным, спортивным и транспортным травматизмом. Характер повреждения определяется величиной действующей силы, ее направлением, особенностями травмирующего предмета. Травмируемые ткани лица легко подвергаются инфицированию с образованием нагноившихся гематом, флегмон и тромбозу венозных путей. Огнестрельные ранения вызывают, как правило, более опасные повреждения. Они часто сопровождаются ранением прилегающих областей (челюстно-лицевой области, глазниц и мозгового черепа), требующих участия в лечении раненого смежных специалистов.

Травмы носа и околоносовых пазух неогнестрельного характера. Травмы носа и околоносовых пазух неогнестрельного характера могут быть закрытыми (без повреждения кожных покровов) и открытыми (с повреждением кожных покровов).

Большинство повреждений носа и околоносовых пазух является следствием удара, нанесенного различным образом, поэтому рассматриваются как ушибы.

При травмах носа и пазух тупым предметом целостность кожных покровов лица и носа может быть сохранена, однако возможны значительные повреждения подкожных мягких тканей (размозжение) и переломы костных структур лицевого и мозгового черепа.

Тупые травмы наружного носа сопровождаются носовым кровотечением, гематомой вокруг носа и глаз, деформацией наружного носа, нарушением дыхания и обоняния. В легких случаях переломы костей носа могут ограничиваться только одно- или двусторонним переломом тонких os nasales. В более тяжелых случаях повреждение захватывает глубокие отделы носа и костные структуры смежных областей. Наиболее часто при тупых ударах, помимо костей носа, повреждаются костные структуры глазницы и ее содержимое. В этих случаях имеют место сочетанные травмы носа с различными вариантами повреждений (скуловой кости, верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и содержимого глазницы). Глазное яблоко травмируется в различной степени. Нередко образуются кровоизлияния в камеры глаза - гефемы, опасные для зрения. Однако возможны случаи, когда в результате травмы наступает многооскольчатый перелом нижней стенки глазницы. Глазное яблоко при этом с минимальными повреждениями смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму. Часто при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию (Даниличев В. Ф., Горбачев Д. С.,1997).

Повреждение медиальной стенки глазницы (обычно бумажной пластинки решетчатой кости) ведет к образованию подкожной эмфиземы, а при повреждении одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы. Продолжающееся кровотечение вызывает нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амоврозу).

Тупая травма лобной кости приводит к перелому передней стенки лобной пазухи, который клинически проявляется западением, нередко соответствующим виду травмирующего предмета. Отмечено, что переломы передней стенки лобных пазух тем обширнее, а костные обломки тем многочисленнее, чем больше размеры лобных пазух. Переломы задней стенки лобных пазух встречаются гораздо реже. При небольших лобных пазухах и массивных лобных костях основание черепа повреждается чаще. Повреждение лобных пазух, особенно в области корня носа и медиальной стенки глазницы, может сопровождаться нарушением целостности и функции лобно-носового канала.

Сильный прямой удар, нанесенный в область корня носа при спортивных и боевых единоборствах, а также во время дорожно-транспортных проишествий или в боевых условиях при ударах лобно-лицевой зоны о приборную панель и другие препятствия, может привести к очень тяжелой сочетанной травме, т.н. фронто-базальной или лобно-лицевой травме (Повертовски Г.,1968, Данилевич М.О.,1996). В этих случаях, при возможных минимальных повреждениях кожных покровов, имеют место многочисленные переломы костей наружного и внутреннего носа, а также прилегающих к ним костных образований. Наружный нос при этом может грубо вдавливаться вовнутрь. Образуется глубокая лобно-носовая складка. Решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину. При этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости.

Повреждение решетчатой кости и ее ситовидной пластинки, относящиеся к перелому переднего основания черепа, приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия) и появлению подкожной эмфиземы на лице, проявляющейся в виде припухлости и крепитации. Возможно и проникновение воздуха в полость черепа (пневмоцефалия). В некоторых случаях при этих переломах образуется вентильный клапан, который становится причиной опасного нагнетания воздуха в полость черепа.

Переломы в области клиновидной кости могут сопровождаться не только переломами ее костных структур, но и повреждениями стенки внутренней сонной артерии. В случае, если смерть не наступила сразу же после травмы, вероятно развитие аневризмы артерии, вызванное повреждением адвентиции. В дальнейшем (через 2-3 недели после травмы) возможно появление внезапных тяжелых носовых кровотечений, изливающихся в носоглотку и связанных с расслоением образовавшейся аневризмы. Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии дают шанс на спасение таких обреченных больных.

Симптомы. В случае перелома костей носа при наружном осмотре определяется выраженная в той или иной степени деформация наружного носа (сколиоз, западение спинки носа, вдавление ее боковых стенок). Имеет место припухлость и отечность мягких тканей носа и прилегающих участков лица. Гематома, постепенно увеличиваясь, затрудняет оценку величины деформации и проведение репозиции костей носа.

Припухлость мягких тканей в области носа и на лице может быть вызвана и подкожной эмфиземой, которая при пальпации определяется как легкое хрустящее потрескивание (воздушная крепитация). Последняя является верным свидетельством повреждения околоносовых пазух, прежде всего решетчатого лабиринта. Пальпаторно при переломах носовых костей и хрящей также улавливается костно-хрящевая крепитация, имеющая иной характер, чем воздушная крепитация. Диагноз перелома костей носа подтверждается рентгенологическим исследованием. При сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы пальпаторно в месте перелома определяется ступенеобразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому ("симптом ступеньки").

Гематома мягких тканей лица часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы ("симптом очков"). В этих случаях необходимо произвести рентгенологическое исследование, поскольку данных симптом может быть единственным признаком перелома основания черепа. Однако выявить при рентгенологическом исследовании небольшую трещину костей переднего основания черепа (ситовидной пластинки, крыльев клиновидной кости, глазничной части лобной кости) зачастую чрезвычайно трудно.

Для уточнения диагноза показана люмбальная пункция. Наличие крови в ликворе указывает на субарахноидальное кровотечение и говорит в пользу перелома костей основания черепа.

Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться назальной ликвореей. Последняя становится более заметной при наклонах головы кпереди. В первые сутки после травмы признаком назальной ликвореи является т.н. "симптом двойного пятна". В дальнейшем, после прекращения носового кровотечения, выделения при назальной ликворее приобретают светлый характер и становятся похожими на выделения при вазомоторном рините. Наличие сахара, при лабораторном исследовании, собранной в пробирку жидкости, указывает на ликворею. Назальная ликворея угрожает развитием внутричерепных осложнений (прежде всего менингита).

Любые, даже самые незначительные травмы носа, как правило, сопровождаются носовым кровотечением. Степень его выраженности зависит от характера и тяжести травмы, а также от внутренних факторов состояния здоровья больного (АД, атеросклероз, функция печени, свертываемость крови и т.п.). Эндоназальное исследование позволяет выявить разрывы слизистой оболочки и другие повреждения стенок полости носа (перегородки носа, носовых раковин). Значительная деформация перегородки носа и сгустки крови вызывают затруднение носового дыхания и нарушение обоняния.

Переломы в хрящевом и костном отделах перегородки носа сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон. Симптомами гематомы являются затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. При передней риноскопии можно увидеть подушкообразное утолщение в начальном отделе перегородки с одном или двух сторон, имеющее ярко-красную окраску. Гематома имеет тенденцию к нагнаиванию и абсцедированию. В этих случаях может усилиться головная боль, повыситься температура тела и появиться озноб. Дальнейшее развитие нагноения гематомы перегородки носа чревато расплавлением четырехугольного хряща с последующим западением спинки носа и внутричерепными осложнениями.

Лечение. Оказание помощи производится после оценки состояния больного, тяжести травмы, установления более точного диагноза. С этой целью в сложных случаях или при подозрении на наличие сочетанных повреждений, помимо оториноларингологического и рентгенологического обследования, необходима консультация офтальмолога, невролога (нейрохирурга), а также челюстно-лицевого хирурга.

Оказание помощи при ушибах без переломов костей может ограничиться остановкой кровотечения холодом на область травмы (в первые часы) и покоем пострадавшего. При сильном носовом кровотечении необходимо проведение передней петлевой тампонады, а при ее неэффективности - и задней тампонады носа, описание которых приведено при рассмотрении носовых кровотечений.

Основной метод лечения переломов костей носа и других костей черепа - репозиция с последующей фиксацией их отломков. Оптимальными сроками репозиции костей носа считаются первые 5 ч после травмы, или 5 дней спустя после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных фрагментов (Овчинников Ю.М.,1995). Репозиция производится обычно под местной анестезией (смазывание оболочки 5-10% р-ром кокаина или 2% р-ром дикаина с добавлением 2-3 капель 0,1% р-ра адреналина на 1 мл анестетика и инфильтрационная анестезия в области перелома 1-2% р-ром новокаина). Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного. При сколиозе носа, когда костные отломки смещены в ту или другую сторону, исправление формы носа производят усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного (рис. 2.4.2), что создает необходимые условия для приложения значительной силы, требуемой для репозиции костных отломков.

При вдавлении костных отломков в полость носа прибегают к внутриносовым манипуляциям с помощью различных инструментов. Могут быть использованы тупой конец распатора Киллиана, зажим Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки (рис. 2.4.3). Удобен и специальный элеватор Волкова. Последний имеет выпуклый рабочий конец, соответствующий форме полости носа, что способствует более легкому и правильному восстановлению конфигурации наружного носа (Дайняк Л.Б., 1994).

После репозиции костей носа необходима их фиксация. Во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа, которая фиксирует не только вправленные кости наружного носа, но и фрагменты деформированной перегородки носа. Тампонада носа предотвращает образование внутриносовых сращений (синехий), а также гематомы перегородки носа и закрепляет приданную носу правильную форму. В тех случаях, когда возникают сомнения в сохранении восстановленной формы носа, прибегают к методу наружной фиксации с помощью лейкопластырной валиковой повязки, пеллотов и сделанных в виде бабочки гипсовых или коллодийных фиксирующих повязок (рис. 2.4.4).

При установлении гематомы перегородки носа (которая подтверждается пробным пунктированием толстой иглой) производится хирургическое лечение. Под местной анестезией (смазыванием слизистой оболочки одним из р-ров эпимукозного анестетика) производится разрез в области наибольшего выпячивания гематомы (с одной или с двух сторон). Желательно иссечение небольшого кусочка слизистой перегородки носа для обеспечения широкого оттока содержимого полости гематомы. В разрез вводится резиновая полоска и производится рыхлая тампонада с антибиотиками. Назначается общая антибиотикотерапия.

При сочетанных травмах носа и глазницы, сопровождающихся диплопией, в лечении участвуют оториноларинголог и офтальмолог. Из медиального параорбитального разреза производят ревизию орбиты. Устанавливают характер повреждений. Производится высвобождение ущемленных глазодвигательных мышц, редрессация фрагментов костных стенок орбиту. При невозможности восстановить стенку глазницы (обычно нижнюю, являющуюся верхней стенкой верхнечелюстной пазухи), ее выполняют пластинкой хрящевой ткани, консервированной гомокостью или другим пластическим материалом.

Операция на глазнице обычно сочетается с операцией на верхнечелюстной пазухе, которая в этих случаях вскрывается через переднюю стенку. Заканчивается операция осторожной тампонадой пазухи (при грубой, чрезмерной и тугой тампонаде возможно травмирование органа зрения, вплоть до развития амавроза). Тампон выводится через соустье, сделанное в нижнем носовом ходе. Тампон в верхнечелюстной пазухе находится более длительное время, чем после обычных санирующих операций - не менее 7 суток.

Для этого, кроме общей антибиотикотерапии применяется и регулярное орошение тампона раствором антибиотиков. Данную операцию желательно производить в первые 2 недели после травмы. В таких случаях удается достигнуть хороших результатов восстановления зрения, в более чем 80% случаев (Даниличев В.Ф., Горбачев Д.С.,1997).

Переломы верхнечелюстной пазухи, не сопровождающиеся нарушением зрения и значительными повреждениями стенок пазухи и глазницы, подтвержденные рентгенологическим исследованием, лечатся консервативно. Пункция верхнечелюстных пазух в первые двое суток после травмы, с целью установления факта гемосинуса и для удаления излившейся крови, не желательна. Клиническая практика показала, что в этом случае пункция приводит к повторному заполнению кровью. Излившаяся в пазуху кровь частично резорбируется, а также удаляется благодаря функции мерцательного эпителия. Однако, если на 3-4 сутки после травмы появляются признаки воспаления (повышается температура тела, увеличивается отек и болезненность в области проекции пазухи и нижнего века), следует думать о переходе гемосинуса в пиосинус. В этом случае не следует откладывать пункцию верхнечелюстной пазухи. После удаления патологического содержимого и промывания пазухи изотоническим раствором или р-ром фурациллина 1:5000 в ее полость вводятся антибиотики. Назначается общая антибиотикотерапия. Повторная пункция производится в соответствии с клинической динамикой.

При сочетанных переломах верхнечелюстной пазухи и скуловой кости операция на верхнечелюстной пазухе сочетается с репозицией смещенного фрагмента скуловой кости. Приподнятый крюком фрагмент скуловой кости фиксируется металлическим проволочным швом, который удаляется через 1,5 - 2 мес. Все операции на верхнечелюстной пазухе заканчиваются петлевой тампонадой и наложением соустья с полостью носа через нижний носовой ход.

Перелом бумажной пластинки решетчатой кости, как уже отмечалось, может сопровождаться повреждением одной из решетчатых артерий (чаще передней). Кровотечение из этой артерии приводит к повышению давления в глазнице, экзофтальму и нарушению кровообращения в глазном яблоке, что может в течение нескольких часов привести к слепоте. Своевременно произведенный дренирующий медиальный параорбитальный разрез с рыхлой тампонадой орбитальной клетчатки может спасти положение.

Для борьбы с ликвореей вызванной, обычно, переломом ситовидной пластинки решетчатой кости, и профилактики развития внутричерепных осложнений больному назначается строгий постельный режим на 3 недели. Положение больного в постели полусидячее. Назначается ограничение приема жидкостей и сухоедение. Производятся регулярные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления. Желательно, особенно в течение первой недели после травмы, пролонгированная петлевая тампонада носа. Назначается общая и местная антибиотикотерапия. Если в течение 3-4 недель ликворея не ликвидируется, ставится вопрос об оперативной пластике ликворного свища.

При переломах лобных пазух, после оценки состояния больного совместно с нейрохирургом и офтальмологом, производится оперативное лечение. Вдавленные костные фрагменты передней стенки, сохраняющие связь с мягкими тканями (надкостницей) осторожно репонируются. В отдельных случаях они могут быть фиксированы проволочными швами. Ревизуется задняя (мозговая) стенка. При ее переломах необходимо обнажить твердую мозговую оболочку. В случае ее повреждения дальнейшая тактика диктуется нейрохирургом. Оценивается состояние лобно-носового соустья. При сохранении его проходимости операция заканчивается оставлением временного дренажа через переднюю стенку. Многие ринохирурги (для улучшения дренажа поврежденной пазухи) разрушают межпазушную перегородку.

До настоящего времени не решен вопрос о сохранении травмированной пазухи с наложением лобно-носового соустья (при его повреждении) или, напротив, ликвидации ее путем эвисцерации слизистой оболочки и пломбировки пазухи различными пластическими материалами.

Наши клинические наблюдения показали, что любое пломбирование лобных пазух рано или поздно заканчивается нагноением, отторжением пломбировочного материала и развитием остеомиелита лобной кости, трудно поддающегося лечению. Поэтому позиция ЛОР клиники Военно-медицинской академии заключается в обязательном сохранении данной природой лобной пазухи и восстановлении лобно-носового соустья.

Фронто-базальные переломы, относятся обычно к наиболее тяжелым травмам и, по-видимому, являются наиболее сложным из всех видов сочетанных травм носа и околоносовых пазух. При лечении таких больных обязательно участие нейрохирурга и других смежных специалистов. Оперативное лечение возможно только при стабильном состоянии больного. Оно направлено на восстановление благообразия лица, нормальных анатомических взаимоотношений околоносовых пазух и прилегающих костных структур. В ряде случаев необходима ревизия передней черепной ямки, устранение и пластика выявленных дефектов. В конечном счете, операция имеет цель предотвращение развития серьезных функциональных нарушений.

При ограниченной фронто-базальной травме, когда имеется только перелом костей носа, решетчатого лабиринта с умеренным смещением носовых структур вовнутрь лицевого черепа, в первые сутки после травмы возможен более простой способ устранения деформации. Он заключается в следующем. Под общей анестезией специальным массивным крючком, введенным в одну из половин носа, захватывается область решетчатого лабиринта. Осторожно, но настойчиво, прилагая определенные усилия, внедренные костные структуры носа вытягиваются кнаружи и репонируются до придания наружному носу и лицу прежнего состояния. Операция заканчивается плотной двусторонней петлевой тампонадой носа.

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух. Подробное описание травм носа и околоносовых пазух мирного времени в значительной степени облегчает рассмотрение боевых травм, нанесенных холодным и огнестрельным оружием. Они могут быть разделены на три группы: 1) не проникающие в носовую полость, 2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух, 3) сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований (полость черепа, орбиты, ухо, челюстно-лицевая зона). Эти ранения могут сопровождаться функциональными расстройствами: нарушением дыхания, обоняния, зрительными и неврологическими нарушениями, сильным кровотечением. В дальнейшем они могут осложниться вторичными процессами (остеомиелитом, перихондритом). Возможно стойкое выключение утраченных в результате ранения функций.

В подавляющем большинстве случаев боевые ранения носа и околоносовых пазух являются огнестрельными. Во время Великой Отечественной войны наибольшее число огнестрельных ранений (65,3%) было осколочным. Пулевые ранения составили всего 33,6%. На долю остальных ранений, в т.ч. нанесенных холодным оружием, пришлось только 1,1%. Статистика огнестрельных ранений локальных войн последних десятилетий определяется характером боевых действий и использованием того или иного вида оружия.

Важнейшей особенностью огнестрельных ранений является раневой канал со всеми его свойствами, изучение которых составляет предмет военно-полевой хирургии. Необходимо отметить, что осколочные ранения вызывают более тяжелые повреждения. Также значительные повреждения наносятся пулей с неустойчивым центром тяжести. Многочисленные костные стенки и образования, формирующие лицевой череп, также оказывают влияние на характер раневого канала. Наличие входного и выходного отверстий указывает на сквозное ранение, причем величина входного отверстия чаще всего бывает меньше величины выходного. В тех случаях, когда ранящий снаряд, проходящий через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале, говорят о слепом ранении.

Изолированные слепые ранения носа и околоносовых пазух не представляют особой опасности. Пуля или осколок, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая гнойные воспаления их (Хилов К. Л.,1960). Интересно, что еще Н. И. Пирогов, основываясь на опыте Крымской войны, отмечал, что из всех проникающих ранений человеческого тела наиболее благоприятными являются изолированные ранения отдельных околоносовых пазух (в первую очередь верхнечелюстных). Наличие большого числа инородных тел и большого количества пораженных пазух отягощает прогноз.

Гораздо опаснее для жизни огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, при которых повреждаются прилегающие области - полость черепа, глазницы, основание черепа, крылонебная ямка. Опасность таких сочетанных ранений обусловлена расположением в указанных областях жизненно важных органов и структур, имеющих большое функциональное значение, а также повреждением крупных кровеносных сосудов и нервов.

Ранение крылонебной ямки чревато повреждением крылонебного узла и челюстной артерии, в результате чего возникает сильное кровотечение. Ранение области глазницы может сопровождаться повреждением глазного яблока, амаврозом и развитием флегмоны глазницы и слезного мешка.

Не менее опасным является ранение решетчатого лабиринта, особенно ситовидной пластинки и его задних решеток, при повреждении которых, наряду с другими опасными повреждениями, вероятно и ранение зрительного нерва. В таких случаях наступают слепота (в т.ч. двусторонняя), аносмия, диплопия, слезотечение и назальная ликворея.

Также тяжелые нарушения возникают при ранении клиновидной кости и ее пазухи. Топографо-анатомические особенности этой области не исключают поражение внутренней сонной артерии, кавернозного синуса, перекреста зрительных нервов и гипофиза. Возможны сильное кровотечение, образование аневризмы, тромбоз кавернозного синуса с последующим развитием септикопиемии и менингита, слепота, тяжелые эндокринные расстройства.

Мелкие инородные тела при слепых огнестрельных ранениях имеют тенденцию к инкапсулированию. Крупные инородные тела, особенно расположенные вблизи жизненно важных органов, обычно приводят к прогрессирующим осложнениям. Определение точной локализации инородного тела в области носа, околоносовых пазух и прилежащих областей, а также удаление их нередко представляет непростую задачу. Вот почему клиника слепых огнестрельных ранений носа, околоносовых пазух и пограничных областей составляет один из труднейших разделов оториноларингологии (Хилов К. Л.,1960).

В диагностике инородных тел огнестрельного происхождения применяют различные рентгенологические укладки, линейную и компьютерную томографию. Полость носа, а также раневые каналы могут быть использованы для введения рентгеноконтрастных зондов, которые помогают ориентироваться в локализации инородного тела (Воячек В. И., 1953).

Учитывая трудности удаления инородных тел, а также возможность развития опасных функциональных и других (зрительных, внутричерепных) осложнений, В. И. Воячек на основании опыта Великой Отечественной войны предложил т.н. "четверную схему", которой следует придерживаться для установления показаний к операции по их извлечению.

Схема основывается на четырех главных комбинациях.

Все инородные тела делятся на: 1) легко извлекаемые; 2) трудно извлекаемые; 3) вызывающие какие-либо расстройства (по обусловливаемой этими телами реакции); и 4) не вызывающие таковых. Получаются четыре комбинации: 1) легко доступные, но вызывающие расстройства, - удаление обязательно; 2) легко доступные, но не вызывающие расстройств, - удаление показано при благоприятной обстановке (с целью профилактики будущих осложнений или при настойчивом желании раненого); 3) трудно доступные, но не вызывающие расстройств, - операция или противопоказана вообще, или делается при опасностях, угрожающих раненому в дальнейшем течении ранения; 4) трудно доступные, но сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, - показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производиться с особыми предосторожностями.

Возможны и переходные формы, при которых преобладают признаки того или другого характера.

Лечение повреждений носа и околоносовых пазух на этапах эвакуации.

Самопомощь и взаимопомощь. Осуществляется в порядке самопомощи, взаимопомощи санитаром или санинструктором. При ушибах, сопровождающихся носовым кровотечением, следует попытаться остановить кровотечение прижатием крыльев носа к носовой перегородке. На область наружного носа прикладывается снег, лед или ткань, смоченная холодной водой. При ссадинах на коже или поверхностных ранениях накладывают асептическую повязку из индивидуального перевязочного пакета. При серьезных повреждениях, сопровождающихся тяжелым состоянием раненого, необходимо прежде всего предотвратить непосредственную угрозу смерти (вынос раненого из завалов, горящих помещений, боевой машины). Следует придать раненому такое положение тела, при котором предотвращается затекание крови в дыхательные пути. На рану накладывается асептическая повязка из индивидуального перевязочного пакета, и плотным давлением стараются уменьшить кровотечение из носа и наружной раны. Раненого выносят с места поражения в положении, предотвращающем угрозу асфиксии.

Доврачебная помощь. Осуществляется фельдшером или медицинской сестрой и имеет целью дополнить мероприятия первой помощи. Контролируются и усиливаются ранее наложенные повязки. В кровоточащую полость носа вводят ватные тампоны (сухие или смоченные 3%р-ром пероксида водорода). Накладывается пращевидная повязка.

Врачебная помощь и квалифицированная хирургическая помощь. Осуществляется в ОМедБ или в хирургическом подвижном полевом госпитале (ХППГ). При продолжающемся носовом кровотечении производится передняя, а при необходимости - и задняя тампонада носа. Осматривается повязка на наружной ране. При кровотечении из раны необходима повторная ее тампонада, либо наложение лигатуры на видимый кровоточащий сосуд. В случае упорного кровотечения, сопровождающегося явлениями острой кровопотери и безуспешности тампонады - перевязывают сосуды на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Предпринимаются мероприятия с целью компенсации кровопотери и поддержания сердечно-сосудистой деятельности. Удаляются инородные тела с учетом "четверной схемы" В. И. Воячека. При появлении признаков удушья, вызванных реактивными явлениями в глотке и гортани или другими причинами, производится трахеостомия. Назначается антибиотикотерапия.

Специализированная оториноларингологическая помощь. Осуществляется в специализированном хирургическом подвижном госпитале для раненых в голову, шею и позвоночник (СХППГ), а также в специализированном хирургическом эвакуационном госпитале (СХЭГ). В эти госпитали, с учетом современных средств эвакуации (вертолеты и другие виды санитарной авиации), раненые могут поступать непосредственно с места боевых действий и получения травмы или огнестрельного ранения. В таких случаях раненые, минуя промежуточные этапы эвакуации, в кратчайшие сроки (в течение нескольких часов) попадают в условия, где им может быть оказана специализированная хирургическая помощь.

Наличие в этих госпиталях квалифицированных хирургов-оториноларингологов и смежных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога и челюстно-лицевого хирурга), оснащенность необходимым инструментарием, рентгеновской и другой диагностической лечебной аппаратурой позволяет производить широкий объем специализированной помощи. Осуществляется окончательная остановка носового кровотечения и кровотечения из наружных ран (путем тампонады, лигирования сосудов в ране, перевязки магистральных сосудов).

Производится хирургическая обработка ран лица, носа, околоносовых пазух, смежных областей с репозицией и иммобилизацией костных фрагментов. Удаляются инородные тела, не извлеченные на предыдущих этапах эвакуации, также с учетом "четверной схемы" В. И. Воячека.

Хирургическая обработка должна производиться в полном объеме и включать, при соответствующих показаниях и условиях, пластические операции на мягких тканях.

Инородные тела носа и околоносовых пазух

Наиболее часто инородные тела встречаются у детей, имеющих привычку закладывать в нос себе или своим доверчивым сверстникам различные предметы (бусы, пуговицы, камешки, монеты, ягодные косточки, семечки и другие мелкие предметы). У взрослых инородные тела попадают в нос при случайных обстоятельствах (например, во время сна на сеновале при дыхании может быть втянут в нос кусочек соломы). Более крупные инородные тела находят только у душевнобольных. Как исключение описаны случаи живых инородных тел - пиявок, глист и личинок.

Возможны инородные тела носа и околоносовых пазух в результате огнестрельных ранений, при нанесении ранения холодным оружием или каким-либо бытовым предметом, кончик которого, зафиксировавшись в костных тканях носовой полости, отламывается.

Нам приходилось наблюдать больного с успешным исходом ранения, который, падая с дерева, ранил медиальную стенку глазницы тонким сухим сучком (глазное яблоко не пострадало). Отломившийся кусочек сучка застрял в решетчатом лабиринте. Развившийся воспалительный процесс потребовал ревизии раны, в результате которой было обнаружено и удалено это рентгенонеконтрастное инородное тело.

Инородные тела, введенные через преддверие носа, обычно находятся между нижней носовой раковиной и перегородкой носа. Инородные тела, попавшие в полость носа другим путем, могут локализоваться в любом месте.

Инородное тело, не извлеченное в ближайшее время, постепенно обрастает грануляциями. Выпадающие вокруг него углекислые и фосфорнокислые соли кальция образуют носовой камень - ринолит. Ринолиты могут быть самой разнообразной формы и величины и иногда образуют как бы слепок полости носа.

Симптомы. Попавшее в полость носа инородное тело рефлекторно вызывает чихание, слезотечение, ринорею. Постепенно происходит угасание рефлексов и адаптация организма к постороннему предмету. Присутствие инородного тела в носу вызывает следующие симптомы: 1) одностороннюю заложенность носа, 2) односторонний гнойный насморк, 3) односторонние головные боли, 4) носовое кровотечение.

Диагноз. Анамнез, риноскопия, зондирование и рентгенография помогают установить наличие инородного тела. Образование кровоточащих грануляций вокруг инородного тела, сужение носового хода и гнойные выделения могут симулировать другие заболевания. Аналогичные симптомы могут быть при гнойных заболеваниях околоносовых пазух, инфекционных гранулемах и третичном сифилисе. В дифференциальной диагностике имеет значение возраст: инородные тела чаще встречаются у детей и у них воспаление околоносовых пазух, вследствие их недоразвитости, является исключением.

Лечение. Удаление инородных тел в свежих случаях не представляет особых затруднений. Иногда его удается удалить путем высмаркивания (лучше перед этим закапать сосудосуживающие капли). Если эта процедура не увенчалась успехом, то после анемизации и анестезии слизистой носа инородное тело может быть извлечено с помощью инструмента. Наиболее подходящим для этой цели является тупой крючок, который вводится за инородное тело и при обратном движении захватывает и удаляет его (рис. 2.4.5). Попытки удалить инородное тело пинцетом могут привести к проталкиванию его вглубь носа. Удалению живых инородных тел желательно предварить их обездвиживание (воздействием анестетиков), либо, в случаях с пиявкой, влить в полость носа 10% раствор поваренной соли, что вызовет ее сокращение. Удаление очень крупных инородных тел возможно только посредством операции, объем которой определяется в зависимости от величины и локализации инородного тела.

2.5 НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Носовое кровотечение является одним их самых частых видов кровотечений, с которым может встретиться врач любой специальности.

В военной оториноларингологии наибольшее значение имеет носовое кровотечение, вызванное травмой, нанесенной тупым или острым предметом, либо огнестрельным оружием. Важно однако отметить, что в большинстве случаев носовое кровотечение бывает симптомом каких-либо общих заболеваний. Так, по данным Ю. В. Митина с соавт. (1995), в 83% случаев носовое кровотечение является следствием общих расстройств, и только в 15% оно вызывается местными нарушениями в полости носа и околоносовых пазух.

Причины, вызывающие носовое кровотечение, принято делить на местные и общие. Среди местных причин следует упомянуть: 1) травмы носа и околоносовых пазух; 2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку, 3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух; 4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы); 5) инородные тела полости носа.

Общие причины, вызывающие носовое кровотечение, особенно многочисленны. К наиболее частым из них относятся следующие: 1)артериальная гипертензия и атеросклероз; 2)острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза; 3)септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в т.ч. алкогольные; 4)заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз); 5)нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций; 6)гипо- и авитаминоз;7)понижение атмосферного давления, физические перенапряжения и перегревания.

Особо следует остановиться на заболеваниях сосудистой стенки и нарушениях коагуляционных свойств крови. Среди них: тромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия (ангиогемофилия, болезнь Виллебранда), геморрагический ангиопатоз (болезнь Рандю-Ослера), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), лейкемия, полицитемия, пернициозная анемия, лейкоз, лучевая болезнь, передозировка антикоагулянтов.

Следует упомянуть и о нередко встречающемся в клинической практике состоянии, известном как фибринолиз. Он может развиться у лиц с нормальной свертывающей функцией крови в результате спонтанного нарушения баланса ее коагуляционных свойств. При этом повышается активность фибринолитической системы, вызванная травмой либо хирургическим вмешательством. В кровь выделяется большое количество активатора фибринолиза - плазмина (фибринолизина). Активация фибринолиза, наблюдаемая при различных стрессовых состояниях, указывает на то, что фибринолиз является одной из защитных реакций организма, играющий однако в данном случае неадекватную роль. Представляют практический интерес сообщения А. И. Власюка (1969) и Rasmussen (1966) о возможности развития местного фибринолиза при спонтанных носовых кровотечениях, в то время как фибринолитическая активность крови, полученной из локтевой вены, остается в нормальных пределах.

Чаще всего (в 80-90% случаев) носовые кровотечения возникают в передне-нижнем отделе носовой перегородки (locus Kiesselbahii), что связано с особенностью кровоснабжения данной области. Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется.

Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задне-нижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом (Лихачев А. Г.,1963). При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).

Клиника и диагностика. Диагноз носового кровотечения нетруден, однако найти место кровотечения не всегда легко. Если кровотечение происходит из передне-нижних отделов перегородки носа (locus Kiesselbahii), то его легко удается обнаружить при передней риноскопии. При кровотечении из глубоких отделов полости носа источник геморрагии в большинстве случаев установить не удается.

Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разная от небольшого- «капля за каплей» (по-гречески -epistaxis), что и дало общее название всем носовым кровотечениям, вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются т.н. сигнальные носовые кровотечения, они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс. Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар и проведения мероприятий для предотвращения последствий тяжелой кровопотери, профилактики возможного рецидива и выявления его источника (Григорьев Г. М., Пискунов С. 3. с соавт.,1991).

В ряде случаев возникает проблема дифференциальной диагностики между носовым кровотечением и кровотечением из нижних отделов дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Кровь при легочном кровотечении пенистая, кровотечение сопровождается кашлем, при желудочном кровотечении - темная, свернувшаяся. Следует иметь в виду, что заглатываемая кровь при носовом кровотечении сопровождается рвотой со сгустками темной, бурого цвета свернувшейся крови с примесью желудочного содержимого, как и при желудочном кровотечении. Однако стекание по задней стенке алой крови подтверждает носовое кровотечение.