Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Ампутация плеча в верхней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят по однолоскутному способу Фарабефа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideo-pectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрывают влагалище клювовидно-плечевой мышцы и оттягивают ее в сторону. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв. Далее соединяют поперечным разрезом вехние точки передненаружного полукруглого разреза. В последующих этапах необходимо рассекать мягкие ткани до кости, разрезать надкостницу и распиливать кость.

Ампутация предплечья. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез с манжеткой, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят в нижней трети чаще циркулярным способом с формированием манжетки. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Часть кожи отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мыщцы пресекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости. Затем производят распил костей. Перевязывают сосуды и нервы. На кожу накладывают швы.

Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.

Усечения пальцев верхней конечности. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Основное правило - соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.

При ампутации ногтевой фаланги можно производить под местно анестезией одно- или двухлоскутным способом. Принцип: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю.

При экзартикуляции фаланг пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности.

Ампутация бедра. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову.

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусо-круговому способу Пирогова.

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

Ампутация голени. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости. Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени. Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания. Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу.

Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1) одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2) широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3) предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4) использование венозных аутотрансплантатов; 5) период аноксемии должен быть как можно короче; 6) ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации.

Протезирование культи верхней конечности. Протезирование - система медицинских, технических и организационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных форм или функций отдельных органов или самих органов. Протезы верхних конечностей в зависимости от назначения разделяются на косметические, воспроизводящие внешнюю форму руки, активные, воспроизводящие некоторые движения и функции схвата, рабочие. Активные протезы дают возможность обслуживать себя, писать.

Операции при гнойных заболеваниях верхних конечностях.

Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Флегмона - это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. Основное правило - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости.

Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы. При вскрытии флегмоны клетчаточного пространства Парона-Пирогова разрезы делаются на боковых поверхностях предплечья.

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойного процесса с других ямок. При локализации абсцесса в околокостной клетчатке необходимо произвести расслоение мышцы до кости. Показания: инфекционный процесс. Доступы и разрез: два разреза по задней поверхности плеча. Осложнения: кровотечение.

Флегмона локтевой ямки. Чаще бывает вторичной. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: единым срединным разрезом. Опасности: кровотечения.

Флегмоны предплечья. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств: 1) флегмоны переднего фасциального ложа; 2) флегмоны заднего фасциального ложа. При оперативном вмешательстве разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: выбирают в зависимости от локализации гнойного очага. Опасности: кровотечения.

Флегмоны кисти.

-флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные, так и глубокие, вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей. Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти.

-поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии.

-флегмоны возвышения V пальца вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии.

Флегмоны ягодичной области: подразделяются на поверхностные и глубокие. Положение больного. На операционном столе на здоровом боку. Показания: инфекционный процесс ягодичной области.

Техника. Доступы и разрез: производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы. После обследования пальцем вскрытой гнойной полости обычно приходится дренировать более глубокие отделы ее, для чего делают 2--3 дополнительных разреза. Лучше гнойную полость дренировать 2 дренажами из отдельных проколов для проведения активного промывания ее с предварительным ушиванием разреза наглухо. Опасности: кровотечение.

Флегмоны бедра. Показания: инфекционный процесс бедра.

Положение больного. На здоровом боку, либо на животе.

Техника. Доступы и разрез: при флегмонах ягодичной области проходит от задне-верхней ости подвздошной кости до вертела бедренной кости. При глубоких флегмонах, рассекается так же большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубокие слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез.

При более тяжелых состояниях больного проводят два дополнительных разреза. Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 см. Второй разрез: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 см. После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружает седалищный нерв. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу. Опасности: кровотечение.

Флегмоны подколенной ямки. Показания: инфекционный процесс в подколенной ямке. Флегмона подколенной ямки может распространяться на переднюю область бедра по приводящему каналу, на заднюю область бедра - по ходу седалищного нерва, а в латеральное фасциальное ложе голени - через верхний мышечно-малоберцовый канал. Доступы и разрез: гнойные затёки и межмышечные флегмоны на задней поверхности бедра вскрывают продольными разрезами по латеральному краю m. biceps femoris или по ходу m. semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, вскрывают в стороне от линии проекции нерва. Опасности: кровотечение.

Флегмоны голени. Показания: инфекционный процесс в голени. Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагаются обычно в одном из трех костно-фасциальных пространств голени: переднем, заднем или наружном. Положение больного на столе зависит от локализации флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверхности голени - положение на спине, а при флегмоне задней поверхности - положение на животе или на боку.

Техника. Доступы и разрез: продольными разрезами, длиною в 10--15 см, проводимыми на 1--2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флегмоны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют.

Флегмону задней поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по внутреннему и наружному краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок собственной фасции голени. Для вскрытия, основного скопления гноя, находящегося в глубоком отделе этого ложа, необходимо оттянуть икроножную мышцу кзади. Ее рассекают продольным разрезом у места начала большеберцовой кости, и тогда обнажается глубокий листок собственной фасции голени. Этот листок осторожно вскрывают и проникают в глубокие отделы, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Флегмону наружной поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по наружной поверхности голени по длине малоберцовой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и тупо проникают через малоберцовые мышцы к скоплению гноя. Опасности: кровотечение.

Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвенной поверхностях стопы. Показания: инфекционный процесс стопы. Положение больного на столе - на спине.

Техника. Доступы и разрез: для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2--3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

Разрезы проводятся по проекционным линиям: на пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой линии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это будет наружный разрез. Если медиальную половину поперечной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком - линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до свода стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют. Опасности: кровотечение.

Операции при панарициях. Панариций - гнойное воспаление тканей пальца. Исследование пальца при этом должно быть с помощью пуговчатого зонда. При оперативном вмешательстве разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на латеральной и медиальной сторонах. При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки. При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони. Тендовагиниты вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Операции при тендобурситах и тендовагинитах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. Особенностью подкожного гнойного процесса на дистальной фаланге пальца кисти заключается в том, что распространение гноя происходит по направлению к кости. Оперативное вмешательство при гнойных тендовагинитах сухожилий сгибателей пальцев должно быть срочным, так как возможно быстрое омертвление сухожилий вследствие сдавления их брыжейки. Разрезы на пальцах кисти следует делать на передне-боковых поверхностях вне межфаланговых суставов. Необходимо помнить, что при вскрытии гнойного тендовагинита повреждение брыжейки сухожилия может нарушить питание сухожилия и привести к его некрозу. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1 пальца гнойный процесс может распространяться по всем направлениям, кроме влагалища локтевого разгибателя кисти. При этом разрезы в области дистальных фаланг пальцев не проводят из-за отсутствия на них синовиальных влагалищ сухожилий.

Топографическая анатомия головы

Границы, внешние ориентиры: голова, отграничивается от шеи линией, которая начинается на возвышении подбородка - protuberantia mentalis, затем латерально продолжается по нижнему краю тела нижней челюсти, по нижней полуокружности наружного слухового прохода, верхней выйной линии, linea nuchae superior, и заканчивается с той и с другой стороны на наружном возвышении затылочной кости, protuberantia occipitalis externa. Деление на отделы: голова подразделяется на мозговой череп - cranium cerebrale, и лицевой - cranium faciale.

Мозговой отдел.

Границы: мозговой череп отграничен от лицевого черепа следующими образованиями: по средней линии - надпереносьем, glabella. От нее линия проходит по надбровной дуге, arcus superciliaris, далее - по заднему краю processus zygomaticus ossis frontalis и processus frontosphenoidalis ossis zygomatici, затем линия идет по скуловой дуге, далее вертикально, по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, затем - по нижнему краю, где и заканчивается, встречаясь с аналогичной линией с противоположной стороны - protuberantia mentalis.

Деление на области: В мозговом черепе различают основание черепа, basis cranii, и крышу (свод) черепа, calvaria. Основание черепа разделяют на внутреннее (basis cranii interna) и наружное (basis cranii externa). Свод черепа подразделяют на лобную, теменную, затылочную, височную и сосцевидную области (regg. frontalis, parietalis, occipitalis, temporalis et mastoidea).

Regio frontalis - лобная область - находится в пределах лобной области. Граница начинается в нижнем отделе glabelta, расходится в стороны по надбровным дугам, пересекает скуловой отросток лобной кости, следует вверх соответственно височной линии, восходит кверху по проекционой линии венечного шва.

Regio parietalis - теменная область. Границы: спереди - венечный шов, сзади ламбдовидный шов, с боков - височная линия.

Regio occipitalis - затылочная область, находится в пределах чешуи затылочной кости. Границы: сверху и с боков - ламбдовидный шов, снизу - линия, проведенная в горизонтальном направлении от одной вершины сосцевидного отростка к другой - linea bimastoidea.

Regio temporalis - височная область. Границы: сверху и сзади - височная линия; снизу - скуловая дуга и височная линия над наружным слуховым проходом, спереди - скуловой отросток лобной кости и наружный отдел височной линии. Послойная топография этой области имеет свои особенности: по направлению книзу кожа теряет соединительнотканные перегородки. Апоневротический шлем здесь истончается и носит название fascia superficialis, поверхностная фасция. От скуловой дуги, прикрепляясь к наружному и внутреннему его краю, образуется fascia temporalis propria, собственная височная фасция. Между ее пластинками находится межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum.

Regio mastoidea - сосцевидная область, находится в пределах сосцевидного отростка. Послойная топография этой области имеет свои особенности: кожа лишена волос и прочно сращена с глубжележащим сосцевидным апоневрозом - aponeurosis mastoideus, который является продолжением galea aponeurotica, но значительно более истончен. Сосцевидный отросток выстлан толстым слоем надкостницы, и к нему прикрепляются m. sternocleidomastoideus, mm. splenius capitis et cervicis, venter posterior m. digastrici.

Слои областей и их характеристика:

Derma - кожа, толстая, покрыта волосами, имеет большое количество сальных и потовых желез. Она прочно сращена с глубжележащей подкожно-жировой клетчаткой и надчерепной мышцей, musculus epicranius, посредством вертикально идущих соединительнотканных перегородок.

Panniculus adiposus - подкожно-жировая клетчатка. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы соединительнотканными перегородками и поэтому при ранениях сосуды не спадаются.

М.epicranius - надчерепная мышца, состоит из лобной части, m.frontalis, и затылочной части m. occipitatis. Обе части имеют общий сухожильный шлем, galea aponeurotica, который находится в теменной области и истончается латерально при переходе в височные области. Вышеописанные три слоя представляют собой один слой из прочно соединенных между собой тканей.

Stratum fasciaie - фасциальный слой, слой рыхлой соединительной клетчатки.

Periosteum - надкостница, прочно прирастает к костям черепа только в области швов.

Ossa cranii - кости черепа, неравномерны по своей толщине. Наибольшей толщины кость достигает в затылочной области, а наименьшей - в височной. Кости черепа состоят из трех слоев - lamina externa - наружная пластинка, substantia diploica - губчатое вещество с обильным содержанием сосудов - vv.diploicae и lamina vitrea - стекловидная пластинка.

Spatium epidurale - пространство над твердой мозговой оболочкой.

Dura mater - твердая мозговая оболочка состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. Вдаваясь в глубину, эта оболочка формирует falx cerebri - серп большого мозга - и разделяет большие полушария; falx cerebelti - серп мозжечка - разделяет полушария мозжечка и tentohum cerebelli - палатка мозжечка - отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Эти отростки твердой мозговой оболочки формируют каналы для оттока венозной крови из полости черепа - венозные синусы.

Spatium subdurale - пространство под твердой мозговой оболочкой.

Arachnoidea encephali - паутинная оболочка - содержит кровеносные сосуды и переходит с извилины на извилину, не заходя в борозды.

Spatium subarachnoidaie - подпаутинное пространство, содержит спинномозговую жидкость с образованием подпаутинных цистерн, cisternae subarachnoidaie.

Pia mater - мягкая оболочка, содержит большое количество сосудов. Оболочка проникает во все борозды между извилинами.

Spatium epicerebrale - надмозговое пространство. Во всех пространствах заключена цереброспинальная жидкость, наибольшее количество сосредоточено в подпаутинном пространстве.

Gyri cerebri-- извилины мозга.

Сосудисто-нервные пучки:

Regio frontalis: Кровоснабжение: 1) a. frontalis является конечной ветвью a. ophthatmica и выходит из полости черепа через лобное отверстие, for. frontale. В угле глаза a. frontalis анастомозирует с a. angularis; 2) a. suproorbitalis выходит через incisura supraorbitalis. Лобная артерия лежит медиальнее надглазничной. Венозный отток осуществляется по лобным венам, vv. frontales, далее отток в v. angularis и затем - в систему передней лицевой вены, частично в v. ophthatmica superior, вливающуюся в пещеристый синус. Иннервация: двигательные нервы области - rami frontales n. facialis; чувствительные - ramus ophthalmicus n. trigemini. Лимфоотток: l-di auriculares anteriores, расположенные кпереди от козелка ушной раковины.

Regio parietalis: Кровоснабжение: r. parietalis a. temporalis superficialis. Венозный отток: r. parietalis v. temporalis superficialis. Иннервация: спереди - n. supraorbitalis и n. frontalis, с боков - n. auriculotemporatis, сзади - n. occipitalis major. Лимфооток: l-di auriculares posteriores.

Regio occipitalis: Кровоснабжение: a. occipitalis из бассейна a. carotis externа, проникает под m. sternocleidomastoideus и располагается рядом с v. jugularis interna и n. occipitalis minor. Конечные ветви a. occipitalis располагаются под m. epicranius, распадаясь на rr. mastoidei, auriculares, ocdpitales. Венозный отток осуществляется через затылочную вену, v. occipitalis, сопровождающую одноименную артерию. Иннервация: 1) n. suboccipitalis - подзатылочный нерв, его ветви иннервируют: mm. recti capitis posterior major et minor, mm. obliqui capitis superior et inferior; 2) n. occipitalis major - большой затылочный нерв - задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва, чувствительный; 3) n. occipitatis minor - малый затылочный нерв - отходит от шейного сплетения, иннервирует кожу затылка. Лимфоотток: l-di occipitales.

Regio temporalis: Кровоснабжение: аа. temporales anterior et posterior-- передние и задние височные артерии. Лимфатические сосуды направляются в крылонёбную ямку и впадают в глубокие лицевые лимфоузлы, l-di faciales profundi; под ней располагается аналогичное вместилище - подвисочная ямка, fossa infratemporaiis, которая спереди сообщается с крылонёбной ямкой. Здесь проходят: a. et v. temporales superficiales, раслоложеные кпереди от козелка ушной раковины, вена находится позади артерии; n. auriculotemporalis, ушновисочный нерв - из третьей ветви тройничного нерва; n. zygomaticotemporalis, скуловисочный нерв - выходит из скулового отверстия височной кости, является ветвью скулового нерва. Оба нерва иннервируют кожу височной области.

Regio mastoidea: Кровоснабжение и венозный отток осуществляется через a. et v. auricularis posterior. Иннервация: п. auricularis magnus и п. occipitalis minor.

Клетчаточные пространства:

Лобно-теменно-затылочная область: подапоневротическое - между сухожильным шлемом и надкостницей, замкнуто по краям области сращением шлема с надкостницей. Поднадкостничные - ограничены пределами одной кости. Височная область: В височной области клетчатка располагается в 4 слоя. Между кожей и поверхностной фасцией располагаются жировые отложения (panniculus adiposus). Межфасциальное височное пространство (spatium temporale inteifasciale) расположено между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции; содержит жировую клетчатку. Между глубокой пластинкой височной фасции и височной мышцей расположена подапоневротическая клетчатка. В подапоневротическую клетчатку заходит отросток жирового тела щеки (corpus adiposum buccae). Снизу это пространство сообщается с клетчаткой, расположенной под жевательной мышцей (m. masseter). Костно-мышечное височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу пространство сообщается с височно-крыловидным пространством.

Строение костей черепа и сосцевидного отростка у взрослых и детей:

Кости черепа (ossa cranii) в различных областях имеют разную толщину. Наименьшая толщина в височной области в пределах чешуйчатой части височной кости (pars squamosa ossis temporalis). Наибольшую толщину кости отмечают в затылочной области. Кости черепа в отличие от остальных костей скелета не обладают способностью к регенерации. Кости черепа имеют три слоя: 1) Наружная пластинка (lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. 2) Губчатое вещество (diploe) содержит большое количество диплоических вен. 3)Внутренняя (стекловидная) пластинка lamina interna (s. vitrea) также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм. На внутренней пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды (sulci arteriosi), что обусловливает тесный контакт сосудов твёрдой оболочки мозга с внутренней пластинкой.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) имеет шероховатую поверхность, особенно в заднем её отделе, где прикрепляется грудино-ключично-соспевидная мышца (m. sternocleidomastoideus). В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо. Границы треугольника Шипо: сверху - продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади - передний край сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea), спереди - надпроходная ость и барабанно-сосцевидная шель (spina suprameatum et fissura tympano-mastoidea).

Мозговой череп новорождённого: у новорождённого кости свода черепа тонкие, легко гнутся, соединены между собой фиброзными перепонками, что обеспечивает их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Особенности строения черепа новорождённого придают головке пластичность, возможность менять форму, что важно при прохождении через родовые пути.

Характерная особенность детского черепа - роднички: 1) Передний родничок (fonticulus anterior) находится на месте соединения теменных и лобной костей, имеет ромбовидную форму, закрывается к 1-1,5 годам жизни. 2) Задний родничок (fonticulus posterior) находится на месте соединения теменных и затылочной костей, закрывается к 2 мес жизни. 3) Клиновидный родничок (fonticulus sphenoidalis) находится на месте соединения теменной, лобной, клиновидной и височной костей, закрывается в конце внутриутробного периода или вскоре после рождения. 4) Сосцевидный родничок (fonticulus mastoideus) находится на месте соединения височной, теменной и затылочной костей, закрывается в конце внутриутробного периода или в первые месяцы после рождения.

Наружное и внутреннее основание черепа: В основании черепа различают внутреннюю поверхность, basis cranii interna, и наружную поверхность - basis cranii externa.

Basis cranii interna.

В передней черепной ямке располагаются:

1) lamina cribrosa ossis ethmoidalis - решетчатая пластинка решетчатой кости, через ее отверстия проходят обонятельные нити, filae olfactoriae I пары черепномозговых нервов;

2) foramen coecum - слепое отверстие, расположено кпереди от crista galli, оно сообщается с носовой полостью за счет анастомозов вен носовой полости с верхним сагиттальным синусом. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались пальцевидные вдавления, impressiones digitae, которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями, juga cerebralia;

3) canalis opticus - зрительный канал, через него проходит II пара черепномозговых нервов и глазничная артерия, a.ophthalmica. При аневризмах глазничной артерии аневризматический мешок давит на зрительный нерв, что может приводить к амблиопии (понижение зрения) и амоврозу (слепота).

В средней черепной ямке, ограниченной спереди малыми крыльями основной кости, сзади - пирамидой височной кости и частично спинкой турецкого седла, располагаются:

1) fissura orbitalis superior - верхнеглазничная щель, через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары черепномозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями r. ophthalmicus n. trigemini;

2) foramen rotundum - круглое отверстие, открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini;

3) foramen ovale - овальное отверстие, открывается в нижневисочную ямку и содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini;

4) foramen spinosum - остистое отверстие. Здесь проходят а.meningea media и r. meningeus n. mandibularis;

5) foramen lacerum - рваное отверстие. Здесь проходят: nn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani;

6) foramen caroticum internum - внутреннее сонное отверстие. Здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus;

7) hiatus canalis facialis - отверстие лицевого канала, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva;

8) apertura superior canaliculi tympanici - верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica.

Задняя черепная ямка ограничена пирамидой височной кости, скатом и крестообразным возвышением, eminentia cruciata. Здесь расположены:

1) foramen magnum - большое отверстие, где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis;

2) foramen jugulare - яремное отверстие, где проходят спереди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади - v. jugularis interna и а. meningеа posterior;

3) canalis hypoglossi - подъязычный канал для одноименного нерва;

4) porus acusticus internus - внутренний слуховой проход, через него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae;

5) apertura externa aqueductus vestibuli - наружное отверстие водопровода, пропускает внутренний лимфатический проход;

6) apertura externa canaliculi cochleae - наружное отверстие улиткового канала. Здесь проходит v. canaliculi cochleae;

7) foramen mastoideum - сосцевидное отверстие, через которое проходит emissarium mastoideum, соединяющий sinus sigmoideus с v. occipitalis.

Basis cranii externa.

На наружном основании черепа различают:

1) foramen magnum, 2) foramen condyloideum: через это отверстие проходит соединение sinus sigmoideus с plexus venosus шейной области; 3) canaiis hypoglossi, через него проходит одноимённый нерв; 4) foramen mastoideum, 5) foramen stylomastoideum, шилососцевидное отверстие: здесь проходят n. facialis, a. et v. stylomastoidea; 6) foramen caroticum externum; 7) foramen lacerum; 8) porus acusticus externus; 9) apertura inferior canaliculi tympanid, нижнее отверстие барабанного канальца, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus; 10) foramen spinosum; 11) foramen ovale; 12) canalis pterygoideus, крыловидный канал - nn. petrosus major et profundus.

Головной мозг:

Полушария большого мозга: большой мозг подразделяется на два полушария: правое (hemispherium dextrum) и левое (hemispherium sinistrum). Полушарие большого мозга имеет верхнелатеральную поверхность (facies superolateralis), нижнюю поверхность (facies inferior) и медиальную поверхность мозга (facies medialis). Каждое полушарие подразделяется на плащ (pallium - кору головного мозга), обонятельный мозг (rhinencephalon) и базальные (подкорковые) ядра, залегающие в глубине мозгового вещества полушария. Полушария отделяет друг от друга продольная щель большого мозга (fissura longitudinalis cerebri).

Доли: Каждый плащ подразделяется на четыре доли: переднюю - лобную (lobus frontalis), среднюю - теменную (lobus parietalis), заднюю - затылочную (lobus occipitalis), боковую - височную (lobus temporalis).

Лобная доля. Спереди - лобный полюс (polus frontalis), сзади - центральная борозда (sulcus centralis), снизу - латеральная борозда (sulcus lateralis).

Теменная доля. Спереди - центральная борозда (sulcus centralis), снизу - латеральная борозда (sulcus lateralis), сзади - условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предзатылочной вырезкой (incisura preoccipitalis).

Височная доля. Спереди - височный полюс (polus temporalis), сверху - латеральная борозда (sulcus lateralis), сзади - условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предзатылочной вырезкой (incisura preoccipitalis).

Затылочная доля. Спереди - условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предзатылочной вырезкой (incisura preoccipital), снизу и сзади - затылочный полюс (polus occipitalis).

Борозды: Центральная (роландова) борозда - sulcus centralis, отделяет лобную долю от теменной. Боковая борозда - sulcus cerebri lateralis, отделяет височную долю от теменной. Лобная доля имеет 2 продольные борозды - верхнюю, sulcus frontalis superior, и нижнюю, sulcus frontalis inferior. Межтеменная борозда - sulcus interparietalis, отделяет нижнюю теменную дольку от верхней. В теменной области также имеется верхняя височная борозда - sulcus temporalis superior. Впереди затылочной доли лежит теменно-затылочная борозда - sulcus parietooccipitalis. Височная доля имеет 3 борозды: верхнюю, среднюю и нижнюю - sulci temporales superior, medius et inferior.

Мозговой ствол: к нему относятся промежуточный мозг, средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг.

Промежуточный мозг: к нему относятся - зрительные бугры - thalami optici, pars mamillaris hipothalami, epithalamus, metathalamus. Зрительный бугор от окружающей мозговой ткани отделён stria terminalis. Между обоими зрительными буграми залегает III желудочек мозга. Средний мозг (mesencephalon): к нему относятся - четверохолмия - corpora quadrigemina, ножки мозга - pedunculi cerebri, перешеек ромбовидного мозга- isthmus rombencephali. Варолиев мост (pons Varolii) представляет собой поперечно расположенное возвышение белого цвета. На нижней его поверхности проходит sulcus basillaris. Спереди мост граничит с ножками мозга, сзади - с продолговатым мозгом. Продолговатый мозг (medulla oblongata): на передней поверхности залегает передняя срединная щель, на задней - задняя продольная щель. На передней поверхности с каждой стороны залегает пирамида, снаружи пирамида ограничена боковой передней бороздой, кнаружи от этой борозды залегает олива. На задней поверхности продолговатого мозга, побокам от срединной щели залегают 2 борозды: задняя боковая борозда и задняя промежуточная борозда.

Черепные нервы:

I пара, n. olfactorius - обонятельный нерв, начинается от обонятельного поля, расположенного в задней части средней и верхней носовых хоан. Оттуда в виде 18--20 обонятельных нитей нерв проникает через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, где вступает в обонятельную луковицу и далее переходит в обонятельный тракт. Высшими обонятельными центрами являются gyrus parahippocampalis, а также uncus. При повреждении I пары черепно-мозговых нервов на любом уровне наблюдается расстройство обоняния, hyposmia, потеря его - anosmia, усиление его - hyperosmia или искажение восприятия, parosmia.

II пара, n. opticus - зрительный нерв. Берет начало с палочек и колбочек сетчатки глаза, далее в виде зрительного нерва через foramen opticum попадает в полость черепа. В области турецкого седла часть его волокон перекрещивается, далее зрительный тракт направляется к зрительному бугру и наружному коленчатому телу. При поражении зрительного нерва наступает понижение зрения (амбиопия) или полная слепота (амовроз). При поражении зрительного тракта возникает одностороннее выключение полей зрения в обоих глазах hemianopsia homonima. При поражении зрительного перекреста - выключение внутренних или наружных полей глаз.

III пара, n. oculomotorius - глазодвигательный нерв. Иннервируют верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу глаза и подниматель верхнего века. В состав нерва также входят парасимпатические волокна сфинктера зрачка - m. sphincter pupillae. Повреждение этого нерва приводит к расходящемуся косоглазию - strabismus divergens, опущению века - ptosis и расширению зрачка - mydriasis.

IV пара, n. trochlearis - блоковый нерв, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, выходит из четверохолмия и проходит через верхнюю глазничную щель в глазницу. При повреждении нерва у больного возникает раскосое стояние глазных яблок и ощущение диплопии.

V пара, n. trigeminus - тройничный нерв. Его двигательное ядро расположено на границе верхней части ромбовидной ямки и варолиева моста. Из этих ядер волокна идут к вершине пирамиды височной кости, где в расщеплении твердой мозговой оболочки расположен тройничный узел.

Из него выходят три ветви:

1. Nervus ophtalmicus - глазничная ветвь. Идет к верхнеглазничному отверстию и перед входом в него делится на n. frontalis - лобный нерв, n. lacrimatis - слезный нерв, n. nasolacrimatis - носоресничный нерв. Конечными ветвями лобного нерва является надглазничная ветвь, выходящая через sulcus или foramen supraorbitaie, иннервирующие кожу лба, а также надблоковая ветвь, которая иннервирует кожу верхнего века. Слезный нерв иннервирует слезную железу. Носоресничный нерв подразделяется на три ветви: передний и задний решетчатые нервы проникают в полость носа через одноименные отверстия; нижнеблоковый нерв иннервирует кожу нижнего век.

2. Nervus maxillaris - верхнечелюстной нерв проходит через круглое отверстие основания черепа и отдает следующие веточки:

-- n. zygomaticus - скуловой нерв, иннервирует кожу скуловой области;

-- n. intermedius - промежуточный нерв, участвует в формировании крылонёбного ганглия;

-- n. alveolares superiores posteriores - верхние задние альвеолярные ветви, проходят через foramina alveolaria posteriora на tuber maxillae в альвеолярный отросток для иннервации задних верхних зубов;

-- n. infraorbitalis - нижнеглазничный нерв, проходит через нижнеглазничную щель, далее - через canalis infraorbitalis и образует, так называемую "малую гусиную лапку", расположенную в пределах клыковой ямки, которая иннервирует кожу щеки и верхней губы. Нижнеглазничный нерв отдает верхние средние и верхние передние луночковые нервы;

-- r. meningeus medius - идет к твердой мозговой оболочке.

3. Nervus mandibularis - нижнечелюстной нерв. Из полости выходит через foramen ovale и отдает следующие ветви: - r. meningeus - оболочечную ветвь к твердой мозговой оболочке; - n.auriculotemporalis - ушно-височный нерв, иннервирует кожу виска;

-- n. buccalis - щечный нерв, иннервирует слизистую щеки;

-- n. alveolaris inferior-- нижний альвеолярный нерв, входит через foramen mandibulare, где формирует нижнее зубное сплетение;

-- nn. linguales - язычные нервы, осуществляют вкусовую чувствительность на передних две трети языка;

-- n. mylohyoideus - челюстно-подъязычный нерв, иннервирует челюстно-лодъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы;

-- nervus massetericus - к жевательной мышце;

-- nervi pterygoidei lateralis et medialis - к крыловидным мышцам;

-- rami temporales - к височной мышце;

-- n. musculi tensoris veli palatini - иннервирует одноименную мышцу;

-- n. musculi tensoris tympani - иннервирует одноименную мышцу.

Симптомы поражения тройничного нерва: гиперестезия, анестезия или гипостезия в зонах иннервации тройничного нерва, паралич жевательной мускулатуры; болезненность в точках выхода ветвей нерва: foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, fossa canina и foramen mentale; тризм челюстей - при повреждении нижнечелюстной ямки. Проходит через fissura orbitalis superior и иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Симптомы поражения отводящего нерва: если преобладает тонус внутренней прямой мышцы, то возникает внутреннее косоглазие - strabismus convergens. При воспалении каменистой части височной кости (петрозит), которое возникает при воспалении среднего уха, возникают симптомы поражения отводящего нерва и глазодвигательного нерва. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Градениго - неподвижность глазного яблока.

VII пара, n.facialis - лицевой нерв. Ядро этого двигательного нерва располагается в ромбовидной ямке. Он проходит по внутреннему слуховому проходу, далее - в лицевом канале височной кости. В пределах лицевого канала нерв отдает bnnnnnnmmm,.с x fvbrt5ycrt5ycледующие ветви:

-- n. petrosus major - большой каменистый нерв. На передней поверхности пирамиды височной кости ложится в sulcus n. petrosi majoris. Далее проходит через рваное отверстие основания черепа, соединяется с n. petrosus profundus и участвует в образовании крылонёбного узла; xfgb vbb

-- n. stapedius - стремечковый нерв - направляется в барабанную полость и иннервирует m. stapedius;

-- chorda tympani - барабанная струна. Вместе с язычным нервом иннервирует передние две трети языка.

После выхода из foramen stylomastoideum лицевой нерв прободает околоушно-жевательную железу, в пределах которой образует "большую гусиную лапку": rami temporaiis - к лобной мышце, rami zygomatici - к круговой мышце глаза, rami buccalis - к мимическим мышцам лицам, ramus marginalis mandibulae - идет по краю нижней челюсти и иннервирует m. quadratus labii inferior и m. mentalis, ramus colli - к m. piatysma, ramus auricucularis posterior - к рудиментарным ушным мышцам, ramus digastricus - к заднему брюшку двубрюшной мышцы. Симптомы поражения лицевого нерва: Prosopoplegia homolateralis - поражение мимических мышц с одной стороны с перекосом лица в здоровую сторону. Logophthalmus paralyticus - "недремлющий глаз". Из-за преобладания тонуса m. levator palpebrae superior над m. orbicularis oculi. Расстройство вкусовых ощущений передних две трети языка. Искажение восприятия звуков. Нарушение слезоотделения.

VIII пара, n. vestibulo-cochlearis - преддверно-слуховой нерв. Состоит из n. cochlearis - улиткового нерва, проводящего импульсы слуха, и n. vestibularis - нерва преддверия, связанного с поддержанием равновесия. Ядро улиткового нерва располагается на дне ромбовидной ямки, а ядра вестибулярного нерва находятся на дне IV желудочка. Симптомы поражения преддверно-слухового нерва: при переломе основания черепа с повреждением пирамиды височной кости повреждаются все три нерва, проходящие во внутреннем слуховом проходе: n. facialis, n. intermedius, n. acustici - отсюда потеря слуха, нарушение слюноотделения и вышеописанные поражения лицевого нерва.

IX пара, n. glossopharyngeus - языкоглоточный нерв. Ядро его заложено в нижней части ромбовидной ямки. Выходит через яремное отверстие, между v.jugularis interna и а. сaгotis interna к корню языка, где отдает свои конечные ветви: r. lingualis и rami pharyngei. Сразу по выходе из яремного отверстия отходит n. tympanicus.

X пара, n. vagus - блуждающий нерв. Его ядро также располагается на дне ромбовидной ямки. Пройдя foramen jugulare, отдает n. laryngeus superior, который иннервирует слизистую гортани и m. cricothyroideus. Ниже отходит n. гесuгrens - возвратный нерв, который иннервирует трахею, пищевод и щитовидную железу. Симптомы поражения блуждающего нерва: выше отхождения возвратного нерва - нарушение сердечной деятельности, дыхания, функции гортани, а также ее чувствительный паралич.

XI пара, n. accessorius - добавочный нерв, берет начало от шейной части спинного мозга, заходит в полость черепа через большое затылочное отверстие и через яремное отверстие вновь отправляется на шею, где иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Симптомом поражения добавочного нерва является кривошея. При повреждении основания черепа в области яремного отверстия возникает симптомокомплекс, характерный для повреждения IX-X-XII нервов.

XII пара, n. hypoglossus - подъязычный нерв. Его ядро располагается в нижней части ромбовидной ямки. Проникает через canalis hypoglossus. Иннервирует мышцы языка. Отдает веточки для двигательной иннервации грудино-подъязычной, грудинощитовидной, лопаточно-подъязычной и щитовидной мышцам. Симптомы поражения подъязычного нерва: отклонение языка в больную сторону, атрофия иннервируемых им мышц, косое расположение гортани.

Оболочки головного мозга: 1) твёрдая мозговая оболочка - dura mater, 2) паутинная оболочка - tunica arachnoidea, 3) мягкая или сосудистая оболочка - pia mater (tunica vasculosa).

Эпидуральное и подоболочечные пространства: 1) spatium epidurale - пространство над твёрдой мозговой оболочкой, 2) spatium subdurale - пространство под твёрдой мозговой оболочкой, 3) spatium subarachnoidale - подпаутинное пространство, местами это пространство образует расширения - подпаутинные цистерны, в которых сосредоточено значительное количество спинномозговой жидкости. 4) spatium epicerebrale - надмозговое пространство. Во всех указанных пространствах заключена цереброспинальная жидкость, наибольшее количество которой сосредоточено в подпаутинном пространстве.

Особенности артериального кровоснабжения и оттока венозной крови от головного мозга: Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями четырех артерий: двух внутренних сонных и двух позвоночных. Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. На своём пути внутренняя сонная артерия даёт следующие ветви: a. ophthalmica, a. lacrimalis, a. centralis retinae, аа. ciliares, rr. musculares, a. ethmoidalis posterior, a. ethmoidalis anterior, a. supraorbitalis, a. supratrochlearis, a. dorsalis nasi, a. temporalis anterior, a. temporalis intermedius, a. temporalis posterior, rr. temporales posteriores, r. calcarinus, r. parietooccipitalis. От средней мозговой артерии отходят ещё несколько мелких веточек к средней лобной извилине, к предцентральной, постцентральной извилинам, а также к верхней теменной дольке. Позвоночная артерия. Поднявшись по скату, обе позвоночные артерии отдают задние нижние мозжечковые артерии (аа. cerebelli posterior inferior) и сливаются в одну непарную базилярную артерию (a. basilaris). От базилярной артерии отходят следующие ветви: a. cerebelli inferior anterior, a. labyrinthica, аа. pontis, a. cerebelli superior, аа. cerebri posterior, rr. temporales anteriores, rr. temporales posteriors, r. calcarinus, r.parietooccipitalis. От задней мозговой артерии к внутреннейсонной артерии направляется задняя соединительная артерия (a. communicans posterior). Артериальный круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri (Willisii) образуют: спереди - непарная передняя соединительная артерия (a. communicans anterior), с переднебоковой стороны - передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior), с наружной стороны - задняя сообщающаяся артерия (a. communicans posterior), сзади - задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior).

...