От медицины древности к современной клинике

Кроме этого прямого следствия зависимости от Орды, был и опосредованный фактор, неблагоприятно воздействовавший на состояние медицины: усилившееся влияние православной церкви, признававшей только монастырскую медицину (справедливости ради отметим, что в монастыри ушло и книжное знание в целом), да и вообще учившей, что болезнь -- Божье наказание за грехи и лечить ее надо молитвой. В отличие от 11-го --первой половины 13-го века, в конце 13-го --первой половине 15-го века не было светских врачей; тщетно было бы искать в источниках какое-либо упоминание о них, как, разумеется, и о медицинских школах. Считается, что рукописные зелейники 13--14-го веков не дошли до нас, поскольку содержали сведения о лечебных средствах, связанных с языческими верованиями; по причине их «богопротивности» хранение и распространение зелейников преследовалось церковью, было сопряжено с риском обвинения в чародействе. В таких условиях отечественная медицина, если и двигалась, то скорее назад, чем вперед.

Известно, что историческое знание опирается на очень странную совокупность сведений, где так называемые исторические факты перемешаны с неисчислимыми историческими легендами и прямыми вымыслами. Только с принятием христианства и появлением отечественных хроник -- летописей -- знания о нашем далеком прошлом становятся на сколько-нибудь реальную почву: до того история наша темна и наполнена преданиями. Высказанная еще Н. М. Карамзиным, которого А. С. Пушкин назвал «первым нашим историком и последним летописцем», эта мысль представляется очевидной и для нас. Мифологизация истории, конечно же, не завершилась в те давние времена: она продолжается и сегодня, являясь неотъемлемой частью исторического процесса. Рассмотрим только один пример такой мифологизации крупного события в истории нашей страны.

В классических трудах по отечественной истории -- от Н. М. Карамзина8 до С. Ф. Платонова -- Куликовская битва рассматривается как начало освобождения русских земель от ордынского ига. Это и понятно, поскольку сложившиеся представления вполне соответствовали установкам В. М. Соловьева и созданной им выдающейся школы отечественных историков, для которых именно развитие государственного начала было мотором отечественной истории, а Куликовская победа была «знаком торжества Европы над Азиею»9. В наше время те же представления позволили на государственном законодательном уровне поставить и обсуждать вопрос о введении официального государственного праздника в память битвы на Куликовом поле. Но современное историческое знание выдвигает целый ряд вопросов к сторонникам традиционной трактовки Куликовской битвы.

Действительно, не обязательно быть военным историком, чтобы понимать: анализируя историю битв, нельзя не учитывать всю совокупность сопутствовавших им обстоятельств; состав и цели участников, не только непосредственный исход, но и отдаленные последствия -- все это определяет исторический смысл сражения. А обстоятельства тогда складывались следующим образом. Московское и соседние русские княжества входили как вассальные государства в Золотую Орду, а в Орде в то время раскручивался очередной виток схватки за власть -- на этот раз между потомком Чингизхана Тохтамышем, укрепившимся в среднеазиатской части Орды, и нелегитимным, но реальным правителем темником Мамаем. Понятно, что тот из соперников, кто не требовал немедленного увеличения дани с русских земель, имел все шансы на вооруженную поддержку русских князей. В поход против Мамая под верховным началом московского князя Дмитрия выступили не только их дружины, но и войска некоторых литовских князей (Ольгердовичей). В то же время основные силы литовцев во главе с великим князем Ягайло шли на соединение с Мамаем -- союзником Литвы. В союзе с Мамаем и Ягайло был и русский князь Олег, правивший в Рязани. Войско Мамая бы ло многонациональным, включало даже генуэзцев -- наемников из колоний Генуи в Крыму. Долговременный эффект Куликовской битвы сводится к тому, что вскоре после нее (в том же году) Тохтамыш добил разгромленного на Куликовом поле Мамая и захватил всю власть в Золотой Орде, а спустя 2 года сжег Москву и восстановил на Руси татаро-монгольское иго.

Все эти пестрые факты никак не укладываются в упрощенную жесткую схему, согласно которой на Куликовом поле объединенные силы русских княжеств, победив татар, положили начало освобождению Руси. Можно с определенной уверенностью говорить лишь о том, что произошло небывало крупное сражение (конечно, летописные указания на 150-тысячное московское войско и еще большие силы у татар и на 200 тысяч убитых в этом сражении страдают явным преувеличением) при сложных мотивах его участников (мы уже говорили о том, что единый патриотический порыв русских князей никак не укладывается в конкретную историческую обстановку тогдашней Руси) и что миф о непобедимости татар, действительно, был рассеян ценою одинаково обескровленных Орды и Московского княжества; но ордынское иго было свергнуто только через столетие, уже при Иване III (1480).

так, мы вынуждены на ощупь пробираться по темным тропинкам, чтобы приблизиться к пониманию самых известных исторических событий того далекого времени. Тем понятнее сложности, с которыми связаны попытки составить целостную картину отечественной медицины 14-го или 15-го века. Лишь применительно к последней четверти не 15-го, а 16-го века -- эпохе Ивана IV Грозного -- можно отметить, что в повестку дня государственной политики впервые был включен вопрос об организации медицинского дела в стране: понятно, что это коснулось учреждения царской аптеки и Аптекарского приказа при ней. Однако мы с вами уже говорили о том, что не только при царях Иване Грозном и Борисе Годунове в 16-м веке, но даже при Алексее Михайловиче во второй половине 17-го века осознание необходимости государственной регламентации медико-санитарного дела и передачи лечебных функций от церкви светским властям не могло реализоваться в виде эффективных медицинских реформ: для этого потребовался осуществленный Петром I коренной перелом всего строя русской жизни.

Если вы спросите меня, кого следует считать основоположником (единственным или главным) европейской медицины, я вынужден буду признаться, что у меня нет ответа и что в научном плане такая постановка вопроса вообще не вполне корректна. В научно-популярной литературе «отцом» медицины часто называют Гиппократа, но для профессиональных историков медицины и он был не «отцом», а наиболее выдающимся представителем Косской школы асклепиадов и величайшей вершиной (наряду с Галеном) античной медицины в целом. Если тот же вопрос об основоположнике поставить применительно к России, то можно, пусть и условно, назвать одно имя -- такую роль сыграл не врач, а царь Петр I Великий. Становление отечественной медицины началось в связи с его реформаторской деятельностью, направленной на преодоление многовековой отсталости России в экономике, военном деле, государственном устройстве, общественной жизни, науке: по сравнению с передовыми европейскими странами Россия находилась еще на предыдущем этапе исторического развития. Начальный этап становления медицины в значительной мере связан с московским военным госпиталем -- первым в России полноценным больничным учреждением -- и относится к началу 18-го века.

В 1706 г. Петр I подписал указ: «Построить гофшпиталь за Яузою-рекою против Немецкой слободы» и набрать «для аптекарской науки» 50 человек10. В следующем, 1707 г. по плану, составленному Н. Бидлоо, построен двухэтажный деревянный корпус госпиталя, увенчанный аллегорической фигурой Милосердия. Директором госпиталя и медицинской школы при нем (первого в России постоянного учебного заведения для подготовки лекарей) был назначен Николай Бидлоо (1670-- 1737) -- хирург, анатом, архитектор. Медицинское образование он получил в Лейденском университете; вопреки утверждениям ряда авторов, учеником Г. Бургаве не являлся, но формировался как врач под влиянием его взглядов; в Россию приглашен в 1702 г. в качестве «ближнего доктора» (лейб-медика) Петра I. До конца жизни он возглавлял госпиталь в Лефортове (ныне Главный военный госпиталь) и госпитальную школу, где преподавал анатомию и хирургию по своему рукописному «Наставлению для изучающих хирургию в анатомическом театре» (1710; в русском переводе 1979); таким образом, с его именем, как и с именем Петра I, связано становление медицинского образования в России. Он был автором еще нескольких рукописных учебников («Зерцало анатомии» и др.); разрабатывал также проекты триумфальных арок и фонтанов для Москвы и Петергофа.

Учеников в госпитальную школу набирали преимущественно из семинаристов, знакомых с латынью и имевших хотя бы относительную общеобразовательную подготовку. Они находились на казенном иждивении, получали ту же пищу, что и больные, и, кроме того, по одному рублю в месяц (тот рубль, в отличие от нашего, представлял собой реальную сумму). Для школы были выделены 32 «светлицы». Преподавание велось на латинском языке. Для изучения анатомии и лекарствоведения имелись анатомический театр, куда доставляли трупы «подлых» людей (нищих, бездомных и т. п.), и аптекарский огород. Учились не по книгам (их не было), а по конспектам лекций («лекционам») и непосредственно «на больных». Срок обучения устанавливался индивидуально -- от семи до одиннадцати лет. В 1712--1714 гг., выдержав публичный экзамен, школу окончили 22 лекаря. Н. Бидлоо, высокообразованный наставник, искренне полюбивший свое второе отечество, не терял связи с выпускниками; его письмо Петру I (от 18.03.1715 г.) ярко характеризует условия, в которых приходилось им работать: доктора-иностранцы их «бьют, имеют за слуг, а не за лекарей».

Петровские преобразования коснулись разных сторон медицинского дела: и регламентации деятельности медицинской службы армии, закрепленной воинским уставом (1716), открытия новых госпиталей, лазаретов; и «приискания в России минеральных вод» в Олонецкой губернии, на Северном Кавказе и др.; и разработки теоретических основ медицины -- созданная в 1725 г. в Петербурге Академия наук стала базой выдающихся анатомо-физиологических исследований (прежде всего Д. Бернулли), но главным направлением этих преобразований были меры, предназначенные для того, чтобы придать формирующейся отечественной медицине централизованный государственный характер. В 1716 г. во главе учрежденной в Петербурге, вместо московского Аптекарского приказа, Медицинской (Аптекарской) канцелярии был поставлен лейб-медик (с 1713 г.) Роберт Эрскин, происходивший из знатного шотландского рода, окончивший Оксфордский университет, приехавший в Россию в 1706 г. и первоначально служивший врачом князя А. Д. Меншикова. Назначенный архиатром («президентом всего медицинского факультета России»), он должен был руководить медицинским делом в масштабах страны: нанимать и увольнять врачей-иностранцев и аптекарей, осуществлять надзор за госпиталями и аптеками, которых становилось все больше, и за обучением в госпитальных школах и принимать меры по борьбе с эпидемиями11. Врачи Бидлоо, Эрскин, Лаврентий Блюментрост -- лейб-медик, автор проекта создаваемой Академии наук и ее первый президент -- претворяли в жизнь замыслы царя-реформатора и работали под его руководством, поэтому у нас есть основания считать Петра I «отцом» российской медицины.

Время, которое называют эпохой Петра I, с революционной перестройкой всей жизни России, -- это уже следующий, 18-й век, его первая четверть. Сказать, что оценки ее в исторической науке, художественной литературе и политической публицистике неоднозначны, -- все равно, что ничего не сказать. Еще Карамзин отмечал, что у Петра I «страсть к новым обычаям переступила в нем границу благоразумия». В дальнейшем отношение к Петру I и его реформам поделило мыслящих людей России на два противостоящих лагеря. Западники и славянофилы; социалисты-интернационалисты и «ура-патриоты»; либералы западного толка и их оппоненты -- государственники, «почвенники», сторонники особого пути России (евразийской державы, которую Н. А. Бердяев называл «христианизированным татарским царством») -- именно здесь выступило на поверхность одно из важнейших направлений раскола отечественной мысли, начиная с середины 19-го века и до наших дней. Соответственно авторской позиции, Петр I у одних историков, литераторов и политиков предстает великим преобразователем «дремучей Руси», прорубившим «окно в Европу», то есть поставившим Россию на европейский путь развития; для других он -- жестокий и слепой фанатик, неразумно сломавший естественный ход страны по пути медленного прогресса, всегда готовый платить за осуществление своих затей великими страданиями народа, -- воплощение зла (антихрист у Д. С. Мережковского). И у тех авторов, и у других есть свои убедительные аргументы: Петр I был личностью и великой, и очень сложной, отмеченной резко выраженными психопатологическими чертами. Так или иначе, со знаком ли «плюс» или со знаком «минус» в наших глазах, Петр I вошел в отечественную историю огромной фигурой не только в прямом (ростом и размером обуви), но и в любом смысле; его деятельность обозначила поворот к новому, альтернативному, западноевропейскому пути развития России.

Нет сомнений, что в конце 17-го века Петр I взошел на царский трон в одной стране, а оставил после себя (1725) совсем другую Россию. Но насколько при этом правомерно обычное противопоставление двух царей, отца и сына, -- «тишайшего» Алексея Михайловича и неукротимого Петра Алексеевича? Такая антитеза представляется весьма условной. Я старался показать вам, что задачи, которые ставил себе Петр, не были им «придуманы»: само время выдвинуло такие задачи, и Алексей Михайлович вполне их осознавал. И «тишайшим» он был в титулярном (пиететном к царскому имени), а совсем не в характерологическом смысле -- в противостоянии с патриархом Никоном он это наглядно продемонстрировал. Ключевое различие между отцом и сыном -- не в целях, а в методах их достижения.

Алексей Михайлович был человеком богобоязненным, двигался постепенным, мягким, эволюционным путем; трудно представить себе, как бы он «выдирал бороды» у бояр или участвовал в пытках и казнях своих противников. Петр же шел напролом, «рубил с плеча», ставил Россию «на дыбы» -- говоря современным языком, он шел революционным путем. Умудренные дальнейшим ходом отечественной истории, некоторые наши современники, вслед за Бердяевым, образно называют его «первым в России большевиком» (Бердяев еще в 1937 г. писал: «Приемы Петра были совершенно большевистские ... та же грубость, насилие, навязанность сверху народу известных принципов, та же прерывность органического развития, отрицание традиций, ... то же желание резко и радикально изменить тип цивилизации»12.

До эпохи Петра I на историческом пути России заметен только один переломный этап такого масштаба -- вы, конечно, догадываетесь, что речь идет о крещении, которое вместе с православием привнесло в жизнь Киевской Руси высокую византийскую культуру. Только с этого времени, на основании относительно достоверных письменных (летописных) источников, началась сколько-нибудь реальная для нас история народов России. (И действительно, чем сказания о «вещем Олеге» и других первых Рюриковичах достовернее легенды о волчице, вскормившей Ромула и Рема, и об основании Рима?) Нашествие Батыя и татаро-монгольское иго при всей значимости их исторических последствий не заставили Русь свернуть с византийского на иной путь развития, поэтому нет оснований считать их поворотным пунктом ее истории, каким стали реформы Петра I. Еще раз отметим: с эпохи петровских реформ началось и развитие европейской медицины в России.

Попытка Петра I наладить подготовку лекарей для армии из «природных россиян» долго вызывала острые разногласия. Часть медицинских чиновников высокого ранга, главным образом из числа состоявших на русской службе докторов-иностранцев, не верили в успех такого начинания. Так, голландец Де Тейлс (будущий преемник Бидлоо в Московском госпитале) доказывал, что дело это -- пустая трата средств, что русские люди не способны обучаться наукам. Позиция противников медицинского образования в России отражала не только их высокомерие и небескорыстный субъективизм, но и трудности объективного порядка: низкий уровень общеобразовательной подготовки учащихся, языковой барьер между ними и преподавателями, отсутствие учебных пособий на русском языке и т. д. Характерен следующий эпизод: в Славянолатинской академии отбирали «охотно желающих» для обучения медицине в госпитальной школе, но главный доктор госпиталя Л. Блюментрост, проэкзаменовав их, «объявил, что-де те ученики латинского диалекта ничего не знают» и не могут «учение о медицине и хирургии разуметь»; в ответ синод наотрез отказался направлять в госпитальную школу воспитанников академии (1746). Но при всех трудностях подготовка лекарей в России началась и полностью оправдала себя. Правда, первые выпуски единственной школы в Москве составляли всего четыре, затем шесть, затем двенадцать лекарей, но вскоре (1733) по образцу московской были открыты госпитальные школы при двух петербургских и кронштадтском госпиталях. Среди выпускников госпитальных школ и созданных на их базе медико-хирургических училищ были Е. О. Мухин, Д. Самойлович, Я. О. Саполович, ставшие гордостью отечественной медицины.

Практическая направленность обучения в московской школе послужила затем образцом для других госпитальных школ: ученики и подлекари присутствовали на врачебных обходах, участвовали в выполнении лечебных предписаний и уходе за больными, несли дежурства, готовили лекарства, проводили малые оперативные вмешательства. Специальная инструкция медицинской канцелярии требовала от Де Тейлса как руководителя Московского госпиталя и школы при нем, чтобы «ученики в анатомии и хирургии, так же в терапии, как и в специальных методах при болезнях обучены были... По утрам и ввечеру больных посещать в присутствии лекарей и учеников и... оных учеников в признавании болезней наставливать» (1735). В том же 1735 г. Генеральным регламентом о госпиталях были введены обязательные обходы больных и (как мы теперь говорим) врачебные конференции, вскрытие умерших («особливо которые будут болезни странные, тех отнюдь не пропускать без анатомического действия») и медицинская практика учащихся госпитальных школ. Сменивший Де Тейлса Л. Блюментрост ввел в московской школе преподавание внутренних болезней с обучением у постели больного, обеспечил учеников школы первыми медицинскими учебниками (1738). В 1753 г. госпитальные школы получили по одной палате на шесть коек: в эту палату поступали больные, специально отобранные для целей преподавания.

Важная реформа отечественного медицинского образования связана с деятельностью П. 3. Кондоиди. Грек с острова Корфу Павел Захарович Кондоиди (1710--1760) жил в России с детских лет, воспитывался у своего дяди -- суздальского епископа Афанасия. Окончив Лейденский университет, в 1735 г. вернулся в Россию, служил дивизионным доктором, генерал-штаб-доктором действующей армии (1738--1739); с 1753 г. -- архиатр и президент Медицинской канцелярии; почетный член Петербургской академии наук (1754). Он руководил разработкой и внедрением нормативных актов в области военной медицины, созданием новых карантинов; по его инициативе была открыта медицинская библиотека (1755). Его главная заслуга в области медицинского образования -- разработка нового учебного плана, который предусматривал, в частности, медико-хирургическую практику на 5--6-м курсах и клиническую практику в госпитале на 7-м курсе, с составлением записей наблюдений у постелей больных, то есть историй болезней (1753). По его инициативе было введено обязательное в госпиталях вскрытие умерших для определения причины смерти и проверки прижизненного диагноза. Ему удалось добиться (1761) направления десяти лучших выпускников госпитальных школ в передовые университеты Европы для подготовки к преподавательской деятельности; защитив диссертации, они вернулись на родину и приняли участие в подготовке последующих поколений отечественных врачей.

А как же первый в России Московский университет, открытый в середине века и имевший в своем составе медицинский факультет: мы о нем не упоминали, но разве он не сыграл своей роли на первом этапе становления отечественной медицины? Действительно, преподавание медицины началось в университете в 1758 г., а по мнению других исследователей (их большинство), -- в 1764 или 1765 г. Суть дела, однако, заключается в том, что на протяжении всей второй половины 18-го века университет в соответствии с европейской традицией первой половины века (до реформ, начатых Ван Свите -ном в Венском университете в середине века) готовил широко образованных в области естествознания специалистов, а не практикующих врачей; соответственно и преподавание практической (другое название того времени -- «клинической») медицины велось сугубо теоретически; выпускникам университета для получения права на медицинскую практику было необходимо пройти послеуниверситетскую подготовку под руководством госпитальных врачей (сроком не менее года) и сдать соответствующие экзамены. Да и количество окончивших Московский университет врачей в 18-м веке измерялось всего несколькими десятками: то ли не превысило 20 человек, то есть было в 100 раз меньше, чем выпустили госпитальные школы и медико-хирургические училища13, то ли, по уточненным данным14, составило 35 человек (25 из них стали докторами медицины).

Ясно, таким образом, что отечественных врачей готовили, как и прежде, в госпитальных школах, которые лишь в 1786 г. были отделены от госпиталей и стали самостоятельными медико-хирургическими училищами, с предоставлением им права «доводить до докторской степени» своих учеников; при этом сохранялась традиция практического обучения. Так, профессору патологии и терапии предписывалось (1795) «изъяснять учение при постелях болящих... Сему положению непременно следовать должно, ибо оное есть единое средство образовать молодых людей искусными врачами»15. На базе соответствующих училищ в самом конце века (1798) в Петербурге и Москве были созданы медико-хирургические академии.

Мы упоминали, что реформы медицинского дела в России 18-го века коснулись, конечно, не только вопросов медицинского образования. Уже после смерти Петра Великого в обеих столицах были созданы так называемые физикаты во главе с докторами (штадт-физиками) -- это были первые органы здравоохранения в городах; были также введены должности городовых врачей в других «знатных городах» -- «для пользования обывателей в их болезнях». С утверждением губернских приказов общественного призрения (1775) в их ведении находились не только сиротские дома и богадельни, но и больницы, аптеки (так называемая приказная медицина). Первые крупные гражданские больницы появились в Москве (Павловская больница для бедных, затем «всесословная, общая для всех родов болезней» Екатерининская) и Петербурге (Обуховская) в 1760--1770 гг., общее число коек в них было в пределах нескольких сотен; к концу столетия было уже 30 больниц (в том числе и крупные --до 300 коек) и при них 14 отделений для умалишенных, родильный дом, венерический лазарет, «оспенный дом», дом для неизлечимых больных.

С 1797 г. медицинским делом на местах ведали губернские врачебные управы. Во главе медицинского дела в стране стояла (с 1760 г.) Медицинская коллегия, однако ее функции охватывали не все вопросы здравоохранения, ею руководил не архиатр -- врач, а президент -- не врач; если для реформ Петра I был характерен государственный централизованный характер преобразований, то при Екатерине II реформы перешли на путь децентрализации, в частности, здравоохранения. И все же итог века в медицинском отношении очевиден: произошло становление отечественной государственной медицины, в том числе и лечебной медицины.

Успешная деятельность госпитальных школ сняла остроту проблемы обеспечения армии и флота отечественными докторами и лекарями. Если в начале века общее число врачей и лекарей не превышало 150 и преимущественно это были иностранцы, то к концу века их было уже около 1500, с преобладанием «природных россиян». Что касается терапевтической и иной медицинской помощи городскому населению, прежде всего в столицах, потом в губернских и уездных «знатных городах», то ее на протяжении этого столетия оказывали преимущественно доктора медицины, окончившие европейские университеты и получившие после соответствующего испытания в Медицинской канцелярии право на врачебную практику. Во второй половине 18-го века к городовым врачам добавились уездные врачи. Но на практике врачей и лекарей для заполнения этих вакансий не хватало (так, в 1756 г. при наличии 56 должностей городовых врачей работали всего 26 специалистов), и население по большей части лечилось, как и прежде, у знахарей и коновалов.

Важнейшими социальными проблемами медицины оставались постоянные эпидемии инфекционных болезней, раны и другая хирургическая патология и катастрофическая младенческая смертность. Улучшение родовспоможения постоянно оставалось одной из главных задач государственной медицины. Так, по проекту Медицинской канцелярии «о бабичьем деле» (1754) в Москву было определено 15, а в Петербург 10 повивальных бабок, с предварительным специальным испытанием каждой из них; предусмотрено было создание в обеих столицах школ повивального искусства (они были организованы в 1757 г.); были открыты первые родильные приюты в Москве (1761) и Петербурге (1771).

В истории отечественной медицины на века остались имена нескольких выдающихся врачей 18-го столетия -- хирургов и анатомов М. И. Шеина, К. И. Щепина и Я. О. Саполовича, акушера Н. М. Амбодика-Максимовича, специалиста по чуме Д. С. Самойловича, а также А. М. Шумлянского и С. Г. Зыбелина. Мартын Ильич Шеин (1712--1762) --лекарь (с 1745 г.; с 1753 г.--главный лекарь, с 1758 г. -- штаб-лекарь) адмиралтейского госпиталя в Петербурге, рисовальный мастер и профессор анатомии Академии художеств -- прославился созданием первого отечественного анатомического атласа (1744) и отличными переводами известных учебников Л. Гейстера «Сокращенная анатомия» (1757) и И. Платнера «Основательные наставления хирургические...» (1761, с медицинскими примечаниями переводчика).

Константин Иванович Щепин (1728--1770) получил медицинское образование в Лейдене, а хирургическую практику в лондонских госпиталях и Парижской хирургической академии, по возвращении в Россию служил врачом в Петербургском генеральном сухопутном госпитале, во время Семилетней войны был главным врачом военно-походного госпиталя; с 1762 г. --профессор анатомии, физиологии и хирургии Московской госпитальной школы (первый профессор анатомии из «природных россиян»), затем преподавал в госпитальных школах Петербурга. Среди его учеников -- Д. С. Самойлович. Прожив немногим более 40 лет, Щепин погиб во время эпидемии моровой язвы (чумы) в Киеве. На страницах истории отечественной медицины он остался первым известным нам выдающимся хирургом России.

Якова Осиповича Саполовича (1760--1830), профессора теоретической и оперативной хирургии Петербургского медико-хирургического училища (1790--1798) и директора Петербургского медико-инструментального завода (с 1796 г.; здесь он был предшественником И. В. Буяльского и Н. И. Пирогова), называют самым видным российским хирургом конца 18-го века16; считается также, что именно он первым в России начал применять перкуссию и аускультацию. Диапазон хирургических вмешательств в то время соответствовал европейскому уровню, включал ампутации конечностей, операции на черепе, на сосудах, трахеотомию и т. д.; рутинными вмешательствами были оперативное удаление камней мочевого пузыря, хирургическое лечение грыж, глазные операции.

Зарождение врачебного акушерства в России, которое шло на смену «бабичьему делу», относится только ко второй половине 18-го века. Один из его основоположников Нестор Максимович Амбодик-Максимович (1744--1812) окончил духовную Киево-Могилянскую академию и госпитальную школу в Петербурге (1770), после чего был направлен в Страсбург для обучения на медицинском факультете университета, где защитил диссертацию «О печени человека» (1775). В 1781 г. он возглавил Петербургскую бабичью школу, в 1782 г. стал первым профессором повивального искусства из «природных россиян», с 1784 г. преподавал также (и был врачом) в первом в России Повивальном институте с родильным госпиталем. Его капитальный труд «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (в шести частях, трех книгах, 1784--1786) стал первым оригинальным отечественным руководством по акушерству; эпиграф к этому труду гласил: «Здравый рассудок повелевает больше пещися о размножении народа прилежным соблюдением новорожденных детей, чем населением необработанной земли неизвестными чужеземными пришельцами»17. Н. М. Амбодику-Максимовичу принадлежит приоритет в применении метода массажа матки «на кулаке» при кровотечении. Одним из первых в России он применил акушерские щипцы. Его «Анатомо-физиологический словарь» (1783) и «Медико-патологико-хирургический словарь» (1785) послужили созданию русской анатомической и медицинской терминологии. Ему принадлежит также трехтомный труд «Врачебное веществословие, или описание целительных растений...» (1783--1789).

Автором оригинальных трудов по акушерству и переводчиком с французского языка книги «Городская и деревенская повивальная бабка» (1780) был военный врач, а затем главный доктор (с 1784 г.) и главный карантинный доктор (с 1793 г.) Юга России Данило Самойлович Самойлович (настоящая фамилия Сущинский; годы жизни: 1742, по другим данным, 1744--1805), прославившийся главным образом как исследователь чумы и организатор борьбы с ней. Как и Н. М. Амбодик-Максимович, он учился в Киево-Могилянской академии и затем окончил госпитальную школу при Петербургском адмиралтейском госпитале (1765), а спустя несколько лет продолжил медицинское образование в Страсбурге и Лейдене, где защитил докторскую диссертацию (1780), и затем еще в течение трех лет знакомился с постановкой медицинского дела в Англии, Франции, Германии, Австрии. Участник борьбы с девятью эпидемиями чумы в России, он разработал первые теоретические представления о специфичности чумы (используя примитивный микроскоп, он искал «живую природу яду язвенного», но по техническим возможностям того времени, конечно, не мог ее установить), ее контагиозном распространении и профилактике. Он описал клиническое течение и патолого-анатомическую картину чумы, для борьбы с ней предложил систему профилактических и карантинных мер, в том числе дезинфицирующие средства, проверенные им в опытах на себе; на основе самонаблюдений (вскрывая бубоны у больных, он трижды заражался и болел легкой формой чумы) выдвинул идею предохранительной прививки с использованием содержимого чумного бубона. Труды Самойловича издавались во Франции и других европейских странах, его высокий международный авторитет был засвидетельствован избранием в 12 зарубежных академий.

В 18-м веке в России путь в науку был ограничен немногими маршрутами, поэтому не будем удивляться, что современник Н. М. Амбодика-Максимовича и Д. С. Самойловича Александр Михайлович Шумлянский (1748--1795) учился и в Киево-Могилянской академии, и в госпитальной школе в Петербурге (окончил ее в 1776 г.), и в Страсбургском университете (защитил диссертацию «О строении почек» в 1782 г.). В дальнейшем он работал профессором патологии и терапии в Московском медико-хирургическом училище (1787--1793) и в акушерской школе (с 1793 г.). Один из пионеров отечественной микроскопической анатомии, в своей диссертации он показал, что так называемые мальпигиевы тельца -- не железы, как думал сам М. Мальпиги, а клубочки капилляров. Применив оригинальную методику инъекции сосудов почки, он представил картину ее гистологического строения, указав и другие основные ее структуры -- извитые канальцы и капсулу, окружающую сосудистый клубочек. Прошло более половины столетия, прежде чем британский хирург и гистолог У. Боумен дал подробную анатомо-физиологическую характеристику этой капсулы, получившей название «боуменовой»; поэтому в отечественной литературе с полным на то основанием закрепилось другое название -- «капсула Шумлянского -- Боумена».

Обратимся теперь к единственному тогда в России Московскому университету: кого из врачей-преподавателей нам следует отметить? Прежде всего Семена Герасимовича Зыбелина (1735--1802) --выпускника Лейденского университета, первого в России (с 1768 г.; наряду с П. Д. Вениаминовым, который с 1771 г. читал и курс практической медицины) университетского профессора медицины «из природных россиян», сыгравшего заметную роль на начальном этапе становления преподавания на медицинском факультете, пропагандировавшего оспопрививание, рациональное питание в младенческом возрасте и другие передовые взгляды в области общественной гигиены. Он был одним из организаторов борьбы с чумой в Москве (1771); с его именем связано начало разработки русской медицинской терминологии, в связи с чем он был утвержден действительным членом Российской академии (1784).

В течение последней четверти 18-го века он преподавал студентам университета практическую медицину. Это послужило основанием для ведущих советских историков клинической медицины считать его создателем русской врачебной (терапевтической) научной школы, основоположником научной медицины в России18. Вряд ли можно согласиться с этим, и вот почему. Для создания врачебной научной школы необходима клиническая или хотя бы амбулаторная база, где можно вести обучение у постели больного (или, что уже не полностью решает проблему, на приходящих больных). Однако мы уже отмечали: каким бы странным ни казалось это (нам, сегодня, а не профессорам того времени), курс практической медицины был в 18-м веке сугубо теоретическим. Никаких документальных или иных свидетельств преподавания на больных в Московском университете 18-го века не найдено по сей день. Да и где было преподавать у постели больного -- на какой клинической базе?

Если довериться в этом вопросе советским историкам медицины, один документально установленный факт начавшегося еще в 18-м веке университетского клинического преподавания -- «первой ласточки», возвещавшей о наступлении эры клинической медицины в России, все же имеется: в 1797 г. открылась специальная клиническая палата Московского военного госпиталя, которой заведовал адъюнкт Ефрем Осипович Мухин (будущий профессор Московского университета, выдающийся деятель отечественной хирургии); в этой палате профессор диагностики и терапии М. X. Пекен читал свой курс у постели больного. Но любой так называемый исторический факт требует от историка взвешенной критической оценки; когда необходимая критика источников была наконец применена, то оказалось, что ни Пекен, ни Мухин в 18-м веке никакого отношения к университету не имели, в 1797 г. они преподавали в Медико-хирургическом училище, где образование не соответствовало университетским требованиям, поэтому и преподавание там мы не будем называть клиническим. Можно констатировать, что и эта единственная «ласточка» оказалась «уткой».

Из всего сказанного следует, что принятое в отечественной историко-медицинской литературе 20-го века противопоставление медицинского образования в 18-м веке как главным образом университетского схоластического в европейских странах и имевшего практическую клиническую направленность в России19, теперь, после исследований, проведенных на рубеже 20--21-го веков, уже выглядит лишенным научной корректности. Для сравнения уровней развития вспомним, что европейская университетская медицина именно в 18-м столетии записала в свой актив такие победы, как внедрение созданной Герардом Ван Свитеном и его последователями первой системы клинического преподавания в Венском, а затем и во многих других университетах и изобретение воспитанником старой венской школы Леопольдом Ауэнбруггером диагностического метода перкуссии; начатая падуанским профессором практической медицины Джованни Баттистой Морганьи трансформация чисто описательной патологической анатомии в теоретический фундамент клинической медицины; классические описания лондонскими врачами Уильямом Геберденом -- грудной жабы и Джоном Хантером -- твердого шанкра и предложенная учеником Хантера Эдуардом Дженнером вакцина против оспы.

В Париже выбившийся из цеха цирюльников Жан-Луи Пти стал одним из основателей (1731) и первым руководителем Королевской хирургической академии -- учебного заведения такого научного и лечебного уровня, что, по словам великого немецкого хирурга 19-го века Теодора Бильрота, «вся хирургия Европы почти целое столетие находилась под его влиянием»; лидер немецкой хирургии Лоренц Гейстер опубликовал трехтомное руководство по хирургии, которое было переведено во многих странах, в том числе, как уже говорилось, и в России, и по которому учились многие поколения врачей. В акушерстве 18-й век ознаменовался событиями исключительного масштаба: были разработаны учение о женском тазе (в частности, в Нидерландах Хендрик Ван Девентер подробно описал общеравномерно суженный и плоский таз, а во Франции Жан Луи Боделок, развив учение о тазе, предложил для определения его размеров и изучения строения применять наружное его измерение) и учение о естественных родах; были усовершенствованы и вошли в широкую медицинскую практику акушерское пособие с применением изобретенных еще в 17-м веке щипцов и операция кесарева сечения. В том же столетии открылись первые в Европе повивальные институты, то есть повивальные школы с родильными госпиталями (Страсбург, 1725 или 1728; Геттинген, 1751) и началось преподавание акушерства в качестве самостоятельного профессорского курса в европейских университетах -- оно приобрело, таким образом, права законной врачебной профессии. Отечественной медицине того времени на этом высочайшем уровне достижений похвастаться было нечем.

Подведем общие итоги, касающиеся 18-го века. В этот период в России уже была государственная медицина, имевшая свои научные, учебные и лечебные достижения. Но у нас нет ни документальных оснований, ни логических доводов, которые могли бы поставить под сомнение прискорбный факт: в отличие от Западной Европы не было тогда в России ни университетских клиник, ни клинического преподавания, не было соответственно и клинической медицины. Только в первой половине 19-го века началось ее становление в двух российских столицах. Отечественная медицинская наука в 18-м веке делала свои первые и пока еще редкие шаги по пути, указанному европейской медициной. Догнать ее, обеспечить условия для расцвета отечественной медицины и выхода ее на передовые позиции в мировой медицинской науке, в том числе клинической, -- такая задача стояла перед отечественной клиникой в следующем, 19-м столетии; это -- тема дальнейших наших встреч.

Лекция 5. Зарождение клинической медицины в России (первая половина 19-го века)