От медицины древности к современной клинике

Следует оговориться, что на том этапе развития медицины именно так мыслили все выдающиеся клиницисты эмпириче ского направления. Спор о том, что (кого) именно надо лечить -- болезнь или больного (весьма любимая тема клиницистов и историков медицины советского периода), вышел на принципиальный методологический уровень только в 20-м веке, с появлением современных нозологических классификаций, этиотропной и патогенетической терапии инфекционных и ряда других заболеваний, программной химиотерапии опухолей и т. д. Во времена М. Я. Мудрова лечение таких «болезней», как «беспамятность», «горячка нервно-гнилая», или «сардонов смех» (приведены в «Системе болезней» И. Е. Дядьковского, 1833), не сулило особого эффекта.

Вместе с тем дальнейшее развитие медицины М. Я. Мудров мыслил только по естественно-научному пути и видел здесь особую роль патологической анатомии. Он сам проводил вскрытия умерших в присутствии своих слушателей («Над трупами мы будем ближе подходить к истине... дойдем со временем до важных открытий, кои полезнее будут, чем все теории»), сыграл решающую роль в процессе включения патологической анатомии в учебную программу в российских университетах (свой лекционный курс с 1828 г. он называл «Частной патологией, терапией и клиникой с анатомико-патологическими демонстрациями»), привил глубокий интерес к пато-морфологическим исследованиям не только своему близкому ученику А. И. Оверу, но также и Н. И. Пирогову, Г. И. Сокольскому. Таким образом, именно он является основоположником клинико-анатомического направления в отечественной медицине. У клиницистов и историков клиники внутренних болезней было принято объявлять М. Я. Мудрова также и провозвестником ее профилактического направления1. Действительно, он говорил о важнейшей задаче предупреждения болезней: «Взять в свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней ... предписать им надлежащий образ жизни есть честно и для врача покойно, ибо легче предохранить от болезней, нежели лечить их. И в сем состоит первая его обязанность». Но кто же из выдающихся врачей далекого прошлого при тех скудных возможностях лечебной медицины рассуждал иначе? И что такое профилактическое направление медицины в то время? Мне это не очень понятно. Понятие, выраженное этими словами, приобретает конкретный исторический смысл только в последней четверти 19-го века, со становлением в России земской медицины, а доминирующим направлением профилактика становится только в советском здравоохранении. Тогда (то есть на следующих лекциях) мы и будем о ней говорить.

Первая половина 19-го века в истории европейской клинической медицины была отмечена не только становлением клинико-анатомического направления, но и применением в клинике новых методов непосредственного обследования больного (так называемых физических -- в противопоставление будущим лабораторно-инструментальным методам), а также появлением доктрины «физиологической медицины» Ф. Бруссе, похоронившей онтологическое понимание болезни, -- мы достаточно подробно рассмотрели эти этапные события на одной из прошлых лекций, обсуждая историческую роль парижской клинической школы Ж. Н. Корвизара. Под влиянием этих событий менялись врачебные взгляды М. Я. Мудрова и формировалось клиническое мышление его учеников.

О новых диагностических возможностях, которые открывает использование в клинике перкуссии и аускультации, он мог знать хотя бы от своего ученика А. И. Овера, который по окончании Московского университета совершенствовался в хирургии, терапии и патологической анатомии в Страсбурге и Париже, слушал лекции Ф. Бруссе, Г. Дюпюитрена, Р. Лаэннека и других корифеев французской клиники и в 1829 г. вернулся в Москву. Записи лекций М. Я. Мудрова, относящиеся к 1829 г., свидетельствуют, что в конце своей профессорской деятельности он рекомендовал слушателям применять при обследовании больного выстукивание груди по способу Л. Ауэнбруггера и выслушивание с использованием предложенного Лаэннеком стетоскопа. Правда, не сохранилось свидетельств того, что сам он овладел этими методами и применял их в своей врачебной практике. Что касается «физиологической медицины» Бруссе, ради которой он полностью расстался с прежним увлечением -- броунизмом (по выражению Н. И. Пирогова, «переседлался в бруссеисты»), то М. Я. Мудров долго был ее пламенным пропагандистом, однако ориентируясь по главному компасу, а им всегда для него оставался клинический опыт, в конце концов оставил и эту умозрительную доктрину.

В записке «О клинических институтах вообще» (1818) он писал, что «врачебное око ... приобретается долговременным упражнением в наблюдении больных при самих постелях ... таковой способ учения называется клиническим». При этом в Клиническом институте для внутренних болезней студентам показывали больных теми болезнями, которые предварительно обсуждались на профессорских лекциях, и предпочтение отдавалось «обыкновенным болезням», поскольку они «чаще и прежде всех встречаются, чаще несут с собою гибель, требуют от врача скорой помощи и служат испытанием для искусства». Студенты активно участвовали в учебном процессе, осваивали принятую у М. Я. Мудрова систему расспроса и осмотра больного и ведение истории болезни, посещали утренние и вечерние обходы в клинике, в качестве кураторов сле дили за состоянием больного и динамикой болезни, несли ночные дежурства, оказывая в необходимых случаях неотложную помощь. Таким образом, можно констатировать: к концу профессорской деятельности М. Я. Мудрова преподавание практической медицины в Московском университете, действительно, стало клиническим.

Когда М. Я. Мудров погиб на фронте борьбы с холерой, на его университетскую кафедру в качестве преемника пришел с аналогичной кафедры Медико-хирургической академии другой очень популярный в Москве врач -- И. Е. Дядьковский, которого известный медицинский писатель Л. Ф. Змеев назвал «мощным талантом русской медицины». Иустин Евдокимович Дядьковский (1784--1841), сын пономаря, в 1812 г. окончил Московское отделение Медико-хирургической академии, с 1824 г. был там же профессором патологии и терапии, с 1831 г. вел одновременно кафедры в академии и университете. Врач-философ, широко образованный натуралист, развивавший идеи о ведущей роли нервной системы в условиях нормы и при патологии, он увлекательно читал лекции и был кумиром («сиреной») университетской молодежи, которая жадно прислушивалась к его «властному зову». Его отличали последовательно материалистические («Нет никакой нужды воодушевлять материю каким-нибудь жизненным духом ... Сама материя содержит в себе начало или основание всех своих действий») и даже атеистические взгляды1.

Пропаганда таких «несвоевременных мыслей», а точнее -- «кощунственное» упоминание на лекции «нетленных мощей» в связи с объяснением факта естественной мумификации, в эпоху так называемой николаевской реакции, вероятно, и послужила реальной причиной его увольнения с кафедр (с 1836 г.). Его роль как мыслителя, педагога, его место в московской культурной среде того времени и в истории отечественной культуры в целом (в частности, он лечил Н. В. Гоголя, в конце жизни сблизился с М. Ю. Лермонтовым) представляются все же куда более значимыми, чем его конкретный вклад в историю клиники.

Действительно, мы с вами отметили, что именно разработка новых методов исследования больного в сочетании с клинико-морфологическим направлением и клиническим характером университетского преподавания определяли магистральный путь развития клинической медицины в первой половине 19-го века. Между тем у нас нет никаких сведений о том, что И. Е. Дядьковский сам применял или демонстрировал студентам методы перкуссии и аускультации, возможности секционной проверки врачебных наблюдений, осуществлял клиниче ское преподавание. Это и понятно: его творческую натуру волновал иной поиск -- он разрабатывал оригинальную классификацию болезней (умножившую солидный ряд нозографий) и общие принципы лекарственной терапии, руководил опытами будущего известного физиолога И. Т. Глебова «над отправлением нервной системы». В современной клинике следов этой деятельности не отыскать. Называть И. Е. Дядьковского преемником М. Я. Мудрова можно только по формальному признаку руководства терапевтической кафедрой университета. По сути они олицетворяли разные подходы к врачеванию: на протяжении 19-го века в Московском университете от М. Я. Мудрова к Г. А. Захарьину протягивается нить научного эмпирического направления клинической медицины, а И. Е. Дядьковский, похоже, тяготел к характерному для петербургской школы С. П. Боткина научному физиологическому подходу, но работал еще в тот период развития медицины, когда сама физиология по уровню своего развития никак не могла претендовать на роль теоретической основы клиники.

Гораздо ближе к воззрениям М. Я. Мудрова находился другой выдающийся профессор Московского университета -- Григорий Иванович Сокольский (1807--1886). Пусть вас не обманывают широко расставленные годы его жизни: он умер в конце века (28.02.1886 г., как указывает Московский Некрополь, СПб., 1908, т. 3, с. 137; в литературе встречаются и другие указания) в глубокой старости и бедности, одиноким, больным и забытым, а вся его блестящая профессорская деятельность и заслуженная слава относятся к первой половине века. И он тоже был сыном священника, в чем нет ничего удивительного: если во второй половине 19-го века профессора медицины часто происходили из дворян, то в первой половине века -- именно из духовного сословия. Окончив Московский университет (1828), он вместе с Н. И. Пироговым, Ф. И. Иноземцевым (о котором речь впереди) и будущим известным физиологом А. М. Филомафитским готовился к научно-педагогической карьере в Профессорском институте при Дерптском университете. С 1835 г. он профессор Казанского университета и в конце того же года переведен на кафедру частной патологии и терапии Московского университета. Университетская переписка свидетельствует, что он стремился к тому, чтобы проводить клиническое преподавание, но не имел для этого собственной лечебной базы, поскольку по новому уставу клиника была выделена в самостоятельную кафедру, занять которую ему не удалось. После преждевременной и загадочной отставки в 1848 г. активную научную деятельность прекратил, в середине века был популярным в Москве частнопрактикующим врачом.

Его известности в городе (так, например, публиковались посвященные ему стихотворение и даже пародия) способствовала самобытность его сильной личности, выделявшейся вы зывающей независимостью, резкостью суждений и поступков, остротой ума и невоздержанного языка. Все в нем, в том числе и наглухо застегнутая личная жизнь, вызывало у современников удивление и интерес. Н. И. Пирогов в «Дневнике старого врача» вспоминал, как в дерптский период Г. И. Сокольский «выкинул весьма рискованную для того времени штуку, уехав из Берлина без паспорта в Цюрих, к Шёнлейну, и в Париж ... Григорий Иванович был человек недюжинный; я его любил за его особого рода юмор».

Этот особый юмор присутствует в его афористично метких и язвительно-мрачноватых высказываниях: о достойной жизни «без спеси к низшим и без подобострастия к высшим»; об эпохе, которую он называл «веком скучного многоглаголания»; о действиях властей -- «людей нельзя заставить кулаком почитать истину»; о родном городе -- «Москва так странно сотворена», что новшества не допускаются ни в домах, ни в больницах; о светилах городской частной практики, которые, «приводя непрестанно в движение ноги и колеса», оставляют «голову в полной неподвижности... При таком занятии придет ли в голову наука? Достанет ли терпения рыться в трупах? Заглянуть в летописи медицины?»; о врачебных консультациях, которые «по предрассудку назначаются не в начале болезни, когда еще можно определить план лечения, но обыкновенно в конце ее, где часто ничего сделать нельзя ... такой обряд, без которого неприлично в Москве умереть достаточному человеку»; о коллегах, которым он советовал, «чтобы люди, горящие усердием к народной образованности и общественному здравию, не прежде соделывались учителями народа, как после достаточного собственного образования».

Наиболее вероятная причина его отставки -- ядовитые высказывания в адрес попечителя Московского учебного округа (соответственно и университета) Д. П. Голохвастова, а также весьма влиятельного в обеих столицах Ф. И. Иноземцева («страшно баламутит дела нашего университета») и самого министра -- С. С. Уварова («отвратительно гордый характер. Везде я и я...»), на которые он не скупился. Нетрудно представить, сколько у него было и явных врагов, и тайных недругов.

Традиционно принято выделять две главные заслуги профессора Г. И. Сокольского перед клиникой внутренних болезней1. Во-первых, практически одновременно с Ж. Б. Буйо, выдающимся представителем парижской клинической школы Корвизара, и независимо от него он описал (1836, 1838) ревматизм как общее, а не только мышечно-суставное заболевание, с преимущественным страданием сердца. Он охарактеризовал клинико-анатомические признаки поражения его оболочек и указал, что «большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной» (болезни, то есть ревматизма). Со времени работ Ж. Б. Буйо и Г. И. Сокольского в клинику стало постепенно входить представление о ревматизме как системном заболевании; поэтому терапевты и историки медицины в СССР называли ревматизм «болезнью Буйо--Сокольского».

Во-вторых, в 1835 г. отдельным изданием вышла его лекция «О врачебном исследовании помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа»: за четыре года до выхода знаменитого труда лидера так называемой новой венской школы терапевтов Й. Шкоды, посвященного научному обоснованию перкуссии по Ауэнбруггеру--Корвизару и аускультации по Ла-эннеку, он дал сравнительную оценку диагностических возможностей этих методов и высказал основанное на личном опыте положительное суждение о методике непосредственной перкуссии («Один или два пальца левой руки врача, наложенные для этой цели на грудь, могут служить не хуже, даже, по моему мнению, гораздо лучше плессиметра»).

Однако равновеликой можно считать и третью историческую заслугу Г. И. Сокольского перед отечественной клиникой: в его трудах громко заявлено клинико-анатомическое направление. Он относил медицину к области естественных наук, требовал ее изучения не только у постели больного, но и в секционной, и в химической лаборатории, ставил задачей «заслуги патологической анатомии приложить к изучению практической медицины»: вслед за Мудровым и вместе с Овером, Пироговым, Зейдлицем он стоял у истоков этого направления в отечественной медицине.

Все эти достижения ученого рельефно выступают в его главном труде «Учение о грудных болезнях» (1838), написанном в духе Лаэннека, на основе сопоставления клинических (с подробным изложением данных перкуссии и аускультации) и секционных наблюдений. В этой книге специально выделена глава «Ревматизм сердца», дана подробная клинико-анатомическая характеристика туберкулеза легких, она богата находками в области клинической семиотики (например, он описал «грудной шорох», то есть шум трения плевры, и «капанье», то есть феномен плеска, как признаки плеврита; клинические проявления тромбоза предсердия; указал, вопреки Лаэннеку, на возможность перехода воспаления легкого в абсцесс легкого); «Учение о грудных болезнях» вошло в «золотой фонд» памятников отечественной медицинской мысли. Как и У Лаэннека, творчество Г. И. Сокольского оборвалось на пятом десятилетии жизни, да и продолжалось у него неполных 15 лет, перегруженных педагогическими обязанностями, -- как мог он столько успеть? В 1839 г. он сам ответил исчерпывающе: «Я провел ровно 13 лет в занятиях врачебного наукою; для ней отказался от выгодной службы в Петербурге; для ней оставил своих родителей в бедности и старости; для ней пешком прошел всю Европу с желанием видеть и научиться; для ней и теперь живу нищим...»1. Как видим, цена была высокой: он шел в медицине путем Лаэннека и отдавал себя науке целиком.

Во второй половине 20-го века в советской историко-медицинской литературе закрепилась концепция единой русской врачебной (точнее было бы сказать, московской терапевтической) школы конца 18-го -- первой половины 19-го века2. Прописанными здесь оказались все названные на этой и на прошлой лекциях профессора практической медицины Московского университета: С. Г. Зыбелин и Ф. Г. Политковский, М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский и Г. И. Сокольский. По мнению советских историков, эта школа, конечно, превосходила западные последовательным материализмом ее представителей, их особым интересом к влияниям нервной системы, индивидуализацией лечения, профилактическим направлением. Рассматривая все эти утверждения с позиции современного исторического знания, нельзя выдвинуть никаких аргументов в поддержку такой концепции. Мы уже говорили, что М. Я. Мудров увлекался то «броунизмом», то «бруссеизмом», был знаком с достижениями школы Корвизара, но где хоть какие-нибудь доказательства влияния на него Зыбелина, оставшегося в прошлом веке -- в прямом и переносном смысле слова, и даже более близкого ему Политковского, работавшего в условиях лечебной медицины, еще не ставшей клинической? Таких доказательств нет; вместо них авторы приводят собственные досужие рассуждения. Можно отметить, что Г. И. Сокольский все же учился студентом у М. Я. Мудрова, но причем тут И. Е. Дядьковский, который был скорее учеником Е. О. Мухина? Да и Сокольского трудно отнести к оригинальной клинической школе Мудрова: во-первых, надо еще доказать существование такой школы, и во-вторых, сам Со Кольский обладал столь самостийным складом ума и характера, что его сложно было бы заключить в рамки какой-либо школы: в любом стане правшей он явился бы левшой.

Материализм, атеизм во взглядах Дядьковского очевидны и получили предельное выражение в предсмертном его отказе от последнего причастия. Что же тут общего с Мудровым (истово верующим христианином и масоном) или Сокольским, естественно-научный материализм которого не посягал на границы веры и позволял ему утверждать, что «сущность явлений и причины ... удалены от нашей чувственности и почиют в Божеском сознании». В противоположность клиницисту -- физиологу Дядьковскому, Сокольский твердо стоял на том, что «каждое явление измененного отправления зависит от измененной организации»; «если в трупе нашлись желчные камни, то невероятно, чтобы больной страдал кашлем, одышкою или другими грудными припадками, не согласными с явлениями трупными»; он мыслил как клиницист, опирающийся на патоморфологию, а не на патофизиологию, которая для клинической практики того времени оставалась чистой теорией, перспективой. О так называемых профилактическом направлении и индивидуальном подходе к больному применительно к задачам и возможностям клиники того времени мы уже говорили.

Итак, ни о какой «врачебной школе», объединяющей выдающихся представителей лечебной медицины в Москве на протяжении почти столетия, притом не имевших ни общего учителя, ни единого мировоззрения, ни близкого направления, говорить всерьез не приходится. Не «школа» объединяет Дядьковского и Сокольского, а общность исторической судьбы: два блестящих профессора Московского университета, гордость его медицинского факультета, один за другим (в середине 30-х и в конце 40-х годов), в расцвете лет и творческой деятельности были уволены без внятного объяснения причин. В душной атмосфере николаевской эпохи Московский университет, в отличие от Казанского избежавший погрома, все же нес свои потери.

Опубликованные в России приоритетные работы Сокольского не имели европейского резонанса. Первым из отечественных терапевтов, кто добился европейского признания, стал А. И. Овер -- его-то следует считать в определенной степени учеником Мудрова. Александр Иванович Овер (1804--1864) -- известный терапевт, хирург, анатом -- родился в Тульской губернии в семье французских эмигрантов, медицинское образование в Московской медико-хирургической академии и Московском университете завершил в 1824 г., после чего шесть лет стажировался во Франции, а потом занимался в Москве хирургией и частной практикой, продолжал начатые во Франции сопоставления данных прижизненной и посмертной сек ционной диагностики. С 1839 г. он --профессор кафедры терапевтической клиники Медико-хирургической академии; с 1842 г. -- аналогичной кафедры Московского университета (любопытная подробность: на эту кафедру претендовал и Сокольский, кандидатуру которого поддержали Совет университета и попечитель, однако «сверху» утвердили Овера).

В 1846 г. он переходит на созданную тогда кафедру факультетской терапевтической клиники; эта принципиальная реформа клинического преподавания (разделение клиник на факультетские и госпитальные с целью дальнейшего приближения к решению поставленной задачи университетской подготовки практикующего врача) проходила и с его прямым участием. Одновременно (с 1851 г.) он -- инспектор московских больниц гражданского ведомства и самый популярный в городе практикующий врач, славящийся искусством диагностики. Запомним на будущее, что среди его учеников был и Г. А. Захарьин. Европейская слава пришла к Оверу после опубликования его главного труда -- атласа, основанного на материалах 20-летних клинико-анатомических сопоставлений (в четырех томах на латинском языке, 1847--1852) и отмеченного наградами во многих странах. Есть все основания называть его автора в числе основоположников клинико-анатомического направления в отечественной медицине.

Мы говорили пока только о Московском университете, но он не был, конечно, единственным источником света на пути становления клинической медицины в России. Очень заметную роль сыграла в тот период деятельность двух петербургских профессоров -- Удена и Зейдлица. Федор (Фридрих) Карлович Уден (1754--1823) родился в Пруссии, получил медицинское образование в Медико-хирургической академии (Берлин) и университете в Галле (1776), приехал в Россию (1786) и в 1792-1793 и 1800-1802 гг. был профессором патологии и терапии Медико-хирургического (так называемого Калинкинского) училища (института), а с 1808 г. -- профессором патологии и терапии Медико-хирургической академии. В 1801 г. его избрали ученым секретарем Медицинской коллегии. Он интересен нам главным образом как автор терапевтического руководства «Академические чтения» (в семи томах, 1816--1822), с первым в отечественной литературе описанием метода перкуссии и четкой методологической позицией: «Благоговеем к именам Демокрита, Бэкона Веруламского, Гарвея ... Сиденгама». Он также основал и редактировал первый русский медицинский журнал «Санкт-Петербургские врачебные ведомости» (1792--1794).

Упомянутый нами Калинкинский институт был учрежден (1783) в Петербурге Екатериной II специально для обучения врачебной науке остзейских (прибалтийских) немцев, находился в привилегированном положении и финансировался из императорской казны. Этот «чисто немецкий» институт (среди его выпускников -- один из основоположников отечественной хирургии Ф. И. Буш), наряду с упоминавшимся ранее Профессорским институтом (где начинали свой путь в науку Ф. И. Иноземцев, Н. И. Пирогов, Г. И. Сокольский) при Дерптском (тоже немецком) университете, как и многочисленные немцы -- доктора и лекари на военной службе и в городском здравоохранении, профессора университетов и медико-хирургических академий, напоминают нам о важной (может быть, и определяющей) роли, которую играли немцы России в становлении отечественной медицины1 -- на тех первых этапах ее истории, когда остро ощущалась нехватка квалифицированных специалистов из «природных россиян».

Вспомнить об этом полезно в связи с целым рядом публикаций в историко-медицинской литературе, авторы которых исходят из концепции постоянного противоборства так называемых русской и немецкой партий на протяжении всей истории отечественной медицины в 19-м веке и на всех направлениях: при императорском дворе и в армии, в Медико-хирургической академии и университетах. Разумеется, среди многочисленных влиятельных докторов-немцев не было недостатка в безграмотных авантюристах, безнравственных карьеристах и прочих интриганах; была и объективно обусловленная корпоративность, которая, конечно же, тормозила служебное продвижение русских врачей; нередко проявлялось и высокомерное недоверие вообще к способности представителей коренного населения страны успешно заниматься научной, педагогической и лечебной работой. Но нельзя не учитывать, что «партии» (точнее было бы сказать --группировки), хотя бы в той же академии, складывались и распадались отнюдь не только на основе признака национальности; играли свою роль профессиональные (ученые либо случайные в науке люди), психологические (консерваторы и реформаторы), конъюнктурные и другие факторы. И уж, конечно, литература и архивы полны примеров добросовестного, бескорыстного, а иногда и героического служения российских немцев на благо их новой Родины. Мы увидим это на самом известном и ярком примере «святого доктора» Ф. П. Гааза, о котором будем сегодня говорить.

Карл Карлович (Карл Иоганн) Зейдлиц (1798--1885) -- профессор Петербургской медико-хирургической академии -- тоже был среди пионеров применения новых методов непосредственного обследования больного; кроме того, его можно отнести к основоположникам клинико-анатомического направления и клинического преподавания в отечественной медицине. Он родился в Ревеле в дворянской немецкой семье, в 1821 г, окончил Дерптский университет, служил военным и военно-морским врачом. В течение 10 лет (с 1836 г.) он руководил кафедрой терапевтической клиники Медико-хирургической академии, где ввел в преподавание перкуссию и аускультацию как обязательные элементы в системе обследования каждого больного, микроскопические и химические исследования крови и мочи, сопоставление клинических и патолого-анатомических данных. Вместе с Н. И. Пироговым, Ф. И. Иноземцевым, А. И. Овером, А. И. Полем он активно участвовал в подготовке реформы врачебного образования, проводившейся с 40-х годов 19-го века. Среди его учеников -- Н. Ф. Здекауэр (о котором мы будем говорить на следующей лекции); в свою очередь Здекауэр был учителем Э. Э. Эйхвальда -- современника, коллеги и конкурента С. П. Боткина: здесь угадывается один из существенных путей передачи эстафеты научного знания в отечественной клинике 19-го века, к сожалению, пока не исследованный историками медицины.

Человек высокой культуры, Зейдлиц выделялся необычайной широтой творческих интересов; после отставки он жил в своем поместье под Дерптом, основал Лифляндское вольно-экономическое общество, был председателем Рижского общества истории и древности Остзейского края и Эстляндского литературного общества в Ревеле. Его друзьями были В. А. Жуковский (который назначил его своим душеприказчиком), К. М. Бэр, вместе с которым он работал над «Историей плода». Среди его трудов -- «Жизнь и поэзия Жуковского по неизданным источникам и личным воспоминаниям» (1883).

Надо сказать, что история перкуссии и аускультации в России знает и другие славные имена. На прошлой лекции мы говорили, что еще в конце 18-го века известный петербургский профессор-хирург Я. О. Саполович применял перкуторный метод исследования по Ауэнбруггеру (тому есть свидетельство одного из основоположников отечественной хирургии И. Ф. Буша). И аускультация по Лаэннеку нашла быстрый отклик в России: в 1823--1824 гг. применение ее в учебном процессе было введено в Вильнюсском университете профессорами терапевтической клиники В. Герберским (он был учеником Р. Лаэннека и И. Франка) и А. Абихтом; в 1825 и 1828 гг. о диагностических возможностях аускультации писал профессор Петербургской медико-хирургической академии и редактор «Военно-медицинского журнала» П. А. Чаруковский.

Итак, становление клиники внутренних болезней в России как самостоятельной научной и учебной дисциплины происходило в первой половине 19-го века по пути, проложенному европейской клиникой. На этом первом этапе истории отечественной терапии особенно велико значение М. Я. Мудрова, Г. И. Сокольского, А. И. Овера и К. К. Зейдлица: именно с их педагогической деятельностью и научными трудами связа ны создание первых клиник и начало клинического преподавания, внедрение в клиническую практику методов перкуссии и аускультации и клинико-анатомических сопоставлений, приоритетные научные исследования, а значит, формирование клинической медицины.

Из предыдущих лекций следовало, что в европейских странах развитие клинической медицины в первой половине 19-го века проходило с очевидным лидерством клиники внутренних болезней. Иная картина предстает перед нами, когда мы говорим о России. Достаточно сказать, что еще до клиники, созданной М. Я. Мудровым в Московском университете, в столице империи -- Санкт-Петербурге -- уже существовали и клиника (с 1806 г.), и клиническое преподавание, и первая крупная научная клиническая школа: в этом заслуга И. Ф. Буша, ставшего основоположником отечественной клинической хирургии.

Иван Федорович (Иоганн Петер) Буш (1771--1843) родился в Нарве в немецкой семье (его отец был отставным солдатом, по одним данным, а по другим-- трактирщиком), учился в петербургском Калинкинском медико-хирургическом училище, служил лекарем на флоте во время Русско-шведской войны (1788--1790), преподавал в Кронштадтском медико-хирургическом училище; с 1798 г. --профессор Калинкинского медико-хирургического училища, а затем (1800--1833)--профессор хирургии Медико-хирургической академии. Выдающийся врач и педагог, видевший в анатомии основу хирургии, он ввел на своей кафедре методику преподавания, которую можно условно считать клинической: студенты под руководством профессора и его помощников обследовали больных, наблюдали за течением болезни, заполняли медицинские документы, выполняли операции на трупах, а затем (на четвертом курсе) оперировали больных. Он был автором первого отечественного энциклопедического «Руководства к преподаванию хирургии», в трех томах (первое издание вышло в Петербурге в 1807 г.), с изложением вопросов общей, частной и оперативной хирургии; в этом капитальном учебном и научном труде были обобщены как новейшие достижения европейской хирургии, так и огромный личный опыт автора, сторонника щадящей тактики оперативных вмешательств. Созданная им клиническая школа украсила историю хирургии замечательными именами: достаточно назвать крупнейшего в допироговский период хирурга И. В. Буяльского; ученика, помощника И. Ф. Буша и его преемника по кафедре X. X. Саломона; крупного московского хирурга А. И. Поля -- о них пойдет речь на следующей лекции, но были и многие другие; они Работали не только в Петербурге и Москве, но и в Казани, Харькове и т. д., поэтому пятидесятилетний юбилей его врачебной деятельности в 1838 г. отмечала вся медицинская Россия: кроме обеих столиц, также, например, в Варшаве и городах Сибири.

Не менее знаменитым хирургом был Николай Федорович Арендт (1785--1859), происходивший из известной врачебной семьи российских немцев. Лейб-медик императора Николая I (1828--1839), тайный советник, он остался в истории отечественной культуры прежде всего как врач А. С. Пушкина (с 1828 г.), в 1837 г. руководивший лечением после смертельного ранения поэта, и как самый популярный и общедоступный врач Петербурга. Классик отечественной истории медицины Я. А. Чистович говорил о нем: «...едва ли можно было встретить в Петербурге бедняка, который бы не знал Николая Федоровича и ничем не был обязан ему». Медико-хирургическую академию Арендт окончил в 1805 г., когда кафедрой хирургии заведовал И. Ф. Буш; однако у нас нет оснований относить его к созданной И. Ф. Бушем клинической школе: во-первых, он проучился в академии всего год (в 1804 г. был переведен из Московского отделения академии), а во-вторых, в 1805 г. кафедра Буша еще не располагала клиникой. После стажировки в Петербургском генеральном госпитале он был участником Русско-прусско-французской (1806--1807), Русско-шведской (1808--1809) и Отечественной войны 1812 г., прошел путь от полкового лекаря до главного врачебного инспектора русских войск во Франции и генерал-штаб-доктора русской армии. Славился диагностическим талантом, огромным опытом военного хирурга (только в полевых условиях провел более 800 операций), мастерством и смелостью при проведении сложных оперативных вмешательств (известно, что один из лидеров хирургии во Франции Д. Ж. Ларрей изумлялся благоприятным результатам этих операций). Первым в России выполнил успешные операции перевязки наружной сонной (1821) и бедренной (1822) артерий при их травматических аневризмах.

Самой заметной и самобытной фигурой московской хирургии был в то время, конечно, Ефрем Осипович Мухин (1766--1850)-- не только хирург, но анатом и физиолог, гигиенист и судебный медик; «ревнитель русского начала» в науке и образовании, один из инициаторов оспопрививания в России. Он родился в Харьковской губернии, происходил из старинного дворянского рода, окончил госпитальную школу при Елисаветградском военном госпитале. Степень доктора медицины и хирургии получил в Московском университете (1800), после чего был профессором кафедры патологии и терапии, а с 1809 по 1816 г. --кафедры анатомии и физиологии Московской медико-хирургической академии и одновременно -- «первенствующим доктором» Голицинской больницы (1802--1812), где развернул исключительно интенсивную оперативную деятельность и заслужил славу «друга страждущих». С 1813 по 1835 г. он -- профессор университетской кафедры анатомии, физиологии, судебной медицины и медицинской полиции.

Автор работ по анатомии, посвященных слизистым сумкам и синовиальным влагалищам, экспериментальных и теоретических (в духе умозрительного раннего «нервизма») исследований по проблемам регуляторных функций нервной системы, оригинального руководства «Первые начала костоправной науки» (1806), он полагал, что знание анатомии является научным фундаментом успешной деятельности хирурга и демонстрировал это весьма обширной собственной врачебной практикой -- современники говорили, что «по всем концам Москвы были рассеяны его пациенты»1. Его заслуга -- начало изготовления анатомических препаратов из замороженных трупов; этот метод получил блестящее дальнейшее развитие благодаря работам И. В. Буяльского и Н. И. Пирогова («ледяная анатомия»). Своими трудами он способствовал разработке русской анатомической терминологии. Он не оставил научной школы, но сыграл существенную роль в профессиональном становлении многих молодых врачей и, что особенно важно, в том, что юный Пирогов избрал медицину, а в медицине -- хирургию делом своей жизни.

Становление клинической медицины в России в первой половине 19-го века охватило все три основные области лечебного дела: терапию, хирургию и акушерство. Так, в самом начале века, когда создавалась первая клиническая база Московского университета, почти одновременно с Клиническим (по внутренним болезням) и Хирургическим институтами был открыт (1806) и Повивальный институт во главе с профессором повивального искусства В. М. Рихтером, поскольку новым Университетским уставом предусматривалась подготовка врачей-акушеров (до этого курс акушерства в университете имел теоретический характер, а созданный В. М. Рихтером и открытый в 1801 г. Повивальный институт при Московском воспитательном доме готовил только повивальных бабок). Масштабы лечебно-учебной базы были весьма скромными: «институт» располагал тремя кроватями и за год мог оказать медицинскую помощь всего ста женщинам (44 -- в 1806, 101--в 1809 гг.). И все же у нас, по-видимому, есть основания относить к основоположникам клинической медицины в России не только терапевта М. Я. Мудрова и хирурга И. Ф. Буша, но и знаменитого московского акушера Вильгельма Михайловича Рихтера (1767-1822).

Окончив Московский университет, он с 1786 г. проходил стажировку и подготовку к профессуре по кафедре акушерства в Геттингене и Страсбурге, где познакомился с методикой практического преподавания акушерства (хотя и далекой еще от требований клинического преподавания). В 1790 г. он занял должность профессора повивального искусства и, четко различая задачи подготовки повивальных бабок (повивальное искусство) и врачей-акушеров (повивальная наука), читал студентам оба курса, а с 1806 г. ввел на своей университетской кафедре практическое преподавание акушерства в Повивальном институте. В. М. Рихтер включил в свой курс болезни женщин и новорожденных и, самое главное, подготовил группу учеников, ставших профессорами акушерства в различных высших учебных заведениях, известных своими научными трудами, и таким образом, одновременно с И. Ф. Бушем создал одну из первых отечественных клинических школ. Он известен также как автор первого капитального отечественного труда по истории медицины [«История медицины в России»; вышла на немецком (1813--1817) и на русском (1814--1820) языках]; был избран (1810) президентом Физико-медицинского общества при университете.

К наиболее крупным представителям акушерства в первой половине 19-го века относится и профессор Петербургской медико-хирургической академии Степан Фомич Хотовицкий (1796 - 1885), также включавший в свой предмет преподавания сведения о женских и детских болезнях и с 1836 г. читавший отдельный курс детских болезней. На основе курса он подготовил и в 1847 г. опубликовал первое оригинальное руководство по педиатрии на русском языке «Педиатрика». В этом руководстве он выдвинул фундаментальное для педиатрии положение: «...в здоровом и болезненном состоянии детского организма замечается весьма значительное отличие от зрелого организма, проявляющееся не в одной только меньшей величине органов и не в одной только меньшей силе отправлений, свойственных человеческому организму, но также и в особенности самого состава органов и самого направления действий их, здорового и болезненного»1. Дальнейшее изучение анатомо-физиологических особенностей детского организма подтвердило вывод о том, что ребенок не есть уменьшенная копия взрослого, и обусловило разработку специальных педиатрических подходов в диагностике, лечении и профилактике патологии детского возраста. С полным основанием С. Ф. Хотовицкого называют основоположником отечественной педиатрии2.

Интересно отметить, что открытый в 1805 г. Хирургический институт (в составе Клинического института Московско го университета), по документам располагая всего шестью кроватями, три из них имел для собственно хирургических больных и столько же -- для страдавших болезнями глаз. Таким образом, получается, что 12 кроватей Клинического института были поровну распределены по четырем, а не по трем специальностям: терапия, хирургия, глазные болезни и акушерство. Как объяснить столь подчеркнутое внимание именно к глазным болезням? Конечно, дело не в странной прихоти руководителей Московского университета, а в реально сложившейся к началу 19-го века ситуации в лечебной медицине: наряду с терапией, хирургией и акушерством глазные болезни выделились как четвертая относительно самостоятельная (как правило, оставаясь формально в общих рамках хирургии) область медицинских знаний и врачебная специальность. Многие несомненные факты свидетельствуют об этом.

В европейских университетах были созданы соответствующие кафедры или читались самостоятельные курсы, преподавание в разных странах велось по одним и тем же стабильным руководствам, врачебная практика специалистов по глазным болезням была общепринятой (характерно, что такие корифеи европейской клиники, как создатель первой в Европе клинической школы в Лейденском университете Г. Бургаве или крупнейший хирург Германии Л. Гейстер, были одновременно виднейшими глазными врачами). И конечно, об этом же свидетельствовало изменение содержания самой офтальмологии -- совершенствование знаний по анатомии, физиологии и патологии глаза и расширение объема активной хирургической помощи (прежде всего разработка операции удаления катаракты, составившей целую эпоху в истории оперативной офтальмологии).

Говоря о развитии этой новой врачебной специальности в России, мы должны вспомнить о хирурге Федоре Андреевиче (Юстус Фридрих Якоб) Гильтебрандте (1773 -- 1845). Он родился в Германии, но с 16 лет жил в России, в 1792 г. окончил Московское медико-хирургическое училище, где профессором анатомии и хирургии был его дядя И. Д. Гильтебрандт, затем служил военным лекарем, работал в Московском генеральном госпитале; в 1801 г., защитив диссертацию, стал доктором медицины и хирургии. Как профессор хирургии Московского университета (1804--1830), он был директором Хирургического института и его глазной больницы, о которых только что шла речь. Я. А. Чистович писал о нем, что это был «знаменитый профессор и хирург, который пользовался огромной популярностью в Москве...»1. В частности, он славился хирургическим мастерством при удалении катаракты, был известен как пропагандист научно обоснованного лечения глазных болезней.

Как и в ведущих европейских странах, своим собственным путем шло в первой половине 19-го века становление отечественной психиатрии, выделившейся в самостоятельную научно-учебную медицинскую дисциплину и врачебную специальность во второй половине этого века. Своеобразие пути заключалось в том, что и подготовка врачей, специализировавшихся в области психических болезней, и первые научные исследования, посвященные болезням головного мозга, не были функцией университетов и медико-хирургических академий: на начальном этапе решающую роль играла больничная психиатрия. Университетские профессора терапии, конечно, могли затрагивать на лекциях и вопросы психической патологии. Так, известно, что И. Е. Дядьковский в своих «частнотерапевтических» лекциях в Московском университете уделял серьезное внимание нервным и душевным болезням, считал последние болезнями не души, а мозга и потому предпочитал пользоваться термином «болезни ума». Но только с 1835 г. на кафедрах терапии стали читать отдельный курс психиатрии (в Московском университете его преподавал Г. И. Сокольский), а первая в России кафедра психиатрии во главе с И. М. Балинским открылась в Петербургской медико-хирургической академии лишь во второй половине века -- в 1857 г.

Вместе с тем оказание специализированной стационарной помощи душевнобольным имело древнюю историю. Так, известно, что с 4-го века в Византии, с 4--6-го века в некоторых странах Востока появляются учреждения специально для душевнобольных. В 9-м веке в Халифате, в знаменитой Каирской больнице общего профиля, впервые открывают отделение для этих больных. С 13--14-го веков в странах Европы создают приюты (долгаузы) для умалишенных; так, с конца 14-го века действовал вошедший в поговорку Бедлам -- лондонский «сумасшедший дом». Подобные учреждения трудно назвать лечебными; главными их задачами были призрение душевнобольных и изоляция их от общества. Только со второй половины 18-го века европейские заведения для душевнобольных становятся похожими на больницы.

Первая на территории Российской империи психиатрическая лечебница была открыта в Риге в 1776 г.1; тогда же в Москве открылись аналогичное отделение в Екатерининской больнице, а в 1808 г. --специализированная Преображенская больница. В Петербурге в 1779 г. создан приют для сумасшедших, который в дальнейшем стал специализированным отделением Обуховской больницы. В первой половине 19-го века началось благоустройство психиатрических заведений и введение в них более гуманного режима -- в соответствии с передовыми веяниями в европейской медицине. Из так называемых долгаузов, «сумасшедших домов», напоминавших места заключения, «младенческая» психиатрия постепенно перебиралась в лечебные учреждения -- психиатрические больницы, где наряду с лечебной началась и учебная, и одновременно исследовательская работа.

Из целой плеяды пионеров российской больничной психиатрии принято выделять Ф. И. Герцога, В. Ф. Саблера и П. П. Малиновского. Доктор медицины и хирургии Федор Иванович Герцог (1785--1853) в 1818 г. организовал в Москве и возглавил первую в России частную психиатрическую лечебницу; в 1825 г. переехал в Петербург и до конца жизни руководил психиатрической больницей «Всех скорбящих». Его научные труды привлекли внимание не только медицинской общественности, но и многих представителей русской интеллигенции в целом. Главный его труд «Исследование о сумасшедших» вышел в 1846 г. и был посвящен вопросам клиники и патологической анатомии психозов, организации психиатрической помощи, судебной психиатрии. Владимир Федорович Саблер (1797--1877) был главным врачом московской Преображенской больницы (1832--1871) -- одного из старейших психиатрических учреждений России и добился принципиальных перемен: с больных сняли цепи и организовали для них трудовые мастерские, врачи стали вести «скорбные листы» (то есть истории болезни), начались научные исследования. В частности, Саблеру принадлежит оригинальная работа по клинике и терапии прогрессивного паралича. Больница постепенно превратилась в первый центр подготовки отечественных психиатров и формирования научной психиатрической школы: среди многих известных врачей здесь начинали свой путь в научную психиатрию П. П. Малиновский, А. У. Фрезе и С. С. Корсаков.

Павел Петрович Малиновский (1818 -- после 1855) в 1840 г. закончил Медико-хирургическую академию в Москве и работал в Преображенской больнице, а затем (1843--1846) заведовал психиатрическим отделением Обуховской больницы в Петербурге; известно также, что в середине 1850-х годов он служил военным врачом. Автор оригинального руководства «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике» (1847 и 1855; переиздано в 1960 г.), он писал: «Помешательство есть нервная болезнь, в которой отправление мозга изменяется так, что при кажущемся телесном здоровье душевные способности проявляются неправильно» и рекомендовал развивать патологическую анатомию психических болезней: «Оно трудно: легче отделаться, сваливши все на душу; но времена Парацельса прошли». Это первое в отечественной психиатрии оригинальное руководство ярко демонстрирует социальную активность и гуманизм ее родоначальников, материалистическое понимание ими природы психических болезней как патологии мозга и осознание задачи построения психиатрии не на «высокопарных теориях о болезнях души», а на обобщении наблюдений у постели больного.

О том, насколько высок был научный потенциал больничной психиатрии, нагляднее всего свидетельствует творчество выдающегося отечественного психиатра второй половины 19-го века ординатора психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца в Петербурге Виктора Хрисанфовича Кандинского, особенно его исследование «О псевдогаллюцинациях» (1885) -- одна из вершин отечественной психиатрической мысли и один из классических трудов, составляющих «золотой фонд» мировой психиатрии.

Становление клинической медицины проходило на фоне постепенного, очень медленного, но неуклонного улучшения состояния лечебного дела в стране. Разумеется, заболеваемость и смертность, особенно детская, оставались исключительно высокими (например, по оценкам 1819--1820 гг., около половины детей не доживали до пяти лет), что было закономерным следствием крайне тяжелых и антисанитарных условий жизни населения и неразвитой системы здравоохранения. Доминировал инфекционно-эпидемический тип патологии. Чума и оспа («черная смерть»), паразитарные тифы и детские инфекции свирепствовали по всей России (только за период 1804--1814 гг. было пять эпидемических вспышек чумы); в 1823 г. к ним присоединилась завезенная из Индии (через Среднюю Азию) холера, которая в последующие десятилетия потеснила их в качестве главной эпидемической угрозы.

Реформы Александра I окончательно похоронили идущую от Петра I идею централизации государственного здравоохранения: вместо единой Медицинской коллегии медицинским делом в стране руководили Медицинский департамент Министерства внутренних дел (врачебный и санитарно-полицейский контроль) и Медицинский совет (совещательный орган по вопросам медицинской науки), а вопросами медицинского образования и обеспечения населения медицинской помощью занимались различные гражданские и военные ведомства. И все же к середине века в России было уже около 8 тыс. врачей (1846); не только в крупнейших университетских, но и во многих других губернских городах действовали больницы, государственные и частные аптеки; к 1865 г. губернские приказы общественного призрения открыли больше 500 больниц (свыше 17 тыс. коек). В самом начале века (1801) благодаря настойчивой инициативе Е. О. Мухина в Москве была начата вакцинация против натуральной оспы по методу Дженнера; в Вильно по инициативе городского медицинского общества, организовавшего сбор добровольных пожертвований, в 1808 г. был основан Институт вакцинации; она проводилась не только в Прибалтике, но и в Белоруссии. Если эти меры не имели отношения к государственной деятельности, то для разработки и осуществления мер борьбы с эпидемиями холеры правительством был создан специальный комитет, в деятельности которого в разное время участвовали М. Я. Мудров и И. Е. Дядьковский, Ф. И. Иноземцев и Н. И. Пирогов и другие выдающиеся представители отечественной медицины.

В важнейшем вопросе подготовки врачебных кадров именно государство стало инициатором коренных преобразований. В первой половине 19-го века в России врачей готовили медико-хирургические академии в Петербурге и Москве и медицинские факультеты университетов в Москве, а также в Дерпте, Вильно, Харькове, Казани (открыты в 1802--1814 гг.) и Киеве (1841). В соответствии с Университетским уставом 1804 г., предоставившим университетам широкую автономию -- с выборностью ректора, деканов и профессоров («университетские свободы» были отменены вскоре после окончания Отечественной войны 1812 г.), преподавание на медицинских факультетах имело целью подготовку врачей, не только имеющих достаточную естественно-научную базу, но и пригодных к врачебной практике в военном и гражданском здравоохранении. Это выдвинуло на первый план вопросы организации клинического преподавания и потребовало реформы университетского медицинского образования, которая была осуществлена в 40--60-е годы (мы рассмотрим содержание и значение этой принципиальной реформы на следующей лекции).

На протяжении рассматриваемого периода формирующаяся клиническая медицина обогатилась очень существенными приобретениями: мы с вами говорили о том, что в передовых отечественных клиниках диагностика опиралась на применение методов систематизированного расспроса, перкуссии и аускультации, на сопоставление клинических и патолого-анатомических данных. В теоретических представлениях понимание болезни как следствия внедрения в организм некоей самостоятельной (живущей по своим законам) враждебной ему сущности, нарушающей его жизненные отправления, что проявляется клиническими симптомами (онтологические взгляды), сменилось представлением о том, что процесс морфологических и функциональных изменений в самом организме в ответ на различные неблагоприятные внешние воздействия и составляет сущность болезни, а симптомы говорят нам не о болезни как таковой, но о конкретных изменениях в органах и тканях. Формировались первые отечественные клинические школы; врачи все активнее включались в научные исследования. Но как все это сказалось на первейшей цели медици ны -- лечении больного? Богатый (по количеству названий) лекарственный арсенал почти не содержал эффективных, с нашей точки зрения, средств; несколько расширившийся реестр оперативных вмешательств по-прежнему не опирался (до 40-х годов) на фундамент обезболивания, антисептики, топографической анатомии. Все это назревало, медицина была беременна этими новшествами (вспомним хотя бы И. Земмельвейса в Европе, И. В. Буяльского и Н. И. Пирогова в России), но роды были еще впереди. В русле научного эмпирического направления клиническая медицина в России, догоняя Европу, продвигалась к повороту на естественно-научный путь своего дальнейшего развития. Этот поворот ждал ее в середине века, подготовка медицины к нему составляет суть рассматриваемого периода (соответственно и основание для его выделения).