Основы медицинской биоэтики

5.4 Основные этические аргументы в пользу эвтаназии

Аргумент, связанный с принципом автономии пациента

Данный аргумент может быть взвешенно определен как основной в числе аргументов сторонников эвтаназии. Здесь до своего логического конца доводится известное и общепризнанное право каждого человека распоряжаться своей жизнью по своему усмотрению, вплоть до кардинального выбора между жизнью и смертью. Согласно логике сторонников такого подхода, смерть не есть нечто особое или мистическое, ее не следует ожидать со страхом и трепетом, но стоит воспринимать мужественно, как неизбежное явление, как часть жизни, и нельзя допускать утрату личного достоинства при приближении к смерти. Поэтому не следует также продлевать жизнь любой ценой, особенно в такой ситуации, когда угасают физические силы и умственные способности, а существование сопровождается мучительными страданиями. Широкая поддержка этой точки зрения в обществе иллюстрирует уверенное изменение менталитета: в средствах массовой информации все чаще звучит требование закрепить за престарелыми людьми право на эвтаназию, которое позволило бы им уйти из жизни по своей воле и в выбранное ими самими время.

Однако в данной позиции есть и слабые стороны. Если внимательно посмотреть на пути реального осуществления указанного выше принципа автономии, то становится ясно, что на практике речь идет об осознанном, целенаправленно осуществляемом человеком суициде. Поэтому сразу встает вопрос о правомерности и моральном праве на самоубийство. В истории человечества существовало множество различных мнений на этот счет, особенно возражают против совершения самоубийства представители ортодоксальных религий.

Кроме того, проблематично отыскать достаточные основания для применения принципа автономии к тем, кто просит об эвтаназии, поскольку физическое и психическое состояние этих людей оказывают сильнейшее влияние на их разум и волю. Ранее мы перечислили этапы психических переживаний умирающих больных, на некоторых из этих этапов само состояние подталкивает к суициду как к поступку якобы свободного, а на деле - обусловленному тяжелыми эмоциональными переживаниями. Если к числу таких лиц добавить больных не обреченных, но мнящих себя таковыми вследствие психических расстройств, либо пациентов с депрессией, которые также не хотят жить в момент ухудшения психического состояния, мы увидим, как стремительно растет число потенциальных «оправданных» самоубийств и как теряют четкость обозначенные нами критерии.

Еще один момент можно отметить как существенный. Социальный статус больных или лиц немощных, старческого возраста, ведет к их полной зависимости от окружающих. Можно ли применять к ним те же критерии автономии, которые приняты по отношению к здоровым людям? Насколько возможно для таких лиц действительно независимое, осознанное решение своей судьбы? Не есть ли это, по крайней мере в ряде случаев, отказ больных от собственных целей и потребностей в пользу соображений комфорта, покоя или иных выгод окружающих? И дело не только в издержках альтруизма. У больного, доставляющего хлопоты и расходы родным, легко можно вызвать состояние вины, созвучное депрессии, что вновь возвращает нас к упомянутой выше теме аффективных и иных психических расстройств, лишающих реальной свободы воли и осознанного выбора.

Кроме того, не следует забывать о том, что когда мы говорим об эвтаназии по выбору больного, то всегда подразумевается участие собственно исполнителя такого решения - врача. Может ли врач пренебречь моральным запретом на убийство? В конечном счете, именно врачу приходится совершать процедуру убийства, а до того решать - убедительны аргументы больного или нет. Врач не может быть пассивным «средством» осуществления воли больного, он также имеет права, в том числе связанные с отказом от исполнения действий, которые считает аморальными. Поэтому окончательный выбор всегда остается за врачом, и автономия пациента не может быть единственным аргументом и основой принятия решения.

Аргументы из области сострадания и милосердия

Мы живем в эпоху новых медицинских технологий, значительно изменивших клиническое течение многих заболеваний, поставивших на иной уровень возможности контроля телесных функций. Достижение тотального контроля над телом, жизнью тела, его функциями, можно считать одним из генеральных направлений современной медицины. Основная цель - поддержание жизни человека в течение все более длительного срока. Технический прогресс позволяет это делать намного дольше, чем можно было себе представить даже в недавнем прошлом. Но только в последние годы стало активно внедряться понятие качества жизни, а до недавнего времени поддержание ее могло сопровождаться чрезмерными, непереносимыми страданиями. Такие страдания, по мнению сторонников эвтаназии, следует рассматривать как варварские и недопустимые, поэтому никто не обязан их переносить. В конце концов, люди слабы, далеко не каждый в состоянии мужественно переносить сильную боль, способную разрушать человека изнутри, побеждая его разум и волю. Имеем ли мы право заставлять людей мучиться против их воли? Вероятно, нет, т.к. человек имеет право умереть с достоинством, а помощь ему в этом является актом милосердия и сострадания.

Это очень сильный аргумент. Нет числа в этической литературе ссылкам на примеры таких страданий и призывы к их прекращению из уст самых авторитетных людей. Одним из оснований данной позиции является концепция бессмысленности физических и духовных страданий без надежды на избавление от них. Впрочем, чаще для ее утверждения апеллируют все же к эмоциям, с которыми невозможно не считаться, но которые не поддаются строгому логическому анализу и рациональному обоснованию. Так или иначе, но данные рассуждения указывают на странный моральный парадокс современной медицины: стремление к контролю над жизнью все чаще ведет к отказу от нее в случае неудовлетворительного качества такой искусственно продлеваемой жизни, к выбору людьми смерти.

Кажется, что у аргумента «сострадания и милосердия» нет слабых сторон, легко подмечаемых с первого взгляда. И все же в определенных случаях этот аргумент сомнителен. Страдание и убийство - это различные формы зла. Эмоциональный выбор сторонников эвтаназии в пользу убийства как «наименьшего» из них, нельзя признать морально безупречным. На протяжении веков смерть считалась самым большим злом, и если она уступает свой исключительный статус страданию, это может привести к ценностной дезориентации, деформации иерархической структуры моральных ценностей. Кроме того, сторонники аргументации такого рода не пытаются, как правило, поставить перед собой вопрос о том, возможно ли милосердие и сострадание в иной, нежели убийство, форме? Является ли помощь через убийство адекватной для больных с телесными страданиями? А для больных с душевными страданиями? Есть ли другие формы помощи? Не является ли мольба о помощи криком отчаяния одинокого, униженного и зависимого человека, которому нужна вовсе не смерть, а жизнь, пусть ограниченная, неполноценная и наполненная страданиями, но достойная и осмысленная?

Качество жизни как аргумент в пользу отказа от эвтаназии

Очень популярный, современный, но наиболее часто оспариваемый аргумент сторонников эвтаназии заключается в оценке качества жизни как основного критерия е сохранения или прерывания. Жизнь оценивается по целому ряду параметров и признается ими благом только в том случае, когда ее положительные элементы (здоровье в широком смысле) в целом перевешивают отрицательные. При этом под здоровьем понимают не только способность функционировать и наслаждаться жизнью, но энергичность, физическую и психическую целостность, красоту, даже финансовое благополучие.

Однако в реальной жизни полноценное здоровье, тем более понимаемое широко, не всегда удается сохранить или восстановить. Если определенной стандарт здоровья является обязательной предпосылкой для полноценной жизни, то жизнь теряет свой смысл и обесценивается в случае, когда желаемое состояние здоровья уже не достижимо. Поэтому, когда человек болен, когда он страдает, испытывая чувство дискомфорта и зависимости, а бремя страданий жизни перевешивает ее радости, смерть может рассматриваться как разумный выход из ситуации, рациональное решение проблемы. Так ли это?

Сейчас, когда в развитых странах значительно выросла продолжительность жизни, происходит старение многих наций, рост в популяции числа пожилых людей, отмечена и встречная тенденция. Психологами и социологами описаны проявления так называемого эйджизма - негативного отношения к людям пожилого возраста. Стереотипы средств массовой коммуникации навязывают нам образ молодости и красоты как единственно возможного и достойного модуса существования. Именно этому мы обязаны ростом числа мероприятий по сокрытию примет возраста у многих тысяч людей, согласных на хирургическую операцию для этого. И этому же мы обязаны увеличению числа самоубийств у вышедших на пенсию жителей процветающих стран, считающих как себя, так и свою новую жизнь недостойными.

Но сводится ли смысл жизни к здоровью и красоте, и действительно ли наши стремления ограничиваются избеганием боли и достижением удовольствия? А как же вера, творчество, любовь, преемственность поколений и участие в жизни детей, не говоря уже о стремлении постичь истину (в том числе и через страдание)? Исключая из анализа экстремальные случаи болезни, при которых страдание становится единственной реальностью, заслоняющей собою все остальное, следует признать, что качество жизни, понимаемое слишком буквально, низводит эту самую жизнь до материально-телесного уровня. И тем самым отказывает людям в возможности иметь другие, духовные ценности.

Право быть альтруистом

Редкий, но весьма любопытный с моральной точки зрения аргумент в пользу эвтаназии заключается в обращении к принципу альтруизма. Он указывает на парадоксальность эмоциональных отношений между пациентом, врачом и близким окружением больного. Утверждается, что все участники этой жизненной драмы имеют право на альтруизм. Врач и близкие по отношению к больному имеют право на сострадание и милосердие, больной по отношению к близким и другим пациентам, лечение которых также требует средств, сил и времени, имеет право на самопожертвование. Именно жертвование пациентом своей жизнью получает альтруистическое оправдание у сторонников эвтаназии. Считается, что желание пациента не быть обузой и источником горя для окружающих может быть достаточным поводом для принятия решения об эвтаназии. Но почему альтруистическое оправдание получает ориентация пациента, направленная на благо окружающих, а не, наоборот, ограничение окружающими своего блага ради жизни пациента?

5.5 Основные этические аргументы против эвтаназии

Аргумент «святости жизни»

Сутью данного аргумента, является критика позиции, которая рассматривает человека как абсолютно автономную личность, способную на непредвзятое, рациональное решение, когда речь идет о его собственной жизни и смерти. Для людей религиозных, независимо от конфессии, святость и ценность человеческой жизни имеют определяющее значение. Для человека, не разделяющего религиозных взглядов, такая точка зрения тоже может иметь большое значение, поскольку наша западная культура пронизана религиозными взглядами и влиянием христианских ценностей (что может не всегда осознаваться). Поэтому отказ от святости жизни подспудно воспринимается как отказ от «вечных ценностей» и ложится в основу моральной деградации общества.

Несоответствующее лечение как слабое звено помощи больному

Важнейшим из ранее упомянутых нами аргументов в пользу эвтаназии является аргумент гуманности и сострадания. В нем производится ссылка на мучения больного при тяжелых, серьезных заболеваниях, а особенно, в случаях, когда нельзя рассчитывать на заметное улучшение. Но не может ли быть такое положение дел результатом несоответствующего лечения и ухода? Пациент неуютно себя чувствует, ощущает страх перед тем, что еще может с ним произойти, беспокоится о родственниках и любимых, которые наблюдают его мучения. Что есть выход в этом случае - решение о прерывании неудовлетворяющей пациента жизни или меры по ее улучшению. Конечно, правильным решением проблемы избегания страдания является не эвтаназия, а паллиативная помощь в условиях хосписов и других медицинских или социальных структур. Адекватное лечение, доброжелательное отношение врачей и медсестер, максимальное устранение боли, внимание со стороны родственников, социально-психологическая поддержка исключают саму возможность постановки вопроса об эвтаназии в большинстве случаев.

Недопустимость ухудшения отношения медиков

к пациентам, риск злоупотреблений со стороны персонала

Принятие решения об эвтаназии существенно осложняет отношения врача и пациента. Между лечением, направленным на сохранение жизни и здоровья, и тем лечением, целью которого является смерть, существует неизбежный конфликт интересов. Принятие эвтаназии в качестве составного элемента обычной медицинской практики обязательно изменит отношение медицинского персонала к смертельно больным пациентам, как правомочным, так и неправомочным. Известны примеры нового менталитета, который уже сегодня формируется в Голландии: на пациентов старше 70 лет, в особенности одиноких, медработники взирают как на тех, которым «пора бы воздержаться от лечения».

Желание смерти пациента может быть вызвано разными соблазнами и искушениями, без их учета проблему эвтаназии рассматривать нельзя. В такой стране как Россия, на этапе резких и тотальных перемен мировоззрения и ценностных ориентаций, умноженных на экономический кризис, к появлению возможностей злоупотребления необходимо относиться предельно внимательно.

Движение по «наклонной плоскости»

Данная аргументация логично продолжает предыдущую. Речь идет о том, что здравоохранение - сложнейшая социальная система. Легализованная практика эвтаназии способна привести к неконтролируемым процессам в ней, грозящим разрушить ее ценностный базис, если официально разрешить эвтаназию в некоторых случаях, наверняка возникнет большое число случаев, приближенных к тем, где осуществление ее оправдано. Таких «пограничных» случаев может становиться все больше. Закон может постепенно становиться все более размытым, что приведет к росту числа разрешенных эвтаназий. Мы уже приводили пример Голландии, где разрешенная практика добровольной эвтаназии со временем приводит к эвтаназии недобровольной, и этот пример убедительно иллюстрирует существование принципа наклонной плоскости.

В тех случаях, когда состояние больного дает основания выполнить эвтаназию по просьбе, чаще всего пациент уже не в состоянии осознанно ее выразить. Однако, поскольку состояние здоровья может являться основой для эвтаназии, тот факт, что просьбы не поступает, может рассматриваться как недостаточная причина для отказа от эвтаназии. Таким образом, легко осуществляется переход от добровольной эвтаназии к недобровольной. Однако принятие недобровольной эвтаназии предполагает, что одни люди будут решать судьбу других, что может приводить к неконтролируемым процессам.

Возможность диагностической и прогностической ошибки.

Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.

Данные тезисы вряд ли нуждаются в специальной расшифровке, поскольку мы знаем невероятные темпы развития современной медицины как с точки зрения появления новых методов консервативного решения, так и в плане совершенствования хирургической и реанимационной техники. Кроме того, последние два аргумента не требуют дополнительных комментариев еще и потому, что прямого отношения к моральному конфликту не имеют. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет их значения: вероятностные суждения могут сильно влиять на процесс принятия решения, особенно когда речь идет о сомнении в точности и достоверности безнадежного диагноза или веры в чудо. Важно сохранить связь с реальностью и не оказаться во власти иллюзий.

Следует отметить, что наряду с этическими аргументами в дискуссиях об эвтаназии используются и иные, не относящиеся к предмету данного анализа, доводы - соображения религиозного, экономического, политического, правового характера. Комплексный подход, разумеется, требует учета всех позиций. Их согласование является одной из наиболее важных и сложных задач биоэтики.

Где официально разрешена эвтаназия?

Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло отражение в законодательствах ряда стран.

Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эвтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений.

В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике.

Вместе с тем, под предлогом обеспечения прав человека во многих странах в той или иной мере свободно применяется эвтаназия даже вопреки существующим нормам закона.

Все это создает большие сложности в юридической оценке прав человека на достойную смерть, хотя в некоторых странах это право получило законодательное оформление. Например, в соответствии с законодательством штата Индиана (США) действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах. В 1977 году в штате Калифорния (США) после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Однако до сих пор этим законом официально никому не удалось воспользоваться, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (а Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач, что также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участие в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами».

Многие ученые полагают, что формулировка «право на смерть» как это сформулировано в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, а это в свою очередь может повлечь и определенные злоупотребления. Предлагается использовать выражение «право человека умереть достойно». С этим трудно не согласиться.

Несмотря на противоречивость мнений во многих странах пассивная эвтаназия постепенно легализуется морально общественным мнением, а в некоторых странах законом.

Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными.

В 1990 году в Австралии в штате Виктория были приняты дополнения к Закону 1988 года по вопросу о назначении специального агента для решения вопроса от имени терминального больного о прекращении поддержания его жизни.

Активная эвтаназия карается законом всех стран, хотя практическое применение законов наблюдается редко. Многие наверняка слышали имя врача из США Джека Кеворкяна, который изобрел даже «машину смерти» - аппарат, вводящий в организм пациента смертельный раствор. В дальнейшем он усовершенствовал «суицидальную» (убийственную) машину, снабдив ее маской с автоматической подачей смертельной дозы углекислого газа. Уже многие безнадежно больные люди воспользовались этим аппаратом в присутствии его автора и при его консультации. В США это вызвало негодование общественности. Беспокойство это связано, прежде всего, с тем, что бывший патологоанатом единолично, без консилиума врачей-специалистов определяет фатальность болезни и ассистирует в подобных делах. Как не вспомнить тут замечательные слова из Клятвы Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Несмотря на то, что «Доктору Смерти», как назвали Джека Кеворкяна многие газеты, судебные инстанции предъявили обвинение, он продолжает свою деятельность. В этой связи на 44-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Испании в 1992 году было принято специальное Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. В нем отмечалось, что «случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированные врачом, который инструктирует смертельно больного пациента о том, как им воспользоваться в целях самоубийства. Подобно эвтаназии самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности». Это абсолютно верное, на мой взгляд, положение.

В литературе описан ряд судебных процессов над медицинскими работниками врачами в Бельгии, Нидерландах, Германии, США, Австрии, которые применили эвтаназию по отношению к своим пациентам.

Особый резонанс вызвал судебный процесс в Вене над четырьмя медицинскими сестрами. В судебном заседании «сестры милосердия» сознались, что с 1983 по 1989 годы они умертвили 50 больных с помощью сильнодействующих снотворных средств. Они хотели якобы положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов в клинической больнице в пригороде Вены.

На данный момент существуют четыре места, в которых действует разрешение на эвтаназию, - Нидерланды, две части Америки, и Северная Территория Австралии. Только в Северной Территории эвтаназия официально разрешена законом. В Орегоне (законодательным актом) и в двух частях Соединенных Штатов (решениями Апелляционных Судов Второго Округа (Нью-Йорк и др.) и Девятого Округа (Калифорния, Орегон и др.), лишающими силы установленные законом запреты) врач может выписывать пациенту, но не давать сам, вызывающие смерть препараты. В Нидерландах самоубийство с помощью врача, и активная (добровольная) эвтаназия запрещены законодательным актом, но разрешены на практике. По заявлению суда, врач, умертвивший (или способствовавший в самоубийстве) своего пациента при определенных обстоятельствах, не признается виновным. Этими законами и политикой установлены три условия:

1) эвтаназия должна быть добровольной;

2) только врач может оказывать помощь или осуществлять эвтаназию;

3) состояние пациента должно быть с медицинской точки зрения неудовлетворительно.

Естественно, в каждой стране есть свой вариант процессуальных охран против злоупотребления этим правом.

Из этих случаев, так же как из политической агитации в поддержку эвтаназии и из аргументов ее философски настроенных защитников, можно извлечь то, что существует общепринятое разрешение на эвтаназию - врач может привести в действие добровольную эвтаназию или оказывать помощь в самоубийстве пациенту, находящемуся в безнадежном положении (например, в случае страданий, унизительного положения или неминуемой смерти).

Отношение церкви к эвтаназии

Церковь полностью осуждает эвтаназию. Осуждение касается всякого посягательства на человеческую жизнь - как аборта, так и эвтаназии.

Однако в вопросе об отказе от искусственного жизнеобеспечения церковь не так категорична и выдвигает следующие критерии:

1. В случае наличия малейшего шанса на выход из коматозного состояния необходимо использовать все возможные методы для того, чтобы поддержать жизнь пациента, поскольку дело спасения человеческой жизни стоит любых усилий. Это особенно важно тогда, когда больной не способен самостоятельно высказать своего согласия.

2. Если коматозное состояние является необратимым и безысходным, то не обязательно использовать мучительные и дорогостоящие методы как материального, так и личного характера, поскольку все это лишь продлило бы агонию без какой-либо надежды на то, что больной придет в сознание. Но обязательным является оказание обычного лечения (особенно гидратация и парентеральное питание). Следует повторить, что определение необратимости и безнадежности на возвращение к сознанию всегда является одним из наиболее сложных и сомнительных.

3. Искусственное поддержание жизни при полном отсутствии мозговой деятельности, прямой ЭЭГ, отсутствии рефлексов, дыхания и сердцебиения было бы надругательством над умершим и его смертью и тяжелым ударом для родственников покойного.

5.6 Этические проблемы суицида

Проблема суицида или, говоря немедицинским языком, самоубийства, отнюдь не относится к числу проблем, поставленных современной биомедицинской этикой. Напротив, она, скорее традиционная проблема этики. Запрет на самоубийство, имеющийся практически во всех великих мировых религиях, ставший традиционным, находил отражение и в ряде философских концепций. Так, в этике Канта «самоубийство не дозволено ни при каких условиях. Человечность в нашем лице неприкосновенна, это нечто святое, доверенное нам; человеку подчинено все, лишь на себя самого он не должен посягать». Хотя были и иные мнения, в том числе вполне авторитетные, так, широко цитируется мнение Сенеки: «мудрый живет не сколько должен, а; сколько может». Если вернуться к религиозному видению суицида, то все религии, такие, как иудаизм, христианство и ислам, свое неприятие самоубийства обосновывают тем, что жизнь была дарована Богом и люди не должны покушаться на разрушение этого дара. При этом в тех же религиях можно встретить такие явления, как мученичество, например, причем принятое добровольно и во славу Господа. Как правильно расценить такого рода поступки?

Из истории мы знаем, что ритуальный, связанный с культурными традициями суицид - явление, известное давно и распространенное в разных культурах. Начиная от древнеиндийских культовых самосожжений вдов, самоубийств кельтских или японских воинов в случае поражения, унижения или немощи, образцы самоубийства как ритуала нередко появлялись в разные времена. Однако в современном мире, конечно, мы живем в эпоху, когда многими людьми правит разум индивидуалистический и прагматический, поэтому этика должна искать другие основания, если она хочет опровергнуть аргументы в защиту самоубийства.

Поверхностный, основанный только на интуиции взгляд приводит нас к выводу, что люди в здравом уме не могут пытаться покончить с собой, а потому отношение к суицидентам должно быть отношением к людям, находящимся в болезненном состоянии и не отвечающим за свои поступки, недееспособным. Следовательно, обоснованно будет всячески препятствовать осуществлению суицидального намерения. Это значит, что даже если вы не совершаете преступления, когда совершаете самоубийство, вы не имеете права делать этого и любой человек может воспрепятствовать вашему действию. Косвенно эту позицию поддерживает то, что большинство тех, кого удалось спасти, не предпринимают повторных попыток суицида.

В то же время, эмпирически доказано (в нашей стране работами основателя отечественной суицидологи - А.Г.Амбрумовой), что лишь небольшая часть совершающих суицидальные попытки лиц являются страдающими психическими расстройствами. Чаще всего в основе суицида лежит состояние так называемой социально-психологической дезадаптации, когда человек имеет трудности приспособления к окружающему миру и находится в таком состоянии, когда доминируют несвойственные ему ранее переживания тревоги, депрессии, обиды, эмоциональной нестабильности. Более того, известно, что хотя человек, прежде чем подойти к мысли о суициде, должен дойти до крайней степени отчаяния, большинство из нас в определенные периоды жизни рассматривают возможность самоубийства. Следовательно, огульно трактовать любого, совершающего суицид как психически больного нет оснований.

Что же можно взять за основу этического подхода к суицидентам? Если считать любого человека носителем как рационального, так и иррационального, в том числе аффективно-обусловленного начала, то следует любой поступок человека трактовать как полимотивированный, как результат продуманных, устойчивых и случайных, второстепенных намерений. Принцип уважения автономии личности требует от нас уважения в первую очередь ее качеств автономной личности, то есть рационального начала. При этом неустойчивые намерения человека, обычно следствие ситуации и неблагоприятных обстоятельств, могут представлять собою иррациональное и, как правило, преходящее желание умереть. При этом свершившееся самоубийство необратимо и человек не имеет шанса пересмотреть свое решение, то есть, совершив самоубийство, человек сам лишает себя возможности автономного выбора.

Решение покончить с жизнью во многом определяется тем, какой представляется жизнь человеку, который его принимает, а его представления о жизни может быть ситуативно, необъективно или зависеть от того, как к данному человеку относятся другие люди, а может даже только один человек. Не зря психологи иногда говорят, что суицид - это коммуникативный акт, по крайней мере, для части случаев. Но качество такой коммуникации и ее деструктивность настолько высоки, что, с одной стороны, порождают невообразимое чувство вины у оставленных родных и близких, с другой стороны, приравнивают самого суицидента к агрессору, лишают его статуса морального субъекта. Конечно, не всякий суицид возможно подвести под данное рассуждение. Если больному онкологическим заболеванием или СПИДом грозят неисчислимые страдания и боль, и это ведет к превентивному отказу от жизни, здесь агрессивный посыл поступка отступает. Можно согласиться с выбором, который делают люди в некоторых отчаянных ситуациях, когда единственной альтернативой оказывается неприемлемая жизнь. Но и в этом случае длительные сожаления и нередко трагические последствия суицида для родственников погибшего нельзя отрицать.

Неоспоримо, что множество различных вариантов суицида, его близость к психическим расстройствам, необычным состояниям, особенно - отчаянием, и именно это заставляет нас рекомендовать активное вмешательство, препятствующее осуществлению задуманного человеком. Чем более отчетливо в состоянии человека звучит его психическая неуравновешенность или иная неполноценность, тем более оправдан патернализм, отеческое и опекающее отношение. Но применительно к любому случаю только активное вмешательство, или стратегия отсрочивания, может помочь разобраться в мотивах суицида, в его условиях, обстоятельствах, в степени их исправимости, поскольку невмешательство полностью исключит какую-либо возможность повлиять на решение, принятое наспех, ситуативно или психически неуравновешенным субъектом. Наше вмешательство может дать человеку время все обдумать еще раз и как-то перестроить свою жизнь, в том числе с нашей помощью, чтобы она стала более приемлемой.

Тема 6. Биоэтические и правовые условия производства трансплантации

6.1 Правовые предпосылки трансплантации

В нашей стране действует закон Российской федерации от 23 декабря 1992 года, № 4180-1 , где определены условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации 3дравоохранения.

Согласно статье 4 Закона РФ, забор и заготовка органов и тканей человека разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения. Трансплантация органов и тканей человека разрешается в специализированных учреждениях здравоохранения, утвержденных Министерством Здравоохранения РФ совместно с Российской академией медицинских наук.

Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости врачей других специальностей па основании инструкции Министерства здравоохранения РФ (статья 5).

Учреждения здравоохранения несет материальную ответственность в порядке, установленном законодательством РФ. Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с нарушением условий и порядка изъятия органов и тканей либо условий и порядка трансплантации, предусмотренных Законом о трансплантанции органов (статья 16).

Согласно «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов», принятой 46-ой ВМА в Стокгольме, Швеция, в сентябре 1994 года, не разрешается врачам участвовать в операциях по трансплантации человеческих органов или тканей, изъятых из тел:

ь заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

ь лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание дли забора их органов;

ь бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

ь детей, украденных с этой целью.

6.2 Пределы допустимости трансплантации

Как отмечалось выше - пределы допустимости какого бы то ни было лечебного метода следует определять, руководствуясь принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые можно выразить общим правилом «Случайная неудача лечения не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь».

При решении вопроса о пределах допустимости трансплантации четко видны различия между трансплантацией, для осуществления которой берутся органы из тела мертвых, и трансплантацией, которая проводиться с трансплантантом, взятом из тела живого человека.

Вопрос о пределах допустимости трансплантации ex mortuo проще. В этом случае достаточно, чтобы трансплантация была обоснована, т.е., имеется надежная вероятность успешного исхода, операции в результате состояние здоровья реципиента улучшится или хотя бы стабилизируется.

При осуществлении трансплантации ex vivo необходимо помимо этой объективной медицинской пригодности тканей или органа донора, а также приемлемого соотношения между значением трансплантации для реципиента и ущербом, который причинен донору отнятием трансплантанта. В качестве приемлемого это соотношение можно считать лишь при условии, если лечебный метод, приносящий пользу реципиенту, не вредит донору в равном, либо еще большем размере. Например, не может удовлетворять этому условию трансплантация сердца, благодаря которой удалось бы сохранить жизнь реципиента, но ценой жизни донора.

6.3 Пригодность реципиента по состоянию здоровья

С учетом допустимости трансплантации, решение о ее проведения следует принимать только в том случае, если удовлетворены медицинские и правовые предпосылки.

Первое медицинское действие для принятия решения о проведении трансплантации - это обследование состояния здоровья реципиента. В юридическом плане этому медицинскому требованию должны соответствовать правовые критерии определения пригодности реципиента по состоянию здоровья.

Под пригодностью мы подразумеваем такое состояние здоровья пациента, которое гарантирует, что при благоприятном прогнозе трансплантации существенно улучшится его здоровье и сохранится способность других, нетрансплантированных органов нормально выполнять свои физиологические функции. По нашему мнению, было бы нецелесообразно производить пересадку трансплантанта лицу, общее состояние здоровья которого таково, что даже благоприятный прогноз трансплантации не дает надежды сохранить ему жизнь. Точно так же неправильно делать трансплантацию абсолютно здоровому человеку - добровольцу, чтобы проверить на практике возможность успешного результата применения такого метода лечения.

Таким образом, согласно статье 5 Закона о трансплантации органов, Вопрос о допустимости трансплантации и о пригодности реципиента по состоянию здоровья должен решать консилиум врачей, состав и членство в котором четко определен соответствующей правовой нормой

6.4 Согласие реципиента на трансплантацию и формальное выражение этого согласия

Согласие реципиента принадлежит к числу важнейших правовых предпосылок осуществления трансплантации, независимо от вида ее по признаку ex vivo либо ex mortuo. Если пациент, имеющий статус реципиента, не согласен с пересадкой органа в его организм трансплантация недопустима.

Поскольку согласие реципиента - это юридическое действие, а волеизъявление - составной элемент этого действия, то основой согласия реципиента является выражение воли подвергнуть себя трансплантации. Это не столько результат технического решения, связанного с осуществлением трансплантации, сколько следствие подлинно личного права пациента на жизнь и здоровье. Врач может давать советы и поддерживать пациента в осуществлении этого права, но он не в праве охранять его против его воли. Независимо от мотивации несогласия, выраженного пациентом, врач обязан соблюдать его.

Если неотложное применение метода обследования или лечения необходимо для сохранения жизни и здоровья ребенка либо лица, лишенного способности к юридическим действиям, а при отказе родителей или опекуна дать согласие, лечащий врач вправе решить вопрос сам. Без согласия больного применение метода обследования и лечения допускается, если, учитывая состояние здоровья больного, невозможно требовать от него согласия.

Согласно статье 6 Закона РФ о трансплантации органов, трансплантация осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Пересадка органов и тканей реципиенту без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Согласно статье 8 Закона РФ о трансплантации органов, изъятие органов и тканей у трупа не допускается; если учреждение ЗД на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жижи данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили, о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

6.5 Пригодность донора по состоянию здоровья

Под пригодностью донора по состоянию здоровья мы подразумеваем такое состояние здоровья, которое дает гарантию в том, что при пересадке трансплантанта, взятого из его организма, здоровье реципиента не окажется под угрозой заражения болезнью от донора. На первый взгляд это требование настолько очевидно, что правовая регламентация кажется излишней. Однако медицинская практика знает и противоположные случаи. Парижские врачи д-р Кюсс и д-р Теитурье с января по апрель 1951 года трансплантировали почки пятерым пациентам- Ни один из трансплантируемых органов не был здоров, а одна почка была поражена туберкулезом. В Сан-Лун отмечен случая трансплантации сердца у лица, умершего от рака мозга. Такую же опухоль вскоре обнаружили у реципиента, который от нее и умер.

Значит, не исключены случаи, когда врач решается на трансплантацию органа, взятого у непригодного по состоянию здоровья донора, по существу, для того чтобы проверить на практике свое мастерство либо снискать славу открывателя нового. Такая мотивация трансплантации должна быть запрещена правом. В качестве примера юридического решения этого вопроса можно привести ст. 3 японского Закона 1957 года о вскрытии и консервации трупов согласно которой не допускается взятие глазного яблока из организма лица, относительно которого есть подозрение, что оно умерло неестественной смертью либо от заразной болезни, либо в результате болезни, которая вообще могла бы повредить здоровью реципиента глазного яблока. Другой пример правового регулирования непригодности донора по состоянии здоровья предложен болгарским постановлением 1976 года № 15, согласно которого запрещается изъятие органов для трансплантации из трупа того. кто при жизни страдал, инфекционной болезнью.

Охрана реципиента при регламентация пригодности по состоянию - здоровья донора трансплантанта должна, быть дополнена и требованием, согласно которому не допускается создание серьезной угрозы здоровью донора в результате изъятия трансплантанта.

Согласно статье 3 Закона РФ о трансплантации органов, изъятие органов и тканей дня трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), либо признанного в установленном порядке недееспособным:

Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающим болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и тканей дня трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается. Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и тканей включает уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

6.6 Согласие донора на изъятие трансплантанта ex vivo

Согласие донора является условием, без соблюдения которого невозможно провести изъятие трансплантанта, Это согласие нельзя ни заменить действием в состоянии крайней необходимости, ни подвести под действие нормы Уголовного кодекса о неоказании помощи.

Разумеется, изъятие регенеративного трансплантанта не должно означать причинение необратимого вреда здоровью человека, но любое вмешательство в целостность его организма связано лишь с вероятностью того, что оно будет протекать предполагаемым способом и не возникнут непредвиденные осложнения. Учитывая рискованность каждой хирургической операции, с точки зрения права и морали недопустимо, чтобы кто-то другой решил вопрос об оперативном вмешательстве в организм другого человека в целях изъятия трансплантанта,

Изъятие нерегенеративного трансплантанта без согласия донора еще более предосудительно, потому что донору вследствие этого причиняется непоправимый вред. И надо согласиться с точкой зрения, согласно которой даже в ситуации, когда есть все условия для действия в состоянии крайней необходимости, никому непозволительно производить взятие крови, тканей или органа, хотя бы такое вмешательство и было единственным средством для спасения жизни тын здоровья другого человека,

Несмотря на то что по закону - в интересах здоровья сограждан каждый обязан оказать или принять участие в оказании необходимой помощи липу, которое находится в смертельной опасности или обнаруживает признаки тяжкого нарушения здоровья и несмотря на то что исполнение этого требования гарантируется угрозой уголовной ответственности, нельзя настаивать на исполнении этой обязанности в случае донорства трансплантанта ex vivo. Аргументы против обязательного характера донорства трансплантанта согласуются с темп доводами, т каких мы не признаем изъятие необходимости. Правовая охрана, человека, здоровье которого в опасности, не может заходить так далеко, чтобы на другого человека возлагать обязанность подвергнуть опасности собственное здоровье или даже пожертвовать собой. Точно так же недопустимо привлечение к уголовной ответственности на основании статьи о неоказании помощи больному за отказ дать собственный орган в порядке донорства. Н наоборот, если бы врач, сославшись на неотложную необходимость, произвел на этом основании изъятие трансплантанта из организма живого донора против его воли, то он совершил бы преступление, состоящее в причинении телесных повреждений.

Таким образом, изъятие трансплантанта от живого человека (донора) можно производить только с его согласия.

Согласно статье 3 Закона РФ о трансплантации органов, принуждение любым ляпом живого донора к согласию на изъятие у него органов и тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Несмотря на то, что требование о согласии донора устанавливает Закон о загните здоровья людей, который принадлежит к категории административно-правовых актов, выражение согласия должно отвечать всем признакам юридического действия по гражданскому праву. Следовательно, оно не должно быть выражено свободно и осознанно, определенно и понятно.

Первый признак - свободу принятия решения - мы должны понимать шире, нежели это принято в правовой теории, поскольку несвобода донора трансплантанта может быть вызвана не только юридически значимыми обстоятельствами, но и факторами морального и этического характера.

Действительно ли свободно выражено согласие донора ? Эту не благодарную задачу приходиться решать врачу. В психологическом аспекте врач должен выяснить, не дает ли согласие психически неустойчивый человек под наплывом эмоций, не будет ли он потом раскаиваться всю жизнь. Не исключено и влияние на донора со стороны родственников реципиента, в особенности, если донор и реципиент из одной семьи. В этом случае врач должен найти удобный способ «вывести из игры» донора, одолеваемого родственниками, и сделать это так, чтобы предупредить возникновение чувства вшил у донора и упреки со стороны родственников.

В свободу выбора и принятия решения о согласии входит и ознакомление донора, с целью изъятия, с вероятностью успешного результата трансплантации, с риском, который угрожает ему во время проведения изъятия либо в послеоперационный период, в особенности, если речь идет о предполагаемом изъятии не регенеративного трансплантанта. Информация, предназначенная донору для ознакомления, не должна содержать поверхностных и неполных сведений. Ведь изъятие трансплантанта ex vivo не принадлежит к классу лечебных методов, и донору не угрожает опасность психической травмы, которая могла бы осложнять его лечение, если ему станет известно обо всех фактах связанных с трансплантацией. Поэтому для того чтобы донор действительно свободно принимал решение о своем согласил, он должен знать обо всех обстоятельствах изъятия, и абсолютно недопустимы. какие бы то ни было предосторожности в связи с предлагаемой ему информацией.

6.7 Согласие донора на изъятие трансплантанта ex mortuo

Изъятие трансплантанта ex mortuo из организма мертвого донора-это единственная возможность получить непарные органы, так как изъятие такого органа ex vivo неизбежно приводит к смерти донора. А если к этому добавить риск, угрожающий живущему донору регенеративного трансплантанта или парного органа, то становится ясно, почему современная медицина предпочитает проводить изъятия тканей и органов ex mortuo. На вопрос об изъятии трансплантантов ex mortuo имеет и юридическую сторону.

В интересах повышения вероятности успешного проведения трансплантации ex mortuo необходимо использовать трансплантант с минимальной потерей химического состава. А это означает, что медицина нуждается в разработке правового предписания о согласии донора, хотя, с точки зрения охраны личных нрав, необходимо признать за донором диапозитивное право на части его собственного тела.

Решение вопроса о согласии донора при изъятии трансплантанта из трупа усложняется, кроме того, и тем обстоятельством, что после смерти гражданина право на охрану его личности переходят к родственникам умершего. Вследствие этого право должно урегулировать и вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии трансплантанта.

Согласование требований право и медицины в этом случае - дело отнюдь не простое. Достигается это согласование двумя основными способами:

ь либо согласие донора категорически требуется;

ь либо согласие предполагается, но донор имеет право выразить свое несогласие.

Оба указанных способа решения дополняются затем разными положениями, устанавливающими правила об исполнении воли родственников умершего.

6.8 Компенсация за донорства трансплантанта

Вопрос о вознаграждении за донорство трансплантанта неоднократно дискутировался б медицинской и юридической литературе, и мление большинства склонялось к отказу в компенсации. Этот научный подход отразился и в правовом регулировании.

Законом РФ « О донорстве крови и ее компонентов» от 1993 года регулируется самая массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией (переливание крови). Донором крови может быть каждый дееспособный здоровый гражданин б возрасте от 18 до 60 лет. Донорство - это добровольный акт, оно может быть как безвозмездным, так и платным, недопустимо причинение вреда донору при взятии у него крови. Донор подлежит обязательному страхованию за счет государственных средств на случай нанесения ущерба его здоровью при выполнении им донорской функции. Закон предусматривает различные льготы донорам.

Так, донор, сдавший безвозмездно в течении года кровь в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам, должен иметь в случае необходимости право лечения в течении года в государственных или муниципальных учреждениях за счет бюджетных средств. А если донор является студентом - то в течении 6 месяцев ему положена надбавка к стипендии в размере 25%, Граждане, награжденные знаком «Почетный донор России», должен иметь целый ряд особых льгот, в частности - бесплатный проезд в общественном транспорте.

6.9 Условия изъятия органа ex mortuo

Как уже отмечалось, наряду с правовыми проблемами, общими для трансплантации от живого донора и от трупа, возникает и самостоятельный круг вопросов, относящихся к изъятию трансплантанта из организма мертвого человека.

Изъятие трансплантанта от трупа предполагает соблюдение правовых условий, которые можно разделить на две группы: