От медицины древности к современной клинике

Крупнейшим представителем того же научно-эмпирического направления во Франции был профессор Парижского университета Арман Труссо (1801--1867) --один из основоположников учения об инфекционных болезнях. Он учился медицине в Туре под руководством Пьера Бретонно (1778-- 1862), который прославился описанием дифтерии (1821), первым успешным проведением трахеотомии при пленчатом крупе (1825) и созданием клинической школы, и в Парижском университете (окончил его в 1825 г.). Значительный вклад Труссо в развитие семиотики и диагностики отражен в многочисленных эпонимических названиях симптомов, например при тетании и спазмофилии («рука акушера»), и синдромов: периферического тромбофлебита при раке органов брюшной полости, узловатой эритемы и т. д. Ему принадлежит первое описание (1865) сочетания у одного больного сахарного диабета, цирроза печени и бронзовой окраски кожи, то есть синдрома, получившего впоследствии название бронзового диабета, или гемохроматоза.

А. Труссо отстаивал представления о специфичности инфекционных болезней (одна болезнь не переходит в другие -- «из краснухи никогда не может развиться корь, равно как и из ветряной оспы - настоящая оспа, или же из простого бронхиального катара -- коклюш») и одним из первых высказал предположение о микробной их этиологии (на основании опытов Пастера по изучению брожения). Задолго до классических работ Л. Пастера, И. И. Мечникова и П. Эрлиха, заложивших основы научной иммунологии, и до сформировавшихся представлений об инкубационном периоде он утверждал: «Если иные особи вначале и не поддаются влиянию болезнетворного начала, так это потому, что в таких случаях они одарены бывают известной способностью к сопротивлению и, так сказать, отрицательною восприимчивостью ...» Таким образом, его роль в истории клиники инфекционных болезней никак не сводится к классическим по точности, яркости и оригинальности описаниям клинической картины многих из них (скарлатины, дифтерии, кори, коклюша, брюшного тифа) -- талантливые описания отдельных болезней оставили и другие выдающиеся врачи.

«Можно смело сказать, что преобладающий характер нашей эпохи выражается в применении к врачебным целям физических способов исследования и что наша наука, по-видимому, стремится достигнуть той же точности и строгости, которые свойственны так называемым точным наукам»; «патологическая анатомия и изучение припадков, то есть семиология, всего доступнее ... и всего удобнее укладываются в строгие рамки науки, но искусство лечить осталось почти тем же, чем было и прежде; это потому, что терапевтические попытки гораздо труднее...», -- читаем мы в лекциях Труссо1. Такой ход рассуждений характерен для видных представителей научно-эмпирического направления в клинической медицине середины 19-го века: они высоко оценивали значение перкуссии, аускультации, патолого-анатомических исследований в современной диагностике и как основы дальнейшего развития клиники. Но вопреки распространенному тогда терапевтическому нигилизму они считали лечение больного «самой важной частью нашей науки», отказывались сложа руки ждать будущих времен, когда лечение будет иметь строго научное обоснование, и даже при ограниченных возможностях современной им медицины постоянно стремились к совершенствованию своего мастерства в лекарственной терапии, физио- и психотерапии, применении инструментальных методов.

Именно Труссо медицина обязана широким применением плевральной пункции при выпотных плевритах и тщательной разработкой показаний к этому лечебному вмешательству. Он уточнил также показания к проколу перикарда; разработал вопросы показаний к трахеотомии, техники этой операции и ее осложнений, ввел ее в практику детских больниц и доказал, что трахеотомия с интубацией (он проводил ее изогнутой двойной трубкой из твердого каучука -- трубкой Труссо) является эффективным и сравнительно безопасным методом неотложной терапии дифтерийного крупа. Лекции Труссо слушали в Париже Г. А .Захарьин, С. П. Боткин и другие русские врачи. Эти лекции были переведены и изданы во многих странах, в том числе и в России (Москва, 1867--1868; Петербург, 1873-1874).

Терапия тем не менее еще никак не укладывалась в рамки естественно-научного развития медицины: полипрагмазия, бесконечные кровопускания, которые применяли энтузиасты активной терапии, или, наоборот, терапевтический нигилизм ортодоксальных сторонников строго научной медицины -- вот характерные черты, определявшие тогда ее лицо. Не вызывает поэтому удивления, что именно в первой половине 19-го века появилась и получила распространение гомеопатия -- единственная из многочисленных «медицинских систем» Нового времени, сохранившая свою роль и в медицине 20-го века и являющаяся одной из наиболее популярных и разрешенных к применению ветвей альтернативной медицины в современной России (альтернативной, то есть иной по отношению к нашей официальной медицине, которую принято называть научной). Ее основоположником был немецкий врач Самуэль Ганеман (1755--1843): основные принципы этого учения, сохранившиеся поныне, изложены в его главном труде «Органон врачебного искусства» (Дрезден, 1810) и получили воплощение в его широкой лечебной практике в Лейдене, а затем (с 1834 г.) в Париже.

Гомеопатия как система лечения исходит из того положения, что оптимальный лечебный эффект достигается применением ничтожно малых концентраций тех веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками данной болезни (принцип подобия -- «подобное излечивается подобным»). При этом лечение подбирается строго индивидуально. Попытки подвести под это учение убедительную естественно-научную базу остались безрезультатными. Вместе с тем мировая лечебная практика показала действенность гомеотерапевтического метода во многих конкретных клинических ситуациях (например, при аллергических, детских, кожных болезнях). Во второй половине 20-го века, в условиях фармацевтического бума, массового применения сильнодействующих препаратов, вызывающих побочные эффекты, вплоть до различных форм «лекарственной болезни», и нарастающей «аллергизации» населения, интерес пациентов и врачей к гомеопатии снова возрос, поскольку гомеопатические средства не обладают нежелательным побочным действием, не вызывают аллергические реакции и могут применяться как изолированно, так и в сочетании с другими терапевтическими методами.

При всей значимости перемен в клинике внутренних болезней, предвещавших и подготовивших ее поворот к дальнейшему развитию по пути естественных наук, самыми очевидными были революционные преобразования в другой области клинической медицины -- в хирургии, начало которых пришлось на 40-е годы 19-го века. Четыре краеугольных камня составили прочный фундамент, на котором устаревшее здание традиционной хирургии первой половины 19-го века было перестроено для научной хирургии второй половины 19-го века (а дальше -- и 20-го века). Думаю, что всем понятно: речь идет об антисептике, которая затем дополнилась асептикой; о наркозе; о методе борьбы с кровопотерей путем наложения кровоостанавливающего жгута, предложенного в 1873 г. немецким хирургом Фридрихом фон Эсмархом (1823-- 1908), и о топографической анатомии как основе оперативной хирургии.

Какой была хирургия в первой половине века? Мы знаем, что любое оперативное вмешательство по поводу ранения или болезни было сопряжено со смертельным риском; при полостных и больших операциях на конечностях заведомо больше половины, а по некоторым источникам и 80 %' прооперированных погибали от гнойных осложнений, гангрены, сепсиса или болевого шока и кровотечения. Даже сравнение внешнего вида операционных инструментов, которыми пользовались врачи Древнего мира и хирурги 18-го века, говорит о многом: там в основе изготовления инструментов -- идея простоты, чистоты и удобства, здесь -- торжественность, вычурно-изысканные украшения в духе позднего барокко. Не лучше обстояло дело и в акушерстве -- с родильницами, умиравшими от родильной горячки. Впору было всерьез обсуждать проблему: не следовало ли вообще избегать оперативного лечения, а рожать дома или в поле? На рубеже 30--40-х годов выдающийся французский хирург А. Вельпо писал: «Правда, что самая легкая рана служит отверстыми вратами к смерти...»

Среди основоположников антисептики мы должны назвать имена прежде всего Земмельвейса и Листера. Игнац Филипп Земмельвейс (1818 - 1865), профессор Будапештского университета, окончив Венский университет и работая там ординатором и ассистентом в акушерской клинике, убедился, что заразное начало, вызывавшее родильную горячку, вносится загрязненными руками врачей, студентов, акушерок; он предложил (1847) предупреждать развитие болезни путем тщательного мытья рук медицинского персонала раствором хлорной извести. В результате этого простого мероприятия заболеваемость родильниц резко упала, смертность в родильном отделении снизилась в десять раз. Лидеры «новой венской школы» К. Рокитанский, Й. Шкода, Ф. Гебра не только с интересом отнеслись к сообщениям Земмельвейса о его открытии, но и активно включились в его пропаганду. Однако все попытки внедрить предложенный Земмельвейсом метод профилактики родильной горячки в широкую клиническую практику, как и его книга, посвященная этой болезни и ее профилактике (1861), были враждебно встречены подавляющим большинством коллег, в том числе лидерами пражской акушерской школы и рядом других ведущих европейских авторитетов в области акушерства. Это потом, уже в 20-м веке, благодарные потомки установят в Будапеште памятник «Спасителю матерей» знаменитого скульптора Л. Штробля, а в середине 19-го века выдающееся открытие Земмельвейса порождало недоверие, сопротивление и насмешки. Смерть застала его в психиатрической больнице. Творческая и жизненная судьба его была такой же трагичной, как и у Л. Ауэнбруггера: они пытались убедить самых безнадежных глухих -- тех, кто не хочет слышать.

Впрочем, у коллег Земмельвейса есть кое-какое оправдание: кроме агрессивного консерватизма, корпоративной защиты «чести мундира» (в которой не брезговали и подтасовкой статистических данных), ими руководило также понятное недоверие к изобретателю нового метода, не имевшего опоры в достижениях естествознания. Земмельвейс работал в рамках научно-эмпирического направления: исследовал трупы, проводил эксперименты на животных, опирался на тщательно выверенную статистику, но он не представил и не мог представить в силу возможностей науки того времени никаких естественно-научных обоснований своего метода, кроме утверждения, что источником инфекции являются не мифические («пиемическая дискразия», «гениус эпидемикус», «миазмы» и тому подобные продукты теоретизирования), а понятные материальные причины -- трупный яд или яд органических веществ в состоянии разложения. И это обоснование контагиозности родильной горячки не выглядело убедительным для многих критически мыслящих ученых.

Надо отметить, что история антисептики начинается не с открытия Земмельвейса. Были и другие врачи, еще в последней трети 18-го века (в Англии, Шотландии и Ирландии) и в первой половине 19-го века (в Соединенных Штатах Америки и, понятно, в Великобритании), подчеркивавшие важность защиты раневой поверхности от загрязнения и внедрения заразного начала. Среди них были знаменитый американский врач, писатель и общественный деятель, профессор медицинского колледжа О. У. Холмс -- в 1843 г., опередив Земмельвейса на четыре года, он предложил аналогичные меры предупреждения родильной горячки; шотландский акушер, хирург Дж. Я. Симпсон, один из основоположников наркоза, автор популярной модели акушерских щипцов, -- в письме Земмельвейсу он указал, с полным на то основанием, что в Англии и Шотландии всем акушерам знакомы и давно выполняются ими гигиенические требования, направленные на предупреждение родильной горячки; странным образом, принципиальное важнейшее нововведение в акушерстве осталось незамеченным врачебным миром материковой Европы1. клинический кровообращение туберкулез перкуссия

Многие хирурги (в России, например, И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов) считали необходимым применять меры защиты ран от загрязнения и заражения и обрабатывали руки растворами спирта, ляписа, йодной настойкой и другими обеззараживающими средствами. Так или иначе, но первое капитальное клинико-статистическое, патоморфологическое и экспериментальное исследование проблемы, подводящее теоретическую базу под практические меры профилактики родильной горячки, бесспорно, принадлежит Земмельвейсу, а подлинно научные представления об антисептике и сам этот термин связаны с именами Л. Пастера и Дж. Листера и относятся ко второй половине того же века.

Между открытием Земмельвейса и публикацией книги британского хирурга Джозефа Листера «Об антисептическом принципе в хирургической практике» (1867) пролегли не только два десятилетия: пролегла граница двух разных эпох в истории хирургии и медицины в целом. Естествознание в лице Луи Пастера уже подвело теоретическую базу под принцип антисептики: в исследованиях процессов брожения и гниения была показана активная роль мира бактерий (1857), была предложена «пастеризация» как метод борьбы с «болезнями вина и пива» (1865). Листер перенес идеи Пастера в хирургию: основываясь на бактериологических работах великого естествоиспытателя и собственном врачебном опыте, он создал учение об антисептике как новом методе борьбы с хирургической инфекцией и применил этот метод в клинике, используя растворы карболовой кислоты для обработки воздуха в операционной, рук хирурга, инструментов, шовного материала, операционного поля, непроницаемой повязки, которой закрывали рану после операции («Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным»).

Понятно, что в современной асептической хирургии не осталось места карболовому спрею, как и самой антисептике в ее первоначальном, предложенном Листером виде, но основополагающая роль этого метода в истории современной хирургии очевидна. Непонятным для взгляда из 20-го и 21-го столетий остается столь позднее и трудное движение хирургии к антисептическому принципу: «Одним из самых непонятных фактов было недостаточно ясное сознание того, что при лечении раны ничто не представляется столь важным, как охрана ее от всякого загрязнения. Это сознание уже имелось в древности в хирургии Гиппократа, где мы находим подробное предписание о чистоте рук, операционного поля и пр., а также указания на необходимость применять целесообразной формы легко очищающиеся инструменты и, наконец, применение антисептически действующих средств; все это в 19-м столетии вновь проложило себе дорогу только с большим трудом»1.

Обезболивание хирургических вмешательств с помощью одурманивающих средств растительного происхождения точно так же использовалось весьма широко еще врачами Древнего мира. Так, египетские, индийские, китайские, греческие врачи применяли с этой целью сок индийской конопли, вытяжку из корня мандрагоры, опий, белладонну и другие средства. Нельзя сказать, что к началу 19-го века эти знания были окончательно утеряны. Было известно и в ряде случаев использовалось обезболивающее действие гашиша, опия, водки и т. д. И все же можно утверждать, что эффективное обезболивание отсутствовало не только в хирургической практике, -- такая цель в качестве первоочередной задачи хирургии была чужда самому сознанию большинства хирургов. У того же Вельпо, которого я только что цитировал в связи с проблемой раневой инфекции, можно прочитать и следующее: «Избежать болей при хирургических операциях есть химерическое желание, к удовлетворению которого ныне непозволительно и стремиться. Режущий инструмент и боль в оперативной хирургии есть два понятия, которые не могут быть представлены больным отдельно одно от другого»2. Это написано в 1839 г.

Но прогноз в любом деле -- самое сложное и ненадежное занятие: хирургия уже стояла на пороге эры обезболивания.
Официальным началом этой эры считается 16 октября 1846 г., когда американский дантист Уильям Мортон (1819--1868) после экспериментальной разработки метода и апробации его в зубоврачебной практике в присутствии большой группы врачей Массачусетского госпиталя в Бостоне успешно провел эфирный наркоз во время операции удаления сосудистой опухоли на шее больного, выполненной хирургом профессором Гарвардского университета Джоном Уорреном. В следующем, 1847 г. британский акушер и хирург, профессор Эдинбургского университета Джеймс Янг Симпсон (1811 -- 1870), о котором мы только что вспоминали в связи с открытием Земмель-вейса, применил в качестве средства для наркоза хлороформ (получен в 1832 г. крупнейшим немецким химиком Ю. Либихом). Так вошли в медицину классические способы общего обезболивания. Однако реальная история открытия наркоза много запутаннее, недаром она сопровождалась спорами о приоритетах и скандалами.

Прежде всего Мортон испытывал (с 1844 г.) наркоз парами серного эфира (первое специальное исследование об усыпляющем действии серного эфира опубликовано выдающимся английским физиком М. Фарадеем еще в 1818 г.) в экспериментах на собаках не один, а совместно с врачом, химиком и геологом Чарлзом Томасом Джексоном (1805--1880), под его руководством и в его химической лаборатории; Джексон еще в 1842 г. указал на обезболивающее действие вдыхаемых паров эфира, а в 1846 г. предложил применять его для ингаляционного наркоза, что и было осуществлено Мортоном. Кроме того, первым, кто успешно применил эфирный наркоз в хирургической практике, был не Мортон, а американский хирург Кроуфорд Лонг (1815--1878): он применял ингаляционный эфирный наркоз при операциях с 1842 г., но опубликовал результаты своих наблюдений только в 1849 г. Наконец, история применения «веселящего газа», или закиси азота (ее опьяняющее действие открыл в 1799 г. выдающийся английский химик и физик X. Дэви, учитель М. Фарадея), также началась раньше 1846 г.--американский дантист Гораций Уэллз (1815-- 1848) в 1844 г. в опыте на себе (ему удалили зуб) доказал обезболивающее действие закиси азота, но повторная официальная демонстрация в клинике Дж. Уоррена не удалась, что стало причиной временной утраты интереса к «веселящему газу». Таким образом, вспоминая пионеров наркоза, мы должны назвать не меньше пяти имен врачей Старого и Нового света. Можно рассматривать это как надежное свидетельство своевременности открытия: оно было подготовлено общим движением естествознания, плод был выношен и роды состоялись в положенные сроки.

Подведем некоторые итоги. Ни в 17-м, ни в 18-м столетии европейская хирургия Нового времени не знала антисептики и асептики, кровоостанавливающего жгута и наркоза. Только начиная с середины 19-го века, уже на прочной научной основе -- достижениях европейского естествознания -- медицина повернулась лицом к методам обеззараживания ран и обезболивания хирургических вмешательств: тем методам, которые на уровне эмпирического знания были знакомы еще врачам древних цивилизаций и успешно использовались ими. Применение общего обезболивания избавило хирурга от постоянной угрозы развития у больного болевого шока; операционная из «пыточной камеры», где хорошо оперировать значило оперировать быстро, превращалась в лечебный блок, где были возможны и длительные операции. Наркоз и антисептика сыграли основную роль в ошеломляющих переменах в хирургии второй половины 19-го века: теперь появились условия для развития сначала абдоминальной хирургии, а вслед за ней и других самостоятельных разделов этой важнейшей области клинической медицины; хирургия отныне уже не была, в отличие от внутренней медицины «наукой о наружных болезнях».

Развитие полостной хирургии выдвинуло на передний план проблему разработки на трупах и в экспериментах на животных оперативных доступов, а значит, особой роли хирургической анатомии (в дальнейшем эта научно-учебная дисциплина получила название топографической анатомии с оперативной хирургией). Фундамент этой новой научной дисциплины заложили в первой половине 19-го века русские хирурги И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов, разработавшие методы «ледяной анатомии» и распилов замороженных трупов и создавшие атласы хирургической анатомии, пользовавшиеся мировой славой. Выдающимся представителем экспериментального направления в хирургии наряду с Пироговым был профессор Московского университета (с 1846 г.) Валерий Александрович Басов: в 1842 г. он выполнил операцию наложения фистулы на желудок собаки («басовская фистула»), заложив основы экспериментальной физиологии пищеварения и оперативной хирургии желудка1. Мы будем говорить подробнее об этих научных событиях на лекциях по истории клинической медицины в России.

У одного из лидеров хирургии конца 19-го века Эрнста фон Бергмана были все основания не только подчеркнуть решающую роль немецких хирургов в становлении европейской научной хирургии, но и отметить: «Мы никогда не забудем, что наша немецкая хирургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами французской академии, и что она базируется на анатомических работах русского Николая Пирогова и на антисептическом способе англичанина Джозефа Листера»1.

Как и в клинике внутренних болезней, в хирургии первой половины 19-го века продолжалось, конечно, накопление научных знаний в рамках эмпирического направления. Так, во Франции профессор Высшей медицинской школы, академик Парижской академии наук Доменик Жан Ларрей (1766--1842) и профессор Парижского университета Пьер Франсуа Перси (1754--1825), руководители медицинской службы армии Наполеона, разработали систему оказания первой помощи на поле боя и эвакуации раненых, создали «летучие амбулансы» -- походные лазареты для транспортировки раненых (1793), заложив основы военно-полевой хирургии. Ларрей предложил и широко практиковал раннюю ампутацию при тяжелых ранениях конечностей, был автором трудов по вопросам черепно-мозговых травм и ранений грудной клетки, «Мемуаров о военной хирургии и военных кампаниях» (в 4-х томах, 1812--1817). Перси ввел в хирургию кровоостанавливающие зажимы, индивидуальные перевязочные средства, написал «Руководство по военной хирургии» (1792).

О крупнейшем французском хирурге первой половины века, патологе, профессоре оперативной хирургии Парижского университета и академике Парижской академии наук Гийоме Дюпюитрене (1777--1835) мы уже упоминали, когда говорили о клинической школе Корвизара. Он известен современному врачу главным образом так называемыми контрактурой Дюпюитрена и переломом Дюпюитрена, а также как автор ряда операций, но понятно, что его историческая роль в другом: он, как и Эстли Пастон Купер (1768--1841), лейб-хирург английского короля, анатом, пионер сосудистой хирургии, основатель клинической школы; как и наш Пирогов, может быть назван -- вслед за хирургом и анатомом второй половины 18-го века Джоном Хантером (о нем мы говорили на прошлой лекции) -- основоположником клинико-анатомического направления в хирургии.

Третьей, наряду с клиникой внутренних болезней и хирургией, областью клинической медицины, где в первой половине 19-го века наблюдались коренные преобразования, была психиатрия. В 90-х годах 18-го века результаты Французской революции и политики якобинского Конвента проявились в медицине, в частности, принципиально новым подходом к содержанию и лечению психически больных; больницы для умалишенных (Бисетр и Сальпетриер) были реорганизованы по плану, предложенному Ф. Пинелем. Классик научной психиатрии Э. Крепелин в знаменитом учебнике психиатрии следующим образом охарактеризовал значение этих преобразований: «Даже Кант еще держался того взгляда, что оценка болезненного состояния души скорее есть призвание философа, чем врача. И только устройство особых заведений для душевнобольных под наблюдением врачей мало-помалу дало толчок развитию научно обоснованного взгляда на психические расстройства. Если не считать единичных предшественников, то лишь с конца 18-го столетия появляются врачи-психиатры»1.

Ученик и ассистент Пинеля -- Жан Этьен Доменик Эскироль (1772--1840) в 1800 г. открыл в Париже первую частную лечебницу для душевнобольных, с 1811 г. работал в клинике Сальпетриер, в 1817 г. ввел систематическое преподавание психиатрии в Парижском университете, где с 1823 г. был профессором и генеральным директором медицинского факультета; с 1825 г. он -- главный врач психиатрической больницы в Шарантоне близ Парижа. Ему медицина обязана появлением первой классификации психических расстройств, учением о мономаниях, дифференциацией врожденного и приобретенного слабоумия и т. д. Он участвовал в подготовке закона, охранявшего права и интересы душевнобольных (1838), способствовал дальнейшему улучшению их содержания в лечебницах, организовал близ Парижа первую колонию душевнобольных. Его книга «О душевных болезнях» (1838) была первым научным руководством для врачей, специализирующихся по психиатрии. Им создана научная школа психиатров. У нас есть все основания называть его основоположником научной психиатрии.

В Германии важнейшую роль в ее становлении сыграл выдающийся терапевт и невролог Вильгельм Гризингер (1817-- 1868), профессор Цюрихского, Кильского, Тюбингенского и Берлинского университетов. Его книга «Патология и терапия психических болезней» (1845), переведенная в большинстве стран Европы, явилась важнейшей вехой периода описательной психиатрии. Он рассматривал психические расстройства как заболевания мозга, предложил концепцию единого психоза, способствовал созданию теоретических основ психиатрии и ее собственной методологии и тем самым -- расцвету немецкой психиатрии во второй половине 19-го века; он создал клиническую школу психиатров. «У французов был Эскироль. Германский Эскироль появился на 30 лет позже. Это -- Гризингер. После него немецкая психиатрия, распростившись с метафизикой, стала постепенно подниматься на те высоты, которые со временем позволили ей занять руководящую роль в мировой науке»1.

Об определенных усилиях, направленных на создание организационных основ научного развития клинической медицины, которые предпринимались в рассматриваемый период, свидетельствуют, например, выделение клинических секций хирургии, терапии и акушерства в Медицинской академии при правительстве Франции (1820), создание по инициативе К. Рокитанского научного врачебного общества в Вене (1837), появление на рубеже первой и второй половин 19-го века первого специализированного врачебного общества акушеров-гинекологов в Англии (1852). На фоне расширяющихся международных деловых, политических и научных контактов укреплялись и международные связи в области медицины. Что касается положения врачей, то одновременно со становлением стройной системы университетской их подготовки на основе достаточного теоретического образования и клинического преподавания (так, с 1823 г. медицинский факультет Парижского университета имел 23 ординарные профессуры и 36 доцентур) упрочилось их социальное положение: окончившие университеты дипломированные врачи и во Франции, и в Австро-Венгрии, и в Пруссии принадлежали к уважаемой и материально обеспеченной профессии.

Клиническое мышление врача под влиянием успешного применения школой Корвизара новых методов непосредственного исследования больного и клинико-анатомических сопоставлений и дальнейшей разработки научных основ перкуссии и аускультации Й. Шкодой, Л. Траубе и их последователями было сосредоточено на решении только одной из главных задач медицины -- создать научную семиотику и диагностику болезней. Терапия же оставалась рутинной. Единомышленник и последователь Рокитанского и Шкоды Ю. Дитль в «Манифесте» новой венской школы провозглашал: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии... Медицина -- наука, а не искусство; в знании, а не в практической деятельности наша сила» (1845). Практикующему врачу приходилось самому делать выбор: либо вообще отказаться от применения лекарственной терапии, поскольку она лишена научного обоснования, либо применять эмпирически найденные (подсказанные личным опытом или наблюдениями старых авторов) лечебные средства.

Между тем в первой половине 19-го века успехи химии уже закладывали фундамент для развития эффективной фармакотерапии: были известны способы извлечения определенных химических элементов, соединений металлов, алкалоидов, гликозидов из минерального и растительного сырья -- можно считать, что в известной мере сбылась мечта Парацельса и алхимии в целом. В добавление к известным еще в 18-м веке мышьяку, железу и реабилитированному П. Бретонно и его школой азотнокислому висмуту из коры хинного дерева был выделен хинин, из белладонны -- атропин, из опия -- морфий и кодеин, из морских водорослей -- йод; были открыты кофеин, бром, йодоформ, амилнитрит и т. д. Но ростки нового знания принесли яркие цветы и крупные плоды только со второй половины 19-го века; в первой же его половине не произошло принципиальных сдвигов в подходах к лекарственной терапии больных (так, даже наперстянка оставалась средством лечения отеков, но не сердечной недостаточности, а в лечении «модной» тогда анемии использовали железо, но явно злоупотребляли хинином, который может дать эффект только в случаях малярийной природы анемии).

На этом фоне рассмотренные нами открытия в хирургии, имевшие революционный характер, обусловили знаменательное явление в научном медицинском мире: со второй половины 19-го века хирургия, сначала в Германии, а затем и в других странах, заняла лидирующее положение в клинике, и все чаще именно в хирургии намечались «точки роста», откуда шли импульсы к формированию новых перспективных направлений, и именно с нею были связаны самые шумные успехи медицины. Не случайно первым из клиницистов Нобелевской премии был удостоен хирург Т. Кохер (1909).

Таким образом, в истории клинической медицины первая половина 19-го столетия была переходным временем, когда врачебная практика обогатилась диагностикой, базирующейся на использовании методов перкуссии и аускультации и клинико-анатомических сопоставлений, хирургия -- применением общего обезболивания при операциях и возникновением топографической анатомии, психиатрия -- первыми научными основами учения о душевных болезнях как заболеваниях головного мозга; когда в университетах разных стран стали готовить врачей методом клинического преподавания и стерлась разница между докторами и хирургами; на этом этапе прокладывались прочные мостки для перехода эмпирической клиники 18-го века на путь естественно-научной медицины второй половины 19-го и 20-го веков.

Лекция 4. Медицина в России в 17--18-м веках