От медицины древности к современной клинике

Тяжелое поражение в Крымской войне 1853--1856 гг., обусловленное экономической и военно-технической отсталостью, высветило тупиковый путь, по которому шла феодально-крепостническая Россия, обозначило крах всей ее политической системы и завершило эпоху Николая I. Сменивший его на императорском троне Александр II был вынужден признать: «Существующий порядок владения душами не может оставаться неизменным... лучше начать уничтожать крепостное право сверху, нежели дождаться того времени, когда оно начнет само собой уничтожаться снизу»1. Неизбежные реформы Александра II Освободителя стали третьим решительным переломом в истории России (нетрудно догадаться, что следующий, четвертый перелом произойдет в октябре 1917 г., когда Россия свернет с европейского на свой особый путь развития со всеми вытекающими из этого и хорошо нам известными последствиями). Отмена крепостного права (1861), земская, судебная, цензурная, университетская, военная и другие реформы, проведенные Александром II, затронули все стороны жизни страны и подготовили ее бурное движение по европейскому капиталистическому пути в конце 19-го и начале 20-го века2.

Сам «дух» эпохи реформ 1860-х годов способствовал закреплению принципиальных перемен в клинической медицине -- это было благоприятное воздействие фактора так называемой внешней истории науки. Но перемены начались раньше под давлением комплекса факторов «внутренней истории» науки: здесь основную роль сыграли влияние ведущих европейских центров клинической медицины, с которыми были связаны разработка методов обследования больного, клинико-анатомического и клинико-экспериментального направлений развития медицины и отказ от онтологического понимания сущности болезни; быстрый прогресс европейской и отечественной физиологии; появление антисептики и наркоза; проведенная в России в 40-- 60-е годы реформа медицинского образования (введение этапности клинического преподавания), осуществленная на основе «одной из самых ярких в отечественной истории медико-педагогических идей, составляющих гордость российской клиники и российского высшего медицинского образования»3. Рассмотреть конкретное влияние этих факторов на становление научной клиники в России, как терапевтической, так и хирургической, назвать имена тех ученых, с деятельностью которых в наибольшей степени связано это становление, -- основная задача и основное содержание данной лекции, посвященной периоду 40--60-х годов.

Мы начинаем с хирургии, потому что коренные перемены в этой области медицины шли опережающими, по сравнению с терапевтической клиникой, темпами. Исключительно значимыми на этом этапе развития клинической медицины в России представляются роль петербургской хирургической школы И. Ф. Буша (мы говорили о возникновении этой школы на прошлой лекции) и, конечно, деятельность общепризнанного гения отечественной клиники -- Н. И. Пирогова. Плеяда блестящих имен составила первую отечественную хирургическую школу И. Ф. Буша, но и здесь возвышается, как Эльбрус над другими вершинами Кавказа, «хирург -- виртуоз, каких еще Россия не видывала» -- так писал о Буяльском В. А. Оппель, сам выдающийся хирург и историк хирургии1.

Илья Васильевич Буяльский (1789--1866) происходил из запорожских казаков, родился в семье сельского священника. Окончив духовную семинарию в Чернигове, поступил в 1809 г. в Медико-хирургическую академию (Московское отделение). В конце жизни он с благодарностью вспоминал о влиянии на него профессора Е. О. Мухина: «Когда я учился в Москве в медицинской академии... он первый поселил во мне охоту и любовь к анатомии и хирургии»2. Но влияние это было кратковременным, поскольку на 2-м курсе он перевелся в Петербургскую медико-хирургическую академию, где его главными учителями стали основатель первой отечественной анатомической школы академик Петербургской академии наук П. А. Загорский (И. В. Буяльский приходился ему двоюродным племянником) и хирург И. Ф. Буш. Будучи студентом Медико-хирургической академии (окончил ее в 1814 г.), он работал там же помощником прозектора, в дальнейшем был прозектором на кафедре анатомии; ординатором и адьюнкт-профессором (1817--1821) кафедры хирургии; с 1825 по 1844 г. он профессор кафедры анатомии. Одновременно он был главным консультантом-хирургом лучшей в столице Мариинской больницы (1831 -- 1864, то есть больше 30 лет), главным доктором кадетских корпусов, профессором анатомии Академии художеств и управляющим Петербургским хирургическим инструментальным заводом -- на этой должности он сменил Я. О. Саполовича и был предшественником Н. И. Пирогова.

Из этого впечатляющего послужного списка следует, что Буяльский как один из ведущих хирургов России представлял не академическую, а больничную хирургию; всего на его счету было больше двух тысяч проведенных операций -- невиданный по тем временам результат. Хирург от Бога, Буяльский не знал равных себе ни как диагност, ни как оператор. Другой выдающийся ученик Буша X. X. Саломон, проходивший стажировку у всемирно известного британского хирурга Эстли Купера, говорил: «Если бы мне пришлось подвергнуться операции аневризмы, то я во всем свете доверился бы только двоим: Астлей Куперу и Буяльскому». А сам учитель Буяльского и Саломона -- Буш признавался: «Мне бы читать хирургию, а Илье Васильевичу производить операции».

Разноплановый вклад Буяльского в развитие отечественной анатомии нельзя не признать основополагающим. Так, « ...целую сенсацию не только в России, но и за границей» получили его крупноформатные «Анатомико-хирургические таблицы» (1828), подготовленные с участием лучших художников, граверов (Ф. И. Иордан, Н. И. Уткин и др.): уже через год они были изданы в Германии на немецком языке; почти все европейские университеты приобрели таблицы; среди полученных автором многочисленных отзывов были письма от корифеев немецкой клиники К. Гуфеланда и Б. Лангенбека. Известный американский хирург из Массачусетского госпиталя профессор анатомии и хирургии Гарвардского университета Джон Уоррен в 1829 г. писал: «В госпитале бостонском мы часто перевязывали большие артерии... Мы всегда нуждались в каком-либо издании для помощи в новых опытах, и Ваша книга весьма кстати пришла к нам на консилиум, поелику она всех прежде изданных книг и таблиц об артериях весьма много превосходит»1.

Впервые российская клиника так громко заявила о себе на весь мир. Этот первый капитальный труд по топографической анатомии и оперативной хирургии сосудов оставался лучшим до выхода в 1837 г. «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогова. В 1835 г. вышли подготовленные учениками Буша Саломоном и П. Н. Савенко «Анатомико-патологические и хирургические таблицы грыж», задуманные как продолжение таблиц Буяльского. В 1852 г. был издан новый труд Буяльского «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней». Так отечественными хирургами был заложен краеугольный камень в фундамент топографической анатомии и оперативной хирургии.

Классической признана и работа Буяльского «Фотографические рисунки вытравленных артерий и вен почек человеческих» (1863), свидетельствующая о виртуозном мастерстве автора в изготовлении коррозионных препаратов. Он предложил метод ледяной скульптуры (замораживание трупов); создав анатомический препарат замороженного трупа молодого мужчины (1836; отлит затем в бронзе скульптором П. К. Клодтом и получил всемирную известность под названием «Лежащее тело»), он стал основоположником пластической анатомии в России. Эволюционистскими идеями, использованием приемов сравнительной анатомии, особым интересом к «анатомо-патологическим состояниям» и прикладной хирургической направленностью выделяется руководство Буяльского «Краткая общая анатомия тела человеческого»: его выход в 1844 г. сопровождался острыми дискуссиями в печати. Кроме того, Буяльский опубликовал около 40 статей по различным вопросам патологической анатомии, оставил мастерски выполненные препараты и рисунки, первым (1836--1840) читал курс патологической анатомии в Медико-хирургической академии и составил «Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для узнания причин смерти». Его считали единственным в России врачом, в совершенстве владеющим искусством бальзамирования, и его оригинальный способ бальзамирования получил официальное признание. Но при всех своих исключительных заслугах в области отечественной нормальной, топографической, пластической и патологической анатомии он видел в ней не цель, а средство «к достижению окончательной цели, то есть совершенствования в хирургии».

В области клинической медицины основные интересы Буяльского и самая громкая его слава тоже были связаны с хирургией сосудов (прежде всего перевязка артериальных аневризм) и оперативным лечением мочекаменной болезни, но никак этим не ограничивались. Трудно представить себе более разностороннего врача: в сферу его профессиональных интересов (в том числе и в его огромной частной практике) входили не только хирургия в самом широком ее понимании, включая оперативное акушерство, лечение женских, детских, глазных болезней, но и терапия, то есть все, что составляло лечебную медицину. Так, он первым в России провел ряд операций (например, резекцию верхней челюсти, применив собственный менее травматичный способ, или пластические операции при врожденном заращении прямой кишки, влагалищном свище, выскабливание матки при маточном кровотечении), предложил новые операционные инструменты (особенно широко известна лопаточка Буяльского). Он был одним из пионеров применения российскими хирургами эфирного и хлороформного наркоза и крахмальной повязки. Трудно понять, как он все успевал. Этот великий врач остался бы знаменем, вершиной русской хирургии, если бы вторая половина его творческой жизни не оказалась в тени: поднялась еще более мощная вершина, и, думаю, все вы понимаете, что речь идет о самом удивительном гении отечественной клинической медицины -- о Пирогове. Стремительное возвышение Пирогова, соперничество, неизбежное поражение Буяльского омрачили последние десятилетия его жизни.

Первая величина допироговской хирургии, Буяльский был разносторонне образованным, простым в общении, скромным человеком, никогда не выставлял напоказ свои врачебные ус пехи или научные достижения. Он брал с богатых пациентов большие гонорары, владел тремя домами в Петербурге, имел поместье; при этом бедняков посещал бесплатно, а на приеме больных никто не следил, сколько кто опустит в кружку на благотворительные цели. Среди его близких друзей были видные деятели культуры -- писатель И. А. Крылов, художники К. П. Брюллов, А. Е. Егоров. Не имея хирургической кафедры, он не оставил клинической школы. До Пирогова школа Буша была единственной в нашей хирургии.

Преемником Буша по кафедре был другой его ближайший ученик Христиан Христианович Саломон (1797--1851). Уроженец Нарвы, он в 1817 г. окончил Петербургскую медико-хирургическую академию, после чего совершенствовал свои знания в ведущих клиниках Германии и Англии; как адъюнкт-профессор он с 1825 г. читал в клинике Буша самостоятельный курс оперативной хирургии; с 1829 г. был профессором кафедры хирургической патологии, в 1833--1847 гг. вел кафедру академической хирургии с курсом оперативной хирургии. После выхода в отставку эмигрировал во Францию. Как и Буяльский, он был широко образованным клиницистом, профессиональная деятельность которого охватывала всю область клиники внутренних и наружных болезней, и блестящим оператором. Он первым в России выполнил операции перевязки наружной (1823) и общей (1837) подвздошной артерий при травматических аневризмах.

Его научные труды посвящены не только проблемам самой хирургии и травматологии в узком смысле, но также анатомии глаза и глазным болезням, венерическим болезням и холере, туберкулезу лимфатических узлов. Мы уже говорили, что в соавторстве с П. Н. Савенко он подготовил «Анатомико-патологические и хирургические таблицы грыж» (1835), ставшие классическим сочинением по хирургической анатомии. В 1840 г. он выпустил первое отечественное «Руководство к оперативной хирургии», где писал: «Всякое хирургическое действие требует возможно подробных и точных анатомических познаний, которые могут быть приобретены единственно только прилежным сечением трупов. Познание одной описательной анатомии... для оператора недостаточно; он должен знать в точности анатомию хирургическую, то есть относительное положение частей во взаимной их связи... Столь же необходимо оператору знание и анатомии патологической для тончайшего в частностях определения тех болезненных изменений, которые чаще требуют помощи хирурга»1.

Нет сомнений, что Буш, Буяльский, Саломон прокладывали прямой путь Пирогову -- признанному основоположнику топографической анатомии и оперативной хирургии и клинико-анатомического направления в хирургии. Нет также сомнений и в том, что еще до Пирогова русская хирургия получила определенное признание на Западе: Буша современники характеризовали как «европейскую знаменитость», операции Арендта заслужили, как мы уже упоминали на прошлой лекции, высокую оценку у самого Ларрея -- главного хирурга армии Наполеона; о всемирной известности Буяльского мы говорили; Саломона французские коллеги ставили в ряд самых знаменитых хирургов1.

Первыми убедительными успехами одновременно с клинико-анатомическим заявило о себе клинико-экспериментальное направление в хирургии. Здесь рядом с именем Пирогова стоит имя выдающегося московского хирурга, анатома, физиолога Василия Александровича Басова (1812--1879). Окончив Московский университет в 1833 г., он работал прозектором кафедры анатомии, хирургом Градской и глазной больниц, преподавал физиологию в Московской медико-хирургической академии, проводил экспериментальные исследования на кафедре физиологии университета, которой руководил А. М. Филомафитский (автор первого оригинального отечественного учебника по физиологии). С 1848 г. он -- профессор университета на кафедре теоретической хирургии, с 1859 г.-- на кафедре факультетской хирургии. Вершина его научного творчества пришлась на 1842 г., когда он выступил на заседании Московского общества испытателей природы с докладом «Замечания об искусственном пути в желудок животных»: он сообщил о выполненной им операции наложения фистулы на желудок собаки («басовская фистула»). Эта выдающаяся работа, обессмертившая его имя, была опубликована (1843) на русском и французском языках, на год опередив сходные работы во Франции и США; она заложила первые основы экспериментальной физиологии пищеварения (методика операции в дальнейшем была усовершенствована И. П. Павловым, «павловская фистула») и дала экспериментальное обоснование будущим операциям на желудке человека -- гастростомии и хирургии желудка в целом2. За 10 лет до Пирогова Басов сообщил (1843) об успешном применении гипса как способа иммобилизации при лечении переломов; одним из первых в России он стал применять операцию трахеотомии (1849).

Воздавая должное блестящим экспериментальным и оперативным клиническим достижениям Басова, выдающийся хи рург советского периода С. С. Юдин отметил, что они «не в силах сгладить то гнетущее впечатление, которое оставляли московские хирургические клиники в предлистеровскую, доантисептическую эпоху», и сослался на авторитетнейшее свидетельство ученика Басова, одного из крупнейших хирургов предреволюционной России Н. А. Вельяминова: «Что мы видели в клинике Басова? Изумительную технику, такую, какой, пожалуй, теперь не увидеть, и... пиемию, септицемию, рожу и дифтерит ран -- одну из разновидностей госпитального „антонова огня"... Басов оперировал обычно в фирменном вицмундире, конечно, наиболее старом, едва засучив рукава и несколько завешиваясь небольшим фартучком, чтобы не забрызгать манишки. Ему помогали два ассистента и два фельдшера, только что окончившие обход и перевязки, оставаясь в засаленных пиджаках. Один из фельдшеров, стоя на коленях с подносом в руках, подавал инструменты, другой -- лигатуры из красного шелка, которые он вынимал из-за отворота своего пропитанного чем угодно пиджака; иглы с тем же красным шелком красовались тут же на столике, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания, чтобы иглы и шелк легче скользили через ткани.

Из операций мы видели пункции с впрыскиванием йода, пластические операции на лице, которые Басов производил мастерски, удаление феноменальных по своей величине опухолей челюстей, шеи, слюнных желез, ампутации и много боковых камнесечений, производившихся Басовым по часам в полторы минуты. Жгута Эсмарха и в помине не было, а хлороформом больных баловали не всегда, и раздирающие душу крики нередко стояли в аудитории. Мы дивились технике нашего учителя, но, увы, результатов ее видели немного -- глубокие нагноения, пиемия и септицемия губили их немилосердно»1.

Я познакомил вас с этими детальными впечатлениями участника событий, чтобы подчеркнуть: многие очевидцы свидетельствуют, что ту же картину можно было наблюдать в большинстве ведущих хирургических клиник мира. Таким было лицо хирургии не только в первой половине, но и в первые десятилетия второй половины века -- до победы листеровской антисептики.

Время расставляет свои акценты: оценки современников часто совпадают, но столь же часто и расходятся с оценками потомков. В Московском университете середины 19-го века, как утверждают многие источники, не Сокольский и Басов, чей выдающийся научный вклад в историю отечественной медицины теперь общепризнан, а терапевт Овер и хирург Ино земцев считались светилами медицинского факультета1. Научно-педагогические пути Басова и Иноземцева пересеклись дважды: сначала в 1841 г., когда Басов представил к защите диссертацию, в которой анатомически обосновал удаление камней мочевого пузыря через боковой косой разрез промежности, а Иноземцев как оппонент выступил с отрицательной оценкой этого способа, что привело к отсрочке защиты почти на год; второй раз -- в 1859 г., когда Иноземцев вышел в отставку и, вопреки его рекомендации, на кафедру был избран Басов.

Федор Иванович Иноземцев (1802--1869) был фигурой исключительно самобытной и популярной, можно сказать, легендарной. По отцу, вывезенному с Кавказа и воспитанному графом П. А. Бутурлиным, он то ли происходил из кавказских горцев, то ли был персом, что нашло отражение в его незаурядной внешности. На десять лет старше Пирогова и Басова и на пять -- старше Сокольского, он окончил Харьковский университет в 1828 г. и был направлен в только что открывшийся Профессорский институт в Дерпте, где учился вместе с Пироговым (с которым он даже жил в одной комнате больше четырех лет) и Сокольским, но ни с тем, ни с другим не нашел, что называется, общего языка.

В «Дневнике старого врача» Н. И. Пирогова2 можно прочитать о его отношениях с Иноземцевым в дерптский период их жизни: «...наши лета, взгляды, вкусы, занятия, отношение к товарищам, профессорам и другим лицам были так различны, что кроме одного помещения и одной и той же науки, избранной обоими нами, не было между нами ничего общего». По этому поводу позволительно заметить, что среди нескольких ярко очерченных типов ученого можно выделить «лаэннековский» (если взять за образец жизнь великого Рене Лаэннека) тип врача-естествоиспытателя, с подвижническим служением науке, в жертву которой нередко приносятся карьера, собственное здоровье, личная жизнь; обычно это люди с остро критичным складом ума и трудным неуживчивым характером, а подчас и с трагическим ощущением разлада с окружающей действительностью. В большей или меньшей мере эти «лаэннековские» черты были присущи ученику И. Л. Шёнлейна Фридриху Теодору фон Фрериксу и Людвигу Траубе (Берлин), Йозефу Шкоде (Вена), сыгравшим определяющую роль на этапе становления европейской научной клиники в середине 19-го века. И Сокольский, и Басов, и Пирогов принадлежали к этому типу ученого, а общительный, элегантный, светский, успешный Иноземцев, конечно, был (как и Овер) другой породы.

С 1833 г. клиницисты -- выпускники Профессорского института проходили стажировку в Берлине; Иноземцев посещал не только хирургические клиники Грефе, Диффенбаха и других европейских знаменитостей, но и терапевтическую клинику Иоганна Лукаса Шёнлейна -- одного из основоположников немецкой и вообще европейской научной клинической медицины. В 1835 г. началась деятельность Иноземцева в Московском университете в качестве профессора практической хирургии (в этот курс входили хирургическая анатомия и теоретическое изложение хирургии операционной, учение о глазных болезнях и хирургическая клиника). У нас нет каких-либо свидетельств выдающегося оперативного мастерства профессора Иноземцева. Известно, что вообще он был хирургом консервативного направления и старался оперировать как можно реже, а не как можно чаще. Надо ли этому удивляться при известном нам состоянии тогдашней хирургии и послеоперационной смертности? Он был прежде всего врач, а не хирург или ученый, выше всего ставил не интересы науки, а интересы больного. В связи с этим не выглядит случайной единственная его реальная историческая заслуга перед отечественной хирургией -- 1 февраля 1847 г. (на две недели раньше Пирогова) он первым в России применил эфирный наркоз (при операции удаления раковой опухоли грудной железы) и в течение четырех ближайших месяцев провел под эфирным наркозом 42 операции: в поисках обезболивания он мог позволить себе новаторство.

Понятен поэтому и его особый интерес к более безопасным для больного терапевтическим методам лечения. Среди его научных публикаций, а также докладов в Обществе русских врачей в Москве преобладает не хирургическая, а терапевтическая и инфекционная (бешенство, холера) тематика. Он писал: «Это справедливо и доказано опытом: лучшие хирурги всегда были и лучшие терапевты; жаль, что редко случается наоборот -- лучшие терапевты совсем не хирурги. Только полное соединение медицинского знания может образовать хорошего хирурга»1.

В числе его основных заслуг обычно фигурирует введенное им -- впервые в Московском университете -- преподавание хирургической анатомии, но эта заслуга существенно обесценивается тем, что одновременно с ним Пирогов в Дерпте, а петербургская школа Буша раньше их не только преподавали, но и научно разрабатывали основы топографической анатомии и оперативной хирургии. Справедливо отмечают, что он пропагандировал анатомо-физиологическое направление клинической медицины, но в чем заключается его оригинальный вклад в разработку этого направления, не очень ясно.

Как ученый Иноземцев проявил себя скорее в области теории медицины -- его относят (наряду с Мухиным, Дядьковским) к ранним «нервистам»: он создал «узловато-нервную концепцию» патогенеза болезней. При этом сначала он придавал решающее значение раздражению спинного мозга, а затем выдвинул на первый план узловатую (вегетативную) нервную систему. Вот что пишет об этом современник: «При всей своей гениальности он увлекался, как известно, переменными своими теориями. Так, например, было время, когда он приписывал большинство болезней расстройству спинного хребта; а несколько лет спустя причину болезней видел в брюшных завалах... он сам говаривал, что он был первоначально спино-земцев, а теперь сделался брюхо-земцем»1. Можно поэтому понять язвительность Пирогова в его воспоминаниях: «Иноземцев был... фанатиком разных предположений». Его теоретическим концепциям была уготована та же незавидная судьба, что и физиологической медицине Ф. Бруссе: сама физиология не была еще готова к использованию ее в качестве теоретической основы медицины.

У Иноземцева было много учеников, но когда говорят о созданной им научной клинической школе, это звучит странно: учеников объединяла любовь к учителю, преклонение перед его нравственно-гражданской позицией, а не единство научных идей и методических подходов. Вы вправе спросить: если Иноземцев не был ни блестящим хирургом, ни выдающимся ученым, не создал научной клинической школы, почему тогда он занимает видное место на страницах истории отечественной медицины и зачем тогда мы уделили столько времени его фигуре? Мы имели на это веские основания: просто исторические заслуги Иноземцева иного рода -- они в области высшего медицинского образования и научно-общественной деятельности.

Все его современники сходятся в том, что Иноземцев был блестящим педагогом -- лектором, воспитателем, реформатором образования. На его лекции студенты и врачи валом валили, даже те, кто подсмеивался над его теоретическими фантазиями. Он покорял эрудицией, страстным и постоянным стремлением воспитать не только врача с развитым клиническим мышлением, но и врача -- гражданина, нравственную личность. Он воздействовал и личным примером безотказной и бескорыстной работы с врачебной молодежью (его много численных помощников в Москве звали «иноземцовыми молодцами»), бесплатной медицинской помощи и раздачи лекарств неимущим. Четверть века продолжалась подвижническая педагогическая и лечебная работа Иноземцева, и трудно подсчитать, сколько молодых людей начинали свой врачебный и научный путь, воодушевленные его напутствиями. «Всегда делай для всех все, что можешь, -- повторял он. -- Никогда ни от кого ничего себе не требуй и не ожидай».

Исключительно важна роль Иноземцева как одного из инициаторов и активного участника реформы клинического преподавания на медицинских факультетах российских университетов, проведенной в 1840--1860 гг. Самая суть, «сердцевина» этой реформы -- введение этапности клинического преподавания, то есть такой системы обучения, когда студенты последовательно проходят три этапа клинического обучения: изучение семиотики и диагностики в «приуготовительных» (пропедевтических) клиниках; освоение в факультетских клиниках принципов клинического мышления в процессе клинических разборов больных профессором, чтобы научиться идти, как говорил Г. А. Захарьин, «от встреченной клинической картины к диагнозу»; самостоятельная подготовка к врачебной деятельности в госпитальных клиниках, приближающая выпускника к условиям работы ординатора городской больницы или сельского врача. Внедрение во второй половине века в учебный процесс такой «системы клинической подготовки позволило российским университетам, во-первых, избежать затронувшего большинство стран Европы во второй половине 19-го века кризиса высшего медицинского образования; во-вторых, наладить выпуск врачей, уровень и качество подготовки которых позволяли решать любые государственные задачи по обеспечению страны квалифицированной медицинской помощью, и, в-третьих, добиться конкурентоспособности российских врачей в Европе»1.

На рубеже 20--21-го веков в процессе детального изучения проблемы становления этапности клинического преподавания была уточнена и роль каждого участника реформы. Впервые основную идею реформы выдвинул не Пирогов в Петербургской медико-хирургической академии, как считали многие историки медицины, а Иноземцев в Московском университете еще в 1835 г.; в дальнейшей разработке научно-методических и организационных основ реформы, начавшейся в 1840--1841 гг., активно участвовали ряд известных петербургских и московских профессоров, но и здесь роль Иноземцева и Пирогова представляется основополагающей. Факультет ские и госпитальные клиники были открыты в Московском университете в 1846 г. (пропедевтическая терапевтическая клиника была открыта только в последней трети 19-го века), и в качестве первого профессора факультетской клиники хирургии Иноземцев составил принципиально новый учебный план, отражавший идею этапности клинического преподавания, и осуществил его на практике -- в своем лекционном курсе.

Популярность Иноземцева как в медицинской среде, так и у московской публики была исключительной; современники сравнивали его с другим любимцем московских дам -- Овером и находили, что у Овера врачебный ум более практический, но как человек Иноземцев более привлекателен. Среди его друзей и пациентов были полководец А. Л. Ермолов, историк, писатель и издатель М. П. Погодин, актер М. С. Щепкин; он лечил также Н. В. Гоголя, И. С. Тургенева, Н. М. Языкова. Его популярности способствовала высокая активность научно-общественной деятельности. В 1858 г. он основал «Московскую медицинскую газету» (до 1861 г. был ее соредактором вместе со своим учеником С. А. Смирновым), которая в течение 20 лет существования информировала читателей о достижениях медицины в России, была основной трибуной практических врачей, работавших на периферии, публиковала обзоры новостей европейской медицины. В 1861 г. по инициативе Иноземцева было открыто Общество русских врачей в Москве, и «Московская медицинская газета» стала его печатным органом. При Обществе были открыты бесплатная библиотека и лечебница (амбулатория), где вели прием известные в городе врачи. Среди тех, кто вступил в Общество в том же году, были будущие классики нашей медицины С. П. Боткин и А. Я. Кожевников.

Среди основных разработчиков реформы клинического преподавания в московской группе профессоров был, наряду с Иноземцевым и Овером, А. И. Поль -- один из крупнейших отечественных хирургов того времени. С созданием Университетской госпитальной клиники (1845) на базе Ново-Екатерининской больницы (где Поль -- главный врач и ведущий хирург) он становится профессором госпитальной хирургии и обучает студентов не только на лекциях и разборах, но и ассистируя им на операциях (разумеется, после проверки их готовности к этому в результате тренировок на трупах).

Андрей Иванович Поль (1794--1864), один из любимых учеников Буша, окончил Петербургскую медико-хирургическую академию в 1815 г., совершенствовался в хирургии в Обуховской больнице и клиниках Вены, Берлина, Парижа, Лондона. В 1820 г. он в качестве домашнего врача князя Д. В. Голицына, назначенного московским генерал-губернатором, переезжает в Москву и в том же году получает долж ность старшего (по современной терминологии -- главного) врача Екатерининской больницы, создает там и возглавляет хирургическое отделение, превратившееся в один из центров московской хирургии, руководит переездом больницы в новое здание у Петровских ворот (1832; Ново-Екатерининская больница), с 1833 г. на базе своего отделения преподает в качестве профессора хирургии Медико-хирургической академии.

К началу 30-х годов у него уже слава одного из самых активных, универсальных и успешных хирургов Москвы, самого искусного мастера литотомии (камнесечения; операция, включая наложение повязки, занимала у него четыре минуты) и пионера литотрипсии (камнедробления, 1830) в отечественной хирургии. Всего он провел больше 1500 операций литотомии. Первым в России он «произвел вырезание всего тела и большей части правой ветви нижней челюсти с совершенным успехом» при остеоме (1844), одним из первых (1829) провел операции перевязки наружной подвздошной артерии у двух больных по поводу «аневризматической опухоли». Этим и многим другим операциям предшествовали, по его собственному выражению, «опыты над трупами» -- Поль был представителем клинической школы Буша, развивавшей топографическую анатомию и клинико-анатомическое направление в хирургии. Наряду с Иноземцевым одним из первых в Москве он применил эфирный наркоз (1847), разработал стадии наркоза и методы оценки его глубины. В том же году первым в Москве он применил хлороформный наркоз. Как и его ближайшие коллеги Иноземцев и Овер, он -- врач широкого профиля: и хирург, и терапевт. Соответственно среди его печатных работ -- «Краткое описание холеры...» (вышло двумя изданиями в России и в переводе на немецкий язык), среди серьезных научных интересов -- экспериментальное изучение бешенства.

Неутомимой общественной и филантропической деятельностью Поль напоминает своего старшего друга и единомышленника Ф. П. Гааза, который в завещании (1852) называет его «старинным искренним приятелем» и объявляет своим душеприказчиком. Поль активно участвовал в деятельности комитета по строительству Градской (на 500 коек), глазной и других московских больниц. Глубоко религиозные люди, далекие от всякого стяжательства, исполненные чувства долга и потребности помогать всем обездоленным, Гааз и Поль сблизились еще в 20-е годы и сотрудничали во многих благотворительных обществах. В Московском попечительском комитете о тюрьмах они вместе добивались устройства Полицейской (тюремной) больницы. Они открыли школу и комитет для раздачи пособий бедным при католической церкви. Выйдя в отставку в 1859 г., Поль посвятил филантропической деятельности последние годы жизни. А. В. Мартынов, профессор госпитальной хирургической клиники, которого в первой трети 20-го века называли «совестью московской хирургии», писал: «Память о нем долго жила среди врачебного мира Москвы. Такой интересной и по-своему яркой фигуры, какой был талантливый Поль, хирургическая клиника Екатерининской больницы больше не видала» (1926).

Сороковые годы 19-го века обозначили начало революционных преобразований в хирургии: это было время первых значимых шагов антисептики и наркоза, триумфа топографической анатомии и оперативной хирургии, становления клинико-анатомического и клинико-физиологического направлений в хирургии. Первостепенный вклад в каждое из этих слагаемых будущей научной хирургии внес Н. И. Пирогов. Деятельность Николая Ивановича Пирогова (1810--1881) не только составила целую эпоху в истории отечественной и мировой хирургии, но и оставила яркий след в истории медицины в целом, науки и культуры России. Мы не имеем возможности сколько-нибудь подробно обсудить жизнь и творчество этого высшего гения нашей медицины, естествоиспытателя, педагога, общественного деятеля -- для такой цели потребовалась бы не одна лекция. Поэтому мы коснемся только основных вех его биографии и главных итогов его научного подвига.

Н. И. Пирогов родился в Москве в многодетной обеспеченной семье казначея провиантского депо, учился в частном пансионе, но отец разорился и умер, когда ему еще не было 15 лет1. С помощью друга семьи Е. О. Мухина в неполные 14 лет, выдержав вступительный экзамен, он поступил на медицинский факультет Московского университета. Кроме Мухина, на становление юного Пирогова повлиял и Мудров; как вспоминал сам Пирогов, «он много мне принес пользы тем, что беспрестанно толковал о необходимости учиться патологической анатомии, о вскрытии трупов, об общей анатомии Буша и тем поселил во мне желание познакомиться с этой terra incognita»2.

В 1828 г. восемнадцатилетний Пирогов окончил университет и по рекомендации Мухина, успешно выдержав соответствующие экзамены, был зачислен слушателем профессорского института при Дерптском университете, а после защиты диссертации прошел стажировку в Германии, в том числе у создателя крупнейшей школы немецких хирургов Б. Лангенбека, от которого унаследовал принцип: «Нож должен быть смычком в руке настоящего хирурга»1. В 1836 г., вопреки традициям немецкого (хотя и в России) Дерптского университета, он стал его профессором хирургии -- первым из русских. Необыкновенно активная и успешная пятилетняя педагогическая и научная деятельность Пирогова в Дерпте принесла ему широкую известность в медицинском мире -- не только в России, но и за рубежом. С 1841 г. он руководил созданной по его инициативе госпитальной хирургической клиникой Петербургской медико-хирургической академии: это был первый опыт разделения клинического преподавания между факультетскими и госпитальными клиниками.

После выхода в отставку (1856) был назначен попечителем Одесского, затем Киевского учебных округов. Этому назначению способствовало его выступление в печати с изложением собственных педагогических взглядов (статья «Вопросы жизни» опубликована в «Морском сборнике» в 1856 г., вызвала всеобщий интерес, была переведена на немецкий и французский языки). Как попечитель он выступал за автономию университетов, всеобщее начальное образование, против сословно-национальных ограничений в области образования. Новая отставка последовала в 1861 г., после чего он жил в своем имении «Вишня» (теперь Музей Н. И. Пирогова в черте Винницы), где продолжал заниматься хирургической деятельностью в амбулатории, которую он оборудовал в имении. В 1862--1866 гг. он был приглашен руководить молодыми русскими специалистами, готовившимися за границей к профессуре. В качестве хирурга участвовал в Севастопольской обороне (1854--1855), Франко-прусской (1870--1871) и Русско-турецкой (1877--1878) войнах.

Ученый с мировым именем, гордость России, он не был обласкан императорской властью: и Николай I, и Александр II недолюбливали его, но при этом он был избран членом-корреспондентом Петербургской академии наук (1847); имел чин тайного советника (1859). Он умер от рака верхней челюсти через полгода после торжественного юбилея в Москве, когда медицинская общественность страны во главе с Н. В. Склифосовским и С. П. Боткиным поздравляла его с 50-летием научной деятельности, а московские власти присвоили ему звание почетного гражданина Москвы.

Научные труды Пирогова посвящены проблемам, охватывающим многие области медицины; достаточно сказать, что высшую научную премию России -- Демидовскую премию Петербургской академии наук -- он получил несколько раз, при этом одну из них за монографию «Патологическая анатомия азиатской холеры», основанную на проведенных им вскрытиях умерших во время эпидемических вспышек в Дер-пте в 1830 г. и в Петербурге в 1848 г. (всего больше тысячи вскрытий); книга была издана на французском (1849) и русском (1850) языках. Если же говорить только о хирургии, то в самом кратком изложении можно следующим образом сформулировать его исторические заслуги. Классические труды Пирогова: «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837), «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)» (1843--1848) и «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» (1852-- 1859; явилась развитием «ледяной анатомии» Буяльского), основанные на материалах почти 12 тыс. проведенных им вскрытий, получили всемирное признание и стали фундаментом топографической анатомии и оперативной хирургии. О его основополагающей роли в становлении анатомо-физиологического направления в отечественной хирургии мы уже упоминали сегодня.

В 1847 г. он провел экспериментальную и клиническую проверку обезболивающих свойств паров эфира при различных способах их введения, одним из первых в России оперировал под эфирным наркозом (удаление молочной железы по поводу рака; операция продолжалась всего две с половиной минуты; удаление камня из мочевого пузыря занимало у него те же полторы-три минуты) и первым в мире применил его в условиях боевых действий. Таким образом, у нас есть все основания называть его среди пионеров применения обезболивания в России. Он также ввел в военную хирургию гипсовую повязку, дал классическое описание травматического шока, выделил «раневую чахотку» как особую форму патологии (раневое истощение, по современной терминологии) и -- главное -- на основе своего богатого опыта военного хирурга сформулировал ряд положений (в том числе, что «война есть травматическая эпидемия» и «не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны»; о первостепенном значении медицинской сортировки раненых и больных на этапах их эвакуации), ставших основой организационно-тактических принципов военной медицины. Есть все основания считать его одним из основоположников военно-полевой хирургии. Он был также инициатором привлечения женщин -- сестер милосердия к уходу за ранеными на фронте.

Еще до работ Пастера и Листера, с которых началась антисептическая эра в хирургии, он выделил в своей клинике специальное отделение для зараженных «госпитальными миазмами»; требовал «отделить совершенно весь персонал гангренозного отделения -- врачей, сестер, фельдшеров и служителей, дать им и особые от других отделений перевязочные средства (корпию, бинты, тряпки) и особые хирургические инструменты»; обращал специальное внимание на платье и руки врача; для противогнилостного лечения ран применял йодную настойку, раствор азотнокислого серебра; подчеркивал значение гигиенического содержания раненых и больных. Он явился основоположником отечественной экспериментальной сосудистой хирургии, предложил внебрюшинный доступ (доступ Пирогова) к аорте и подвздошным артериям (а также к нижней трети мочеточника; 1833). С именем Пирогова связано становление пластической хирургии в России: им впервые выдвинута идея костной пластики и проведена операция (названа его именем) «костно-пластического удлинения костей голени при вылущении стопы» (1854). В память Пирогова основано Общество русских врачей (1892), регулярно созывавшее Пироговские съезды (до 1919 г.; традиция возобновлена в 1995 г.) --самые яркие научно-общественные события медицины в России.

Длительную историю имеют споры о научной школе Пирогова. Одну точку зрения ярко выразил В. А. Оппель, сам выдающийся хирург. Различая научную школу в узком и в широком смысле слова (именно в таком контексте), он писал в «Истории русской хирургии» о школе Пирогова: «Его школа -- вся русская хирургия»; поэтому и говорил о двух периодах отечественной истории хирургии -- допироговском и послепироговском. К такому взгляду присоединились многие хирурги и историки хирургии1. Другие авторы, справедливо отказываясь толковать понятия столь широко, предпочитают термином «школа Пирогова» не пользоваться вообще -- нет понятия (термина), нет и споров. Правильнее, вероятно, различать последователей великого хирурга -- и тогда это, действительно, вся отечественная хирургия после него, -- и собственно клиническую школу Пирогова, включающую, по мнению разных исследователей, более 20 подготовленных им докторов медицины2 либо, при более строгих критериях, только 8 известных хирургов, его непосредственных учеников и сотрудников3. В такой трактовке понятно, что влияние идей Пирогова никак не ограничено масштабами его собственной школы.

В отличие от хирургии становление отечественной клиники внутренних болезней в первой половине 19-го века не было отмечено ни созданием научных трудов мирового значения (упомянутые нами печатные работы Г. И. Сокольского были единственным исключением, но и они в силу языкового барьера не стали достоянием зарубежных коллег), ни формированием крупных клинических школ. Вместе с тем многое свидетельствует о том, что терапия на университетском уровне, как и хирургия, была внутренне готова к тем решительным переменам, можно сказать, к научной революции, которые несло с собой начало второй половины века. Приведу один характерный пример.