Отоларингология

Химические ожоги. При химических ожогах кислотами и щелочами необходимо сразу же смыть эти вещества с ушной раковины и слухового прохода струей холодной воды. После этого нейтрализуют действие кислот щелочами (2% раствором бикарбоната натрия, окисью магния, мыльной водой), а действие щелочей - кислотами (1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты), которые вводят в слуховой проход с помощью турунд. В дальнейшем лечебая тактика аналогична тактике при термических ожогах.

Отморожение ушных раковин

Отморожение ушных раковин развивается под влиянием низкой температуры. После рефлекторного спазма периферических кожных сосудов наступает их паралитическое расширение, возникает застойная гиперемия с выходом жидкой части крови в пораженные ткани, что ведет к отеку, появлению пузырей и некрозу. Различают 4 степени отморожений.

I степень - наступает временное обратимое расстройство кровообращения в коже ушной раковины, проявляющееся отеком и цианозом. Отмечается зуд и жжение, которые держатся несколько дней. Ушные раковины остаются гиперчувствительными к холоду длительное время.

II степень - кожа некротизируется до мальпигиева слоя, образуются пузыри с транссудатом.

III степень - тотальный некроз кожи.

IV степень - омертвение мягких тканей и хряща.

Отечные отмороженные участки ушных раковин теряют чувствительность. При асептическом некрозе отмороженные части отторгаются, а при инфицировании развивается влажная гангрена. Остаются грубые рубцовые деформации, требующие пластики.

Лечение. Первая помощь при отморожениях I степени состоит в согревании ушных раковин и защите их от инфекции. Раковины растирают рукой или мягкой тканью до покраснения. Следует избегать растирания снегом и грубой тканью, а также применять чрезмерную силу, чтобы не травмировать кожу и не вызвать ее инфицирования. Кожу протирают спиртом и накладывают асептическую повязку. При общем охлаждении дают горячий чай и небольшую дозу алкоголя. При отморожении I степени пострадавший не нуждается в специальном лечении.

При отморожении II степени после обработки кожи спиртом прокалывают пузыри и накладывают асептическую повязку. При появлении язвенного процесса применяют УВЧ. При отморожениях III и IV степени вводят столбнячный анатоксин. После определения границ омертвения тканей на 5-6 день производят некрэктомию. Если имеются обильные гнойные выделения, накладывают повязки, смоченные гипертоническим раствором натрия хлорида или спиртом. Их меняют ежедневно. С появлением грануляций применяют повязки с мазью Вишневского, антибиотиками, сульфаниламидами. Одновременно используют УВЧ и УФО.

Электротравма уха

Под электротравмой понимают поражение всего организма или отдельных его чсатей в результате прохождения электрического тока. Степень поражения прямо пропорциональна времени прохождения тока через организм. Кожа обладает очень большим электрическим сопротивлением, являясь как бы изолятором. Все другие ткани представляют собой водный раствор различных солей, хорошо пропускающих ток. В результате образования тепла в тканях наступает электрический ожог различной степени: от покраснения, образования пузырей, некроза, вплоть до обугливания отдельных частей тела. Так как кожа оказывает входящему и выходящему току особенно сильное сопротивление, то ожог ее является самым тяжелым.

При электротравме наиболее сильно страдает внутреннее ухо, происходит резкое расширение кровеносных сосудов внутреннего уха с кровоизлияниями в различных отделах ушного лабиринта, свертывание белка в пери- и эндолимфе. Вестибулярный аппарат поражается реже слухового. В отдаленные сроки после травмы в ушном лабиринте разрастается волокнистая соединительная и костная ткань. Через 1-3 месяца в кортиевом органе наступают дегенеративные изменения.

Отмечается ожог ушных раковин вплоть до обугливания в сочетании с кровоизлиянием в барабанную перепонку, барабанную полость, дегенерацией нейроэпителия спирального органа и спирального ганглия. Слуховая функция страдает больше, вплоть до глухоты, чем вестибулярная, так как межлабиринтная асимметрия постепенно компенсируется. Отмечаются шум в ушах, лабиринтный нистагм, синдром Горнера, извращение вкуса. Из общих явлений травмы наблюдаются обморок, остановка дыхания, шок, судороги, параличи. Известны случаи, когда от удара молнии сразу возникали глухота и немота. На коже могут быть “знаки молнии”, имеющие вид участков кожи желтовато-бурого цвета или древовидных красных полос.

Лечение. Пострадавшего сразу освобождают от электропроводов с помощью подручных изолирующих материалов (резинового плаща, сухой палки, деревянной доски, сухих газет, резинового коврика). Пораженного выносят из опасной зоны и производят искусственное дыхание “изо рта в нос” или “изо рта в рот”, непрямой массаж сердца. Применяют средства, возбуждающие дыхание (кислород, лобелин), сердечные препараты. В тяжелых случаях требуется кровопускание, переливание крови, введение кровезаменителей, противошоковых жидкостей и спинномозговая пункция.

При лечении электроожогов ушных раковин придерживаются консервативных способов, так как они склонны к самостоятельному заживлению. На поврежденное место накладывют асептическую повязку и лечат по принципам ожоговой терапии. Стойкое обезображивание раковин устраняют с помощью пластических операций.

Пострадавших следует госпитализировать, так как даже при отсутствии жалоб, в последующем могут появиться симптомы со стороны центральной нервной системы и органов кровообращения. Одной из главных мер профилактики электротравмы является строгое соблюдение правил техники безопасности.

Врач части при любой травме уха оказывает первую помощь пострадавшему и направляет его в госпиталь. В части, при наличии условий, разрешается лечить больных с небольшими, непроникающими повреждениями кожи ушной раковины, ожогами и отморожениями I-II степени при вполне удовлетворительном общем состоянии. Оторванную ушную раковину при эвакуации необходимо либо прибинтовать к голове пострадавшего, либо поместить в двойной полиэтиленовый мешок со льдом или снегом.

Освидетельствование военнослужащих при показаниях производится по статье 81 приказа МО РФ N 315 1995 г.

1.12 Инородные тела уха

Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще встречаются у детей, которые во время игр засовывают себе в ухо различные мелкие предметы (пуговицы, бусины, семечки, мелкие косточки, шарики, камушки, горошины, фасоль, бумагу, детали от игрушек, зерна и др.). У взрослых инородными телами могут быть обломки спичек, стержни карандашей, кусочки ваты, застрявшие в слуховом проходе в момент туалета уха от серы, воды и т.п. Иногда, чаще во сне, в ухо проникают насекомые (клопы, тараканы, пауки и др.).

Симптомы зависят от величины и характера инородных тел наружного уха. Инородные тела с гладкой поверхностью не травмируют кожу слухового прохода и долго не проявляются симптомами. Другие предметы часто приводят к появлению наружного отита с раневой и язвенной поверхностью. Инородные тела, склонные к набуханию (вата, горох, фасоль), могут закупорить слуховой проход. Одним из симптомов обтурирующего инородного тела является кондуктивная тугоухость и шум в ухе. При частичной закупорке слухового прохода слух не ухудшается. Насекомые в момент движения в ухе вызывают неприятные, мучительные ощущения, особенно в области барабанной перепонки. При грубых, неудачных врачебных манипуляциях, во время попытки извлечения инородного тела, может произойти повреждение барабанной перепонки и элементов среднего уха.

Распознавание инородных тел не вызывает трудностей при отоскопии и зондировании. Большие тела задерживаются в хрящевой части слухового прохода, а мелкие проникают в глубину костного отдела. Для обнаружения металлических инородных тел производят рентгенографию.

Лечение. Свободнолежащие инородные тела удаляются с помощью промывания уха теплой водой или раствором фурацилина из шприца Жане емкостью 100-150 мл. При наличии перфорации барабанной перепонки или гнойного отита рекомендуется проводить удаление пуговчатым аттиковым зондом Воячека или крючком. Консистенцию, величину, форму и положение инородного тела определяют путем зондирования. Не рекомендуется удалять инородное тело пинцетом или щипцами во избежании проталкивания его в глубину слухового прохода и повреждения барабанной перепонки. Насекомых умерщвляют закапыванием в ухо 70⁰ спирта или жидкого стерильного масла, затем вымывают их наружу. Набухшие инородные тела удаляют после уменьшения объема за счет закапывания спирта.

При вклинившихся инородных телах в слуховом проходе или внедрении их в барабанную полость, когда обычным путем удалить невозможно, прибегают к хирургическому лечению. Под местным или общим обезболиванием производят заушный разрез мягких тканей, отсепаровывают, рассекают заднюю кожную стенку и удаляют инородное тело. Если этого недостаточно, то сбивают часть задней костной стенки слухового прохода и вскрывают аттик. Не рекомендуется расшатывать плотные иноородные тела вблизи лицевого нерва во избежании травмы его и элементов среднего уха.

Врач войсковой части удаляет свободно лежащие, легко доступные инородные тела наружного слухового прохода путем промывания при отсутсвии перфорации барабанной перепонки и воспаления наружного, среднего уха. В остальных случаях и при неудавшейся попытке удаления инородного тела больного направляют к отоларингологу.

1.13 ОПУХОЛИ УХА

Опухоли наружного уха

Доброкачественные опухоли наружного уха. Среди эпителиальных доброкачественных опухолей часто встречается папиллома на коже наружного слухового прохода и ушной раковины. Лечение - эксцизия, диатермокоагуляция, криодеструкция и лазерная деструкция.

Редкая опухоль из серных желез церуминома растет медленно, с выраженной тенденцией к малигнизации. Наблюдается у лиц старше 25 лет, похожа на полип в слуховом проходе, с инфильтрирующим, деструктивным ростом в барабанную полость, сосцевидный отросток, слуховую трубу, пирамиду височной кости, разрушая их, что выявляется на рентгенограммах височных костей. После удаления наступают рецидивы в 50% случаев при поражении кости и хряща, поэтому дополнительно проводят лучевую терапию.

Смешанные опухоли могут исходить из околоушной железы и распространяться на наружное ухо.

Из редких опухолей наружного слухового прохода бывают миксомы, миомы, лимфомы. Лечение хирургическое.

К неэпителиальным опухолям относятся хондрома, фиброма и остеома. Первые встречаются редко. Остеома наблюдается чаще в виде экзо- и гиперостозов слухового прохода. Экзостозы сбиваются эндаурально под основание плоским долотом.

Сосудистые опухоли встречаются в виде невуса, гемангиомы и лимфангиомы. Сосудистые невусы локализуются на ушной раковине и очень редко в слуховом проходе. Кавернозные гемангиомы чаще находятся в глубине кожи слухового прохода. Гемангиомы склонны к кровотечениям при небольших травмах. Лечение: склерозирующая терапия, электрокоагуляция, криодеструкция, лазеродеструкция, эксцизия и лучевая терапия (опухоли радиочувтвительны).

Наблюдаются опухолевидные образования. К ним относятся кисты на передней поверхности ушной раковины и келоиды в области послеоперационных заушных рубцов и на мочке - в месте прокола для ношения серег.

Злокачественные опухоли наружного уха. Эпителиальный рак слухового прохода встречается в возрасте 50-60 лет. Вначале образуются грануляции, бугорок или язва на коже (I стадия), затем поражается хрящ (II стадия), а при дальнейшем развитии (III-IY стадия) опухоль распространяется на лицо, шею, среднее ухо, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Чаще наблюдается плоскоклеточный (неороговевающий и ороговевающий) рак, реже - базальноклеточный и еще реже - цилиндрома и аденокарцинома.

Плоскоклеточный рак чаще возникает в костной части слухового прохода. Растет медленно, но может прогрессировать. При изъязвлении опухоли появляются кровянистые, кровянисто-гнойные выделения. Распространение рака в барабанную полость вызывает тугоухость, а в хрящ - боли. Наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы.

Базальноклеточный рак растет в основном в хрящевом отделе слухового прохода с изъязвлением кожи и поражением надхрящницы. Возможно распространение в барабанную полость, околоушную железу и лицевой нерв.

Цилиндрома растет медленно, рецидивирует, распространяется в височную кость, сосцевидный отросток и метастазирует в легкие. Аденокарцинома развивается из железистого эпителия серных желез, отличается быстрым ростом и частым метастазированием Местные метастазы рака слухового прохода наблюдаются в шейных или преаурикулярных лимфоузлах, околоушной железе.

Для ранней диагностики при язвенном поражении делается цитологическое исследование, биопсия. Рентгенологическое исследование позволяет установить распространение опухоли.

Лечение зависит от стадии опухоли, метастазов и ее гистологической структуры. В ранней стадии опухоли в хрящевой части слухового прохода хорошие результаты дает как лучевая терапия, так и радикальное удаление опухоли. При больших опухолях и опухолях в костной части слухового прохода производят расширенную радикальную операцию с резекцией наружного слухового прохода, барабанной перепонки и операции на сосцевидном отростке с удалением околоушной железы и шейных лимфоузлов. Отдельные отохирурги производят субтотальную резекцию височной кости. После операции осуществляется лучевая терапия. При базальноклеточном раке и цилиндромах производят более радикальные операции.

Редкая меланома встречается на ушной раковине, в наружном слуховом проходе и иногда в среднем ухе. Она быстро обтурирует слуховой проход и прорастает в барабанную полость. Дает ранние и частые метастазы в регионарные лимфоузлы, легкие, печень, костный мозг и др. Биопсия противопоказана из-за быстрой гематогеной диссиминации опухоли. Лечение комбинированное с возможно радикальным удалением опухоли.

Опухоли среднего уха

Доброкачественные опухоли среднего уха. К доброкачественным опухолям относятся фиброма и ангиома (с относительно медленным ростом, рецидивирующими кровотечениями), эндотелиома, остеома (сосцевидного отростка), остеобластомы сосцевидного отростка и пирамиды. Редко встречается истинная холестеатома в области чешуи височной кости, в сосцевидном отростке, иногда с рапространением на барабанную полость и черепные ямки с отдавливанием мозга. Истинная (первичная) холестеатома представляет собой опухолевидный порок развития - эпидермоид. Она образует в кости полость с гладкими стенками, а вторичная холестеатома при хроническом эпитимпаните дает отростки в пневматические клетки сосцевидного отростка. Вследствие частого сочетания истинной холестеатомы с хроническим гнойным средним отитом дифференциальный диагноз с холестеатомой хронического эпитимпанита затруднителен. Хлорома височной кости служит проявлением лейкоза.

Злокачественные опухоли среднего уха. Эпителиальный рак среднего уха встречается реже, чем в наружном ухе. Нередко он развивается на фоне хронического гнойного среднего отита, осложненного полипами и грануляциями. Возраст больных - 50-60 лет. Чаще наблюдается плоскоклеточный, высокодифференцированный, ороговевающий, реже - аденокарцинома, цилиндрома и переходноклеточный рак.

Аденокарцинома исходит из серных желез, околоушной железы и желез слизистой оболочки барабанной полости. Цилиндрома среднего уха образуется из тубарной области, гипотимпанума и передней стенки барабанной полости.

Рак среднего уха имеет две формы: петромастоидальную (барабанная полость, антрум с вовлечением наружного слухового прохода) и тимпанотубарную (с распространением в наружный слуховой проход).

Ранним признаком рака являются тугоухость и гноетечение, с появлением гнойно-кровянистых зловонных выделений, плотных полипов, кровоточащих грануляций. Больные принимают это за хронический гнойный средний отит и чаще обращаются к врачу только при сильных головных болях, болях в ухе, головокружении, нарастающей тугоухости и параличе лицевого нерва. Нередки параличи IX-XII черепных нервов и синдром Горнера при росте опухоли к яремному отверстию. Опухоль может распространяться во всех направлениях в полость черепа с поражением почти всех черепномозговых нервов, в носоглотку.

Первичные опухоли слуховой трубы являются цилиндромами, нередко без предшествующего хронического среднего отита, поэтому распознаются трудно.

Различают 4 стадии рака среднего уха.

I стадия - опухоль захватывает слизистую оболочку среднего уха.

II стадия - опухоль в виде папилломатоза области барабанного кольца, захватывающая кость.

III стадия - большая распадающаяся опухоль, вышедшая за пределы компактного слоя кости среднего уха, метастазы в регионарные лимфоузлы, доступные хирургическому удалению.

IV стадия - обширная распадающаяся опухоль с поражением верхушки пирамиды височной кости, распространяющаяся в височную ямку и носоглотку. Наличие метастазов в глубоких лимфатических узлах шеи, спаянных с внутренней сонной артерией, позвоночником или отдаленные метастазы.

Цитологическое исследование и биопсия способствуют диагностике. Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу и томография имеют значение в определении распространения опухоли и деструкции костей.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным средним отитом, гломусной опухолью, невриномой VIII нерва, фиброзной дисплазией височной кости. Часто опухоль распознается поздно, в III-IV стадии.

Лечение комбинированное - хирургическое и лучевое. Производится расширенная радикальная операция на ухе и субтотальная резекция височной кости с дополнительным удалением пораженных тканей.

В височную кость могут метастазировать рак молочной железы, гипернефрома, рак предстательной и щитовидной желез, рак бронхов, которые часто протекают малосимптомно и являются находками на вскрытии.

Неэпителиальная опухоль - саркома встречается редко, в основном у людей молодого возраста, и поражает среднее ухо. Она часто возникает без предшествующего хронического гнойного среднего отита, растет быстро по направлению к верхушке пирамиды, затылочной кости, основанию черепа. Отмечается тугоухость, кровянистые выделения из уха, периферический паралич лицевого нерва, боли в ухе. Появляются ранние метастазы в легкие, кости и т.д. Иногда саркома поражает наружное и еще реже - внутреннее ухо.

Лечение лучевое или комбинированное.

К неврогенным злокачественным опухолям относятся очень редкая нейросаркома, меланома среднего уха, хордома, гранулоцитарная саркома, хлорома и эозинофильная гранулома.

Хордома растет из основания черепа к пирамиде, боковой цистерне моста и обусловливает соответствующие симптомы. Диагноз устанавливается при прорастании опухоли в среднее ухо или наружный слуховой проход с помощью биопсии. Рентгенологически определяется деструкция верхушки пирамиды и блюменбахова ската.

Лечение комбинированное.

Гранулоцитарная саркома встречается очень редко. Поражает височную кость, иногда с носоглоткой, орбитой и полостью носа.

Хлорома отмечается преимущественно у мальчиков до 15 лет. Обладает деструктивным ростом, дает метастазы в печень, почки, легкие, сердце, лимфатические узлы, щитовидную и зобную железы. Клинически протекает по типу острой лейкемии. Отмечаются боли в ухе, гноетечение зеленого цвета и тугоухость. Распространяется по костям во все отделы уха. Заболевание длится до нескольких месяцев с летальным исходом. Диагностируется на основании клиники и гистологического исследования.

Лечение - лучевая терапия, химиотерапия.

Эозинофильная гранулома - это не истинная опухоль, а ретикулоэндотелиоз (проявление гистеоцитоза). Редкое заболевание. Некоторые авторы относят ее к опухолям. Протекает как очаговый остеомиелитический костный процесс с локализацией в своде черепа (чаще лобной кости), ребрах, длинных трубчатых костях, костях таза. Височная кость является излюбленной локализацией ее. Чаще встречается у детей и молодых людей. При множественном поражении прогноз неблагоприятный. Отмечается гноетечение их уха, грануляции, полипы в слуховом проходе, тугоухость, нередко парез лицевого нерва, припухлость вокруг ушной раковины, иногда свищ, симптомы поражения внутреннего уха. В сосцевидном отростке или чешуе височной кости рентгенологически определяется костный дефект без реактивного склероза. Может разрушаться вся пирамида с поражением соответствующих черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается на основании биопсии.

Лечение. Радикальная операция и лучевая терапия. При операции нередко выявляются желто-коричневые грануляции с обнажением твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса и лицевого нерва.

Доброкачественные неврогенные опухоли уха

К доброкачественным неврогенным опухолям уха относятся гломусная опухоль и невринома слухового нерва.

Гломусная опухоль (хемодектома, нехромафинная параганглиома среднего уха или гломерулоцитома) занимает по частоте первое место среди доброкачественных опухолей среднего уха. Она развивается из гломусов (клубочков), часто встречающихся образований по ходу барабанного нерва, ушной ветви блуждающего нерва, верхнего каменистого нерва, у находящихся в слизистой оболочке барабанной полости, адвентиции луковицы яремной вены. Гломусы величиной от 0,5 мм (чаще всего) до 2,5 мм имеют капсулу, состоят из многочисленных переплетенных капилляров и прекапилляров (артериовенозных анастомозов) и особых эпителиоидных или гломусных клеток. Иннервируются парасимпатическими нервами (языкоглоточным и блуждающим).

Гломусы среднего уха, из которых развиваются опухоли, являются нехромафинными, по-видимому, хемо- и барорецепторами. Опухоли не отличаются по своей структуре от обычных гломусов. Они бывают различной величины, очень васкуляризированы. Опухоль, исходящая из барабанной полости, постепенно выпячивает барабанную перепонку и прорастает в наружный слуховой проход. Она вызывает деструкцию в барабанной полости, ведущую к тугоухости и параличу лицевого нерва, может прорастать в яремную ямку, вызывая ее деструкцию и параличи IX, X и XI черепных нервов (синдром заднего отверстия Гарсена), иногда прорастает в полость черепа, заднюю черепную ямку с соответствующими симптомами. Опухоль растет медленно, но имеет инфильтративный характер, часто дает кровотечения. Малигнизация и метастазирование очень редки.

Клиника. Гломусная опухоль возникает в 5 раз чаще у женщин в возрасте 30-50 лет. Опухоль среднего уха (барабанной полости) проявляется пульсирующим ушным шумом, тугоухостью (чаще кондуктивной), красноватым новообразованием, просвечивающим через барабанную перепонку. Затем появляется гиперемия, выпячивание барабанной перепонки, сглаживание опознавательных пунктов, нарастание тугоухости вплоть до глухоты. Бывают боли в ухе. При прорыве в наружный слуховой проход опухоль имеет вид серого, серо-красного или темно-багрового полипа, кровоточащего при дотрагивании. Иногда появляется периферический паралич YII нерва, нарушение вкуса в передних двух третях языка. Распространяется чаще в сосцевидный отросток, пирамиду височной кости, полость черепа, яремную ямку с поражением IX-XII черепных нервов и редко - в лабиринт, слуховую трубу. При прорастании в полость черепа присоединяется гипертензионный синдром. Опухоль яремного гломуса (из луковицы яремной вены) чаще разрушает купол яремной вены и прорастает в барабанную полость, через яремное отверстие в заднюю черепную ямку, а иногда в просвет внутренней яремной вены. Поражаются IX-XII черепные нервы, а также V и VII. При распространении в барабанную полость отмечаются вышеописанные симптомы. Первыми симптомами опухоли пирамиды являются поражение V и VII нервов. Ушные симптомы (отоскопические, кохлео-вестибулярные) присоединяются позднее, как и симптомы поражения средней черепной ямки (IX-XII черепных нервов) с повышением черепного давления.

Диагностика в ранней стадии затруднена. Обращается внимание на кондуктивную тугоухость и пульсирующий шум в ухе, изменение цвета барабанной перепонки, выпячивание ее. Ценные сведения получают при импедансной аудиометрии. Тимпанограмма типа В свидетельствует об отсутсвии подвижности барабанной перепонки. Давление в барабанной полости не определяется, вершина тимпанограммы низкая, а форма - плоская. Акустический рефлекс не регистрируется. Наблюдаются пульсовые колебания барабанной перепонки синхронно пульсу. До прорыва опухоли в слуховой проход большое значение имеют рентгенологические исследования височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу, Шоссе II, IV, томография в прямой и аксиальной проекциях. Показаны компъютерная или магнитно-резонансная томографии, ретроградная югулография. На снимках определяется деструкция кости и распространение опухоли. Диагностике способствует дигитальная субтракционная каротидная ангиография. Биопсия из-за кровотечения часто производится во время операции. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным средним отитом, осложненным полипом, другими опухолями (особенно сосудистыми, злокачественными среднего уха и основания черепа, невриномой VIII нерва, аневризмой ветвей наружной сонной артерии и др.).

Лечение. При небольших опухолях барабанной полости производят тимпанотомию с удалением новообразования. Если опухоль барабанной полости прорастает в слуховой проход, антрум, сосцевидный отросток, то делают эндауральную мастоидальную операцию, а при необходимости - радикальную операцию. При распространении опухоли в область луковицы яремной вены ее удаляют с помощью гипотермии после перевязки наружной сонной артерии, внутренней яремной вены и обнажения гипотимпанума. При более распространенных опухолях производятся нейрохирургические операции с лучевой терапией. Возможны так же внутриопухолевые инъекции в наружном слуховом проходе 10% раствора гидрохлорида хинина 0,5 мл до 20 инъекций. При распространении опухоли на канал сонной артерии применяют замораживание с помощью криохирургического зонда Купера. Гломусные опухоли надо диагностировать и удалять в ранней стадии.

Невринома VIII нерва относится к доброкачественным неврогенным опухолям мостомозжечкового угла с неблагоприятным клиническим течением. Она исходит из клеток шванновской оболочки вестибулярной порции VIII нерва от дна внутреннего слухового прохода до входа в продолговатый мозг. Чаще встречается у лиц 30-60 летнего возраста. На ее долю приходится 6% от всех внутричерепных опухолей и 35% - от опухолей задней черепной ямки. В 2-3% случаев невринома бывет двусторонней. Растет медленно.

Различают три стадии заболевания.

Первая стадия развития - отиатрическая (опухоль до 1,5 см) характеризуется кохлео-вестибулярными симптомами: постоянным шумом в ухе, сенсоневральной тугоухостью, тонально-речевой диссоциацией (нарушается разборчивость речи при относительной сохранности тонального слуха), изредка болями в ухе или головной болью, легкими нарушениями статического равновесия, некоторой неуверенностью походки, головокружением.

Камертональные опыты Ринне и Федеричи положительные. Тональная аудиограмма имеет горизонтальный, а затем нисходящий характер, преимущественно в области высоких частот, с отсутствием костно-воздушного интервала. Отмечается повышение уровня слухового дискомфорта, отсутствие латерализации звуков слышимого диапазона в опыте Вебера при наличии латерализации ультразвуков в здоровое ухо. ФУНГ не выявляется, увеличивается время обратной адаптации до 15 мин, порог ее сдвинут до 30-40 дБ (в норме 0-15 дБ). При импедансометрии отмечается распад акустического рефлекса стремени. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной, либо уменьшается до 50%. Полураспад рефлекса в течение 1,5 с считается патогномоничным для невриномы VIII нерва. Рефлекс стремени (ипси- и контралатеральный) может не вызываться при стимуляции пораженной стороны. Отоакустическая эмисия (ОАЭ) не регистрируется на стороне поражения. При аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам удлинен межпиковый интервал I и V КСВП. При больших опухолях КСВП не вызывается.

Больные плохо разбирают слова во время телефонного разговора, отмечается сильное утомление слуха. У 75% пациентов имеется хроническое нарушение статического равновесия с неустойчивостью при ходьбе, горизонтальный спонтанный нистагм в здоровую сторону. При калорической и вращательной пробах часто наблюдается выраженная асимметрия нистагма.

На рентгенограммах височных костей по Стенверсу может отмечаться расширение внутреннего слухового прохода. На компъютерных и магнитно-резонансных томограммах определяется опухоль YIII нерва. Большей разрешающей способностью в диагностике невриномы обладает магнитно-резонансная томография, особенно в сочетании с введением контрастных веществ, повышающих информативность изображения .

Вторая стадия - отоневрологическая (опухоль от 1,5 до 4 см) характеризуется головной болью, усилением тугоухости, статокинетических расстройств, односторонними мозжечковыми симптомами, отсутствием калорического нистагма на стороне поражения, нарушением функции тройничного нерва (парестезии, снижение или отсутствие роговичного рефлекса), парезом отводящего нерва (сходящееся косоглазие и диплопия). Отмечается повышение порогов акустического рефлекса и ускоренный распад его. Появляется крупноразмашистый спонтанный нистагм в сторону больного уха (мозжечковый). При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе наблюдается периферический парез мимических мышц, угнетение слезоотделения и слюноотделения. За счет сдавления n.intermedius (XIII пара), идущего вместе с лицевым нервом, нарушается вкусовая чувствительность к сладкому и соленому на передних двух третях языка. Отмечается головная боль в области затылка (начальные явления внутричерепной гипертензии). В этой стадии имеет место деструкция внутреннего слухового прохода и белково-клеточная диссоциация в ликворе.

Третья стадия - нейрохирургическая (опухоль от 4 до 6 см и более) проявляется резкой тугоухостью, вплоть до глухоты, выпадением вестибулярной функции. Присоединяются симптомы поражения мозжечка, пирамидной системы и выраженная внутричерепная гипертензия (застойные соски зрительных нервов, сильная головная боль, тошнота, рвота и др.). Наряду с поражением лицевого, промежуточного и отводящего нервов чаще наблюдается нарушение функции тройничного и отводящего нервов в мостомозжечковом углу. В дальнейшем развиваются бульбарные расстройства, поражение многих черепномозговых нервов, в том числе нарушение зрения вплоть до слепоты, паралич взора, растройство глотания, фонации, понижение обоняния. Развивается выраженная гидроцефалия. Статокинетическая функция нарушена по центральному типу с диссоциацией и дисгармонизацией реакций.

Для отиатров представляет особый интерес первые две стадии невриномы, когда при своевременной диагностике и хирургическом лечении можно предотвратить дальнейшее распространение опухоли. При первичной диагностике односторонней сенсоневральной тугоухости необходимо обязательно исключить невриному с помощью самых современных методов диагностики.

Дифференцируют невриному с болезнью Меньера, арахноидитом мостомозжечкового треугольника и тугоухостью различного генеза при целой барабанной перепонке.

Лечение хирургическое. Наиболее благоприятные исходы при I и II стадиях опухоли. Нейрохирургичесие подходы к невриноме осуществляются через заднюю и среднюю черепные ямки, а отиатрический доступ - транспирамидный через сосцевидный отросток, височную кость к внутреннему слуховому проходу. Отиатрический метод является более щадящим (Горохов А.А., 1989).

Больные с доброкачественными и злокачественными опухолями уха сразу направляются в госпиталь. После лечения они находятся под динамическим наблюдением врача части. Контрольный осмотр их отоларингологом осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев. При показаниях военнослужащие освидетельствуются по статьям 8,9,10 приказа МО РФ N 315 1995 г.

1.14 ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ УХА

Инфекционные гранулемы характеризуются рядом общих признаков: наличием специфических возбудителей, хроническим течением, образованием гранулем и инфильтратов.

Туберкулез уха

Туберкулез наружного уха является вторичным проявлением туберкулеза - развивается на ушной раковине в результате перехода процесса с лица. В области мочки появляется узелок, иногда с изъязвлением кожи, в ряде случаев возникает туберкулезный перихондрит; при волчанке - множественные узелки (люпомы), сливающиеся в инфильтрат.

Туберкулез среднего уха возникает гематогенным и реже тубарным путем. Начало бессимптомное (без болей и повышения температуры тела), течение вялое, хроническое. Может быть не одна, а несколько увеличивающихся перфораций бабарабанной перепонки в результате распада бугорков. Гноетечение незначительное, серозно-слизистое или сливкообразное гнойное, с неприятным запахом. Увеличиваются околоушные лимфоузлы. В результате распада бугорков на слизистой оболочке среднего уха возникают изъязвления с грануляциями, выступающими в наружный слуховой проход. Процесс может принимать некротический характер с секвестрацией среднего уха, слухового прохода, лабиринта и образованием свищей.

Туберкулезный мастоидит - частое осложнение у детей. Течение мастоидита и лабиринтита латентное. Может быть периферический парез лицевого нерва вследствие разрушения костной стенки его канала. Внутричерепные осложнения редкие. Иногда развивается вялотекущий ограниченный или диффузный лабиринтит. Прогрессирующая смешанная тугоухость может переходить в сенсоневральную с поражением слухового нерва вплоть до глухоты. После выздоровления остается выраженный адгезивный процесс в среднем ухе.

Диагноз ставят на основании учета первичного очага в организме, бактериологического исследования гноя из уха (туберкулезные микобактерии часто не выявляются), а также гистологического исследования узелка на ушной раковине, грануляций и секвестров из среднего и наружного уха. Биологический метод - заражение морских свинок гноем из уха подтверждает диагноз.

Лечение. Стрептомицин по 0,5-1,0 г в сутки, фтивазид, ПАСК и др. противотуберкулезные препараты. Местное лечение хронического гнойного среднего отита с применением стрептомицина в виде мази или эмульсии, 0,3% раствора формалина. При мастоидите - мастоидальная или щадящая радикальная операции в зависимости от распространенности костной деструкции.

БЦЖ-отит отмечается у детей раннего возраста после перорального введения противотуберкулезной вакцины. Наблюдается безтемпературный хронический средний отит с вялыми грануляциями в среднем ухе и слуховом проходе. Течение благоприятное.

Сифилис уха

Врожденный сифилис характеризуется поражением внутреннего уха и проявляется в возрасте от 8 до 20 лет. Развивается двусторонняя выраженная сенсоневральная тугоухость (триада Гетчинсона - деформация резцов, паренхиматозный кератит и кохлеарный неврит) с понижением, реже выпадением вестибулярной функции. Нередко отмечается положительный симптом Анбера - прессорный нистагм при целой барабанной перепонке вследствие повышения подвижности стремени от сифилитического периостита. В ответ на компрессию происходит медленное отклонение глаз в противоположную сторону, а после прекращения компрессии - в сторону исследуемого уха. Отклонение глаз сопровождается головокружением. По мнению Барани, наиболее характерным для симптома Анбера является тоническое отклонение глаз, а не нистагм как при фистуле наружного полукружного канала в случае эпитимпанита.

Приобретенный сифилис. Сифилис наружного уха встречается в виде шанкра, вторичной сифилитической сыпи, сифилитического (гуммозного) хондрита. Сифилис в барабанной полости почти не бывает, в сосцевидном отростке изредка отмечается милиарная гумма с гиганскими клетками. Во внутреннем ухе наблюдается костная облитерация просвета полукружных каналов, атрофия нейроэпителия улитки и вестибулярного аппарата, облитерирующий эндартериит.

Доминирующим поражением при сифилисе является патология внутреннего уха. Характерным и ранним признаком приобретенного сифилиса является выраженное укорочение костной проводимости. Поражение внутреннего уха может развиваться медленно, сопровождаясь нерезкой тугоухостью преимущественно на высокие звуки и шумом в ушах. Эта форма патологии слуха встречается в основном во II стадии сифилиса и прогностически благоприятна. Во II и III стадиях наблюдается и быстро прогрессирующее течение, ведущее к резкой тугоухости или глухоте с понижением или выпадением вестибулярной функции. Наконец, чаще во второй стадии, встречается апоплектиформное развитие болезни вследствие кровоизлияния или тромбоза сосудов лабиринта с внезапным головокружением, нистагмом, шумом в ушах и глухотой. Встречается внезапная глухота после введения сальварсана вследствие токсического воздействия на слуховой нерв. Вестибулярные нарушения выражаются в понижении возбудимости и диссоциации между результатами вращательной и калорической проб.

При спинной сухотке кохлео-вестибулярные нарушения связаны с поражением слухового нерва, проводящих путей и корковых центров.

Диагноз ставят на основании других проявлений сифилиса, анамнеза, течения болезни в сочетании с серологическими реакциями. Внезапная глухота с резким укорочением или потерей костной проводимости подозрительна на сифилис. В сомнительных случаях имеют значение результаты пробного лечения.

Лечение специфическое.

Склерома уха

Склерома уха наблюдается очень редко. Склеромные инфильтраты отмечаются в области устья слуховой трубы, барабанной полости и наружного слухового прохода. По своим свойствам они не отличаются от инфильтратов верхних дыхательных путей.

Проказа уха

Проявление лепры наружного уха наблюдается при поражениях кожи лица. В коже ушной раковины (мочки и завитка) образуются узлы, где понижена болевая и тактильная чувствительность. Иногда наблюдается дегенерация нервного аппарата внутреннего уха с проявлениями сенсоневральной тугоухости.

Больные с инфекционными гранулемами срочно направляются в госпиталь, Освидетельствуются по ст. 3, 4,6 приказа МО РФ N 315 1995 г.

ГЛАВА II. НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

2.1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

Анатомия носа

В клиническом и анатомическом отношении нос подразделяется на наружный и внутренний отделы.

Наружный нос, nasus externus, является важной анатомической составляющей лица, определяя во многом его индивидуальные особенности. Внешнюю форму носа сравнивают с трехгранной пирамидой. В наружном носе различают: 1) корень, расположенный между обеими глазницами, 2) кончик (верхушку) носа, 3) спинку носа, 4) боковые стороны и крылья носа, 5) ноздри, ограниченные крыльями носа, и 6) перегородку носа (Тонков В.Н.,1953). Наружный нос состоит из костной и хрящевой частей (рис. 2.1.1). Костную часть образуют парные носовые кости, os nasales, которые, соединяясь по средней линии, формируют спинку носа. Спинка носа, dorsum nasi, узкая выпуклая часть наружного носа, простирается от корня носа до его верхушки. Корень носа, radix nasi, находится в области прикрепления носовых костей к носовой части лобной кости. Там же имеется выемка - переносица, выраженная у разных людей в той или иной степени. Латерально к носовым костям прилежат лобные отростки верхней челюсти, proc. frontales, которые составляют боковые поверхности костной части наружного носа. Носовые кости, лобные отростки, а также т.н. носовые вырезки, incisurae nasales, верхних челюстей и передняя носовая ость, spina nasalis ant., участвуют в образовании грушевидного отверстия, apertura piriformis, носа. К краям этого отверстия примыкают хрящевые образования, которые дополняют боковую поверхность носа, называемую также еще скатом. В хрящевую часть наружного носа входят: верхнее ребро четырехугольного хряща перегородки носа, являющееся продолжением спинки носа, парные латеральные и большие хрящи крыла, а также добавочные (сесамовидные) хрящи. Латеральные хрящи, имея треугольную форму, составляют остов хрящевой части наружного носа. Своими медиальными краями они переходят в хрящ перегородки носа. Собственно говоря, эти хрящи - не самостоятельные образования, а представляют собой два отростка четырехугольного хряща перегородки носа (Тонков В.Н.,1953). Такого же мнения придерживаются и клиницисты-ринологи (Крылов B.C., Березнев А.В., 1969).

Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящем противоположной стороны формируют верхушку носа, apex nasi, и его ноздри, nares. Между медиальными ножками больших хрящей, отделяющими ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща. В отдельных случаях диастаз между медиальными носками большого хряща у кончика носа может быть весьма заметен, что сказывается на его внешнем виде. Латеральная ножка большого хряща шире и длиннее медиальной и, имея выпуклую форму, определяет наружный вид крыла носа. Пространства между латеральными, большими и сесамовидными хрящами заполнены фиброзной тканью, которая формирует и край ноздрей. Костные и хрящевые образования наружного носа покрыты кожей. Кожей также выстилается и внутренняя поверхность преддверия носа. Преддверие носа, vestibulum nasi, образуется внутренней поверхностью крыльев носа и передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей его коже имеются волоски, vibrissae, сальные железки. Преддверие носа отделяется от полости носа небольшим выступом - порогом полости носа limen nasi, образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Хрящевая часть наружного носа подвижна. Посредством сокращения группы мимических мышц, входящих в состав мышц окружности рта, и отдельной мышцы носа, иннервируемых лицевым нервом, возможны подъем и опущение кончика носа, расширение и сужение ноздрей.

Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем наружный нос. Он представляет собой пространство, простирающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины. Посредством многочисленных отверстий и каналов для прохождения сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямкой, глазницами, крылонебными ямками и полостью рта.

Различают четыре стенки полости носа: верхнюю, нижнюю, внутреннюю (медиальную) и боковую (латеральную).

Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носовые части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стенка клиновидной пазухи. Среднюю часть верхней стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка. Решетчатая пластинка почти всегда расположена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов и может легко повреждаться при оперативных вмешательствах.

Нижняя стенка - дно полости носа - образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна полости носа имеется отверстие резцового канала, через который проходит носонебный нерв, n. nasopalatinus, из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает хоаны снизу.

Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегородка носа (рис. 2.1.2). Перегородка носа разделяет общую полость на две, обычно неравные, половины. Она состоит из костного, и хрящевого отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, гребнем (рострумом) клиновидной кости, сошником, носовым гребнем верхней челюсти и небной кости. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа образует хрящ перегородки, cartilago septi, - четырехугольная пластина неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название заднего (клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале перегородки носа (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки больших хрящей крыла носа.

Латеральная стенка полости носа по своему строению является наиболее сложной. Она состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, перпендикулярной пластинки небной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. На этой стенке имеются три носовых раковины, разделяющие верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 2.1.3). Латеральная стенка полости носа отделяется от носоглотки посредством plica naso-pharyngea, иначе называемой хоанальной дугой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.

Верхняя и средняя носовые раковины, concha nasalis superior et medialis, являются элементами решетчатой кости. Выше и кзади от верхней носовой раковины может находиться наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema. Последняя встречается с большой частотой у новорожденных и подвергается обратному развитию у взрослых (Zuckerkandl F.,1882; Валькер Ф.И.,1959).

Кпереди от средней носовой раковины имеется небольшой вертикально расположенный выступ - agger nasi (порог, вал, возвышение носа). Иногда этот выступ едва заметен, но он может быть и значительным. Практически он важен как ориентир при эндоназальных операциях.

Нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior, seu os turbinale, является самостоятельной костью. Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, а сзади - к небной кости.

Верхняя и средняя носовые раковины ограничивают верхний носовой ход, meatus nasi superior, в который открываются задние клетки решетчатого лабиринта. К заднему отделу верхнего носового хода примыкает клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis), куда открывается клиновидная пазуха.

Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний носовой ход, meatus nasi inferior. Это самый протяженный и обширный из всех носовых ходов. Близ его переднего конца находится нижнее отверстие носослезного канала.

Между средней и нижней носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и наиболее сложно устроенный средний носовой ход, meatus nasi media.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris. сильно суженному за счет ряда костных образований, относящихся к решетчатой кости и нижней носовой раковине.

Участки hiatus maxillaris, не прикрытые костными образованиями, образуют роднички (фонтанели), которые представляют собой дупликатуру сросшихся слоев слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи. Обычно имеются две фонтанели - передняя и задняя, разделенные решетчатым отростком нижней носовой раковины.

В пределах среднего носового хода находится щель полулунной формы, hiatus semilunaris, впервые описанная Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом, semicanalis obliquus. Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отростком, processus uncinatus, решетчатой кости, который является рудиментарным остатком одной из носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с решетчатым отростком, processus ethmoidalis нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из клеток решетчатой кости - решетчатым пузырем, bulla ethmoidalis, также представляющим собой рудиментарную раковину. В задне-нижнем отделе полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare.

Наряду с постоянным отверстием нередко встречается и добавочное отверстие пазухи, ostium maxillare accessorium.

В передне-верхний отдел полулунной щели открывается выходное отверстие лобной пазухи, ostium naso-frontale. В средний носовой ход открываются также передние клетки решетчатого лабиринта. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта, что имеет немаловажное клиническое значение. Так, воспалительный процесс и отек слизистой в этой части решетчатого лабиринта может способствовать нарушению функции лобноносового канала со всеми вытекающими из этого явления последствиями.

Анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи, sinus paranasalis, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Они образуются в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань. На рис. 2.1.4 представлена схема развития околоносовых пазух в возрастном аспекте.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта (Сперанский В.С.,1988), строение которого наиболее сложно у животных с хорошо развитым обонянием (макросматики).

В клинической практике принято подразделять околоносовые синусы на нижние, к которым относятся верхнечелюстные пазухи, и на верхние (лобные, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха). Среди последних, в свою очередь, выделяются передние (лобные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта) и задние (задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха). Топографоанатомическое расположение пазух представлено на рис. 2.1.5 и 2.1.6.

Лобная пазуха, sinus frontalis, является парной полостью, расположенной в лобной кости. Лобная пазуха развивается из перечней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. Степень развития лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Иногда лобные пазухи могут совсем отсутствовать. Развитая лобная пазуха расположена в нижней части чешуи лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку.

Различают переднюю (или лобную) стенку, заднюю (или мозговую), нижнюю (или орбитально-носовую) и внутреннюю (или межпазушную перегородку). Передняя стенка лобной пазухи наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Она ограничена снизу краем орбиты, верхняя граница ее непостоянна. Нижняя стенка, или дно пазухи, делится на носовую и орбитальную части. Задняя стенка (мозговая) - очень тонкая, компактная, не содержащая губчатого вещества пластинка. Она является местом наиболее частого перехода воспалительного процесса из лобной пазухи в полость черепа. Внутренняя стенка (межпазушная перегородка) может быть очень тонкой и иметь дегисценции, но описаны случаи, когда межпазушная перегородка достигает значительной толщины. Лобная пазуха сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом, представляющим собой извилистую узкую щель длиной 12 - 16 мм и шириной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.

...