Отоларингология

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравнивают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см³. Полное отсутствие пазухи чрезвычайно редкое явление. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальная стенка пазухи (носовая) является одновременно наружной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено выходное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. При наличии добавочного отверстия, последнее расположено кзади и книзу от основного. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку. Нижняя стенка, или дно верхнечелюстной пазухи, подвержено значительным вариациям. Практическое значение имеет положение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к полости носа. До 14 лет уровень дна пазухи совпадает с уровнем полости носа только в 15% случаев, а в 85% дно пазухи расположено выше дна полости носа. У взрослых, напротив, только в 26% дно пазухи расположено выше дна полости носа, на одном уровне с ней - в 27% и ниже - в 47% (Д.Е.Танфильев, 1964).

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, в отличие от других околоносовых пазух представляет собой сложно устроенную многокамерную полость, полностью соответствующую размерам самой решетчатой кости, os ethmoidale. Последняя расположена в сагиттальном направлении между лобной и клиновидной пазухами и состоит из решетчатых ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю, вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху решетчатой, или ситовидной, пластинкой. Близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, как и лобная, представляет собой парную полость, образованную в результате резорбции ткани в теле клиновидной кости. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости или даже отсутствует, у других же занимает все тело клиновидной кости. Дно пазухи образует свод носоглотки. Передняя стенка наиболее тонкая, имеет отверстие, ostium sphenoidalis, которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом. В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепные нервы. Верхняя стенка пазухи варьирует по толщине от папиросной бумаги до 7 -15 мм. Она обращена в полость черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. Верхняя стенка представляет собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограниченную решетчатой пластинкой спереди и клиновидным выступом сзади. Клиновидная площадка иногда бывает приподнята вследствие расширения (пневмосинус) клиновидной пазухи.

В верхне-боковом отделе стенки находятся корни малых крыльев клиновидной пазухи с отверстием зрительных нервов. Здесь же проходит tractus nervi olfactoris, а сзади находится турецкое седло с гипофизом, которое располагается между двумя стволами внутренней сонной артерии, образующими здесь свой изгиб. К верхней стенке прилежит часть лобной доли мозга с обонятельной извилиной.

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух. Полость носа и околоносовых пазух, за исключением преддверия носа, выстлана слизистой оболочкой, покрытой в regio respiratoria многорядным призматическим мерцательным эпителием, а в гegio olfactoria - многорядным обонятельным эпителием.

Основными морфофункциональными единицами эпителия респираторной области являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки (рис. 2.1.7). Реснитчатые клетки имеют на своей поверхности 50-200 ресничек длиной 5-8 мкм и диаметром 0,15-0,3 мкм (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994). Каждая ресничка имеет собственное двигательное устройство - аксонему, представляющее собой сложный комплекс, состоящий из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца вокруг двух непарных центральных микротрубочек (рис. 2.1.8). Движение ресничек осуществляется благодаря содержащемуся в них миозиноподобному белку (Я.А.Винников, 1979). Частота биения ресничек - 10-15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке от преддверия носа в сторону хоан, а в пазухах от их дна в сторону выводного соустья. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен к входу в нос. В целом частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5-20 минут (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994).

Под действием различных неблагоприятных факторов (аэрозоли, токсины, концентрированные растворы антибиотиков, изменения ph в кислую сторону, снижение температуры вдыхаемого воздуха, а также наличия контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия) движения ресничек замедляются и могут полностью прекратиться.

В норме реснитчатые клетки обновляются через каждые 4-8 недель (F.S.Herson, 1983). При воздействии патологических факторов они быстро подвергаются дегенерации.

Вставочные клетки, распологаясь между реснитчатыми, имеют на своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, 200-400 микроворсинок. Вместе с реснитчатыми клетками, вставочные клетки осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета респираторного тракта.

Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь (C.B.Baslanum, 1986).

В собственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет. В секрете, покрывающем респираторный тракт, в т.ч. полость носа, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток и более вязкий верхний, находящийся на уровне кончиков ресничек (M.A.Reissing с соавт., 1978; M.A.Kaliner с соавт., 1988).

Респираторные и слизистые клетки образуют т.н. мукоцилиарный аппарат, нормальное функционирование которого обеспечивает захват, обволакивание слизью и перемещение большинства частиц диаметром до 5 - 6 мк, в т.ч. частиц, содержащих вирусы, бактерии, аэрозоли, из полости носа в носоглотку, откуда они сплевываются или заглатываются. Нарушение функции мукоцилиарного аппарата рассматривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию ринитов и риносинуитов (Drettner B.,1984).

В соединительнотканном слое слизистой оболочки носа постоянно встречаются лимфатические фолликулы.

Обонятельный эпителий у человека занимает очень небольшую поверхность в области верхней и частично средней носовых раковин, а также в задне-верхнем отделе перегородки носа (Хилов К.Л.,1960). Раньше считалось, что площадь обонятельной зоны составляет 10 см (Brunn A.,1892). Однако, по данным Friedmann J., Osborn D.A. (1974), ее площадь не превышает 2 - 4 см². Это необходимо учитывать при ринохирургических вмешательствах, т.к. потеря обоняния не только лишает человека ощущения запахов, что снижает качество его жизни, но может быть опасной при некоторых специальностях. Обонятельный эпителий не выстилает обонятельную область носа сплошным полем. Пограничная линия между обонятельным и респираторным эпителием часто приобретает весьма сложную конфигурацию за счет вклинивания островков мерцательного эпителия (Бронштейн А.А.,1977).

Многорядный обонятельный эпителий по высоте значительно превышает респираторный. Обонятельные клетки относятся к т.н. первично-чувствующим рецепторным клеткам. По современным взглядам, они являются эволюционно измененными жгутиковыми клетками (Я.А.Винников, 1979). На верхнем полюсе обонятельной клетки, имеющей веретенообразную форму, находится сферическое утолщение, впервые описанное Я.А. Винниковым и Л.К. Титовой в 1957 г. и названное ими обонятельной булавой. На вершине булавы находится пучок жгутиков, или микровилл, простирающихся до свободной поверхности эпителия, обеспечивая контакт рецепторной клетки с внешней средой (рис. 2.1.9). От нижнего полюса обонятельной клетки отходит тонкий центральный отросток, имеющий строение, свойственное аксонам. Он включается затем в состав безмякотного нерва, в котором следует в обонятельную луковицу переднего мозга через lamina cribrosa. Рецепторные клетки перемежаются с опорными и многочисленными трубчато-альвеолярными слизистыми клетками, впервые описанными Боуменом в 1847 г. Эти клетки, выделяя белково-полисахаридный секрет, участвуют в формировании слоя обонятельной слизи, необходимой для адсорбции попавших в полость носа молекул пахучих веществ (Бронштейн А.А., 1977).

Слизистая оболочка полости носа очень богата кровеносными сосудами, расположенными в поверхностных участках слизистой, непосредственно под эпителием, что способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Артерии и артериолы полости носа отличаются значительным развитием мышечной оболочки. Хорошо развита также мышечная оболочка и в венах. В слизистой оболочке нижних носовых раковин находятся кавернозные венозные сплетения.

Слизистая оболочка околоносовых пазух имеет ту же структуру, что и респираторная область полости носа, с той лишь разницей, что она значительно тоньше, беднее железами, не имеет кавернозного слоя. Соединительнотканный слой ее также значительно более тонок, чем в полости носа.

Кровоснабжение носа и околоносовых пазух.

Артерии. Кровоснабжение носа и околоносовых пазух осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий (рис.2.1.10). Основное кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией через a. maxillaris и ее главной ветвью a. sphenopalatina. Она входит в полость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименной вены и нерва и сразу же после появления ее в полости носа отдает ветвь к клиновидной пазухе. Главный ствол крылонебной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие носовые ходы и раковины, верхнечелюстную пазуху, решетчатые клетки и носовую перегородку. От внутренней сонной артерии отходит a. ophthalmica, вступающая в орбиту через foramen opticum и отдающая aa. ethmoidales anterior et posterior. Из орбиты обе решетчатые артерии в сопровождении одноименных нервов входят в переднюю черепную ямку через соответствующие отверстия на медиальной стенке орбиты. Передняя решетчатая артерия в области передней черепной ямки отдает веточку - переднюю менингеальную артерию (a. meningea media), кровоснабжающую твердую мозговую оболочку в передней черепной ямке. Затем ее путь продолжается в полость носа, куда она проникает через отверстие в решетчатой пластинке рядом с петушиным гребнем. В полости носа она обеспечивает кровоснабжение верхне-передней части носа и участвует в васкуляризации лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.

Задняя решетчатая артерия после прободения решетчатой пластинки участвует в кровоснабжении задних решетчатых клеток и частично боковой стенки носа и перегородки носа.

При описании кровоснабжения носа и околоносовых пазух необходимо отметить наличие анастамозов между системой наружной и внутренней сонных артерий, которые осуществляются между ветвями решетчатых и крыло-небной артерий, а также между a. angularis (от a. facialis, ветви a. carotis externa) и a. dorsalis nasi (от a. ophtalmica, ветви a. carotis interna).

Таким образом, кровоснабжение носа и околоносовых пазух имеет много общего с кровоснабжением глазниц и передней черепной ямки.

Вены. Венозная сеть носа и околоносовых пазух также тесно связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены полости носа и околоносовых пазух повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены носа с венами глазницы, черепа, лица и глотки (рис. 2.1.11).

Венозная кровь из носа и околоносовых пазух направляется по трем главным магистралям: кзади через v. sphenopalatina, вентрально через v. facialis anterior и краниально через vv. ethmoidales anterior et posterior.

В клиническом отношении большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, через которые осуществляются связи с твердой мозговой оболочкой и пещеристым синусом. Одна из ветвей передней решетчатой вены, проникающей через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, связывает полость носа и глазницу с венозными сплетениями мягкой мозговой оболочки. Вены лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки непосредственно и через вены орбиты. Вены клиновидной и верхнечелюстной пазух связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфатическая система носа и околоносовых пазух состоит из поверхностного и глубокого слоев, при этом обе половины носа имеют тесную лимфатическую связь между собой. Направление отводящих лимфатических сосудов слизистой оболочки полости носа соответствует ходу основных стволов и ветвей артерий, питающих слизистую оболочку.

Большое клиническое значение имеет установленная связь между лимфатической сетью носа и лимфатическими пространствами в оболочках головного мозга. Последняя осуществляется лимфатическими сосудами, прободающими решетчатую пластинку, и периневральными лимфатическими пространствами обонятельного нерва.

Иннервация. Чувствительная иннервация носа и его полости осуществляется I и II ветвями тройничного нерва (рис. 2.1.12). Первая ветвь - глазничный нерв - n. ophtalmicus - вначале проходит в толще наружной стенки sinus cavernosus, а затем вступает в глазницу через fissura orbitalis superior. В области sinus cavernosus к стволу глазничного нерва присоединяются симпатические волокна от plexus cavernosus (что объясняет симпаталгии при патологии носо-ресничного нерва). От plexus cavernosus здесь же отходят симпатические ветви к глазодвигательным нервам и нерв намета мозжечка - n. tentori cerebelli, который идет назад и разветвляется в толще мозжечкового намета.

От n. ophtalmicus происходит носо-ресничный нерв, n. nasociliaris, дающий начало переднему и заднему решетчатым нервам. Передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior - из глазницы проникает в полость черепа через foramen ethmoidalis anterius, где идет под твердой мозговой оболочкой по верхней поверхности lamina cribrosa, а затем через отверстие в переднем отделе lamina cribrosa он проникает в полость носа, иннервируя слизистую оболочку лобной пазухи, передних клеток решетчатого лабиринта, боковую стенку носа, передние отделы перегородки носа и кожу наружного носа. Задний решетчатый нерв - n. ethmoidalis posterior аналогично переднему нерву также проникает из глазницы в полость черепа а затем через lamina cribrosa в нос, иннервируя слизистую оболочку клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.

Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, по выходу из полости черепа через foramen rotundum вступает в fossa pterygopalatina и далее через fissura orbitalis inferior в глазницу. Он анастомозирует с ganglion pterygopalatinum от которого отходят нервы, иннервирующие боковую стенку полости носа, перегородку носа, решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху.

Секреторная и сосудистая иннервация носа обеспечивается постганглионарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе тройничного нерва, а также парасимпатическими волокнами, которые в составе Видиева нерва проходят до ganglion pterygopalatinum и от этого узла их постганглионарные ветви проходят в полость носа.

Как уже отмечалось выше, при рассмотрении строения эпителия обонятельной области, от нижнего полюса обонятельных клеток, представляющих собой т.н. первичночувствующие клетки, отходят центральные аксоноподобные отростки. Эти отростки соединяются в виде обонятельных нитей, filae olphactoriae, которые проходят через решетчатую пластинку в обонятельные луковицы, bulbus olfactorius, будучи окруженными, как влагалищами, отростками мозговых оболочек. Здесь заканчивается первый нейрон. Мякотные волокна митральных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт, tractus olfactorius, (II нейрон). Далее аксоны этого нейрона доходят до клеток trigonum olfactorium, substantia perforata anterior и lobus piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя в составе ножек мозолистого тела, corpus callosum, и прозрачной перегородки, достигают пирамидальных клеток коры girus hippocampi и аммониева рога, являющихся корковым представительством обонятельного анализатора (рис. 2.1.13)

2.2 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Нос и его околоносовые пазухи, являясь верхним отделом дыхательных путей, играют важную роль во взаимодействии организма с внешней средой, выполняя при этом целый ряд взаимосвязанных физиологических функций. Выделяют следующие функции носа: 1)дыхательную, 2)защитную, 3)резонаторную (речевую) и 4)обонятельную. Кроме того, нос, как важный элемент формирования единого ансамбля лица, наделен и косметической функцией, или, по В. И. Воячеку, функцией благообразия лица.

Дыхательная функция является основной, и ее нарушение сказывается на функциональном состоянии других органов и систем.

Рефлексы со слизистой оболочки носа играют важную роль в регуляции и поддержании нормальной жизнедеятельности всего организма в целом. Выключение носового дыхания или наличие в полости носа и околоносовых пазухах патологических процессов может обусловить развитие разнообразных патологических состояний.

В норме струя воздуха, входящая в нос, образует выпуклую кверху дугу с крутым изгибов в переднем отделе полости носа и относительно пологим спуском к хоанам. Поднимаясь вертикально к переднему концу средней носовой раковины, она делится на два потока, один из которых направляется к носоглотке по среднему носовому ходу, а другой - по верхней поверхности средней носовой раковины. У верхнего края хоан эти потоки соединяются (рис. 2.2.1,а).

Вдыхаемый поток воздуха обтекает носовые раковины и проходит более медиально, ближе к перегородке носа. При вдохе, рассекаясь нависающими у хоан задними концами носовых раковин, он распределяется латерально. Благодаря этому при выдохе часть воздуха попадает в обонятельную щель, а также в околоносовые пазухи, обеспечивая их вентиляцию увлажненным, согретым и очищенным воздухом (Сагалович Б.М.,1967).

Степень крутизны воздушной струи в полости носа связывают с величиной угла, образуемого верхней губой и свободной частью перегородки носа в области его преддверия (Ундриц В.Ф., 1941).

Поэтому чем более этот угол приближается к острому, тем круче воздушная струя. Наоборот, при приближении упомянутого угла к тупому - путь воздушного потока образует более пологую дугу в носовой полости.

На формирование потока вдыхаемого воздуха большое влияние оказывают искривление перегородки носа и состояние носовых раковин. Нормальное, вертикальное направление вдыхаемого воздуха существенно нарушается, прежде всего, при искривлении перегородки носа в верхних и средних ее отделах, что следует учитывать при проведении корригирующей септум-операции.

Деформация и увеличение в размерах носовых раковин (ложная или истинная гипертрофия) могут вызвать не только избыточную турбулентность воздушной струи, но и полное прекращение носового дыхания.

Удаление носовых раковин, в т.ч. и недостаточно обоснованная чрезмерная конхотомия, также приводит не только к развитию атрофических процессов, в полости носа, но и к значительному нарушению носового дыхания. Так, при отсутствии нижней носовой раковины большая часть воздушной струи, отделяясь от основного потока у переднего конца средней носовой раковины, совершает турбулентные завихрения в направлении дна носовой полости и только затем вновь смешивается с основным потоком, с которым и достигает хоан. Удаление одной средней носовой раковины сопровождается меньшими изменениями при прохождении воздуха в полости носа. Однако при одновременном удалении средней и нижней носовых раковин возникает значительное нарушение хода дыхательного потока. В этом случае только небольшая часть основного потока направляется дугообразно кверху. Основная же масса вдыхаемого воздуха проходит по дну полости носа, образуя значительные завихрения. Нелишне добавить, что в описанных вариантах пациенты при дыхании постоянно испытывает чувство дискомфорта.

Защитная функция носа осуществляется различными механизмами и заключается в согревании, увлажнении, очистке (обеспыливании) воздуха от аэрозольных примесей и обеззараживании его от болезнетворных микроорганизмов. Большое значение в осуществлении защитной функции носа играют рефлекторные реакции, возникающие в ответ на раздражение слизистой оболочки вдыхаемыми газообразными веществами и аэрозольными примесями и проявляющиеся в остановке дыхания, чихании и слезотечении.

Защитные рефлексы остановки носового дыхания и чихания в ответ на попадание в полость носа вредных газов были подробно изучены в конце 20-х годов K.Л.Хиловым. Результаты исследований, определившие механизмы этих рефлексов носа, не потеряли акгуальности и в настоящее время.

Защитные рефлексы остановки дыхания при вдыхании воздуха, содержащего вредные для жизни химические вещества (0В, хлороформ, эфир, толуол и др.), осуществляются по K.Л.Хилову следующим образом: наступает раздражение чувствительных окончаний тройничного нерва, по афферентному волокну раздражение передается к промежуточному нейрону, находящемуся в продолговатом мозге, и далее происходит переключение импульса на центры диафрагмального и двигательных нервов, ведающих сокращением грудной клетки и брюшного пресса. Пo этим центробежным путям первичное раздражение тройничного нерва и вызывает остановку дыхания. Такой путь рефлекса подтверждается следующим экспериментом. Кролику вводится в трахею трахеотомическая канюля, выше ее вставляется изогнутая под углом стеклянная трубка, которая, пройдя гортань и ротовую часть глотки, фиксируется в носоглоточном пространстве, ротовое отверстие животного зашивается шелковой лигатурой и заклеивается ватой, пропитанной коллодием, носоглоточная канюля соединяется с мехами посредством резиновой трубки, трахеотомическая - с капсулой Марея, писчее перо которой соприкасается с лентой кимографа. Ниже пера устанавливается отметка времени и показатель начала и конца опыта. К мордочке животного прикладывается стаканчик с ватой, пропитанной толуолом (рис. 2.2.2). При раздвигании мехов воздух, насыщенный парами толуола, поступает только в носовую полость. При этом наступает остановка дыхания. Этот рефлекс не удается подучить после перерезки гассерова узла, что подтверждает ведущее значение тройничного нерва в дуге защитного рефлекса.

При наличии в воздухе опасных для жизни химических веществ, помимо изменения дыхания, наступает также нарушение сердечно- сосудистой деятельности, выражающееся в подъеме артериального давления и изменении сердечного ритма. Однако этот рефлекс не является результатом прямого действия химического вещества на слизистую оболочки носа, а обусловливается изменением дыхания, в частности, замедлением ритма или остановкой его. Доказательством этого служит тo, что на курарезированных животных, а также при искусственном ритмичном дыхании вредные химические вещества уже не оказывают влияния на сердечно-сосудистую деятельность.

Развитие приведенного опыта в плане изучения роли симпатической иннервации в защитной остановке дыхания обнаружило интересные данные, подтверждающие теорию Л.A.Орбели об адаптационной функции симпатической нервной системы. Так, если в течение длительного срока через нос проводить пары толуола или другого вредного для организма газа, то вначале наступает остановка дыхания. В последующем же развивается адаптация чувствительных окончаний тройничного нерва у животного и, несмотря на продолжающееся раздражение вредным газом, снова восстанавливается нормальное дыхание. В этот период, если произвести электрическое раздражение шейного симпатического нерва, дыхание снова останавливается. Данные этого эксперимента говорят о том, что симпатическая иннервация предуготавливает соматическую (через окончания тройничного нерва) к нормальному выполнению ее защитной функции. Следует отметить, что эта приспособительная функция симпатической иннервации но является автономной, так как она не проявляется при наркозе животного.

Другим не менее ярко выраженным защитным носовым рефлексом является чихание. Этот рефлекс имеет несколько периодов: 1)скрытый, 2)подготовительный, заключающийся в смыкании голосовой щели и сокращении мягкого неба, 3)собственно акт чихания, выражающийся бурной экспирацией и типичным для чихания звуком, и 4)последовательный - в виде расслабления участвующей в чихании мускулатуры. Чихание, так же как и остановка дыхания, возникает в результате раздражения окончаний тройничного нерва более грубыми взвешенными частицами, содержащимися в струе воздуха. Сопоставляя этот рефлекс с защитной остановкой дыхания, можно сказать, что если последняя является предостерегающей реакцией, сигнализирующей о содержании в воздухе вредных веществ, то чихание следует назвать исполняющим рефлексом, т.е. устраняющим данный раздражитель. Такое сопутствие обоих рефлексов отчетливо обнаруживается в эксперименте с вдыханием толуола.

Согревание воздуха осуществляется как за счет тепла от большой поверхности слизистой оболочки стенок носа, так и кавернозной ткани носовых раковин. Последние представляют собой сложный сосудистый аппарат, выполняющий роль калориферов, способный быстро реагировать на изменения температуры и влажности вдыхаемого воздуха, значительно увеличивая объем носовых раковин и скорость кровотока. Согреванию воздуха способствует также замедление его движения в самой полости носа после прохождения через узости его преддверия.

Увлажнение воздуха в носовой полости происходит за счет насыщения влагой, полученной с поверхности слизистой оболочки. Очищение (обеспыливание) воздуха обеспечивается несколькими механизмами. Крупные частички пыли задерживаются волосками преддверия носа (vibrissae). Более мелкие пылевые (аэрозольные) частицы вместе с микробными телами осаждаются на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом. В механическом удалении мелких пылевых частиц, микробов и вирусов важнейшую роль играет мукоцилиарный аппарат слизистой оболочки, который рассматривался выше.

Осуществляемый мерцательным эпителием непрерывный процесс самоочищения полости носа и других дыхательных путей является главной частью первой линии защиты слизистой оболочки носа. Установлено, что до 60% жизнеспособных микроорганизмов оседает на поверхности слизистой оболочки носа. Нормальное функционирование мукоцилиарного аппарата снижает до минимума риск образования из отдельных бактерий колоний и развитие воспалительного процесса. Обеззараживанию (стерилизации) вдыхаемого воздуха способствуют как сам муцин слизи (Спенглер А.Э.,1912), так и содержащиеся в слизи бактерицидные вещества (лизоцим и др.), попадающие в полость носа вместе со слезной жидкостью. В стерилизации вдыхаемого воздуха играют роль и поглотительные способности гистиоцитарных элементов слизистой оболочки, фагоцитирующие микробные клетки (Дайняк Л.В.,1994).

В осуществлении защитных функций носа известную роль играют и околоносовые пазухи. По мнению С.3.Пискунова (1997), они могут рассматриваться как система резервных анатомических образований, предназначенных для защиты организма, в первую очередь содержимого орбиты и полости черепа от воздействия различных неблагоприятных факторов, содержащихся в воздушной среде. В случае, когда специфические и неспецифические факторы защиты слизистой оболочки носа, образующие первую линию обороны, оказываются неспособными справиться с инфекционным возбудителем, вызвавшим воспалительный процесс в полости носа, в борьбу включаются пазухи решетчатой кости, образующие вторую линию обороны. Не случайно ребенок рождается с уже сформировавшейся системой воздухоносных полостей решетчатого лабиринта. Развивающиеся позднее большие околоносовые пазухи образуют третью линию обороны, предназначенную для ограничения и ликвидации воспалительного процесса, направленного в сторону жизненно важных образований черепа и орбиты.

Резонаторная (речевая) функция носа обеспечивается наличием воздухоносных полостей (сама полость носа и околоносовые пазухи). При этом воздухоносные полости, резонируя, усиливают различные тоны голоса и определяют в значительной степени его тембр. Так, считается, что низкие тоны резонируются воздушными полостями большого объема (верхнечелюстные и лобные пазухи), а высокие - маленькими полостями (клетки решетчатого лабиринта, клиновидная пазуха). Учитывая, что объем полости носа и пазух у различных людей неодинаков, усиление и, следовательно, окраска звука (тембр голоса) также различны. Вот почему в некоторых странах (Италия) в паспортах граждан в прежние времена отмечался и тембр голоса, как один из отличительных признаков индивидуума (К.Л.Хилов, 1960).

Участие носа и околоносовых пазух в речевой функции становится заметным при произношении носовых согласных. При этом во время фонации мягкое небо свисает, нос со стороны хоан становится открытым. В результате звуки речи приобретают "носовое звучание". При чрезмерно большом сообщении носа с глоткой или, наоборот, при заложенности носа, все фонемы носа приобретают носовой тембр. В результате возникает т.н. открытая (при параличе мягкого неба или дефекте твердого неба) гнусавость - rhinolalia aperta, и т.н. закрытая (при ринитах, полипах носа) гнусавость - rhinolalia clansa.

Обонятельная функция носа осуществляется благодаря наличию специфического обонятельного анализатора, морфологическое описание которого было приведено выше.

В функциональном отношении обонятельный анализатор подобно вкусовому относится к органам химического чувства. Адекватными раздражителями для него являются молекулы пахучих веществ, называемые одоривекторами. Молекулы пахучих веществ обладают определенными свойствами. Среди них - способность распространяться в воздухе в виде газов и адсорбироваться на окружающих предметах, легкая растворимость в воде и особенно в жирах. Молекулы пахучих веществ имеют не полностью насыщенные атомные связи и несут в себе положительный заряд. Молекулярный вес пахучих веществ колеблется от 17 (аммиак) до 300 (алкалоиды).

До сих пор однако не существует общепризнанной классификации пахучих веществ. Не установлены исходные элементы, составляющие те для иные запахи, подобно элементам, образующим спектр белого света. Однако известно, что отдельные люди не ощущают некоторых запахов. Их принято называть «обонятельными дальтониками». Это, по мнению ряда ученых, позволяет надеяться на возможность установления исходных элементов запахов при выявлении людей с различными вариантами «обонятельного дальтонизма».

Адсорбируясь на поверхности обонятельного рецептора, молекулы пахучих веществ вступают в прямой контакт с микровиллами, расположенными на булавовидных утолщениях обонятельных клеток. Проникновение одоривекторов в цитоплазму микровилл приводит к появлению рецепторного потенциала. Вызываемое раздражение распространяется по путям обонятельного нерва в подкорковые и корковые центры.

Обоняние играет большую роль в жизни человека и животных. По остроте обоняния весь животный мир разделяется на три группы: аносматиков (киты, дельфины), микросматиков (рукокрылые, приматы, человек) и макросматиков (хищники, копытные, грызуны). Обоняние необходимо животным для поиска пищи, полового партнера и обнаружения врагов. Оно является своеобразный "языком животных", обеспечивающим взаимное общение особей, и дает им обширную информацию о событиях окружающего мира, не всегда доступную для органов зрения и слуха. Исключительным обонянием обладают псовые. Установлено, что собаки особенно чувствительны к запахам некоторых жирных кислот - масляной, каприловой, валериановой, имеющих, по-видимому, для них важное биологическое значение. Немецкая овчарка, например, способна получить обонятельное ощущение всего лишь от одной молекулы масляной кислоты. О влиянии обоняния на фикцию половых органов свидетельствуют исследования, проведенные над грызунами. Так, у мышей запах "чужого" самца может прервать беременность самки. Разрушение обонятельного рецептора приводит к задержке овариального цикла, подавляет материнский инстинкт самок и резко снижает половую активность самцов крыс и хомяков (Бронштейн А.А.,1977). Существенную роль орган обоняния играет и в жизни человека, хотя он, как и другие приматы, относится к микросматикам. Обоняние позволяет человеку определить наличие вредных примесей во вдыхаемом воздухе, помогает ориентироваться в окружающей обстановке. Посредством обоняния человек определяет качество пищи, получает чувство наслаждения или отвращения. Для обонятельного анализатора характерна адаптация, которая проявляется временной потерей чувствительности к различным запахам, а также реадаптация, т.е. восстановление чувствительности к запахам. На адаптацию и реадаптацию требуются немногие минуты. Эта способность обонятельного анализатора к адаптации осложняет проведение количественных методов исследования обоняния. При чрезмерно длительном действии запахов, особенно резких, процесс адаптации может смениться утомлением анализатора.

Маскировка запахов выражается в том, что один запах может заглушать другой. При смешивании запахов возможна их нейтрализация, когда пропадает ощущение смешиваемых запахов.

Обонятельный рецептор способен также к консонансу и диссонансу запахов. Так, пахучие вещества, обладающие каждый в отдельности неприятным запахом, в сочетании могут производить приятное ощущение (консонанс). Наоборот, два отдельно приятно пахнущих вещества в совокупности могут вызвать ощущение неприятного запаха (диссонанс).

Вкусовая роль обоняния зависит от проникновения через носоглотку в полость носа пищевых запахов, способных вызвать раздражение обонятельного рецептора. Это обстоятельство играет важную роль при приеме пищи, т.к. при нарушении обоняния пища становится безвкусной, нарушается аппетит.

На остроту обоняния оказывает влияние состояние окружающей среды (атмосферное давление, температура, влажность воздуха), а также общее состояние человека. Повышение остроты обоняния (гиперосмия) наблюдается при эмоциональном возбуждении, при приеме препаратов, возбуждающих ЦНС (в частности, стрихнин, фенамин).

Понижение остроты обоняния (гипосмия) может быть связано с общим утомлением и с патологией полости носа, когда обонятельнаяи щель закрывается набухшей слизистой оболочкой (острые, хронические гипертрофические и аллергические риниты) или при атрофии слизистой оболочки (атрофический ринит). Гипосмия часто встречается у курильщиков. Атрофия слизистой оболочки, наблюдаемая при озене, приводит к полной потере обоняния (аносмии). Аносмия может быть одним из осложнений респираторных вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.

Патологические процессы в области проводящих путей и центрального представительства обонятельного анализатора (например, при объемных процессах лобной доли) могут сопровождаться гипо- и аносмией (обычно односторонней). Извращение обонятельной чувствительности, обусловленное функциональным состоянием нервной системы, нередко наблюдается при беременности. Внезапное появление ощущения запахов, не связанных с нахождением пахучих веществ в окружающем воздухе (обонятельная аура), может возникать у эпилептиков как предвестник приступа заболевания.

2.3 МЕТОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Исследование носа и околоносовых пазух, после выявления жадоб и выяснения анамнеза, начинается с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей, отсутствие или наличие дефектов, симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна производиться осторожно. Мягкими движениями рук устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопическое исследование носа. Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, как и при других видах эндоскопии, для освещения объекта исследования применяется лобный рефлектор. Осмотр может производиться и с помощью одного из видов эндоскопов с автономным источником света или с волоконной оптикой. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента.

Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их изнутри кожных покровов с волосками. Такой прием часто используется при осмотре маленьких детей, которые не позволяют из- за боязни вводить в нос инструмент. Дальнейшее обследование производится с помощью специальных расширителей - носовых зеркал. Конструкция современных инструментов берет начало от носового дилятатора, разработанного словацким врачом Marcusovsky (1860). Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль. Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение при осмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях (рис. 2.3.2): 1) при прямом положении головы обследуемого (первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). В первой позиции видны большая часть преддверия носа, передне- нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа. Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н. средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовое зеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана), предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним из видов поверхностного анестетика (Sol. Dicaini 2%). При набухлости носовых раковин их необходимо сократить, смазав сосудосуживающими средствами (например, добавив 3 капли 0,1% р-ра адреналина в 1 мл р-ра дикаина). Еще лучше воспользоваться 3 - 5% раствором кокаина, который обладает не только анестезирующим, но и сосудосуживающим эффектом. Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется задней риноскопией и осуществляется с помощью специального маленького (носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного к металлическому стержню под углом 115°. Напомним, что гортанное зеркало отличается от носоглоточного не только большей величиной, но и большим углом прикрепления к стержню (120 - 125°). Для удобства стержень зеркала укрепляется при помощи винта в специальной ручке. Исторически задняя риноскопия была разработана ранее передней чешским ученым Czermak в 1859 г., вскоре после внедрения в клиническую практику ларингоскопии (Turk и Czermak, 1857). Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо (рис. 2.3.3). Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки (зеркальной, но не металлической стороной!) либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик. Следует подчеркнуть, что если при передней риноскопии мы можем увидеть только нижнюю и среднюю носовые раковины, то при задней риноскопии - все три. На рис. 2.3.4 (а) и (б) представлена схема передне- и заднериноскопической картины. Задняя риноскопия является наиболее трудным эндоскопическим методом исследования. Важно, чтобы обследуемый не напрягался и дышал носом. В этом случае мягкое небо свисает, что позволяет ввести в носоглотку зеркало. Если выраженный глоточный рефлекс затрудняет осмотр, то в этом случае прибегают к анестезии слизистой корня языка и носоглотки одним из слизистых анестетиков. В отдельных случаях приходится оттягивать мягкое небо одним или двумя резиновыми катетерами, проведенными через полость носа в полость рта (рис. 2.3.5). Осмотр носоглотки может быть осуществлен и с помощью специального эндоскопа также после предварительной анестезии слизистой оболочки. При этом эндоскоп (в зависимости от его диаметра и состояния полости носа) может быть введен для осмотра носоглотки как через нос, так и через глотку (рис. 2.3.6). В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки. При оценке эндоскопической картины последовательно обращают внимание на цвет, блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, ширину носовых ходов, дефекты перегородки носа, ее деформацию и содержимое полости носа. В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. При воспалении она приобретает более красный цвет (гиперемия). При вазомоторных процессах она может иметь синюшный, мраморный цвет (в случаях нейроциркуляторной формы вазомоторного ринита) или бледный и даже белый цвет при аллергической форме вазомоторного ринита. В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск. Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов (например при хроническом гиперпластическом рините). В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин. При атрофических процессах (атрофическом рините и особенно при зловонном насморке озены) наступает атрофия носовых раковин, и полость носа становится широкой, при этом при передней риноскопии можно легко осмотреть заднюю стенку глотки и другие детали носовой полости, обычно не просматриваемые в норме. Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При остром и хроническом рините выделения обычно находятся в общем носовом ходе. При воспалении околоносовых пазух они обнаруживаются в среднем носовом ходе (при передней риноскопии), а также в своде носоглотки и на задней ее стенке, что может быть установлено при задней риноскопии. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене.

Лучевые метолы исследования. Осмотр полости носа дает известное представление и о состоянии околоносовых пазух. Однако более конкретные сведения о них могут быть получены при использовании лучевых методов диагностики.

В настоящее время наиболее распространенных лучевым методом является рентгенография. Вместе с тем анатомо- топографические особенности расположения различных околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют применения различных укладок (проекций). В клинической практике наиболее часто используются 1)носо-лобная, 2)носо-подбородочная и 3) боковая проекции. При носо-лобной проекции голова больного укладывается таким образом, чтобы лоб и кончик носа лежали на кассете. Рентгеновский луч направляется с затылка, несколько ниже protuberantia occipitalis. На полученном таким образом снимке видны лобные, решетчатые и верхнечелюстные пазухи. Костные массивы черепа, такие, как пирамиды височных костей и нижняя челюсть, проектируются вне пазух - пирамиды оказываются лежащими на глазницах, а нижняя челюсть располагается ниже верхнечелюстных пазух.

При носо-подбородочной проекции больной лежит на кассете, прикасаясь к ней губами. Рентгеновский луч направляется с затылка несколько выше protuberantia occipitalis. На таком снимке хорошо выражены лобные пазухи, несколько увеличенные в своих размерах, а также верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт.

Боковая (битемпоральная) проекция позволяет судить о состоянии клиновидной, лобной пазух и решетчатого лабиринта. Для получения такого профильного снимка голова больного укладывается на кассете таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась строго параллельно кассете. Рентгеновский луч направляется во фронтальном направлении, несколько смещаясь кпереди (на ширину пальца) от козелка ушной раковины. Однако на профильном снимке пазухи той и другой стороны накладываются друг на друга, и поэтому, по такой рентгенограмме можно судить только о глубине пазух, а не о локализации процесса. Поэтому для оценки состояния правой и левой клиновидной пазухи применяется аксиальная, или подбородочно-вертикальная, проекция. Для получения таких рентгенограмм рентгеновский луч направляется вертикально на клиновидную пазуху. При описанных рентгенологических проекциях, с направлением луча в передне-заднем направлении, на решетчатый лабиринт могут накладываться отдельные кости лицевого скелета (носовые косточки, лобные отростки верхней челюсти), особенно при их асимметрии. Поэтому для более детального исследования решетчатого лабиринта целесообразно использовать проекцию по Rese, применяемую в офтальмологической практике для оценки состояния канала зрительного нерва, а также специальную проекцию для прицельной рентгенографии клеток решетчатого лабиринта, предложенную Я.А.Фастовским. Более информативным рентгенологическим исследованием является линейная томография. Еще большей информативностью обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Рентгеновские и КТ методы исследования производят известную лучевую нагрузку. Поэтому в тех случаях, когда она не желательна (например, лицам получившим лучевое поражение) целесообразно применений методов, не основанных на ионизирующем излучении. Таким наиболее известным и простым методом является диафаноскопия. Диафаноскоп представляет собой малогабаритный прибор, позволяющий локально освещать околоносовые пазухи. В темной комнате осветитель диафаноскопа вводят в рот больного. В норме хорошо освещаются воздухосодержащие верхнечелюстные пазухи, которые представляются в виде розовых полей под глазницами.

При наличии гноя или опухоли в этих пазухах они не просвечиваются. Диафаноскопия лобных пазух производится установкой осветителя прибора у медиального угла глаза отдельно правой и левой стороны. Результаты исследования при диафаноскопии носят ориентировочный характер. В последние годы в амбулаторную практику внедряется метод ультразвуковой биолокации, термографии и тепловидения. Эти методы отличаются безопасностью и быстротой получения результатов. Однако информативность этих методов уступает рентгенологическим, КТ и МРТ исследованиям.

Функциональные метолы исследования.

Исследование дыхательной функции. Наиболее простым и достаточно объективным, широко применяемым в клинической практике, позволяющим судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, является "проба с пушинкой" В.И. Воячека. Исследующий подносит к ноздре обследуемого ватную пушинку или марлевую нить (рис. 2.3.10). При нормальной проходимости носа нить совершает отчетливое движение. Усиление или ослабление движения "пушинки" может свидетельствовать об избыточности или недостаточности носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции относится и метод "дыхательных пятен", основанный на принципе риногигрометрии, предложенный Н.Zvaardemacker. При дыхании на отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхности полукруглыми линиями (зеркало Глятцеля) появляются большие или меньшие запотевшие поверхности. В различные годы было предложено значительное количество приборов, оценивающих носовое дыхание по объему воздуха, проходящего через нос за единицу времени. Известны ринопневмометры В.Ф.Ундрица, Л.Б.Дайняк - Н.С.Мельниковой, К.В.Герасимова и др. Современные компьютерные ринопневмометры, основанные на комплексной (интегральной) оценке различных параметров носового дыхания, позволяют чутко реагировать на малейшие изменения, развивающиеся в полости носа, и документально их фиксировать. Им, по-видимому, и принадлежит большое будущее в дальнейшем развитии ринологии.

Исследование обонятельной функции (одориметрия).

Различают два порога обонятельного ощущения: порог ощущения того или иного запаха и порог распознавания определенного пахучего вещества. Последний порог является более ценным ввиду возможности объективного контроля. Все методы исследования обоняния делятся на качественные и количественные. Количественные методы исследования не получили широкого распространения в клинической практике ввиду их сложности и отсутствия стандартного оборудования. Одним из препятствий проведения количественного метода исследования обонятельной функции является отмеченная выше способность обонятельного анализатора быстро адаптироваться к адекватному раздражителю. Наибольшее распространение в клинической и экспертной практике получил качественный метод В.И. Воячека, предложенный им еще в 1925 г. В основе этого способа лежит использование нескольких хорошо известных для большинства людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов; - 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах), - чистый винный спирт (запах средней силы); - простая валериановая настойка (сильный запах); - нашатырный спирт (сверхсильный запах); - чистая вода (для выявления диссимуляции). Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва. Растворы пахучих веществ должны находиться во флаконах одинакового размера и формы (желательно из темного стекла), обозначенных номерами. Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и прелагают понюхать другой половиной носа кусочек фильтровальной бумаги, смоченной в растворе. Перечисленные вещества в строгой последовательности под номерами заносятся в таблицу, которая называется одориметрическим паспортом. В паспорт записываются и результаты исследования ( или 0), на основании которых делается вывод о состоянии обоняния у обследуемого лица. Пример одориметрического паспорта: