Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Вены мозгового отдела головы расположены в три яруса. Наиболее поверхностно расположены вены мягких покровов головы. В плоских костях черепа залегают диплоические вены (vv. diploicae). В полости черепа оттекающая от мозга по венам кровь поступает в синусы твёрдой оболочки головного мозга. Синусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами с помощью эмис-сарных вен (vv. emissariae).

Ликворная система головного мозга: Ликворная система состоит из системы желудочков и подпаутинного пространства головного и спинного мозга. Желудочковая система включает четыре желудочка мозга - два боковых, III и IV.

Боковые (латеральные) желудочки (vertriculi lateralis) лежат в глубине обоих полушарий большого мозга. Различают левый боковой желудочек (ventriculus lateralis sinister) и правый боковой желудочек (ventriculus lateralis dexter), которые размещены в соответствующих полушариях. Оба боковых желудочка имеют передний рог (cornu anterius), центральную часть (pars centralis), задний рог (cornu posterius) и нижний рог (cornu inferius). Третий желудочек головного мозга (ventriculus tertius cerebri) непарный. Его полость щелеподобной формы размещена в срединной сагиттальной плоскости и соединяется с боковыми желудочками через межжелудочковые отверстия, а с IV желудочком - с помощью водопровода мозга (aqueductus cerebri). Четвертый желудочек головного мозга (ventriculus quartus cerebri) непарный, окружен впереди мостом и продолговатым мозгом, сзади и по бокам мозжечком. В заднем участке четвертого желудочка есть два боковых отверстия (apertura lateralis ventriculi quarti), или отверстия Лушки, через которые полость желудочка соединяется с подпаутинным пространством. Сосудистые сплетения желудочковой системы являются основным источником продуцирования спинномозговой жидкости (70-85 %). Сосудистые сплетения являются складками мягкой мозговой оболочки, хорошо васкуляризированы.

Спинномозговая жидкость постоянно о оттекает из боковых желудочков через межжелудочковое отверстие к III желудочку, далее - через водопровод мозга к IV желудочку. Из IV желудочка через срединное и боковое отверстия спинномозговая жидкость поступает в большую цистерну, омывает базальные и конвекситальные поверхности полушарий большого мозга и далее попадает в подпаутинное пространство спинного мозга. После этого она вновь возвращается в субарахноидальное пространство головного мозга. Отток жидкости от него осуществляется путем фильтрации в венозную систему - синусы твердой мозговой оболочки, через грануляции паутинной оболочки, а также частично в лимфатическую систему через периневральные и периваскулярные щели, которые сообщаются с подпаутинным пространством.

Черепно-мозговая топография: проекция на поверхность кожи головы извилин и основных борозд коры больших полушарий, желудочков мозга, средней менингеальной артерии и её ветвей, синусов твёрдой мозговой оболочки: по Крёнлейну проводятся следующие линии: сагиттальная, нижняя горизонтальная, верхняя горизонтальная, передняя вертикальная, средняя вертикальная, задняя вертикальная.

Для определения роландовой борозды надо провести линию, соединяющую точку пересечения первой вертикали и верхней горизонтали с точкой пересечения задней вертикали и сагиттальной линии. Сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, составленного проекционной линией роландовой борозды и верхней горизонталью. A. meningea media проецируется на месте пересечения передней вертикали с верхним краем скуловой дуги; её передняя ветвь может быть обнаружена на месте пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь - на месте пересечения задней вертикали с той же линией Крёнлейна.

Sinus sagittalis проецируется по сагиттальной линии, sinus transverses - по lin. nuchae superior, sinus sigmoideus - задненижний квадрант сосцевидного отростка.

Боковые желудочки проецируются в пределах полуокружности, описываемой радиусом, равным половине расстояния между наружным слуховым проходом и сагиттальной линией; наружный слуховой проход принимается за центр. Четвёртый желудочек расположен так, что его короткая диагональ приходится несколько ниже и параллельно lin. nuchae superior, а длинная располагается по сагиттальной линии, продолженной до заднего края большого затылочного отверстия.

Хирургическая анатомия врождённых пороков:

Мозговые грыжи: порок развития черепа и мозга, при котором наблюдают дефект в лобной или затылочной кости и выход через него из полости черепа под кожу оболочек и вещества головного мозга. Различают следующие виды мозговых грыж: менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцистоцеле.

Менингоцеле возникает при выходе через дефект костей черепа под кожу паутинной и мягкой оболочек головного мозга.

Энцефалоцеле, кроме оболочек головного мозга, содержит ткань мозга.

Энцефалоцистоцеле содержит, кроме оболочек головного мозга, и вещество мозга с частью желудочка.

Гидроцефалия: расширение желудочковых систем мозга и субарахноидальных пространств за счёт избыточного количества цереброспинальной жидкости. Врождённая форма характеризуется увеличением окружности черепа при рождении, нарушением пропорций головыи тела, расхождением швов и увеличением размеров родничков. Лоб высокий, нависающий, лицевой скелет относительно мал, веки полуприкрыты Кожа истончена, натянута, отёчна. Череп может достигать огромных размеров 80-100 см в окружности.

Лицевой отдел головы.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Границы. Граница между мозговым и лицевым отделами головы следует по верхнему краю глазницы, через лобно-скуловой шов, по скуловой дуге к наружному отверстию слухового прохода и к вершине сосцевидного отростка.

Деление на области. Спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis. По сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щечная, regio buccalis, и околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.

Костная и хрящевая основа лица. Костную основу лица составляют неподвижно соединенные кости лицевого черепа - лобная кость, os frontale; верхнечелюстные, maxilla; скуловые, os zygomaticum; носовые кости, ossa nasalia и нижняя челюсть, mandibula. Хрящевую основу лица составляют хрящи носа: латеральный хрящ носа - парный, треугольный хрящ - непарный; большой хрящ крыла носа - непарный, малые хрящи крыла - парные - три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. К внутренней поверхности спинки примыкает край хряща перегородки носа - непарный, между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска сошниково-носового хряща.

Индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные различия формы наружного носа зависят в каждом случае от особенностей его костной и хрящевой основы. Профиль носа зависит от формы носовых костей и величины угла, под которым они отходят от лобных костей, а также от глубины переносья. Корень носа может иметь глубокое, поверхностное, высокое или низкое положение относительно лба. Спинка нос бывает выпуклой, прямой или вогнутой. Не меньшее значение для формы носа имеют его хрящи. В зависимости от угла, под которым сходятся боковые хрящи, он может быть более или менее плоским. Хрящи крыльев формируют нижнюю часть носа. В зависимости от их вертикального размера крылья носа могут быть более или менее высокими или низкими, При длинных, массивных хрящах кончик носа выступает кпереди. "Курносый" нос образуется при значительном отклонении хрящей крыльев кверху. "Висячий" нос, который иногда полностью прикрывает верхнюю губу, наблюдается, когда хрящи крыльев резко наклонены книзу.

Область глазницы. Глазница, orbita, - парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Глазницы у человека имеют форму четырехгранных пирамид, усеченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полости черепа, а широкие основания - кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в нее составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5--3,75 см.

Стенки глазницы образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя стенка глазницы - от передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка глазницы - от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaries (гайморовой пазухи); медиальная стенка глазницы - от полости носа и латеральная - от височной ямки.

Веки. Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза.

Слои век:

- Кожа век тонкая, подвижная.

- Подкожная клетчатка век рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица. Вследствие этого в ней легко возникает отек как при местных воспалительных процессах (например, ячмень), так и при общих (ангионевротический отек Квинке, болезни почек и др.).

- Тонкая подкожная мышца век является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi, и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.

- Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям.

Задняя поверхность хряща век и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой - конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы - fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. Передний край век имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень - cholasion. Ближе к заднему краю век видны отверстия своеобразных сальных, или мейбомиевых желез, заложенных в толще хрящей век. Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.

Глазное яблоко. Помещается в полости глазницы, занимая ее лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi, или теноновой капсулой. Тенонова капсула, одевающая глазное яблоко почти на всем его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительного нерва (сзади), как бы подвешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и ее краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова капсула не срастается плотно с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale, что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве. Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел. Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую - n. trochlearis, остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее веко, - n. oculomotorius.

Ретробульбарный отдел. Занят жировой клетчаткой, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами.

Имеет следующие границы:

- спереди склера,

- позади орбитальное отверстие зрительного канала.

Длина ретробульбарного отдела примерно 25-35 мм.

Область носа. Верхняя граница области носа соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя граница области носа - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы носовой области определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Костно-хрящевая основа. Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, сбоку - лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Боковая стенка носа - латеральные хрящи носа, треугольный хрящ располагается ниже носовых костей. Книзу латеральный хрящ с каждой стороны соединяется с большим хрящом крыла носа, а сзади он прикреплен к нижнему краю носовой кости и лобному отростку верхней челюсти. Большой хрящ крыла носа парный, расположен ниже соответствующего латерального хряща носа, ограничивает вход в полость носа. Малые хрящи крыла - парные - три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. Изнутри, со стороны полости носа, к внутренней поверхности его спинки примыкает край хряща перегородки носа. Хрящ перегородки носа непарный, имеет неправильную 4-ёхугольную форму и образует большую переднюю часть перегородки носа. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а сзади и снизу - с сошником и передней носовой остью. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска сошниково-носового хряща.

Полость носа.

Cavum nasi, является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают ее с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка полости носа образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью. В состав нижней стенки полости носа, или дна, входят небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, составляющие твердое небо, palatum osseum. Дно носовой полости является "крышей" полости рта. Медиальную стенку полости носа составляет перегородка носа. Задняя стенка полости носа имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием - apertura sinus sphenoidalis. В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris. На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний

Носовые ходы. Носовые раковины.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываются задние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales ante-riores et mediae и sinus maxillaris. Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход. На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены под слизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется 1 и 2 ветвями тройничного нерва, то есть глазным и верхнечелюстным нервами. Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом.

Околоносовые пазухи. С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная и лобная пазухи, решетчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха, sinus maxillaris, расположена в толще верхнечелюстной кости.

Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; ее вместимость у взрослого - в среднем 10--12 см 3. По форме гайморова пазуха напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка - у скулового отростка верхней челюсти. Лицевая стенка обращена кпереди, верхняя, или глазничная, стенка отделяет гайморову пазуху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-небной ямкам. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой полости.

Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится высоко под самым дном глазницы, что способствует застою воспалительного секрета в пазухе. К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе. В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочке пазухи. Передняя, или лицевая, стенка верхнечелюстной пазухи образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наиболее толстая из всех стенок гайморовой пазухи; она покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое "клыковой ямкой", соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края "клыковой ямки" расположено отверстие для выхода подглазничного нерва, foramen infraorbitale. Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. При средних размерах гайморовой пазухи ее дно находится примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже.

Лобная пазуха, sinus frontalis, расположена между пластинками глазничной части и чешуи лобной кости. В ней различают нижнюю, или глазничную, переднюю, или лицевую, заднюю, или мозговую, и срединную стенки.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа через apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового хода.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле клиновидной кости непосредственно позади решетчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки. Сагиттально расположенной перегородкой пазуха делится на две в большинстве случаев неодинаковые по объему части. На передней, наиболее тонкой, стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют. Ее верхняя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам. Средний отдел верхней стенки клиновидной пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внутренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус. Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пешеристого синуса, а также I ветвь тройничного нерва. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2--5 и больше различных по величине и форме решетчатых ячеек, cellulae ethmoidales, которые отграничены от передней черепной ямки орбитальной частью лобной кости и решетчатой костью, а от глазницы - глазничной пластинкой, lamina orbitalis. Клиновидная пластинка решетчатого лабиринта, свободный край которой в полости носа является остовом средней раковины, делит воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний. Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отличается от слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости. Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей внутренней и наружной сонных артерий, главным образом через глазную и верхнечелюстные артерии. Вены гайморовой пазухи анастомозируют с венами лица и крыловидного сплетения, а вены лобной пазухи - с венами твердой мозговой оболочки, с продольным синусом и пещеристым синусом. По этим путям иногда проникает инфекция в глазницу или полость черепа.

Иннервация околоносовых пазух осуществляется от I и II ветвей тройничного нерва, а также от крыловидно-небного узла.

Область рта. Regio oralis. Границы: сверху - наружный нос, снизу - подбородочно-губная борозда, снаружи - носогубные бороздки.

Губы. labia oris - это кожно-мышечные складки, окружающие вход в полость рта-- верхняя губа (labium superius) и нижняя губа (labium inferius).

Слои и их характеристики.

В пределах верхней и нижней губы различают следующие слои:

1) derma - кожа, переходящая в слизистую. Иннервация: n..infraorbitalis, n. mentalis;

2) fascia superficiatis - поверхностная фасция;

3) m. orbicularis oris - круговая мышца рта. В эту мышцу вплетаются волокна щечной мышцы, мышцы поднимающей верхнюю губу и мышцы смеха;

4) stratum fasciale - фасциальный слой. Здесь располагаются аа. et vv. labialis superior и inferior, а также слизистые железы губ;

5) tunica mucosa - слизистая оболочка.

За губами находится ротовая полость, ограниченная сверху твердым и мягким нёбом, снизу - дном полости рта с языком, сзади - зев, спереди - губы, по бокам - щеки. Преддверие рта. Vestibulum oris - щелевидное пространство подковообразной формы, с окружающей средой сообщается посредством rima oris - ротовой щели. Свод преддверия рта, formix vestibule oris- часть преддверия рта в области перехода слизистой оболочки с губ и щек на альвеолярные участки челюстей. Переходные складки. Слизистая оболочка переходит с губ на десны и образует переходные складки.

Полость рта.

Собственно полость рта при закрытом рте представляется в виде узкой горизонтальной щели, образуемой сводом твердого неба и языком; боковые края языка при этом плотно прикасаются к челюстям и язычной поверхности зубов. Границы. Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными отростками с зубами и частично телом и внутренней поверхностью ветвей нижней челюсти и медиальных крыловидных мышц. Сзади полость рта открывается перешейком зева, isthmus faucium, в средний отдел глотки, pars oralis pharyngis. Вверху этот отдел связан через носовую часть глотки и отверстие хоан, choanae, с носовой полостью, внизу - через гортанную часть глотки, pars laryngea pharyngis, с полостью гортани и пищевода.

Мягкое нёбо, palatum molle - задняя стенка полости рта. Оно состоит из симметрично расположенных мышц мягкого неба и мышцы язычка. Верхняя стенка ротовой полости образована твердым небом. У переднего конца продольного небного шва, почти непосредственно у шеек центральных резцов, расположено резцовое отверстие, foramen incisivum, ведущее в одноименный канал. Через него проходит п. nasopalatine из II ветви тройничного нерва. В заднебоковых углах неба симметрично расположены большое и малые небные отверстия, foramina palatina majores et minores, крыловидно-небного канала, canalis palatinus major. Соединяя крыловидно-небную ямку с полостью рта, крыловидно-небный канал служит для прохождения небных нервов, nn. palatini anterior, medialis и posterior, и нисходящей небной артерии, a. palatina descendens. При сокращении мышц мягкого неба между его краем, передними дужками и спинкой языка образуется отверстие зева.

Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. В передней располагается небно-язычная мышца, m. palatoglossus, в задней - небно-глоточная, m. palatopharyngeus. Между дужками образуется миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, где помещается небная миндалина, tonsilla palatinae. Она отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой.

Небная миндалина имеет собственную капсулу, capsula tonsillae, и покрыта слизистой оболочкой. Кровоснабжение небной миндалины обеспечивается восходящей глоточной и лицевой артериями (ветви наружной сонной артерии), а также из нисходящей небной артерией (из a. maxillaris). Нервы небной миндалины являются ветвями языкоглоточного (IX пара), блуждающего (X пара), язычного нерва (из 3 ветви тройничного нерва), а также крыловидно-небного узла. Они подходят к миндалине с наружной стороны. Небные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка носоглотки), язычной (позади корня языка) и двумя трубными миндалинами (глоточные отверстия слуховой (евстахиевой) трубы) образуют глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis, впервые описанное Н.И. Пироговым, а затем Вальдейером.

Иннервация слизистой оболочки твердого и мягкого неба осуществляется 11 ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatinum, от которого отходят небные нервы, nn. palatini. Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое небо, m. tensor veli palatini, снабжается Ш ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения.

Верхняя и нижняя челюсти. Обе челюсти имеют общее в анатомическом строении: каждая из них состоит из трех дуг: зубной, альвеолярной и базальной.

Верхняя челюсть парная и состоит из двух сросшихся костей. Среднюю часть ее составляет межчелюстная кость. Она тонкая, воздухоносная, содержит в себе гайморову полость и прилегает к глазничной и носовой полостям. Она сращена с лицевыми костями. Этим объясняется ее неподвижность. Верхняя челюсть почти не имеет точек прикрепления жевательных мышц. Только в области бугристости верхней челюсти прикреплены немногочисленные волокна наружной крыловидной мышцы.

Нижняя челюсть является непарной костью. Средняя ее часть занята симфизом. В результате последующего синостозирования к первому году жизни ребенка обе половины кости соединяются в одну. Она состоит из компактной кости. Она довольно прочна и содержит узкий нижнечелюстной канал. К тому же она является единственной костью лицевого черепа, которая подвижно соединена с основанием черепа. На нижней челюсти вся внутренняя поверхность ее, а также отростки ветви служат местом прикрепления жевательной мускулатуры. Нижняя челюсть имеет подковообразную форму. В ней различают тело, альвеолярный отросток и две ветви; каждая ветвь, поднимаясь кверху, заканчивается двумя отростками: передний - венечный (proc. coronoideus) и задний - суставной (proc. condylaris), верхняя часть которого называется суставной головкой. Между отростками имеется нижнечелюстная вырезка (incisura mandibulae).

Dentes - зубы.

Анатомическая и клиническая формулы молочных и постоянных зубов. Различают выпадающие зубы и постоянные зубы. Выпадающих зубов 20. Из них с каждой стороны по два резца, клыков по одному, малых коренных нет, больших коренных по два. Медиальные резцы прорезываются в 6--8 мес, латеральные резцы в 7--8 мес, передние коренные в 12--15 мес, клыки в 15--20 мес, задние коренные в 20--24 мес Постоянных зубов 32: резцов с каждой стороны по два, больших коренных по три. Иногда восьмые зубы, так называемые "зубы мудрости", не развиваются совсем. Каждый зуб состоит из коронки зуба, corona dentis, покрытой эмалью - enamelum, и корня зуба radix dentis. Корень заложен а ячейке зуба, alveola dentis. Шейка и корень зуба покрыты цементом, cementum. Цемент окружен мозговой оболочкой - периодонтом. Внутри коронки зуба располагается полость зубной мякоти, pulpa dentis. Она постепенно переходит в шейку и корень зуба, а затем - в корневой канал зуба, canalis radios dentis.Кровоснабжение зубов: зубы верхней челюсти кровоснабжаются из a. maxillaris, задние верхние - от задних верхних луночковых артерий, к средним и передним зубам верхней челюсти отходят ветви от нижнеглазничной артерии, a. infraorbitalis, - верхние передние и средние альвеолярные артерии, аа. alveolaressuperiores anten'ores et mediae. Зубы нижней челюсти снабжаются кровью от нижней альвеолярной артерии, a. alveolaris inferior-- ветвь a. maxillaris. Иннервация зубов: верхняя челюсть - п. maxitlaris, нижняя челюсть - п. mandibulahs. Соотношение верхнего ряда зубов с нижним рядом зубов называется артикуляцией, или прикусом. При правильном прикусе верхняя зубная дуга несколько выступает над нижней зубной дугой.

Язык, lingua, делится на три части: корень, тело и верхушку.

Основу языка составляют скелетные и собственные его мышцы:

- m. genioglossus - подбородочно-язычная мышца, начинается от spina mentalis нижней челюсти. При сокращении этой мышцы язык высовывается из ротовой полости;

- m. hyogtossus - подъязычно-язычная мышца, начинается от больших рожков подъязычной кости. При сокращении втягивает язык в ротовую полость;

- m. stylogtossus - шилоязычная мышца, начинается от processus styloideus, тянет язык назад и кверху;

- m. palatoglossus - нёбно-язычная мышца, находится в одноименной нёбной дужке.

Собственные мышцы языка: m. longitudinals linguae - продольная мышца, m. transversus linguae - поперечная мышца, т. verticalis linguae - вертикальная мышца. Кровоснабжение языка: a. lingualis, которая является ветвью a. carotis externa. Иннервация языка: п. lingualis - язычный нерв, ветвь п. mandibularis, chorda tympani - барабанная струна, ветвь л. facialis - вкусовые ощущения передних 2/3 языка; п. glos-sopharyngeus - языкоглоточный нерв - вкусовые ощущения для задней трети языка; п. Laryngeus superior - верхний гортанный нерв, чувствительная иннервация заднего отдела корня языка; п. hypoglossus - подъязычный нерв - двигательная иннервация языка. Лимфоотток: от передних отделов языка - в систему подчелюстных лимфатических узлов, от задних узлов - заглоточные лимфатические узлы.

Подъязычные слюнные железы. Gl. Sublingualis, располагается сразу под слизистой оболочкой дна полости рта, в подъязычном пространстве на челюстно-подъязычной мышце, рядом с выводным протоком подчелюстной слюнной железы. Подъязычные слюнные железы наименьшие среди "больших" слюнных желёз. Масса одной железы около 5 г. Форма желёз сплюснуто-овальная. Главный выводной проток открывается на подъязычном мясце. Малые выводные протоки - на подъязычной складке. Кровоснабжение - ветви язычной артерии.

Дно полости рта. Образуется совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъязычной части передней области шеи. Дно полости рта представлено ротовой диафрагмой, diaphragma oris, образованной подбородочно-подъязычной мышцей, m. myiohyoideus. Над диафрагмой рта залегает в сагиттальном направлении т. geniohyoideus - подбородочно-подъязычная мышца. Над ней располагается язык - lingua. Между корнем и телом языка располагается слепое отверстие, foramen caecum, в эмбриональном периоде оно открывается в канал ductus thyreogtossus.

Щечная область. Внешние ориентиры щечной области. Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter. Границы щечной области: верхняя граница щечной области - скуловая дуга, нижняя граница щнчной области - нижний край нижней челюсти, передняя граница щечной области - вертикальная линая, проведенная от наружного угла глаза, задняя граница щечной области - пальпируемый передний край жевательной мыщцы.

Слои и их характеристика. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

Жировое тело щеки. Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша,corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы). Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели. Крыловидно-небный отросток жирового тела щеки Биша проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки.

Кровеносные сосуды.

Лицевые артерия и вена щечной области проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа определяется один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

Проекция ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, места выхода ветвей тройничного нерва. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка. Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III - над верхней губой, IV - по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; гг. zygomatici - II, rr. buccales - III, r. marginalis mandibularis - IV и г. colli - V пальцу. Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток, проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5--2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Глубокая область лица

Кровоснабжение. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается у шейки нижней челюсти, проходит горизонтально; снабжает кровью глубокие отделы лица. Верхнечелюстная артерия подразделяется на три отрезка:

1. Первый отрезок (нижнечелюстная часть) располагается медиальнее ветви нижней челюсти. В первом отрезке отходят следующие артерии:

- Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), кровоснабжает суставную капсулу височно-нижнечелюстного сустава, нижнюю стенку слухового прохода и барабанную перепонку.

- Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), кровоснабжает барабанную полость

- Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), кровоснабжает зубы. Конечная веточка - подбородочная артерия (a. mentalis) - через одноимённое отверстие (foramen mentale) появляется в подбородочной области.

- Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) через остистое отверстие (foramen spinosum) проникает в полость черепа и делится на переднюю и заднюю ветви (ramus anterior et ramus posterior). Артерия снабжает кровью твёрдую оболочку головного мозга.

- Добавочная менингеальная ветвь (ramus meningeus accessorius) через овальное отверстие (foramen ovale) вступает в полость черепа и снабжает кровью тройничный узел (ganglion trigeminale).

2. Второй отрезок (крыловидная часть) располагается в височно-крыловидном пространстве (spatium temporopterygoideum). Во втором отрезке отходят следующие ветви:

- Артерия жевательной мышцы (a. masseterica) перекидывается через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) и вступает в жевательную мышцу (m. masseter).

- Крыловидные ветви (rr. pterygoidei) кровоснабжают наружную и внутреннюю крыловидные мышцы.

- Глубокие височные артерии (aa. temporales profundae) кровоснабжают височную мышцу.

- Щёчная артерия (a. buccalis) направляется кпереди и снабжает кровью область одноимённой мышцы.

- Задняя верхняя ячеечная артерия (a. alveolaris superior posterior) своими конечными ветвями вступает через альвеолярные отверстия (foramina alveolaria) в альвеолярный отросток верхней челюсти и снабжает кровью задние верхние зубы.

3. Третий отрезок (крыловидно-нёбная часть) соответствует крылонёбной ямке (fossa pterygopalatina). В третьем отрезке отходят следующие ветви:

- Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) по большому нёбному каналу направляется вниз, выходит через большое нёбное отверстие (foramen palatinum majus) на твёрдое нёбо и принимает горизонтальное направление вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти.

- Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) через одноимённое отверстие вступает в полость носа и кровоснабжает задний его отдел.

- Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) из крылонёбной ямки через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior) вступает в глазницу, далее располагается в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), далее - в подглазничном канале (canalis infraorbitalis), выходит через подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) и разветвляется в пределах клыковой ямки (fossa canina).

Кровоотток.

В пределах подвисочной и крылонебной ямок расположено крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus), в которое впадают следующие сосуды:

- средние менингеальные вены (vv. meningeae mediae)

- глубокие височные вены (vv. temporales profundae)

- вены околоушной железы (vv. parotidei)

- передние ушные вены (vv. auriculares anteriores)

- шилососцевидная вена (v. stylomastoidea)

Крыловидное сплетение анастомозирует:

- с лицевой веной (v. faciallis) с помощью глубокой вены лица (v. faciei profunda)

- с занижнечелюстной веной (v. retromandibularis) через верхнечелюстные вены (vv. maxillares)

- с пещеристым синусом с помощью венозного сплетения овального отверстия (plexus venosus foraminis ovalis) и венозного сплетения сонного канала (plexus venosus caroticus internus)

- с верхней и нижней глазными венами (vv. ophthalmici superior et inferior)

Иннервация.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) - смешанный, несёт чувствительные волокна из тройничного узла (ganglion trigeminale) и волокна двигательного корешка (radix motoria). При выходе через овальное отверстие (foramen ovale) из полости черепа отдаёт следующие чувствительные ветви:

- Менингеальная ветвь (ramus meningeus) проходит через остистое отверстие (foramen spinosum) к твёрдой оболочке головного мозга.

- Ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), проходит сквозь околоушную слюнную железу, иннервирует задние отделы височной области.

- Щёчный нерв (n. buccalis) иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки.

- Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вступает в нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare), где формирует нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва - подбородочный нерв (n. mentalis), который по выходе через подбородочное отверстие (foramen mentale) разветвляется в подбородочной области и иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

- Язычный нерв (n. lingualis). К нему присоединяются вкусовые волокна барабанной струны (chorda tympani) для иннервации передних двух третей языка.

Ветви нижнечелюстного нерва дают чувствительные волокна к парасимпатическим узлам: ушному (ganglion oticum), подчелюстному (ganglion submandibulare) и подъязычному (ganglion sublinguale).

Клетчаточные пространства глубокой области лица. К ним относятся височно-челюстно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства, а также занижнечелюстная, подвисочная и крылонёбная ямы.

Височно-челюстно-крыловидное пространство (spatium temporomandibutopterygoideum), располагается между нижней челюстью, височной мышцей и глубже расположенной наружной крыловидной мышцей.

Межкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum), заключено между обеими крыловидными мышцами. Здесь находится челюстная артерия с ее ветвями и венозное крыловидное сплетение, plexus venosus pterygoideus. По ходу язычного нерва это пространство сообщается с жировой клетчаткой полости рта. Поэтому флегмоны этих пространств могут распространяться на жировую клетчатку дна полости рта. Кпереди гной может проникать и в крылонёбную ямку, fossa pterygopatatina.

Занижнечелюстная ямка представляет углубление, расположенное позади восходящей ветви нижней челюсти. Ее границы: спереди - ветвь нижней челюсти, ramus mandibulae, сзади - сосцевидный отросток, processus mastoideus, сверху - наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, снизу - заднее брюшко двубрюшной мышцы, venter posterior т. digastrici. Дно этого углубления - шиловидный отросток с m. stylohyoideus, шило-подъязычная мышца, m. stylogtossus - шило-язычная мышца, и m. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца. В пределах позадичелюстной ямки находятся gtanduia parotis, a. carotis externa, v. jugularis externa, a. auricularis posterior, n. facialis, n. auriculotemporalis.

Подвисочная ямка - fossa infratemporaiis, находится глубже околоушно-жевательной области. Границы: снаружи - восходящей ветвью нижней челюсти, ramus mandibulae, изнутри - наружной пластинкой крыловидного отростка, lamina externa processus pterygoidei; спереди - бугром верхней челюсти, tuber maxillae; сзади - шиловидным отростком с анатомическим букетом мышц; сверху - подвисочной поверхностью, facies infratemporalis, подвисочным гребешком, crista infratemporalis; снизу граничит с ротовой полостью. Ямка заполнена наружной крыловидной мышцей, m. pterygoideus lateralis. В ней проходит челюстная артерия: a. maxillaris, с ветвями первого и второго её отрезков. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие пять ее ветвей: а. auricularis profunda, a. tympanica, a. meningea media, a. alveo-laris inferior, ramus meningeus accessorius.

Артерии, расположенные на уровне incisura mandibulae, a также processus coronoideus, следующие: a. temporalis profunda anterior, a. temporalis profunda posterior, a. masseterica, a. buccalis, a, pterygoidea lateralis, a. pterygoidea medialis, a. alve-olaris superior.

Вены подвисочной ямки образуют крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Это сплетение широко анастомозирует через fissura orbitalis inferior с v. ophthalmica inferior, а также с v. facialis и v.jugularis interna.

Подвисочная ямка сообщается с крылонёбной ямкой - fossa pterygopalatina, которая ограничена спереди - бугром верхней челюсти, tuber maxillae, сзади - крыловидным отростком, processus pterygoideus, медиально - вертикальной пластинкой твердого нёба, сверху - большим крылом основной кости. Крылонёбная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель,fissura orbitalis inferior, с полостью носа - через foramen sphenopalatinum, которое находится на медиальной стенке крылонёбной ямки; с полостью рта - через canalis palatinus major, который открывается малым и большим нёбным отверстием, foramen palatinum major et minor; со средней черепной ямкой через круглое отверстие - foramen rotundum; с наружной поверхностью основания черепа - через крыловидный канал, canalis pterygoideus.

В крылонёбной ямке находится конечный отдел челюстной артерии, от которой в пределах этой ямки отходят следующие ветви: a. alveolaris superior posterior, a. infraorbitalis, a. palatiпа descendens, a. sphenopalatina, а также п. maxillaris n. trigemini и gangl. sphenopalatinum.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica). Границы: верхняя - скуловая дуга (arcus zygomaticus), нижняя - нижний край нижней челюсти (margo inferior mandibulae), передняя - передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя - позадичелюстная ямка --fossa retromandibularis.

Слои области: 1) Derma - кожа. 2) Panniculus adiposus - подкожно-жировая клетчатка. 3) Fascia superficialis - поверхностная фасция.

Fascia parotideomasseterica - околоушно-жевательная фасция - покрывает железу со всех сторон, кроме верхнего ее края, отдавая в глубину железы соединительнотканные перегородки, фасция разделяет ее на дольки. Дольчатое строение железы предрасполагает к мигрирующему характеру воспаления. При гнойных паротитах опорожнение гнойника часто происходит через наружный слуховой проход, что объясняется отсутствием фасции на верхнем крае железы и прилеганием железы к наружному слуховому проходу, где гной через incisura cartitaginis meotus ocustici прорывается наружу.

При прорыве внутренней пластинки фасциального чехла железы гной проникает в парафарингеальное пространство, а отсюда по ходу глотки и пищевода - в заднее средостение с развитием медиастенита.

4. Glandula parotis - околоушная железа. В толще около ушной железы находятся:

a. carotis externa - наружная сонная артерия, которая в толще железы разделяется на две конечные ветви - а.maxittaris и a. temporalis superficialis;

n. auricutotemporatis - ушновисочный нерв, сопровождает a. temporatis superficialis;

v. retromondibulahs - позадичелюстная вена;

n.facialis - лицевой нерв, прободает железу и распадается, образуя большую гусиную лапку. Ветви лицевого нерва в толще железы образуют plexus parotideus;

-- ductus parotideus (Stenoni) - выводной проток околоушной железы, расположен в горизонтальном направлении. Дойдя до переднего края m. masseter, проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободает m. buccinator и направляется назад, тем самым напоминая по форме русскую букву Т". На уровне шестого или седьмого верхнего зуба проток околоушной железы открывается в преддверие полости рта. Стенонов проток проецируется от основания мочки уха к углу ротовой полости. М. buccinator является сфинктером протока околоушной железы. В спокойном состоянии проток закрыт, и слюна не выделяется в ротовую полость. При жевании и растяжении щечной мышцы проток открывается, и слюна свободно поступает в ротовую полость;

...