От медицины древности к современной клинике

В 1834 г. открылся Университет Святого Владимира в Киеве, в 1841 г. -- медицинский факультет в его составе. По генеральному замыслу властей, он был предназначен стать вторым, наряду с Московским университетом, ведущим центром подготовки врачей в системе Министерства народного просвещения (Медико-хирургическая академия в Петербурге была в подчинении Военного министерства) и готовить специалистов для южной части империи (медицинским факультетам Дерптского, Казанского и Харьковского университетов в силу их меньшей мощности отводилась вспомогательная роль)1. Профессорами хирургии и терапии нового университета были приглашены из Дерпта молодые доктора наук: соответственно ученик Пирогова В. А. Караваев и Ф. С. Цыцурин (по косвенным данным, и он не без участия Пирогова).

«Для приготовления к кафедре» Цыцурин был командирован в Берлин и Вену, побывал он и в клиниках Парижа. По возвращении в Россию (1844) он был определен ординарным профессором на кафедру терапевтической (факультетской) клиники с семиотикой Университета Святого Владимира, чему предшествовала пробная лекция, которую он с блеском прочитал в Петербурге в присутствии многих известных столичных врачей, членов специальной комиссии и самого министра С. С. Уварова. Цыцурин был популярен как профессор, клиницист, видный организатор медицинского дела и высшего медицинского образования, но творческого наследия, способного впечатлять числом или фундаментальностью исследований, он не оставил2. Таким образом, можно рассматривать его как типичного представителя молодой клинической профессуры того времени -- европейски образованного, критически мыслящего врача, педагога, не чурающегося и кое-какой научной деятельности. Тем интереснее для нас его научное мировоззрение, которое раскрыто в опубликованном в 1845 г. программном по самой задаче «Вступлении в курс частной терапии...»1.

Автор «Вступления...» говорит о «теории как науке медицины, практике -- как ее приложении»; при этом «всякая теория, если она верна, должна находиться в постоянном согласии с фактами, с казуистикой, служащей ей основанием; всякий факт должен находить свои объяснения в теории, если он верно списан с Природы». Ощущая себя естествоиспытателем, автор вместе с тем далек от крайностей механистического подхода. Он прекрасно сознает всю сложность объекта медицины, всю недостаточность накопленных естественно-научных знаний и призывает не выходить за рамки возможных для медицины того времени задач; подчеркивает, что множество гипотез («систем») еще не создает науки, что только успехи естествознания в целом в 19-м веке -- «золотом веке естественных наук», «преимущественно же физики и химии», создадут условия для формирования научной базы медицины и что «рациональная теория есть вывод из тысячи наблюдений всех врачей и всех времен».

Среди славных имен врачей-естествоиспытателей выше всех стоит для него Лаэннек, «бессмертный гений», открывший «новую эпоху медицины (автор поясняет, что имеет в виду новую диагностику), точно так же как Гиппократ древнюю...». Роль патологической анатомии автору, конечно, ясна: «Оканчивается болезнь смертию, -- патологическая анатомия открывает нам новый источник, отчасти для проверки нашего мнения о болезни и назначенного плана лечения, отчасти для пояснения, быть может, не узнанного при жизни, несмотря на самое тщательное исследование».

Столь же очевидна для Цыцурина роль патологической физиологии: «Величайшая погрешность врачей, замедлявшая до сих пор успехи практической медицины, заключается, по нашему мнению, в том, что физиология, эта истинная философия медицины, была рассматриваема до сих пор отдельно от патологии, как будто жизнь здорового человека и жизнь больного подлежит совершенно различным законам, как будто одна и та же Природа изменяет свой обыкновенный порядок действия в угоду нашим системам и предположениям». Он уточняет, что имеет в виду только те физиологические исследования, которые следуют путем экспериментальной медицины -- за Мажанди во Франции и за И. Мюллером в Германии. Требования автора к средствам и методам терапии прямо вытекают из его естественно-научного подхода к медицине: «Только на точных исследованиях органической и неорганической химии, только на тщательном изучении физиологических процессов и отношения их к действию врачебных средств, только на основательном знании патологических изменений может быть основана рациональная терапия... Кое-что сделано; гораздо больше остается сделать». Лучше не скажешь. С такими кадрами молодых профессоров можно было приступать к реформированию клинической медицины в России.

Решение этой задачи -- первостепенной на том этапе развития отечественной медицины -- связано главным образом с именами С. П. Боткина и Г. А. Захарьина. Такова точка зрения клиницистов и историков медицины 20-го века1, так же думали и в 19-м веке2. «В Москве обновление клинической медицины, полное переустройство ее начато и блестяще совершено главою современной Московской школы профессором Захарьиным. В Петербурге ту же роль сыграл покойный профессор Боткин. ...Появление Захарьина и Боткина на кафедре терапевтической клиники знаменует собой... начало новой эпохи в клинической медицине в Москве и Петербурге. Старая клиника рухнула, исчезла бесследно! Влияние обеих школ на русскую медицину так велико, что под Московской и Петербургской школами мы имеем полное право подразумевать всю русскую медицину», -- столь эмоционально и категорично утверждал в 1890-х годах профессор Н. Ф. Голубов -- представитель захарьинской школы. Насчет того, что «старая клиника рухнула, исчезла бесследно!», -- сказано сгоряча: вряд ли мы согласимся списать на свалку «Учение о грудных болезнях» Сокольского, клинико-анатомический атлас Овера и многое другое. Но с принципиальной оценкой деятельности Боткина и Захарьина как новаторской, реформаторской, применительно к научной клинике в России -- основополагающей, трудно не согласиться.

И Сергей Петрович Боткин (1832--1889), и Григорий Антонович Захарьин (1830--1997)-- выпускники Московского университета, они учились на рубеже первой и второй половины века у одних и тех же учителей. На становление Боткина как представителя врачебной профессии значительное влияние оказал Иноземцев, главным образом, своей нравственной и общественной позицией, высокими требованиями к личности врача; Захарьин был близок к Оверу и стал ординатором его клиники, где являлся свидетелем редкого таланта Овера в «угадывании» болезни (в чем и сам потом преуспел, достигнув высочайшего мастерства). С другой стороны, в научном отношении ни Боткин, ни Захарьин не следовали по стопам своих первых учителей. В одни и те же годы они готовились к профессуре в клиниках и лабораториях Берлина, Вены и Парижа -- у европейских авторитетов высшей пробы: Р. Вирхова, К. Людвига и Э. Гоппе-Зейлера, Л. Траубе, Ф. Фрерикса и Й. Шкоды, К. Бернара и А. Труссо. Вкусившие от зрелого плода европейской патологической анатомии, физиологии, экспериментальной патологии, физиологической химии и напитавшиеся этими соками, знакомые с первыми научно устроенными клиниками, Боткин и Захарьин в начале 1860-х годов были утверждены профессорами: один -- академической (то есть факультетской) клиники Медико-хирургической академии (Петербург), другой -- факультетской клиники Московского университета. Их сближала не только общность полученного образования и научного мировоззрения -- перед ними стояла одна и та же обусловленная требованиями времени задача высшей сложности: используя достижения естествознания, теоретической и клинической медицины в Европе, направить отечественную клинику по новым для нее рельсам научного развития. Оба ясно осознавали задачу, смело взялись за ее решение и были на этом этапе единомышленниками (пути их решительно разошлись позднее). В письме своему другу Н. А. Белоголовому (7 июля 1860 г.) Боткин писал: «С большим удовольствием прочел я об успехе Захарьина, который совершенно заслужил его; желаю искренно, чтобы он продолжал так, как начал, в чем и не сомневаюсь».

Боткин сразу же создал при клинике лабораторию; она и лаборатория при госпитальной клинике Н. Ф. Здекауэра были первыми в России кафедральными клиническими лабораториями; со стороны многих коллег это начинание вызвало явные непонимание и неодобрение, так как не вписывалось в привычные представления о «гиппократической клинике». Со временем у Боткина к клинической добавилась экспериментальная лаборатория, которой с 1878 г. в течение целого десятилетия руководил И. П. Павлов. Основным направлением научных исследований сотрудников клиники была разработка вопросов экспериментальной патологии и терапии и клинической фармакологии. Здесь готовились кадры специалистов высокой квалификации для медицинской науки России и высшего медицинского образования: в клинике Боткина прошли подготовку более 100 ординаторов, 85 из них защитили диссертации, около 40 возглавили кафедры и лаборатории. На первой же лекции молодой профессор изложил свое кредо: «Практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук... приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свое заключение на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов... научная практическая медицина, основывая свои действия на таких заключениях, не может допускать произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства...»1.

И Захарьин точно так же опирался в своей клинической деятельности не только на метод клинико-морфологических параллелей и новые способы непосредственного обследования больного (перкуссия, аускультация) -- к последней трети века они получили общее признание; он использовал и последние достижения физиологической химии, создал при клинике лабораторию, которой заведовали его ученики М. П. Черинов, затем К. М. Павлинов -- в дальнейшем известные профессора-терапевты Московского университета, из его клиники выходили научные труды с использованием методик физиологической химии. Не считая возможным заниматься в условиях клиники экспериментальными исследованиями, он вместе с тем четко формулировал общую задачу клинической и экспериментальной медицины: именно клиническая деятельность дает повод к экспериментальным исследованиям с целью выяснения самой сущности болезней и их лечения2.

Боткин в Петербурге, Захарьин в Москве основали клинические школы, которые выросли далеко за границы и двух столиц империи, и клиники внутренних болезней: их ученики возглавляли клинические (разного профиля) и теоретические кафедры, лаборатории, институты в Киеве, Казани и других университетских городах, поэтому их влияние было общероссийским и общемедицинским. Достаточно напомнить, что один из основоположников научной гинекологии в России В. Ф. Снегирев и один из основоположников отечественной педиатрии Н. Ф. Филатов называли себя учениками Захарьина. В борьбе за реформирование отечественной медицины Боткин и Захарьин не были одиноки: кроме собственных учеников (например, ученик Боткина Н. А. Виноградов, основавший казанскую терапевтическую школу), их единомышленниками выступали такие крупные терапевты того времени, как Н. Ф. Здекауэр и его ученик Э. Э. Эйхвальд (Петербург), Ф. Ф. Меринг (Киев). Но общепризнанными лидерами нового направления в отечественной клинике были именно Боткин и Захарьин.

К середине 19-го века относится и начало формирования психиатрии как самостоятельной научно-учебной дисциплины в России, что связано в первую очередь с деятельностью И. М. Балинского.

Иван Михайлович Балинский (1827--1902) с 1857 г. руководил первой в России кафедрой психиатрии в Петербургской медико-хирургической академии (с 1860 г. в звании профессора); он является одним из создателей клинических и экспертных критериев в отечественной судебной психиатрии, автором трудов по проблемам клинической психиатрии, в том числе о психопатии; на этой кафедре ученик и преемник Балинского И. П. Мержеевский (как и его учитель, по происхождению он был поляком) создал во второй половине века научную школу психиатров (среди учеников Мержеевского -- В. М. Бехтерев).

Пионером научного оперативного направления акушерства и гинекологии в России был профессор (с 1858 г.) той же академии Антон Яковлевич Крассовский (1821--1898) -- выдающийся хирург, основатель научной школы; в 1862 г. он первым в России и одним из первых в мире провел успешную операцию на яичнике, разработал оригинальный способ такой операции, опубликовал монографию «Об овариотомии» (1868); в 1868 г. одним из первых в мире выполнил гистерэктомию (операцию удаления матки). В учебную программу по акушерству (1859) он впервые ввел раздел «Акушерские операции»: кесарево сечение; искусственное расширение маточного зева, разрыв околоплодных оболочек, преждевременные роды; акушерский поворот; плодоразрушающие операции. В курсе практического акушерства (1865) он впервые ввел понятие об абсолютных и относительных показаниях к кесареву сечению. Он разработал классификацию узких тазов и уточ нил принципы ведения родов при узком тазе. Под его руководством были проведены первые отечественные морфологические и физиологические исследования женских половых органов. Он был одним из организаторов Петербургского общества акушеров и гинекологов (1887) и первым редактором (1887--1893) созданного им «Журнала акушерства и женских болезней». Все это позволяет относить его к основоположникам акушерства и гинекологии в России.

Размещено на Allbest.ru