Основы медицинской биоэтики

Довольно важным аргументом является понимание того, что если объективно учитывать реалии, то следует признать, что борьба за полное запрещение абортов по меньшей мере утопична. Если мы по каким-то причинам установим полный запрет на аборты, что уже бывало в истории, то вынудим женщин делать это втайне. Кроме криминализации ситуации это повысит риск осложнений вплоть до гибели женщин, поэтому с данным аргументом нельзя не считаться.

Приходится сказать, что в стане сторонников разрешения абортов нет полного единодушия. Напротив, существует целый ряд вопросов спорных, по которым «либералы» расходятся в мнениях. Иногда их смущает предложение разрешить аборт в случаях врожденных аномалий, в том числе генетических, так как не ясно, где провести разграничительную линию. Когда у плода совсем не развивается мозг, вряд ли могут быть сомнения в оправданности аборта; но как быть, если, например, можно ожидать лишь некоторой умственной неполноценности без тяжелых нарушений физического здоровья? Следует ли прерывать беременность, если врожденный дефект позволяет прожить долгую жизнь, но она будет отягощена болезнью?

Разногласия вызывает также вопрос о том, на каких стадиях беременности еще можно производить аборты. Большинство «либералов» считают приблизительным пределом конец 2-го триместра, за исключением особых обстоятельств (когда, например, в 3-м триместре возникает угроза для жизни матери). Некоторые сомневаются в допустимости абортов после окончания 1-го триместра, тогда как иные полагают, что не должно быть никаких ограничений в сроках.

Одно из основных направлений в дискуссии об абортах касается особо щекотливой этической проблемы: можно ли прибегать к обману ради вполне нравственной цели? В последнее время стали появляться за рубежом клиники «проблемной беременности». В публикуемых объявлениях эти клиники предлагают свои услуги женщинам, желающим сделать аборт, при этом их основная цель - предотвращать прерывание беременности. Работая с беременной женщиной, психика которой всегда уязвима, особенно если решение об аборте далось не просто, достичь подобной цели не столь уж сложно. Несколько изображений окровавленных зародышей, выброшенных в мусорное ведро, искаженная статистика осложнений при современных методах прерывания беременности,, и цель сохранения плода достигнута. Деятельность таких клиник стараются оправдать как необходимый противовес тому, что делают учреждения, производящие аборты, поскольку лишь немногие из этих учреждений могут дать беременной женщине взвешенную консультацию. Но имеем ли мы право отойти от норм безупречной морали и прибегнуть к обману ради благой цели?

И еще несколько моментов хотелось бы сказать по поводу альтернатив аборту, например, контрацепции. С точки зрения церкви каждый брачный акт должен быть направлен на зарождение новой жизни. Отсюда следует полный запрет не только искусственного аборта, но и почти всех средств и способов контрацепции. В Энциклике Папского совета указано, что «Бог премудро установил естественные законы и ритмы чадородия». Энциклика допускает регулирование рождаемости, однако только в соответствии с серьезными причинами, и тогда рекомендуется воздержание, либо для регулирования промежутков между рождением детей «для супругов дозволительно пользоваться естественными бесплодными периодами», то есть супругам разрешается пользоваться лишь «календарным» методом контрацепции.

В числе иных методов избегания нежелательной беременности на Западе довольно популярна стерилизация одного из партнеров. Мнение церкви и здесь отрицательное, упомянутая Энциклика гласит: «также надлежит исключить, прямую стерилизацию, постоянную или временную, как мужчины, так и женщины. Равным образом исключается также всякое действие, которое - будь то в предвидении брачного акта, в течение его или в развитии его естественных последствий - ставит своей целью или средством к цели воспрепятствовать деторождению».

Есть еще один пункт дискуссий по поводу контрацепции - то обстоятельство, что есть разные вещества, препятствующие беременности. Некоторые из них применяют постовуляционные методы, то есть фактически уничтожается преэмбрион до того, как он имплантируется в стенку матки. Ортодоксальные противники абортов и в этой технике видят его, потому категорически возражают. То есть ключевой вопрос остается тот же: можно ли с первого дня считать зиготу человеческой личностью?

Особая тема - чувствует ли плод боль. Эту тему должны поднимать сторонники абортов (хотя поднимают ее в основном их противники). В научном плане это чрезвычайно сложный вопрос, потому что боль есть психофизиологический феномен. В 1997 г. Рабочая группа, организованная Королевским колледжем акушеров и гинекологов Великобритании, опубликовала доклад «Сознание плода». Доклад, основанный на тщательном анализе литературы, посвящен в том числе и вопросу о том, когда плод начинает чувствовать боль. В нем говорится, что на 23-й неделе развития у плода обнаруживаются рефлекторные реакции только на вредоносные стимулы. Структурная же интеграция периферических нервов, спинного мозга, ствола мозга, таламуса и коры головного мозга, которая позволяет говорить о сознании плода, начинается не ранее 26-й недели беременности. При проведении процедур на зародыше или прерывании беременности на 24-й неделе или позже в докладе рекомендуется применение обезболивающих и седативных средств для зародыша. В этических нормах проведения биомедицинских экспериментов на животных присутствует требование обезболивания. В отечественных разработках по проведению абортов, в том числе относительно обезболивания, рекомендаций по обезболиванию плода мы здесь не найдем - речь идет только о беременной женщине.

Отношение к аборту в современном мире - проблема морали и права.

Рассматривая какую-либо моральную проблему, необходимо различать запреты и разрешения юридические и нравственные, если первые ограничивает свободу человека, навязываются ему извне и формулируются государственными органами, то вторые оставляют ему свободу выбора, и являются результатом его выбора. При этом вторые тесно связаны с мировоззрением человека, на которое часто влияет церковь, причем каждая конфессия выработала устойчивый подход к проблеме абортов давно и этот подход крайне редко пересматривается.

Взгляды на аборт католической церкви

Общеизвестна непримиримая позиция по отношению к абортам католической церкви, которая во многих случаях стоит во главе движения противников абортов. Данная позиция является неизменной на всем протяжении существования церкви и, несмотря на некоторую либерализацию подходов к другим проблемам современного мира, в этом вопросе остается последовательной.

От недавно умершего Папы - Иоанна Павла II, чрезвычайно популярного и авторитетного не только в католическом мире, многие годы ждали послаблений в вопросах аборта. Сейчас аналогичные ожидания связывают с его приемником. Кроме того, под влиянием католической Церкви возникли (или во всяком случае на нее ссылаются) такие движения как «Про-лайф» («pro-life»), одним из основных направлений деятельности которого является достижение повсеместного запрета на аборты и контрацепцию. Методы выбираются самые разные, в том числе и вполне вопиющие - вплоть до дискредитирующих клиники, в которых производят аборты, действий (рытье рвов, установление деревянных крестов), и нападений на врачей, отстаивающих право пациенток на аборт.

Взгляды на аборт в православном богословии

В православном богословии, когда речь идет о нравственных вопросах, на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь Основателя христианства, как воплотившая в себе идеал совершеннейшего пути к спасению. Церковь не считает правильным утверждение, что плод есть всего лишь часть материнской ткани: «Это не ее тело; это тело и жизнь другого человеческого существа, вверенного ее материнским заботам для кормления». Священник Максим Обухов, руководитель Православного медико-просветительского центра «Жизнь» (аналога упомянутого выше «Про-лайф»), был благословлен на свое «святое» дело патриархом РПЦ Алексием II. Он, высказывая свою позицию, не только категорически исключает вероятность абортов «по просьбе», но столь же последовательно возражает против «абортов по медицинским показаниям». Он вводит и обосновывает понятие служения, буквально проводя параллель со службой мужчины в армии. «Эти два подвига - деторождение и защита Отечества», - пишет он, - «связаны с необходимостью жертвовать собой и благословляются Церковью». Ссылаясь на «Основы социальной концепции РПЦ», принятые на Юбилейном Архиерейском Соборе, он поясняет, что при угрозе неминуемой смерти женщина не принуждается к мученичеству, которое может быть только добровольным, но благословение на аборт все равно исключается.

В последнее десятилетие в нашей стране делаются серьезные шаги по созданию современной системы планирования семьи. Одновременно возникли общественные движения против абортов - ассоциации «Жизнь», «Право на жизнь», «Pro life», «Vita» и др. Данное изменение ситуации весьма нетрадиционно для России последних лет в связи с особой «абортной культурой», о которой речь пойдет ниже.

Взгляды на аборт в протестантской церкви

Церковь Адвентистов Седьмого Дня (одно из направлений протестантизма) опубликовала в 1990 г. «Заявление-Консенсус» по аборту Комитета «Христианский взгляд на Человеческую Жизнь». Здесь изложен компромиссный подход к проблеме аборта, отражающий, с одной стороны, ответственность христиан за защиту человеческой жизни на дородовой стадии, а с другой - необходимость обеспечения личной свободы женщин. Да, человеческая жизнь на предродовой стадии - величайший дар Божий. Однако решения, касающиеся жизни, должны приниматься в контексте падшего мира: «Аборт - это одна из трагических дилемм нашей греховности... Мы не можем мириться с абортами, совершаемыми ради удобства или контроля за рождаемостью. Однако мы признаем, что существуют чрезвычайные обстоятельства, при которых аборт может рассматриваться в качестве альтернативы. Среди таких обстоятельств могут быть: серьезная угроза жизни беременной женщины или ее физическому или умственному здоровью, серьезные врожденные дефекты, диагностированные у плода в утробе матери, а также беременность в результате изнасилования или инцеста». Окончательное решение об аборте принимает сама женщина. Причем, как говорится в «Заявлении-Консенсусе»: «Отношение осуждения неприемлемо для тех, кто принял Евангелие».

Взгляды на аборт в исламе

В «Исламском кодексе медицинской этики», в частности, говорится: «Священность человеческой жизни всесильна на всех ее стадиях, начиная от эмбриона и плода. Жизнь неродившегося ребенка должна быть спасена, кроме случаев абсолютной медицинской необходимости, признаваемых Законом ислама. Современные тенденции разрешения аборта исламом не признаются. Ислам предоставляет плоду некоторые права, например, право наследования: если беременная женщина приговорена к смерти, приговор приводится в исполнение лишь после того, как она родит и выходит своего ребенка».

Взгляды на аборт буддизма

Согласно буддизму, убить - значит совершить самый страшный отрицательный поступок. Этика буддизма начинается с заповеди: «Не отнимай ничьей жизни, будь то человек или животное». Решение проблемы природы и статуса эмбриона в буддизме таково: «зародыш священен и несет весь потенциал человеческого существа», а потому аборт «соответствует уничтожению жизни независимо от стадии».

Взгляды на аборт иудаизма

Как считают авторитеты иудаизма, аборт (и вообще - нежелание иметь детей) противоречит истории и мессианскому предназначению еврейского народа. В то же время, если беременность угрожает физическому здоровью матери, это обстоятельство должно быть принято во внимание.

Если обратиться теперь к запретам юридическим, то законодательство об аборте сильно различается в разных странах. Обобщенно можно выделить четыре типа законов:

1. Самое либеральное законодательство разрешает «аборт по просьбе» (в малом числе группе стран, среди которых Россия).

2. Довольно свободные законы разрешают аборт по многочисленным медицинским и социальным показаниям (в шести странах Европы: Англия, Венгрия, Исландия, Кипр, Люксембург, Финляндия).

3.Довольно строгие законы разрешают аборт лишь при некоторых обстоятельствах: угроза физическому или психическому здоровью женщины, инкурабельные дефекты плода, изнасилование и инцест (в Испании, Польше, Португалии и Швейцарии).

4. Очень строгие законы, которые или вообще запрещают аборты или разрешают их в исключительных случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины (в Северной Ирландии, до недавнего времени - в Республике Ирландии и на Мальте).

Если же говорить о мире в целом, то в 98% стран аборт разрешен в целях спасения жизни женщины, в 62% - в целях сохранения ее физического или психического здоровья, в 42% - в случаях беременности после изнасилования или инцеста, в 40% - по причине дефективности плода, в 29% - по экономическим и социальным причинам, и только в 21% - по просьбе.

В России, как уже отмечалось, одно из самых либеральных законодательств об аборте. Статья 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» разрешает «аборт по просьбе» до 12 недель беременности; по социальным показаниям - до 22 недель; по медицинским показаниям - независимо от срока беременности, причем перечень социальных показаний достаточно широк. Если беременная женщина не имеет социальных показаний, разрешение на производство позднего аборта ей может быть выдано врачебной комиссией «в индивидуальном порядке». Данное положение подзаконного акта Минздрава РФ (1994 г.) не только сделало поздние аборты почти столь же доступными женщинам в нашей стране, как и аборты в первом триместре, но и способствовало интенсивной коммерциализации этой медицинской практики. В то же время, в приведенном перечне показаний, дающих право на бесплатный аборт, не нашлось места такому оправданию аборта, как инцест. Необходимо отметить, что в условиях настоящей тяжелой демографической ситуации, некоторые руководители регионов или региональные законодательные собрания приняли местные постановления, препятствующие свободной практике абортирования. Иногда им навстречу идут руководители местных учреждений здравоохранения, также создающие препятствия для легкого проведения абортов. Оценивая положительно беспокойство государственных мужей о благе нации, нельзя не отметить, что законность такой практики вызывает сомнения.

Еще одной проблемой законодательного обеспечения практики абортов является невозможность препятствовать так называемому «абортному туризму» из стран с жестким в страны с более мягким законодательством. Как практика запрещенных, криминальных, так и «заграничных» абортов разлагающе действует на систему здравоохранения, что еще раз свидетельствует о сложности рассматриваемой проблемы. В странах Европы законодательства предусматривают разные подходы к ответственности несовершеннолетних при осуществлении ими абортов. В Швеции беременная женщина сама решает вопрос об аборте независимо от своего возраста, и конфиденциальность при проведении данного медицинского вмешательства считается приоритетной. Во Франции такое право женщина получает с 18 лет. Согласно современному российскому законодательству, беременная женщина, если ей уже есть 15 лет, сама правомочна давать согласие на аборт, то есть заявить о таком своем желании, причем ее просьба не сообщать об этом родителям законна (на практике же эта норма Закона, как правило, нарушается).

В традиционном медицинском подходе к проблеме аборта едва ли не главным всегда считался вопрос о жизнеспособности плода, то есть о той границе в его внутриутробном развитии, когда он уже в состоянии выжить вне организма матери с учетом возможностей, предоставляемых технологиями выхаживания недоношенных. В нашей стране до начала 90-х годов считалось, что такой границей является срок беременности 28 недель при массе тела плода от 1000 гр. Очевидно, что по мере прогресса медицинской науки и практики названные показатели будут снижаться. Когда в 1993 г. акушерская служба Российской Федерации перешла на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, граница жизнеспособности была снижена до 22 недель беременности, показателя массы тела плода - до 500 гр.

Противовесом на арене споров вокруг аборта является аргументация, которая наиболее полно представлена в документах и публикациях МФПС - Международной федерации планирования семьи (образована в 1952 г., в 1991 г. создана российская ассоциация «Планирование семьи»). Вопрос об аборте - это часть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивном выборе и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще (как полноты физического, психического и социального благополучия) и предполагает: а) способность производить потомство, б) свободное принятие решений в этой сфере, в) доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь. Репродуктивный выбор - проявление моральной автономии личности в вопросах сексуальности и деторождения. Современные концепции планирования семьи требует развития других - неабортных - моделей планирования семьи. Столь привычный для каждого врача, для медицинских работников в целом тезис о необходимости борьбы с абортами предполагает: 1) всемерное снижение доли небезопасных абортов; 2) совершенствование служб планирования семьи, компетентное применение альтернативных аборту методов контроля над рождаемостью, что приведет к общему снижению числа абортов. Отрадно, что эти подходы все более уверенно внедряются именно в российскую действительность.

Тема 4. Этика новых репродуктивных технологий и послеродового периода развития ребенка

4.1 Этика медицинской генетики

Генетическая инженерия, которую считают одним из наиболее выдающихся недавних приобретений науки, позволяющая манипулировать самой природой человека, открывающая возможности, от которых захватывает дух, не только не свободна от этических проблем, но именно на ней сейчас концентрируются опасения многих людей по поводу возможных злоупотреблений достижениями науки. В эту широкую область входят несколько линий исследования, каждая из которых ставит целый ряд этических вопросов. Современные ДНК-технологии пролили свет на генетические основы целого ряда серьезнейших заболеваний (муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна), на генетические основы широко распространенных полигенных заболеваний (диабет, остеопороз, болезнь Альцгеймера и многие другие), описываются гены, определяющие восприимчивость к раковым заболеваниям. Но возможности генетического скрининга и диагностики плода ставят сразу ряд моральных проблем.

Поскольку не все диагностируемые наследственные заболевания могут быть вылечены, то диагноз может легко превратиться в приговор. Готов ли пациент, с моральной и психологической точек зрения, к будущему, завесу тайны над которым открывает знание о неизбежности наследственной болезни? В каких случаях следует информировать пациента, его родственников, близких и доверенных лиц об обнаруженных генетических дефектах, ведь некоторые из них могут и вовсе не проявиться? С другой стороны, стоит ли обрекать человека на тревожную неопределенность (многие прогнозы генетиков носят весьма вероятностный характер) и вписывать его в группу риска, например, в отношении раковых заболеваний?

Еще более сложный вопрос - дородовая диагностика генетических аномалий плода. Как только она станет рутинной процедурой, к чему мы стремительно приближаемся, сразу встает вопрос об уместности рекомендовать прерывание беременности в случаях, когда устанавливается наследственное заболевание либо предрасположенность к нему. Генетическая информация откроет людям небывалую до сих пор возможность узнать «биологическое» будущее и планировать в соответствии с ним судьбу ребенка. Но те же сведения могут быть использованы и «третьими» лицами - полицией, страховыми компаниями, работодателями. Кто получит право доступа к данным о наследственной предрасположенности человека к тому или иному отклонению (например, алкоголизму)?

Еще один аспект проблемы отвечает линии научных исследований генной терапии соматических клеток. Разрешенная и опробованная начиная с 1990 г., она предполагает коррекцию генетических дефектов в соматических клетках пациента. Целью терапии является модификация некоторой популяции клеток и устранение специфического заболевания пациентов, то есть основная и соответствующая вполне медицинской этике линия на излечение здесь сохраняется. Моральные проблемы, сопровождающие этот подход, включают общие принципы работы с человеческими клетками. Однако здесь встают и вопросы, связанные с высокой стоимостью такого лечения, вопросы отбора пациентов, дефицита ресурсов, то есть уже знакомый нам круг проблем, связанных с обеспечением медицинской справедливости. Также, конечно, необходимо соразмерить планируемый уровень пользы и возможного риска, оценить безопасность предлагаемых методов в долгосрочной перспективе. Кроме того, если некоторый круг заболеваний нельзя вылечить даже с использованием самых современных технологий, пациенты не должны ощущать себя приговоренными, необходимы сообщества, организации, призванные поддержать таких людей, помочь им.

Сложнее обстоит дело, если генетическая терапия производится в отношении не только соматических клеток человеческого тела (функциональных клеток различных органов и тканей, не передающих информацию от одного поколения к другому), но репродуктивных клеток, несущих жизненно важную наследственную информацию. Генетическая терапия зародышевой линии подразумевает внесения гена в зародышевую линию (сперматозоид, яйцеклетку или эмбрион), а потому измененная генетическая информация будет передана не только данному человеку, но его потомкам. Проведенные на животных эксперименты показывают высокий риск подобных процедур, так как экспрессия гена может произойти в неподходящих тканях, могут страдать фазы нормального развития эмбриона, могут быть отрицательные последствия, которые к тому же передадутся по наследству.

Одной из активно обсуждаемых проблем, также отражающих дух времени, является проект «Геном человека». Начатый в 1990 году как программа, рассчитанная на десятилетия, проект был фактически завершен к 2003 году. Его целью было картирование и анализ ДНК во всех человеческих хромосомах, что в основном действительно сделано, хотя есть мнения, что окончательная расшифровка будет завершена не ранее 2020 года. Эта расшифровка сейчас носит имя протеомики, цель которой - каталогизировать и анализировать каждый белок в человеческом теле, цель также колоссальная по масштабам и с возможными головокружительными последствиями. Оба проекта обещают улучшить нашу жизнь, здоровье за счет выявления генетических причин множества заболеваний: от шизофрении и болезни Альцгеймера, до диабета и гипертонии. Есть фармацевтические перспективы разработки методов диагностики, а затем воздействия на «испорченный» ген, а возможно даже - индивидуального использования препаратов, с учетом генетических особенностей каждого пациента. Однако, данный проект ставит ряд этических проблем.

Начинаются они с огромной стоимости проекта (сумма всех привлеченных средств, по скромным подсчетам, может достичь 3 млрд. долларов), что напоминает о необходимости определять источники финансирования. Если они будут частными, сразу встает вопрос о том, кто и в каких целях распорядится полученной информацией. Если финансирование государственное, то необходимо понять, какой объем средств для его целей возможен и оправдан (стоимость проекта, как видно из цифр, соотносима с годовым бюджетом некоторых стран). Далее, конечно, встает вопрос о стоимости последующего диагностического обследования пациентов и, тем более, стоимости мероприятий по терапевтическому воздействию на ДНК пациента.

Все названные технологии возвращают нас, если говорить честно, к достаточно старой уже для человечества проблеме евгеники, только на новом уровне. Напомним, что различают негативную и позитивную евгенику. Первая подразумевает устранение из популяции дефектных ранее индивидов, сейчас - носителей генов, обычно на фазе развития плода. Негативная генетика не есть результат генетического манипулирования, но только скрининга, отбора здоровых индивидов, обычно за счет абортирования зародышей, которым предстоит родиться. Понятно, что вопрос о ее допущении в первую очередь связан с отношением к абортам, весьма неоднозначным, как мы писали выше. Кроме того, немаловажный вопрос о показаниях к такому абортированию: что исключать, а что допускать к абортированию? Предпринимать меры только при наличии тяжелых дефектов, либо не будет числа таким показаниям, и в таком случае есть опасность включения совершенно несущественных моментов, либо, что совсем недопустимо как проявление дискриминации, учитываться будет пол будущего ребенка.

Позитивная евгеника, то есть внесение изменений в генотип, порождает массу восторгов, удивительно, как много желающих улучшить природу человека! Не зря во все времена истории существовали концепции, нацеленные на совершенствование человека (можно вспомнить идеи Платона о культивировании желательных человеческих качеств, неодарвинизм с его стремлением способствовать развитию избранных). И хотя никто не забыл о чудовищных евгенических экспериментах 30-х годов в Германии, концепция евгеники жива, только стремится реализоваться на новом уровне. Современные технологии еще не позволяют радикально изменять качества будущего человека, но в связи с технологиями будущего высказываются опасения о возможности необратимых последствий, которые могут затронуть весь генетический фонд вида Homo sapiens. Да, действительно трудно выполнить это сейчас, тем более что важные человеческие качества, такие, как интеллект, контролируют не один, а от 10 до 100 генов, а также среда. Генная инженерия прельщает поистине чудесными, пока только теоретическими, возможностями, от предотвращения передачи наследственных заболеваний, устранения болезнетворных генов до улучшения свойств организма на генном уровне - улучшения памяти, повышения уровня интеллекта, физической выносливости, изменения внешних данных и т.д. «Ребенок по заказу» - предел мечтаний сторонников генетического моделирования. Насколько необходимой и морально оправданной является практика генетического усовершенствования? Если такая практика станет частью реальности, то кто и на каких основаниях будет решать, какой запас памяти и уровень интеллекта следует «запрограммировать»? Очевидно, что кто бы и на каких основаниях это не делал, он грубо нарушает свободу выбора индивида, открывает обширное поле для злоупотреблений, а потому позитивная евгеника неэтична по своей сути. Обсуждая эти вопросы пока теоретически, помним, что современные темпы развития науки могут поставить их удивительно быстро. Единого мнения и подхода в их решении нет, необходимость его выработать служит стимулом к развитию биоэтики.

4.2 Исследования на эмбрионах

Исследования в современной генетике требуют своего материала, в том числе - эмбрионов на разных стадиях развития. Если речь идет о самых ранних, предымплантационных этапах развития зародыша, то такие объекты легко могут быть получены несколькими путями. Самый простой путь - это оплодотворением «в пробирке» (in vitro). По настоящее время сохраняют актуальность исследования по обеспечению жизнедеятельности такого зародыша, поскольку задача его выживаемости важна в свете развития новых технологий. Интересно исследование способов, препятствующих выживанию зародыша, так как это путь перспективного развития контрацепции. И, конечно, изучение различных генетических аномалий и производство диагностических тестов для раннего, возможно еще до стадии имплантации, выявления тяжелых генетических аномалий. Еще одним направлением является выделение полипотентных стволовых клеток и клеточных линий для лечения различных тяжелых заболеваний (некоторых дегенеративных процессов, болезни Паркинсона и др.). Потенциал таких новых клеток громаден, так как практически любое расстройство с потерей нормальных клеток может быть кандидатом на лечение с помощью стволовых клеток.

Исследования на эмбрионах в странах Запада проводится в соответствии с этическими стандартами, которые могут несколько отличаться, но отвечать единым принципам. Позже мы скажем о требованиях к исследовательской этике вообще, кроме того, строго выполняется запрет на работу с зародышевыми клетками после 14 дней их возникновения. Моментально возникающие моральные проблемы - статус таких зародышей, выше мы уже говорили, что если он будет приравнен к статусу человека, то никакие исследования будут невозможны. Сторонники говорят о чрезвычайно высокой возможной пользе исследований для всего человечества, об уменьшении физических и умственных страданий для многих людей, что оправдывает исследования на эмбрионах любого «возраста». То есть здесь в полную силу звучат привычные принципы утилитаристской этики.

Две крайние позиции - запретителей и сторонников исследований - не исчерпывают всей полноты мнений. Множество промежуточных позиций, причем большинство участников этических дискуссий и занимают ту или иную промежуточную позицию.

4.3 Суррогатное материнство и новые репродуктивные технологии

Современный мир, претерпевший за последние несколько десятилетий такие изменения, которые даже не представлялись нашим недалеким предшественникам, нарушает привычные, вековые традиции самым радикальным образом. Биология и медицина, разделив сексуальность и зачатие, привели к тому, что если раньше для рождения ребенка нужны были «мужчина, женщина и случай», то сейчас достаточно женщины, спермы и врача. Зародыш становится объектом манипуляций, который хранят, передают, продают, и ребенок рождается от науки, а не от любви. Однако как уйти от этого, если в мире существуют тысячи людей, чрезвычайно заинтересованных в деторождении, возможном только путем современных технологий, если для них это - единственный путь к счастью материнства и отцовства?

Первый в мире ребенок от «суррогатной» матери родился в 1989 году в Великобритании. Врачи взяли у бесплодной женщины яйцеклетку, оплодотворили ее вне организма и перенесли эмбрион в матку другой женщине. Через девять месяцев неспособная самостоятельно выносить ребенка женщина смогла взять на руки малыша, который был живым. В 1995 году программу «суррогатного материнства» начали применять на территории бывшего СССР. Первый ребенок появился в Харькове, там мама родила его для собственной дочке, имевшей врожденное отсутствие матки. Ребенку уже 10 лет. В этой семье нет никаких сложностей, мама, родив ребенка, достаточно благоразумно отдалилась от молодой семьи, разменяла квартиру, ребенок развивается нормально, никаких психических сдвигов нет. Число детей в мире, рожденных от суррогатных матерей, подсчитать довольно сложно, подавляющее большинство таких мероприятий охраняются вследствие правила конфиденциальности, есть данные, что таких детей родилось порядка 1500 детей, есть данные, что уже 250 тысяч.

Сейчас в России около 5,5 миллиона супружеских пар не могут завести детей из-за бесплодия. В мире таких пар - 20% от числа семейных пар. Сколько из них решаются прибегнуть к помощи суррогатной матери - такой статистики, разумеется, нет. Родители, решившиеся на этот шаг, так же, как и суррогатная мать, тщательно оберегают ото всех тайну рождения ребенка. Как правило, женщине приходится «изображать» беременность, оформлять декретный отпуск и т.д. Никаких законов, регламентирующих такую ситуацию, нет.

Программа «суррогатного материнства» дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых удалена матка или вынашивание беременности им противопоказано. В этих случаях используются яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Оплодотворенные яйцеклетки женщины, которая по тем или иным причинам не может выносить беременность, переносятся в организм другой женщины - суррогатной матери, и находятся там в течение всего периода беременности. Замечено, что эмбрионы приживаются в матке другой женщины гораздо лучше - вероятность возникновения беременности в таком случае составляет 30% и более (по некоторым данным до 70%). Но к альтернативному методу обзаведения потомством (речь идет об оплодотворении in vitro (в пробирке) и о суррогатном материнстве), несмотря на изменение в ментальности, отношение далеко не однозначное.

Американские исследования, проведенные в последние годы, показали, что люди, которые решают родить ребенка с помощью суррогатной матери, обычно остаются удовлетворенными своим опытом. Моральные и юридические проблемы, связанные с практикой суррогатного материнства, оказались более сложными, чем собственно психологические. В США не принято законов, запрещающих суррогатное материнство, а нашумевшие судебные решения в Кентукки и Мичигане подтвердили юридическую силу заключаемых по этому поводу соглашений. Противники суррогатного материнства считают, что оно превращает детей в подобие товара, создавая ситуацию, в которой богатые люди смогут нанимать женщин для вынашивания своих потомков; они утверждают также, что материнство становится при этом договорной работой, поэтому стремление к выгоде может возобладать здесь над соображениями пользы для договаривающихся сторон. Кроме того, многие феминистки думают, что такая практика будет способствовать эксплуатации женщин, а некоторые церковные группы усматривают в ней дегуманизирующую, безнравственную тенденцию, подрывающую святость брака и семьи. Существуют также опасения, что некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать «своего» ребенка после установления той связи с ним, которая создалась во время 9-месячной беременности и родов (даже если в начале женщине казалось, что она сможет расстаться с таким ребенком без особых переживаний).

Есть также аргументы, связанные с одним из модных сейчас направлений - перинатальной психологией. Его теоретики говорят о наличии способности плода не только чувствовать, но и переживать, запоминать впечатления, формировать привязанность к матери еще до своего рождения, поскольку установлено, что ребенок в утробе уже на четвертом месяце развития распознает свою мать и реагирует на каждое проявление ее настроения, тем самым даже ей сопереживая. В этой связи «суррогатное материнство» априори предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем во время беременности. Исследователи ссылаются на травматизацию новорожденного, который после рождения попадает в руки другой, незнакомой ему женщины. Как это отразится на его дальнейшем развитии - вопрос, занимающий пренатальных психологов более всего. Несмотря на некоторую спекулятивность таких соображений, нельзя не увидеть в них рациональное зерно: за время беременности мать действительно обычно формирует связь с ребенком, эмоциональное глубокое отношение к нему, которое помогает ей в дальнейшем прекрасно чувствовать потребности и состояние ребенка, тем самым, обеспечивая потребный уровень заботы о нем. Отсутствие такой связи, полагаем, действительно может осложнить ранние этапы материнства, что, как минимум, требует учета и определенной психокорригирующей работы. Суррогатное материнство, таким образом, травмирует как вынашивающую женщину, материнские чувства которой попираются, так и дитя, которое впоследствии может испытывать кризис самосознания.

Сторонники использования суррогатных матерей указывают на то, что для семьи, бездетной из-за неспособности жены зачать или выносить плод, это единственный способ получить ребенка, который будет генетически «своим» для мужа. Они отмечают также, что подобная процедура, позволяющая произвести на свет желанное дитя, по сути дела не так уж сильно отличается от усыновления. По их мнению, это не коммерциализация деторождения, а глубоко человечный акт любви и сотрудничества. Этот акт связан, конечно, с потенциальными опасностями для суррогатной матери, но она способна их оценить и может сознательно пойти на риск; таким образом, решение о заключении контракта не будет для нее более рискованным, чем для многих других женщин, выбирающих себе не совсем безопасные занятия. Сторонники суррогатного материнства не считают его формой эксплуатации женщин; они утверждают, что женщина, добровольно решившая стать суррогатной матерью, получает за выполнение этой роли достаточную материальную компенсацию, а также моральное удовлетворение от приносимой обществу пользы.

Но важно сказать и о ребенке: он может унаследовать от суррогатной матери генетические дефекты (если использовали ее яйцеклетку). Некоторые из таких дефектов, к сожалению, не могут быть выявлены современными методами. Возможно, также повреждение плода в результате неосторожности суррогатной матери - например, если она будет во время беременности употреблять наркотики или недостаточно хорошо питаться. Столь же важны, но остаются пока без ответа вопросы психологической адаптации ребенка. Если ребенку объяснят (или он случайно узнает), что его родила не мать, а другая женщина, не станет ли это для него источником проблем или тягостных переживаний? А если контакты ребенка с этой женщиной будут продолжаться и после его рождения (так бывает, когда суррогатная мать - родственница или близкий семье человек), то как это может сказаться на ребенке в дальнейшем?

Неудивительно, что при таком множестве вопросов специальная комиссия Американского общества по борьбе с бесплодием (1986) выразила по поводу «суррогатного материнства» «серьезные сомнения этического характера, которые не могут быть сняты, пока не будет получено достаточных данных для оценки опасности и возможных преимуществ обсуждаемой процедуры». Ввиду этих сомнений упомянутое общество рекомендует использовать суррогатное материнство только в порядке клинического эксперимента при соблюдении следующих условий:

1. Необходимо собрать достаточные сведения о психологическом воздействии всей процедуры на суррогатных матерей, на использующие их супружеские пары и на рождающихся детей.

2. Особое внимание следует уделить тому, чтобы супруги и суррогатная мать дали добровольное согласие на процедуру, располагая всей необходимой информацией.

3. Отец и суррогатная мать должны быть тщательно проверены в отношении инфекционных заболеваний и генетических дефектов.

4. Оплата услуг специалистов - врачей, адвокатов и др.- должна ограничиваться обычными для них гонорарами; они не должны получать комиссионные за подбор участников и организацию всей процедуры.

Несмотря на такие рекомендации, в ряде случаев суррогатное материнство будет, несомненно, организовано на менее строгих условиях (и менее профессионально). Сейчас уже очевидно, что для некоторых женщин, предлагающих свои услуги в качестве суррогатных матерей, главным стимулом служат деньги, и это может толкать их на предоставление ложных сведений о состоянии здоровья или обстоятельствах жизни. С другой стороны, беспринципные или недостаточно серьезно относящиеся к делу адвокаты и врачи иногда так увлекаются перспективой хорошо заработать на подборе суррогатных матерей, что не в состоянии действовать только в интересах своих клиентов. И все же, как могут засвидетельствовать сотни ранее бездетных супругов, польза от такого способа преодоления бесплодия неоценима.

Еще в Библии упоминался элемент суррогатного материнства, когда бездетные женщины для поддержания своего престижа прибегали к помощи рабынь, которые рожали ребенка от хозяина, а сразу после родов на руки его брала законная жена, тем самым, демонстрируя свое неоспоримое право на младенца. Несмотря на это, христианская религия отрицательно смотрит на подобные манипуляции, связанные с донорством половых клеток, так как они нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны.

Кроме этого, представители церкви, признавая важность деторождения, не считают его единственной целью брака. Определяя брак как «таинство любви», они видят этическую ценность сексуальных отношений супругов в полной и взаимной самоотдаче, где душа и тело становятся едины. При этом такое единение не сводится только к воспроизводству человеческого рода. Православная церковь, принимая идею синергии, т.е. сотворчество Бога и человека в преображении мира, вместе с тем отвергает всякую претензию последнего заменить собой Творца мироздания. Поэтому, если муж бесплоден, и медицина не в состоянии ему помочь, жена должна принять его таким, каков он есть, не пытаясь в той или иной форме найти ему подмену. Известный московский священник-сектовед Олег Стеняев однозначно ответил, почему церковь так относится к бесплодным женщинам, для которых ребенок - мечта всей жизни: «Жизнь возникает по воле Бога, поэтому другие попытки несостоятельны. Рождение ребенка благословение Божье, бесплодие - наказание за грехи!» (цит. по «Православие и проблемы биоэтики», 2001). Кроме того, священнослужителей очень беспокоит вопрос о возможности прибегать к новым репродуктивным технологиям и таким образом иметь детей однополыми парами. Категорически осуждая гомосексуальные браки, церковь считает их особо неприемлемыми для воспитания ребенка.

Несколько по-иному к новым репродуктивным технологиям и, в частности, к проблеме суррогатного материнства, подходит мусульманская религия. Там это приветствуется как способ рождения детей, ценность которых в мусульманских странах остается непреходяще высокой. Кроме того, поскольку в странах, исповедующих ислам, разрешена полигамия, то суррогатной матерью может быть другая жена мужа.

4.4 Перспектива клонирования человека

Под клонированием, как известно, понимают производство одной или более точных копий любой данной клетки или животного, включая человека. Первое удачное клонирование овцы, знаменитой Долли, проведенное в 1997 г., стало прорывом в области клонирования. Причем случай Долли обусловлен тем, что она была первым позвоночным животным, клонированным из клетки взрослого животного, а не из клетки эмбриона. Рождение Долли стало импульсом для других работ по клонированию, и с тех пор коровы, мыши, а потом и свиньи перешли в разряд клонируемых животных.

Существует два метода клонирования - разделение эмбриона и замещение ядра. Первый метод основан на искусственном делении клеток на ранних стадиях развития, он повторяет естественный процесс, ведущий к появлению монозиготных близнецов. Замещение ядра подразумевает введение генетического материала (ядра) в цитоплазму неоплодотворенной яйцеклетки или эмбриона, из которой предварительно был удален собственный наследственный материал. В отличие от разделения эмбриона, замещение ядра позволяет получать клоны взрослого организма, как это и было в случае Долли.

С научной точки зрения клонирование открывает широкие перспективы для научных исследований и терапевтического применения. Например, оно может углубить наше понимание процессов клеточной дифференцировки, а значит, откроет возможности для обращения их вспять с тем, чтобы контролировать патологические процессы и процессы старения. Терапевтическое клонирование способно произвести переворот в лечении поврежденных тканей и органов. Вскоре оно может позволить использование клеток взрослого человека в качестве исходного материала для выращивания собственных тканей и органов, которые впоследствии могут быть пересажены в организм индивида без риска отторжения. Клонирование также способно повысить эффективность производства трансгенных домашних животных, которые могут быть использованы для выращивания органов и тканей с целью трансплантации их человеку и для производства человеческих белков в коровьем и козьем молоке. В Рослинском институте совместно с корпорацией PPL Therapeutics была создана трансгенная овца Полли, несущая в себе человеческий ген фактора IX, используемого при лечении гемофилии. Фармацевтические перспективы весьма заманчивы. Подчеркнем, что здесь речь идет о терапевтическом клонировании, не имеющем ничего общего с производством генетически идентичных индивидов.

В терапевтическом клонировании используются ранние человеческие эмбрионы (хотя этого можно избежать путем использования взрослых соматических клеток), что делает его неприемлемым для тех, кто ни при каких обстоятельства не одобряет манипуляций с человеческими эмбрионами.

Но помимо терапевтического возможно репродуктивное клонирование человека и именно на нем сегодня сосредоточено все внимание общественности, именно оно вызывает протесты. Репродуктивное клонирование человека запрещено во многих странах, в том числе в Великобритании, Австралии, почти во всей Европе. В США существует закон, запрещают использование федеральных средств для целей клонирования человека, но нет государственной регуляции относительно использования для этой цели частных фондов. Во всем мире существует консенсус таких организаций, как ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы в вопросе о том, что репродуктивное клонирование человека опасно и неэтично и требует строжайшего запрета (Council of Europe, 1996; UNESCO, 1997). В России в 2002 г. был принят закон о временном (сроком на 5 лет) запрете репродуктивного клонирования человека.

Что же вызывает такую массу протестов в связи с проблемой клонирования? Если рассмотреть подробнее, то клон - это просто идентичный близнец другого человека, отсроченный во времени. Объективно говоря, клонирование постоянно происходит в естественных условиях, когда рождаются монозиготные близнецы, идентичные в своем генном наборе, что легко доказывается возможностью пересадок органов и тканей между ними. Сегодня в мире 150 миллионов человек, чей генетический код не является уникальным, это естественные идентичные близнецы, которые появляются на свет в среднем 1 раз на 67 рождений. Естественные близнецы даже более одинаковые, чем клоны-близнецы, так как естественные близнецы одинакового возраста, в то время как клон-близнец и донор ДНК будут иметь разницу в возрасте в несколько десятков лет. Нарушает ли существование близнецов человеческое достоинство? Ответ понятен, и кроме того, поскольку клон будет на несколько десятилетий младше своего оригинала, то именно поэтому нет опасности, что люди будут путать его с оригиналом. Так же как и идентичные близнецы, клон и донор ДНК будут иметь различные отпечатки пальцев. Клон не унаследует ничего из воспоминаний оригинального индивида. Благодаря всем этим различиям, клон - это не ксерокопия или двойник человека, а действительно младший идентичный близнец. Какие же аргументы могут использовать «за» или «против» клонирования, если на первый взгляд, оно выглядит достаточно невинным.

4.5 Задачи, стоящие перед клонированием, или аргументы «за»

Самый востребованный эффект клонирования - дать возможность бездетным людям иметь своих собственных детей. Миллионы семейных пар во всем мире сегодня страдают, будучи обреченными оставаться без потомков. По информации Республиканского Центра репродукции человека Минздрава РФ, у нас в стране бесплодна каждая шестая - седьмая семейная пара.

Клонирование поможет людям, страдающим тяжелыми генетическими болезнями. Если гены, определяющие какую-либо подобную болезнь, содержатся в хромосомах отца, то в яйцеклетку матери пересаживается ядро ее собственной соматической клетки, - и тогда появится ребенок, лишенный опасных генов, точная копия матери. Если эти гены содержатся в хромосомах матери, то в ее яйцеклетку будет перемещено ядро соматической клетки отца, - появится здоровый ребенок, копия отца.

Ряды сторонников клонирования пополняют и любители всяческой экзотики, которые никогда не переводились среди рода человеческого. Одни хотят увидеть свою собственную копию, свое телесное «альтер эго» еще при своей жизни. Другие желают «возродиться» в иную историческую эпоху: спустя 50 -100 лет. Среди таких оригиналов немало людей достаточно состоятельных, чтобы спонсировать проекты, занимающиеся клонированием.

Не менее важная задача клонирования - регулирование пола сельскохозяйственных животных и клонирование в них сугубо человеческих генов, «терапевтических белков», которые используются для лечения людей. Выше мы уже упоминали такие разработки, перспективы которых кажутся чрезвычайно привлекательными.

В качестве аргументов «за» используют пример клонирование умирающего ребенка ради его родителей. Эти ситуации много более спорны. Так, если клонировать умирающего ребенка, то это может поощрить родителей к созданию одного ребенка по образу другого, и все же они не вернут того ребенка, которого они потеряли. В такой ситуации клонирование сможет способствовать тому, что детей начнут воспринимать как взаимозаменяемые товары, что, конечно, противоречит этическим принципам.

Наибольшее число сомнений и негативных эмоций вызывает клонирование индивида в качестве совместимого иммунологически донора органов. Именно эта «страшилка» является основной среди ярых, последовательных противников клонирования. Какая судьба ждет такого клона? Содержание в специальных условиях, без «очеловечивания», в качестве камеры хранения органов? Человеческий клон - это человеческое существо и совершенно недопустимо с любых этических позиций такое его использование. Предоставление всех условий для развития индивидуальности исключает последующее использование органов. В свободном обществе вы не можете заставить другое человеческое существо дать вам один из своих внутренних органов. Ясно, что клонирование с этой целью бессмысленно и недопустимо. Иное дело, если постепенно удастся прийти к выращиванию нужного органа из клеток самого человека, поскольку в этом случае все вышеназванные проблемы снимаются.

Существует еще одна причина клонирования: чтобы предоставить возможность семьям зачать детей-близнецов выдающихся личностей. Что можно ожидать от таких клонов? Поскольку внешне клон практически полностью повторяет оригинального индивида, имеет практически тот же рост и телосложение, то для звезд спорта, известных супермоделей и кинозвезд это может оказаться наиболее важными качествами. Идентичные близнецы имеют 70-процентную корреляцию в интеллекте и 50-процентную корреляцию в чертах характера. Это означает, что если клонировать выдающегося ученого, то его клон-близнец может на самом деле оказаться еще умнее, чем исходный ученый. Наверняка найдутся люди, заинтересованные в приобретении такого рода потомка - копии кинодивы или знаменитого ученого. Другое дело, что для подобных случаев необходимо законодательное регулирование и добровольное согласие обеих сторон. Почему вопрос о клонировании уже умерших личностей обычно снимается с обсуждения (в этом случае получение добровольного согласия невозможно и процедура клонирование будет грубо нарушать права умершего).