Основы медицинской биоэтики

Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы -- с семьей. Совет Пинеля врачам -- жить среди больных -- в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России. Патернализм Пинеля -- это нечто большее, чем просто этическая позиция, в патернализме суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу -- его нравственному и физическому превосходству. Именно врач -- носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который пациенты обретают навыки, стандарты «нормального поведения». Пинель советует разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания, шутливость, «гордое и смелое поведение» врача или смотрителя и т. д.) -- лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель своих пациентов «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» трансформируется у него в допустимость в отношении некоторых больных (кто «одержим слепой яростью») разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «No restraint» («Никакого стеснения») стал общеевропейским, а английская фраза «No restraint» стала интернациональной. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, однако сама доктрина врачебного патернализма им никак не была затронута. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика -- политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»). Основная причина заключалась в широком применении к тому времени для лечения психозов психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от места постоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на реабилитацию больных.

Здесь следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности -- семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

Налицо парадокс. В свое время Пинель видел в содержании помешанных на цепи причину многих болезненных проявлений у них и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Характерный итог шизофренического процесса (специфический «дефицит или дефект личности») некоторые авторы стали объяснять как «больничный артефакт», т. е. как проявление госпитализма. С нашей точки зрения, последнее суждение -- это всего лишь метафора, подчеркивающая, однако, важность феномена госпитализма и с точки зрения этики. Концепция врачебного гуманизма, основывающаяся на фетишистском отношении к больничной помощи пациенту и ограниченная одним лишь принципом «нестеснения», в конце концов, обнаруживает свою этическую уязвимость.

В то же время сделанный вывод из истории антигоспитального движения отражает лишь одну сторону истины. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движение за психиатрию «без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Одновременно повсеместно создавались «Общественные центры психического здоровья», ориентированные в основном на психопрофилактику, амбулаторную помощь и краткосрочную госпитализацию. Это имело немало негативных социальных последствий. За счет душевнобольных резко выросло число бездомных и бродяг (например, сотрудников библиотеки конгресса США были вынуждены снабдить «инструкцией» -- как обращаться с такими лицами). Акцент на краткосрочной госпитализации имел следствием рост случаев регоспитализаций. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи -- частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация) нам представляется показательным -- тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших:

ь Что «психических болезней» нет (а есть «микросоциальные кризисные ситуации»);

ь Что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) -- это «социальный ярлык», а также «оргазм врача-психиатра»;

ь Что психически больных нет, но есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует;

ь Что психиатрия -- не наука, а психиатры -- не врачи, а «полицейские в белых халатах».

Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы, приобретают у антипсихиатров гротескный характер. С их точки зрения, вся практика деятельности врачей-психиатров имеет целью «отторжение», «изоляцию», «репрессии», «дискредитацию» некоторых членов социальной группы в качестве «сумасшедшего». Отсюда следует практическая программа антипсихиатров: устранение любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больничных отделений, обучение персонала «новым ролям», обучение «больных» новому пониманию «своего кризиса». Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах психиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали «больничный порядок» как некий абсолютный мир отчуждения.

Идеологи антипсихиатрии называли это движение «третьей революцией в психиатрии», считая первой -- движение против «процессов ведьм» в XVI--XVII вв., а второй -- «реформу Пинеля». В конечном счете, такая оценка оказалась явно завышенной. С нашей точки зрения, антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70--80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Правозащитная идеология начинает оказывать значительное воздействие на психиатрию на рубеже 70-х гг. К тому времени уже добились очевидных успехов в борьбе за свои гражданские права представители национальных меньшинств, инвалидов, феминистских движений и т. п. Особенно это характерно для психиатрии США, где уже в начале 70-х гг. суды стали своеобразными форумами отстаивания, защиты гражданских прав лиц с психическими расстройствами. Волна правозащитного движения в американской психиатрии слилась с антигоспитальным движением. Эти события разворачивались на фоне биоэтических дискуссий, обнаживших родство этических дилемм в психиатрии с современными этико-гуманистическими проблемами медицины в целом.

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире «Билль о правах пациента», который начинается словами: «Пациент имеет право на: 1. Внимательное и уважительное отношение при получении медицинской помощи...» Аналогичное начало в международном документе, содержащем «минимальные этические нормы» в психиатрии (подготовленном одной из комиссий по правам человека ООН)»: «Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности». Российский закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» также утверждает: «Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируются: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства».

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов; о диагнозе и прогнозе; о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.

Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного -- это обязанность врача; предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.

В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» -- это право компетентных пациентов; их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е, полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.

Юридические и деонтологические формулы решения биоэтических дилемм и здесь оставляют за скобками имеющиеся в научной литературе теоретические споры. Например, английские врачи трактуют требование предоставления полной и всесторонней информации не так буквально, как американские. Иногда понятию «информированное согласие» противопоставляется понятие «реальное согласие», т. е. полученное не на основе педантичного следования всем процедурным требованиям в таких случаях, но просто на достаточной и доступной информации в зависимости от состояния больного. В рамках признания исключительной важности института информированного согласия общий подход к решению содержащихся здесь противоречий должен вытекать из концепции врачебного долга.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридически-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения -- это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного. «Согласие» на лечение -- это еще преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения -- это уже поступок.

В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно -- утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии -- отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживаются в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия. В США закон вообще ограничивает ответственность врача за агрессию выписанных больных или совершивших суицид.

Что касается назначение психиатрического стационара в современном биоэтическом понимании, то его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Сами же меры изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности». Так, текст закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» предписывает: «Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, в тех формах и на то время, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала...»

Иными словами, применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при «включенном счетчике времени», при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет.

История лечения психических болезней знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное, а объяснение лечебного эффекта (действительного или мнимого) сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному. Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него «лечение жесткое, иногда смертоносное» -- массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была впервые проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция -- лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40--50-е гг. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения -- эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных -- от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности»[40]. В нашей стране лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.

В 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (в 50-е гг.) показания к применению их были сужены, например, ЭСТ -- электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых депрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению. Насколько является актуальным строгое этико-юридическое регулирование применения вышеназванного метода лечения, свидетельствует следующая иллюстрация. Совсем еще недавно (менее 20 лет назад) отечественный «Справочник по психиатрии» бесстрастно информировал читателя, что среди осложнений ЭСТ «хирургические осложнения... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов...». Эмоциональная бесстрастность авторов «Справочника...» есть отражение определенной мировоззренческой позиции прямолинейного врачебного патернализма и панклиницизма, которые обернулись забвением старой медико-этической максимы: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни».

В нашей стране первый шаг к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом имеющегося здесь богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сульфозинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а место -- некроз мышечной ткани). В законе «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» приоритет автономии пациента по отношению к любым соображениям «медицинской необходимости» выражен еще категоричнее: «Применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного».

8.2 Правовые вопросы оказания психиатрической помощи

В процессе оказания гражданам психиатрической помощи возникают правовые отношения, нуждающиеся в законодательном регулировании. Определяющим в этих отношениях является то обстоятельство, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, а нередко полностью лишают ее способности к принятию осознанных решений и целенаправленному поведению, в результате чего оно может стать даже опасным. В силу этого психиатрическая помощь в ее разных видах издавна связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением различных недобровольных мер.

Вместе с тем психическая болезнь, ограничивающая полноценное функционирование личности в обществе, требует определенной социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, предоставления им привилегий и льгот (некоторыми из них пациенты традиционно пользуются в нашей стране).

Сотрудники психиатрических учреждений, принимающие участие в оказании психиатрической помощи, тоже нуждаются в предоставлении им определенных прав по применению специфических видов психиатрической помощи, а также в мерах защиты, связанных с особо трудными и опасными условиями деятельности, создании некоторых привилегий по сравнению с другими медицинскими работниками.

До последнего времени у нас не существовало закона, регулирующего деятельность психиатрической службы и правовое положение лиц, страдающих психическими расстройствами. Известно, что попытки разработки такого закона предпринимались в дореволюционной России, но в связи с начавшейся первой мировой войной закон не был принят.

В советское время деятельность психиатрических учреждений регулировалась ведомственными инструкциями Минздрава СССР, которые в печати не публиковались и общественности не были известны. Отсутствие законодательного регулирования и закрытость психиатрических учреждений создавали условия для правового произвола при оказании психиатрической помощи, использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях. С этим связаны и обвинения отечественных психиатров в злоупотреблениях, на наш взгляд, однако, не всегда обоснованные.

В 1987 г. была создана межведомственная комиссия для разработки проекта законодательного акта об оказании психиатрической помощи населению. В нее входили представители Минздрава, правоохранительных ведомств, Института государства и права, ВНИИ судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Комиссией было подготовлено Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. и введенное в действие с 1 марта 1988 г. Хотя указанный документ охватывал недостаточно широкий круг вопросов, связанных с деятельностью психиатрической службы, он все же позволил проверить на практике ряд нововведений, направленных на расширение и защиту прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, получить данные о необходимости пересмотра некоторых заложенных в него положений и процедур.

В связи с наличием недостатков было принято решение о подготовке нового нормативного акта - Закона, регулирующего правовые проблемы психиатрии. В основу его лег проект, разработанный в Институте государства и права профессором С.В. Бородиным и кандидатом юридических наук С.В. Полубинской, который был опубликован.

2 июля 1992г. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят Верховным Советом, а затем подписан Президентом РФ.

Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер в Законе четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.

Закон направлен на решение четырех основных задач:

1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической по-мощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью;

3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Как общая норма Законом устанавливается принцип добровольности оказания различных видов психиатрической помощи. В этом отношении психиатрическая помощь в большинстве случаев уравнивается с общемедицинской.

В Законе определяются и специфические для лиц, страдающих психическими расстройствами, показания к применению некоторых видов помощи в недобровольном порядке (психиатрическое освидетельствование, госпитализация в психиатрический стационар, медикаментозное лечение, установление диспансерного наблюдения и др.).

В различных разделах и статьях устанавливаются клинические и социальные критерии для применения недобровольных мер психиатрической помощи. Эти критерии отличаются от ранее применявшихся как по своему содержанию, так и по точности формулировок. Несмотря на различия в деталях, они имеют ряд общих черт, которые сводятся к следующему.

Непременным требованием для применения каких-либо мер без согласия лица является наличие у него тяжелого психического расстройства, под которым понимаются состояния острого или хронического психоза, а также глубокого психического дефекта. Хотя эти признаки не являются вполне достаточными для обязательного психиатрического вмешательства, их констатация, обычно свидетельствующая о неспособности лица самостоятельно принимать осознанные решения, касающиеся состояния его психического здоровья, говорит о правомерности при наличии дополнительных оснований применения тех или иных мер психиатрической помощи в недобровольном порядке.

8.3 Принципы оказания психиатрической помощи

Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания

1. Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью