Основы медицинской биоэтики

Когда ты стоишь, ходишь туда и обратно, ешь и вспоминаешь то, чему я учил, у тебя должна быть одна цель - заслужить мое одобрение, и ты должен вести себя так, чтобы доставить мне радость и благополучие.

Если ты будешь вести себя иначе, ты не выполнишь свой долг, и ученость не принесет плодов и не будет светить тебе впредь.

Ты не должен... ненавидеть властителя, причинять смерть кому-либо или совершать неправедные поступки или поступки, приводящие к беде... Ты должен посвятить себя мне и считать меня своим руководителем. Ты должен быть подчинен мне и всегда вести себя мне на пользу и удовольствие. Ты должен служить мне и жить со мной как сын, или раб, или проситель. Ты должен вести себя и поступать без заносчивости, с заботой, вниманием и с собранным разумом, со смирением, постоянным размышлением и добрым послушанием. Поступая по моему приказу либо иначе, ты обязан вести себя только так, чтобы достигнуть целей твоего Учителя, употребляя самым лучшим образом свои способности.... Если ты желаешь достигнуть успеха, богатства и славы как врач и быть на небесах после смерти, ты должен молиться за благополучие всех творений, начиная с коров и браминов... Наука жизни, медицина, вовсе не имеет границ. Поэтому ты должен посвятить себя ей с усердием... ты должен обучаться искусству врачевания у другого без злобы и зависти. Целый мир - учитель умного и враг неразумного. Поэтому, хорошо зная это, ты должен слушать и действовать в согласии с указаниями даже недружественного тебе человека, если его слова заслуживают уважения и таковы, что могут принести тебе известность, долголетие, силу и процветание... Но если я проповедовал неверные взгляды, я буду виновен в грехе, и мое знание не принесет плодов... Ты должен правильно вести себя по отношению к богам, священному огню, браминам, гуру, старым людям, ученым и наставникам. Если ты будешь правильно вести себя по отношению к ним, драгоценные камни, зерна и боги будут благожелательны к тебе. Если ты будешь вести себя иначе, они будут к тебе неблагосклонны».

Почти одинаковые моральные требования предъявлялись ученику врачебного искусства в Древнем Китае и Древней Греции. В «Клятве Гиппократа» от ученика также требовалось почитать научившего его врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах.

Так было до тех пор, пока профессия врача являлась семейной, отец обучал сына, а ученики со стороны становились членами семьи, со всеми вытекающими из этого правами и обязанностями во взаимоотношениях.

Из истории Древней Греции мы знаем, что школа Гиппократа на острове Кос не была в ту пору единственной медицинской школой. Нет никакого сомнения, что число медицинских школ увеличивалось от века к веку, как увеличивалась и потребность в хороших врачах, получивших подготовку в хорошей школе.

Задумывались ли вы, что означает слово и понятие «школа»? С помощью «Историко-этимологического словаря» мы можем установить, что слово «школа» в русском (великорусском) языке употребляется лишь с XVI-XVII вв. (в нем не было особой нужды при наличии слова «училище» и др.). Это слово греческого происхождения, и означало оно первоначально «досуг», «свободное время», «праздность», «медлительность», далее «ученая беседа», «диспут».

Возможно, что такое толкование слова «школа» достаточно точно определяло то, каким образом велось обучение в философских школах Древней Греции. Но совершенно очевидно, что в школах медицинских времени для досуга у учеников почти не оставалось, а праздность и медлительность были, есть и будут нетерпимы в деятельности врача.

Отмечая особенности обучения в философских школах, академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О врачевании» писал: «Оказывается, что у философов Древней Греции очень давно сложилась традиция: они прогуливались в красивых тенистых садах в окружении своих учеников и вели с ними беседы и дискуссии на разные философские темы. Их окружало глубокое почитание и преклонение учеников, их считали мудрейшими из мудрых... И вот для того чтобы их мудрость была предельно великой, глубокой, они должны были осуществлять свои размышления в обстановке абсолютного творческого покоя, досуга (scholey)... Ученики не разрешали им отвлекаться от «священнодействия «мудрого размышления, никогда не разрешали им писать - они записывали за ними все их высокие мысли...

Наивысшего расцвета такие философские школы достигли при великом Платоне (IV в. до н. э.). Он собирался со своими учениками в предместье Афин - в знаменитых садах «Academia», посвященных мифическому герою Академу. Отсюда название «академия» стало символом школы высших научных знаний».

В настоящее время школой называют учебное заведение, где учащиеся получают общее или специальное образование, а также направление в области науки, искусства и т. п.

Преподаватели такой целенаправленной школы - научной, медицинской, технической, музыкальной, балетной и т. п. - прививают своим ученикам отработанные на протяжении нескольких десятилетий определенные принципы, взгляды, приемы, при этом создание таких школ считается очень ценным и полезным для дела явлением.

Есть еще один оттенок в понятии «школа». В последнее вкладывается понимание школы как строгой дисциплины работы. Можно сказать о ком-то: «Он очень хорошо вышколен».

О людях, прошедших школу у того или иного ученого, педагога говорят: «он прошел прекрасную, отличную школу», «чувствуется школа такого-то».

Научные и клинические школы в медицине - предмет, заслуживающий особого внимания, и характерные особенности взаимоотношений внутри этих школ мы также постараемся осветить в рамках этой лекции.

Но прежде чем появились научные и клинические школы, неуклонно увеличивающееся количество врачей вынудило медицинское сообщество начать выработку определенного морально-этического кодекса взаимоотношений между собой. У истоков его стоял основоположник медицинской этики Гиппократ. Вспомните его «Наставления»: «Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого; это означало бы показывать свою слабость: соседи по ремеслу на площади склонны делать это».

Говоря о «соседях по ремеслу на площади», Гиппократ имел в виду площадь у храма бога медицины Асклепия, где обычно собирались странствующие врачи-перипатетики в поисках клиентов.

Несмотря на то, что наставления Гиппократа были знакомы и врачам средневековья, ссоры между коллегами, осмеяние способностей конкурента, зависть не исчезали с течением времени. Свидетельством является молитва средневекового врача Иакова Зелона, жившего в Италии, в которой он обращается к Богу: «...огради меня от ненависти и ссор. Не допусти, чтоб я стал завидовать другим и, чтобы другие завидовали мне. Установил между мною и другими врачами любовь, братство, мир и доброе сотрудничество. Не допусти, чтобы я был пристыжен или опозорен перед ними, сделай так, чтобы они меня уважали. Сделай меня более мудрым, чем мои враги. Пусть голова моя будет возвышенней, чем головы окружающих меня врагов, благодаря моей учености и знаниям... Не допусти, чтобы мои коллеги ошибались, а я радовался этому. Но если они совершат зло в своей работе, да будет воля Твоя, чтобы я молчал и не разоблачал их плохие поступки, но исправлял зло, содеянное ими».

Если Гиппократ в своих наставлениях говорил о других врачах как о «соседях по площади», то в молитве средневекового врача мы уже встречаем слово «коллеги». Это слово используется и в знаменитой «Молитве Моисея Маймонида» - известного врача, жившего в Испании в X в.: «Боже! Наполни мою душу добротой и спокойствием, если старшие коллеги, гордые своим возрастом, захотят сместить меня или будут относиться ко мне с презрением или высокомерно поучать меня. Пусть даже это пойдет мне на пользу, ибо они знают много такого, что мне неизвестно».

Слово «коллеги» произносил и каждый выпускник Берлинской медицинской школы в XVIII в., когда давал такую клятву: «Я буду относиться к моим коллегам вежливо и дружески, как того требует величие моей профессии, и буду всегда готов, не думая о личной выгоде, сотрудничать с ними при лечении больного и всегда делать все, что в моих возможностях, при выполнении обязанностей моего святого призвания «.

«Коллеги» - так назвал свою первую повесть молодой писатель В. Аксенов - выпускник 1-го Московского медицинского института.

«КОЛЛЕГА (латинское collega) - товарищ по работе, по профессии, должности или званию.

КОЛЛЕГИАЛЬНОСТЬ - форма руководства, состоящая в том, что управление осуществляется не единолично, а группой лиц - коллегией.

КОЛЛЕГИАЛЬНЫЙ (от латинского collega товарищ) - 1) не единоличный, осуществляемый группой лиц; 2) относящийся к коллегии.

КОЛЛЕГИЯ (латинское collegium) - 1) официально установленная группа лиц, образующих какой-либо административный, распорядительный или совещательный орган (например, коллегия министерства); 2) в Древнем Риме орган, состоявший из группы лиц, ведавших определенной отраслью; 3) органы центрального управления в России, учрежденные Петром I взамен так называемых приказов и замененные в 1802 г. министерствами; 4) иначе КОЛЛЕГИУМ - название некоторых учебных заведений в Западной Европе и в царской России» [Словарь иностранных слов, - М., 1997].

В основе всех слов, происходящих от латинского слова «коллега», которое переводится как «товарищ», просматривается желание установить товарищеские, дружеские отношения ради совместного дела. Этому должны были способствовать и молитвы, клятвы, присяги как наиболее распространенные формы моральных обязательств, которые можно отыскать в истории медицины каждой страны. Очевидно, вопрос о взаимоотношениях врачей был всегда столь важен, что решать его пытались и с помощью Божьей, и с привлечением авторитетнейших врачей всех времен и народов.

Тем не менее, раздоры во врачебной среде давали пищу и для древних сатириков, а рисунки, карикатуры на спорящих, ругающихся между собой врачей заполняли страницы газет и журналов, как только появились такие издания.

В те далекие от нас времена, когда врач-философ уподоблялся богу, великий Гиппократ наставлял своих коллег: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь...».

Слово «консилиум» во времена Гиппократа уже существовало, но не в Греции, а в Древнем Риме. В их пантеоне имелся бог Коне - покровитель зрелых колосьев и зрелых мыслей. Его именем и называли собрания зрелых мужей, дающих зрелые, мудрые советы, - консилиумы, а собирались они в консультациях. Медицинский консилиум - «временный научный коллектив», говоря современным языком. События, о которых повествует в своем романе «Война и мир» Л. Н. Толстой, связаны с войной 1812 года. Вспомните, в связи с болезнью Наташи Ростовой ее родители были вынуждены всерьез заняться здоровьем дочери. Граф Ростов был достаточно богатый человек, чтобы пригласить самых лучших врачей Москвы. «Надо было думать только о том, чтобы помочь ей. Доктора ездили к Наташе и отдельно и консилиумами, говорили много по-французски, по-немецки, no-латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней... Как бы переносил граф болезнь своей любимой дочери, ежели бы он не знал, что ему стоила тысячи рублей болезнь Наташи и что он не пожалеет еще тысяч, чтобы сделать ей пользу; ежели бы он не знал, что ежели она не поправится, он не пожалеет еще тысяч и повезет ее за границу и там сделает консилиумы; ежели бы он не имел возможности рассказывать подробности о том, как Метивье и Феллер не поняли, а Фриз понял, и Мудрое еще лучше определил болезнь (подчеркнуто мной. - М. Я.)».

В начале XIX века, за те огромные суммы, которые платил граф Ростов за лечение своей дочери, можно было купить большой дом или имение. Врачи, о которых пишет Толстой в романе, действительно существовали, были популярны в Москве и брали за свои визиты к пациентам огромные гонорары. Иначе вряд ли смог бы профессор медицинского факультета Московского университета М. Я. Мудров, вылечивший Наташу Ростову, на свое жалование ездить по Москве в роскошной карете, запряженной восьмеркой лошадей, с маленьким арапчонком на запятках.

Л. Н. Толстой не пишет, соблюдал ли сам М. Я. Мудров - первый переводчик Гиппократа с греческого на русский и автор труда «О нравственных качествах гиппократова врача» - заповеди своего кумира. Из других источников нам известно, что, взимая огромные гонорары с богатых, он бесплатно лечил бедных. Он добровольно поехал бороться с холерой в Петербург и там «пал жертвой собственного усердия». При жизни его слава была так велика, что глубоко изучавший материалы эпохи Л. Н. Толстой в романе «Война и мир» именно о Мудрове написал, что он посрамил иноземных врачей, приглашенных для лечения Наташи Ростовой. Не случайно Л. Н. Толстой отметил и тот факт, что лечившие до Мудрова Наташу Ростову доктора «ругались между собой, осуждали один другого». Очевидно, что это можно объяснить не только их любовью к истине, но и жестокими законами конкуренции.

«Конкурент - от лат. concurrere - бежать вместе»; «конкурс - лат. concursus - сход, столкновение» - слова близкие по звучанию и по глубинному смыслу. Законы конкуренции не только заставляют «бежать вместе, сходиться», но и предполагают столкновение интересов, в первую очередь экономических. Не случайно спустя 100 лет, в начале XX в., известный немецкий врач Э. Лик в книге «Врач и его призвание» приводит слова другого, не менее известного врача: «Коллега - это человек, которого более всего ненавидишь». Он же вспоминает и об одном из молодых врачей, который, начиная свою практику, писал в письме к другу: «Какой стыд и срам - сидеть на месте и караулить, подобно пауку, не попадет ли в сети какая-нибудь жертва, радоваться, если удалось у коллеги отбить какое-нибудь семейство в свою пользу».

Прекрасно понимал значение и пагубность конкуренции автор фундаментального труда «Врачебная этика» А. Молль. Он писал: «Нередко утверждают, что нигде нет такого неколлегиального настроения, нигде не встречаются так часто зависть, недоброжелательство и сварливость, как в среде врачей. Но зависть и недоброжелательство - человеческие свойства, которые встречаются повсюду; разумеется, чаще всего они имеют место по отношению к товарищам по профессии. Это имеет два основания. Во-первых, они между собою конкуренты и поэтому зависть и недоброжелательство особенно концентрируются в отношениях между товарищами по профессии. Во-вторых, представитель какой-либо профессии особенно ясно видит или скорее ему кажется, что он видит, как незаслужен успех некоторых лиц той лее профессии».

Академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О врачевании» (М., 1970) о консилиумах своего времени писал следующее: «Как часто лет сорок назад я слышал от врачей, профессоров фразу по адресу предыдущего целителя - своего коллеги, притом у безнадежных больных (например, с тяжелой гемиплегией):

- Вот если бы раньше ко мне обратились, другое дело. Теперь попробуем, но... не обещаю...

Консилиумы в те времена были исключением, а не правилом. Какие усилия требовалось употребить родственникам больного, чтобы поставить вопрос о консилиуме! Сначала следовали слова: «Нет! Я не пущу никого в свою клинику!» или: «Ах, вы хотите лечиться у доктора N., ну и лечитесь, но на меня больше не рассчитывайте».

За персональной проблемой возникал ряд других вопросов - время, место... многое напоминало обычаи местничества времен боярской Руси.

На консилиуме каждый участник старался показать свое превосходство и обязательно выступал против мнения коллег (подчеркнуто мной. - М. Я)».

Право современного пациента на консилиум закреплено в законодательстве многих стран. В международных декларациях по медицинской этике оно высказывается в форме права пациента на «второе мнение». Когда на смену храмам, монастырям и домашним лечебницам пришли больницы (госпитали), в которых работали несколько врачей и хирургов, их помощники, медицинские сестры, проблемы взаимоотношений медиков еще более обострились. В связи с этим знаменитый английский врач Т. Персиваль выпустил в 1803 г. книгу «Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям», в которой значительное внимание уделил этой проблеме. «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени ответственными и хранителями чести друг друга, (подчеркнуто мной. - М. Я.). Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; за исключением ограничений, содержащихся в следующем параграфе... Ни одно профессиональное обвинение ни одному из помощников не может быть сделано врачом или хирургом ни публично, ни в частной беседе, не обратившись предварительно с жалобой к представителям медицинской профессии этого учреждения, чтобы они могли вынести суждение об обоснованности его выводов и о мерах, которые следует предпринять... Следует избегать непрошеного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента; не следует давать непрошеные советы, относящиеся к болезни или способам ее лечения; нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправдано, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности, медик - сосед, друг или родственник, узнавший о таких фактах, должен считать свое вмешательство обязательным. Но он должен тщательно удостовериться в том, что информация, на основании которой он действует, обоснована; что его мотивы чисты и достойны, что его суждение о принятых мерах основано на опыте и практических знаниях, а не на спекулятивных или теоретических расхождениях во взглядах. Конкретные обстоятельства случая подскажут наиболее правильное поведение. Вообще говоря, первым шагом должен быть личный конфиденциальный разговор с врачом, после чего, если необходимо, все может быть сообщено пациенту или его семье». Называя медиков «хранителями чести друг друга», Т. Персиваль в своей книге поднял впервые в медицинской этике и вопрос о коллективной моральной ответственности всех медицинских работников за судьбу пациентов, попавших в их больницу.

Почти двести лет прошло после выхода в свет книги Т. Персиваля. Но и сегодня можно твердо и уверенно сказать, что ни одна из его рекомендаций не устарела.

Книга Т. Персиваля вышла в свет в начале XIX в., когда врачам приходилось все более и более осваивать навыки коллективной работы в «богоугодных заведениях», так как большая часть больниц (госпиталей) являлась благотворительными учреждениями, а люди более состоятельные предпочитали лечиться дома.

В этот период коллегиальность, коллегиальные отношения стали входить во все более сильные противоречия с личными интересами отдельных врачей, так как во всяком другом они видели конкурента. Окончательному разрыву врачей между собой помешало развитие медицины. Когда ее границы расширились неимоверно, появилась специализация, так как один человеческий мозг стал не в состоянии охватывать все отрасли современной медицины, и врачи были вынуждены объединиться в коллективы. В одиночку они не могли оказать помощь на современном уровне при сложном заболевании.

В начале XX в. выходит новый труд, посвященный медико-этическим проблемам, книга А. Молля «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности», которую поспешил перевести на русский язык В. Вересаев. В книге доктора А. Молля есть довольно обширная глава «Сословные вопросы», целиком посвященная особенностям взаимоотношений врачей. «Врачи пришли к сознанию, что организация, объединение членов профессии в одно целое создает из них особую общественную единицу и придает им силу», - пишет этот большой знаток медицинской этики. В то же время он с грустью констатирует: «Положение врачебного сословия точно так же, как и других сословий - адвокатского, судейского, духовного и вообще образованных классов - значительно падает, и уважение к врачам уменьшается. Это явление находится в известной связи, с одной стороны, с расцветом капитализма, а с другой стороны - с ростом могущества физического труда. Интеллектуальная деятельность все больше и больше приобретает рыночную цену. Эта деятельность, которая раньше нередко представляла собой почетную обязанность и не подлежала оплате, теперь оценивается на деньги».

Доктор А. Молль счел необходимым подробно разобрать основные положения сословного кодекса, установлением которого на каждого врача накладываются определенные обязанности. К чему же их «честь обязывает» (noblesse oblige)? Прежде всего соблюдать определенные правила поведения по отношению к коллегам и ко всему врачебному сословию. А. Молль считает неэтичным для врачей рекламировать свою деятельность в каких-либо формах. Посещение пациента другим врачом без ведома лечащего врача является, по его мнению, нарушением обязанности по отношению к последнему и в то же время по отношению ко всему сословию вообще. В связи с возможностью свободного выбора врача вряд ли мы назовем это положение важным в настоящее время.

Книга А. Молля вышла в начале XX в. В конце XX в. был составлен «сословный кодекс». Я имею в виду «Хартию профессиональных медиков» (1999), составленную американскими врачами, а потом к ней присоединилась Европейская ассоциация врачей. Одним из важнейших положений этой хартии определяется «Приверженность профессиональной ответственности». Текст хартии гласит:

«Будучи медиками, врачи должны сотрудничать со своими коллегами для того, чтобы обеспечить как можно лучшую заботу о здоровье пациентов, уважительно относиться друг к другу, принимать участие в процессе самосовершенствования, включая применение мер воздействия и дисциплинарные взыскания к своим коллегам, которые не соответствуют профессиональным стандартам. Необходимо также определять и организовывать образовательные и стандартоустанавливающие процессы для настоящих и будущих членов профессии. У врачей имеются как личные, так и профессиональные обязательства участвовать в этих процессах. Эти обязательства предполагают как внутреннюю, так и внешнюю оценку всех аспектов профессиональной деятельности».

Второе, не менее важное положение хартии следующее:

«Стремление поддерживать доверие к профессии врача через урегулирование конфликта интересов. У врачей и медицинских организаций есть масса возможностей для компромисса в области своих профессиональных обязанностей через стремление к личному обогащению или привилегиям. Подобные компромиссы бывают чрезвычайно опасны, если речь идет о взаимодействии отдельных врачей или медицинских организаций с коммерческими предприятиями, включая производителей медицинского оборудования, страховые компании и фармацевтические фирмы. В ходе своей профессиональной деятельности врачи должны признавать, делать достоянием широкой общественности и урегулировать постоянно возникающие конфликты интересов. Общество должно знать об отношениях между лидерами той или иной отрасли медицинской промышленности и теми, кто формирует общественное мнение, особенно в случаях, когда последние определяют критерии проведения клинических испытаний и отчетов о них, пишут статьи в колонке редактора, инструкции для врачей или работают редакторами в научных журналах».

В лекции о медико-этических особенностях отношений между врачом и пациентом мы уже говорили о праве пациента выслушать «второе мнение». Но этично ли врачу высказывать свое мнение, отличающееся от мнения других?

«Как высоко ни ставить сословные обязанности, все же не следует доводить их до того, чтобы врач, леча вместе с коллегой, допустил из чувства коллегиальности неправильное, по его убеждению, лечение... Не следует говорить, что врач, который придерживается иной точки зрения, чем большинство, поступает неэтично», - считал А. Молль. Мы можем полностью с ним согласиться. Важно только, каким образом он выражает свое несогласие с мнением большинства, не станет ли это причиной острого конфликта.

Мы можем согласиться с доктором А. Моллем, когда он пишет и о недопустимости с этической точки зрения применения врачом «секретных средств». «Секретные», т. е. не утвержденные в официальном порядке, средства лечения в настоящее время запрещены законом.

«Считается недостойным врачебного сословия поступком совместно с неврачом лечить больного. Всем еще, вероятно, памятен случай в берлинской больнице, где директором состоял один клиницист и куда, несмотря на это, по просьбе больного был приглашен посторонний врачеватель-шарлатан», - пишет А. Молль.

В настоящее время, когда всевозможные экстрасенсы, колдуны, шаманы, хиропрактики расплодились неимоверно, заниматься лечением больных по закону имеет право только специалист, имеющий медицинское образование и сертификат. Запрещено выдавать лицензии любым так называемым народным целителям, не имеющим медицинского образования.

«Повышение нравственного уровня врачей в интересах публики, так как это увеличит влияние врачей, а усиление этого влияния также полезно для населения, предполагая, что повышение интеллектуального уровня врачей и искоренение всех предрассудков среди самих врачей будет гарантией того, что врачи не злоупотребят своим влиянием», - считал А. Молль. Вряд ли кто будет возражать и сегодня против необходимости повышения нравственного и интеллектуального уровня врачей.

У доктора А. Молля вызывает негативную реакцию «враждебное чувство, которое некоторые врачи еще до сих пор питают к врачам -женщинам, которых и по сей день не перестают бранить. Прямо смешно, что эти господа воображают, будто к женщинам-врачам, получившим обычную медицинскую подготовку, можно относиться так же свысока, как к невежественным знахарям «.

Сегодня, в эпоху феминизации медицины, можно было бы считать высокомерное отношение к женщинам-врачам анахронизмом, если бы оно не сохранялось во врачебной среде, например среди хирургов.

Книга А. Молля вышла в начале XX в., когда существовали уже не только женщины-врачи, но и университетские программы для подюшвки сестер милосердия. Тем не менее в книге «Врачебная этика» нет ни одной строки, посвященнойвзаимоотношениям врачей и медсестер. Почему так получилось, остается для нас загадкой.

Немногим больше (1 из 165 страниц) посвящено этим проблемам и в труде проф. А. А. Грандо «Врачебная этика и медицинская деонтология» (Киев, 1982), утвержденном Главным управлением учебных заведений Минздрава СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов. «Среди различных нравственных проблем медицинского коллектива очень важны взаимоотношения врачей со средним и младшим медицинским персоналом и прежде всего с медицинскими сестрами. Вопросы этики и культуры медицинской сестры - это большая и самостоятельная тема (подчеркнуто мной. - М. Я.). Не развивая ее подробно, укажем лишь, что больной нисколько не заблуждается относительно положения медицинской сестры, осознает ее полную подчиненность врачу (подчеркнуто мной. - М. Я.). И в то же время он предъявляет особые требования именно к личности сестры, ищет в ней прежде всего черты доброты, сочувствия, милосердия. Прав был известный советский хирург Н. Н. Петров, утверждая, что медицинских сестер надо выбирать из числа женщин, в душе которых горит огонь бескорыстной любви к своему делу и к людям... Хороших сестер надо ценить. Настоящие врачи это знают и относятся к ним с большим уважением, как к своим ближайшим помощникам. Но так бывает не везде. Бывают еще, к сожалению, случаи, когда врачи относятся к медсестрам недостаточно тактично, порой называя их по имени или на «ты «, как будто у многих из них нет за плечами ни прожитых лет, ни трудового стажа, ни профессиональной квалификации. Такое поведение роняет авторитет врача не только в глазах медицинского персонала, но и в глазах больных», - пишет проф. А. А. Грандо.

Мне не совсем понятно, почему бескорыстная любовь к своему делу и к людям, доброта, сочувствие, милосердие обязательны только для медсестры и, следовательно, могут отсутствовать у врача. Проблему взаимоотношений врачей и медсестер, по моему мнению, нельзя сводить только к обращению на «ты» или «Вы». Этому следовало научиться до ознакомления с курсом врачебной этики. Значительно важнее другое обстоятельство. В этом пособии для будущих врачей ничего не говорится о партнерских отношениях в процессе лечения больных.

За 160 лет до выхода в свет пособия А. А. Грандо, в 1822 г., главный врач Больницы для бедных в Москве (впоследствии Мариинской) X. Оппель выпустил «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особенно себя посвятивших...». В нем подчеркивалось: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращениясмерти сделать не может». В «сердобольные вдовы» могли поступить обитательницы вдовьих домов и их незамужние дочери после долгих испытаний добродетелей. В книге X. Оппеля содержатся требования, которые предъявлялись к испытуемым. Они должны были обладать трезвостью, верностью, человеколюбием, вниманием к больному, совестливостью, терпеливостью, молчаливостью, опрятностью, отсутствием брезгливости. Если в этих качествах убеждались их наставники, то начиналась специальная подготовка сердобольных вдов. В наше время достаточно выдержать экзамены в определенном объеме знаний, чтобы поступить в медицинское училище. Однако X. Оппель, прекрасно понимавший значение ухода за больным, считал, что «хожатый есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания (подчеркнуто мной. - М. Я.)».

Н. И. Пирогов, который по просьбе великой княгини Елены Павловны вел специальную подготовку воспитанниц Крестовоздвиженской общины сестер милосердия в период Крымской войны 1854--1855 гг., считал необходимым подчеркнуть, что «наша сестра милосердия... не должна быть православной монахиней. Она должна быть простая, богопочтительная женщина с практическим рассудком и с хорошим техническим образованием, а притом она непременно должна сохранить чувствительное сердце».

Высокие моральные качества, высокая духовность, очевидно, были неотделимы в общественном сознании от профессии сестры милосердия и определяли уважительное отношение к ней в обществе и в тех коллективах, где эти сестры работали.

К сожалению, одним из первых мероприятий советской власти на ниве подготовки кадров медсестер было не только уничтожение общин сестер милосердия, но и отмена наименования такой профессии. Сестра милосердия должна была исчезнуть, очевидно, вместе с таким «пережитком прошлого», как милосердие. Новые советские сестринские школы по уходу за больными отличались от прежних школ сестер милосердия не только программами подготовки, но и идеологией.

Затем на смену сестринским школам пришли медицинские политехникумы. Очевидно, «медицинский техник», «техник-акушерка» звучало для руководства страны той поры более благозвучно, чем «сестра милосердия». Но вся беда заключалась в том, что эти «техники» должны были иметь дело в основном с людьми, а не с техникой. Технике человеческих взаимоотношений, общения с пациентами, с коллегами им приходилось учиться на практике, свершая множество ошибок.

Определенный ущерб престижу профессии медсестры нанесло и то обстоятельство, что медсестра продолжала рассматриваться у нас только как помощник врача, а в зарубежном здравоохранении все более утверждалась в правах концепция равных, партнерских отношений врача и медсестры.

Французское слово «партнер» (partenair) происходит от слова «parte» - часть, доля, участие в чем-либо. Хороший партнер одинаково необходим в игре, в танцах, в любви, но особенно он нужен в современной медицине, так как надежность партнера (ассистента, медсестры) зачастую определяет успех лечения, операции, диагностической или профилактической процедуры. Современные медсестры не только участвуют в лечении, но и вносят в него свою, очень важную часть, долю труда, без которой не может обойтись ни самый замечательный хирург, ни самый гениальный терапевт.

Появление медсестер с высшим медицинским образованием только подтверждает необходимость повсеместного утверждения партнерских отношений в медицинских коллективах. Даже тот факт, что в наших условиях труд дипломированных медсестер оплачивается пока ниже труда врачей с аналогичным стажем работы или одинаковой квалификационной категорией, не дает никакого права врачам, руководителям медицинских учреждений смотреть на медсестер свысока.

«Практика показывает, насколько важными являются хорошие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой...

Напряженность в отношениях между членами лечащего коллектива ведет к возникновению беспокойства у больных, даже к ухудшению их состояния. Между врачом и сестрой должны быть отношения коллег по работе, специалистов, работающих над одной проблемой. Гуманность, чувство призвания должны находить отклик, служить основой гармонии в работе, которая проявляется в едином стиле, в едином поведении в отношении больных. В отношениях между врачом и сестрой не должно быть места заносчивости, презрению, постоянному подчеркиванию своего преимущественного положения в работе, приказному тону, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая непосредственность отношений, которая уже мешает работе. Споры в присутствии больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений до сих пор является то, что работу сестер там все еще считают механической, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишь одних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую огромную роль играет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужно постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе, помогать им как можно полнее раскрывать свои способности», - пишет известный венгерский психотерапевт И. Харди в своей монографии «Врач, сестра, больной».

«Умный врач, т. е. чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний и сиделок не презрит, но паче воспользуется ими», - часто повторял известный русский терапевт М.Я. Мудров. Сиделки, санитарки, младшие медсестры, как бы их ни называли, тоже являются членами медицинского коллектива, от их работы в немалой степени зависит успех лечения и они заслуживают уважительного к себе отношения. В конференц-зале клиники известного акушера-гинеколога проф. В. Ф. Снегирева (памятник которому установлен у здания акушерско-гинекологической клиники ММА им. И. М. Сеченова) рядом с портретами Н. И. Пирогова и Ч. Дарвина висел портрет няни Макаровой с подписью, что она «выходила тысячу оперированных больных». В. Ф. Снегирев считал, что тем самым няня Макарова имела не меньшие заслуги перед человечеством, чем великие ученые.

В своей книге «Врачебная этика» А. Молль указывает как на возможную причину нарушения взаимоотношений между медиками и на личностные качества врачей, а не только жестокие законы конкуренции. Вспомним в связи с этим небольшой рассказ А. П. Чехова «Интриги». Его герой доктор Шелестов собирается на перевыборное собрание Общества N-ских врачей и репетирует перед зеркалом свою речь, в результате которой, по его мнению, он будет избран новым председателем общества. Для этого надо только показать всю ничтожность познаний своих коллег и продемонстрировать собственное величие: «В городе врачей тридцать два, и большинство из них знает меньше, чем любой студент первого курса... От низкого уровня знаний я незаметно перешел к погрешностям этического свойства. Тем лучше. Этика - наше больное место, господа... ».

Как же собирается Шелестов навести порядок в больнице? «Прежде всего он почистит авгиевы конюшни. Знабиша - вон! Терхарьянца - вон! Уважаемых товарищей иудейского происхождения - вон!... засим он прогонит фельдшера и фельдшерицу, лекарства будет забирать не у Груммера, а у Хрящамбицкого, врачам предложит не делать ни одной операции без его наблюдения и т. п. А главное, он у себя на визитных карточках будет печатать: «Председатель Общества N-ских врачей».

Так мечтает Шелестов, стоя у себя дома перед зеркалом. Но вот часы бьют семь... пора ехать на заседание. Он пробуждается от сладких мечтаний и спешит придать своему лицу томное выражение, сделать его томным и интересным, но увы!., оно не слушается и становится кислым, тупым, как у озябшего дворняжки-щенка...».

Может быть, доктора шелестовы - интриганы, сплетники, подлецы, невежды, завистники, карьеристы - это выдумки писателя А. П. Чехова или забытые пережитки «формирующегося в России капиталистического образа жизни»? Разумеется, это не так. Всегда были, есть и будут специалисты хорошие и плохие, популярные и непопулярные, стяжатели и карьеристы и их антиподы.

Будучи студентом медицинского факультета Московского университета, А. Чехов слушал лекции проф. Г. А. Захарьина, врачебным талантом которого он восхищался и сравнивал его по величине с талантом Л. Н. Толстого в литературе. Тем не менее, рисуя образ врача-стяжателя в рассказе «Ионыч», он придал ему черты проф. Г. А. Захарьина, хотя писал в одном из писем, что если Захарьин возьмет 100 руб. за совет, то пользы этот совет принесет на тысячу.

Один из учеников Г. А. Захарьина, проф. В. Д. Шервинский, в своих воспоминаниях размышлял об этой противоречивой фигуре: «Странная судьба. Умный, талантливый, трудолюбивый Захарьин явился из своей заграничной командировки (1856 г.) в Москву, прослушав там лекции Труссо, Траубе, Вирхова, Фрерикса - стало быть, во всеоружии европейской медицинской науки. Он должен был показаться совершенно необыкновенным врачом. Он ставил диагнозы на основании положительных данных и на живом больном ясно указывал те анатомические изменения, которые имели место у данного больного и которые подтверждались, когда дело доходило до вскрытия. Это все должно было необычайно импонировать, главным образом врачам, которые слышали из уст молодого клинициста целые откровения. Заарьин был ординатором у знаменитого Овера, но, говорят, что этот последний обладал какою-то особою интуицией и как бы угадывал болезни. Захарьин же разбирал больных, и не в угадывании было дело, а в знании, логике, в положительных основах диагноза. Что Захарьин сделался знаменитостью - это было вполне естественно. Но какие же причины омрачили справедливо создавшийся вокруг него блеск? Я думаю так. Несомненно, что и зависть к Захарьину, как по отношению к материальным благам, так и по отношению к славе, конечно, тут имела место. Сам Захарьин в письме, помещенном им в Московских Ведомостях как отпор на распространяемые про него инсинуации, поместил в заключении слова Крылова: «Завистники на что ни взглянут, Поднимут вечно лай, А ты своей дорогою ступай, - Полают и отстанут».

Не отрицая влияния характера, личностных черт на взаимоотношения с коллегами, необходимо подчеркнуть, что соблюдение принципов медицинской этики дает возможность подчинить личное общественному и не вступать в конфликты с коллегами по причине своего дурного характера. Освоение принципов и правил медицинской этики должно начинаться с первых дней пребывания на студенческой скамье.

В системе взаимоотношений студент - профессор (доцент, ассистент), возникшей при появлении медицинских факультетов университетов, уже не было той семейной близости, как во времена Гиппократа.

Текст «Факультетского обещания» не содержал каких-либо обязательств по отношению к учителю, может быть, потому, что учитель был уже не один. В университетах обучение медицине вели и ведут ныне профессора, доценты, ассистенты.

«Факультетские обещания» содержали в первую очередь обязательства «в течение всей своей жизни ничем не омрачить чести сословия, продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми своими силами ее процветанию, быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия. В важных случаях прибегать к советам врачей, более сведущих и опытных; когда же самого призовут на совещание (консилиум), по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям».

Влияние профессоров в студенческие годы является, несомненно, решающим фактором в окончательном выборе направления врачебной деятельности. Выдающийся терапевт М. П. Кончаловский в своих воспоминаниях о годах учебы на медицинском факультете Московского университета прекрасно показал, что его оттолкнуло от хирургии: «К хирургии с первых же лекций Боброва я почувствовал неприязнь. Чтобы произвести на студентов сильное впечатление, Бобров на первой лекции показывал на трех столах операции резекции верхней челюсти. На одном столе оперировал сам профессор, на других его ассистенты - Федоров и Руднев.

Интересно, что оба впоследствии были моими большими друзьями, а Федоров стал первым, пока еще не превзойденным русским хирургом. Операции очень кровоточили, произвели ужасное впечатление. Один больной старик умер в конце операции. Быстрее и эффективнее всех оперировал Федоров. Но вся эта кровавая картина произвела на мои нервы потрясающее впечатление. Оно, может быть, отвратило более робкие души от этой специальности. Говорят, что первое впечатление бывает верное. Может быть, оно определило мою будущую принадлежность к внутренней медицине - сказать трудно. Во всяком случае, я с большим усердием посещал терапевтические и смежные с этой специальности. К хирургии я всегда в дальнейшем относился с уважением, считал ее наиболее трудной и ответственной специальностью, требующей большого уменья и большой выдержки, но в то же время никак не могу согласиться с тем, что эта область медицины выше внутренней медицины. Сколько за мою долгую деятельность пришлось видеть больных до и после операции, сколько пришлось видеть неудачных операций, сколько раз я наблюдал быстрое наступление смерти после операции или в результате ее! Все эти жертвы не стоят тех удач, которые несет хирургия. Хирурги плохо помнят о своих жертвах и всегда смертность объясняют любыми другими причинами, но только не операцией. Операция очень редко устраняет саму причину, или суть болезни; чаще она устраняет ее осложнения. Таким образом, операция является эпизодом, моментом или частью общего лечения».

Важно заметить, что существуют, к сожалению, и терапевты, плохо помнящие свои жертвы и объясняющие смерть своих пациентов любыми причинами, но только не своим неправильным лечением. Особенно часто это наблюдается у молодых врачей.

Проф. Н. Н. Петров в своей книге «Вопросы хирургической деонтологии» писал: «Хирургия покоится на науке, непрерывно растущей и расширяющейся. Она покоится и на технике: ручной, инструментальной, электрической, непрерывно развивающейся и упрощающей дотоле казавшиеся непреодолимыми трудности. И об этой науке, и об этой технике говорят начинающим хирургам их учителя; все об этом знают, все этим живо интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает украшена высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке и притом не только о его теле, но и состоянии его психики.

Это не все понимают, этому слишком мало учат».

Н. Н. Петров считал, что к области хирургии полностью приложимы рассуждения и указания выдающихся русских врачей-терапевтов: С. П. Боткина, Г. С. Захарьина, В. А. Манассеина, В. М. Бехтерева и др.

Когда-то к близкому по смыслу выводу пришли врачи Древнего Тибета, записав в своем этическом кодексе следующие положения: «Заслуженными врачами считаются те, которые приносят пользу больным лекарствами, смелые хирурги, наконец, врачи, любящие человечество, как дети любят родного отца... Врачи, не изучившие экспериментально своей науки, неопытные... не могут умело применять способы терапевтического и хирургического лечения; они похожи на человека, путешествующего по неизвестной стране».

Получив диплом, молодой врач очень быстро убеждается в ограниченности своих познаний. Прекрасно это состояние описал В. Вересаев в своих «Записках врача»: «В своих диагнозах и предсказаниях насчет дальнейшего течения болезни я то и дело ошибался так, что боялся показаться пациентам на глаза. Когда меня спрашивали, какого вкуса будет прописываемое мною лекарство, я не знал, что ответить, потому что сам не только никогда не пробовал его, но даже не видал. Я приходил в ужас при одной мысли - что, если меня позовут на роды? За время моего пребывания в университете я видел всего лишь пятеро родов, и единственное, что я в акушерстве знал твердо, - это то, с какими опасностями сопряжено ведение родов неопытною рукою... Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по десяти-пятнадцати минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном, человеке не имели даже самого отдаленного представления.