Основы медицинской биоэтики

4.6 Возражения против клонирования

Мы уже отмечали, что многие находят клонирование отвратительным, недопустимым, причем интенсивность эмоций порой трудно объяснима. Такая отрицательная реакция во многих случаях - просто результат дезинформации и путаницы вокруг понятия человеческого клона. Но если многие люди находят мысль о клонировании человека отвратительной, это недостаточное основание для запрета. Во имя индивидуальной свободы в этом мире разрешены многие виды деятельности, которые люди находят отвратительными (многим не нравятся серьги в носу, гомосексуальные контакты или операции по изменению пола, но они не запрещены, в современном обществе ценится свобода выбора).

Есть мнение, что клонирование есть преступление против человечества. Но кто жертва? Можно ли считать клон жертвой только потому, что у него тот же генетический код, что и у кого-то еще, если миллионы идентичных близнецов не считают себя жертвами. Также трудно понять, как общество в целом могло бы пострадать от клонирования людей.

Мнение о том, что клонирование сократило бы генетическое разнообразие, делая нас более уязвимыми к эпидемиям, несостоятельно, поскольку на Земле существует более 5 млрд. людей. Очевидно, клонирование человека будет производиться в скромных масштабах из-за предполагаемой стоимости процедуры и пройдет много десятилетий прежде, чем общее количество клонов людей достигнет хотя бы 1 млн. человек во всем мире. По процентному соотношению, это микроскопическая часть от общего населения, которая не окажет серьезного воздействия на генетическое разнообразие людей.

Существует также мнение, что клонирование может привести к созданию людей-монстров или уродов. Здесь происходит подмена понятий, поскольку клонирование человека - это не то же самое, что генная инженерия человека. При клонировании ДНК копируется, а генная инженерия подразумевает модификацию человеческой ДНК, в результате чего может появиться человек, непохожий ни на одного другого, ранее существовавшего. Генная инженерия человека, имея большой позитивный потенциал, действительно очень рискованное предприятие, и должна проводиться с величайшей осторожностью, под надзором, на ее фоне клонирование безопасно и банально.

Аргумент технического несовершенства, в результате которого может иметь место смерть плода, важен, но объективно говоря, ни одна сфера человеческой деятельности не свободна от случайной смерти. В настоящий момент технология клонирования млекопитающих находится в экспериментальной стадии и процент успешных исходов пока что низкий. Несовершенство технологии клонирования - это скорее повод для дальнейших исследований, а не для запрета. Технология развивается, было бы абсурдным запретить новые ее достижения только потому, что она изначально не идеальна.

Некоторые средства массовой информации высказывали мнение, что диктаторы могут употребить клонирование во зло, стремясь увековечить свою власть через передачу ее клону. Это совсем напоминает фантастический роман, причем в духе триллера, равно как и идея о создании армии солдат, состоящих из клонов Арнольда Шварцнеггера. Противодействие напрашивается тоже: введение контроля за тоталитарными правительствами со стороны международного сообщества и законодательные ограничения клонирования.

По поводу клонов Софи Лорен или Синдии Кроуфорд можно сказать, что идея воспроизведения красивых женщин большинству мужчин не показалась бы такой плохой. Если мы говорим о клонировании живого человека, что требует его согласия, как это должно быть по закону, маловероятно, что человек согласится на создание 200 клонов. Человек, вероятно, одобрит создание не более чем 1 или 2 клонов себя. Также вспомните, что клонов человека нельзя производить массово в лаборатории. Кроме того, общество может просто запретить создание больше чем 2 клонов одной личности, а не клонирование в целом.

Существует множество людей, которые думают, что клонирование человека «неправильно» по религиозным соображениям, ибо равнозначно принятию на себя роли Бога. В Библии и в священных текстах других основных религий не содержится очевидного запрета на клонирование человека. Религиозным лидерам, которые верят, что клонирование человека «неправильно», дано право проповедовать свою веру, и убеждать всех, кого они могут убедить. Навязывание же религиозных воззрений с помощью законов есть порочная идея. Следует помнить, что в отличие от абортов, которые предполагают прекращение жизни плода, клонирование подразумевает создание новой жизни, потому несравнимо более приемлемо.

* * *

Ясно, что наше отношение к человеческим клонам зависит прежде всего от мотивов, которые стоят за их созданием. Если они создаются «по заказу», то их ценность в глазах прародителей будет определяться тем, насколько они похожи на оригинал или способны решать некоторые предопределенные задачи. То есть здесь начинает доминировать утилитаристский подход. И если судить о значимости людей (в данном случае клонов) только по их функциональной ценности, то будут грубо попраны основные моральные нормы общества, начиная с категорического норматива Канта.

Кроме того, клонирование человека является новым, неисследованным правовым полем, требующим не только моральной оценки, но и законодательного регулирования для предотвращения злоупотреблений. Так, весьма желательными могут оказаться законы:

ь о том, что клоны людей должны иметь те же юридические права и ответственность, что и любое другое человеческое существо;

ь плохое обращение с любыми человеческими существами есть преступление безотносительно того, является ли их генетических код уникальным;

ь живущий в настоящее время человек не должен клонироваться без его письменного согласия и только он может определять по своей воле, хочет ли он разрешить клонировать себя после смерти, и при каких условиях;

ь желательно запретить клонирование несовершеннолетних, поскольку они еще не достигли зрелости для принятия такого рода решение;

ь клоны человека должны вынашиваться и рождаться только взрослой женщиной, действующей по собственной воле, без принуждения, а выращивание плода вне тела женщины, в лабораторных аппаратах запрещено;

ь поскольку есть основания полагать, что предрасположенность к жестокости, сексуальным извращениям и убийству генетически предопределяются, то следует запретить клонирование осужденных убийц и других жестоких преступников.

ь желательно запретить и клонирование умерших, поскольку с ними невозможна процедура оформления письменного согласия.

Мы видим, что в целом отрицательные последствия не так уж непреодолимы. Там, где предвидятся определенные злоупотребления, они могут быть предотвращены с помощью узконаправленных законов и регулирующих норм.

Тема 5. Смерть и эвтаназия как моральные проблемы

Человечество на протяжении многих сотен лет задает себе вопросы, связанные с темой смерти и не находит на них удовлетворительного ответа. Что значит умирать? Что бывает потом? Почему мы так боимся смерти? Как относиться к людям, пожелавшим добровольно уйти из жизни? Какой смысл в продолжении жизни человека, испытывающего чрезвычайные муки и потерявшего поэтому человеческий облик? А в жизни убогого или обреченного? Есть ли у человека право на добровольную смерть?

Сама постановка этих вопросов наукой и их открытое обсуждение - заслуга Нового времени, поскольку ранее места для их обсуждения не было, а все решали традиции, сложившиеся в обществе и определявшие тактику по отношению к тяжелобольным, умирающим, в том числе тактику врачебную. Да, в клятве Гиппократа есть слова: «не дам никому смертельного средства», но одновременно мы знаем о существовавшей практике отказа от помощи обреченным больным, с предоставлением их воле судьбы и божьему промыслу. Более того, в культурах достаточно развитых существовали и более жестокие законы. Упомянем хотя бы об обычаях умерщвления рожденных слабыми детей в древнегреческой Спарте, либо в отказе от кормления слабых (или даже здоровых, но «лишних» младенцев), довольно широко практиковавшемся на Руси.

Позже, в эпоху Средневековья, врач также мало соприкасался со смертью, поскольку если видел ее приметы, то прекращал лечение, опасаясь не только повредить своей репутации, но и не желая препятствовать осуществлению божьей воли. Доктор посещал умирающего пациента в ходе его последней болезни, а затем его звали засвидетельствовать, что пациент умер. В случае скоропостижной кончины доктор собирал сведения о событиях, предшествовавших ей, осматривал тело и пытался определить причины смерти. В любом случае прекращение дыхания и сердцебиения рассматривались как определяющий признак наступления смерти. Смерть наяву видел чаще священник, осуществлявший причащение, и потому нередко момент и факт смерти определял не врач, но также священнослужитель.

С развитием медицины и увеличением ее возможностей процесс умирания стал гораздо более медикализован, непосредственное участия врача в выборе стратегии поведения и лечения, в уменьшении страданий умирающего, в констатации момента смерти стали обычным делом. Во второй половине ХХ века, когда новые медицинские технологии и возможности реаниматологии совершили переворот в самом процессе умирания, и происходить оно стало чаще в условиях больницы (так называемая институциализация смерти), роль врача еще более возросла. Парадоксально, но те же достижения медицины сделали определение времени смерти человека более трудным, чем прежде.

Иногда смерть человека наступает во время или вслед за периодом интенсивного медицинского вмешательства, направленного на то, чтобы спасти его от угрожающей жизни травмы или болезни. При этом возникает вопрос: когда именно следует считать человека умершим? Если процесс дыхания пациента поддерживается аппаратом искусственной вентиляции (ИВЛ) легких, но при этом нет никаких признаков активности мозга, следует ли считать его живым или мертвым? Как только мы сталкиваемся с ответственностью, сопряженной с такого рода решениями, возникает масса проблем. Следует ли считать мертвым (или живым) человека, пребывающего в постоянной коме? Когда следует прекращать поддерживающее жизнь лечение? В каких ситуациях пациенты могут отказаться от мер, направленных на спасение их жизни?

Важнейшей в данном контексте является смерть мозга. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернардом в 1967 году, так как пациенты с погибшим мозгом являются основным источником «запасных частей» в трансплантологии.

Большинство западных стран сейчас принимают в качестве критериев смерти человека критерии смерти мозга. Эти критерии включают отсутствие движения век, отсутствие вербальной или моторной реакции на боль, потерю стволовых рефлексов (реакции зрачка, роговичных рефлексов, тепловых реакций на вестибулярную стимуляцию, рефлекторного кашля и гиперкапнии - реакции на повышенное содержание двуокиси углерода в крови). При наличии данных признаков не только нет умственной или сознательной активности, но утрачены значимые функции на всех уровнях активности мозга. Отсутствие названных реакций, а также свидетельства необратимых структурных повреждений мозга, означают, что данный человек больше никогда не придет в сознание. Отсюда введено понятие устойчивого вегетативного состояния (УВС) - состояния, когда пациент может глотать, дышит, усваивает питательные вещества, моргает, иногда открывает глаза и вращает ими (но синхронизации и фокусировки взгляда нет), но при этом у него нет никакой умственной активности, пациент не видит снов, не думает, не воспринимает впечатления от внешнего мира, его мозг не функционирует. Жизнь поддерживается посредством назогастральной трубки и периодического лечения антибиотиками для предотвращения инфекции дыхательных путей, при этом нет ни электроэнцефалографических, ни клинических признаков активности коры его головного мозга.

Данное состояние отличается от состояний клинической смерти или бодрствующей комы. Клиническая смерть - это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента прекращения дыхания и кровообращения, и продолжатся в течение короткого периода времени (в обычных условиях 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью и необратимо нарушены (явление «декортикации»), что означает социальную смерть человека. При бодрствующей коме (coma vigilante) кора головного мозга не повреждена и пациенты могут воспринимать окружающее, их ЭЭГ идентична той, которая наблюдается в состоянии бодрствования. Здесь утрачен контроль над двигательными функциями, но не над сознанием, поэтому состояние не может считаться идентичным УВС.

Целью врачевания и любого медицинского является принесение пользы пациенту, т.е. достижение таких изменений в состоянии пациента, которые теперь или в будущем он сочтет имеющими смысл. Очевидно, что человеку, который находится в состоянии, описанном при УВС, не может принести пользу ничто происходящее с его телом. На самом деле поддержание существования пациента в таком состоянии подразумевает, что нет существенной разницы между обезглавливанием (или полной утратой мозговых функций) и ампутацией конечности или какого-либо другого органа тела, а этому никто из нас не верит. Из этого следует, что после смерти мозга пациента мы можем прекратить усилия по поддержанию его существования. Сейчас дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга, уже отошли в прошлое, однако практика все еще заставляет возвращаться к этой теме.

Прогресс медицины, коснувшись многих областей, принес великие достижения, но не уменьшил числа проблем. Так, именно тем, что в борьбе с раком достигнут значительный прогресс, число людей, страдающих от онкологических заболеваний, значительно выросло. То, что ранее было приговором и сулило быструю и неизбежную смерть, сейчас может длиться годы, человек не погибает на ранних этапах болезни, но болеет долго, дотягивая до такого этапа, который ранее был принципиально недостижим. И, тем не менее, заболевания с безнадежным прогнозом остаются, и каждый раз, когда доктор находит у пациента неоспоримые признаки такого заболевания, перед ним встает ряд проблем, тесно связанных с этикой врачевания. Сообщать ли диагноз? Прогноз? В какой форме? Начинать или не начинать лечение? Как реально помочь пациенту? И, возможно даже, прибегнуть ли к эвтаназии? Ответы на эти вопросы составляют неизбежную и тягостную сторону работы врача, и правильный подход невозможен без знания, хотя бы в общих чертах, динамики состояния пациента, поставленного перед неизбежностью смертельного диагноза. Поэтому рассмотрим вначале психологические аспекты реакций человека на приближающуюся смерть.

5.1 Психология умирания

Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть часто по-настоящему не верит, не осознает глубоко факта ее неизбежности. Так, родоначальник психоанализа 3.Фрейд (сам прибегнувший к эвтаназии после долгих лет борьбы с мучительным заболеванием) утверждал, что человек убежден в собственном бессмертии. Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. При этом доказано, что в числе первых мыслей человека при виде смерти другого лица возникает переживание того, что «пока не я». Очень велик страх смерти и нежелание умирать у каждого, по крайней мере, психически здорового человека.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми. Детское понимание смерти следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недостаточное оно обычно у детей до 5 лет, и только между 5 и 10 годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и что все жизненные функции прекращаются, когда человек умирает. Когда ребенок начинает понимать, что смерть неизбежна, что все - и он в том числе - когда-то умрут, то открытие этого факта объясняет наличие в возрасте 5-8 лет так называемых «нормальных детских страхов». Тематика последних теснейшим образом связана с темой смерти, и представляют они собой попытку проигрывания, переработки (более или менее удачной) глобального страха смерти, следующего за обнаружением неизбежности этого явления.

Реальная смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные реакции. Это могут быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со сном, чувство беспомощности и опасности, утрата доверия к миру, депрессия и сильное ощущение пустоты и одиночества. Реакции на смерть и понимание ее различны у детей в разные возрастные периоды. В дошкольном возрасте (2-6 лет) смерть воспринимается как отрыв от матери, и это отделение от любимого существа оказывается для ребенка ужасающим событием. Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком этого возраста. У старшего дошкольника, однако, уже возникает печаль при потере кого-то из близких, хотя она слабо осознается, слабо вербализуется, и он не может сохранять эти переживания в течение длительного времени. Часто эти переживания печали обнаруживаются только в играх. Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуациях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особенностей возраста с преобладанием эгоцентризма и магического мышления, предполагающего некую альтернативу исчезновению «навсегда». Однако психотерапевты, работавшие с серьезно больными и обреченными детьми, установили достоверно, что серьезно больной ребенок в этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину, при том, что даже взрослые отрицают ее. О наличии тревоги и страха можно догадаться по поведению ребенка, рисункам и предпочтению им определенных игр.

По мере взросления мышление у детей становится все более реалистичным, заменяя магическое. Многие дети младшего школьного возраста (6-10 лет) персонифицируют смерть как определенное лицо, приписывая ей некую злую силу. Иногда они считают ее наказанием за плохие дела. Однако такие наивные представления бывают тем реже, чем старше ребенок. Наконец для детей между 7 и 10 годами смерть становится более реальной, универсальной и окончательной, но лишь в конце этого периода они признают свою собственную бренность, понимая, что смерть есть часть общих процессов и принципов, которые управляют миром.

Сложный вследствие противоречивости и сочетания детских и взрослых форм поведения подростковый возраст может быть ознаменован тем, что наблюдаются эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышления. В частности, понимая, что собственная кончина является очевидным фактом, подростки отрицают свою смерть фактическим игнорированием ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности. Психологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у подростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отрицания возможности умирания.

Отношение к смерти во взрослом возрасте исследовалось специалистами не столь часто, но некоторые исследования получили широкую известность. К их числу относятся данные, полученные Элизабет Кюблер-Росс (E.Kubbler-Ross, 1969), которая обосновала и эмпирически верифицировала предложенную ею схему психологических реакций умирающих. Каждая из описанных фаз характеризуется особенными переживаниями и применительно к поведению окружающих в отношении больного, предъявляет определенные требования. Описаны следующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая). На этой стадии больной, впервые узнавший о смертельном диагнозе и однозначном прогнозе, отказывается принять свою болезнь и факт приближающейся смерти. «Нет, только не я!» - самая распространенная первоначальная реакция на объявление смертельного диагноза. Данная реакция - результат шока, смятения, растерянности и действия мощных механизмов психологической защиты, в первую очередь по типу отрицания. Здесь неизбежны сомнения в диагнозе, компетенции врачей, поиск иных объяснений своего состояния или иных специалистов.

На данной фазе необходима поддержка со стороны близких, но они сами нередко тоже находятся в смятении. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, ближайших родственников. Поэтому важно обеспечить их поддержку тоже, показать им важность их состояния для страдающего и нуждающегося в поддержке пациента. Если удается от неконтролируемых эмоций растерянности, тревоги, страха перейти к более осознанному пониманию ситуации и контролю больным своего состояния, есть шанс преодолеть эту стадию без особых потерь, без совершения импульсивных и вредных для состояния пациента действий.

2. Фаза протеста или гнева (дисфорическая). Основной вопрос, который человек задает себе в этот период: «Почему именно я?». Отсюда переживания возмущения, гнева, постоянное сравнение себя и других людей, анализ судеб, тяжести болезней, ощущение глубокой несправедливости происходящего. Важным обстоятельством является то, что эти сильные негативные чувства должны быть на кого-то излиты, это необходимо для завершения данной стадии. Для окружающих необходимо понимать, что это состояние враждебности и гнева у смертельно больного человека есть закономерное, нормальное явление, а сдерживать эмоции больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь вопреки негативным чувствам, изливаемым больным на окружающих, он особенно нуждается в дружеской поддержке, участии, терпении, эмоциональном контакте. Если же поведение окружающих не обнаружит понимания ими тяжелых переживаний больного, это может привести к необоснованным конфликтам, импульсивным брутальным действиям, еще более ослабить страдающего пациента и ухудшить его положение.

3. Фаза «торга». Основным содержанием этой фазы является попытка больного взять под контроль свои состояние, жизнь, путем обещания всем окружающим, врачу, Богу всего, чего угодно. Иллюзия возможности получить продление жизни при «правильном» поведении является способом самообмана, психологической защиты. Эту фазу называют также «фазой аутосуггестии», имея в виду, что больной как бы уговаривает себя в том, что каким-то образом, с помощью доступных ему средств и жертв, он сможет обмануть судьбу и уйти от неизбежного. Это действо сродни «магическому мышлению» маленького ребенка, оно свидетельствует о регрессе личности и потому сопровождается изменением поведения больных. Они могут становиться капризными, происходит резкое сужение их жизненных интересов, они начинают выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Отсюда просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни.

Из возможных психотерапевтических мероприятий лучший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении, а также те небольшие в общем поблажки, в которых нуждается больной и эмоциональная поддержка.

4. Фаза депрессии. Является, к сожалению, неизбежной в большинстве случаев. Здесь больной уже в большей степени принимает неизбежность близкого конца, и возникают адекватные этому эмоции печали, тоски. Он уже вопросов не задает, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины, часто сопутствующее любой депрессии, и самобичевание: «Чем же я это заслужил?». Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций по поводу болезни.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это, по сути, тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы - принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Причем здесь не нужно стремиться убеждать больного в неправильности его переживаний. Ведь, по сути, они, верно, отражают реальность. Здесь могут не срабатывать убеждения, доказательства или попытки отвлечения, поскольку чувства слишком сильны и доминируют в сознании. Однако просто молчаливое присутствие сочувствующего родного человека у постели умирающего полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук, забота о мелочах скажет больному о том, что его любят и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников, забота и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая). Данная фаза является финальной, она означает примирение с судьбой. Больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью и тяжелыми сопутствующими переживаниями, уставший от бесплодной борьбы, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути.

Эта фаза также очень тяжела для окружающих, поскольку требует от них аналогичного принятия близкой смерти родного человека. Здесь любые ободрения, разговоры о будущем больного неуместны, нелепы, кроме того, нередко больной и не хочет общаться. Однако наблюдения за умирающими больными показывают, что они по-прежнему нуждаются в поддержке, участии (скорее также в режиме «молчаливого присутствия»). В конце данной фазы может происходить ритуал прощания, или, при наличии религиозности больного, просьба о свидании со священником и причащении. Это также облегчает для больного его переживания и примиряет с фактом неизбежной смерти. Вообще на этой стадии желательно привлечь на помощь религию.

О чрезвычайной тяжести эмоциональных переживаний больных перед лицом приближающейся смерти говорит тот факт, что в случаях неожиданного, спонтанного выздоровления, возвращение больных к жизни и к нормальному эмоциональному режиму не происходит сразу. Необходим нередко длительный период, названный рядом авторов «фаза возвращения человеческого достоинства», для преодоления всех последствий пережитого.

Важно заметить, что переживания членов семьи умирающего, знающих о диагнозе и прогнозе, вполне созвучны переживаниям самого больного, и, по мнению Э. Кюблер-Росс, даже по времени приблизительно соответствуют им.

5.2 Терминальный больной

На протяжении многих веков умирание больных происходило в обстановке привычного домашнего окружения, и самый тяжелый период больной находился в кругу родных и близких. Их поведение определялось семейными традициями, нормативами социального поведения, религиозными ритуалами, либо опиралось на интуицию и чувства к больному. Во всяком случае, вопрос потребностей больного и необходимости научно выверенной стратегии поведения фактически не стоял.

На сегодняшний день все большее число больных завершают свои дни в медицинских учреждениях. Это связано с медикализацией смерти, развитием помощи умирающим больным, а также с более осознанной и ответственной позицией современного врача. Однако это ставит и новые проблемы: отношения к умирающему, оказания ему психологической помощи и поддержки, преодоления сопутствующих умиранию мучительных психологических переживаний, усугубляющих страдания больного.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психокоррекционные воздействия, это собственно страх перед смертью, перед установлением врачами «смертельного» диагноза, мучительными болями, а также самой смертью. Обращаясь к ранее изложенному нами материалу, вспомним о правиле информированного согласия и предполагаемом им знании пациента о своем диагнозе и неутешительном прогнозе. Так ли они необходимы? «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. Однако с учетом динамики психологических реакций у терминальных больных, изложенной выше, необходимо правильно оценивать реальную конкретную ситуацию. Если у больного имеет место выраженная реакция отрицания, то он не желает знать о смертельности собственной болезни. Стоит ли говорить ему об этом именно в данный момент? В каком объеме затрагивать эти болезненные темы? Нужно ли «навязывать» больному правду, имея в виду все возможные последствия такого знания, включая отказ от предложенных видов научно обоснованной, но не обещающей чудесного исцеления терапии.

На фоне сказанного необходимо отметить, что наихудшая возможная ситуация в медицинской практике - это последовательное отрицание истины, сеть обмана, которую сплетают иногда вокруг умирающего пациента. Оправдание такого поведения добротой встречается чаще всего, но если посмотреть на ситуацию объективно, то мотивом такого отказа от сообщения правды обычно является нежелание говорить больному плохие новости, наблюдать тяжелую сцену его реакций на впервые открывшуюся страшную истину. Сообщение такой информации заставляет врача ощущать свое бессилие, беспомощность, что тоже трудно принять, поскольку это обесценивает веру в возможности медицины, в полезность свои усилий. Однако кроме того, что при несообщении диагноза мы нарушаем этический принцип правдивости и права пациента, следует помнить, что одной из самых тяжелых и непереносимых для любого человека является ситуация неопределенности, когда колебания между верой и отчаянием бесконечно «раскачивают» хрупкое внутреннее равновесие больного, причиняя ему дополнительные мучения.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного часто не позволяет сообщать ему всю правду о диагнозе и состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Сейчас в литературе все чаще встречаются рекомендации дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с называнием диагноза рекомендуется давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. За редким исключением выраженно дисфункциональных семей, с грубо нарушенными взаимоотношениями, желательно, чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни. Такое знание становится фактором, консолидирующим семью, мобилизующим ее резервы семейной группы. Желательно также, чтобы доктор грамотно и ненавязчиво, с учетом состояния пациента и фазы переживаний, на которой он находится, способствовал психологической проработке скорби у больного и членов семьи.

Что касается момента сообщения диагноза, то многие специалисты считают лучшим вариантом раннее информирование больного. Такая практика связана с пониманием сложности процесса примирения с предстоящей смертью, требующего времени и специальной работы. Поэтому если диагноз звучит уже в связи с первым же подозрением или первой консультацией, больному дается больше времени на ориентировку в ситуации, адаптацию к ней, выработку способов совладания.

Не следует препятствовать возможной личностной трансформации взглядов и позиции больного в направлении «иной реальности», т.е. иррациональности, религии. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и чувством неизбежного одиночества.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, для облегчения страданий больного прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиативным лечением (лат. palliatus - покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания). Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Фактическим открытием такого рода помощи (хотя некоторые аналоги имели место и ранее) стал лечебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов, или мест умирания, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболезненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа назначают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и алкоголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по сравнению с обычной больницей. Подход, практикуемый в приюте, соединяет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состраданием, теплом и дружелюбием. Работа баронессы Сандерс имела явно религиозный акцент, но не сводимый к канонам какой-то одной избранной религии. Эксперимент получил широчайшую известность, в открытый баронессой хоспис ехали умирать пациенты со всего мира, почему в дальнейшем практика таких учреждений получила широкое распространение. Следует отметить немаловажный момент, установленный родоначальницей движения - принципиально благотворительный характер подобных учреждений. Хосписы как правило бесплатны, существуют на пожертвования, в том числе и родных почивших там людей, но если у человека нет средств - это не может быть причиной отказа ему в помощи. Данное обстоятельство еще более подчеркивает филантропический характер помощи.

Наиболее распространенной практика хосписов является в США, где их общее число превышает три тысячи, а число пациентов, ежегодно пользующихся услугами данных служб, достигает полумиллиона в год. При этом разработаны как собственно стационарные формы, которые иногда называют общежитиями, так и система «хосписа на дому». В любом случае хосписы являются организационными формами для проведения паллиативного лечения, чаще всего хосписная служба ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

В России число таких учреждений остается незначительным, однако небольшие хосписные отделения открываются, как правило, при онкологических диспансерах. Получили известность такие лидеры хосписного движения, как священник и врач Андрей Гнездилов, учреждение которого работает в Санкт-Петербурге с 1990 года, и Вера Миллионщикова, открывшая хоспис в Москве в 1994. трудности работы с умирающими пациентами для наших отечественных хосписных служб усугубляются утраченной традицией жертвования на медицинские цели, остаточным принципом финансирования (а хосписная служба относится к числу высоко затратных, поскольку требует высокой концентрации персонала, достойных условий содержания больных). Важно, однако, подчеркнуть следующее: опыт хосписной службы свидетельствует, что даже находящиеся в тяжелейшем физическом состоянии пациенты, получив возможность достойной жизни, не хотят умирать, идея хосписа - не эвтаназия, но альтернатива ей, причем достойная и этичная, ради чего данный вид помощи больным обязательно должен развиваться.

5.3 Эвтаназия

Термин эвтаназия (от греческого euthanatos - «благая смерть») в научный лексикон был введен английским мыслителем Фрэнсисом Бэконом, который определял ее как легкую, безболезненную, достойную (в некоторых источниках - счастливую) смерть. В современном языке за ним закрепилось несколько новых значений. Обращение к «Энциклопедии биоэтики» позволяет выделить четыре аспекта этого понятия:

ь ускорение смерти неизлечимо больных и тяжело страдающих пациентов;

ь намеренное прекращение жизни людей по тем или иным медицинским показаниям;

ь обеспечение достойной смерти, контроль за процессом умирания, забота об умирающих людях (Ф. Бэкон);

ь предоставление человеку возможности умереть.

Этический анализ проблемы эвтаназии в биомедицинской практике и неясность позиций часто связаны со смешением понятий «дать умереть» и «помочь умереть».

Отсюда - ложная моральная дилемма: или вы гуманны и способны сочувствовать ближнему, а значит, должны перешагнуть через недозволенное и способствовать смерти, или вы ставите абстрактные нормы выше простого человеческого сочувствия, следовательно, не остановитесь даже перед тем, чтобы продлить бессмысленные страдания, которых не вынесли бы сами, и заставите человека жить в невыносимых муках.

Дабы избежать сомнительной двусмысленности подобных дилемм, будоражащих общественное сознание, следует детализировать понятие эвтаназии и раскрыть различные формы этого явления. Первым шагом на этом пути станет введенное в 70-е годы различение активной и пассивной форм эвтаназии.

Пассивная эвтаназия не является преднамеренным комплексом действий, направленных на лишение жизни. Она определяется как отказ от действий, ориентированных на сохранение и поддержание жизни, иными словами, отказ от жизнеподдерживающего лечения. Пассивная эвтаназия выражается в прекращении (либо минимизации) уже начатого курса лечения. В зависимости от позиции пациента, которая может быть добровольной или недобровольной, мы говорим о соответствующих видах пассивной эвтаназии. К пассивной эвтаназии относят и решение не начинать лечение, которое сопряжено с нарушением морального принципа «делай благо», призывающего к сохранению жизни даже ценой сверхусилий. Основаниями для такого выбора могут быть как решающие медицинские показания, так и аргумент морального плана - воля пациента.

Понятие пассивной эвтаназии на практике оказывается слишком общим и, в силу своей многозначности, не совсем удобным для обсуждения. Действительно, к нему можно отнести такие разные случаи, как простая выписка пациента из больницы по его, обоюдному с лечащим врачом, решению и отключение аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких) от тела больного, находящегося в длительном коматозном состоянии. По поводу моральной квалификации всех казусов пассивной эвтаназии единой точки зрения в обществе не сложилось. В связи с этим нередко встречаются попытки, впрочем не получившие общего признания, ограничить понятие пассивной эвтаназии, т.е. не включать в него те ситуации, в которых:

ь «дают спокойно умереть» страдающему неизлечимой болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок - в случае, когда всякая терапия лишь на короткое время способна продлить жизнь в невыносимых для больного условиях;

ь прекращается или не допускается такое лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (например, лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих страданиях, не облегчив состояние пациента);

ь не производится реанимация плохо сформированных новорожденных детей или в случаях тяжелой патологии, если она естественным образом ведет к смерти (когда лишь искусственно можно продлить жизнь без надежды улучшения состояния и на возникновение способности к самостоятельному существованию);

ь прекращается реанимация в болезненных состояниях особой тяжести, которые являются необратимыми (всякие меры не дают уже никакого результата, не облегчают страданий, не дают шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжают агонию, и, кроме того, приносят горе, душевные муки семье и близким, а также расходы больнице).

Наибольшие возражения и протест вызывает все же активная эвтаназия, под которой понимают комплекс мер, направленных на умерщвление пациента (например, инъекция химического препарата, вызывающая летальный исход). Речь идет о преднамеренном вмешательстве, целью которого является смерть и которое может быть осуществлено в 3-х формах:

ь убийство (умерщвление) из сострадания, когда врач прерывает жизнь пациента, при этом условие информированного согласия пациента в данном случае не учитывается, поскольку к этому виду эвтаназии относят только те ситуации, в которых получить такое согласие невозможно, например, когда больной находится в коме;

ь добровольная активная эвтаназия, когда второе лицо самостоятельно осуществляет по просьбе больного действия, ведущие к смерти (как правило, летальная инъекция), отличием наиболее принципиальным является наличие в данном случае «информированного согласия» пациента;

ь самоубийство при помощи врача или ассистированный суицид, когда медик представляет пациенту средство, необходимое для прекращения жизни, и больной самостоятельно приводит его в действие.

Во всех законодательных системах эвтаназия, определяемая как удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, запрещена. Единственной страной, где разрешена «эвтаназия - активное умерщвление пациента по его просьбе» является Голландия, в которой закон об эвтаназии был ратифицирован сенатом Нидерландов (Голландии) в 2001 году. Многие исследователи отмечают, что этот закон лишь легализовал то, что давно уже являлось повседневной практикой в этой стране. Попытки врачей помочь безнадежно больным добровольно уйти из жизни реально не преследуются в Голландии законом с 1993 года, когда было принято соответствующее постановление. Теоретически уголовная ответственность за содействие самоубийству сохраняется, практически же она не действует.

Активное обсуждение данной проблемы пришлось на начало 90-х. По данным социологических опросов около 90% граждан Нидерландов (подавляющее большинство из которых, к слову, католики) одобрили легализацию эвтаназии. Если говорить о фактах, то за 1990 год поступило 9000 заявлений об эвтаназии, из них было удовлетворено 2300 (1,8% от общего числа умерших за год). Помимо этого было зарегистрировано 400 случаев содействия в самоубийстве, когда сами пациенты использовали средства для ухода из жизни, предоставленные врачами. В том же году было отмечено 1000 случаев прекращения жизни врачами без явных просьб со стороны пациентов (недобровольная эвтаназия). Более того, исследование выявило 7100 дополнительных случаев, когда медики увеличивали дозу обезболивающих и противоаллергических препаратов с намерением (или без таковых), сократить жизнь пациента. В 5840 случаев лечение либо не начиналось вообще, либо прекращалось врачами с целью сокращения срока жизни пациентов. Наконец, самое важное: в последних двух группах врачи не получили явного согласия, по разным оценкам, от 20% до 60% пациентов.

Однако, практика не оставалась на месте и 21 июля 1994 года Верховным Судом Нидерландов слушалось дело психиатра Шабо, который помог женщине покончить с собой. Исключительность данного случая состояла в том, что у пациентки не было серьезных соматическихъ заболеваний. Она была в состоянии депрессии из-за «отсутствия личной жизни», к тому же погибли два ее сына, один из которых совершил самоубийство. Психиатр счел жизнь пациентки «недопустимой и неисправимой» и своевременно доложил о том, что способствовал «прекращению жизни». До рассмотрения дела в Верховном Суде был оправдан двумя судами низших инстанций, Верховный Суд решил, что врач имел право на совершение эвтаназии, однако, в силу того, что он не обратился за консультацией к коллегам, его действия заслуживают осуждения. Доктор Шабо был обвинен, но дело завершилось выговором и рекомендациями.

Данное решение утвердило и правительство Голландии. В результате слушания этого и других подобных дел прокуратурой было прекращено судебное преследование врачей, которые эвтаназировали пациентов, страдающих от соматических болей и находившихся на последней стадии болезни. Более того, в законодательство были внесены параллельные положения, согласно которым при определенных обстоятельствах эвтаназия, как содействие в самоубийстве, стала приемлемой с юридической точки зрения даже в тех случаях, когда пациенты не находятся в терминальной стадии болезни, но страдают либо от психических, либо от соматических болей различных степеней тяжести.

В законодательстве утверждены следующие 5 условий, каждое из которых обязательно для исполнения, могущие оправдать осуществление эвтаназии:

1. психические или физические страдания пациента признаны очень тяжелыми и без перспектив их устранения;

2. больной неоднократно и недвусмысленно заявляет о своем желании умереть;

3. решение больного независимо и сделано на основе его полной информированности;

4. все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты;

5. решение принимается врачом коллегиально.

Как мы видим, данные положение имеют в виду только пациента, признанного дееспособным, то есть в данной случае, способного выражать свою волю самостоятельно. Всегда ли это так? В той же Голландии в 1995 году был отмечен еще один прецедент. У новорожденного ребенка имело место врожденное нарушение стенок спинномозгового канала - гидроцефалия, сочетающаяся с нарушением функции спинного мозга и повреждением коры головного мозга. Из-за плохого прогноза специалисты решили не оперировать врожденное нарушение целостности стенок спинномозгового канала. Ребенок переносил жестокую боль, которую невозможно было облегчить. Родители не хотели, чтобы ребенок страдал, и попросили прекратить его жизнь. Через три дня после рождения ребенку ввели яд. Девочка умерла на руках матери. Врач обосновывал свою позицию в суде посредством аргумента неизбежности смерти, суд принял его апелляцию. Одним из следствий этого прецедента стало письменное решение суда, в котором были сформулированы следующие условия, в которых эвтаназия может быть оправдана:

ь пациент переносит жестокие страдания, перспектив улучшения его состояния нет; болезнь неизлечима и не может быть облегчена;

ь процедура, ведущая к решению о прекращении жизни пациента, и сам акт прекращения жизни должны соответствовать требованиям аккуратности и точности;

ь действия врача должны соответствовать научно-обоснованному медицинскому мнению и основным требованиям медицинской этики;

ь действия, направленные на лишение жизни, должны осуществляться только при наличии явных, неоднократных и настойчивых просьб со стороны родителей, как юридических представителей ребенка.

В целом, позиция в пользу умерщвления детей в определенных случаях основывается на двух основных предпосылках, уравнивающих «умерщвление» с «позволением умереть». Во-первых, прекращение лечения или отказ от него прямо истолковываются как решения в пользу смерти и морально приравниваются к решению умертвить ребенка. При определенных обстоятельствах это приходиться делать, чтобы избавить ребенка от еще больших страданий. Во-вторых, отвергается принцип двойного эффекта. Осознание того, что прием обезболивающих средств зачастую ведет к сокращению жизни больного, дает право некоторым врачам приходить к заключению, что в определенных случаях допустимым является преднамеренное сокращение жизни при помощи введения повышенной дозы препарата. По оценкам голландских экспертов, такие настроения постепенно формируют общественное мнение, приближают голландское общество к официальному принятию недобровольной эвтаназии, то есть умерщвлению пациента без его согласия.

Если обратиться к отечественной законодательной практике, то она тоже не столь однозначна, как кажется на первый взгляд. Да, действительно, в «основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» есть ст. 45 «Запрещение эвтаназии», где четко указано, что «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Казалось бы, все ясно. Но так ли это? В тех же «Основах» имеется ст. 33 «Отказ от медицинского вмешательства», где указана возможность лица старше 15 лет отказаться от медицинской помощи, за исключением случаев опасности его болезни для окружающих, при наличии психического расстройства или в случае подозрения на совершение общественно опасного деяния. Из этого перечня видно, что если пациент, страдающий, допустим, онкозаболеванием, добровольно откажется от медикаментозного или иного лечения, то воспрепятствовать ему в этом нет законных оснований. Дальше встает вопрос - насколько добровольным может быть такой отказ, не может ли он быть спровоцирован какими-либо действиями врача, иного персонала, родных, воздействием рекламы (нетрадиционных средств) и т.д. таким образом, возьмем на себя смелость утверждать, что строгое запрещение российским законодательством активной эвтаназии не освобождает пациента от возможности эвтаназии пассивной, это можно объяснить неполнотой определения эвтаназии, использованной законодателями.