Основы медицинской биоэтики

ь определение момента наступления смерти,

ь другие условия (оформление протокола об установлении момента смерти, об изъятии трансплантанта).

6.10 Определение момента смерти

Умирание человека проходит несколько этапов, от агонии до абсолютной биологической смерти. В зависимости от различения этапов, их определения и времени возникновения, употребляются разные названия смерти: клиническая смерть, органическая смерть, в частности смерть мозга, смерть личности, смерть, связанная с прекращением физиологических процессов в клетках, и биологическая смерть, В момент прекращения деятельности сердца, мозга и дыхания наступает состояние клинической смерти. В эти мгновения органы и ткани, анатомическая структура которых не повреждена, сохраняют жизнеспособность, пока не остановилось кровообращение, и могут возобновить свою деятельность. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания; это короткий, не превышающий нескольких минут период, когда есть надежда на возвращение к жизни. Если этого не произойдет, то через несколько минут после наступления клинической смерти возникает неустранимое обескровливание мозга, а в последующие минуты - необратимый этап смерти - биологическая смерть мозга, После смерти мозга, который является органом, наиболее чувствительным к остановке кровообращения, постепенно наступает биологическая смерть других органов и тканей. Некоторые из них гибнут относительно быстро (например, сердце и ночки - около 20 минут), другие, наоборот могут сохранять свою жизнеспособность несколько часов, (например, кровь или роговая оболочка глаза пригодны для трансфузии и трансплантации в течении 6-8 часов после смерти). Отмирание тканей, наступающее в строгой последовательности, служит основанием для определения времени смерти. По истечении приблизительно 24 часов ткани всего организма считаются уже биологически мертвыми.

Таким образом, смерть - это последовательно протекающий биологический процесс, изменение человеческого организма, переходящего из бытия в небытие, Но для права неприемлемо постепенное угасание личности человека, постепенная утрата его правоспособности, постепенное исчезновение его личных, лично имущественных и имущественных нрав. Поэтому юриспруденция не придерживается медицинских критериев, а создает для своих потребностей юридическую фикцию которая отождествляет смерть с моментом.

С моментом наступления смерти связаны многие правовые последствия (уголовные, гражданские, семейные, возникновение права па пенсию и иные виды социального обеспечения и т.д.). Однако точное определение момента смерти не имеет такого важного значения, как в случае констатации смерти донора, трансплантанта,

В условиях применения классических методов лечения определение момента смерти означало прекращение оказания медицинской помощи. Нередко врач изо всех сил старался продлить жизнь пациента, используя все доступные ему средства. Наступление смерти свидетельствовало о безуспешном исходе его борьбы с болезнью, и врач часто не констатировал момент смерти даже тогда, когда объективно мог определить его. Внедрение трансплантации в медицинскую практику повлекло изменение того значения, которое придавалось определению момента смерти при оказании медицинской помощи. С констатацией момента смерти заканчивалась забота врача о доноре и начиналась деятельность, направленная на трансплантацию тканей или органа реципиенту. Врач, лечащий донора, должен внимательно наблюдать за тем, до какого момента приемы лечения объективно необходимы, чтобы посмертные изменения в организме донора не привели к чрезмерному повреждению трансплантанта. Это означает, что врач должен непосредственно подстерегать момент наступления смерти, используя способ наблюдения, какой никогда не применялся бы им в условиях оказания классической медицинской помощи.

Право поставлено здесь перед весьма деликатной проблемой. Если некогда субъективизм врача привадил к «лечению», продолжавшемуся после реально наступившей смерти, то в современный условиях он может повлечь преждевременное определение момента смерти из желания помочь реципиенту. Таким образом, возникает необходимость определить правовые гарантии изъятия трансплантата из организма действительно мертвого человека.

Решение этой задачи потребовало внести принципиальные изменения в правовое регулирование, принятое во всем мире. Ведь в течение долгого времени диагностика смерти была связана с установлением прекращения дыхания и деятельности сердца. Современная практика трансплантологии исходит из того, что сущностью сознательной человеческой жизни является его психика. Заложенная в деятельности мозга, а потому смерть мозга была принята в качестве критерия смерти человека, На основании данных трансплантологии смерть стала отождествляется не с прекращением деятельности сердца, а со смертью мозга в результате изменившегося подхода к определению момента смерти изъятие трансплантата можно было начинать, не выжидая, пока перестанет биться сердце, достаточно было установить гибель мозга. Лишь в отдельных случаях законодательство, например, в нескольких штатах США, содержало нормы, которые определяли наступление смерти строго с момента прекращения деятельности сердца. Эти способы правого регулирования делали невозможным использованные данные о смерти мозга, необходимо было ждать когда остановиться сердце, но в результате орган, необходимый для трансплантации, оказывайся уже непригодным. Трансплантации сердца попали е заколдованный круг, изъятие бьющегося сердца признавалось противоправным. Изъятие мертвого сердца соответствовало нормам нрава, но не отвечало требованиям медицины. Поэтому началась волна изменений в законодательстве, чтобы согласовать правовые нормы с достижениями медицины.

Нормативным актом в РФ является «Инструкция по констатации смерти на основании смерти мозга» от 1985г.

Надо отметить, что в задачу юридического определения момента смерти для нужд трансплантации не входило отождествление юридического понимания смерти со смертью мозга. Недавние уроки прошлого опыта с установлением в качестве правовой предпосылки определения смерти прекращения деятельности сердца легко могли бы повториться в будущем и в связи с определением смерти по признаку гибели мозга. Поэтому определение момента смерти должно быть урегулировано законом. Исходя из общих положений закона, нормы подзаконных актов должны предписывать конкретные медицинские условия констатации смерти, признаваемые в определенный исторический период.

Задача права в связи с определением момента смерти для нужд трансплантации состоит в разработке гарантии, не допускающих вероятность преждевременного определения смерти донора,

Правовой гарантией точного определения момента смерти донора могло бы быть создание специальной комиссии, состав которой не допускался бы врач, участвующий б изъятии либо пересадки трансплантата.

Определение момента смерти, будучи непростым делом даже в условиях классических приемов лечения, становиться еще более сложной проблемой в связи с диагнозом смерти пациента, находящегося в реанимации. Наиболее важны здесь такие проблемы:

ь когда начинать реанимацию;

ь когда ее заканчивать;

ь допустимо ли применять методы реанимации на организме умершего, если это необходимо для сохранения трансплантата

6.11 Начало реанимации

С юридической точки зрения не вызывают сомнения показания к началу реанимации в том случае, когда эти меры предпринимаются для восстановления жизненно важных функций пациента, т.е. в лечебных целях.

На основании Закона о защите людей, государство предоставляет медицинское обслуживание, соответствующее современным достижениям медицинской науки. Поскольку осуществление реанимации является видом медицинского обслуживания, отвечающим современному уровню медицинских знаний. каждый пациент имеет право на применение к нему методов реанимации в случае необходимости.

Спорный вопрос возникает в связи с реанимацией пациента, находящегося в безнадежном состоянии (например - при необратимом повреждении мозга), которая мотивирована намерением сохранить трансплантат.

В теории высказывается мнение о том, что «нельзя предпринимать реанимацию, если жизнь действительно утрачена, с одной-единственной целью, чтобы иметь возможность изъять трансплантат из организма человека, неизбежно обреченного на смерть».

Прежде чем перейти к анализу юридических возможностей решения этого вопроса, необходимо остановиться па некоторых этических аспектах реанимации.

Что такое реанимация? Продление жизни или умирания? Как использовать современные возможности, которые нам предоставляет научно- технический прогресс? Реанимации, предпринятой в лечебных целях, не принято спорить И все-таки, к какому подобию восстановления жизненно важной функции должна стремится медицина, используя методы реанимации? Является ли спасением жизни такое восстановление функций при котором пациент способен воспринимать окружающий мир не имея возможности не двигаться не реагировать на внешние импульсы? В чем больше гуманности - в реанимации пациента, о котором точно известно, что он вернется к жизни физическим или психическим инвалидом, либо лучше прибегнуть в этом случае к классическим приемам лечения и при попытке восстановления его жизненно важных функций не использовать все средства, которыми располагает современная медицина?

Этот вопрос становится еще более сложным в связи с различным отношением отдельных пациентов к «возвращению к жизни» - один будет счастлив прожить еще несколько лет прикованным к постели, а другого такая жизнь станет сплошным мучением.

Как должен оценивать врач влияние своего вмешательства на дальнейшую судьбу пациента? Быть может, здесь есть смысл согласиться с рекомендацией запретить реанимацию в том случае, когда, по достоверному медицинскому прогнозу, не восстановиться нормальная деятельность коры головного мозга.

Что более справедливо, реанимировать в лечебных целях пациента. сохранив ему таким образом жить и обрекая при этом на мучения прикованного на долгие годы к постели, либо реанимировать пациента в безнадежным состоянием, если это ему никак не повредит, а другому человеку сохраненные таким способом трансплантат спасет жизнь?

Именно с позиций справедливости отвергается реанимация пациента в безнадежном состоянии как самоцель и реанимацию безнадежного больного для проверки нового реанимационного метода, но мы не можем однозначно отказаться от реанимации обреченного смерти предпринятой для сохранений трансплантата.

Решая вопросы о допустимости реанимации в безнадежном случае, необходимо различать две основные ситуации:

1. Если пациент в безнадежном состоянии может прийти в сознание, реанимация его не допекается даже б том случае, когда это делается для спасения другого человека. Иначе, это была бы драконовская мера, которая противоречила не только правосознанию, но и основным принципам правопорядка в стране и главному принципу врачебной этики;

2. Если безнадежный пациент находится в бессознательном состоянии и невозможно предположить, что он очнется и будет вынужден испытывать излишние страдания, то, по нашему мнению, можно допустить реанимацию. Тем самым увеличились бы надежды на спасение реципиента трансплантата.

Таким образом, считается возможным установить правовую норму, разрешающую проводить реанимацию в безнадежном случае при соблюдении условий. Решение о проведении реанимации в таком случае должен принимать врач- реаниматолог или же руководитель группы реанимации. Это требование противоречит обычным рекомендациям коллективного принятия решений по наиболее важным вопросам. В данном случае нет реальной возможности принять коллективное решение. Дело в том, что решение о реанимации необходимо принимать по крайней мере в пределах 10 минут, лучше всего немедленно.

Принцип коллективного принятия решения должен соблюдаться на следующем этапе, когда решаются вопросы о продолжении реанимационных мероприятий. Решение по атому вопросу должна принимать комиссия, члены которой не заинтересованы в проведении трансплантации. Комиссия обязательно должна рассмотреть вопрос о соблюдении предпосылок, адресованных реципиенту, в частности, пригодность его по состоянию здоровья. Если комиссия придет к заключению о целесообразности проведения трансплантации, она должна рассмотреть и дать оценку следующим условиям, при соблюдении которых допускается реанимация лица, находящегося в бессознательном состоянии:

1. Смерть донора неизбежна; если же есть надежда что донор выживет, то какая бы то не была дискуссия по поводу начала реанимации становиться беспредметной, поскольку пациент с надеждой на сохранение пищи автоматически имеет право на реанимацию,

2. Учитывая состояние здоровья потенциального донора и руководствуясь современным уровнем медицинских знаний, можно исключить, что реанимируемый придет в сознание; реанимация пациентов в безнадежном состоянии способного выйти из бессознательного состояние недопустимо. За нарушение запретом реанимации вполне могло бы стать привлечение к уголовной ответственности.

6.12 Прекращение реанимации

Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях;

ь Если восстановилась деятельность жизненно важных органов;

ь Если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными.

Согласно инструкции по определению момента смерти человека, отказом от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденной Минздравом РФ от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или нарушении этих мер абсолютно песперспективными, а именно;

1. При развитии признаков биологической смерти, до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

ь наступлением состоянием биологической смерти

ь на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному;

ь наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно- профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;

ь наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца дыхание изо рта в рот или нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум сужение -зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы, реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей утробу окружающим лицам

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

- невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.).

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.

- неэффективности в течении одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы ( как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается. Если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной к инфузионной терапии не удается в течении длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии при продолжительной остановке сердца до начала реанимации свыше 30 минут ( при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.

6.13 Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта

Подобно отношению к реанимации безнадежного пациента, чтения по данному вопросу склоняются не в пользу трансплантацией.

В юридической литературе преобладает мнение о необходимости прекратить реанимацию, если усилия возвратить больного к жизни, т.е. восстановить самопроизвольную деятельность жизненно важных функций, окажутся неэффективными. Продолжение реанимация в состоянии невозвращения к жизни означало бы сохранение мнимой жизни - биопрепарата. Реанимацию в такой ситуации нельзя было бы назвать методом, выполняющим одну из функций общей заботы о здоровье пациента, в соответствии с Законом о защите здоровья людей.

Думаю, неправильно отказаться от применения реанимационных методов на мертвом организме в интересах сохранения органа для нужд трансплантации. Конфронтация ценностей здесь однозначна - это противостояние жизни и смерти С одной стороны, жизнь реципиента, которого можно спасти при условии пересадки сохраненного трансплантанта мертвого донора, а с другой стороны - мертвое тело донора, которому вследствие продолжения реанимации не будет причинен никакой вред, кроме ущерба в этическом аспекте, ибо, по устоявшимся представлениям- тело мертвого неприкосновенно.

Можно возразить, что реципиента можно спасти, не прибегая к продлению реанимации после диагноза смерти донора, поскольку необходимый орган доступен применению и без дальнейшей реанимации, и, следовательно, подобное вмешательство в мертвый организм становится излишним. Но возникает вопрос, чем отличается орган, изъятый без применения реанимационных мероприятий на мертвом организме и с применением их? В каком состоянии находится такой орган, какова степень его сохранности в том и другом случае?

С момента смерти, с того момента- строгое установление которого еще не определено медицинской наукой, происходит прекращение кровообращения в органах, точнее говоря, холодные ишемические процессы. На такой орган начинает испытывать недостаточность кровоснабжения еще при жизни донора, когда возникают первые аномалии в системе кровообращения. Следовательно никакой трансплантант из мертвого организма не может быть безупречным, он поврежден в большей или меньшей степени. Принимая во внимание биологические особенности индивида, для более вероятного спасения реципиента необходимо трансплантировать орган, наименее поврежденный. Это очевидный факт. Поэтому надо отдать предпочтение живому, а не мертвому человек, и не прекращать реанимацию после наступившей смерти вплоть до той минуты, когда реципиент достаточно подготовлен для пересадки трансплантанта.

Но, допуская применению реанимационных методов на мертвом организме, необходимо осознать и другое обстоятельство. В данном случае речь идет о совершении действия, не имеющего лечебно-профилактического характера, на которое не может распространяться режим Закона о защите здоровья людей.

Применение реанимационных методов на организме мертвого человека, равно как изъятие трансплантанта ex mortuo, является вмешательством в права личности. Поэтому для применения реанимационных методов после установления диагноза смерти, как и для производства изъятия трансплантанта от мертвого, необходимо предварительное согласие умершего, заявленное при жизни. Если умерший не оставил такого согласия, но и не запретил применение реанимационных методов на своем мертвом теле, т.е. не выразил никакого отношения к этому действию, то требуется получить согласие от его близких родственников и супруга.

Мы исчерпали тот круг вопросов реанимации, который связан с трансплантациями. Остается выяснить еще один вопрос - человек во время реанимации признается живым или мертвым? В юридическом аспекте имеет решение вопроса в связи с реанимациями, продолжающимися длительное время. Поэтому, врач обязан установить с помощью доступных средств (в настоящее время это электроэнцефалография и ангиография) действительно ли наступила смерть мозга у пациента, находящегося в реанимации.

5. Правовые аспекты медицинского вмешательства в репродуктивные процессы человека.

В современной биомедицинской этике больше всего споров связано с рождением и умиранием человека. Медицинские вмешательства, направленные с одной стороны, на лечение бесплодия, а с другой - на предупреждение зачатия и прерывание беременности, сопряжены со многими философскими, религиозными, морально-этическими, а так же правовыми проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения.

Методы искусственного оплодотворения - искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в основном применяются для лечения бесплодия. Искусственная инсеминация известна уже около 200 лет, В современной моднфнка1дпт эта репродуктивная технология используется в массовой медицинской практике с 60-х и-.. в пашей стране - с 1981 г. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером- гинекологом П.Стептоу в Англии, где в 1978 т. родился первый ребенок из пробирки. В России он успешно применяется с 1986г.

Благодаря использованию спермы донора, искусственная инсеминация получила широкое распространение в случаях мужского бесплодия в семье. Гораздо реже, но тоже применяется искусственная инсеминация спермой мужа, например, в случаях «отсроченного родительства» -после того, как сам он подвергся лечению, косвенным следствием которого является стерильность.

Этические проблемы прежде всего связаны с практикой применения донорской спермы. Признанная во всех странах тайна донорства, во-первых. требует надежной защиты информации о донорах от третьих лиц, а во-вторых, вступает в противоречие с правом родившихся таким образом детей по достижении совершеннолетия жать о своих биологических родителях. Не исключено также, что тайна донорства чревата опасностью инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Такая возможность становится более вероятной в связи с принятым в нашей стране понятием «активные доноры»: это здоровые лица от 25 до 40 лет, сдающему сперму не чаще чем 5 раз в месяц и не дольше чем в течении 5 лет. В нашей стране оплата (сравнительно небольшая) осуществляется только за качественный (по данным спермограммы) донорский материал.

По сути дела, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с правовыми проблемами. Само начало применения метода, а именно гиперстимуляция яичников, чтобы в одном цикле получить несколько, иногда до 20, зрелых яйцеклеток, нередко сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т.д.). Возникают вопросы: насколько адекватно информирована об этом женщина, удовлетворена ли юридическая форма получения «информированного согласия»,

Процедуре оплодотворения (на самом деле в чашке, а не в пробирке) подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки, но спустя примерно трое суток в матку переносят не более, чем три-четыре ранних эмбриона (состоящих из 4-8-16 клеток). Риск многоплодной беременности оказывается примерно в 20 раз выше, чем при естественном зачатии. Допустим, после первого переноса эмбрионов наступает долгожданная беременность, тогда что сделать с оставшимися «лишними» эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196 градусов).

Противники абортов заявляют, что если их просто разморозить, значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать как объекты биомедицинских исследований - это новые этические и юридические проблемы. Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ, к сожалению, еще недостаточно научно исследовано. Имеющиеся же данные говорят, что в практике применения новых репродуктивных технологий встречается серьезная патология у детей.

Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст 35), право на применения методов искусственного оплодотворения есть у каждой совершеннолетней женщины детородного возраста. Однако соответствующие инструкции Минздрава РФ предписывают применение данных технологий по медицинским показаниям, что, кстати, соответствует документам ВМА, Совета Европы и т.д. Данное противоречие усугубляет, когда мы имеем дело с незамужней женщиной, которая хочет воспользоваться одним из методов искусственного оплодотворения, не имея к этому медицинских показаний. Упомянутые Инструкции Минздрава РФ, противоречат своему собственному содержанию, разрешают ей такую медицинскую услугу.

К сожалению, ни в Законе, ни в Инструкциях Минздрава РФ ничего не говорится о суррогатном материнстве. В настоящее время оно не противоречит букве существующего российского законодательства. Во многих странах ситуация суррогатного материнства регулируется особыми юридическими и (или) медико-этическими нормами. В России же этот вопрос пока только нашел отражение в одном из альтернативных законопроектов «О репродуктивных правах граждан», обсуждающемся на парламентских слушаниях Государственной Думы с 1996 г.

Как с морально-этической, так я с юридическо-правовой точек зрения здесь возникает много вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика, если она допустима, то при каких условиях. В то же время ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки, осуждая н безусловно отвергая при этом любой коммерческий подход. Все это оговаривается Заявлении об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов, принятой 39-ой ВМА, в Мадриде (Испания) в октябре 1987 года.

6.14 Трансплантация эмбриональных тканей (ТЭТ)

Перспективы трансплантации эмбриональной ткани для лечения таких заболевании, как диабет и болезнь Паркинсона, вновь подняли этические вопросы этики эмбриологических исследований. Трансплантаций эмбриональных тканей после произвольного или преднамеренного аборта

Напоминает использование трупных тканей и органов; этическое отличие в возможности влияния трансплантологическкх соображений на принятие решения об искусственном прерывании беременности.

Технология ТЭТ обоснована в экспериментах на животных. Число ТЭТ людям пока невелико, но уже можно говорить о широких перспективах клинических исследований по ряду заболеваний. Если клинические исследования докажут, что ТЭТ обеспечивает длительное снижение эндокринного дефицита, можно ожидать увеличение на зародышевую ткань... женщины могут пожелать забеременеть с единственной целью сделать аборт и передать зародышевую ткань родственнику или продать ее. Решение о прерывании беременности должно приниматься женщиной и под влиянием врача. Изъятие и консервирование ткани, предназначенной для дальнейшего использования, не должно ставиться во главу угла проведения аборта. Поэтому врачи, проводящие трансплантацию, не должны оказывать влияние на тех, кто делает аборт, и не могут самостоятельно принимать участие в прерывании беременности.

ВМА заявляет, что использование зародышевой ткани в целях ТЭТ еще находится на стадии экспериментирования и с этической точки зрения допустимо, если:

ь соблюдаются принципы принятых ВМЛ Хельсинской декларации,

ь Декларация о трансплантации человеческих органов в части, относящейся к ТЭТ,

ь зародышевая ткань заготавливается в соответствии с требованиями «Заявления о торговле живыми органами» и ее предоставление не продиктовано получением денежного вознаграждения, за исключением сумм на покрытие технических расходов,

ь получатель зародышевой ткани определен не донором,

ь окончательное решение об аборте принято до того, как поднят вопрос о ТЭТ,

ь принятие решения о сроках проведения аборта диктуется состоянием здоровья женщины. Вопрос о методе и сроке аборта решается исходя из соображений ее безопасности,

ь медицинский персонал, проводящий операцию по прерыванию беременности не принимает участия в трансплантации и не получает никакого возна1ражденпя за ТЭТ,

ь ТЭТ разрешена законодательством страны и получено согласие донора и реципиента,

ь согласно Заявления о трансплантации эмбриональных тканей, принятой 41-ой ВМА в Гонконге в сентябре 1989 года.

Проблемы трансплантации, подобно вопросам охраны окружающей среды или защиты от радиоактивных отходов при эксплуатации атомных станций, выходят за пределы одного государства. Трансплантология становится сферой межнационального сотрудничества я вызывает интерес со стороны международных организации.

Причина этого относительна проста. Программы осуществления трансплантации сталкиваются с трудностями получения новых доноров. Таким образом, силы объединяются, чтобы за счет расширения пространства поиска и увеличения возможностей выбора быстро найти подходящего донора, ибо от этого зависит спасение жизни реципиента. Большие государства могут создать собственную сеть учреждений для обмена трансплантантами, малые государства стремятся расширить свои границы за счет сотрудничества. Важнейшие договоры о сотрудничестве в области трансплантации, принятые в Европе, стали основой создания Евротранспланта и Интертранспланта.

В настоящее время остается еще много вопросов связанных с правовыми аспектами в трансплантологии.

Тема 7. Морально-этические проблемы СПИДА

7.1 СПИД и его общественный резонанс

Прежде чем мы рассмотрим моральные проблемы СПИДа, хотелось бы заметить, что подобные человечество знавало и ранее. Так, можно вспомнить отношение к больным сифилисом, который когда-то также был грозным и неизлечимым заболеванием, вызывавшим обширный общественный резонанс. Для болезней, связанных, по мнению обывателя, с аморальным поведением, всегда сильно искушение стигматизации, сегрегации больных. Уже применительно к сифилису история знает попытки провести различие между «невинными жертвами» и теми, кто «заслужил» это зло своими действиями. Разделение такого типа было расхожей монетой во времена, когда свирепствовал сифилис. Авторитетнейшие представители общества, от священников до политиков, рассуждали о болезни, призванной сдержать аморальное поведение, разделаться с «сексуальной распущенностью». Отдельные упоминания о заразившихся «безвинно» тонули в хоре голосов в пользу осуждения больных, а постыдность и неприличность заболевания были, пожалуй, более травмирующими факторами, нежели его неизлечимость. Но уже тогда стало ясно, что морализаторский подход в этом случае не дает никакого эффекта, то обстоятельство, что жертвы подвергались порицанию, не позволяло сдержать бедствие.

Повторяя эту старую историю, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), относящийся к новому поколению инфекционных заболеваний, практически не имеет аналогов по уровню летальности и опасности для человека, причем его появление на исторической арене также было сопряжено с аморальным или нежелательным с общественной точки зрения поведением. Открытый в начале 80-х, он вызвал панику уже в тот период, причем жертвами этой паники стали в первую очередь развитые страны. Так случилось, что первыми жертвами ВИЧ стали геи. Естественная реакция общества - отгородиться от них. Изможденный, умирающий от неизвестной болезни сексуальный извращенец - таким представлялся инфицированный ВИЧ общественности США, Западной Европы в тот период. Именно такой «образ» был экспортирован в Россию. Да и во многих других странах осознание значимости СПИДа для всех пришло не сразу.

За последние годы не только изменились знания о СПИДе и ВИЧ, но радикально изменилось отношение в обществе к этой проблеме. Уже стали историей, хотя и совсем недавней, вопиющие случаи нарушения прав, дискриминации больных СПИДом или ВИЧ-инфицированных. В некоторых странах, в частности, в Америке, когда эпидемия только начиналась, широко распространялись нелепые мифы, поджигали дома больных. В США случаи насилия неоднократно освещались прессой, описывались многочисленные примеры, когда люди вынуждены были покидать насиженные места, уезжать в другие города, оказываясь в атмосфере нетерпимости, поскольку факт их инфицирования становился известным соседям. Особенно жестко вело себя общество по отношению к тем инфицированным, которые по роду своей деятельности работали с людьми, в полной мере это относилось и к профессиональным медикам, обнародование факта инфицирования мгновенно лишало их практики, отпугивая пациентов. Во многих странах мира происходили события, связанные с нарушением прав лиц, относящихся к «группе риска» заражения ВИЧ или к инфицированным. Наша страна не стала исключением.

Понятие «стигма» можно рассматривать двояко: как фактическое явление, связанное с реальной дискриминацией, и как стыд, обусловленный инфекцией и страхом грозящего осуждения. Оба эти момента переносятся тяжело и дополнительно травмируют ВИЧ-инфицированных, в том числе лишая их сил сопротивляться инфекции, поскольку усугубляют стресс. Депрессия, отчаяние, ожесточение - последствия таких переживаний, которые были оценены далеко не сразу. По данным ВОЗ, вероятность самоубийств у ВИЧ-инфицированных в 16-36 раз выше, чем показатель для населения в целом (цифры отличаются в разных странах).

Первый ВИЧ-инфицированный иностранный гражданин на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, являвшийся гражданином нашей страны - в марте 1987 года. Как писали тогда все газеты, «больной СПИДом - гомосексуалист В., заразившийся в Африке, где работал переводчиком». Когда в мае 1992-го он умер, никто не выразил сожаления. Российское общество крайне негативно относилось к инфицированным и больным. Реакцией на данное событие можно считать гневные письма читателей, публиковавшиеся в центральной прессе, требующих оградить их от угрозы заражения государственными мерами - через изоляцию больных. Ни о каких интересах и правах больных не упоминали, , интонации часто бывали истерическими, напоминая крик о помощи людей, не понимающих, что происходит вокруг.

На протяжении нескольких лет у россиян существовала надежда на то, что нас не коснется эпидемия СПИДа, поскольку она есть продукт Запада, нас же защитит одна из лучших систем здравоохранения в мире. Но вскоре пришлось убедиться в том, что ВИЧ-инфекция не есть удел только наркоманов и гомосексуалистов. Особенно сильный удар по распространенным в обществе иллюзиям нанесла трагедия массового заражения детей в больницах Элисты, Волгограда и Ростова-на-Дону. Эта грандиозная трагедия поколебала всеобщую успокоенность по поводу невозможности заражения ВИЧ для добропорядочных граждан (следует также отметить, что эта трагедия самым пагубным образом сказалась на репутации отечественного здравоохранения, поспособствовав его кризисному состоянию).

Негативное отношение к зараженным ВИЧ, однако, не исчезло быстро. Общество выражало его разными способами - это и оскорбления, обвинения, призывы к отказу в помощи. Доходило даже до применения физической силы. В Москве соседи пытались повесить ВИЧ-инфицированного в его квартире. В Калмыкии, после известных случаев заражения детей, в домах, где живут их семьи, били оконные стекла. Вызывают возмущение и более поздние случаи жестокого отношения к персоналу и воспитанникам детских домов, где находились, в числе прочих, дети, инфицированные ВИЧ.

Россия повторила путь западных стран, также прошедших этап отрицания всеобщего характера угрозы СПИДа, но с появлением объективных методов ранней диагностики ВИЧ, представления западного общества о болезни и больных начали меняться. Оказалось, зараженные ВИЧ совсем не обязательно умирающие, изуродованные кахексией гомосексуалисты. Вирус выявляется у обычных на вид, цветущих, считающих себя здоровыми, людей разного возраста, разной сексуальной ориентации. Это заставило медиков и политиков пересмотреть методы борьбы с эпидемией, искать новые подходы. Был выдвинут принцип - социальная интеграция и взаимопомощь: инфицированные ВИЧ, наравне с другими членами общества, должны получать все необходимое для полноценной жизни и, со своей стороны, облегчать бремя эпидемии, предотвращать новые случаи заражения. До сего дня именно на этом принципе в США, в Западной Европе строятся социальные и медицинские стратегии, сдерживающие распространение ВИЧ.

В документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, важное место заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также лиц, представляющих так называемые «группы риска». Причем важно не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Дело в том, что борьба с дискриминацией является одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. Об этом, в частности, четко говорится в Резолюции ВОЗ от 1988 г. «СПИД: избежание несправедливости в отношении лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом».

Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законодательных актов относительно СПИДа, наконец, невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части специалистов-медиков, - все это, в конечном счете, негативно отражается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции. У человека, осознавшего свою обреченность, такое чувство мести может быть особенно ожесточенным. То есть дискриминация ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения.

На сегодняшний день эта болезнь, «чума ХХI века», развивается с ужасающей скоростью. По мнению специалистов, число ВИЧ-инфицированных в мире достигает 37 миллионов человек, и если некое радикальное средство не будет открыто в ближайшее время, они с высокой вероятностью погибнут в течение 10-15 лет. С начала пандемии СПИД унес жизни более чем 20 миллионов. Не менее 14 тысяч случаев заражения происходит ежедневно, за каждым таким случаем - тяжелейшая личная трагедия. Уже несколько лет в каждое третье воскресенье мая отмечается Международный День Памяти жертв СПИДа. Но задача таких мероприятий не только скорбеть о погибших, но и призывать к действиям, направленным против распространения эпидемии.

Летальный характер болезни, факторы риска, стигматизирующее обозначение пораженных групп, отсутствие эффективных методов лечения и вакцин, а в связи с этим постоянная тревога и необходимость срочных действий, не должны позволять пренебрегать обычными правилами деонтологии и уважения к личности человека или отступать от них. Напротив, все это обязывает быть гораздо более бдительными и пунктуальными во всех сферах. Предписания, принуждение, санкции противоречат принципу уважения свободного согласия личности. Вместе с тем, было бы ошибочно распространять этические аспекты только на уровень индивидуумов, они выходят на уровень государств и проявляются в проводимой политике, они проникают в общественные институты и таким образом противостоят распространению болезни. На уровне государств этику рассматривают как элемент государственной политики, регламентирующих предписаний и их применения. Как мы увидели, даже в западных странах можно было отметить спорные позиции, колебания относительно СПИДа. Некоторые перемещающиеся популяции, в частности туристы, стали рассматриваться как объект обязательного обследования, вплоть до запрета на их пребывание на территории страны. На самом деле проблема заключается в определении СПИДа: действительно ли речь идет о заразной болезни, и следует ли принимать превентивные меры (карантин, вакцинация или обязательное лечение, отказ во въезде и т.д.) против занесения болезней такого типа? СПИД это болезнь, передающаяся в особых и достаточно ограниченных условиях, и ее возбудитель-вирус не может противостоять гигиеническим мерам предосторожности (дезинфекция, стерилизация, защита).

Позиция государств со всей очевидностью связана с их природой, следовательно, с присущими им особенностями правления. И авторитарные режимы не обременяют себя излишней щепетильностью: они отказывают в пребывании иностранцам из групп риска, размещают пораженных в специально отведенных местах, ограничивают свободу их перемещения и даже лимитируют половое поведение всех или некоторых. Но есть еще один важнейший фактор, который менее связан с характером политической власти в стране. Этот фактор - экономический: инфицирование ВИЧ обходится дорого, и может обходиться все дороже. Драматическое распространение эпидемии на популяции все более бедные, все менее защищенные социально, очевидно, и этот момент нельзя сбрасывать со счетов. Рассматривая проблему, мы не можем избежать вопроса о разгуле эпидемии в небогатых странах, например, в Африке. Правительства стран этого континента оказались несостоятельны во внедрении адекватных моделей управления болезнью. Если Европу СПИД тревожит, то для Африки это трагедия с колоссальными и непредсказуемыми последствиями. И это предупреждение для России, где масштабы инфекции ниже, чем в африканских странах, но увеличиваются быстрыми темпами. Долг государственных властей взять на себя ответственность за эту болезнь и предпринять усилия по ограничению ее распространения, этика и политика здесь неразделимы.

На Западе на фундаментальные клинические и эпидемиологические исследования ВИЧ, на здравоохранение, на науку о человеке и обществе были выделены значительные суммы. Однако это отнюдь не спасает от всех проблем. СПИД удивительным образом разоблачает скрытые и принудительные силы научных исследований. Реальные и условные прибыли, извлекаемые из открытия вакцины или новых методов лечения, весьма значительны. Между исследовательскими группами идет ожесточенная борьба. В таком контексте было бы наивно удивляться, что некоторые из них позволяют себе неблаговидные действия. В сфере медицины нередко распространяется непроверенная, а то и абсурдная информация о «чудотворных методах лечения», «впечатляющих выздоровлениях». В атмосфере паники, которую летальный исход инфекции делает все более вредоносной, множатся параллельные методы лечения.

Еще одна проблема - то, что лицам, инфицированным ВИЧ, в условиях свободного рынка труда угрожает отсутствие страховки или увольнение. Предусмотренные законом меры социальной защиты не могут предусмотреть всех методов, направленных на прекращение чьей-либо профессиональной деятельности. Руководствуясь в первую очередь заботой о рентабельности, страховые компании обычно не упускают случая ввести ограничительные положения, направленные на отстранение лиц, страхование которых было бы слишком дорогостоящим. Эти экономические императивы ставят под угрозу принципы свободного согласия на обследование и конфиденциальность результатов. В свою очередь работодатели также стремятся избавляться от больных сотрудников, руководствуясь соображениями собственной выгоды и безопасности. Как видим, политика стигматизации скрыто, но продолжается.

Серьезные этические проблемы возникают также в связи с поведением отдельных личностей и социальных групп в рамках этой эпидемии. Люди, больные СПИДом, обладают правами, но у них есть и обязанности. Первая из них - не способствовать сознательно распространению эпидемии. Конкретно это означает, что они должны ставить своих сексуальных партнеров в известность о заболевании и не подвергать их риску. Но эти принципы распространены отнюдь не повсеместно. Как можно способствовать утверждению этих жизненно важных для всей цивилизации принципов - вопрос к специалистам, в том числе по биоэтике, очевидно пока одно - чем более мы отдаляемся от проблем больных СПИДом, тем меньше шансов разрешить эти проблемы.

7.2 «Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты СПИДа

Без всякого сомнения, можно утверждать, что СПИД - величайшая трагедия человечества. Следствием ее стали не только массовое ВИЧ-инфицирование, но и появление в широких масштабах таких явлений как паника, общественная истерия и спидофобия.

Если обратиться к специальной литературе психиатрического профиля, то легко можно убедиться, что «спидофобия» трактуется по аналогии с другими видами «нозофобий», то есть состояний, которые проявляются в страхе заразиться какой-либо тяжелой, сопряженной со смертельной опасностью болезнью. Различных видов таких фобий в пограничной психиатрии описано много: сифилофобия, канцерофобия, кардиофобия и другие. При этом психиатры пишут о том, что данные состояния «наблюдаются при неврозе навязчивых состояний, у лиц с тревожно-мнительными чертами характера, и в дебюте шизофрении». Подобные определения выглядят достаточно утешительно, так как создается впечатление, что это не имеет отношения к обычным, психически здоровым людям, а потому не должно их беспокоить. Однако это не совсем так, и необходимо отметить ряд моментов, благодаря которым данная тема намного более актуальна, чем кажется на первый взгляд, а спидофобия имеет более тяжелые последствия, чем иные фобии.

Во-первых, необходимо подчеркнуть, что фоном, основной, так сказать, питательной средой любой фобии является тревога, именно она, способы ее неадекватной переработки и результируют в неврозы. Поскольку в наше можно с уверенностью утверждать широкую распространенность значительно повышенного уровня тревоги у многих людей, высок соблазн «привязать» тревогу, испытываемую, так сказать по отношению к жизни, к какому-то одному пункту, в том числе - к боязни заразиться СПИДом.

Во-вторых, летальность при СПИДе выше, чем при холере и черной оспе. А потому естественной реакцией большинства людей на слово «СПИД» является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом, неспособных, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное.

Третьим моментом является то, что этиология СПИДа часто связана с интимными сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с формами девиантного поведения, такими как злоупотребление наркотиками. Это приводит к тому, что факт ВИЧ-инфицированности является в общественном сознании чем-то стыдным, тем, что почти наверняка вызывает подозрения, а то и осуждение вместо сочувствия, обвинения вместо поддержки. Поэтому трудно сказать, что для ВИЧ-инфицированных страшнее: страх собственно неизлечимого заболевания с высокой вероятность смерти или страх перед дискриминацией и стигматизацией, социальным остракизмом.

Тот факт, что поначалу в западных странах СПИД распространялся в основном среди так называемых «маргиналов» - гомосексуалистов, наркоманов, проституток, привел к появлению «концепций», трактующих СПИД как «кару Божью» за грехи гомосексуализма, секс-туризма, секс-спорта. Негативное отношение общества к представителям названных маргинальных групп по инерции было перенесено на всех ВИЧ-инфицированных лиц. По мнению самых злобных и ярых морализаторов, гомосексуалисты таким образом ощутили справедливое проявление Божественного проклятия, а верности, после долговременной хулы, были возвращены ее грамоты благородства. Отторжение больных, выставление их на позор воскрешает в памяти гонения на ведьм, что как раз и говорит о бессилии.

Уместно, видимо, в связи с обсуждаемой проблемой сравнить СПИД с другими заболеваниями. Например, диагноз рака воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный приговор, что ведет к очень тяжелым психологическим переживаниям. Психическое заболевание также часто самим фактов возникновения стигматизирует человека, отдаляет его от других людей, что сопровождается дополнительным стрессом для заболевшего и тяжело переносится. Больные СПИДом, как правило, испытывают и то и другое: сознание неизлечимости, обреченности на смерть усугубляется эмоциональной изоляцией, страхом, настороженным или враждебным отношением к ним со стороны общества.

При такой высокой аффективной насыщенности отношения к СПИДу начинают доминировать как в индивидуальном, так и в общественном сознании механизмы психологической защиты. Так, наряду с сочетанием явлений собственно страха заражения и стигматизации, которые взаимно усиливают друг друга, отмечено бессознательное стремление людей «забыть» об угрозе, отвернуться от нее, что проявляется иногда в безответственном, грозящем инфицированием поведении, в недооценке проблемы со стороны государственных органов. Этические вопросы, связанные со СПИДом, настолько сложны, что возникает соблазн вообще отказаться от их обсуждения и решения. Поэтому можно смело сказать, что СПИД есть опасность не только для здоровья физического или психического, но он есть опасность для общества в целом и суровое испытание для этики данного общества.

Кроме того, если мы всерьез хотим остановить эпидемию, нужно хорошо знать историю ее развития и представлять себе тех, у кого есть личный опыт жизни с вирусом. Такой опыт будет полезен и тем, кто, возможно, заразится в ближайшем будущем, и специалистам, оказывающим помощь инфицированным ВИЧ, предотвращающим дальнейшее его распространение. Кто же такие ВИЧ-инфицированные и как общество на разных этапах эпидемии относилось к ним?