От медицины древности к современной клинике

Важно отметить, что с 17-го века наука приобрела международный характер -- ученые разных стран обменивались письмами, посещали создававшиеся научные центры. Первые из них возникли еще в 16-м веке, конечно, в Италии, самой передовой стране того времени («Академия рысей», то есть зорких, как рысь, в Риме и «Академия опытов» во Флоренции), и просуществовали недолго. Вслед за ними в середине 17-го века была создана немецкая академия «Леопольдина», в 60-х годах -- Лондонское королевское общество, а вслед за ним -- Королевский колледж врачей и Королевский колледж хирургов, Французская королевская академия наук. С 1665 г. во Франции издавался первый научный журнал. К концу 17-го века естествознание определенно приобрело черты науки Нового времени. Новые веяния нашли яркое воплощение в творчестве французского мыслителя Б. Фонтенеля, автора знаменитого «Рассуждения о множественности миров» (где он идет путем Коперника и Дж. Бруно), работ о Декарте и Ньютоне. Галилей и Санторио Санторио (1561--1636)--итальянский врач, профессор в Падуе, практиковавший затем в Венеции, один из пионеров экспериментального метода и математической обработки данных в исследованиях животного организма, прославившийся созданной им камерой, где он на самом себе изучал обмен веществ, и тем, что первым применил термометр для измерения температуры тела; Джованни Аль-фонсо Борелли (1608--1679) --итальянский врач и астроном, профессор математики в Мессине и Пизе, определивший центр тяжести тела человека и вычисливший механическую работу сердца, и X. Де Руа -- врач, философ, объявленный еретиком, педагог, ученик Декарта, профессор в Утрехте (Нидерланды), -- все они приветствовали теорию кровообращения как победу экспериментального метода изучения природы.
Основатель современной физиологии, определивший путь и метод дальнейших анатомо-физиологических исследований сердца и сосудов, один из пионеров эмбриологии, Гарвей был признан на родине как ученый, врач-анатом, но как лечащий врач не пользовался у коллег авторитетом: многие из них «не дали бы и трех пенсов за его рецепты и говорили, что из его предписаний нельзя понять, чего он добивается»1. Чему тут удивляться, если Гарвей мыслил как натуралист 19-го столетия, сложных рецептов не выписывал, а они были детьми своего времени, с его лечебной медициной, где хаотическое нагромождение эмпирических данных сочеталось с обилием схоластических медицинских «систем», «микрокосм» (организм), одушевленный археем, противостоял «макрокосму»; где продолжали применяться в качестве лечебных средств при болезнях сердца растения с плодами, по форме напоминающими сердце, или при желтухе -- чистотел из-за желтого цвета его сока, а каждый уважающий себя врач пользовался рецептами в духе полипрагмазии и имел свои лечебные «секреты».

Теперь следует ответить на вопрос: какое влияние оказало великое открытие Гарвея на развитие лечебной медицины? Ни в 17-м, ни в 18-м веках медицинская практика не несет на себе никаких следов этого влияния, Гарвей опередил ее на два столетия. В таком ракурсе можно понять Л. Ривьера из Монпелье, современника Гарвея, который утверждал, что «открытие кровообращения было лишь простой диковиной естествознания и не могло дать ни малейшего подспорья практической медицине»2. Лишь с середины 19-го века учение о кровообращении стало фундаментом, на котором строились здания не только физиологии кровообращения, но и клинической кардиологии, то есть клиническая медицина реально двинулась по естественно-научному пути, которым шел Гарвей; поэтому не Гарвея, а Сиденгама -- другого выдающегося врача того же столетия и той же страны -- мы называем реальным основателем клинической медицины.

Новое слово в философском знании и методологии естественных наук во второй половине 17-го века, конечно, не стало еще расхожим, но оно было сказано и было услышано. В эпоху Ньютона и Сиденгама в Англии -- стране победившей буржуазной революции, самой практичной стране века, формирующаяся наука Нового времени остро сталкивалась с необходимостью отделить научные выводы от догадок и метафизических систем. Медицина той эпохи никак не соответствовала общей тенденции развития естествознания. Достоверность и точность преобразовали лишь отдельные фрагменты ее теоретического фундамента (анатомия, учение о кровообращении), но не лечебную медицину, очередной задачей которой было сократить очевидный разрыв между научными опытно-экспериментальным методом и мышлением естествоиспытателя и рутинными обследованием больного и врачебным мышлением, заменить бесплодное теоретизирование непредвзятым наблюдением у постели больного и систематизацией накопленных научных фактов, позволяющими выделять и различать болезни. И именно Сиденгам раньше и яснее своих коллег осознал эту задачу и стал первым представителем лечебной медицины, с исключительным успехом применившим новый подход во врачебной практике.

Томас Сиденгам (правильнее Сайденхем; 1624--1689) в 1642 г. поступил в Оксфордский университет и в том же году принял участие в Английской революции как кавалерист парламентской армии О. Кромвеля (следовательно, они с Гарве-ем оказались в противостоящих военных лагерях). Закончив университет, он совершенствовался в области практической медицины в Монпелье, а с 1665 г. занимался врачебной практикой в Лондоне; в середине 70-х годов он стал самым популярным в городе практикующим врачом; в историю он вошел под почетным именем «английского Гиппократа». Его труды (в переводах на латынь самого автора или его ученика и добровольного секретаря, врача и философа Дж. Локка) с 1666 г. выходили один за другим в Лондоне и Амстердаме и составили в совокупности подлинную энциклопедию практической медицины 17-го века, целиком основанную на врачебных наблюдениях у постели больного. Болезнь он рассматривал как процесс борьбы организма с внедрившимся в него болезнетворным началом, лихорадку -- как защитную реакцию на болезнь и считал, вслед за Гиппократом, что задача врача -- способствовать целительным силам организма.

Поместив Гиппократа на знамени новой медицины, он вовсе не звал назад к медицине древних греков. Подобно лозунгу эпохи Возрождения «Назад к Античности», призыв Сиденгама следовать Гиппократу служил лишь выражением протеста против определенной традиции, против господства галенизма, ятрофизики и ятрохимии, боровшихся за право быть теорией медицины, оставаясь при этом бесплодными применительно к целям врачевания. В отличие от Гиппократа, Сиденгам утверждал, что в принципе «Природа в создании болезней единообразна и постоянна... поэтому мы можем определить болезни, перечисляя их характерные и постоянные признаки...», и стремился, подобно ботаникам, классифицирующим растения, очертить определенные патологические формы. Вместе с тем он отмечал нередкое сходство клинической картины разных болезней и возможность различных проявлений одной и той же болезни. Он четко различал острые и хронические болезни, поскольку «острые -- от Бога, хронические -- от нас самих» (то есть обусловлены конституциональным предрасположением, погрешностями в диете и другими нарушениями здорового образа жизни).

В области частной патологии и терапии Сиденгаму принадлежат многие приоритеты. Наблюдая эпидемию в Лондоне (с 1661 г.), он описал признаки скарлатины, выделил ее из группы острых лихорадок с сыпью и дал ей современное название. Он был одним из пионеров изучения ревматизма: из группы судорожных состояний, куда включали истерию, эпилепсию и т. д., выделил так называемую малую хорею (1686; хорея Сиденгама, или ревматическая хорея), а из группы заболеваний суставов -- суставной ревматизм, отметив молодой возраст больных, сезонность заболеваний, «летучий» характер поражения суставов. Он дал классическое описание острого подагрического артрита (1683), которое остается непревзойденным, и выделил подагру как самостоятельное заболевание (он сам страдал им в течение многих лет), отличающееся от ревматизма; он отвергал местные средства ее лечения, поскольку видел, что весьма часто они вредят, а пользы не приносят никогда, и рекомендовал умеренность в еде и приеме алкогольных напитков, а также в любовных утехах и умственных занятиях, и физическую активность как меры воздействия на организм в целом. Спустя два столетия знаменитый французский терапевт А. Труссо, описав клиническую картину и лечение подагры по Сиденгаму, восхищенно отметил: «Как мало осталось делать после него!»1. Известны его подробные и точные описания коклюша, кори, натуральной оспы, малярии, гриппозной пневмонии, истерии (он называл ее «хамелеоном, который беспрерывно меняет свои цвета»). Он был противником полипрагмазии и злоупотребления лекарствами вообще и вместе с тем искал специфические средства против каждой болезни. Это его врачебный авторитет способствовал тому, что кора хинного дерева получила широкое применение в европейской медицине как средство против малярии. Он пропагандировал применение железа при анемии, ртути -- при сифилисе, говорил о пользе длительного пребывания на свежем воздухе при чахотке, ввел лечебный метод охлаждения при лихорадке. «Настойка Сиденгама» -- опий с добавлением корицы, гвоздики и шафрана -- пользовалась большим и длительным успехом.

Он не имел кафедры и звания профессора, а доктором медицины стал только в 1676 г. (ему было уже больше 50 лет) за сочинение «Медицинские наблюдения над острыми болезнями...». Он не создал своей медицинской «системы» или крупной научной школы, не сделал открытий в химии или анатомии, но его влияние на врачебное мышление было мощным и устойчивым; Бургаве, о котором мы уже упоминали, произнося его имя с кафедры, неизменно снимал профессорскую шапочку. Возглавленное Сиденгамом научно-эмпирическое направление было наиболее продуктивным в клинической медицине 18-го и первой половины 19-го веков: в русле этого направления находятся основные достижения в тот период ее развития. Надпись на могиле Сиденгама гласит: «Славный во все века».

Если основополагающая роль Сиденгама в формировании клинической медицины ярко высвечена в истории, признана и клиницистами, и историками медицины, то другой ее основоположник -- Сильвий -- остался в этом качестве в тени. Современник Сиденгама, Франц де ле Боэ (латинизированное имя Сильвиус, в литературе на русском языке Сильвий; 1614--1672) родился в Германии в протестантской семье французских эмигрантов; был практикующим врачом и профессором (с 1658 г.) практической медицины в Лейденском университете. В историю медицины он давно вошел как автор классических работ по анатомии центральной нервной системы: описал борозду, отделяющую лобную и теменную доли от височной (1641; боковая, или сильвиева, борозда); канал между III и IV желудочками (1650; водопровод среднего мозга, или сильвиев водопровод); строение четверохолмия и синусов твердой оболочки мозга; поверхностные артерии спинного мозга (1645). В равной мере он известен как один из родоначальников (вслед за Парацельсом и Я. Б. ван Гельмонтом) ятрохимии -- именно он создал первую крупную школу ятрохимиков. Поскольку латинское имя Сильвиус носил и выдающийся парижский врач-анатом 16-го века Жак Дюбуа, учитель, а затем главный гонитель Везалия, то, конечно, в литературе по истории медицины вышла путаница: открытие сильвиевой борозды мозга долго приписывали Ж. Дюбуа, хотя оно принадлежало Ф. де ле Боэ.

На фоне исторических заслуг Сильвиуса -- естествоиспытателя и теоретика медицины -- отошло на второй план другое важнейшее его дело: превращение уже существовавшей к тому времени в Лейденском университете клиники в международный центр подготовки европейских врачей. Наблюдательный клиницист (например, ему принадлежит описание желтухи новорожденных), имевший европейскую известность, и талантливый педагог, он реформировал обучение у постели больного, сделав своих слушателей активными участниками клинического разбора, и может считаться одним из основоположников клинического преподавания. Он учил их относиться к болезни как к процессу, требующему наблюдения за его динамикой, и требовал их присутствия при вскрытии тел умерших. Ему принадлежит описание бугорков в легких при чахотке. Он был, следовательно, одним из провозвестников метода клинико-анатомических сопоставлений.
Таким образом, во второй половине 17-го века лечебная медицина стала развиваться на основе методологии опытного знания, и в этом великая заслуга прежде всего Т. Сиденгама. Она обогатилась успешным началом клинического преподавания в знаменитой клинике Лейденского университета, чем мы обязаны Ф. де ле Боэ, известному как Сильвиус. К тому же времени относится организация первых обществ врачей и хирургов. Мы можем, следовательно, говорить, что со второй половины 17-го века происходит процесс формирования клинической медицины. Что она еще не имела естественно-научной теоретической базы, -- об этом мы уже говорили. Это, конечно же, не означает, что не было теорий медицины -- их как раз было в избытке. Наиболее распространенными были учения ятрохимиков и ятрофизиков. Эти направления в медицине 16--18-го веков сыграли важную роль в борьбе со схоластикой и в утверждении опытного знания. Но их представители рассматривали все процессы, происходящие в организме, все физиологические и патологические явления очень односторонне и механистически: ятрохимикам все болезни представлялись результатом нарушения химического равновесия кислот и щелочей, соответственно и лечили их главным образом «химическими средствами» щелочного или кислотного действия; ятрофизики видели в организме человека механизм наподобие часов, целиком подчиняющийся законам механики; их терапия сводилась к применению возбуждающих (раздражающих, стимулирующих) средств: растирания, горчичники, банки, нарывные пластыри и т. п. Исключительно компетентный свидетель Б. Рамаццини говорил: «В наш век вся медицина, можно сказать, сведена к механике» (1700).

Ятрофизика и ятрохимия тащили медицину, а с ней и больного в противоположные стороны, не обогащая при этом лечебную практику. Для трезвых и критичных умов это лишь подчеркивало правильность занятой Сиденгамом позиции отказа от любых теоретических спекулятивных построений в пользу непредвзятого наблюдения у постели больного. Среди врачей, которые пошли путем Сиденгама и еще в 17-м веке внесли весомый вклад в становление клинической медицины, мы должны назвать в первую очередь его соотечественника и современника Р. Мортона, написавшего монографию о легочной чахотке, итальянцев Дж. Ланчизи, которому принадлежат классические труды по болезням сердца и головного мозга, и Бернардино Рамаццини (1633--1714), профессора теоретической, а затем практической медицины и ректора Падуанского университета, описавшего болезни, наблюдаемые у рабочих, солдат, рыбаков, портных, лиц умственного труда и т. д., и соответствующие меры гигиены труда («Рассуждение о болезнях ремесленников», 1700) и тем самым заложившего краеугольный камень в фундамент будущей научной клиники профессиональных болезней. Необходимо также отметить описание британским врачом и анатомом, крупнейшим неврологом 17-го века Томасом Уиллисом (1622--1675) сладкого вкуса мочи как признака сахарного мочеизнурения, позволяющего отличать последнее от несахарного мочеизнурения. Это направление клинической медицины на стадии ее становления было, конечно, эмпирическим, но у нас есть все основания называть его «научным эмпиризмом» -- на этом пути и в 18-м, и в 19-м столетиях медицину ожидали многие блестящие успехи.

Наряду с уже упоминавшимися яркими и точными описаниями многих болезней в 17-м веке можно отметить некоторое обогащение лечебного арсенала: следом за корой хинного дерева стали применять корень ипекакуаны, китайский чай и арабский кофе; широко использовали опий (Сиденгаму принадлежит подробное описание правил его применения), в том числе в составе териака, и сурьму (Сильвиус утверждал, что она «очищает тело так же, как она очищает золото»1). Более точное знание химического состава минеральных вод способствовало широкому использованию целебных источников, которое началось еще в 16-м веке. Минеральные воды применяли как для питьевого лечения, так и в виде ванн, душа. Получило распространение и грязелечение. Были популярны такие известные и в наше время курорты, как Бая (Италия), Плом-бьер-ле-Бен (Франция), Спа (Бельгия), Бат (Великобритания), Баден (Швейцария), Баден-Баден (Германия), Карлови-Вари (Чехия). Характерно, что были попытки ввести в медицину лечебное переливание крови: основанные на использовании открытого Гарвеем механизма кровообращения, то есть на прочном научном фундаменте, они оказались единственным и неудачным практическим применением этого открытия -- без знания групповых и иных иммунных свойств крови, без асептики такие попытки вели пациентов к смерти. Не приходится удивляться, что этот метод, а заодно и первые известные нам попытки разных врачей применить внутривенный способ введения лекарств вообще были запрещены религиозными и гражданскими законами.

Лечебная медицина оставалась разделенной на врачей, то есть дипломированных специалистов по внутренним болезням, и на ремесленников, специализирующихся по наружным болезням, куда относили хирургические, глазные, кожные заболевания; дальнейшая дифференциация медицинского знания еще не началась. Противопоставление доктора медицины и хирурга имело социальный смысл, унаследованный от Средних веков с их цеховой структурой общества в городах. В отношении лечебной практики такого жесткого разграничения уже не существовало; так, мы упоминали, что Гарвей был и врачом-интернистом, и хирургом госпиталя. Вместе с тем «второстепенная», подчиненная роль хирургии, конечно, не способствовала ее развитию: 17-й век не был отмечен выдающимися достижениями и именами в этой области лечебной медицины, не выдвинул своего Амбруаза Паре; успехи в области анатомии не получили реализации в хирургии. Более заметные сдвиги произошли в акушерстве, что было подготовлено деятельностью плеяды выдающихся повивальных бабок, среди которых в первую очередь должны быть названы Л. Буржуа (Франция) и Ю. Зигемунд (Германия), оставившие классические труды по повивальному делу. Среди врачей, избравших родовспоможение своей специальностью, особую роль сыграли французский акушер Франсуа Морисо (1637-- 1709), знаменитый практик и автор специального руководства по акушерству, и британский акушер Хью Чемберлен (1664-- 1728), предложивший (вместе со своими отцом и братом) щипцы, которые имели длительный успех, поскольку позволили извлекать живой плод без угрозы для жизни матери.

Что касается положения врача в новых общественных условиях, то оно было вполне достойным. Дипломированные врачи, нередко объединенные врачебными коллегиями, пользовались почетом. Многие медики состояли на постоянном жалованье в качестве придворных или городских врачей, хирургов, акушеров. Во многих городах была выработана твердая такса врачебного гонорара. В связи с этим выглядит странным подчеркивание некоторыми авторами того обстоятельства, что Гарвей «умер в бедности»; можно вспомнить, что он завещал свое состояние Лондонской коллегии врачей и построил для нее здание «в римском стиле» (видимо, бедность была относительной), а в конце жизни врачебной практикой он, как мы уже отмечали, не занимался. Есть веские основания для предположения, что любой европейский врач или хирург 17-го века, имевший сколько-нибудь значительную практику, был материально обеспеченным человеком.

Восемнадцатое столетие справедливо называют «веком просвещения», «веком рационализма»; ученик Сиденгама Дж. Локк в Великобритании, Ш. Л. Монтескье и Вольтер, Д. Дидро и Ж. Ж. Руссо во Франции, И. В. Гете и И. Ф. Шиллер (военный врач по образованию) в Германии были глашатаями этой эпохи. Применительно к истории естествознания можно говорить о 18-м веке как «веке химии» -- не в том, конечно, смысле, что физика, математика и астрономия пошли на спад, а в том отношении, что к их новым крупным успехам (достаточно вспомнить о классических трудах И. Ньютона и Г. Лейбница) добавились достижения в химии, имевшие революционный для ее развития характер и определившие ее становление как одной из фундаментальных наук о природе (эти достижения связаны прежде всего с именем французского ученого А. Лавуазье). Открытия в области электричества, сделанные в середине 18-го века американским ученым, просветителем и государственным деятелем Б. Франклиным, свидетельствовали о расширяющейся географии научных центров: кроме Европы, естественные науки и техника получили развитие и в США.

В истории биологии середина этого века ознаменовалась такими крупными событиями, как появление «Системы природы» шведского врача и натуралиста К. Линнея (1735) с описанием трех царств природы и отнесением человека к приматам, и многотомной «Естественной истории» Земли французского исследователя Л. Л. Бюффона (первый том вышел в 1749 г.), отмеченной эволюционистскими взглядами. Ученик Г. Бургаве швейцарский врач и естествоиспытатель А. фон Галлер опубликовал фундаментальный труд «Элементы физиологии человеческого тела» (т. 1--8, 1757--1766), заложив основы экспериментальной нервно-мышечной физиологии, а итальянский врач и естествоиспытатель Л. Гальвани провел классические опыты по изучению электрических явлений при мышечном сокращении («животное электричество», 1771), положившие начало электрофизиологии, а затем и электродиагностике, электротерапии. Однако «век биологии», ее вершинных достижений был еще впереди, медицины -- тем более.

В отличие от «века научной революции», то есть 17-го столетия, когда ученые пытались найти окончательное решение проблем, стоявших перед наукой того времени, но все же не были уверены в близком и конечном успехе (Ньютон казался себе мальчиком, который достал всего несколько камешков из океана непознанного), в 18-м веке они постепенно попадали в плен иллюзии конечного решения загадок природы. Те из них, кому, подобно Гете, приходила в голову мысль, что всякое решение какой-либо проблемы является вместе с тем постановкой новой проблемы, были исключением, которое лишь подтверждает правило: ментальность эпохи тяготела к застывшей картине мира. Мыслители и деятели того времени свято верили в просвещение, в неисчерпаемые возможности познания окружающего мира путем применения методов наблюдения, измерения и эксперимента и в реальность правильного устройства человеческого общества на основе принципов справедливости и уважения личности при обязательном воспитании широких масс населения. Чем эта идиллия закончилась, известно: Французской революцией конца 18-го века, которую, как и Октябрьскую 1917 г. в России, принято называть «Великой» (не иначе, как по количеству пролитой крови и по великой бессмыслице происходившего).
Медицина 18-го века продолжала демонстрировать полный разрыв между лечебной практикой и теоретическими представлениями. К ятрохимии и ятрофизике, которые не завершили еще свой исторический путь и имели многих приверженцев, добавились другие медицинские системы. «Анимизм» Э. Шталя и «динамическое учение» Ф. Гофмана в Германии, «нервный принцип» У. Куллена и так называемый броунизм Дж. Брауна в Шотландии, «животный магнетизм» австрийца Ф. А. Месмера («месмеризм»), ставший исключительно популярным в Париже, -- эти и другие всеобъемлющие, «исчерпывающие» (а потому как бы застывшие, «окаменевшие») и взаимоисключающие системы быстро сменяли друг друга либо делили поклонников; полемические схватки между сторонниками различных направлений периодически сотрясали медицинские факультеты европейских университетов. Кажется подчас, что в то время едва ли не все выдающиеся умы в медицине считали своим долгом создать новую теорию болезней и их врачевания. В основание сложных конструкций этих теорий часто закладывалось одно из последних достижений естественных наук (прежде всего физики, физиологии), что придавало теории внешнее соответствие научным веяниям эпохи, но свидетельствовало лишь о ее внутреннем пороке -- универсализации частных закономерностей, бесперспективной с точки зрения научной методологии. Грубая схематизация течения болезни, стандартизация лечения, вплоть до соблазнительно простой антитезы (например, по Куллену: раздражающие средства -- при атонических состояниях, успокаивающие -- при судорожных состояниях), характеризовали большинство этих теорий. Трудно, конечно, полностью отрицать какое-либо влияние всех этих сугубо теоретических изысканий на врачебную практику, но можно сказать, что в большинстве случаев это влияние было поверхностным и формальным (как в деятельности, например, Бургаве, великого врача той эпохи, о котором мы будем сейчас говорить) либо сказывалось самым отрицательным образом (бесконечные кровопускания, рвотные и слабительные средства -- у Э. Шталя и многих других). Магистральный путь клинической медицины проходил в стороне от всяческих «систем»: по-прежнему это был путь эмпирического накопления знаний с помощью наблюдений у постели больного. Вероятно, наиболее ярким и вместе с тем типичным выразителем этого этапа истории клинической медицины, а именно первой половины 18-го века, был уже упомянутый Бургаве. Герман Бургаве (1668--1738), профессор Лейденского университета, был врачом, химиком и ботаником и в каждой из этих областей знания пользовался европейской славой. Его классические труды («Афоризмы», 1709; «Основания химии», т. 1--2, 1732, и др.) долго оставались настольными руководствами врачей, преподавателей, студентов во многих странах. Он был избран в Академию наук Франции и Лондонское королевское общество. В созданном им медицинском учении анатомо-физиологические и другие сведения научного характера связаны воедино при помощи эклектичного набора ятрохимических (учение о дискразиях) и ятрофизических представлений. Однако в клинической деятельности он был последователем «английского Гиппократа» Т. Сиденгама и подчеркивал примат опыта лечебной практики над любыми теориями. Он ввел в клиническую медицину термометр и лупу как средства обследования больного и подробные записи историй болезни. Его имя носит описанный им (1724) синдром спонтанного разрыва пищевода. Он создал, вероятно, первую в истории клинической медицины научную школу; среди его многочисленных учеников такие известные врачи из разных стран, как Г. Ван Свитен и А. де Гаен, А. Галлер, Ж. Ламетри и Д. Прингл, которые сыграли заметную роль в становлении не только клинической, но и теоретической медицины и гигиены в Европе.

Понятно, что Бургаве справедливо относят к основоположникам клинической медицины. Но удивительное дело: в историко-медицинской литературе сложился устойчивый стереотип, согласно которому именно с его деятельностью связан расцвет клиники Лейденского университета -- первой клиники, отвечающей современному пониманию этого термина. Мы уже говорили, что эта заслуга принадлежит Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и что датируется она не первой половиной 18-го века, а второй половиной 17-го века. Как раз наоборот, при Бургаве наступил закат этой знаменитой клиники: вероятно, как и Сиденгам, Бургаве считал, что задача университетского образования -- готовить специалистов в области естествознания, а из них в дальнейшем (сегодня мы сказали бы -- в порядке последипломного образования) -- практикующих врачей1; соответственно, его не интересовало клиническое преподавание в рамках университетского курса.

Реформа медицинского образования, которая в конечном итоге и привела к широкому внедрению клинического преподавания в европейских университетах и переориентации обучения на подготовку и выпуск специалиста, обладающего не только знаниями доктора медицины, но и навыками готового к лечебной практике врача, связана с именем прежде всего Герарда Ван-Свитена (1700--1772)--ученика и ближайшего сотрудника Бургаве. Как католик он не мог претендовать на место преемника по кафедре своего учителя, принял предложение эрцгерцогини Марии-Терезии и в 1745 г. переехал в Вену, где был лейб-медиком и одновременно руководителем медицинского дела в Австрии, медицинского факультета Венского университета и Венской академии наук.

Умело используя полученные им широчайшие полномочия, он полностью перестроил преподавание медицины, подчинив его цели подготовки практикующего врача. Для этого была создана клиника (а также ботанический сад и химическая лаборатория) университета, переоборудован анатомический театр; введен обязательный для студентов курс практической медицины, который преподавался у постели больного; установлена строгая последовательность преподаваемых предметов с допуском к занятиям в клинике после этапных экзаменов по теоретическим дисциплинам; введено практическое испытание выпускников в городской больнице. В результате реформы Венский университет первым в истории медицинского образования стал не только давать базовые естественнонаучные знания в области медицины, но и непосредственно готовить врачей. Главный научный труд Ван-Свитена «Комментарии к афоризмам Бургаве о распознании и лечении болезней» (т. 1--6, 1742--1776) с ценными наблюдениями по вопросам медицинской казуистики и терапии переведен на многие европейские языки. В частности, там отмечена атрофия мышц конечностей при свинцовых коликах, описана афазия, высказано предположение, что спинной и продолговатый мозг -- место эпилептического разряда, рекомендованы применение хины для купирования болевых приступов при невралгии тройничного нерва и раствор сулемы внутрь (так называемая жидкость Ван-Свитена) при сифилисе.

Реализация задуманной и возглавленной Ван-Свитеном реформы в большой мере связана с деятельностью еще одного ученика Бургаве -- Антона де Гаена (1704--1776), в 1754 г. приглашенного Ван-Свитеном из Голландии на должность профессора патологии и практической медицины и директора клиники Венского университета. «Клиницист Божьей милостью»1, он был убежденным сторонником гиппократизма, презирал все теоретические «системы» и доверял только врачебному опыту. Благодаря де Гаену клиническое преподавание включило преимущественную демонстрацию на разборах не медицинских «курьезов», а больных с типичными формами болезней (для чего при госпитализации в клинику проводился тематический подбор больных) и самостоятельное обследование их студентами. В клинике Венского университета, превратившейся в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей (Лейденский университет уже утерял эти позиции), наряду с учебным и лечебным процессами была представлена и третья составляющая современного клинического учреждения -- систематические научные исследования, в которых участвовали наиболее способные студенты: тщательно фиксировались новые клинические наблюдения и клинико-анатомические корреляции, изучались диагностические возможности термометрии, введенной еще Бургаве; апробировались новые способы лечения. С 1758 г. де Гаен выпускал ежегодник, отражавший опыт и научные исследования клиники и служивший важным научным источником для врачей разных стран Европы. В этой творческой обстановке складывалась так называемая старая венская школа. Не удивительно, что среди ее питомцев мы видим Л. Ауэнбруггера.

Леопольд Ауэнбруггер (1722--1809) --врач Испанского военного госпиталя в Вене -- в 1761 г. опубликовал свой знаменитый труд «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»: итог многолетних тщательных клинических наблюдений, сопоставленных с данными вскрытий, он содержал обоснование и методическую разработку перкуссии. Открытие было отвергнуто и осмеяно современниками как манипуляция, «недостойная врача». В 1768 г. Ауэнбруггер оставил работу в госпитале; последние годы жизни он провел в психиатрической больнице и вряд ли мог найти утешение в том, что Ж. Н. Корвизар во Франции уже в новом 19-м веке, то есть спустя полвека после ее открытия, извлек перкуссию из небытия, опубликовав перевод книги Ауэнбруггера с комментариями и собственными дополнительными наблюдениями (1808): с этого началась эпоха объективной физической диагностики заболеваний легких и сердца. Похоже, именно творческая жизнь и судьба Ауэнбруггера открыли блистательную и трагическую страницу истории клинической медицины, где запечатлены имена многих непонятых коллегами революционеров в науке -- от Р. Лаэннека и И. Земмельвейса (первая половина 19-го века) до нашего соотечественника и старшего современника В. П. Демихова -- классика экспериментальной трансплантологии.

Австрийская реформа медицинского образования была продолжена Иоганном Петером Франком (1745--1821), профессором практической медицины Падуанского (с 1785 г.; в Австрийской Ломбардии) и Венского (с 1795 г.) университетов, затем лейб-медика императора Александра I и профессора, ректора Медико-хирургической академии в Петербурге (1805--1808). Его заслуга заключается в том, что на медицинских факультетах были введены дополнительный пятый год обучения с двухлетней общей продолжительностью курса практической медицины у постелей больных и самостоятельной работой студентов в клинике на пятом году обучения, обязательное участие студентов в ежедневных профессорских обходах, курировании больных и ночных дежурствах в клинике, а также их присутствие при вскрытии каждого умершего больного.

Среди университетов Германии ведущую роль в становлении клинического преподавания в 18-м веке играли университеты в Галле, где И. Юнкер еще в 1717 г. стал читать курс практической медицины и проводить занятия со студентами в больнице, и Геттингене. Даже цитадель университетского консерватизма -- парижская Сорбонна -- откликнулась попыткой начать клиническое преподавание, которую по собственной инициативе предприняли профессор практической медицины Д. де Рошфор в больнице Шарите (с 1870 г.; в 80-х годах его помощником был Ж. Н. Корвизар), а затем профессор хирургии П. Дезо в Отель-Дьё. Однако в полной мере такое преподавание развернулось только в послереволюционной Франции, уже в 19-м веке, когда Корвизар превратил Шарите в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей и создал крупнейшую клиническую школу, принципиально обогатившую диагностические возможности медицины.

Важная роль в развитии клинической медицины во второй половине 18-го века принадлежала нескольким выдающимся врачам, работавшим в Лондоне и известным как «старая английская школа». В отличие от старой венской школы Ван-Свитена--де Гаена про нее трудно сказать, соответствовала ли она на самом деле понятию «клиническая школа»; скорее можно говорить просто о группе известных врачей, контактировавших друг с другом и представлявших собой некое научное сообщество. Организации такого научного объединения должно было способствовать издание «Медицинских трудов Коллегии врачей Лондона» (с 1767 г.), выходивших с активным участием Уильяма Гебердена старшего (1710--1801). Он был одним из самых популярных практикующих врачей Лондона (ему предлагалось почетное место личного врача королевы Шарлотты) и самых авторитетных британских ученых-медиков: в том же 1767 г. его избирают иностранным членом Королевского медицинского общества в Париже (вместе с Кулленом, Линдом, Принглом).

Современному врачу Геберден известен классическим описанием (оно остается лучшим и в наши дни) приступа грудной жабы; он выделил ее как самостоятельную болезнь и дал ей это название. Однако в справочно-энциклопедическую литературу давно и прочно вошли в качестве эпонимических названий узлы Гебердена, пурпура Гебердена, но не грудная жаба как «болезнь Гебердена». Это и понятно: и в 19-м, и в начале 20-го веков грудная жаба и инфаркт миокарда оставались «медицинским курьезом», а «болезнью века» они стали только во второй половине 20-го века. Не описание грудной жабы принесло славу Гебердену, а наоборот, исключительный авторитет лондонского врача привлек внимание к его сообщению, сохранив это описание для истории науки.

Познакомив медицинский мир с грудной жабой, Геберден ничего не сообщил о ее природе: он не знал о связи этой болезни с сосудами сердца. Джон Хантер (в литературе на русском языке также Гунтер; 1728--1793), по-видимому, уже подозревал эту связь; он поставил себе диагноз грудной жабы, предсказал свою смерть во время очередного ее приступа, вызванного отрицательными эмоциями («Моя жизнь -- в руках любого мерзавца, которому вздумается разозлить меня»), и завещал ученикам вскрыть его труп и установить патологоанатомическую картину болезни. Он был уроженцем Шотландии, но работал в Лондоне и прославился как выдающийся врач и естествоиспытатель: хирург (автор классических работ по проблемам сосудистых аневризм, суставных контрактур, ран, аутотрансплантации кожи; его называют одним из основоположников анатомо-физиологического направления в хирургии), патолог (он развивал клинико-анатомическое направление патологической анатомии, начатое Дж. Б. Морганьи, и может считаться пионером экспериментальной патологии), анатом (описал ряд анатомических образований, которые носят его имя, например гунтеров канал на передней поверхности бедра; основу Хантеровского биологического музея в Лондоне составляет собранная им коллекция препаратов по сравнительной анатомии). Он создал свою научную клиническую школу. В 1786 г. он дал классическое описание твердого шанкра. Воистину от великого до смешного один шаг: ему же принадлежит героический и ошибочный опыт самозаражения «венерическим ядом», в результате которого он «доказал» тождественность твердого шанкра и гонореи (гной для прививки был взят от больного, страдавшего одновременно гонореей и нераспознанным сифилисом) и тем самым осложнил развитие учения о венерических болезнях в конце 18-го и первой половине 19-го веков.

Ученики Хантера Э. Дженнер и К. Парри (в литературе он чаще упоминается как Пэрри; его имя осталось, в частности, в эпонимических названиях диффузного тиреотоксического зоба, описанного им до К. Базедова, и лицевой гемиатрофии) установили патогенетическую роль поражения венечных артерий сердца при грудной жабе; в частности, при вскрытии тела учителя Дженнер обнаружил обширные изменения венечных артерий и задней стенки левого желудочка сердца. Так были заложены основы учения об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда. К концу 18-го века относится и описание ревматизма сердца Д. Питкерном, установившим, что перенесшие острый суставной ревматизм пациенты чаще страдают поражением сердца; однако только в 30-х годах 19-го века пришло понимание того, что ревматизм -- не патология суставов, а системное заболевание с преимущественным поражением сердца1.

Эдуард Дженнер (1749--1823) с 1773 г. работал сельским врачом (упоминания в литературе о «ветеринарном враче» Дженнере -- явная ошибка1) и обратил внимание на повторявшиеся случаи, когда, переболев оспой коров, человек не заболевает натуральной оспой. После многолетних проверочных наблюдений, проведенных под научным руководством Хантера, он в 1796 г. привил восьмилетнему мальчику коровью оспу, взяв отделяемое из пустулы на руке доярки, и спустя шесть недель привил натуральную оспу: пациент остался здоров. В 1798 г. Дженнер сообщил о 23 случаях невосприимчивости к натуральной оспе лиц, которым ранее была привита коровья оспа. Так началась вакцинация, сыгравшая решающую роль в борьбе с оспой, полиомиелитом и рядом других опаснейших инфекционных болезней.

Современником и соотечественником Гебердена и Хантера был шотландец Джон Прингл (1707--1782), ученик Бургаве, придворный врач, президент Лондонского королевского общества (1772--1778), который установил тождество тюремной и больничной горячки (сыпного тифа), утверждал, что формы дизентерии являются разновидностями одной болезни, стал одним из основоположников военной медицины (его книга «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах» многократно переиздавалась и переводилась, в том числе и на русский язык). Однако не видно, на каком основании можно считать этих самых выдающихся врачей Лондона представителями одной и той же клинической школы, если у них были разные учителя, если последователь Сиденгама Геберден был главой научного эмпирического (гиппократического) направления, а Хантер развивал теоретическую базу медицины и если оба они разрабатывали такие проблемы патологии, которые не имели ничего общего с основными научными интересами Прингла? (Исключением можно считать сифилис: именно благодаря Принглу и в меньшей мере Хантеру в лечебную практику британских врачей вошло внутреннее применение ртутных препаратов.)

Что касается еще одного выдающегося шотландского врача того времени -- Джеймса Линда (1716--1794), автора первых описаний болезней моряков, установившего связь цинги с характером питания и предложившего способы ее лечения («Трактат о цинге», 1753; русский перевод, 1798), одного из основоположников морской гигиены, то здесь и речи нет о возможности «прописать» его в какой-либо лондонской клинической школе. Похоже, что понятие «старая лондонская школа» -- столь же условное обозначение, как «московская врачебная школа» конца 19-го века, когда в Московском университете сосуществовали принципиально разные школы Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова с очень сложными их взаимоотношениями, или «киевская терапевтическая школа» в первой трети 20-го века при наличии там самостоятельных научных школ В. П. Образцова, Ф. Г. Яновского и Н. Д. Стражеско, которые немыслимо объединять только на том основании, что выдающийся советский терапевт второй половины 20-го века В. X. Василенко был их воспитанником.

Своим заметным развитием в 18-м веке клиническая медицина была обязана, разумеется, не только медицинским столицам того времени, не только голландским, австрийским и британским врачам. Так, во Франции границы медицинского знания успешно расширял врач и анатом, член Французской академии наук Раймон Вьессан (1641--1715)--автор классического труда по анатомии нервной системы (1685) и первой книги по анатомии, физиологии и патологии сердца (1715). Он разрабатывал функциональную анатомию нервной системы, изучал взаимодействие головного мозга и внутренних органов, пытался объяснить патогенез ряда симптомов нервных болезней1; уточнил анатомическую картину митрального стеноза, расположение венечных артерий сердца, открыл мельчайшие венечные вены; многие анатомические образования названы его именем. В области клиники мы обязаны ему описанием внешнего вида больного и особенностей пульса при недостаточности клапанов аорты (1695) и симптомов застоя крови в легких при митральном стенозе (1705); он отметил симптомы наличия экссудата в околосердечной сумке и значение сращений перикарда. В середине 18-го века его соотечественник Жан Батист Сенак (1693, по другим данным, 1705--1770) опубликовал руководство по анатомии, физиологии и болезням сердца с описанием его нервных сплетений, клинической картины нарушений сердечного ритма, воспаления околосердечной сумки, сужения левого артериального устья, рекомендацией применения кровопускания и успокаивающих средств при сердечной недостаточности и хинина при упорных сердцебиениях (1749).

Однако самым замечательным событием в медицинской науке, оказавшим непреходящее влияние как на формирование клинического мышления, так и на развитие практики клинической медицины, явилась публикация итальянским врачом и анатомом, профессором практической медицины Падуанского университета Джованни Баттистой Морганьи (1682--1771) книги «О местонахождении и причине болезней, выявленных анатомом» (т. 1--2, 1761): говоря словами Р. Вирхова, она знаменовала собой трансформацию анатомии в «фундаментальную науку практической медицины»; можно сказать, что это было начало патологической анатомии как самостоятельной медицинской науки и клинико-анатомического направления в медицине1. Различные патологические образования и клинические симптомокомплексы описаны Морганьи и носят его имя (так, обморок, вызванный нарушением ритма сердечной деятельности, назван синдромом Морганьи-- Адамса--Стокса), но не эти частные открытия обессмертили его имя; его главная заслуга в том, что он убедил врачей в каждом конкретном случае искать «место, где сидит болезнь». У парижской клинической школы Корвизара это направление исследований стало одним из главных средств преобразования клинической медицины, но это произошло на следующем этапе ее развития -- в первой половине 19-го века.

Если в отношении анатомической основы и клинической симптоматики ряда болезней, прежде всего нервных и сердечных, медицина того времени сделала заметный шаг вперед, то в методах исследования и лечения терапевтического больного принципиальных изменений не произошло. Так, в области патологии органов дыхания врачи различали плеврит и пневмонию, но практического значения это не имело: предписываемое лечение было одинаковым -- грелки на область болевых ощущений, кровопускания и слабительные (а эффективных средств лечения, разумеется, не было вообще). Ни 17-й, ни 18-й век ничего не добавил к уже существовавшим приемам обследования: расспрос, осмотр больного и его выделений (исследование мочи включило теперь и определение ее вкуса), ощупывание (главным образом пульса) -- все это было известно и раньше. Изобретение Ауэнбруггером перкуссии -- выдающееся открытие 18-го века -- не получило практического применения. К концу века если и были врачи, пользовавшиеся перкуссией по Ауэнбруггеру (в частности, история отечественной медицины свидетельствует, что виднейший в России 18-го века хирург Я. О. Саполович применял этот метод), то их были единицы; остальные ничего о ней не знали.

И в 17-м, и в 18-м столетиях продолжали господствовать полипрагмазия со сложнейшими лекарственными прописями либо, наоборот, «простое» лечение в соответствии с рекомендациями одной из модных медицинских «систем»; лишь немногие врачи позволяли себе не иметь тщательно охраняемых собственных «секретов» терапии и лечили рациональным сочетанием диеты, физических методов воздействия, психотерапии и немногих лекарственных средств, получивших убедительное эмпирическое доказательство их эффективности (примеры таких врачей мы называли -- Гарвей, Сиденгам, Геберден и, конечно, не только они). И все же нельзя не отметить один блистательный прорыв в будущее фармакотерапии, связанный с именем британского врача и ботаника Видеринга (1741-1799).

Уильям Видеринг (в литературе встречаются неточные написания -- Уайтеринг, Уитеринг) по праву может быть назван пионером рационального лечения болезней сердца. Окончив Эдинбургский университет, он практиковал в центральной Англии и одновременно занимался ботаническими исследованиями; его монография, посвященная флоре Британских островов и опубликованная в 1776 г., получила признание как классическое произведение литературы по ботанике. Годом ранее он сообщил о случае выздоровления больной с выраженными отеками, которая пила чай из настоя трав, включая наперстянку, применявшуюся уже в течение двух столетий, но только в качестве рвотного средства. Десятилетнее изучение фармакотерапевтических свойств наперстянки Видеринг завершил публикацией знаменитой монографии (1785), где подробно изложены показания (при определенных формах отеков; он уже был близок к пониманию того, что это сердечные отеки) и противопоказания к ее применению, способ введения и дозировка (ему удалось стандартизовать препараты из листьев наперстянки). Так началось лечебное применение наперстянки при отеках; беда заключалась в том, что оно проходило без учета методических рекомендаций Видеринга. Наблюдая ошибки врачей, он писал: «Нет ничего удивительного в том, что больные отказываются принимать такое лекарство, а врачи боятся его выписывать». Как и перкуссия, по Ауэнбруггеру, эффективное лечение наперстянкой, по Видерингу, было важным достижением следующего, 19-го столетия: только во второй его половине, после работ И. Л. Шенлейна, Л. Траубе, К. Вундерлиха и других клиницистов, наперстянку стали изучать и применять как основное средство лечения сердечной недостаточности1.

Аналогичным было положение в хирургии. Она по-прежнему не знала антисептики и эффективного обезболивания, не опиралась на анатомию (Хантер, Дезо и им подобные хирурги были исключением), но обогащалась многими частными достижениями. Так, основатель Королевской академии хирургии в Париже, выходец из цеха цирюльников, ставший профессором хирургии и избранный в парижскую «Академию бессмертных», Жан-Луи Пти (1674--1750) описал поясничный треугольник и грыжи этой локализации, предложил метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, 8-образную фиксирующую повязку при переломах ключицы, изобрел винтовой турникет для остановки кровотечения и т. д. Основателем хирургической академии вместе с Пти справедливо называют Пейрони; дипломированный врач, лейб-хирург короля Людовика XV (с 1736 г.) Франсуа де ля Пейрони (1678--1747) ввел в хирургию методы катетеризации, операции удаления камней и пункции мочевого пузыря, операцию промежностной уретротомии и описал (1743) склерозирование кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони); таким образом, ему принадлежит крупный вклад в создание фундамента будущей урологии. Пьер Жозеф Дезо (1744--1795), главный хирург знаменитой парижской больницы Шарите, профессор хирургической клиники, разрабатывал хирургическую анатомию и пропагандировал ее роль в развитии клинической хирургии; он предложил иммобилизующую повязку при переломах ключицы (повязка Дезо), оригинальные способы ампутации конечности и оперативного лечения артериальных аневризм, разработал правила применения зондов при интубации трахеи и мочевых катетеров и т. д. Биография Дезо написана его учеником М. Ф. Биша, о выдающемся вкладе которого в теоретическую и клиническую медицину мы будем говорить на следующей лекции.

В Германии крупнейшим хирургом в 18-м веке был профессор анатомии и хирургии Лоренц Гейстер (1683--1758): он описал некоторые анатомические образования, которые носят его имя (например, заслонка Гейстера в пузырном протоке), предложил ряд хирургических инструментов, опубликовал фундаментальное руководство по хирургии. В Великобритании один из учителей Дж. Хантера Персивел Потт (1713, по другим данным, 1714--1788), главный хирург госпиталя святого Варфоломея, описал туберкулезный спондилит с образованием горба (болезнь Потта) и переломовывих в области голеностопного сустава (перелом Потта), профессиональный рак кожи у трубочистов (опухоль Потта) и врожденные грыжи, создал ряд хирургических инструментов (например, нож Потта), был автором трудов по патологической анатомии. Собрание его сочинений (многократно переизданное на основных европейских языках) в последней трети 18-го -- начале 19-го века широко использовалось не только британскими, но и французскими, немецкими, итальянскими врачами1. Итальянские хирурги и анатомы той эпохи (например, А. Скарпа) остались в истории медицины главным образом благодаря их анатомическим исследованиям; самый знаменитый из них -- Антонио Вальсальва (1666--1723), преемник М. Мальпиги на его кафедре в Болонье и учитель Дж.Б. Морганьи, автор ценных работ по анатомии и физиологии органа слуха, предложивший способ исследования проходимости слуховых труб (опыт Вальсальвы) и описавший признак перелома подъязычной кости (дисфагия Вальсальвы); он прославился также попытками оперативного лечения болезней уха.