От медицины древности к современной клинике

В клинической медицине 18-го века принципиальные сдвиги наметились только в акушерстве и психиатрии. В акушерстве они затронули и его теоретическую базу (разработка учений о женском тазе и о естественных родах), и практику родовспоможения (применение акушерских щипцов, операции кесарева сечения), и вопросы организации акушерской помощи. Нидерландский акушер Хендрик ван Девентер (1651--1724), заслуживший имя «отца современного акушерства», положил начало детальному изучению женского таза, в том числе его деформаций (общеравномерносуженный таз, плоский таз), осложняющих течение родов, и отметил особое клиническое значение проблемы узкого таза (1701); он разработал акушерскую тактику в родах и опубликовал одно из первых руководств по акушерству, которое было переведено и издано во многих странах Европы. Это было в самом начале века; ближе к его концу второй основоположник акушерства Жан Луи Боделок (1746--1810) опубликовал свое фундаментальное руководство по акушерству (1781). Он применил методику измерения женского таза, сохранившуюся и в современной медицине, был пионером выведения родильных отделений из больниц общего профиля в родильные дома и первым директором созданной в Париже якобинским Конвентом акушерской больницы Матерните. О характере научного мировоззрения Боделока свидетельствует его утверждение, что «акушерские операции могут быть доведены до степени геометрической точности; самый акт родов есть также лишь механический процесс, подчиненный законам движения». В Германии существенный вклад в разработку учения о женском тазе внес Л. Гейстер.

Во Франции, Великобритании, Германии открывали родильные палаты в больницах общего профиля и специализированные родильные дома, а затем и университетские кафедры повивальной науки. Первый родильный госпиталь с повивальной школой («Повивальный институт») был открыт в Страсбурге в 1728 г. (по другим данным, в 1725). Первый самостоятельный профессорский курс акушерства в университете (его читал ученик А. фон Галлера профессор Геттингенского университета Иоганн Георг Редерер, 1726--1763) и, возможно, первая акушерская клиника открылись в Геттингене в 1751 г. Оказание лечебного пособия при патологии беременности и родов перешло из рук акушерок к врачам-акушерам. В этом веке повивальное искусство стало повивальной наукой, то есть акушерством -- законной частью официальной университетской медицины и врачебной профессией.

Мы уже говорили о том, что поворотную роль в развитии науки часто играют не факторы так называемой внутренней ее истории, то есть логика ее развития сама по себе, а события «внешней» по отношению к науке истории. Именно такое решающее влияние политической истории на ход формирования научной психиатрии мы наблюдаем в рассматриваемую эпоху. Французская революция конца 18-го века выдвинула на авансцену целую когорту врачей-политиков разной масти: от лютых якобинцев до умеренных реформаторов. Среди них были знаменитый Жан Поль Марат, один из вождей якобинцев, оставшийся в исторической памяти идеологом кровавого террора, но до того -- известный врач, практиковавший в Великобритании и Франции, автор пионерских научных работ в области электротерапии; Жозеф Гильотен, профессор анатомии в Сорбонне, который, исходя из гуманных соображений, предложил заменить специальным механизмом топор в руках палача для обезглавливания осужденных на казнь; этот механизм вошел в историю под названием «гильотины». Врачи-политики играли очень заметную роль в революционном Конвенте, все их помыслы были устремлены в будущее, но особой прозорливостью они, видно, не отличались: всю ночь на 28 июля 1794 г. они горячо спорили об устройстве сельского здравоохранения в будущей Франции, а наутро якобинская диктатура пала, к власти пришли термидорианцы.

Атмосфера революционного времени, дух всеобщих реформ, поддержка Конвента позволили коренным образом изменить принципы и тактику содержания и лечения психически больных; эту насущную задачу выполнил Филипп Пинель (1745--1826), автор трудов по вопросам меланхолии и мании, популярных руководств по внутренним болезням и душевным болезням, создатель клинической школы (среди его учеников -- Ж. Э. Д. Эскироль). В возглавляемых им парижских психиатрических учреждениях Бисетр и Сальпетриер он отменил наиболее жесткие меры «усмирения» психически больных (приковывание цепями, содержание в казематах и др.), ввел больничный режим, врачебные обходы, прогулки больных, организовал трудотерапию. Так был начат процесс превращения «сумасшедших домов» в психиатрические лечебницы, сложились условия для развития психиатрии как научной медицинской дисциплины. Поэтому есть все основания считать Пинеля одним из основоположников современной психиатрии.

С Французской революцией связано и повышение научного статуса медицины и ученых, которые ее представляли. Когда вместо упраздненной Королевской академии наук в 1794 г. был учрежден Национальный институт наук и искусств во главе с выдающимся математиком, астрономом, физиком П. С. Лапласом, то в это высшее научное учреждение Франции, по настоянию Лапласа, были включены и врачи; характерен основной аргумент Лапласа, решивший этот вопрос: если врачи будут вращаться среди ученых и работать совместно с ними, то и медицина станет наукой... Вообще, применительно к 17-му и 18-му векам можно отметить двойственное отношение общества к врачам и медицине: с одной стороны, доктора медицины принадлежали к привилегированному и материально обеспеченному слою общества, с другой -- врачи и медицина были любимой мишенью острых критичных умов (о чем свидетельствует, например, творчество Мольера, Фонтенеля, Вольтера, многих художников).

Что касается положения хирургов и акушеров, то именно в 18-м веке началось их реальное освобождение от средневековых пут, связывавших их с цехом цирюльников, и от унизительного подчинения докторам, о котором красноречиво свидетельствуют клятва французских хирургов «оказывать почет и уважение всем докторам... факультета, как то обязаны делать ученики», обструкции со стороны студентов немецких университетов при любой попытке профессора заговорить о необходимости уравнивания в правах врачей и хирургов и такой знаменательный факт, что в Великобритании только в 1800 г. произошло окончательное разделение хирургов и цирюльников. На кафедрах университетов хирургию преподавали вместе с анатомией и другими предметами; курс хирургии, как и акушерства, был сугубо теоретическим. Положение акушеров было еще сложнее, поскольку, например, в Париже, где существовало учебное заведение для повивальных бабок, последние, защищая свои корпоративные интересы, не допускали туда врачей, у которых поэтому не было условий для обучения акушерской практике. Вместе с тем еще в первой половине века были открыты Королевская академия хирургии в Париже (1731), где в отличие от университетов велось клиническое преподавание хирургии, изучалась хирургическая анатомия (в 1743 г. академия была полностью приравнена в правах к университету), а также хирургическая клиника в Дрездене (1748), родильный дом первого в Германии профессора акушерства И. Г. Редерера в Геттингене; они были «первыми ласточками» и потребовались все десятилетия 18-го века, чтобы европейские хирурги и акушеры были полностью уравнены с врачами в отношении образования и лечебной практики.

Подводя итог обсуждению развития клинической медицины в 17--18-м веках, то есть на начальном этапе ее истории, еще раз отметим, что основное направление этого развития и характерные черты сложившейся к тому времени медицины позволяют нам рассматривать ее как эмпирическую область знаний. Только в 19-м веке медицина уверенно пошла по пути естественных наук, о чем мы будем говорить на следующей лекции.

Лекция 3. Клиническая медицина в первой половине 19-го века

История клинической медицины в Европе раскрывается, в частности, и в географии медицинских столиц. В эпоху Возрождения законодателями врачебного мышления были университеты Италии, страны самой высокой и передовой культуры того времени, и прежде всего знаменитый университет в Падуе, на севере Италии, куда съезжались молодые таланты из разных стран -- Франции, Англии, Польши и др. (среди них были А. Везалий, У. Гильберт, У. Гарвей, Н. Коперник). В 17-м веке, когда ведущие центры торговли, мореплавания, нарождающейся промышленности, а соответственно и формирующейся науки Нового времени постепенно перемещаются на север, прежде всего в Голландию, страну первой победившей революции в Европе, медицинской Меккой становится (со второй половины 17-го века) Лейденский университет, с которым связана деятельность таких основополагающих в истории клинической медицины фигур, как Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и Г. Бургаве. Во второй половине 18-го века Вена -- один из ведущих политических и культурных центров Европы -- оказывается местом революционных перемен в высшем медицинском образовании: ученики Бургаве Г. Ван Свитен и А. де Гаен, а затем И. П. Франк возглавили реформу, в результате которой в Венском университете началось клиническое преподавание и на этой основе -- университетская (а не последипломная, как до того) подготовка практикующего врача; учиться медицине теперь уже едут со всех концов Европы сюда. Другой важнейший центр клинической медицины сформировался в Великобритании (Лондон и университеты Шотландии, где были крепки связи с протестантской Голландией). Об этих фактах исторической географии мы уже упоминали на прошлых лекциях.

В первой половине 19-го века (в период, который является предметом нашего рассмотрения сегодня) роль такой медицинской Мекки переходит к Парижу. Условия для этого были созданы событиями политической истории: войны и реформы (в полной мере коснувшиеся науки и образования) революционной и наполеоновской Франции, взбудоражив Европу и перекроив всю ее карту, выдвинули Париж на авансцену политической, культурной и научной жизни, а Сорбонна как носитель и оплот схоластического знания перестала существовать -- Парижский университет был воссоздан на принципиально иных началах. В реализации этих благоприятных для медицины условий выдающуюся роль сыграла деятельность Ж. Н. Корвизара. «Вокруг него теснилось уже более 300 учеников, когда в 1799 г. был торжественно открыт... теперешний амфитеатр Шарите. Начиная с этого момента, медицинское образование сделало неслыханный дотоле прогресс... Дюпюитрен... говорил о нем: „Когда он в своих рассуждениях возвышается до обобщений, кажется, что его устами говорит сам Бог медицины"», -- так характеризовал Корвизара, основателя первой французской школы клиницистов, самый известный парижский врач конца 19-го века П. К. Э. Потен1.

Жан Никола Корвизар (1755--1821) был помощником профессора практической медицины Д. де Рошфора, который в 70--80-х годах 18-го века предпринял первую попытку ввести в Парижском университете клиническое преподавание, -- мы об этом упоминали на прошлой лекции. С 1797 г. Корвизар -- профессор основанной по его инициативе кафедры внутренних болезней в Коллеж де Франс -- самом престижном центре подготовки специалистов высшей квалификации, в частности, в области медицины. С 1799 г. он читал лекции в аудитории больницы Шарите: здесь в течение двух десятилетий формировалась его клиническая школа; в истории клиники внутренних болезней равных ей нет; среди его многочисленных учеников Р. Лаэннек и Г. Дюпюитрен, Г. Л. Бейль и Ж. Б. Буйо. С 1807 г. он занимал должность лейб-медика императора Наполеона Бонапарта; рассказывают, что еще в 1801 г. после первой же беседы с ним Наполеон заявил: «Я не верю в медицину, но я верю Корвизару». В 1811 г. он был избран в Академию наук. Мало кто из врачей всех стран и всех времен может претендовать на такое же почетное место реформатора клинической медицины, какое Корвизар занимает по общему признанию и клиницистов, и историков медицины. Рассмотрим основания этой заслуженной славы.

Какой подошла медицина к началу 19-го века? И в 17-м, и в 18-м веке, как мы уже знаем, она продвигалась вперед эмпирическим путем, и все ее успехи достигнуты на фундаменте «научной эмпирии». Если же, забегая вперед, спросить себя, какой была медицина в канун 20-го века, то мы должны уже признать ее утвердившейся самостоятельной областью естественно-научного знания. Действительно, выяснение как этиологии («бактериальная эра») и патогенеза (экспериментальная патология, моделирование болезни) многих болезней, так и локализации патологического процесса, появление новых, так называемых объективных, методов обследования больного, секционный контроль клинической диагностики, возможность реально опираться на достижения химии, физики, техники -- все это способствовало разработке теперь уже научных нозологических классификаций болезней, научной диагностике и терапии. Конечно, медицина тогда была еще в начале естественно-научного пути своего развития, но важно, что этот путь был уже выбран и признан единственно перспективным. Таким образом, в истории медицины 19-й век -- это время создания научного теоретического фундамента клиники и постепенного перехода от эмпирии на естественно-научный путь развития клинической медицины.

Выдающийся врач, восхищавший современников наблюдательностью, интуицией, памятью, Корвизар оставался еще в рамках эмпирического направления развития медицины, но он разделял методологию «опытных наук» Нового времени, следил за их достижениями и стремился повернуть медицину с пути интуитивных догадок (врачебного искусства) на путь естественно-научного знания (медицины как науки). Достижению этой цели должны были служить прежде всего систематические клинико-морфологические сопоставления. Это направление деятельности Корвизара получило развитие в трудах его учеников: недаром Дюпюитрена и Лаэннека (о которых речь впереди) наряду с К. Рокитанским и Р. Вирховом включают в число основоположников патологической анатомии как ведущей естественно-научной основы клинической медицины; недаром именно Бейль описал милиарный бугорок -- основной морфологический элемент туберкулеза, а в 1810 г. опубликовал классическую работу клинико-анатомического характера о легочной чахотке. В становлении клинико-морфологического направления -- первая историческая заслуга Корвизара, создателя научной школы.

Справедливости ради следует отметить, что становлением этого направления мы обязаны не только Корвизару: и он сам, и его ближайшие ученики (Бейль, Дюпюитрен, Лаэннек) испытали сильное влияние плодотворных для анатомии, физиологии и патологии идей М. Биша. Мари Франсуа Ксавье Биша (1771--1802), любимый ученик выдающегося хирурга П. Ж. Дезо, читал в Париже курсы анатомии и физиологии; один из основоположников патологической анатомии и гистологии, он, не прибегая к помощи несовершенного тогда микроскопа, создал первую классификацию тканей; в трудах «Трактат о мембранах и оболочках» (1800) и «Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине» (1801) описал их морфологические признаки и физиологические свойства. Он показал, что патологический процесс поражает не орган в целом, а его ткани. Естествоиспытатель Биша в своих анатомо-физиологических исследованиях опирался на опережающий опыт химии в лице А. Лавуазье: «У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые... своими сочетаниями образуют органы». При этом он подходил к исследуемым проблемам с позиций клинициста. «Глаз Биша -- это глаз клинициста», -- справедливо утверждал М. Фуко. В расцвете творческих сил он, еще более молодым, чем Лаэннек, погиб от туберкулеза, которому способствовало сильное переутомление. В связи с его смертью Корвизар писал Наполеону: «Никто не сделал так много и так хорошо за такое короткое время».

Но вернемся теперь к Корвизару. Другая, не менее важная его заслуга состоит в том, что именно ему и его клинической школе мы обязаны введением в диагностику важнейших объективных методов непосредственного обследования больного -- перкуссии и аускультации. Мы говорили с вами о трагической судьбе венского врача Л. Ауэнбруггера, который еще в 18-м веке изобрел перкуссию, -- для врачебной практики его открытие осталось невостребованным. Корвизар не имел непосредственных связей с клинической школой, созданной в Вене Г. Ван-Свитеном и А. де Гаеном, но у нас есть авторитетное свидетельство, что в числе его любимых авторов был видный представитель этой школы М. Штолль1, который и натолкнул его на открытие Ауэнбруггера, -- об этом говорил студентам крупнейший французский терапевт середины 19-го века А. Труссо2.

Свой перевод труда Ауэнбруггера на французский язык Корвизар сопроводил комментариями, основанными на собственном многолетнем опыте проверочных испытаний (объем комментариев втрое превосходил небольшой объем оригинала), издал его в 1808 г. (за год до смерти так и не узнавшего об этом событии несчастного автора открытия) и ввел новый метод во врачебную практику. Распространению метода способствовало изобретение плессиметра его учеником П. А. Пьорри (1828), позволившее проводить топографическую перкуссию органов (в истории клинической медицины Пьорри известен также тем, что предложил термины «пиемия», «септицемия», «уремия»). Применение Корвизаром непосредственного выслушивания сердца натолкнуло его ученика Лаэннека на разработку метода аускультации.

Третья историческая заслуга Корвизара в том, что он заложил первые основы семиотики болезней сердца. Пользуясь данными расспроса, осмотра, ощупывания и выстукивания, он описал в лекциях о болезнях сердца (1806; представляют собой наиболее полное руководство, отразившее представления клиницистов первой четверти 19-го века в области сердечно-сосудистой патологии) дифференциальные признаки левожелудочковой (цианоз, одышка) и правожелудочковой (расширение вен, слабость и неправильность пульса и т. д.) сердечной недостаточности, указал на значение пресистолического дрожания грудной клетки как признака митрального стеноза (Лаэннек назвал его симптомом «кошачьего мурлыканья»). Он подробно описал перикардиты, клапанные пороки сердца, упомянул врожденную «синюю болезнь» вследствие патологического сообщения между правыми и левыми отделами сердца, а также незаращение боталлова протока. Вслед за классической работой У. Гарвея о кровообращении труды Корвизара и его школы легли вторым краеугольным камнем в фундамент будущей кардиологии.

Один из основоположников клинической медицины в СССР и очень интересный историк медицины Д. Д. Плетнев, о котором мы обязательно будем говорить на соответствующей лекции, писал в журнале «Клиническая медицина» (1927): «Корвизар не любил необоснованных теорий и рассуждений и все свои заключения строил на фактах...» Подтверждая эту мысль, он цитировал Корвизара, ясно видевшего вред, который приносят врачебной практике многочисленные умозрительные медицинские «системы»: «Я считаю, что... виноваты врачи, со времени эпохи Возрождения занимавшиеся главным образом рассуждениями и пренебрегавшие данными анатомии в соединении с физиологией. Благодаря этому произошла огромная ошибка -- пренебрежение вскрытиями и отсюда нередкое смешение причин со следствиями, смешение одних болезней с другими»1. Влияние Корвизара и его школы не ограничилось национальными рамками: оно существенно сказалось на развитии европейской медицины в целом.

Реформа высшего медицинского образования в Австрии во второй половине 18-го века имела далеко идущие последствия для постановки лечебного дела и развития клинической медицины в Европе; к концу 18-го века эффективность университетской подготовки врачей на основе практического обучения студентов у постели больного получила окончательное признание; с начала 19-го века клиническое преподавание уверенно пробивало себе дорогу в университетах Германии, во Франции, а затем и в других странах Европы1. Тогда же в клиническую практику стали входить методы перкуссии и аускультации, патолого-анатомический контроль врачебной диагностики; мы обязаны этим в первую очередь клинической школе Корвизара, поэтому есть основания полагать, что именно деятельность Корвизара обозначила на рубеже 18-- 19-го веков начало нового, второго периода истории клиники; этот период захватил первую половину 19-го века. Выдающуюся роль в истории медицины на этом этапе наряду с Корвизаром сыграл его ученик Лаэннек.

Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781 -- 1826), как и его учитель Корвизар, может считаться одним из основоположников современной клинической медицины. Он обессмертил свое имя не только фундаментальными изобретениями и открытиями в различных областях клиники; его гений способствовал надвигавшемуся перелому во врачебном мышлении, который пришелся на середину 19-го века, когда медицина стала все более уверенно продвигаться путем естественно-научного развития. Судьба щедро отмерила ему талант и очень скупо -- остальное. Все, что он свершил, он должен был успеть за жизнь и короткую -- он не прожил и полувека, и совсем уж не легкую -- он страдал тяжелой формой туберкулеза и умер от чахотки; он вынужден был постоянно сражаться: с болезнью, с нуждой, которая не расставалась с ним, когда он был молодым и когда заканчивал свой жизненный путь, и с коллегами -- за свои идеи и взгляды в обстановке непонимания, враждебного равнодушия и насмешек. Вся его жизнь прошла в медицине: с 7 лет он воспитывался дядей -- известным врачом и ректором университета в Нанте; с 14 лет изучал медицину в госпитале Нанта; в 18 лет стал врачом полка революционной армии. С 1800 г. он -- в Париже, где в течение короткого времени его учителем был также М. Биша. В конце жизни он унаследовал должность профессора Коллеж де Франс (1822) и кафедру клинической медицины в больнице Шарите (1823), которые до него занимал Корвизар.

Корвизар как фактический соавтор Ауэнбруггера предложил считать перкуссию обязательным методом непосредственного обследования больного, а Лаэннеку принадлежит та же заслуга в отношении аускультации: он изобрел стетоскоп (1816) и разработал метод выслушивания органов грудной полости (1816--1819). Непосредственное выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке пациента, применяли и до него многие врачи, в том числе Корвизар, но оно не давало достоверной диагностической информации. Исключительная наблюдательность клинициста, использование стетоскопа, сопоставление данных аускультации и других методов непосредственного исследования (включая осмотр, пальпацию, перкуссию) с результатами посмертного вскрытия позволили Лаэннеку тщательно разработать основы семиотики болезней органов дыхания. Он описал звуковые картины нормального легкого, начальной стадии крупозной пневмонии с характерными крепитирующими хрипами, бронхита (свистящие хрипы), пиопневмоторакса («металлический» звук) и т. д. Остальные три четверти 19-го века добавили к феноменам, открытым Лаэннеком, только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и незвонкие. Без микроскопа, пользуясь лупой, он создал патолого-анатомическую классификацию болезней легких, бронхов и плевры, выделив и описав, в частности, эмфизему, абсцесс и гангрену легких, отек и инфаркт легких (а также и аневризму аорты, цирроз печени, перитонит и ряд других патологических процессов). По выражению Буйо, Лаэннек сделал для патологической анатомии то же, что Биша -- для нормальной.

Особенно подробно он изучил туберкулез легких. Предложив сам термин «туберкулез», Лаэннек объединил им различные клинические варианты поражения легких, лимфатических узлов, плевры, в основе которых -- единый морфологический субстрат, и тем самым установил специфичность туберкулезного процесса задолго до открытия возбудителя заболевания (он утверждал, что нет другой чахотки, кроме той, которая зависит от развития туберкулов). При этом он указал, что кровохарканье -- не причина, а следствие болезни, плеврит же нередко выступает как ее первое проявление; отметил заразность туберкулеза; привел клинико-анатомические доказательства возможности рубцевания каверн и выздоровления больного, но подчеркнул редкость такого благоприятного исхода. Лечебными факторами он считал физический и душевный отдых, морской воздух, усиленное питание. У нас есть все основания называть его основоположником пульмонологии и фтизиатрии.

В истории кардиологии Лаэннеку принадлежат подробные описания сердечного шума и симптома «кошачьего мурлыканья» при митральном стенозе, шума трения перикарда, идея клапанного происхождения первого тона сердца, указание на роль тромбов в самоизлечении аневризм. И все же семиотика болезней сердца в целом ему не удалась: в его время физиология и клиника не накопили еще необходимой базы. В первом издании книги о распознавании болезней легких и сердца при помощи аускультации (1819) Лаэннек был слишком категоричен в построении диагностики пороков сердца на фундаменте аускультативных данных -- выявлении соответствующих шумов, места и времени их возникновения. Однако при втором издании этой книги (1826), отметив частое появление дующего шума у лиц, не страдающих заболеванием сердца, он, по выражению Потена, «в отчаянии отказался формулировать диагноз пороков сердца на основании выслушиваемых шумов». Другие клиницисты -- современники Лаэннека, выслушивая с помощью стетоскопа сердце больного, также сталкивались с разнообразием аускультативной картины и не могли определить значение отдельных ее элементов. В дальнейшем Буйо, еще один ученик Корвизара, сумел выявить зависимость патологических шумов от поражения определенных внутрисердечных отверстий и прикрывающих их клапанов и тем показать значение открытого Лаэннеком метода диагностики болезней сердца.

Как представитель ньютоновского мировоззрения, последовательный сторонник естественно-научного подхода к медицине Лаэннек стоял на позициях неуклонного уважения факта, точности в наблюдениях и сдержанности в выводах; для него «теории -- лишь средство облегчить память, и не в них заключается наука». Он не создал собственной научной школы (как, разумеется, и какой-либо оригинальной «медицинской системы»), но у него было много сторонников и, похоже, еще больше противников. Хотя его избрали членом Национальной академии медицины (1823), он был популярен скорее за рубежом, чем у себя на родине; ему отказали даже в премии Академии наук, которой он добивался уже на пороге смерти. Властителем дум в медицине Парижа был тогда его главный соперник и идейный противник Ф. Бруссе, любивший повторять: «Медицина -- это я!» и называвший Лаэннека «не врачом, а вскрывателем трупов».

Посмертная слава быстро нашла Лаэннека -- чтобы убедить вас в этом, сошлюсь, например, на мнение молодого профессора Университета святого Владимира Ф. С. Цыцурина: он готовился к профессуре в клиниках Берлина, Вены и Парижа, с 1844 г. возглавлял кафедру терапевтической клиники с семиотикой в этом новом российском университете, открывшемся тогда в Киеве, был известен как блестящий лектор и популярный врач, лечивший, в частности, Н. В. Гоголя. В опубликованной работе Цицурина «Вступление в курс частной терапии, семиотики и клиники внутренних болезней» (1845, то есть спустя два десятилетия со времени, когда оборвалась жизнь Лаэннека) среди имен врачей-естествоиспытателей выше всех поставлено имя этого «бессмертного гения», открывшего «новую эпоху медицины, точно так же, как Гиппократ древнюю»: «Диагностику, этот краеугольный камень медицины ...вот что создал Лаэннек!» Характерно и объяснение (пусть и одностороннее) того, почему родиной новой диагностики стала именно Франция: ей «легче было это сделать, нежели всем другим народам, потому что выходки натуральной философии, завладевшие почти всей Германией в первые десятилетия настоящего столетия, остановились по эту сторону Рейна и не мешали свободному развитию медицинских наук во Франции». Такое свидетельство тем весомее для нас, что в первой половине 19-го века Россия в области медицинской науки только догоняла еще передовые страны Европы, следовательно, этот звонкий голос прозвучал не из ближних рядов партера, а с галерки.

Разработать лишь намеченные Корвизаром и Лаэннеком начала семиотики и диагностики болезней сердечно-сосудистой системы, то есть сделать для развития кардиологии то, что Лаэннек сделал для пульмонологии, -- такой была очередная задача клиники. И, как мы уже упомянули, решить эту задачу выпало Буйо, последнему великому представителю школы Корвизара. Жан Батист Буйо (1796 -- 1881) в 1831 г. стал профессором той самой кафедры внутренней медицины в больнице Шарите, где прежде читали лекции Корвизар и Лаэннек; с 1848 г. он был также деканом медицинского факультета Сорбонны; в 1868 г. его избрали в Академию наук, членом которой так хотел и не смог стать Лаэннек. Опираясь на сопоставление клинических (в том числе полученных путем непосредственного исследования больного методами перкуссии и аускультации) и патолого-анатомических наблюдений, он создал начала дифференциальной диагностики пороков сердца. Послушайте, что говорил по этому поводу П. К. Э. Потен -- самый блестящий представитель его клинической школы: до Буйо «все почти ограничивались констатированием в предсердечной области дующих шумов, но дифференциация пороков сердца на основании аускультации была едва начата... он знал пороки клапанов во всем их разнообразном проявлении, сумел различить всевозможные анормальные шумы и поставить их в зависимость от повреждений соответственных отверстий или клапанов. В этом отношении капитальный труд Буйо имел на сердечную патологию влияние, которое продолжается еще до сих пор...»1.

В классических трудах, опубликованных в 1835--1840 гг. (переведенных на английский и немецкий языки), он описал острый эндокардит и установил, что основная мишень ревматизма -- не суставы, а сердце (эндокард и перикард; так называемый тиранический закон Буйо); с этого начался решительный поворот к современному пониманию ревматизма как системного заболевания (отсюда эпонимическое, или именное, название ревматизма -- синдром Буйо). Он описал также мерцательную аритмию (и назвал ее «неистовством сердца»), так называемый ритм галопа (трехчленный ритм сердца, свидетельствующий о глубоком расстройстве его деятельности), ритм перепела (трехчленный ритм при митральном пороке сердца) и т. д.

В истории клинической медицины 1816-й год -- особый; он отмечен сразу двумя выдающимися событиями: не только изобретением стетоскопа Лаэннеком, но и выходом знаменитой книги Бруссе с изложением его системы общепатологических взглядов. Франсуа Жозеф Виктор Бруссе (1782--1838) -- врач и патолог, основатель доктрины так называемой физиологической медицины, известной также под названием «бруссеизм», окончил Парижскую медицинскую школу (1802) и служил военным врачом в армии Наполеона. Должность профессора он получил в 1820 г.; с 1830 г. вел кафедру патологии и терапии Парижского университета. Приобрел исключительную славу как врач и лектор. В своих анатомо-физиологических изысканиях следовал за М. Биша. Развивая клинико-анатомическое направление в медицине, он вместе с тем отвергал решающую роль морфологических критериев диагностики как непригодных в начальном периоде болезни («Воспаление есть физиологическая реальность, опережающая анатомическую дезорганизацию, делающую его воспринимаемым для глаза») и выступал в 1820-е годы, как мы уже отметили, главным оппонентом Лаэннека. Он утверждал также, что так называемых общих болезней без предшествующего страдания какого-либо органа не бывает; причину и пусковой механизм всех болезней искал в раздражении и воспалении органа, чаще желудка и кишечника (гастроэнтерит -- «ключ к патологии»), в ответ на действие внешних раздражителей (локализацию болезни он понимал как точку приложения раздражающего внешнего фактора, то есть причины болезни).

А где же у Бруссе «существо болезни»? Ведь в соответствии с господствовавшими в медицине онтологическими представлениями болезни мыслились как некие объективные сущности, даже существа, которые проникают в организм человека и живут там по своим собственным законам, вызывая при этом морфологические повреждения в органах и внешние признаки заболевания. У Бруссе эти «существа» исчезают, их нет и в помине. А есть патологические процессы, которые протекают в самом организме по физиологическим (точнее, патофизиологическим) законам; таким образом, сложная ре акция тканей на раздражающую причину, морфологические изменения тканей и обусловленные ими симптомы -- это и есть болезнь. Следовательно, нет только функциональных («динамических») расстройств, любой болезни присущи морфологические повреждения тканей, а «если трупы иногда кажутся нам немыми, то это потому, что мы не умеем их спрашивать».

Выход в 1816 г. его книги «Обзор медицинской доктрины» явился столь значительным событием медицинской жизни, так заметно повлиял на взгляды его современников -- врачей Франции и других стран, что позволил Буйо говорить (1826) о «медицинской революции, основания которой заложил Бруссе»; Фуко, которого именуют одним из крупнейших французских философов 20-го века, самым близким к профессиональным историкам представителем структуралистской методологии, писал о «великом открытии 1816 г.» и цитировал Бруссе: «Все классификации, которые тяготеют к тому, чтобы заставить нас рассматривать болезни как отдельные существа, дефектны, а здравый ум ... без конца возвращается к поискам страдающих органов»1. И действительно, нет причины недооценивать роль этой доктрины, чем грешило большинство историков медицины, но именно в истории патологии, теоретических медицинских воззрений: «отказ от онтологического представления о болезни, которое после доказательных клинико-морфологических исследований Бруссе начало вытесняться из массового врачебного сознания, обеспечивал безоговорочную победу естественно-научного подхода к изучению патологических процессов, постепенное превращение патологической анатомии из преимущественно прикладной дисциплины о морфологических знаках присутствия в организме неких мифических существ в фундаментальную медицинскую науку, изучающую структурные основы патологических процессов»2.

Иным представляется значение той же доктрины для клиники. В клинической медицине доктрины, всяческие «системы» вызывают не только отвлеченный интерес как любопытное проявление «живой игры философического ума»: неизбежно их прикладное значение. Что же дала «физиологическая медицина» Бруссе практическому врачеванию? У нас нет никаких доказательств ее прямого влияния в таких решающих направлениях развития клиники, как появление новых методов исследования больного и совершенствование диагностики или расширение терапевтических возможностей. Более того, исходя из своей доктрины, Бруссе в качестве лечебных средств применял преимущественно голодную диету, слабительные, рвотные и другие отвлекающие средства и главным образом повторные кровопускания при помощи пиявок (на живот и на «симпатически пораженный орган»), получившие во Франции повсеместное применение, причем ставили по 60 и даже 100 пиявок за один «лечебный сеанс» утром, иногда повторяя его вечером. Франция, которая вывозила до одного миллиона пиявок в год, теперь вынуждена была импортировать их по три-четыре миллиона в год; недаром про Бруссе говорили, что он пролил больше французской крови, чем Наполеон Бонапарт.

Таким образом, следует признать, что в области врачебной практики доктрина Бруссе потерпела полное фиаско. У А. И. Герцена были все основания отнести ее (в известной публицистической работе «Дилетанты и цех ученых») к «бельмам науки»: «Эти теории -- наросты, бельмы на науке; их должно в свое время срезать, чтобы раскрыть зрение; но они составляют гордость и славу ученых. В последнее время не было известного медика, физика, химика, который не выдумал бы своей теории -- Бруссе и Гей-Люссак...» Ведущий московский терапевт первой трети 19-го века М. Я. Мудров, который сам в течение ряда лет выступал как ревностный последователь и пропагандист идей Бруссе, справедливо усмотрел причину незадачливой судьбы доктрины «физиологической медицины» в состоянии самой физиологии того времени: она еще не была экспериментальной наукой, а несла в себе все приметы умозрительного знания.

Пока речь шла о медицине Франции. Разумеется, и в других ведущих странах Европы в первой половине 19-го века шел процесс постепенного перехода эмпирической клинической медицины на путь естественно-научного развития. На данном этапе этого движения преобразующим фактором являлись методы клинико-морфологических сопоставлений и непосредственного исследования больного с помощью пальпации, перкуссии и аускультации. Так, популярный в Лондоне практик Ричард Брайт (1789--1858), старший врач Гай-госпиталя, опубликовал ряд работ (1827--1843), посвященных патологии почек: на основании клинических и патолого-анатомических наблюдений он выделил неизвестную до него болезнь -- водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек. Он описал ее морфологические варианты с такой тщательностью и тонкой наблюдательностью, что следующие 100 лет не внесли здесь принципиальных изменений; назвал охлаждение, перенесенную скарлатину и алкоголизацию основными ее причинами.

Рассмотрев клиническое течение болезни, он отметил появление в поздней ее стадии гипертрофии левого желудочка сердца и сердечной недостаточности, повышение содержания мочевины и другие изменения в составе крови и указал на роковой исход; предложил лечение постельным режимом в острой стадии; потогонными, слабительными, мочегонными средствами, кровопусканиями и проколами для борьбы с отеками, молочной диетой, воздействием теплого климата, умеренным образом жизни в периоды затишья болезни (ту же по существу терапию можно найти у Г. А. Захарьина в конце 19-го века, такой она оставалась и в первой половине 20-го века). Дальнейшая разработка учения о нефрите (брайтовой болезни) стала магистральным направлением становления нефрологии. В 20-м веке новая методическая база исследований обусловила все более сложные и разветвленные классификации болезней почек, которые заняли место единой брайтовой болезни, однако представленное еще в трудах Брайта выделение трех основных морфологических групп поражения почек (преимущественно воспалительные, дегенеративные или склеротические изменения) сохраняло свое значение.

На прошлой лекции мы говорили о выдающемся лондонском враче второй половины 18-го века У. Гебердене. Напрашивается сравнение: ведь творчество Брайта в определенном смысле продолжает научно-эмпирическое направление, характерное для трудов Гебердена. Очевидно, однако, и принципиальное различие, обусловленное тем, что Брайт работал уже в условиях нового этапа клинической медицины. Классическое описание приступа грудной жабы Геберденом сделано без клинико-анатомических сопоставлений, в русле описательной эмпирической медицины. Спустя полвека Брайт создал учение о болезнях почек на основе тщательного секционного контроля клинических наблюдений; он исследовал кровь и мочу больных в содружестве с химией и химиками. Современник великого французского врача Лаэннека, заложившего основы учения о болезнях легких и туберкулезе, Брайт сыграл ту же основополагающую роль в истории нефрологии. Они были первопроходцами в науке, творили не «в духе времени», а на многие десятилетия опережая свое время. Как и Лаэннек, Брайт был не только выдающимся врачом, но и разносторонне одаренным человеком: он профессионально занимался ботаникой, опубликовал работы по геологии и политической истории.

Одним из центров этого повсеместного движения клинической медицины по пути естественно-научного развития вновь стала Вена, где взлет медицинской мысли был связан с так называемой молодой, или новой, венской школой: дело происходило в «лоскутной» Австро-Венгерской империи, поэтому не удивляет, что самыми видными ее представителями были чехи К. Рокитанский и Й. Шкода и поляк Й. Дитль. В отличие от старой венской школы Ван Свитена и де Гаена во второй половине 18-го века, которая сыграла решающую роль в становлении клинического преподавания в Европе и о которой мы подробно говорили на прошлой лекции, новая венская школа вовсе не была научной школой в строгом смысле этого слова. Мы договорились понимать под научной школой в клинической медицине не всякий коллектив ученых, а только такой, где действует шутливое по форме, но вполне справедливое по сути правило трех «У»: необходимо наличие Учителя, Учения и Ученика (чаще -- учеников), при столь же обязательном дополнении -- чтобы научное мировоззрение и клиническое мышление учеников формировались под непосредственным руководством Учителя в процессе их длительной совместной работы в клинике. В Вене в первой половине 19-го века сложилась группа видных врачей, объединенных общим пониманием очередных задач клинической медицины, но все они имели разных учителей. Лидерами этой группы были работавшие в тесном содружестве патолог К. Рокитанский и терапевт Й. Шкода.

Карл Рокитанский (1804--1878) -- один из основоположников современной патологической анатомии, президент Королевского медицинского общества в Вене (1837), член (1848) и президент (1869) Венской академии наук --был, видимо, первым профессиональным патологоанатомом, уже не совмещавшим эту работу с преподаванием нормальной анатомии или обязанностями профессора практической медицины: с 1844 г. он одновременно занимал должности профессора организованной им самостоятельной кафедры патологической анатомии Венского университета (он создал также при университете один из крупнейших в мире патолого-анатомических музеев) и прозектора городской больницы. Он произвел около 30 тысяч секционных исследований с изучением не только макроскопической, но и микроскопической картины патологических изменений органов и тканей и сопоставлением клинических и патолого-анатомических данных. Основанное на огромном фактическом материале его трехтомное «Руководство по патологической анатомии» (1842--1846) содержало систематизацию морфологических изменений при патологических процессах, поэтому Р. Вирхов назвал его «Линнеем патологической анатомии».

Сохраняют свое значение и некоторые его взгляды по вопросам общей патологии, прежде всего о болезни как общей реакции организма и о роли гуморальных патогенетических факторов (он являлся виднейшим сторонником теории гуморальной патологии). Его капитальный труд «Дефекты сердечных перегородок» (1875) стал основой дальнейших исследований по проблеме врожденных пороков сердца. В современной медицине сохранились связанные с его именем эпонимические названия острой жировой дистрофии печени («болезнь Рокитанского») и амилоидоза («сальная болезнь Рокитанского»), подмеченное им клиническое правило (так называемый закон Рокитанского), согласно которому у больных митральным стенозом не наблюдается туберкулез легких. Он был видным общественным деятелем -- депутатом парламента, выступал за реформу образования, в частности за отделение школы от церкви.

Йозеф Шкода (1805--1881), профессор терапевтической клиники Венского университета (1846--1871), видел задачу медицины его времени в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики. В классическом труде, посвященном перкуссии и аускультации (1839), путем клинико-морфологических сопоставлений он показал, что выявляемые при выстукивании и выслушивании симптомы непосредственно обусловлены не болезнью как таковой (как мыслили сторонники онтологического подхода), а изменением физических свойств тканей в связи с анатомо-функциональными нарушениями в органах, вызванными болезнью. По выражению выдающегося чешского терапевта 20-го века В. Йонаша, он «предугадал, что клинический диагноз, направленный на по возможности точное определение патолого-анатомических изменений, не может быть конечной целью клинического исследования, и предсказал также важную роль, которую микроскоп, физика и химия будут играть в клинических исследованиях»1. Он определил значение изменений сердечных тонов для распознавания болезней сердца, зависимость возникновения и характера сердечных шумов не только от повреждения клапанов, но и от скорости тока крови через пораженное устье, а также возможность появления шума при отсутствии анатомических изменений клапанов. Именем Шкоды названы описанные им симптомы слипчивого перикардита (ограниченное втяжение верхушечного толчка во время систолы) и плеврального экссудата (тимпанический звук при перкуссии выше уровня жидкости).

Борьба против лишенной научной основы активной терапии -- царившей полипрагмазии, повального увлечения кровопусканиями и банками -- приняла у него самого и у его последователей крайнюю форму так называемого терапевтического нигилизма: он говорил, что можно распознать, описать и понять болезнь, но нельзя даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо лекарственными средствами. Вместе с тем он стремился к научно обоснованной терапии будущего, был сторонником такого, например, активного метода лечения, как плевральная пункция при экссудативном плеврите. Он создал в своей клинике отделения грудных и кожных болезней. Его деятельность и научные труды сыграли заметную роль в последующем формировании кардиологии, пульмонологии и дерматологии.
Ученик Шкоды Фердинанд фон Гебра (1816--1880), один из основоположников дерматологии, в 1845 г. создал в клинике учителя отделение кожных болезней, а с 1869 г. был профессором дерматологии Венского университета. Его патогистологическая классификация дерматозов заложила основы клинико-морфологического направления в дерматологии. Он показал роль внешних факторов (химических веществ, зоопаразитов) в этиологии кожных болезней, разработал ряд методов их местного лечения. Ему принадлежат классические атлас (1856 -- 1876) и учебник (1874 --1876; совместно с его учеником М. Капоши) кожных болезней. Ряд болезней, которые он описал, носят его имя (почесуха, полиморфная экссудативная эритема и др.).

Говоря о первых шагах научного направления в клинической медицине 19-го века, мы не можем не отметить особое значение деятельности еще одного знаменитого не только в Германии, но и в Европе в целом врача той эпохи -- Иоганна Лукаса Шёнлейна (1793--1864), профессора университетов в Вюрцбурге и Цюрихе, а в 1840--1859 гг. -- Берлинского университета, лейб-медика прусских королей Фридриха Вильгельма III и Фридриха Вильгельма IV. С его именем связан поворот от натурфилософской «романтической» медицины в Германии начала 19-го века (вся научная мысль в Германии того времени была, по выражению И. В. Гете, с головой погружена в трансцедентализм) к естественно-научному направлению ее дальнейшего развития. Впервые в Германии он создал клинику, где диагностика была основана на применении новых методов непосредственного исследования больного -- перкуссии и аускультации, разработанных парижской школой Ж. Корвизара, химического исследования крови и мочи, микроскопии и на клинико-анатомических сопоставлениях.

Шёнлейну принадлежит первая попытка (1829) объединить болезни системы крови в самостоятельную группу гематозов, он описал (1832) геморрагический васкулит, получивший название болезни Шёнлейна--Геноха, установил этиологическую роль грибка Trichophytonschonleiniiпри фавусе (парше), заложив основы учения о дерматомикозах, опубликовал работы по аускультативной семиотике болезней сердца и легких. Впервые в Германии он читал лекции на родном языке, а не на латыни. Его педагогический талант, как и новаторская постановка научно-лечебной работы, привлекали в клинику студентов и врачей из разных стран. Он создал влиятельную научную клиническую школу, среди учеников -- его преемник по кафедре внутренней медицины в берлинской больнице Шарите Ф. Фрерикс, последовательный сторонник естественно-научного пути развития медицины, и выдающийся невролог Р. Ремак.

Можно сказать, что именно Шёнлейн -- не один, разумеется, а вместе с его коллегой по Берлинскому университету врачом и естествоиспытателем Иоганнесом Мюллером (1801-- 1858), одним из основоположников европейской экспериментальной биологии и медицины, создателем крупнейшей научной школы физиологов и патологов, к которой принадлежал и Р. Вирхов, сыграли решающую роль в том, что во второй половине 19-го века медицинская столица Европы вновь переместилась -- на этот раз в Берлин.

Первые успехи естественно-научного направления в клинической медицине были очевидны, но из этого никак не следует, что научно-эмпирическое, или клинико-описательное, или (как его еще называют) «гиппократическое», ее направление уже отжило свой век: это «столетнее дерево» не засыхало и продолжало приносить плоды. Так, общеевропейской славой пользовался в первой половине 19-го века и другой берлинский врач, старший современник Шёнлейна и его предшественник в должности лейб-медика прусского короля Фридриха Вильгельма III , один из первых профессоров Берлинского университета Кристоф Вильгельм Гуфеланд (1762-- 1836). О том, что его слава не ограничивалась рамками германской медицины, говорит, например, его избрание почетным членом в Петербургскую академию наук (1833). Есть многочисленные свидетельства его исключительно высокого врачебного искусства; он лечил, в частности, И. В. Гете и Ф. Шиллера. В своей врачебной практике он избегал применения каких-либо теоретических «медицинских систем», руководствуясь только знаниями, полученными в результате клинических наблюдений. Он сыграл существенную роль в распространении оспопрививания, предложенного Э. Дженнером. В основанном им (1795) «Журнале практической медицины» печатались представители самых различных направлений научной врачебной мысли. Его основной труд «Макробиотика, или Искусство продлить человеческую жизнь» (1796) фигурирует обычно как образец профилактического направления в клинической медицине.