Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Трахея.

Состоит из 16--20 подковообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединённых друг с другом кольцевидными связками (ligamenta annularia). Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (paries membranaceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracica) части.

Шейная часть простирается от начала трахеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клетки (apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края ThII.

Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. Поэтому первые её хрящи лежат не глубже 1,5--2 см от уровня кожи, на уровне яремной вырезки (incisura jugularis) трахея залегает на глубине 4 см. По этой причине технически верхняя трахеосто-мия легче, чем нижняя трахеостомия.

Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены (v. brachio-cephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов (nn. laryngei reccurentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi). Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12--24 мм с продольными складками слизистой оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть (pars cenncalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).

Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща (что соответствует уровню CVI) переходит в пищевод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что соответствует уровню ThII (см. раздел "Грудная часть пищевода" в главе 9). Переход глотки в пищевод происходит в срединной плоскости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.

Кровоснабжение и венозный отток. Крово-снабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

Щитовидная железа.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) относится к эндокринным железам (glandulae endocrinae), вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин (участвующие в регуляции основного обмена), а также кальцитонин (участвующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора). Железа расположена в пределах ло-паточно-трахеального треугольника (trigonum omotracheale), состоит из правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а также перешейка (isthmus glandulae thyroideae). Спереди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточ-но-подъязычные мышцы (mm. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus).

Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом. В одной трети случаев формируется пирамидальная доля (lobus pyramidalis), в виде конусовидного отростка восходящая на боковую пластинку щитовидного хряща.

Паращитовидные железы.

Паращитовидные (околощитовидные) железы (glandulae parathyroideae) - эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфатов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4--8 мм и шириной 3--4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращито-видных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары - верхняя и нижняя.

- Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиброзной капсулой щитовидной железы и висцеральной пластинкой внутришейной фасции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полюсом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

- Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у нижнего полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной капсулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, следует отсепарировать часть щитовидной железы снизу, сохранив при этом всю "метёлку" сосудов - разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior).

Поднижнечелюстная железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой, секретирующей и выделяющей смешанный секрет. Она покрыта тонкой капсулой и располагаетсяв поднижнечелюстном треугольнике. Снаружи к железе прилежат поверхностная пластинка шейной фасции и кожа. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычнойи шилоязычной мышцам. Верхним краем железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а нижняя часть выходит из-под её нижнего края.

К поднижнечелюстной железе подходят артериальные ветви лицевой артерии, а венозные ветви отходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды исходят из прилежащих поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва (из нижнечелюстного нерва - третья ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов). Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара черепных нервов) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Поднижнечелюстная слюнная железа. Поверхностная фасция в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Оперативная хирургия шеи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анатомо-физиологическое обоснование операций на шее: на шее расположено много анатомических образований: кровеносные сосуды головного мозга, начало дыхательных путей и пищеварительного тракта, щитовидная железа, нервные стволы. Анатомо-функциональные особенности налагают отпечаток на обработку ран и выполнение операций на шее. Прежде всего нужно иметь в виду большую смещаемость органов шеи при движении головы. Так, гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод - в противоположную. При запрокидывании головы трахея выпрямляется и приближается к кожным покровам, а при наклоне головы смещается вглубь. Общая сонная артерия смещается в ту же сторону, куда повернута голова, а внутренняя яремная вена при этом ложится на артерию. Адвентиция венозных стенок срастается с краями отверстий в фасциях, через которые проходят вены. Поэтому пересеченные здесь вены зияют, создавая предпосылки для воздушной эмболии. Все кожные нервы, возникающие из шейного сплетения, направляются в поверхностный слой концентрированно, из одной точки, на уровне середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где можно их анестезировать. Разрезая ткани по заднему краю верхней трети этой мышцы, можно повредить добавочный нерв. На передней поверхности передних лестничных мышц лежит диафрагмальный нерв. Возвратные нервы находятся в бороздах между трахеей и пищеводом. Купол плевры на 2--3 см выступает над ключицей.

Хирургический инструментарий: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, скальпель для вскрытия фасции, ножницы для пересечения мышц или тупые крючки для их отодвигания, лигатуры для перевязки сосудов, зонды, кетгутовые и капроновые нити, иглы.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому: Показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: больному подкладывают под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию в месте вкола иглы - у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40--50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Показателем правильно произведенной блокады являются гиперемия лица и белковой оболочки глаза и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Осложнения: ранения сосудов.

Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу: показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности. После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° градусов вводят 30 мл 1% раствора анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут. Осложнения: ранения сосудов.

Пункция и катетеризация подключичной вены: Показания: введение лекарственных веществ. Доступ: ниже и выше ключицы, из яремной ямки. Техника: больного укладывают в горизонтальное положение, под плечи помещают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне пункции. Место вкола иглы в кожу можно уложить в границах неправильного четырехугольника. Верхняя сторона четырехугольника простирается по нижнему краю ключицы от середины ее длины и не доходя 2 см до грудины. Боковые стороны его - вертикали, спускающиеся вниз от ключицы: наружная - на 2 см и внутренняя - на 1 см. Нижняя сторона соединяет свободные концы вертикалей. При продвижении иглы под ключицу придают ей направление с ориентацией на верхний край грудинно-ключичного сочленения. В результате зоной прокола сосуда оказывается место перехода подключичной вены в плечеголовной ствол. В этом случае катетер свободно продвигается в венозном русле. При заведении иглы под ключицу следует направить ее кзади, кнутри и вверх с ориентировкой на середину ширины наружной ножки кивательной мышцы. При введении иглы в вену появляется ощущение прокола. Одновременно в шприце появляется кровь. Аккуратно отсоединяя шприц и быстро прикрывая канюлю иглы пальцем, в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в просвет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличие обратного тока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз, гематома, пневмоторакс, подкожная эмфизема.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены: показания: коагулопатия. Техника: иглу присоединяют к шприцу, заполненному изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанавливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально. Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были направлены вдоль оси вены. Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный катетер. Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивление введению катетера, производят инъекцию изотонического раствора во время его введения, катетер вращают вокруг своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Осложнения: нарушение подвижности шеи, прокол вены, неправильное нахождение места вкола.

Обнажение и катетеризация грудного протока: показания: почечная недостаточность, цирроз печени, портальная гипертензия, механическая желтуха, печеночная недостаточность, острый панкреатит, токсемия различного происхождения. Доступ: разрез проводят параллельно и на 1 см выше ключицы: от яремной вены до средней трети ключицы. Техника: больной на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают вправо, левую руку фиксируют вдоль туловища. Рассекают собственную фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию, крючком захватывают заднее брюшко подъязычно-лопаточной мышцы и отводят кнаружи, берут на резиновую держалку внутреннюю яремную вену и опускают ее вниз до венозного угла. В клетчатке предлестничного пространства находят грудной проток. Под него подводят две лигатуры. Подтягивают центрально расположенную лигатуру и осторожно ножницами надсекают стенку грудного протока. В просвет протока вводят катетер, заполненный гепарином, и фиксируют его лигатурой к стенке протока. Проток не перевязывают. Лигатура на протоке выводится наружу, рана послойно наглухо зашивается. Катетер хорошо фиксируют к коже. Осложнения: обильная лимфорея после экстубации грудного протока; тромбирование катетера; образование хилем в надключичной области.

Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты; проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Показания к лимфосорбции: недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.

Первичная хирургическая обработка ран шеи: раскрывают раневой канал, останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в результате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи. Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы - разрезы, соответствующие ее направлению, в латеральном отделе шеи - поперечные или косопоперечные разрезы. Неповрежденные фасции не вскрывают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересечением перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы удаляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщательном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки.

Доступы к сонным артериям: к общей сонной: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и отклоняют назад. Разрез длиной 6--7 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и поверхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Выделив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оттягивают ее крючком латерально. До выделения элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4--5 мл 2 % раствора новокаина. Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом. К внутренней сонной: положение больного, как в предыдущей операции. Разрез длиной 6--8 см начинают несколько выше угла нижней челюсти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят в сторону. Вскрывая влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа перевязывают и перерезают лицевую вену. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3--5 мл 2 % раствора новокаина. К наружной сонной: разрез длиной 6--7 см проводят параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную яремную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают по ее переднему краю и отводят мышцу латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв. Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии.

Доступы к подключичной артерии: положение больного при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии - на противоположном вмешательству боку. Для обнажения первого отдела артерии лучше использовать заднебоковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный и подключичный доступы. Надключичный доступ: кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. Подключичный доступ: разрез длиной 8 - 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого является глубокая фасция груди. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

Доступы к позвоночным артериям: уложив больного на спину с валиком под лопатками, голову откидывают назад и поворачивают в сторону. Разрез длиной 8--10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально. Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Разделяя клетчатку вдоль края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены.

Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичной и позвоночной артериях: При стенозе бифуркации сонной артерии (внутренняя и наружная) стандартной операцией является эндартерэктомия. Она производится из хирургического доступа разрезом по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяются общая сонная артерия с бифуркацией и начальные отделы внутренней сонной и наружной сонной артерий. Разрез артерий продольный, переходящий с общей на внутреннюю сонную артерию, за границу стеноза. Отслойка и удаление бляшки. Если нужно, то подшивание дистальной интимы. В зависимости от калибра артерий разрез ушивается или прямо обвивным швом или через заплату из аутовены (твердая мозговая оболочка). При стенозе устья позвоночной артерии применяют различные реконструктивные операции: 1)дезоблитерация с последующей заплатой или через подключичную, 2)пересечение и транспозиция в шейно-щитовидный ствол, 3) аутовенозное протезирование, 4)транспозиция в общую сонную артерию. Протезирование позвоночной артерии - реконструктивная операция, включающая резекцию измененного сегмента позвоночной артерии и его замещение сосудистым протезом.

Операции на трахее: операции на трахеи производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К открытым операциям на трахеи относятся трахеотомия, трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах трахеи.

Трахеостомия: показания: асфиксия. Доступ: по белой линии шеи. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии. Разрез длиной 5--6 см начинают от середины щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкожные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудино-подъязычных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в предвисцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек щитовидной железы. Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хрящом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдвигают крючками вниз. На широкий перешеек накладывают два зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом. Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верхние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Чтобы предотвратить боковое смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по бокам. Продольным разрезом рассекают II и III кольца трахеи, поперечным разрезом - промежуток между II и III или III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и одновременно подтягивают эндотрахеальную трубку. Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагиттальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачивают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды и накладывают 1--2 шва на кожу. Осложнения: кровотечение, воздушная эмболия, ранение пищевода, обтурация трахеи.

Операции на щитовидной железе: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы (струмэктомия): показания: узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. Доступ: воротникообразный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки. Техника: верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают от верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу - обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, далее выделяют железу из ее капсулы. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или капроновыми швами. Осложнения: асфиксия, афония, тетания, кровотечение.

Понятие о радикальных операциях при раке щитовидной железы: при поражении одной доли щитовидной железы папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию. При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию щитовидной железы, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию. При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли, показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов.

Операции на пищеводе: эзофаготомия: показания: ранения шейной части пищевода, инородные тела в нем, новообразованиях пищевода. Доступ: разрез проводят слева от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Техника: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад. Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и сдвигают латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей шейной фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху или пересекают. В медиальную сторону крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную - грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника. В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними нижнюю щитовидную артерию. Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи и обнажают пищевод. Вместе с клетчаткой смещают левый возвратный нерв с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальцем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку. На стенку пищевода вне слизистой оболочки накладывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез. Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее содержимого пищевода. Инородное тело удаляют пальцем или инструментом. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда узловых швов. Первый ряд кетгутом - через слизистую и подслизистую оболочки, второй ряд шелком - через мышечную оболочку и адвентицию. Осложнения: ранение вен; повреждение сосудисто-нервного пучка, нижней щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного гортанного нерва; инфицирование околопищеводной клетчатки.

Шов раны пищевода: показания: повреждения пищевода, травмы. Техника: швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны. Наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравматичной игле. Наиболее часто для внутреннего ряда швов употребляют кетгутовую нить. Наружный ряд накладывают с помощью нерассасывающихся шовных материалов (ремиз, шелк, синтетическая нить).

Понятие об операции удаления лимфоузлов шеи: показания: туберкулез лимфатических узлов, метастазирование в лимфатические узлы шеи. Доступ: разрезы Кютнера и де Кервена - оба разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и обнажают весь сосудистый пучок. Для расширения доступа проводят разрез, который в способе Кютнера проводится на 2 см ниже processus mastoideus, а в способе де Кервена - на 2 см выше ключицы. Техника: вскрывается влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мышцу послойно перерезают и кожно-мышечный лоскут оттягивают тупым крючком латерально. Разделяют пластинки по желобоватому зонду, чтобы не повредить рядом расположенные кровеносные сосуды, обнажая сосудисто-нервный пучок, вдоль влагалища которого лежат лимфатические узлы. Иссекают увеличенные лимфоузлы. Операция заканчивается обработкой раны антисептическим раствором и глухим швом. Осложнения: повреждение сосудов и нервов.

Разрезы для вскрытия поверхностных и глубоких флегмон шеи: показания: воспалительные процессы. Доступы: косые, поперечные. Вскрытие флегмон дна полости рта: производят продольный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта, под языком. Вскрытие со стороны шеи: продольный разрез ведут через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости; продольно, строго между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем проникают в промежуток между подбородочно-подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы - в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины. Вскрытие подчелюстной флегмоны: разрез кожи длиной 5--6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу на 2--3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху г. marginalis mandibuli n. fascialis, осторожно рассекают капсулу железы и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6--8 см книзу от уровня угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по желобоватому зонду. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие позадипищеводной флегмоны: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу - кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины. Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи: поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4--5 см выше яремной вырезки. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

Операции при кривошее: доступ: разрез ведут поперечно, на 1-2 см выше ключицы, от одного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до другого. Техника: при рассечении покровов и второй фасции шеи обнажают грудинную и ключичную ножки мышцы, подводят под них зонд Кохера и над зондом пересекают. От верхнего конца ножек отсекают участок мышцы длиной несколько сантиметров. Иссекают также рубцы, имеющиеся в задней стенке влагалища мышцы. Операцию заканчивают наложением послойных швов на рану. Осложнения: повреждение крупных вен шеи.

Операции при врожденных кистах и свищах шеи: доступ: при высоких кистах и свищах шеи применяют доступ из одного разреза, а при низких - из двух разрезов. Техника: после введения в свищ метиленового синего производят окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении. Длина разреза должна быть не менее 2-3 см. Для удобства последующих манипуляций вокруг свищевого хода предварительно накладывают кисетный шов, нити его служат держалками. Подтягивая за нити, тщательно иссекают стенки свищевого хода от окружающих тканей. Наиболее трудная часть операции - препаровка глубокой части свища в том месте, где он непосредственно подходит к подъязычной кости. Выделенный свищевой ход перевязывают тонкой кетгутовой лигатурой и отсекают. На мышцы и фасции шеи накладывают отдельные тонкие кетгутовые швы. Далее накладывают швы на кожу.

Понятие о пластических и косметических операциях на шее: лифтинг шеи (подтяжка шеи) - общее название для косметологических процедур, с помощью которых можно устранить признаки старения кожи шеи: глубокие горизонтальные и вертикальные складки и морщины, обвисание кожи, "второй подбородок". Лифтинг шеи может представлять собой как оперативное хирургическое вмешательство, так и безоперационные косметологические процедуры. В случае хирургической пластики лифтинг шеи может включать в себя комплекс различных операций: липоксация шеи, цервикопластика шеи, платизмопластика шеи. Липоксация шеи проводится для того, чтобы удалить избыточный жир. Цервикопластика шеи необходима при удалении избыточной кожи на шее. Платизмопластика шеи проводится с целью удаления или подтягивания мышц шеи. При коррекции рубцов производят бережное их иссечение, кожу мобилизуют на значительное расстояние от места дефекта. Рубцы, расположенные близко друг от друга, удаляют поэтапно. Иногда рубцы образуются после хирургических вмешательств. Такие рубцы можно косметически улучшить перемещением встречных лоскутов кожи треугольной формы. После ожога наблюдаются тяжелые стягивающие рубцы. Дефект устраняют с помощью больших лоскутов кожи на питающей ножке; размеры лоскута определяют, исходя из размеров дефекта.

Топографическая анатомия груди

Размещено на http://www.allbest.ru/

Границы грудной клетки. Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку - передними зубчатыми мышцами, спереди - большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которыми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами.

Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.

Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную области.

Проекции органов грудной полости

Проекция плевры. Нижние границы плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной - по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - до XII грудного позвонка. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы.

Проекция легких. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Верхушка легких определяется на 3-4см выше ключицы.

Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве, сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра, с боков границами пристеночной плевры.

Проекция сердца. Верхняя граница сердца соответствует горизонтали, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер. Правая граница - линия, соединяющая верхний край правого II ребра с верхним краем III ребра на 1см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5см от правого края грудины. Нижняя граница идет от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5см. Левая граница - линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межреберья на 2,5см левее края грудины, далее вверх до точки, расположенной на 1,5-2см кнутри от среднеключичной линии. Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра. Граница между предсердиями и желудочками идет между прикреплениями к грудине хрящей III левого и VI правого ребра.

Проекция грудной аорты. Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья позади грудины длиной 5-6см. На уровне 2 правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад переходя в дугу аорты. Верхняя часть дуги аорты соответсвует центру рукоятки грудины.

Проекция легочного ствола. Легочная артерия начинается из правого желудочка, слева от восходящей аорты, во II межреберье слева.

Проекция верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется путем слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. На уровне III реберного хряща впадает в правое предсердие.

Проекция пищевода. Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка, на уровне II-V грудных позвонков лежит правее срединной линии. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии на 2,5 см.

Слои грудной стенки:

1.Кожа - derma;

2. Подкожно-жировая клетчатка - panniculus adiposus;

3. Подкожные вены;

4. Подкожные нервы;

5. Поверхностная грудная фасция - fascia pectoralis superficialis;

6. Собственная фасция груди - fascia pectoralis propria;

7. Большая и малая грудные мышцы - mm. pectoralis major et minor;

8. Клювовидно-ключично-грудная фасция - fascia coracoclavipectoralis;

9. Внутригрудинная фасция - fascia endothoracica.

Сосуды и нервы грудной стенки подразделяются на поверхностные и грубокие. К поверхностным сосудам относят кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis. Поверхностные нервы происходят от межреберных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви.

К глубоким сосудам относят: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis, aa. Intercostales и их ветви. Нервы глубоких слоев представлены межреберными нервами, которые дают мышечные ветви к межреберным мышцам, по боковой поверхности передней зубчатой мышцы направляется вниз n. thoracicus longus, из дельтовидно-ключично-грудного треугольника, прободая fascia coracoclavipectoralis, выходят передние грудные нервы.

Между позвонками и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетчаточное пространство. Также имеется веретенообразное клетчаточное пространство вокруг пищевода. Межреберные промежутки - пространства между наружными и внутренними межреберными мышцами, в которых, внутри межмышечного клетчаточного пространства межреберья, сверху вниз расположены v. intercostalis posterior, a. intercostalis posterior и n. intercostalis.

Молочная железа. Женская молочная железа, mamma muliebris, различна, в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. Молочная железа делится на 4 квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. Между обеими молочными железами наблюдается углубление - пазуха, sinus mammarum.

Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, lobi mammae, каждая имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2-3 протока сливаются и открываются млечным отверстием, porus lactiferus. Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую.

Млечные протоки открываются непосредственно на верхушке грудного соска или внутри соска образуется общая млечная пазуха, sinus lactiferous communis, из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferous.

В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: 1) А. mammaria interna - внутренняя сосковая артерия - отдает прободающие ветви, rami perforantes, в 3-5 межреберных промежутках, которые, прободая большую грудную мышцу, проникают в вещество молочной железы; 2) А. thoracica lateralis - боковая грудная артерия - спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы; 3) Аа. Intercostales - межреберные артерии - отдают для кровоснабжения молочной железы ветви 3-7 межреберных артерий. Все артерии анастомозируют между собой и окружают дольки и протоки. Венозный отток - по одноименным венам.

Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа: 1) подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris, 2) поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis, 3) глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus. Основной путь оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. По топографо-анатомическому признаку лимфоузлы подмышечной зоны можно разделить на 5 групп: 1) латеральные подмышечные узлы; 2) центральные подмышечные узлы; 3) медиальные или пекторальные; 4) подлопаточные или задние; 5) апикальные лимфоузлы.

Иннервация. Различают собственные нервы железы и нервы кожи желез. Иннервация осуществляется передними ветвями межреберных нервов от 2 до 7. Передние ветви нервов на задней поверхности образуют сплетение, которое отдает в ткань железы нервы составляющие собственное сплетение.

Диафрагма. Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной. Она подразделяется на две части: мышечную, pars muscularis diaphragmaticus, и сухожильный центр, centrum tendineum.

Сухожильный центр диафрагмы, состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister, расположен в горизонтальной плоскости, а мышечная часть - в вертикальной плоскости. На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях легкие.

В зависимости от мест прикрепления мышечная часть диафрагмы в свою очередь делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis.

Ножки поясничной части диафрагмы следующие:

1. Crus mediale - медиальная ножка начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше. На уровне I поясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аорты и грудного протока.

2. Crus intermedius - промежуточная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы.

З. Crus laterale - латеральная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - медиальная пояснично-реберная дуга - начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Arcus lumbocostalis lateralis - латеральная пояснично-реберная дуга - начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к ХII ребру.

Trigonum lumbo-costale - пояснично-реберный треугольник расположен между поясничной и реберной частями диафрагмы. Его основание - нижний край XII ребра. Дно треугольника выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной с тонкими фасциальными листками, к которым прилежит задняя поверхность почки и надпочечника, окруженных жировой капсулой.

Trigonum sterno-costale - грудинно-реберный треугольник лежит между грудинной и реберной частями диафрагмы. Высота его от 1,8 до 2,7 см, основание - от 2,5 до 3см.

В диафрагме имеются следующие крупные отверстия:

1. Hiatus aorticus - аортальное отверстие - заключено между медиальными диафрагмальными ножками и их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка.

2. Hiatus oesophageus - пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus oesophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы. В поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее - аортальное (сухожильное) и верхнее - пищеводное (мышечное).

З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - четырехстороннее отверстие нижней полой вены - расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена.

Кровоснабжение диафрагмы. Переднебоковые отделы периферии диафрагмы снабжаются кровью за счет аа. intercostales и передний отдел ее из аа. pericardiacophrenicae и аа. intercostales. Таким образом, в окольном кровообращении диафрагмы принимает участие система ветвей нисходящей аорты, грудного и брюшного отделов и подключичные артерии.