Основы медицинской биоэтики

Тема 3. Этические аспекты репродукции человека

3.1 Биологический и моральный статус человеческого плода

Когда этические проблемы касаются отношений врача ко взрослому пациенту, вопрос о ценности человека и его жизни очевиден. Однако если мы коснемся вопроса о защите жизни человека до его рождения, особенно если ценность такого нерожденного человека будет соотноситься с привычной ценностью уже рожденного, взрослого (например: матери ребенка), то такие вопросы решаются много сложнее. Речь идет о том, является ли эмбрион или зародыш полноценным человеком, и нуждается ли он в таком же уровне защиты. Говоря точнее, первоначально нам необходимо решить вопрос о моральном статусе не рожденного человека. Когда, в какой момент времени, в какой точке развития процесса беременности зародыш становится человеческим существом, со всеми присущими человеку правами? В момент зачатия? В первой трети, во второй или третьей стадии беременности? В момент рождения?

Вопрос о моральном статусе человеческого плода отнюдь не медицинский, а этический. В зависимости от ответа на него, может быть решен вопрос о разрешении и запрещении абортов. Должен быть выработан критерий определения морального статуса плода, причем этот критерий должен быть настолько общим, чтобы не противоречить другим моральным критериям, и настолько широким, чтобы мог применяться также и к иным живым существам, а не только к плоду и зародышу человека; этот критерий должен связывать моральный статус этих существ с некоторыми их фактическими, эмпирически фиксируемыми (не метафизическими, как, например, результата божественного творения, религиозного статуса и т. п.) свойствами, и должен быть морально существенным.

Если обратиться к биологии, то мы знаем, что термином «эмбрион» обычно называют оплодотворенную яйцеклетку вплоть до 8 недель беременности. Если за начало эмбрионального развития мы принимаем момент формирования зиготы, то следует вспомнить, что на первых днях после оплодотворения клеточные деления образуют группу одинаковых клеток, кроме того, чуть позже образующийся бластоцист еще не прикреплен к стенке матки, что позволяет некоторым современным специалистам говорить не об эмбрионе, а о преэмбрионе. На этом этапе большая часть клеток не является ни структурированной, ни индивидуально определенной сущностью, но скорее источником роста плаценты, а потому не может считаться собственно эмбрионом. Приблизительно на 14 день появляется первичная полоска, сразу после чего можно увидеть ранние признаки нервной системы. Это послужило основанием для положения, вошедшего в законодательство многих стран, что граница 14 дней есть последний срок, когда возможно проведение исследований на человеческих зародышах.

Далее мнения разных авторов начинают расходиться, при этом часто говорит о том, что по своему статусу эмбрион это личность (сторонники «сохранения жизни»), а другие (сторонники «свободного выбора»), что это лишь потенциальная, а не реальная личность вплоть до самого рождения. Если встать на первую из указанных позиций, то нам придется признать, что в ситуации выбора между интересами матери и ребенка (опасные для жизни матери беременность или роды, например), невозможно найти указаний на то, как разрешить подобную ситуацию. Кроме того, сам тезис выглядит спорным, поскольку ни в какой области жизни мы не отождествляем потенциальное и актуальное. Поэтому кроме ортодоксальных религиозных концепций (которых, однако, по сегодня придерживаются идеологи наиболее авторитетных религиозных концессий), большинство авторов все же не приравнивают эмбрион к личности. Но тогда тем более необходимы критерии для определения морального статуса эмбриона.

Наиболее часто среди таких критериев упоминаются внутренняя ценность, жизнеспособность, рациональность, реакция на раздражители. Первый из них слишком субъективен, а также неясно, кто будет определять эту ценность. Второй критерий также является недостаточным в силу того, что он приложим к слишком широкому кругу биологических объектов, которым приписывался бы моральный статус. Конечно, мораль с ее понятиями интересов, добра, долга и т.д. должна прилагаться только к живым существам, но эти живые существа, чтобы стать моральными сущностями, должны быть еще и сознательными. Поэтому напрашивается следующий критерий - рациональности, рационального сознания, но может ли ее отсутствие оправдать аморальное отношение? Ответ очевиден, поэтому остается критерий реакции на раздражители, чувствительности, понимаемой как способность ощущать удовольствие и боль, приятное и неприятное. Выбор этого критерия как основы для определения морального статуса плода и его права на жизнь позволяет выработать рациональную моральную оценку прерывания беременности. Упомянутый критерий открывает возможность решения и многих других проблем, как, например, отношение к животным, детям с врожденными умственными дефектами, к неизлечимо больным людям, находящимся на грани жизни и смерти, оказывается возможным установить существенное с моральной точки зрения различие между ранним и поздним прерыванием беременности.

Итак, принимая, что эмбрион и зародыш человека являются потенциальной личностью, мы наделяем их уважительным отношением и правом на жизнь, при этом такое право становится все сильнее по мере развития плода, а на определенном этапе, во время третьего триместра беременности, оно настолько сильно, что последствия уничтожения плода соотносимы с убийством, а извлеченный плод может рассматриваться как пациент. Именно поэтому законодатели в большинстве случаев не допускают прерывания беременность на поздних сроках. Однако реакция плода на раздражители формируется ранее, во втором триместре беременности (3-6 месяцев). Поэтому обычно только моральная оценка раннего прерывания беременности (в ее первой трети) более терпима, признается, что женщина имеет право быть автономной в принятии решения, как о применении противозачаточных средств, так и о раннем прерывании беременности, они как бы приравниваются друг к другу. Сформулированные положения совпадают с существующей и ставшей уже привычной практикой, но продолжают служить объектом ожесточенной критики, причем как тех, кто ратует за недопустимость прерывания беременности на любом сроке, так и тех, кто готов это допускать. Дискуссию не только нельзя считать завершенной, но она постоянно будоражит общественные умы и выводит на улицы как сторонников, так и противников абортов. Дело не только в том, какая точка зрения возобладает в теории и на практике, не менее важно, что эти дискуссии стимулировали широкий интерес к фундаментальным проблемы этики, человеческого бытия. А значит, есть надежда, что гуманистические принципы более прочно войдут в общественное сознание.

3.2 Искусственное прерывание беременности: история вопроса

Первые известные упоминания об абортах относятся к истории Китая, отстоящей от нас на 4600 лет. Если судить по прямым и косвенным историческим источникам, практически не было культуры и страны, где не знали бы этой медицинской процедуры, выполняемой с помощью самых разных средств. Однако, если знанием обладали практически все, то отношение к абортам могло сильно отличаться в зависимости от ценностей, идеологии, приоритетов развития конкретного общества, могло варьировать и в разные периоды одного общества или отличаться в зависимости от социального положения женщины. Известны как суровые наказания за аборт в Ассирии, так и фактическое его поощрение у древних греков, но особенно отчетливо - во времена упадка Римской Империи. Осуждали аборты, как правило, из-за риска для здоровья женщины. Затем отношение к ним стало определяться влиянием церкви и христианского мировоззрения. Вопрос об абортах как этическая проблема возник много позже, после того, как современная медицина обеспечила их относительную безопасность. Открытая полемика разгорелась только теперь, в последние десятилетия.

Однако, поскольку основой этики медицины стала «Клятва» Гиппократа, нельзя не упомянуть, что в ней сформулировано четкое запретительное предписание по поводу прерывания беременности. Но, как мы уже отметили, в Древней Греции практика абортирования была вполне распространенной, собственно поэтому и предписание данное вошло в этический кодекс. Насколько строго оно соблюдалось, мы можем только гадать, хотя хорошо известно, что в Древнем Риме позднего периода, когда установкой, доминирующей в мировоззрении, стал гедонизм, отношение к рождению детей было скорее негативным. Поэтому высокопоставленные и состоятельные граждане отказывались от деторождения, и аборт широко практиковался. Вплоть до возникновения христианства, эмбрион не имел статуса и признаваемой ценности. Он рассматривался как часть тела матери, а потому она имела полное право распоряжаться им по своему усмотрению.

Позже, по мере развития общества, его институтов, в том числе права, стали возникать коллизии, связанные, например, с имущественными правами. В этой связи абортирование плода, если оно становилось препятствием для рождения ребенка и осуществления в связи с этим имущественных прав, либо если совершалось по другим низменным мотивам, трактовалось как нарушение прав родителя, и уже расценивалось как преступное деяние. Однако это еще не было признанием самостоятельной ценности и прав человеческого эмбриона.

С возникновением и распространением христианства, отношение к человеческому эмбриону радикально изменилось. Часто цитируемым является сформулированное одним из авторитетнейших отцов церкви - епископом Василием Великим (V в.) - так называемое «второе правило»: «Умышленно погубившая зачатый во утробе плод подлежит осуждению смертоубийства. Тонкаго различения плода образовавшегося или еще необразованнаго у нас несть». Из этой цитаты видим весьма жесткую позицию, но в современное нам время эта полная цитата иногда используется со ссылкой на новые научные данные, якобы уже позволяющие отличить образовавшийся плод от необразовавшегося. Эта тема звучала и ранее, у других первых богословов можно тоже найти ссылки на тот факт, что плод не может быть приравнен к человеку и эмбрион обретает душу не сразу. Указывались и 40-й, и 80-день от зачатия, аргументация использовалась как схоластическая, так и собственно биологическая, и именно такая двусмысленность позиции привела к тому, что на сегодняшний день церковь не признает никаких оговорок и прерывание беременности на любом сроке и в любой ситуации трактует как убийство. Одним из важнейших аргументов является то, что истребление плода лишает его благодати будущего крещения, а потому является тяжким грехом.

В Средневековой Европе отношение к абортам полностью определялось влиянием церкви. Поэтому если женщиной было произведено изгнание плода, который уже обнаруживал признаки «одушевленности», то наказание было таким же, как за убийство рожденного и некрещеного ребенка, то есть как за тяжкое преступление. Это была смертная казнь для матери, а нередко и для других участников абортирования, если их вина была доказана. Такое положение дел сохранялось в странах с католическими традициями до 18-19 вв. Нельзя сказать, что такие законы препятствовали проведению абортов, исторические документа свидетельствуют о распространенности такого рода процедур, хотя чаще все же имели место тайные вынашивания и рождения детей, с последующим их «подкидыванием» усыновителям или в приюты. Последнее почти стопроцентно обрекало ребенка на смерть, поскольку выживаемость детей в подобного рода учреждениях была ужасающе низкой. Был распространен также инфантицид (убийство матерью новорожденного), за который матери грозила смертная казнь. В целом можно сказать, что отношение женщин к нежеланным детям в тот период отличалось суровостью, если не сказать жестокостью, возможно поэтому позиция церкви была столь принципиальной - чтобы все же что-то противопоставить привычной практике.

Некоторые изменения в ситуацию были внесены под влиянием развития медицины, медицинской статистики. Действительно, смерть в родах была делом обычным на протяжении веков, а связано это было в первую очередь с низкими возможностями медицины по обеспечению сложных, патологических родов. Статистика по смертности после кесарева сечения была пугающей, что и привело к появлению понятия аборта по медицинским показаниям. Постепенно это понятие получило свое широкое распространение, определило и изменило отношение к абортам медицинских работников. Такое разграничение «аборта по просьбе» и «аборта по медицинским показаниям» повлияло на отношение к абортам широкого круга людей, в последующем были введены также «социальные показания», связанные с широким классом явлений. К ним стали относить как имущественный, социальный статус будущей матери, так и факторы, способствовавшие появлению нежелательной беременности (изнасилование, инцест), многодетность и другие. Медицинские показания тоже постепенно расширялись, включая не только непосредственную угрозу жизни матери, но и ее здоровью.

История абортов в России - столкновение интересов религии и общества.

Обращение к истории аборта в России заслуживает отдельного рассмотрения не только в связи с естественными патриотическими чувствами и желанием понять ситуацию в собственной стране в первую очередь. Важнее другое - опыт России в подходе ко многим проблемам здравоохранения и его этического обеспечения (либо его полного отсутствия) уникален. Страна победившего социализма была первой в мире, легализовавшей «аборт по просьбе», на протяжении многих лет абортирование было не только чрезвычайно распространенной практикой, но и фактическим методом контрацепции для многих женщин, а также почвой для структурных изменений в медицине и т.д. Чем мы заплатили за это? Уменьшилось ли число нежеланных детей? Какие изменения произошли в сознании женщин? Рассмотрим эти вопросы подробнее.

Начнем изложение с ситуации, имевшей место в России задолго до Октябрьской революции, определившей судьбу страны в ХХ веке. Правовое отношение к аборту длительное время никак не было сформулировано в законодательных актах. Отношение в обществе определяла церковь, всегда бывшая последовательной противницей абортов. Но на протяжении веков женщины знали и передавали друг другу «рецепты» прерывания нежелательной беременности, причем эти рецепты вносили свой заметный вклад в чрезвычайно высокую женскую смертность в России, возможно еще и поэтому чрезвычайно осуждались обществом. Кроме того, вслед за европейским законодательством, в 1649 году была введена смертная казнь за аборт, однако продержалась эта крайняя мера не столь долго - около столетия, выполнялась плохо, реальных дел на основе данной меры в исторических документах фактически не встречается.

С наступлением 17-18 в. отношение к аборту в обществе начинают определять не только священники, но и врачи. Еще в 1784 основоположник отечественного акушерства Н.М. Максимович-Амбодик (1744-1812) г. говорил о необходимости учета медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности, требующих ставить спасение матери на первое место в критических случаях. Статистика женской смертности в России, в том числе от родов, велась плохо, но специалисты постоянно говорили о необходимости введения мер, направленных на то, чтобы избежать летальных исходов для матери в случаях ожидаемых осложненных родов. Позже удалось доказать законодателям, что официальное признание медицинских показаний для аборта позволит избежать лицемерия врачей, практикующих лечение «расстройств менструального цикла», фактически скрывающих нехирургические методы абортирования. Поэтому в законодательстве России четко различались разрешенный искусственный аборт, производимый врачом с целью спасения жизни женщины и аборт, производимый самой женщиной или каким-либо посторонним лицом с преступной целью прекращения беременности. Принадлежность лица, производящего криминальный аборт, к медицинской профессии (сюда относились и повивальные бабки) считалось отягчающим обстоятельством. По данным крупнейшего российского исследователя этого вопроса Е. А. Садвокасовой, в России в 1914 году производилось около 400 тыс. абортов, между тем официально было осуждено около сотни женщин.

В профессиональной медицинской среде того периода встречались разные точки зрения на аборт, не совпадающие с его юридической квалификацией. На такое разнообразие точек зрения оказывали влияние общественные процессы, поскольку именно тогда, в конце 19 в., в среде «передовой русской интеллигенции», среди которой всегда было много медиков и юристов, возникло общественное движение за либерализацию абортного законодательства. Поэтому на XII съезде Пироговского общества в 1913 г. развернулась острая дискуссия об аборте, во время которой высказывались самые крайние точки зрения, отражающие поляризацию взглядов в обществе. Наиболее популярной стала точка зрения, согласно которой аборт «по просьбе», как и другие способы воздержания от деторождения, включая контрацепцию, способствуют ухудшению нравов в обществе. Подчеркивались также и такие аспекты данной проблемы: насколько совместим искусственный аборт с целями врачебной профессии; допустима ли коммерциализация такого рода медицинской практики и т.д. Все русские врачи четко разграничивали «аборт по просьбе» и «аборт по медицинским показаниям».

Пироговский съезд, признав аморальность искусственного выкидыша, тем не менее, пришел к выводу, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной наказуемости плодоизгнания. В резолюции Съезда, в частности, сказано: «1.Уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь места. 2. Также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключение из этого положения должны составлять врачи, сделавшие искусственный выкидыш из корыстных целей своей профессией и подлежащие суду врачебных советов». Призывы к легализации абортов позже были поддержаны и юристами - Русской группой Международного союза юристов. Таким образом, аборт был бы легализован в России еще до первой мировой войны, однако начало войны отдалило и дезактуализировало это событие.

Почему же именно в Советской России в 1920 году впервые было разрешено производить аборты по желанию женщины? Ответ вроде бы лежит на поверхности: произошла Октябрьская революция, одним из лозунгов которой было раскрепощение женщин. Один из создателей советской системы здравоохранения - З.П. Соловьев - назвал «историческим документом» совместное Постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920 г., в котором, в частности, говорилось: «Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность». Не следует забывать, что практика абортирования опережала законодательные акты, поэтому принятие Постановления стало мерой, направленной против зла криминальных абортов. З.П. Соловьев писал в своих оценках Постановления: «...тем самым снят с аборта покров лицемерия, лжи и бездушия, которые свойственны буржуазному законодательству…». Сам по себе аборт понимался как зло «для коллектива», «для масс трудящегося женского населения», а не как зло для женщины и, тем более, для плода. Но нельзя сказать, что отношение советского государства к абортам было однозначным, в реальной жизни оно выглядело гораздо сложнее. Новая революционная политика государства в отношении абортов в массовом сознании вполне закономерно ассоциировалась с непримиримой борьбой новой власти с религией, а также с нигилистическим отношением к институту моногамной семьи, характерным для партийной и советской элиты в 20-е годы. Такое стремление к немедленному разрушению традиционной семьи и немедленному раскрепощению женщины требовало узаконивания максимально свободного производства абортов и Постановление провозгласило право женщины на безопасный, бесплатный, общедоступный аборт.

Не следует забывать, однако, об экономической подоплеке многих общественных явлений, происходивших в стране. Задачи индустриализации диктовали необходимость массового вовлечения женщин в промышленное производство. Собственно, это была частная задача в деле «формирования нового человека» - создание женщины-работницы. Такая женщина должна быть «раскрепощенной» и, что необходимо отметить особо, женщиной малодетной. Именно для практического обеспечения раскрепощенности и для достижения малодетности и понадобилось сделать аборт так легко и повсеместно доступным. Вместе с тем, обратим внимание: в 20-е годы не существовало никакого другого эффективного метода ограничения рождаемости, кроме широкого использования искусственных абортов, эта практика была действительно единственной, а с учетом целей, осуществляемых советским обществом, оправдывалась и одобрялась. Причем когда в 1924 г. органы здравоохранения массово создают «абортные комиссии», то разрешения на бесплатный аборт выдавались на основе классового подхода и соблюдая такую очередность: безработные-одиночки; работницы-одиночки, имеющие одного ребенка; многодетные, занятые на производстве; многодетные жены рабочих; все остальные гражданки.

Такая политика оказалась успешной, и результат не заставил себя долго ждать - уже к 1924 году власти столкнулись с нехваткой «абортных коек» в государственных клиниках. Скоро произошла коммерциализация абортов, затем была введена плата за производство абортов в государственных клиниках, особенно для женщин непролетарского происхождения, созданы специализированные частные коммерческие абортные клиники, была существенно повышена доступность абортов для сельских женщин. Так, именно в 20-е годы в России была сформирована доселе небывалая в мире, особая «абортная культура» - приспособление и привыкание общества к широкому производству абортов как к основному или даже единственному способу регулирования числа детей в семье. Заметим, что такая абортная культура включала в себя не только изменения в общественной психологии - привыкание женщин, докторов к свободному производству абортов. Еще более важно то, что формирование такой абортной культуры означало и приспособление всей системы здравоохранения и социальной помощи к абортам - так в стране была создана «абортная индустрия». Другая характерная черта планирования семьи в России - почти полное отсутствие внимания к альтернативным методам ограничения числа детей в семье, к применению различных противозачаточных средств. Важно отметить, что именно эта модель существует в России по настоящее время, и подобная «абортная индустрия» укоренилась в нашем обществе и здравоохранении. Ее костяк оброс кадрами, специальным оборудованием, абортными койками, централизованно распределяемыми ресурсами и фондами, защищенными диссертациями, специалистами и экспертами.

Удивительно, как быстро сменилось общественное мнение об аборте. Начиная с 30-х годов уже невозможно встретить критических замечаний по поводу практики массового абортирования, аборт полностью утратил смысл мучительного морального выбора, стал социальной нормой. Можно говорить о выраженной деформации как общественного, так и индивидуального сознания, психологии женщин, для которых аборт все больше становился привычным делом. Понятно, что ни о каких правах на жизнь не рожденных детей никто не вспоминал, гуманистическим аспектом данной проблемы не интересовался. Даже те противники абортов, которые публично озвучивали свою позицию, ограничивались аргументами, связанными с вредом абортов для матери, причем имея в виду организмический, физический вред, такое явление как «постабортный синдром» не находило отражения во множестве научных изысканий, посвященных технологии абортирования, а уж проблемы морального выбора женщины - тем более.

До 1930 г. в СССР еще публиковалась статистика об абортах, которая свидетельствовала о постоянном росте их числа. В связи с этим в обществе стал распространяться взгляд на аборты как зло с демографической точки зрения, в 30-х годах политическая и демографическая конъюнктура в СССР поменялась. Говоря об этом, нельзя не упомянуть о значительной убыли населения России в связи с гражданской войной, массовым голодом, коллективизацией, репрессиями. В 1936 г. ЦИК и СНК приняли Постановление, запрещающее аборты. Это было сделано для повышения рождаемости в стране. К этому времени изменилась сама концепция социальной эксплуатации женщин - страна перестала нуждаться в бездетных женщинах-работницах, но ей стали нужны женщины как «источник детей». Необходимость повышения рождаемости объяснялась не только сокращением самого числа рождающихся детей, но и снижением всей численности населения. Кроме того, распространенность абортов противоречила утверждениям официальной пропаганды о постоянном росте благосостояния трудящихся. Этим же можно объяснить и засекречивание в начале 30-х годов статистики об абортах. А в 1939 г. сбор статистических данных об искусственных абортах был полностью прекращен. Наконец, с запрещением абортов в СССР, еще больше упрочивалось господство государства, тоталитарной системы власти над личностью.

Понятно, что такому запрету сопутствовал рост числа криминальных абортов, что было неизбежно в стране, где к тому времени практика абортирования повсеместно укрепилась. На протяжении военных лет правительству было не до данной проблемы, само рождение детей в военный период не приветствовалось и повсеместная практика нелегальных абортов стала обычным явлением. В послевоенные годы советское государство опять изменило политику в отношении абортов - в 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР принял Указ «Об отмене запрещения абортов». Этим юридическим актом вновь были легализованы «аборты по просьбе», которые имели право производить только лицами со специальным медицинским образованием, при сроке беременности до 12 недель и в больничных условиях. При несоблюдении хотя бы одного из этих условий аборт считался криминальным, за что устанавливалось наказание - до 8 лет исправительных работ. Чем руководствовались законодатели и политики, принимая такое решение? Казалось бы, демографическая ситуация после войны не выглядит благополучной. Рождаемость в стране по-прежнему оставалась низкой. Однако решающее значение имело другое - широчайшее распространение криминальных абортов. К этому времени исследованиями Е. А. Садвокасовой было показано, что производство криминальных абортов для репродуктивного здоровья женщин и нации в целом имело трагические последствия. Этот же автор убедила власти в том, что демографический эффект от ликвидации криминальных абортов и послеабортного бесплодия поможет приостановить падение рождаемости. Естественно, как и в 1936 году, принятое решение было должным образом идеологически и теоретически обставлено: «во имя предоставления женщине права самой решать вопрос о материнстве…».

И к началу 60-х годов сформированная в 20-х годах абортная культура приобрела черты целой абортной индустрии. За 20 лет запрета система здравоохранения приобрела огромный опыт нелегального производства абортов. Наличие такого опыта придало советской абортной индустрии своеобразные черты - в большей своей части она была и продолжает оставаться нелегальной и полулегальной. К сожалению, в последующие десятилетия альтернативные аборту способы и методы контроля над рождаемостью не получили в нашей стране достаточного развития. До конца 60-х годов число искусственных абортов росло в СССР особенно быстро, в 70-80 гг. подъем кривой чуть замедляется. Открытая в эпоху гласности официальная статистика об абортах засвидетельствовала, что в СССР был самый высокий в мире показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста (15-49 лет) - около 120 в год. По данным зарубежных экспертов, с учетом нерегистрируемых абортов этот показатель был примерно в полтора, а то и два раза выше. Такого показателя история еще не знала! Причем это не остановило законодателя и рамки легальности аборта были радикально расширены в 1987 г. когда Минздравом СССР был издан Приказ №1342 о прерывании беременности по социальным показаниям. Этот документ разрешал по желанию женщины прервать беременность при большом сроке (до 28 недель), если документально подтверждались такие обстоятельства, как развод во время беременности, многодетность (более 5 детей) и т.д. если учесть, что в нашей стране всегда существовал длинный перечень медицинских показаний, который давал право на прерывание беременности до 28 недель (в настоящее время - вообще независимо от срока беременности), то понятно, что на протяжении последних десятилетий законодательство об аборте становилось все более либеральным. Неудивительно, что несмотря на широкий спектр контрацептивных средств, мы и сейчас имеем недопустимо высокий уровень абортов - порядка 90 по официальным данным.

Ключ к пониманию истории абортов в России - в использовании их разрешения или запрещения как инструмента для решения политических проблем и социального экспериментирования. История абортной политики в России была и остается историей циничного и невежественного манипулирования властями абортным законодательством в целях достижения своих политических амбиций и экономических целей. Особую российскую проблему составляет традиционное стремление к тоталитаризму, что выразилось в существовании лишь одного субъекта формирования абортной политики в русско-советском обществе - государства. Это обстоятельство представляется ключевым, поскольку именно наличие множественных субъектов формирования абортной политики является основным условием для достижения баланса социальных интересов. Именно этим объясняется недоуменное удивление западных наблюдателей по поводу отсутствия общественного обсуждения абортной проблемы, молчания самих женщин, безразличия Русской Православной церкви, слабости голосов феминисток, неясности позиций женских движений. Безусловно, такое недоумение может быть только у очень поверхностного и неосведомленного наблюдателя, не ведающего, что до начала 90-х годов в стране не было и не могло быть никаких женских объединений, кроме женсоветов и Комитета советских женщин, следующих точно вслед за рекомендованной и одобренной политикой государства. Роль церкви, других общественных движений в тот же период также незначительна.

Кроме того, не следует забывать, что у «абортной культуры» есть свои «плюсы». Если до революции врачебное сообщество всерьез обсуждало вопросы: насколько совместим искусственный аборт с целями врачебной профессии; допустима ли коммерциализация такого рода медицинской практики, то за советский период развития в России выросло несколько поколений врачей, многие их которых забыли, что их специализация - акушер-гинеколог - предполагает как минимум два возможных направления работы. Они полностью сосредоточились на гинекологическом профиле, всем иным оперативным вмешательствам предпочитая аборты, нередко производимые на поздних сроках и в нарушение даже самого либерального законодательства. В бывшем СССР прерыванием беременности ежедневно в течение всего рабочего дня занималось около 3500 врачей. Сама организационная структура оказания медицинской помощи женщинам во многом была сориентирована на производство абортов, предполагая разработку новых научно обоснованных методик этого медицинского вмешательства, анестезиологическое обеспечение, подготовку специальных медицинских кадров. Современная технологическая комфортность искусственного прерывания беременности, его общедоступность, бесплатность - благоприятные условия не только для производства абортов как медицинских вмешательств, но и для воспроизводства их в обществе как ставшего уже рутинным социального феномена. Если учесть, что аборт является во многих случаях причиной бесплодия, то к «абортной индустрии» органично подключается экономически эффективная «индустрия репродуктивных центров», предлагающих услуги по лечению бесплодия. Не будем также сбрасывать со счета массу «побочных» медицинских производств и технологий, составляющих часть такой «абортной индустрии» - укажем лишь на производство гормональных и иммунн?х препаратов, производство кровозамещающих и коллагеновых препаратов, различные другие технологии использования тканей плаценты и плода.

Может быть, стоит подвести некоторые итоги? Чем мы заплатили за 60-летний «абортный опыт»? Последствия оказались трагичными - в России утвердилась совершенно особая модель репродуктивного поведения - персонально несвободного и персонально безответственного рождения детей. Очень важно обратить внимание на то, что и общество, и система здравоохранения, и женщины - все оказались приспособленными к производству абортов. До сих пор наше постсоветское общество стонет под тяжестью криминальных традиций и опыта, приобретенных в период советских запретов. Вместе с тем было бы упрощением утверждать, что нелегальная абортная индустрия стала источником нелегальных доходов для докторов. Истинная картина была много серьезнее, поскольку производство абортов стало основой для строительства существенной части всего советского здравоохранения - службы охраны здоровья матери и ребенка. Попытка развития контрацепции в начале 60-х годов захлебнулась из-за апатии женщин и сопротивления врачей; более того, начиная с 70-х годов, Минздрав СССР даже организовал своеобразную борьбу против гормональной контрацепции, а затем и против самой идеи планирования семьи. Идея планирования семьи, понимаемая как идея «свободного и ответственного родительства», пробивала себе дорогу в советском обществе более 20 лет и была официально признана только в 90-х годах. Эта заимствованная на Западе идея репродуктивной свободы могла реализоваться только в постсоветском обществе и только одновременно с другими аналогичными идеями - индивидуальности, индивидуального выбора, свободы совести, свободы слова.

На наш взгляд, есть еще одно существенное добавление к изложенной проблеме - несвободного и безответственного родительства - рождение нежеланных детей и связанная с этим родительская жестокость, отказы от детей, детоубийства, пренебрежение родительскими обязанностями. Всего лишь 10% всех детей в современных российских детских домах, как это следует из последних доступных статистических данных, являются настоящими сиротами, т.е. у них нет живых родителей. Остальные 90% воспитанников детских домов имеют живых родителей. Более того, доля сирот среди воспитанников детских домов снижалась с 25% в 1978 году до 9% в 1990 году. Проблема социального сиротства в Российской Федерации продолжает оставаться актуальной. Данное явление широко распространено (по данным Госкомстата РФ на 2003 год в России имеется более 300000 детей-сирот, из которых почти 90% - социальные сироты), кроме того, практически нет системы специальных мероприятий по адаптации воспитанников детских домов-интернатов к социуму после окончания школы. Ежегодно более 30 тысяч детей-сирот оканчивают специализированные школы-интернаты и в течение первого года после выпуска 20% из них привлекаются к уголовной ответственности, 30% становятся «лицами без определенного места жительства», а 10% совершают попытки покушения на жизнь. Безусловно, эти цифры свидетельствуют о значительной частоте состояний дезадаптации и поведенческих нарушений у этой социальной группы. Очевидно, что причиной таких проявлений становится, в первую очередь, воспитание в условиях родительской депривации, значительно искажающее ход психического развития и формирования личности детей - сирот. У детей, воспитывающихся в условиях лишения родительского попечительства, формируются деструктивные поведенческие стереотипы и отсутствуют эффективные способы приспособления к окружающей действительности. Это связано с тем, что формирование личности в детских домах и школах-интернатах проходит в условиях отсутствия материнской любви и заботы, а также возможности удовлетворять целый комплекс необходимых для нормального развития потребностей - психических, социальных, сенсорных и др.

Какова связь между абортами и этими цифрами, отражающими социальное сиротство? На первый взгляд кажется, что должно бы быть наоборот: чем легче сделать аборт, тем менее вероятно появление на свет нежеланного ребенка, который впоследствии будет отвергнут его родителями. Но это только на первый взгляд. Мы склонны полагать, что оба эти явления - распространенность абортов и социальное сиротство - отражают реальный духовный упадок нации, отказ от гуманистических ценностей, от уважения к личности и человеческой жизни.

Аргументы противников абортов.

Мы уже упоминали позицию категорических противников абортов, которые пышно называют себя «сторонниками жизни». Движение против абортов, хорошо организованное и политически активное, поддерживает главным образом католическая церковь. Однако эту позицию занимают также ортодоксальные иудаисты, православные христиане, и другие конфессиональные образования.

Рассмотрим подробнее основные аргументы этой позиции. Обычно ее сторонники говорят, что каждое человеческое существо, даже ребенок в утробе матери, получает право на жизнь непосредственно от Бога. Против первого тезиса нам нечего возразить, если мы имеем дело с верующим человеком, для него этот пункт безусловен, не нуждается в доказательствах. Кроме того, считается, что жизнь человека начинается в момент зачатия, не зря на Востоке даже возраст человека отсчитывается с момента зачатия, а не с момента рождения. Кроме того, ни одно человеческое существо не имеет права отнимать жизнь у других, тем более - безвинных человеческих существ. А производить аборт на любой стадии беременности - значит лишать жизни безвинное человеческое существо. В доказательство приводятся научно установленные факты о том, что человеческий зародыш довольно раннего возраста, уже в девять недель, имеет лицо, пальцы, внутримозговую активность, тогда как основные черты личности человека запрограммированы уже в гене.

Сторонники крайней позиции не признают никаких исключений, никаких смягчающих обстоятельств: аборт недопустим, даже если беременность и роды опасны для жизни матери, например, при болезни сердца, почек и т.д.; аборт недопустим, даже если беременность наступила в результате изнасилования. Аргумент при этом прост: ребенок не виноват ни в том, ни в другом случае, почему же он должен страдать? Как можно убивать ни в чем неповинное существо, которое не имело сознательного намерения убивать свою мать и непричастно к обстоятельствам зачатия, а, стало быть, не несет за них никакой ответственности, и тем более не заслуживает такого наказания, как лишение жизни. Первой заповедью христианской нравственности является заповедь любви. Аборт есть нарушение заповеди любви, причем в самой ее человечески-глубинной сути - через убийство матерью своего ребенка. Такой подход несет в себе бескомпромиссное осуждение плодоизгнания, приравнивая находящийся в чреве матери зародыш к живому человеческому существу, убийство которого является и нарушением ветхозаветной заповеди «Не убий!», и новозаветной заповеди любви.

Возможна чуть более мягкая позиция, когда аборт считают допустимым только в определенных случаях (например, беременность опасна для жизни матери или оказалась результатом изнасилования либо инцеста), а также полагают, что он не должен быть главным методом контроля рождаемости. Допустимость исключений аргументируется необходимостью учитывать интересы матери и ее желание. В первом случае - при медицинских противопоказаниях - нарушается право матери на жизнь (и здоровье). Во втором - при изнасиловании - отсутствует добровольное согласие женщины. Ведь мать тоже человек, она тоже имеет право на жизнь, здоровье, свободу. Как мы видим, упомянутые позиции - крайняя и смягченная - достаточно сильно отличаются одна от другой. Однако обе они оставляют неизменным главный исходный тезис: зародыш - человеческое существо, потому имеет право на жизнь, и, поэтому аборт есть убийство.

Дополнительные аргументы указывают на то, что мать биологически и социально ответственна за ребенка, так как он - беспомощное существо, перед которым у обоих родителей есть особая ответственность, так как оно не чужое им существо, поэтому здесь существует не только биологический, но и моральный долг - долг сильного защищать и заботиться о слабом. Что же касается прав и интересов матери, то при сопоставлении их с правами и интересами ребенка возникает вероятность аксиологического предпочтения интересов последнего: беззащитный нуждается в большей защите.

Против разрешения абортов выдвигают еще один довод - то, что эмбрион или плод будет безвинной жертвой: новый организм никогда не просил о том, чтобы его зачинали или рождали, но если уж он появился и живет, то у него есть неоспоримое право на защиту от посягательств на его жизнь. Противники абортов указывают и на то, что «каждый ребенок может быть для кого-то желанным» и логической альтернативой аборту могло бы быть усыновление ребенка, что в нравственном отношении лучше. О том, как данная позиция далеко от реалий жизни в современной России, мы скажем ниже.

Противники абортов анализируют множество других аспектов проблемы искусственного прерывания беременности. Многие их суждения заслуживают широкого общественного внимания. Например, когда они сравнивают искусственное прерывание беременности и другие хирургические вмешательства, то обращают внимание, что при аборте гораздо чаще бывают случаи, когда врачи уговаривают пациенток согласиться на операцию. Рассматривая некоторые медицинские показания к искусственному аборту, врачи подчас перестраховываются и оказывают давление на женщину, решение которой о необходимости прервать беременность оказывается, таким образом, недостаточно осознанным и недобровольным. Рекламирование врачами своих услуг в проведении абортов - устоявшаяся практика. Противники абортов справедливо обвиняют тех врачей, для которых аборты - прибыльный бизнес.

Много внимания противники абортов уделяют риску, сопровождающему искусственное прерывание беременности: осложнения у матери; осложнения у детей, родившихся у женщин, делавших аборты; психоэмоциональные проблемы («постабортный синдром»). Американская ассоциация врачей-психологов внесла постабортный синдром в классификацию психических заболеваний еще в 1977 году. Под влиянием пережитого после аборта у многих женщин происходят изменения в психическом состоянии. Одним навязчиво снится не рожденный ребенок, другие впадают в депрессию, агрессивно-враждебное состояние, могут усиливаться ранее дисгармоничные черты, комплексы вины и др. Тяжелые психологические проблемы могут возникнуть у женщин, особенно юных и впечатлительных, узнавших о некоторых особенностях этапов и сроков развития эмбриона уже после сделанного аборта. Чувство вины зачастую приводит их на грань душевного срыва, в особо тяжелых случаях к попытке самоубийства. Непереносимо тяжелыми могут быть переживания в случае, когда после неудачного аборта женщина не может стать матерью, по этой же причине возможны трагедии личных отношений, когда супруги не могут простить друг другу случившегося аборта, обвиняя партнера в его инициировании.

Нарушение правила информированного согласия также имеет место: врачи совсем не информируют или даже дезинформируют беременных женщин, принявших решение об искусственном прерывании беременности, о степени зрелости плода и даже о сущности самого этого медицинского вмешательства. При этом эмбриологические данные о развитии плода обладают большой эмоциональной силой: сердцебиение возникает у плода на 18-й день после зачатия, на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения, на 40-й день можно обнаружить электрические импульсы головного мозга, на 6 - 7-й неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель он начинает сосать палец, в 11-12 недель он активно дышит в околоплодных водах и т.д. Следует подчеркнуть особую значимость трех из названных фактов: начала сердцебиения, самостоятельного дыхания (в медицине считается, что с утратой именно этих функций человек умирает) и появления электрической активности мозга (согласно действующему в нашей стране законодательству, смерть мозга человека является достаточным критерием для констатации смерти человека).

Есть такой логический конструкт, как аргумент скользкого склона. Он основан на предположении, что уже первый шаг вниз по такому склону сам по себе как будто безобидный, неизбежно приведет к соскальзыванию все дальше и дальше в том же направлении. Именно такого рода аргумент используют многие противники абортов, когда говорят, что разрешение абортов, пусть даже ограниченное, прокладывает дорогу для эвтаназии (умерщвления неизлечимых больных с целью избавить их от страданий), а в дальнейшем - и для уничтожения генетически неполноценных лиц. Еще один вариант этой аргументации - утверждение, что легализация абортов будет разрушать общество, подрывая основы семьи и обесценивая человеческую жизнь; многие даже сравнивали такую легализацию с массовыми убийствами в лагерях нацистской Германии.

Как бы то ни было, сторонники запрета абортов верят в нравственную правоту своей позиции.

Аргументы «за» разрешение абортов.

Движение за легализацию абортов в последние годы тоже стало хорошо организованной и политически активной силой: его поддерживают ряд специально созданных организаций общенационального масштаба и десятки важнейших религиозных групп, в том числе Американская баптистская церковь, епископальная церковь. Конвенция лютеран-баптистов, пресвитерианская церковь в США, Союз американских еврейских колледжей и Объединенная методистская церковь. Фактически большинство церквей и религиозных организаций США поддерживают легализацию абортов.

Их аргументы складываются из двух видов. Первые, называемые критическими, призваны оспорить доводы оппонентов. Прежде всего, огонь критики сосредоточен на главном аргументе противников абортов, что зародыш - это человеческое существо, этот пункт чрезвычайно важен, не зря мы с него начали данную главу. Сторонники аборта так же, как и их противники, согласны, что зародыш - человеческое существо. Но при этом они предлагают задуматься над вопросом: означает ли это, что человеческий зародыш и человек - одно и то же. Знание того, что в процессе беременности развитие плода проходит через сложные и качественно разнообразные стадии: от крошечной оплодотворенной клетки до вполне сформировавшегося плода, человеческого существа, ребенка, дает в руки новые аргументы. Даже если согласиться, что зародыш - человеческое существо, нельзя все-таки не видеть различия между зародышем и человеком. Кроме того, сами защитники права зародыша на жизнь (противники абортов) признают, что это существо именно потому нуждается в матери, что не может развиваться вне тела матери, но должно существовать внутри нее девять месяцев. Значит, до своего рождения оно еще несамостоятельно, и акт рождения определяет именно тот момент, когда оно становится автономным. Именно поэтому рождение в западной традиции является началом жизни человека. Можно ли установить если не точку или конкретный момент, то определенную границу, когда зародыш обретает статус личности, человека, а вместе с ним и право на жизнь? Ранее мы уже пытались ответить на этот вопрос, и ссылались на данные исследований и реальную обширную практику. Важно помнить, что налицо огромная разница между человеко- или детоубийством и лишением жизни не родившегося плода.

Есть также позитивные аргументы сторонников абортов. Они базируются на концепции прав человека, в том числе репродуктивных прав. Репродуктивные права в определенном смысле являются основополагающими правами, в особенности - для женщин. Именно поэтому одна из первых активисток движения за право женщины на аборт А. Дэвис говорила: «Какие бы права женщинам ни предоставляли - голосовать на выборах, получать образование и т.д. - все это ничего не стоит, если у нас нет права распоряжаться собственным телом и контролировать то, что с нами происходит, если нашу судьбу могут изменить те, от кого мы можем забеременеть в силу случайности, обмана или применения силы».

Защитники права на аборт исходят из того, что правительству не следует вмешиваться в частную жизнь женщин, решая за них судьбу наступившей беременности. Они полагают, что каждая женщина должна иметь выбор - сделать ей аборт или нет, и никто не должен быть вправе принуждать женщину к сохранению беременности против ее воли. При этом подчеркивается, что наличие у женщины выбора по поводу собственной беременности никого не принуждает к тому или иному решению. Просто если женщина не вправе свободно располагать собственным телом, в том числе и контролировать репродуктивные функции, то у нее вообще нет реальной свободы. Кроме того, отмечается, что никто не должен по требованию закона рисковать своим здоровьем, а между тем при полном запрещении абортов многие беременные женщины подвергались бы опасностям, связанным с вынашиванием плода и родами, а также с криминальными абортами.

Безусловно, важным аргументом, особенно с учетом опыта нашей страны, является убежденность в том, что не следует производить на свет нежеланных детей. Для полного понимания этого аргумента необходимо знать, к каким тяжелейшим последствиям приводит, например, воспитание в условиях интернатного учреждения, без попечения родителей. Многие из тех, кто занял либеральную позицию в отношении абортов, усматривают в философии своих оппонентов некоторую долю лицемерия. Например, «либералы» спрашивают: если «каждый рожденный ребенок будет для кого-то желанным», почему тогда десятки тысяч детей (например, с врожденными аномалиями или хроническими заболеваниями) не были усыновлены теми, кто так настаивает на запрещении абортов? И почему «запретители», кажется, больше озабочены защитой еще не рожденных живых существ, чем необходимостью улучшить социально-экономическое положение массы обнищавших людей, уже родившихся в этом мире?

Нередко также мы слышим аргумент о том, что запрет на аборты есть форма дискриминации женщин, что аборты никогда не подвергались бы запрету, если бы законодателями не были мужчины (или, как гласит один афоризм, «если бы мужчины могли беременеть, право на аборт считалось бы священным»). Есть также опасность, что если правительству позволено будет вводить ограничения с целью обеспечить право на жизнь каждой зиготе или каждому эмбриону, то дело может дойти и до принудительного регулирования образа жизни беременных женщин.