Основы медицинской биоэтики

Патогенез психогенных ятрогений заключается в том, что стойкие, повторные отрицательные эмоции через вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат реализуются соответствующей соматогенной симптоматикой и ощущением наличия болезни. Весомую роль в этом процессе играют особенности личности больного. Боязливые, неуверенные, эмоционально ранимые больные склонны к тревожному восприятию обстоятельств, слова, выражения лица или молчания врача, которым он порой не придает особого значения. Безусловно, есть больные, особо предрасположенные к ятрогениям, но это не снимает ответственности с врача, хотя и заметно увеличивает требования к нему в плане организации беседы и поведения с таким больным.

Важно помнить, что психогенное ятрогенное заболевание -- не притворство больного, не симуляция; такие больные действительно страдают воображаемой болезнью, и их лечение требует вдумчивой и настойчивой терапии. Нельзя недооценивать серьезность ятрогенных психических расстройств, необходимо признать наличие болезни у такого больного, терпеливо и достаточно убедительно объяснить, что симптомы заболевания связаны не с тяжелой патологией, а с расстройством функционального характера, которое можно весьма эффективно лечить. . В ряде случаев подобные больные должны направляться к психотерапевтам, психиатрам или психоневрологам.

Соматогенные ятрогении - органические заболевания, вызванные неправильными (ошибочными) действиями врача или среднего медперсонала. Они развиваются вследствие применения дефектной аппаратуры, неправильного проведения техники инструментального исследования, введения лекарств (превышение дозировки и длительности введения, неправильный путь введения и т. д.), некоторых ошибок при выполнении операций. Наиболее актуальной проблемой соматогенной ятрогении является лекарственная патология, «болезнь от лечения» препаратами химической и биологической природы. В этом плане профилактические мероприятия должны строиться на тщательном изучении механизма действия применяемых препаратов, выработке строгих показаний и противопоказаний и индивидуальном подходе к их назначению. Манипуляции и оперативные вмешательства, повлекшие за собой развитие нового заболевания или тяжелого осложнения вследствие диагностической ошибки или технической неграмотности, также относятся к ятрогении.

Ятрогении могут возникать и при проведении психотерапии, например при гипнотерапии. Поскольку она директивная, то психотерапевт дает прямое внушение. Если дать прямое внушение в негативных терминах, либо некорректно, не учитывая индивидуального опыта больного, либо если сосредоточить внимание на ранее имевшем место травматическом опыте, можно лишь актуализировать перенесенные травмы и усугубить состояние больного. Кроме того, важнейшим вредом при психотерапии могут стать проявления зависимости от терапевта, но поскольку впереди глава, посвященная данной тематике, мы не останавливаемся на ней здесь подробно.

Итак, мы перечислили различные формы вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вреда вообще, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но так ли все безнадежно? На самом деле главное заключается в том, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства (старая медицинская пословица гласит: «никогда лекарство не должно быть горше болезни»), и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. То есть некоторое, действительно неизбежное, количество вреда должно быть соотнесено с приносимой пользой, минимизировано, и только тогда признано морально допустимым.

1.3 Модель Парацельса и принцип «делай добро» (благо)

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К. Г. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения».

«Модель Парацельса» -- это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» -- это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» формируется патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента.

Медицинская культура использует латинское понятие «pater» -- «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», некая «божественность» самого «контакта» врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Принцип «делай благо» является логическим продолжением принципа «не навреди», они настолько тесно связаны между собой, что их разведение может показаться несколько искусственным, поэтому их нередко сводят воедино. Однако такая позиция оказывается мало продуктивной и довольно поверхностной, т.к. обоснование данного принципа, в отличие от первого, представляет серьезную теоретическую проблему. Открытым остается вопрос о степени принудительной силы императива «твори благо», который в различных этических теориях обосновывается по-разному.

В утилитаризме, например, такое требование выносится в качестве прямого следствия фундаментального для этой теории принципа полезности. Совершая добрые поступки, мы способствуем увеличению общего количества блага в мире, то есть максимального счастья для максимального количества людей. Здесь благодеяние обосновывается позитивной целью (счастьем), поэтому среди учитываемых последствий важны такие, которые приведут к большему благу, чем вреду. В деонтологических концепциях обязанность делать благо является императивом, обычно выводимым из кантовского категорического императива нравственности и требование благодеяния рассматривается как необходимость, чистый долг практического разума. Принцип «делай благо» предполагает активную позицию, инициативу и ответственность человека не только за себя, но и за то, что окружает его в мире. Психологический анализ такой позиции личности свидетельствует, что основой ее является способность к сочувствию, сопереживанию, эмпатии, а также последовательно альтруистическая позиция в мире.

Однако делание блага может сильно различаться: история знает примеры альтруизма до степени самопожертвования, но можем ли мы требовать такого поведения от всех? Разумеется, нет, поэтому специалисты по биоэтике вновь и вновь пытаются вывести некую формулу моральной обязанности делать благо, применимую к разным случаям. Широкую известность приобрела схема, предложенная уже упоминаемыми ранее Бичампом и Чилдресом. В соответствии с этой схемой, если у некоего X есть обязанность совершить благо в отношении другого человека -Y, он должен сделать это только при выполнении всех из следующих условий (причем X знает о них):

- перед Y стоит значительная угроза;

- для предотвращения этой угрозы необходимы действия X (одного или совместно с другими людьми);

- есть большая вероятность того, что действия X предотвратят эту угрозу;

- действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него;

- ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X. (см. ….)

Если обе стороны не связаны специальными отношениями, то эта схема выглядит достаточно убедительной. Никто не обязан действовать во благо другого, если это чревато опасностью. Но если специальные отношения есть, например, отношения дружбы, любви, родственной связи и иные? Здесь моральные обязательства неизмеримо выше и мы знаем множество примеров самопожертвования во имя таких особых отношений. К особым отношениям относятся и профессиональная принадлежность человека, и если некто является профессиональным спасателем, то его роль и мораль требует делать благо, даже ценой риска, на этой основе строится социальная роль спасателя. Его самопожертвование также ценится, считается подвигом, но носит характер императива в гораздо большей степени, нежели у рядового человека. Типом специальных отношений являются ролевые позиции, связанные с выполнением профессиональных обязанностей в «помогающих профессиях». Когда речь идет о враче, психологе, учителе, сам профессиональный статус налагает обязательства, требует делать добро. Социальный смысл, предназначение деятельности такого рода и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые обращаются к профессионалу за помощью. Понятно, что если речь идет об угрозе чьей-либо жизни и необходимости медицинской помощи, то ситуация, когда невозможен выбор и в наличии единственный врач, который не связан официальными обязательствами, но может оказать помощь, он должен это делать. Если же проблема не относится к его профилю, то в соответствии с приведенной схемой, необходимо взвесить соотношение возможной пользы и вреда.

Интересно отметить, что в клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...». то есть понятно, что в основе оценки блага пациента лежит представление о благе, существующее у врача. В предыдущей главе мы уже обсуждали относительность представлений о благе у разных людей, но традиционная медицинская модель закрепляет приоритет врача в определении этого блага. Можно также утверждать, что врачебная деонтология также требует аналогичного подхода, например, в вопросе борьбы за жизнь пациента до конца. Тем не менее, нельзя исключать ситуации, когда пациент просит не осуществлять в отношении него активных медицинских действий, причиняющих мучения и уже бесполезных. На основе таких ситуаций также могут возникать этические дискуссии, особенно часто они посвящены критике той традиционной модели медицины, которую называют патерналистской (ниже мы рассмотрим ее подробнее). Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании, без учета мнения больного. Современные этические воззрения требуют обязательного учета мнения пациента о собственном благе, вплоть до возможности его отказа от тех медицинских мероприятий, которые он не считает необходимыми. С этой точки зрения можно сказать, что требования принципа «делай благо» стали менее доминирующими и императивными.

С другой стороны, в сегодняшнем мире право на здоровье, медицинское обслуживание относится к одному из важнейших гражданских прав, врачи и другие медицинские профессионалы обязаны «делать благо», обеспечивая здоровье пациентов. Поэтому в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Следует также помнить, что сейчас основополагающими концепциями в области здравоохранения стали концепции оценки так называемого «качества жизни» и биопсихосоциальная модель генеза расстройств. Поэтому современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологический, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологическое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболеваниях, психосоматических расстройствах и неврозах. Отсюда важно видеть, что современная медицина, желающая следовать моральному принципу «делай благо» должна быть весьма широко включена в социум, взаимодействовать с иными службами и специалистами, готовыми оказать иную, не связанную напрямую с врачебными назначениями, помощь. Эффективность лечения в медицине, традиционно оцениваемая на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, сейчас вводит дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, который учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную.

1.4 Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

Нравственная безупречность -- в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам -- составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или «деонтологическая модель».

Термин «деонтология» (от греч. deontos -- должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н. Н. Петровым. Н. Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики -- врачебную этику, -- которая в России была «отменена» в 1917 году за логическую и историческую связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам. Деонтологическая модель врачебной этики -- это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.

Примером деонтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие правила:

ь «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;

ь «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»;

ь «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»;

ь «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»;

ь «информирование больного», которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

Симптоматично, что, с точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции».

Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:

1. «Интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны .

2. Интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной.

3. Вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников.

4. Врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами».

Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

Принцип «соблюдения долга» -- основной для деонтологической модели. «Соблюдать долг» -- это, значит, выполнять определенные требования. Недолжный поступок -- тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от «приятного и неприятного», «полезного и бесполезного» и т. п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

1.5 Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека

В отличие от медицинской этики на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, где речь идет об «осторожности в высказываниях при пациентках», «о завоевании доверия», «о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке», в биоэтике основным становится конфликт прав, в данном случае: «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт».

Еще одним примером биоэтических проблем является отношение к эвтаназии. Здесь правовое сознание индивида-пациента, отстаивающее «право на достойную смерть», вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и общечеловеческую заповедь -- «не убий».

В современной медицине речь идет уже не только о «помощи больному», но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными «физическими» и «метафизическими» (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится «прогностической».

Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, т. е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т. п. пациента. Она действительно способна превратиться в реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти, как над отдельным человеком, так и над отдельными народами, этническими группами и даже регионами.

Эти процессы высвечивают, почему в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики -- вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или «первичности» авторитета врача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них -- информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а в конце концов человеческих жизней и судеб культуры -- реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). В этом контексте биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие, наряду с медиками, священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача -- решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона. Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). В Разделе III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статья 16 гласит: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области».

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей -- модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.

1.5.1 Правило справедливости в современной биоэтике

Понятие справедливости является весьма сложным с точки зрения всех возможных аспектов его рассмотрения, нравственная идея справедливости - одна их основных идей, регулирующих человеческие отношения. Однако понимание справедливости может значительно различаться в трактовке отдельных авторов. Уже Аристотель в «Никомаховой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых, «справедливое - это то, что велит делать закон». Во-вторых, «справедливое по отношению к другому есть, собственно говоря, равенство». Ему же принадлежит так называемый формальный критерий справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. В рамках нашего курса задача рассмотрения справедливости несколько упрощается, поскольку применительно к медицине нас интересует преимущественно так называемая дистрибутивная или распределительная справедливость.

Суждение Гиппократа: «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах» - давно стало аксиоматичным в медицинской этике. Верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии - все это признаки справедливости, присущей и должной быть у врача. Но главное, все же, не в этом. Главное, пожалуй, состоит в том, что больной человек, особенно если он болен серьезно, надолго, или ущербен вследствие болезни в возможности выполнять свои социальные функции, в возможности конкурировать с другими людьми, такой человек - настоящее испытание для морали не только конкретного врача, но и системы здравоохранения в целом. Наиболее прямо эту мысль выразил Ф.Ницше в своей, пожалуй, самой аэтичной, лишенной морали этической концепции. Он говорил о больном, как о паразите общества, достойном лишь отвращения и презрения, доходя в своих рассуждениях до необходимости избавления общества от такого рода балласта.

Если кажется, что такая ссылка на Ницше имеет не более чем исторический интерес, то это отнюдь не так. На западе сейчас весьма актуальной темой в социологии является тема «социальных паразитов», под которыми мыслят те слои населения, что не входят в пирамиду профессий: это старики, школьники, домохозяйки. Либертарианское направление в социологии и политологии склоняется к трактовке налогообложения, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, как разновидности воровства, вплоть до рассмотрения государственных программ всеобщего здравоохранения как разновидности социальной несправедливости, насильственно перераспределяющей честно заработанную собственность в пользу тех же неудачников. Особым аргументом в поддержку данной позиции является то, что такие системы социального обеспечения способствуют развитию и укреплению государственной бюрократии. Вполне современные и стоящие на позициях утилитаризма социологи рассуждают также о том, что необходима коррекция ресурсов с учетом, допустим, демографической ситуации. Известно, что Европа стремительно стареет и затраты на медицинское обслуживание ее населения старшего возраста чрезвычайно высоки. История человечества уже знавала народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Как разрешать нам сейчас эти ситуации? Возможно ли рассматривать социально-прагматическую целесообразность как единственное основание морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения?

Об ином понимании справедливости - как доброты, человеколюбия, жертвенности свидетельствует евангельская притча о Самаритянине. Нередко именно этот пример рассматривают как пример врача, человека, готового помочь другому в его несчастье. Если чуть детальнее, то самаритянин не просто посочувствовал страждущему и «перевязал его раны», но помог человеку иного, враждебного племени (иудею), не просто пожалел, но помог деятельно и жертвенно, уступив ему свои блага («посадив на свой скот»), обеспечил ему тем самым условия для выздоровления, то есть отвечая за человека до конца, при этом вопрос вознаграждения не поднимался. Если говорить о нравственных идеалах, то конечно такого уровня идеал очень обязывает, хотя самоотверженность, сострадание, милосердие, максимально соответствуют врачеванию и позиции, ожидаемой от врача. Это, так сказать, исторический идеал справедливости в медицине, но как соотнести его с конкретными задачами современного здравоохранения?

Есть еще несколько моментов, серьезно осложняющих ситуацию, и в числе таких моментов так называемый «парадокс здравоохранения», или, как иногда его определяют, «самая изысканная из всех возможных форм инфляции». Заключается данный феномен в следующем: поскольку все более возрастают возможности медицины по излечению серьезных, смертельных заболеваний, требования людей к медицинским услугам и ожидания в отношении их также все более возрастают. Поэтому чем выше уровень здравоохранения, тем выше требования к нему и потребность в услугах здравоохранения становится принципиально не насыщаемой. Отсюда вопросы эффективности здравоохранения и справедливого распределения его ресурсов также становятся постоянно и неизбежно актуальными. Если проблема эффективности все же больше касается финансирования и организации здравоохранения (например, общего богатства страны, ее готовности оплачивать социальную сферу, определения приоритетных для финансирования направлений и способов достижения целей), то вопрос распределения уже имеющихся средств тесно соприкасается с моральной стороной медицины. Ресурсы всегда ниже того уровня, который необходим, поэтому даже в странах с высоким уровнем финансирования сохраняет актуальность проблема правильного распределения финансов, времени, возможностей и сил квалифицированных специалистов, медицинских препаратов и т.д., между теми, кто в них нуждается.

Остановимся для начала на первом пункте - вопросах финансирования и государственного обеспечения медицины. Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно и каким образом обеспечивать охрану здоровья своим гражданам. Вопрос о том, как должна быть организована охрана здоровья граждан в стране, относится не только к компетенции медицинского сообщества. Решение этого вопроса связано с рядом объективных факторов, определяющих в значительной степени и позицию самого медицинского сообщества. К ним относятся и форма государственного правления, и исторические особенности, морально-мировоззренческие традиции общества или страны, уровень ее экономического развития, политическая система и т.п.

Но важно отметить, что исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Понятно, что на протяжении веков значительный дефицит медицинских услуг и возможность для власть имущих принимать те законы, которые оправдывали их права, закрепляли такое положение дел без каких-либо сложностей и моральных сомнений. Такому пониманию справедливости могли в некоторой степени противостоять отдельные представители медицинской профессии, вспоминающие о Самаритянине и милосердии врача, но реально это на ситуацию почти не влияло.

Дальнейшее историческое развитие систем здравоохранения в странах Запада показало, что устойчивой тенденцией является вытеснение платной медицины системами обязательного медицинского страхования и национально-государственного здравоохранения. Так, например, переход от страховой медицины к национальным системам здравоохранения происходит в Италии, Португалии, переход к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию от добровольного (частного, коммерческого) страхования происходит в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах. В 1985 году в Испании было принято решение о почти 100% охвате населения медицинской помощью против 85% имеющегося. Другие страны - Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны северной Европы сохраняют действующие у них системы национально-государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, внося определенные изменения.

Для развивающихся стран более характерна ориентация на всеобщее обязательное медицинское страхование на основе государственного управления.

В современном мире существует множество форм организации медицинской помощи: платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное (всеобщее) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. В связи с этим уместно поставить вопрос о выполнении идеи справедливости в контексте этих разнообразных организационных форм.

Этика утилитаризма, утверждает, что оценивать явления или практику нельзя с позиций абстрактных принципов, но только лишь по результату. Поэтому хороша или плоха система здравоохранения мы можем судить только на основе оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни. Так, согласно опыту США, когда система частного (коммерческого) страхования доминирует в стране, это делает недоступной медицинскую помощь для многих миллионов американцев, которые не могут купить страховой полис по причине его высокой стоимости. Еще не менее десятой части населения имеют ограниченное страхование (только на госпитализацию). Среди незастрахованных много молодежи или лиц до 30 лет. Незастрахованных рабочих имеют фирмы всех размеров, но этот недостаток характерен особенно для малых фирм. В тот же период почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 человек) не были застрахованы. Программа государственного страхования Медикейд, пытаясь обеспечить медицинской помощью миллионы пожилых людей, покрывает лишь 40% их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность ее получения. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляет содержание программы Медикейд, осуществляемой на средства как государства, так и штатов. Но она может обеспечить лишь часть бедных слоев населения Америки. Понятно, что описанная система медицинского обеспечения не может считаться эффективной и справедливой, не спроста она вызывает множество нареканий в самих США.

Вернемся еще раз к понятию справедливости и разным его трактовкам. Теперь уже ясно, что принцип справедливости распределения не разрешен на сегодняшний день, универсальные рецепты его обеспечения не выработаны. Какие подходы к разрешению этого вопроса предлагает нам этика? Если смотреть предельно широко, то следует повторить выше нами названный формальный принцип справедливости: равные должны рассматриваться равно, а неравные неравно. Речь идет о наличии одинаковых критериев распределительной справедливости для всех, но при наличии особых, отдельных для некоторых выборочных групп. Здесь трудно что-либо возразить, так как понятно, допустим, что даже при очень ограниченных ресурсах есть группы, требующие привилегированного положения, например, маленькие дети или беременные женщины. Однако и вне таких особых групп не так просто распределить ресурсы. Приведем типологию принципов распределительной справедливости:

ь прямое равенство, когда каждый должен получить равную долю общего блага;

ь разделение по потребности;

ь разделение на основе рыночного обмена: каждому столько, сколько он в состоянии оплатить;

ь распределение по труду, по усилиям;

ь разделение по достоинству;

ь распределение по вкладу в общее дело, по заслугам.

Данная классификация не является строгой, тем не менее, она отражает реальное разнообразие факторов принятия социальных решений в биомедицинской практике. Специальный анализ и сравнение данных критериев показывает, что ни один из них не является абсолютным и универсальным, каждый действует в определенных условиях и имеет свои ограничения. Если следовать прямому равенству, то оно очевидно не имеет смысла, поскольку далеко не все виды медицинских услуг необходимы каждому. Требование распределения по потребностям маловероятно осуществить в связи с указанной нами выше неизбежной недостаточностью ресурсов. Распределение в режиме платной медицины история знала долго, но эта модель конечно же далека от идеалов справедливости и милосердия. Кроме того, не следует забывать, что больные или слабые люди по определению менее конкурентоспособны, чем имеющие хорошее здоровье, следовательно, они заранее обречены иметь при подобной системе не лучшее, а худшее медицинское обслуживание. Последнее, кстати, относится и к вложению по труду, поскольку оно тоже будет меньше. Кроме того, распределение по труду нелегко оценить, оно ситуативно, зависит от конъюнктуры, значит весьма уязвимо для критики.

Последние два основания хорошо известны в истории нашей страны, когда особо привилегированные группы людей объявлялись более ценными работниками. Система привилегированных поликлиник, ведомственные медсанчасти отличались от районных, городских и сельских больниц. Среди элитных ведомственных клиник тоже была своя иерархия, которая строилась в соответствии с партийной и государственной иерархией бюрократии - чем выше положение в иерархии, тем выше качество медицинского обслуживания, тем полнее объем медицинской помощи. Количество злоупотреблений в такой системе общеизвестно, и кроме нарушений моральных принципов справедливости, здесь как правило присутствуют почти открытые нарушения правовых норм, такая система удивительно быстро становится коррумпированной или просто криминальной. Не случайно элитарное здравоохранение в конце 80-х годов стало для демократических сил одним из свидетельств несправедливости советской государственной системы.

Итак, какой же путь следует выбрать и считать оптимальным с точки зрения справедливости? Отмеченные принципы равной свободы и равенства возможностей для равных и неравенства для неравных предполагают, что может иметь место различие в доступности и качестве медицинских услуг. Такое различие будет естественным следствием честной конкуренции равно свободных и обладающих равными возможностями граждан. Однако необходимо сбалансировать различные интересы и притязания граждан и определить пределы неравенства. Средствами этого могут стать беспристрастность и честность так называемой «позиции первоначального состояния». В основе - процедура интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности (статуса), материального положения, и т.п. до «естественного состояния равенства». На каждом из этапов необходимо оценить возможности получения тех или иных благ, в том числе медицинской помощи. Таким образом мы как бы осуществляем рефлексию имеющихся в обществе возможностей для людей разного социального уровня и легко поймем, как это и предполагает автор концепции - Дж. Роулз - насколько реально осуществима социальная справедливость.

Подводя итог, можно сказать, что тема распределения медицинских услуг в обществе настолько актуальна и важна, что возможно именно благодаря ей и родилась биоэтика. Во всяком случае, известно, что когда в одной из больниц Сиэтла в 70-егоды появился первый аппарат «искусственная почка», то встал вопрос: кого подключать к аппарату, тем самым продлевая ему жизнь, а кого лишать этой возможности. Выход, найденный врачами из этой сложнейшей моральной проблемы, оказался прозорливым, поскольку доктора предложили решать данный вопрос комиссией, включившей кроме них других авторитетных людей города. С этим эпизодом вовлечения представителей общественности в решение медицинских проблем, и связывают зарождение биоэтики как социальной практики или социального института. Но несмотря на уже изрядную историю как биоэтики, так и тем более самой медицины, универсальной, удовлетворяющей всех и однозначно справедливой модели здравоохранения не удалось создать ни в одной стране мира, нигде нет окончательного идеального состоянием здравоохранения, финансирования научных исследований и оплаты труда, и т.д. Преодоление неравенства в уровне медицинской помощи - сложный и длительный процесс. Неудивительно, что практически в каждой стране осуществляется коррекция системы здравоохранения, проводятся различные преобразования, реформы. Тем не менее в большинстве стран мира не вызывает сомнение одна из основных задач этих преобразований - справедливость и равенство для всех граждан доступной медицинской помощи высокого качества.

1.5.2 Правило конфиденциальности в современной биоэтике

Безусловно, данное правило - старейшее, присутствие его еще в этике Гиппократа очевидно, и формально данное правило согласны принимать большинство врачей и пациентов. Но это только на первый взгляд, поскольку есть огромное число случаев, где соблюдение этого правила чревато неудобствами, осложнено возможными тяжелыми последствиями и требует от врача взятия на себя ответственности за них.

Молчание врача вызывает также нередкие случаи упреков со стороны близких больного, связанные с незнанием ими о диагнозе, прогнозе, последствиях состояния. Здесь можно вспомнить жену психически больного, заболевшего серьезным расстройством с плохим прогнозом в молодом возрасте, но заболевание которого проходило на первых порах с длительными ремиссиями (перерывами) в симптоматике. Не зная о специфике расстройства мужа, его жена приняла одно из таких улучшений за излечение, родила второго ребенка и через несколько лет оказалась в ситуации, когда на ее руках были двое детей и муж-инвалид. Ее упреки врачам за их жесткое следование правилу конфиденциальности, которые она расценила только как обман и равнодушие к ее интересам, нельзя сбрасывать со счетов. Аналогичные упреки можно получить и он пациентов, зараженных супругом или партнером, от родных больного, о суицидальных идеях которого знал доктор (и не принял всерьез, поскольку они носили, с его точки зрения, ситуативный характер, не достигали критического уровня). Или когда к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком, сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания? Желают знать о безнадежном диагнозе больного многие из его близких, а нередко и не только близких людей.

Весьма нередкими случаями врачебной практики являются и иные, противоположные ситуации, когда лишнее слово врача оказывает судьбоносное и драматическое влияние на судьбу больного или его родных. Таких ситуаций множество: тяжелые, стигматизирующие заболевания, приводящие к разводам, увольнениям, осуждениям или прямой агрессии, информация о произведенном аборте, перечеркнувшая отношения, о злоупотреблении психоактивными веществами, и многое другое. Даже на политической арене могут использовать медицинскую информацию, чтобы столкнуть в пропасть оппонента намеком на его душевное расстройство или плохое состояние соматического здоровья.

Рассмотрим, почему следование данному правилу так важно в медицине. Осуществление диагностической и лечебной работы, как правило, связано со значительным и неизбежным проникновением в частную жизнь пациентов, и в этом смысле доктор имеет привилегии. Оправдывается такое проникновение, конечно, благом пациента, но результатом его становятся как знание врача о многих скрытых от посторонних, интимных сторонах жизни пациента, так и врачебные записи, отражающие такое знание. Если данными знаниями кто-либо злоупотребит, или они станут доступными для тех, от кого пациент хотел бы скрыть информацию, пациенту может быть нанесен существенный вред, то есть будет нарушен основной принцип «не навреди» и это разрушит доверие, необходимое для осуществления лечения.

Но если нам возвести конфиденциальность не в рекомендованное правило, а в абсолют, приравнять его к тайне исповеди, то всегда ли будет оправдан такой подход? Не зря в свое время звучало мнение о том, что врач не только представитель своей профессии, но и гражданин, член более широкого гражданского общества, и об интересах этого общества он тоже должен заботиться. Если действия или заболевание пациента могут нанести реальный вред другим людям, если знает о такой потенциальной угрозе только врач, должен ли он предпринять меры по предотвращению этого вреда? Если это психически больной, который кого-то преследует, если у пациента развилась эпилепсия, а он садится за руль автобуса, или это человек с извращенной сексуальностью, представляющий угрозу для ребенка? Вот они случаи, когда врачу необходимо вспомнить о своих обязательствах не только перед пациентом, но и перед другими людьми.

Разрешение ситуации требует для начала определить, принесет ли сокрытие информации вред другим людям, что такое этот вред, как и с чем его соразмерить. Наше отечественное законодательство гласит:

«Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».

Конечно, в большинстве повседневных клинических случаев требование конфиденциальности гораздо проще. Его можно понять как выраженное признание уважения, которое оказывает доктор личности каждого пациента. Уважать тайну информации - значит уважать самих пациентов и таким образом оправдывать доверие, оказываемое врачу как благоразумному и щепетильному человеку. К сожалению, содержание некоторых врачебных записей и манера их ведения часто подрывают это доверие, в условиях стационара медицинские данные нередко доступны лицам, не имеющим прямого отношения к лечению пациента. Кроме того, манера ведения записей нередко такова, что содержит очень субъективные и предвзятые суждения о пациентах. Если подобные комментарии обнаруживается и становятся известны пациенту, это подрывает основы доверительных отношений. В записях врача должны фигурировать только объективно установленные факты, которые уже обсуждались или будут обсуждаться с пациентом, с соответствующей интерпретацией технических деталей. Субъективизм и интерпретаторство считаются неэтичными.

На сегодняшний день все более актуальными становятся задачи конфиденциального сохранения информации компьютеризированных записей. Важно также напомнить, что если разглашение каких-то записей происходит, неважно - с целью проведения научных исследований, контроля, в учебных целях, то пациент должен быть об этом осведомлен.

В современных публикациях встречаются также дискуссии о конфиденциальности при психических заболеваниях, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?». При обсуждении данного вопроса сразу встают другие. Допустим, мы можем принять некоторое «исключение из правила конфиденциальности» для политиков. А почему не для руководителей крупных компаний, от них тоже зависят судьбы многих, или не только для первых политических лиц, Но и для региональных руководителей? Такой аргумент именуется аргументом скользкого склона, когда, начав делать что-либо, невозможно остановиться. И еще целый ряд вопросов напрашиваются в связи с этой ситуацией: кто дает врачебное заключение, на основании чего, может ли это быть основанием для поражения в праве занимать какой-то пост и т.д. Отсюда видно, как сложно решаются ситуации, требующие разглашения конфиденциальных сведений и какой тонкий этический анализ таких ситуаций необходим.

1.5.3 Правило правдивости в современной биоэтике

Между пациентом и доктором устанавливается особый характер отношений, отношений, направленных на то, чтобы сделать пациента партнером на пути к исцелению, признавая в то же время неравенство, возникающее из-за уязвимости и чувства зависимости у больного. В модели врачебного патернализма правдивость всегда имеет ограничения, связанные с дозированной подачей информации пациенту, причем объем ее определяется только врачом, исходя из его представлений о пользе больного и возможном вреде. Но представления о пользе и вреде у врача и пациента не только могут не совпадать, но не совпадают как правило. Следовательно, врачу достаточно сложно в точности определить тот объем информации, который потребен.

Однако такие общие рассуждения нескоро убедили бы медицинское сообщество в необходимости правдивости, но в Западных странах на оценку таких ситуаций огромное влияние оказала философия либерализма, представления жителей Европы о своих гражданских правах, включая право самостоятельно распоряжаться тем, что человек имеет. Если тело - моя собственность, то, объективно говоря, кто и на каких основаниях может вместо меня решать, что с ним делать и определять его судьбу? При такой формулировке ответ очевиден.

Так называемая терапевтическая привилегия, когда законом признается возможность освобождения доктора от обязанности сообщать информацию, когда, по его мнению, это будет терапевтически противопоказано, при этом сохраняется. Но опять-таки, такое решение должно быть в первую очередь терапевтически обосновано и оценено с точки зрения альтернатив, поскольку предоставление неверной информации также может иметь далеко идущие терапевтические последствия.

Следует также сказать, что мы отнюдь не понимаем правдивость как вульгарное сообщение сухой медицинской информации. Правдивость - это гораздо больше, она выражается в стремлении установить с пациентом открытые и взаимно уважительные отношения. Можно не лгать человеку, но при этом и не быть правдивым, утаивая факты или создавая ложные впечатления. Все эти уловки чаще всего неэффективны, не скроют от пациента правды, но легко разрушают контакт. Мы же твердо знаем, чтобы избежать патернализма, взаимодействие между пациентом и доктором должно быть правдивым со стороны доктора и пациента, которому нельзя помочь, если он обманывает врача или им манипулирует.

Но возможны ли ситуации, когда сокрытие правды является предпочтительным моральным выбором? В некоторых клинических случаях состояние пациента бывает настолько тяжелым, что полное раскрытие всей известной информации может оказаться для него неподъемным грузом. Такие примеры поставляет нам медицина катастроф, когда человек, выживший один среди немногих, пребывающий в критическом состоянии, спрашивает о судьбе родных. В такого рода случаях медицина катастроф имеет негласное правило: находящемуся в критическом состоянии пациенту не говорят всей и убийственной правды - до выхода из критического состояния. Эти исключительные обстоятельства не могут быть правилом и не оправдывают политику утаивания от пациентов неблагоприятных прогнозов на том ложном основании, что открытие такой информации якобы всегда подрывает шансы пациентов на выздоровление.

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду. Подводя итог, необходимо сказать, что быть правдивым не означает бездумное выкладывание фактов, но скорее готовность сказать правду всегда, уважая право пациента знать ее, при такой позиции врачу гораздо легче почувствовать состояние пациента, чтобы знать, в какое время и что говорить, а когда лучше молчать.

1.6 Модели моральной медицины в современном обществе

1.6.1 Модель технического типа

Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

1.6.2 Модель сакрального типа

Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения «врач-пациент» как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово "Отец" служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. Каков же набор моральных норм для современного медика?