Основы медицинской биоэтики

Но что уж говорить о таких тонкостях, как психология больного человека. Мне то и дело приходилось становиться в тупик перед самыми простыми вещами, я не знал и не умел делать того, что знает любая больничная сиделка. Я говорил окружавшим: «Поставьте больному клизму, положите припарку» и боялся, чтоб меня не вздумали спросить: «А как это нужно сделать?» Таких «мелочей» нам не показывали: ведь это - дело фельдшеров, сиделок, а врач должен только отдать соответственное приказание. Но в моем распоряжении не было ни фельдшеров, ни сиделок, а окружавшие обращались за указаниями ко мне... Пришлось отложить в сторону большие, «серьезные» руководства и взяться за книги вроде «Ухода за больными» Бильрота - учебника, предназначенного для сестер милосердия.

В конце прошлого века, когда происходили события, описанные в «Записках врача», система последипломного образования делала только первые шаги. Еленинский клинический институт для усовершенствования врачей в Петербурге был открыт только в 1885 г. Когда в 1895 г. там происходило чествование Н. В. Склифосовского в связи с 25-летием его научной деятельности, в приветствии Лозаннского университета говорилось: «Вы стоите во главе учреждения, которому другие народы Европы завидуют».

Обучение в институте было платное. До того как записаться в Еленинский институт, как вы, конечно, помните, герой «Записок» В. Вересаева был вынужден бросить частную практику и, чтобы пополнить свои знания и навыки, поступить на работу в больницу, практически без оплаты. «Я усердно работал в нашей больнице и, руководимый старшими товарищами-врачами, понемногу приобретал опытность. Поскольку в этом отношении дело касалось разного рода назначений, то все шло легко и просто: я делал назначения, и, если они оказывались неразумными, старший товарищ указывал мне на это, и я исправлял свои ошибки. Совсем иначе обстояло дело там, где приходилось усваивать известные технические, оперативные приемы. Одних указаний здесь мало; как бы мой руководитель ни был опытен, но главное все-таки я должен приобрести сам; оперировать твердо и уверенно может только тот, кто имеет навык, а как получить этот навык, если предварительно не оперировать, - хотя бы рукою нетвердою и неуверенною».

Герой повести В. Вересаева нашел опытных наставников в Обуховской клинической больнице Петербурга. Клинические, научные школы, созданные замечательными учеными-медиками, из поколения в поколения передавали, как эстафетную палочку, лучшие традиции своих основоположников. Эти коллективы создавались людьми, имевшими не только научный, но и высочайший моральный авторитет.

В своем «Дневнике старого врача» Н. И. Пирогов писал перед смертью, что, по его мнению, «для учителя такой прикладной науки, как медицина, имеющей дело со всеми атрибутами человеческой натуры... необходимо, кроме научных сведений и опытности, еще добросовестность, приобретаемая только трудным искусством самосознания, самообладания и знания человеческой натуры».

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова может гордиться плеядой великих ученых-медиков, создателей всемирно известных научных школ, замечательных педагогов, воспитавших десятки поколений врачей, с гордостью называвших себя учениками того или иного прекрасного деятеля медицины.

В 1854 г. по случаю чествования одного из основоположников отечественной педиатрии проф. Н. Ф. Филатова студенты поднесли ему адрес, в котором говорилось: «...двери Вашей клиники всегда широко открыты для желающих учиться; студент находит здесь во всякое время полную готовность со стороны Ваших помощников поделиться своими знаниями. Вы сами, при своей доступности, становитесь в отношении к нам на ступень старшего товарища, близко принимающего к сердцу интересы своих младших коллег и всегда готового помочь им словом, и делом в деле уразумения научных истин. Вы чужды самонадеянной гордости ученого. Вы не стыдитесь говорить о своих недоразумениях, не стыдитесь сказать «не знаю», на каждом шагу проверяете себя, всюду вносите свой разумный, строгий, но беспристрастный критический анализ и этим указываете нам верный путь к истине. Вы стоите перед нами живым примером того, как нужно трудиться, и уже одно это имеет такое громадное воспитательное значение, какое не всегда имеют прекрасно задуманные и увлекательно прочитанные лекции...».

Этот студенческий отзыв прекрасно показывает тем, кто избрал себе будущим уделом педагогическую деятельность, «жизнь лепить с кого», какими должны быть взаимоотношения учителя и педагога. Не случайно из педиатрической школы проф. Н. Ф. Филатова вышло такое большее количество специалистов, ученики которых и ныне возглавляют лучшие педиатрические учреждения страны. Не случайно замечательному педагогу и врачу проф. Н. Ф. Филатову поставлен памятник на территории Клинического городка на Девичьем поле, так же как и памятники С. С. Корсакову, Ф. Ф. Эрисману, А. И. Абрикосову.

Именами создателей других замечательных научно-медицинских коллективов названы улицы Москвы, кафедры и клиники, которые они создали, установлены мемориальные доски в их память. Имена этих людей, показавших, какие великие дела может свершать коллектив, руководимый прекрасным лидером, воодушевленный его примером, навсегда сохранятся в благодарной памяти человечества.

Но всегда ли безоблачно складываются в медицине взаимоотношения учителя и ученика? Разумеется, нет.

Известный хирург Ру был учеником знаменитого профессора Кохера. На каком-то этапе Ру решил, что учитель его «затирает». Они расстались. Спустя некоторое время у Ру появились признаки рака желудка. Он дал указание оперировать себя своему старшему ассистенту, но никому о болезни не рассказывать. Последний, однако, учитывая серьезность операции, сообщил об этом Кохеру, который решил, что оперировать своего ученика должен он сам.

После наступления наркоза Кохер блестяще провел операцию и уехал. Ру узнал обо всем лишь через две недели.

Он поехал к Кохеру, извинился перед тем, кто, как он выразился, всегда учил его благородству, и в присутствии большой аудитории поцеловал своему учителю руку.

Всегда ли ученик должен соглашаться с учителем, имеет ли он право на собственное мнение? Ответом на эти вопросы может послужить история, рассказанная одним из самых известных кардиологов XX в. проф. Б. Лоуном в его книге «Утерянное искусство врачевания». Вспоминая годы ординатуры в клинике профессора Левайна (Левина), он пишет: «Встретив в то утро доктора Левайна, я попросил его осмотреть миссис М., так как она считалась самой тяжелой пациенткой в отделении, и в очередной раз был восхищен тем, насколько тщательно мой учитель составляет историю болезни и как виртуозно проводит физический осмотр. Но вдруг я услышал, что он назначает пациентке большую дозу дигитоксина (гликозид группы препаратов наперстянки) вместе с диуретическим препаратом на основе ртути. Не задумываясь, я воскликнул:

- Это сочетание убьет ее! Она не проживет и дня.

Глаза Левайна сузились от гнева. Едва двигая губами, он процедил:

- Запишите Ваше мнение в карте миссис М. Затем повернулся и ушел.

Выполнив его гневный приказ, я почувствовал, что силы покинули меня. День только начался и тянулся бесконечно. Я укорял себя за несдержанность и, пребывая в полном противоречии с собой, надеялся, что мое предсказание окажется ошибочным. Однако при следующем визите в женское отделение в середине дня мне стало ясно, что на благополучный исход нет надежды. Состояние миссис М. было крайне тяжелым. Дополнительная доза дигитоксина не уменьшила, а, напротив, увеличила частоту сердцебиений. В отделении было много работы, и ей не успели дать мочегонное, которое, по моему мнению, должно было усугубить ситуацию. Я пребывал в состоянии паники и не мог найти выхода из положения: 45 лет назад считалось немыслимым даже просто поставить под сомнение, а не то что отменить распоряжение старшего врача, особенно такого авторитетного, как Левайн.

На следующее утро я бегом бросился в женское отделение, но кровать миссис М. была пуста. Стажер рассказал, что диуретик доконал ее. Как только у нее началось обильное мочеиспускание, ситуация резко ухудшилась. Частота сердечных сокращений достигла 220 ударов в минуту, пациентка посинела, начала задыхаться и вскоре скончалась. Реанимационные мероприятия не проводились, их комплекс был разработан лишь десять лет спустя.

Происшедшее ужаснуло меня, но, к своему стыду, я больше волновался о потере расположения доктора Левайна, чем переживал смерть миссис М. Моя благополучная карьера в качестве любимчика великого мэтра, похоже, подошла к концу.

С тяжелым сердцем я ждал прибытия Левайна. Мне было страшно рассказывать ему о миссис М. Но когда мы встретились, он первым делом спросил именно о ней. Опустив голову, я прошептал, что она умерла этой ночью. Левайн резко развернулся и, направляясь к своему кабинету, отрывисто рявкнул в мою сторону: «Идите за мной!». Я последовал за ним, испытывая, вероятно, ощущение преступника перед казнью. Мы вошли в его маленький кабинет, и Левайн закрыл дверь. Он был бледен и напряжен. «Что я сделал не так?» - спросил он меня.

Вспоминая этот разговор сейчас, по прошествии почти 50 лет, я до сих пор не могу оправиться от перенесенного тогда потрясения. Эмоции были напряжены до предела, а наши роли странным образом поменялись. Один из величайших кардиологов того времени, специализирующийся на клинической фармакологии, спрашивал мнение неопытного начинающего медика. Мне кажется, что в тот момент Левайн по-настоящему раскрылся как Человек с большой буквы. Никогда я не встречал людей с таким высоким чувством моральной ответственности.

Я объяснил Левайну, что миссис М. поступила в больницу с нарушением сердечной деятельности, которое я в дальнейшем назвал пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой. Обычно такое состояние наблюдается при отравлении препаратами наперстянки, поэтому назначение дополнительных доз подобного препарата было равносильно тушению пожара при помощи бензина».

Конфликт учителя и ученика привел к серьезному научному открытию, созданию новых препаратов для лечения болезней сердца.

Помимо медицинской этики, взаимоотношения медицинских работников регламентируются законодательными актами, должностными инструкциями, распорядительными документами органов управления здравоохранением и т. д. Однако не следует забывать и о том, что медицинские работники такие же люди, как и представители других профессий, а поэтому, изучая их взаимоотношения, нельзя отмахиваться и от того, что накоплено в работах психологов, социальных психологов, специалистов по управлению (менеджеров) по поводу работы в группах, коллективного труда.

Коллектив (от лат. collectivus - собирательный) - совокупность людей, объединенных одинаковыми целями; в частности, это объединение людей, связанных постоянной совместной работой или деятельностью. Медицинский коллектив - это больница и поликлиника, отделение и лаборатория, курс медицинского института и училища, бригада скорой помощи и эпидемиологический отряд. Несмотря на то, что коллектив состоит из отдельных и совсем не одинаковых по возрасту, психологическим особенностям, культурному развитию, знаниям, опыту личностей, существуют такие понятия, как «коллективный разум», «коллективное мнение», «коллективное руководство».

Следует сказать, что в отечественной социальной психологии с начала XX в. велись исследования взаимоотношений личности и коллектива. У истоков этих работ стоял известный психиатр В. М. Бехтерев. Он первым предложил в качестве главного критерия определения понятия «коллектив» единство цели. В. М. Бехтерев подчеркивал еще одну важную черту - целостность коллектива, который действует как единое целое и обладает качествами, проявляющимися лишь при взаимодействии личностей.

Чтобы дать социально-психологическую и морально-этическую характеристику коллективного труда, необходимо выяснить структуру трудовой мотивации, регулирующую взаимодействия работников, межличностные отношения, в которых эти взаимодействия реализуются. В условиях научно-технической революции, усложнения трудовых процессов, дифференциации труда группы работников, составляющих подразделения, отдельные исполнители очень часто утрачивают целостное видение результата своего труда. Коллектив современной больницы или поликлиники, состоящей из множества подразделений, в которых работают люди десятков различных специальностей, должен понимать, что конечной целью его работы является здоровье людей, а не план по койко-дням или профилактическим осмотрам.

Необходимо также рассмотреть некоторые формы кооперации труда. Немецкий психолог Р. Штольберг (1982) выделяет следующие технологические формы кооперации:

ь работа выполняется индивидуально, межличностные контакты незначительны и возможны лишь в определенное время (например, в перерывах);

ь работа совершается группой лиц, которые выполняют одинаковые или сходные операции и функционально не связаны друг с другом;

ь работа совершается группой лиц, каждое из которых в цепи взаимосвязанных операций выполняет отдельную функцию, причем члены рабочей группы тесно связаны друг с другом функционально, межличностные контакты, как правило, широки и вследствие взаимной зависимости даже необходимы.

В медицине сосуществуют различные виды кооперации. Почитайте, например, книги Н. Амосова «Мысли и сердце», Ю. Крелина «Хочу, чтоб меня любили», С. Долецкого «Мысли в пути», С. Юдина, А. Хейли «Окончательный диагноз», и вы увидите, как повышается эффективность труда медицинских работников при правильно налаженной кооперации усилий каждого члена коллектива и как часто пренебрежение морально-этическими принципами взаимоотношений может привести если не к катастрофе, то к большим издержкам в работе, к снижению репутации коллектива.

До сих пор в психологии используется идущее еще от Гегеля определение структуры деятельности, фиксирующее такие ее составляющие, как цель, средство, результат. В исследованиях последних десятилетий большое значение придается мотивации.

Искусству поведения в обществе, в коллективе учили и учат философы и социологи, педагоги и психологи. Будущим врачам можно порекомендовать сборник трудов психологов и психотерапевтов «Коллектив и личность», под редакцией одного из основоположников психотерапии К. И. Платонова (М., 1973) и популярную книгу врача-психиатра и писателя В. Леви «Я и мы».

Дейл Карнеги, некогда безвестный фермер из штата Миссури, со студенческой скамьи стал усердно работать над ликвидацией комплекса собственной неполноценности. Постепенно он пришел к выводу, что умение донести свою мысль до аудитории, состоящей из одного или сотен слушателей, укрепляет в человеке уверенность в себе, обладая которой, человек может добиться всего, чего захочет. Эта идея легла в основу разработанного им курса лекций, который называли «одной из самых замечательных систем в области обучения взрослых». Постепенно Д. Карнеги стал вводить в свой курс правила взаимоотношений между людьми, чтобы научить людей более гармонично жить и работать бок о бок друг с другом. В 1936 г. вышла книга Д. Карнеги «Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей». Она стала необычайно популярной, выдержала множество изданий и была переведена на десятки языков. Спустя полвека после первого издания она дошла и до СССР.

Успех, друзья, здоровье - все эти слагаемые человеческого счастья важны для человека любой профессии. Несмотря на то, что Д. Карнеги не может указать гарантированные пути достижения счастья, вдумчиво прочитать эту книгу должен каждый медицинский работник, ибо в ней в популярной форме сообщается многое из того, что требовали морально-этические кодексы разных времен и народов и что подтвердилось исследованиями по социальной психологии последних десятилетий. Особенно важны, с моей точки зрения, «Девять правил, соблюдение которых позволяет воздействовать на людей, не оскорбляя их и не вызывая у них чувства обиды». Для тех, кто не читал Д. Карнеги, приведем эти правила. «Как критиковать, не возбуждая при этом ненависти к себе?

1. Указывайте на ошибки других - не прямо, а косвенно.

2. Сначала поговорите о собственных ошибках, а затем уже критикуйте своего собеседника.

3. Никто не любит, когда ему приказывают.

4. Давайте людям возможность спасти свой престиж.

5. Как вдохновить людей на достижение успехов?

6. Выражайте людям одобрение по поводу малейшей их удачи и отмечайте каждый их успех.

7. Будьте чистосердечны в своей оценке и щедры на похвалу. Создавайте людям хорошую репутацию, которую они будут стараться оправдать.

8. Делайте так, чтобы ошибка казалась легко исправимой. Прибегайте к поощрению.

9. Добивайтесь, чтобы люди были рады сделать то, что вы предлагаете».

Эти «Девять правил» Д. Карнеги, разумеется, не являются догмой и в них нельзя видеть рецепты на все случаи межличностных отношений. Они полезны лишь тогда, когда ваша внутренняя культура и опыт подскажут, какие в них необходимо внести коррективы в конкретной ситуации, с которой вы столкнулись.

Со многими рекомендациями Д. Карнеги весьма схожи и те, что содержатся в различных руководствах по менеджменту - дисциплины, которая давно возникла и получила широкое развитие в западном деловом мире, но лишь в последние десятилетия получила права гражданства в нашей стране.

«MANAGEMENT- УПРАВЛЕНИЕ, МЕНЕДЖМЕНТ - комплексный процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации, предприятия, проекта и т. д.»

Среди большого количества зарубежных изданий по данной дисциплине можно указать на одно, наиболее популярное, переведенное на русский язык - «Основы менеджмента» М. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури (1992). Из него можно понять, как важны проблемы взаимоотношений в коллективе. Несмотря на то, что авторы руководства по менеджменту не являются медиками, они вынуждены использовать медицинскую терминологию, в частности понятие о стрессе, вошедшее в медицину благодаря всемирно известным работам канадского патофизиолога Г. Селье об адаптационном синдроме. Теперь даже школьнику известно, что человек на протяжении всей своей жизни подвергается беспрерывному воздействию стресса, что он сопровождает радость и горе, страх и восторг, работу и безделье. Жизнь без стрессов невозможна, но от уровня воздействия стрессов, их частоты и продолжительности зависит не только состояние здоровья, но и продолжительность жизни человека.

В данном случае нас интересуют стрессы, связанные с деятельностью на медицинском поприще, с деятельностью в коллективе, причинами возникновения которых являются морально-этические проблемы.

Среди организационных факторов, являющихся причинами стресса, специалисты по менеджменту называют перегрузку или недостаток работы. Первое в наших условиях бывает существенно чаще, в особенности из-за неукомплектованных штатов. Конфликт ролей возникает в тех случаях, когда к работнику предъявляют противоречивые требования, когда происходят нарушения принципов справедливости и единоначалия. Эта ситуация прекрасно знакома нашим медсестрам, над которыми всегда имеется множество начальников со своими взглядами и требованиями

Причиною стресса может быть неопределенность ролей (роль - «социальная функция личности; соответствующий принятым нормам способ поведения людей в зависимости от их статуса и позиции в обществе»).

Скучная, однообразная, монотонная работа, не дающая возможности проявить свои способности, знания, опыт, также может быть причиной стресса недопустимого уровня. Немаловажное значение имеет организационная среда, физические факторы (освещенность, температура и влажность воздуха, неприятные запахи и т. д.). Разумеется, невозможно исключить как причину стресса личностные факторы. «Чем нравом кто дурней, тем более кричит и ропщет на людей, не видит добрых он, куда не обернется, а первый сам ни с кем не уживется», - писал И. А. Крылов, предвидя, очевидно, выводы специалистов по менеджменту. Психологическая совместимость людей одинаково важна и для полетов в космос, и для организации полноценного врачебного процесса. «Инфарктогенная личность» может обнаружиться в любом коллективе.

Каким образом можно понизить уровень стрессов? Специалисты по менеджменту дают такие ответы на этот вопрос:

1. Необходимо разработать (установить) приоритеты в работе, твердо решить, что необходимо сделать сегодня, на этой неделе и т. п.

2. Научитесь говорить «нет», когда достигнете предела.

3. Наладьте отношения с руководителем. Научите его уважать ваши приоритеты, нагрузку и давать обоснованные поручения.

4. Не соглашайтесь с кем-либо, кто предъявляет противоречивые или невыполнимые требования, но не занимайте агрессивной позиции.

5. Сообщите, когда стандарты, оценки, ожидания не ясны.

6. Обсудите, как повысить интерес к работе.

7. Найдите каждый день время для отключения и отдыха. Особенно значима в профилактике сверхнормальных стрессов роль руководителя. Чтобы управлять другими, достигая высоких результатов при низком стрессе, надо:

1. Оценить способности, потребности и склонности ваших работников и попытаться выбрать для каждого из них соответствующий объем и тип работы.

2. Разрешать вашим работникам отказываться от выполнения какого-либо задания, если для этого есть достаточные основания. Если задание все-таки необходимо выполнить, то объясните эту необходимость.

3. Четко определите конкретные зоны полномочий, ответственности и ожидаемые результаты.

4. Используйте стили руководства (лидерства), соответствующие данной ситуации: эксплуататорско-авторитарный, благосклонно-авторитарный, консультативно-демократический, основанный на участии.

5. Обеспечьте вознаграждение (материальное, моральное) за хорошую работу.

6. Выступайте в роли наставников по отношению к вашим подчиненным, развивая их способности и обсуждая с ними сложные вопросы.

«Стрессоустойчивость коллективной деятельности» - так называется глава монографии Ю. Ю. Платонова «Психология коллективной деятельности». Среди причин возникновения стресс-факторов автор называет индивидуально-психологические особенности коллектива. Помимо стрессоустойчивости, он обстоятельно рассматривает такие проблемы, как целенаправленность, мотивированность, эмоциональность, коллективность, интегративность, организованность. Каждую из них можно было бы разобрать применительно к взаимоотношениям медицинских коллективов. К сожалению, сделать это не позволяют рамки одной лекции.

Очевидно, так же, как невозможно избежать стрессов, неистребимы и конфликты в любом коллективе. Конфликт - от лат. conflictus - столкновение, распря, разногласие, спор, грозящий осложнениями. Менеджеры различают конфликты дисфункциональные, которые приводят к уменьшению удовлетворенности работой, ослаблению сотрудничества между группами и в конечном счете к снижению эффективности деятельности организации, группы, коллектива, а также конфликты функциональные, которые ведут к повышению эффективности деятельности организации, позволяют выснить амплитуду взглядов и достигнуть в конечном результате согласия, которое, как говорил один из героев И. Ильфа и Е. Петрова, является «продуктом непротивления сторон».

Конфликты могут быть внутриличностные, межличностные, внутригрупповые и межгрупповые. Для каждого из видов должны быть и соответствующие меры профилактики или разрешения конфликта.

Конфликты внутриличностные возникают при неудовлетворенности работой, недостаточной уверенности в себе, воздействии стресса, и для того, чтобы жить с собою в мире, необходима постоянная работа над собой, самовоспитание.

Конфликт межличностный - результат различия характеров, взглядов, ценностей, целей, и необходимы выявление его причин, направленные порою длительные усилия, чтобы добиться его разрешения. Иногда такой конфликт возникает из-за ограниченности ресурсов, иногда из-за различия в целях, представлениях, ценностях, в манере поведения, в жизненном опыте. Его причинами могут быть незнание, домыслы, слухи, сплетни (неудовлетворительные коммуникации).

В любом случае, без выявления причин его нельзя ликвидировать.

К отрицательным последствиям конфликтов относится снижение производительности, неудовлетворенность, снижение морального состояния, увеличение текучести кадров, плохая репутация («склочный коллектив»), ухудшение социального взаимодействия.

Как ни странно, конфликты могут иметь и положительное значение. Они могут заставить руководство обратить внимание на какую-то проблему, заняться более интенсивно поиском решений каких-то задач, выявить разнообразие мнений при принятии решений, помочь улучшению сотрудничества в будущем.

Менеджеры указывают на существование различных стилей разрешения конфликта: уклонение, сглаживание, принуждение, компромисс, уступка до некоторой степени другой точке зрения и устранение причины конфликта.

Профессор Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова А. В. Сумароков в своей книге «Научно-технический прогресс - экология, медицина и некоторые морально-этические проблемы» (М., 1998) рекомендует использовать для разрешения конфликтов... учение Будды: «В поучениях буддизма есть интересные правила примирения спорящих людей; они были созданы из-за конфликта, возникшего в одной из общин (санге). Конфликт возник из-за пустяка, из-за сделанного замечания по поводу невымытой чашки, но привел к большим спорам, и это грозило расколом общины. После четырех дней дискуссий было выработано семь правил примирения.

Первое - при обсуждении предмета спора сидеть лицом к лицу.

Второе - «припоминание»: стороны должны вспомнить самое начало конфликта во всех деталях с участием очевидцев.

Третье - «неупрямство», т. е. каждая сторона должна проявить волю к разрешению спора.

Четвертое - «добровольное покаяние», т. е. спорящим нужно найти именно свои собственные ошибки, с этого может начаться примирение.

Пятое - «принятие решений», которые доводятся до всех присутствующих и считаются принятыми, если не возникает возражений.

Шестое - решение становится обязательным.

Седьмое правило - «покрытие грязи соломой» - предусматривало выступление авторитетнейших участников спора и обеих сторон, призывающих к примирению и взаимному прощению».

Пожалуй, ни в одном руководстве по современному менеджменту в главах, посвященных разрешению конфликтов, не найдешь лучших рекомендаций.

«Шаги, которые следует предпринять, чтобы сделать эффективными организационные перемены, - давление и стимулирование, вмешательство и переориентация, диагноз и признание, изобретательность и обязательное участие, эксперимент и научный поиск, а также поддержка и принятие чужого мнения», - к таким выводам приходят авторы руководства «Основы менеджмента», и трудно не согласиться с ними, ибо все, что они называют, имеет место в любых коллективах, в том числе и медицинских.

Среди мер организационного развития менеджеры называют диагностические, установление обратной связи, образование и повышение квалификации, структурные перемены, консультации, формирование групп и межгрупповых отношений. Последнее может быть осуществлено в медицинских коллективах только на основе знания и соблюдения норм и правил медицинской этики.

Общеизвестно, что главой медицинского коллектива является главный врач (раньше в России он назывался «наипервейшим врачом»). В наших условиях это чаще всего организатор здравоохранения, занимающийся больше административно-хозяйственной работой, чем лечебной. В условиях многопрофильной больницы он не может быть самым авторитетным специалистом во всех направлениях, по которым оказывается там помощь. Тем не менее, это должен быть духовный руководитель коллектива, от которого зависят и качество, и эмоциональный строй работы, а его поведение должно служить примером для врачей и сестер. К сожалению, еще широко распространено правило, что при назначении главного врача, при оценке качества его работы чаще всего вспоминают об организационных способностях, умении «выколотить» необходимые штаты, средства, технику, чем о знании социальной психологии и медицинской этики.

Нередки среди главных врачей подобные Низамутдину Бахрамовичу из романа А. И. Соженицына «Раковый корпус»: «Главврач понимал свое положение не как постоянную, неусыпную и изнурительную обязанность, но как постоянное красование, награды и клавиатуру прав. Он назывался главврач и верил, что от этого названия он действительно становится главный врач, что он тут понимает больше остальных врачей, ну, может быть не до самых деталей, что он вполне вникает, как его подчиненные лечат, и только поправляя и руководя, оберегает их от ошибок. Вот почему он так долго должен был вести пятиминутку, впрочем, - очевидно, приятную и для всех. И поскольку права главврача так значительно и так удачно перевешивали его обязанности, он и на работу к себе в диспансер принимал - администраторов, врачей или сестер - очень легко: именно тех, о ком звонили ему и просили из облздрава, или из горкома, или из института, где он рассчитывал вскоре защитить диссертацию; или где-нибудь за ужином в хорошую минуту кого он пообещал принять; или если принадлежал человек к той же ветви древнегорода, что и он сам. А если начальники отделений возражали ему, что новопринятый ничего не знает и не умеет, то еще более них удивлялся Низамутдин Бахрамович: «Так научите, товарищи! А вы-то здесь зачем?».

В замечательной книге Г. Селье «Стресс без дистресса» содержится множество мудрых и точных советов, как современный разумный человек должен жить и работать в коллективе: «Философия труда ради завоевания доброжелательного отношения применима к любой профессии... Трудность в том, чтобы среди всех работ, с которыми вы способны справиться, найти одну - ту, что нравится больше всех и ценится людьми. Человек нуждается в признании, он не может вынести постоянных порицаний, потому что это больше всех других стрессоров делает труд изнурительным и вредным... Долг - это добровольно принятый кодекс поведения. Его главная цель - стабилизировать линию поведения с помощью правил, которые мы уважаем и думаем, что их будут уважать другие. Мы должны быть уверены, что, следуя этому кодексу, не только достигнем самовыражения, но и завоюем любовь ближних... Чтобы придать жизни смысл и определенную направленность, нам нужна возвышенная отдаленная цель. Она должна непременно иметь две черты: 1) требовать упорного труда (иначе цель не будет способствовать самовыражению); 2) плоды этого труда не должны быть мимолетными... Несгибаемая и непоколебимая приверженность кодексу чести... Бескорыстная филантропия, забота о детях, доброта к животным, стремление исцелять, короче говоря, желание помогать другим без каких-либо задних мыслей... Стремись к самой высшей из доступных тебе целей. И не вступай в борьбу из-за безделиц... Заслужи любовь ближнего... Для любого человека простейший способ достигнуть этой цели - стараться быть как можно полезнее...».

Прислушайтесь к этим мудрым советам, возьмите их на вооружение, и вы достигнете намеченных целей.

Тема 10. Синдром эмоционального выгорания у медработников

10.1 Факторы, инициирующие возникновение симптомов эмоционального выгорания

В XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности - горящая свеча. «Светя другим, сгораю сам» - этот девиз предполагает высокое служение, самоотверженную отдачу всего себя профессии и другим людям, приложение всех своих физических и нравственных сил. Причем «сгорание» не значит опустошение, исчезновение этих сил, они постоянно возобновляются при получении удовлетворения от своего дела, осознания своего места в профессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии. Но эмоциональное выгорание означает опустошение еще не до конца наполнившегося сосуда, бессилие при желании приложения усилий, исчезновение или деформацию эмоциональных переживаний, которые являются неотъемлемой частью жизни.

Современные авторы отмечают, что структура профессиональной деятельности не остается постоянной, ее содержание изменяется с личностным ростом специалиста. Развитие личности стимулирует преобразование профессиональной деятельности, наполнение ее новым смыслом через процесс персонализации (по А.Р. Фонареву).

Профессиональная позиция строится, прежде всего, на отношении профессионала к жизни вообще - позитивном (жизнеутверждающем) или негативном (жизнеотрицающем), к себе и другим людям. Думается, что именно отношение к себе, умение ставить перед собой цели достижения определенного уровня профессионального и личностного совершенствования, нравственная зрелость личности позволяют не только успешно осуществлять профессиональную деятельность, но и избегать состояния «утраты себя», которое может быть вызвано психотравмирующим влиянием профессии.

На основании выделенных С.Л. Рубинштейном способов жизненного пути А.Р. Фонарев характеризует три модуса человеческого бытия, которые определяют, каким образом используются, проявляются различные индивидуальные особенности в процессе жизнедеятельности и к чему они приводят - развитию, стагнации или регрессу:

1. Модус служения. Основное жизненное отношение - любовь к другим людям, что позволяет человеку выходить за пределы своих актуальных, наличных возможностей.

2. Модус социальных достижений. Основное отношение к жизни - это соперничество, что обуславливает повышенную тревожность, неуверенность в себе. Часто это является препятствием для успешного становления профессионала.

3. Модус обладания. Другой человек является только объектом, средством для достижения собственных целей, нравственные преграды отсутствуют, что делает истинный профессионализм просто невозможным.

Интересно, что модус обладания не является причиной эмоционального выгорания, потому что прежде, чем что-либо потерять или растратить, надо это иметь.

Модус социальных достижений может являться причиной формирования СЭВ (синдрома эмоционального выгорания), когда личность не в состоянии осуществлять по-прежнему профессиональную деятельность (обнаруживает невозможность работать, руководствуясь принципами конкуренции, добиваясь повышения служебного положения или признания собственных заслуг в глазах окружающих).

Парадокс в том, что именно модус служения часто инициирует возникновение и развитие симптомов эмоционального выгорания. Почему это происходит? Сложный вопрос. При модусе служения профессионал изначально обладает позицией жизнеутверждения, сам структурирует свою профессиональную позицию, руководствуясь принципами практической этики, «ибо только через идеальную представленность в других людях и других людей в себе и возможно развитие собственной личности, что позволяет не раствориться в них» (А.Р. Фонарев).

Возможно, влияние социальных факторов, перечисленных ниже, оказывается одной из причин деформации профессионалов:

Ш непризнание истинных заслуг врача;

Ш ограничение его права на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования и т.п.);

Ш несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте. Примером может служить обсуждаемая не так давно в средствах массовой информации вопиющая ситуация: в одной психиатрической клинике вспыхнула эпидемия тифа, потому что больным месяцами не меняли белье и не проводили лечебных и гигиенических процедур;

Ш ограничение активности профессионала по овладению новыми знаниями, препятствие к внедрению новых технологий и прогрессивных методов (когда «инициатива наказуема»);

Ш принижение социального статуса профессии (в том числе и в материальном плане), ее значимости;

Ш семейно-бытовые проблемы.

В этом случае врач испытывает разочарование вследствие несовпадения реальной профессиональной ситуации с идеальными представлениями о ней.

Э.Ф. Зеер и Э.Э. Сыманюк были подробно описаны кризисы профессионального становления личности, разделенные ими на нормативные (то есть часто встречающиеся при переходе от одной стадии профессионализации к другой) и ненормативные (вызванные психотравмирующими факторами, случайными или неблагоприятными обстоятельствами). В характеристике каждого нормативного кризиса мы можем обнаружить симптомы эмоционального выгорания. Речь в данном случае идет не о наличии или отсутствии этих симптомов при каждом кризисе профессионализации медицинских работников (ведь, безусловно, отдельные симптомы присутствуют постоянно). Значение имеет способность профессионала выходить из кризиса, искать продуктивные пути противостояния эмоциональному выгоранию, преодолевать дезадаптацию с помощью поиска нового смысла в деятельности.

10.2 Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов СЭВ

Сама профессиональная деятельность медицинских работников предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, вызывающих стресс. Эмоции, как правило, амбивалентны: удовлетворение по поводу успешно проведенной операции или лечения, чувство собственной значимости, сопричастности другим людям, одобрение и уважение коллег; но и сожаление, угнетение из-за неправильного диагноза или ошибки в лечении, зависть к преуспевающим коллегам, разочарование в профессии и т.п.

Существует классификация профессий по «критерию трудности и вредности» деятельности (по А. С. Шафрановой):

1. Профессии высшего типа - по признаку необходимости постоянной внеурочной работы над предметом и собой (просвещение, искусство, медицина).

2. Профессии среднего (ремесленного) типа - подразумевают работу только над предметом.

3. Профессии низшего типа - после обучения не требуют работы ни над собой, ни над предметом.

Естественным будет отнести профессию врача к профессиям высшего типа именно по необходимости постоянной рефлексии на содержание предмета своей деятельности. Но, кроме этого, нам хотелось бы выделить совершенно особую специфику врачебного труда.

Врач на уровне эмоционального переживания постоянно имеет дело со смертью. Она может выступать для него в трех формах:

1) реальная (бесполезность реанимационных мероприятий, смерть на столе хирурга);

2) потенциальная (когда от результатов деятельности врача, от его профессионализма зависит здоровье, а, возможно, и жизнь человека). Смерть как угроза, как потенциальная возможность постоянно присутствует в деятельности врача, вызывая сильнейшее эмоциональное напряжение;

3) фантомная (в виде ее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных и даже представление о смерти в общественном сознании).

В каждом из этих случаев для врача существует проблема невключения своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями (реальной, потенциальной и фантомной смертью) ему просто необходимо строить отношения. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями.

Выделяют различные факторы, играющие существенную роль в эмоциональном выгорании. Нам представляется возможным выделить три типа факторов в возникновении Синдрома Эмоционального Выгорания у медицинских работников.

1. Социальный фактор (его особенности мы рассматривали выше).

2. Личностный фактор. Как мы уже говорили, «сгорают», как правило, не изначально равнодушные и безучастные к своей работе, и не те, кто в профессиональной деятельности реализуют модус социальных достижений или обладания, а, наоборот, профессионалы, для которых деятельность изначально значима, сознательно выбрана, предполагает известное эмоциональное отношение, ориентацию на других людей, то есть реализующие модус служения.

Сочувствующий, увлекающийся врач-идеалист, ориентированный на других, при недостаточной связи с реальностью, неумении оценивать критически неблагоприятные факторы, низкой устойчивости к стрессорам медицинских профессий (таким, как боль, страдания, болезнь и смерть) может стать носителем быстро прогрессирующего СЭВ. Но существует и противоположное мнение. По Е. Махер, «авторитаризм» и «низкая степень эмпатии» в сочетании с фанатичной преданностью делу («я всю жизнь мечтал стать врачом») и реакцией на стресс, агрессивностью и апатией (унынием) при невозможности достичь в короткий срок желаемых результатов может инициировать возникновение симптомов СЭВ.

3. Фактор среды (места работы). Огромное значение имеет взаимоотношение с коллегами в коллективе и то, создается или нет ситуация «движения рука об руку», активного совместного решения профессиональных задач в рамках гуманистического ценностного подхода. Коллектив (нередко - включая администрацию) может снижать мотивацию деятельности своим общим негативным или равнодушным отношением к ней («им все равно уже ничем не поможешь», «зачем что-то объяснять этим олигофренам, если они ничего не понимают» и т.п.). Кроме того, условия работы могут не способствовать успешному осуществлению Профессиональных задач: переполненные палаты, отсутствие медикаментов, общая низкая материально-техническая база, отсутствие у врача своего кабинета, где он мог бы сосредоточиться или расслабиться, частые ночные дежурства и отсутствие полноценного отдыха после них.

Обращение к проблеме эмоциональной дезадаптации профессионалов (вследствие непереносимых эмоциональных перегрузок) произошло в сфере психологии труда - после появления в англоязычной литературе результатов исследования так называемого «Синдрома Эмоционального Сгорания» как специального вида профессионального заболевания лиц, работающих в системе человек - человек (психологов, психиатров, учителей, священников и др.).

Термин «эмоциональное сгорание» введен американским психологом Х.Дж. Фрейденбергером в 1974 г для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.

Признаками эмоционального выгорания являются: чувство эмоционального истощения, изнеможения, дегуманизация, деперсонализация, тенденция развивать негативное отношение к клиентам, негативное самовосприятие в профессиональном плане.

Ключевые признаки эмоционального сгорания следующие:

1. Индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального Я противостоять истощению, противодействовать «сгоранию» самосохраняясь.

2. Внутренний психологический опыт, включающий чувства, установки, мотивы, ожидания.

3. Негативный индивидуальный опыт, в котором сконцентрированы проблемы, дистресс, дискомфорт, дисфункции и их негативные последствия.

10.3 Основные симптомы эмоционального выгорания

ь усталость, утомление, истощение (после активной профессиональной деятельности);

ь психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства);

ь бессонница;

ь негативное отношение к пациентам (после имевших место позитивных взаимоотношений);

ь отрицательная настроенность к выполняемой деятельности (вместо присутствующего раньше «это дело на всю жизнь»);

ь стереотипизация личностной установки, стандартизация общения, деятельности, принятие готовых форм знания, сужение репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций;

ь агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам);

ь функциональное, негативное отношение к себе;

ь тревожные состояния;

ь пессимистическая настроенность, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих событий;

ь чувство вины.

Как мы можем видеть по описанию перечисленных симптомов, содержание Синдрома Эмоционального Выгорания тесно связано с содержанием Синдрома Хронической Усталости. Эти два синдрома являются содержательными характеристиками профессиональной деформации, и, несмотря на видимую схожесть симптомов, существуют значительные отличия:

СХУ связан с изначальным принятием готовых форм знаний о мире, себе и других людях, фантомизацией врачебного сознания и приобретением функционального подхода к другому человеку (отношение как к объекту), а, следовательно, и к себе.

СЭВ приобретают профессионалы, изначально обладающие большим творческим потенциалом, ориентированные на другого человека, фанатично преданные своему делу.

10.4 Влияние ЭВ на профессиональную позицию и личность врача

Содержательные характеристики СЭВ можно списать через изменение профессиональных и личностных качеств (их деформацию), присутствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста.

Авторитет врача. Профессионал с СЭВ неизбежно утрачивает свой авторитет, как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан, прежде всего, с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в состоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, допускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность - он утрачивает доверие к себе как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача. Пациент должен чувствовать здоровый оптимизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обследование: «что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти». И, наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу. (Часто это происходит из-за желания «наказать» пациента за собственную эмоциональную несостоятельность.)

Честность и правдивость. При тревоге, беспокойстве и неуверенности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдивому и честному изложению информации о состоянии здоровья человека. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необходимую меру в подаче диагностической или лечебной информации.

Слово врача. Слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Профессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безнадежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача. Обусловлен ценностным и целостным подходом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психической реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким образом как себя, так и их.

10.5 Варианты диагностики и самодиагностики СЭВ

Опросник был разработан чешскими психологами В. Каппони и Т. Новак и назван ими «Отношение к деятельности». Опросник включает два блока вопросов:

ь блок А: отношение к выполняемой деятельности, поиск новых путей реализации возможностей или нежелание изменения существующего порядка, рост профессионализма или статичная позиция, наличие признаков утомляемости;

...